Manual de tomografía axial computarizada multicorte 3ra Ed - José Carlos Ugarte Suárez.pdf

8/10/2019 Manual de tomografa axial computarizada multicorte 3ra Ed - Jos Carlos Ugarte Surez.pdf

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manual detomografa axial

computarizada

multicorte


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Edicin:Autor

Diseo y Maquetacin:Alexander Blanca Prez

Diseo de Portada: Ramn Mondejar

Correccin:Lic. Alicia Jordn Gonzlez

Figuras al final de los capitulos

Manual de Tomografa Axial Computarizada Multicorte

Dr. Jos Carlos Ugarte Surez y Col.

Tercera Edicin

Sobre la presente edicin:

Editorial CIMEQ, 2006

ISBN: 959-238-124-0

Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser

reproducida, ni en todo ni en parte, en ningn soporte, sin la

autorizacin por escrito de la editorial.

Editorial CIMEQCalle 216 esq. 13, Siboney, PlayaCiudad de La Habana, [email protected]


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DEDICADO A:

TODOS LOS QUE LUCHAN POR LOGRAR UN MUNDO MEJOR.

MI NIETO, HIJA, ESPOSA Y MADRE.

MIS EDUCANDOS.


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AUTORES:

Dr. Jos Carlos Ugarte Surez

Doctor en Ciencias, Investigador y

Profesor Titular de Imagenologa.

Especialista de 2do grado.

Dra. Dayana Ugarte Moreno

Especialista de 1erGrado de Imagenologa.

Dr. Jos Jordn Gonzlez

Especialista de 1erGrado de Imagenologa.

Profesor Asistente de imagenologa.

Dr. Angel Gaspar Obregon Santos

Doctor en Ciencias Medicas

Profesor Auxiliar de Cardiologa.

Especialista de 2do grado

Dr. Luis Quevedo Sotolongo

Especialista de 2doGrado de Imagenologa.

Profesor Auxiliar de imagenologa.

Dr. Manuel Cepero Nogueira

Investigador y Profesor Auxiliar de Ciruga

Especialista de 2do grado.

Dr. Eduardo Fermn Hernndez

Especialista de Imagenologa Mdica.

Doctor en Ciencias Filosficas.

Dr. Hanoi Hernndez Rivero

Especialista de 1erGrado en Ciruga.

Tec. Alexey Narey Rodrguez.

Especialista de Imagenologa Mdica.

Lic.. Jos Garca Lahera

Especialista de Imagenologa Mdica


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COLABORADORES

Lic. Mara Cristina Rosell Fernndez de Alaiza

Ing. Lus Felipe Cerutti Ortega

Ing. Julio Cesar Imperatori Garca

Ing. Aldo Leyva Valero

Ing. Manuel Alejandro Cabrera Velsquez

Tec. Elisa Moreno Lpez

Tec. David del Risco Rmos

Sr. Fernando Beils

Dra. Marlene Fernndez Arias

Lic. Alicia Jordn Gonzlez


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NOTAS DEL AUTOR

A principios del 2005, editamos un pequeo manual deTomografa Axial Computarizada Multicorte, con algunas

experiencias alcanzadas durante nuestro adiestramientoen esta novedosa tcnica, que sirviera de texto bsicopara instruir a los colegas que comienzan a dar los prime-

ros pasos en sta.

Recientemente publicamos una segunda edicin dondese mostraban nuestras experiencias obtenidas durante el

intenso trabajo realizado con nuestro equipo de 64 cortes.

Nuestro Comandante en Jefe tuvo conocimiento de estapublicacin y demostrando como siempre su humanidad

y sus convicciones internacionalistas de compartir las ex-periencias adquiridas, decidi hacer una tercera edicinque estuviera al alcance de todos los radilogos y cardi-logos cubanos, as como de todos los mdicos interesadosen el tema, a travs de las bibliotecas de los hospitales ypoliclnicos de todo el pas. Tambin tuvo en cuenta en

hacer llegar algunos ejemplares a nuestras facultades y a

la Escuela Latino Americana de Medicina.

Pens en todos nuestros trabajadores internacionalistas

de estas especialidades afines y en los que dan su aporteen los CDMAT y los CDI, en Venezuela.

Adems decidi que se difundiera gratuitamente entrenuestros colegas radilogos latinoamericanos.

Esta sencilla publicacin est destinada a los residen-

tes, los especialistas jvenes y a profesores que puedanusarla en beneficio de sus educandos.

Ojal sea de utilidad para todos ustedes.


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INDICE

Introduccin. /8

Datos historicos de la TAC. /10

Aspectos tcnicos. /23

Principios bsicos. /28

Estudios de los troncos supra-articos y las arterias

intracerebrales. /50

Estudio del corazn y sus vasos. /123

Estudio del arbol vascular pulmonar. /200

Estudio de la aorta. /212

Estudio de las arterias viscerales. /245

Estudio de las arterias de los miembros inferiores. /298

Citas bibliograficas. /327


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INTRODUCCION.

La radiologa ha experimentado enormes avances tecno-lgicos y aplicaciones clnicas cada vez ms amplias desdeque Roentgen descubri los rayos X (RX), en 1895.

En los ltimos 10 aos ha existido un crecimiento de

manera explosiva en el diagnstico radiolgico por imge-nes, con el refinamiento progresivo de las radiografas

convencionales, el desarrollo de nuevas modalidades y laintroduccin de la informtica en este campo.

El advenimiento y desarrollo del ultrasonido diagnsti-

co (USD), de la tomografa axial computarizada (TAC), laresonancia magntica (RM), la radiologa intervencionista(RI) y otras sofisticadas tcnicas de diagnsticos por ima-

gen, hace que los especialistas de la rama tengan queestudiar profundamente estas tcnicas, para lograr lamayor eficiencia en el uso de las mismas.

Con el advenimiento de la tomografa axialcomputarizada multicorte (TACM), la angiografa por TAC

ha ganado progresivamente la aceptacin en la prcticaclnica. Esta tcnica permite una resolucin de imagensubmilimtrica de los pequeos y grandes vasos, pormtodos poco invasivos.

Entre las ventajas que proporciona este proceder, po-demos mencionar:

Es mnimamente invasiva.

Es fcil de realizar.

Se adquiere de la informacin en tiempos cortos.

Aporta una buena resolucin espacial.

Brinda una excelente capacidad diagnstica conlas imgenes en 3 dimensiones, como las recons-trucciones multiplanares y el volumen rendering.

Se estudian extensas reas del cuerpo con rapidez.

Puede proporcionar una informacin anatmica muycompleta para la planificacin quirrgica.


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Se logran estudios de alta calidad diagnstica enfase arterial y venosa.

Como desventajas tenemos:

La cantidad de radiaciones recibida por el pacien-te.

La inyeccin de una gran cantidad de contraste, a

un alto flujo.

Las imgenes diagnsticas se obtienen conpostprocesamiento, lo que demora el proceso de in-forme imagenolgico.

La TACM es una excelente herramienta para el estu-

dio mnimamente invasivo de los vasos arteriales yvenosos, por lo que esta tcnica puede considerarse unangigrafo con TAC, adems de otras novedosas posibili-

dades, que permiten realizar endoscopas virtuales,estudios de perfusin cerebral, deteccin precoz y estu-dio de un ndulo pulmonar, y otras (Fig. G- 1 a 6).

Los 3 principales aspectos tcnicos de las TACM son:su colimacin, el nmero de detectores por fila y el tiempode rotacin del gantry. Los fabricantes de los equipos

trabajan en la mejora de estos parmetros, ya que amenor colimacin, mejora la resolucin espacial. El au-

mento de los detectores por fila, incrementa la velocidaddel corte y la disminucin del tiempo de rotacin delgantry, ofreciendo una mejor resolucin temporal.

En este manual slo nos referiremos a las enfermeda-des cuyo diagnstico se basa fundamentalmente en losestudios vasculares.

Recientemente han surgido equipos que permiten ma-

yor velocidad en los cortes con una superior resolucinpara los estudios de los rganos en movimiento.


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DATOS HISTORICOS DE LA TAC.

La TAC fue introducida por Sir Godfrey Hounsfield enLondres, en 1972, obteniendo el Premio Nobel en 1979.

El primer prototipo clnico fue instalado en el HospitalAtkinson Morley, de Londres y el primero con fines co-merciales fue el EMI Mark I. Este equipo consista en un

gantry que contena un tubo de RX. con nodo estacio-nario enfriado con aceite. El haz de RX era colimado ypasaba a travs de la cabeza del paciente (que estaba

rodeada por una bolsa de agua) y la informacin era cap-tada por 2 detectores con un cristal de yoduro de sodio,unido a un fotomultiplicador. El mecanismo para obte-ner la imagen era por medio de la rotacin (un grado a laderecha y otro hacia la izquierda de la lnea media) y la

traslacin del tubo. El tiempo de adquisicin era de 4,5min. y 0,5 min. en la reconstruccin de la imagen, conuna matriz de 80 x 80.

La segunda generacin de estos equipos consista en un

sistema de rotacin traslacin, logrando realizar el corteen 18 seg., obtenindose una imagen de mayor resolu-cin.

El incremento en velocidad se obtuvo con los equipos

de tercera y cuarta generacin, en los que se desarrollel sistema de rotacin solamente. El de tercera genera-

cin se caracterizaba porque el tubo y los detectoresestaban montados en lados opuestos al paciente y semovan simultneamente.

En la cuarta generacin slo se mova el tubo de RX yexista un grupo de 600 a 2400 detectores estacionarios

situados alrededor del paciente. En estas dos ltimas

generaciones los cortes duraban entre 2 y 4 seg.

El primer equipo de TAC para el estudio de todo el cuerpo

sali al mercado en 1977. No fue hasta 1985 que pudie-ron estudiarse eficientemente las estructuras seas conlas imgenes tridimensionales y los programas para eva-

luar la densidad sea.

El primer equipo que entr en nuestro pas fue elSOMATOM SD, instalado en el ao 1980. Este era de 3ra


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generacin y constaba de un tubo de RX rotatorio y 256detectores de yoduro de cesio. El tiempo de corte era de9 seg.

En 1981 Lackner y Thurn, reportan la obtencin de im-genes cardiacas usando un equipo de 3ra generacin,con un tiempo de rotacin de 2 segundos. Los datos de

los cortes eran coleccionados tomando como base las fa-

ses del ciclo cardiaco usando la informacinelectrocardiogrfica, para lograr obtener imgenes con

una efectiva resolucin temporal de 0,5 seg. Este siste-ma lo conocimos como Seriocard y tuvimos algunasexperiencias en nuestro centro (SOMATOM SF), en elao 1985.

En 1982, se introdujeron los resultados clnicos con unsistema conocido como EBCT (ELECTRON BEAM CT) que

fue el llamado Imatron (USA) y Evolution (Siemens, Ale-mania), que lograba un corte de 50- 100 milisegundos.Este no se difundi debido a su gran tamao, peso y

costo.

En 1987, fue que se puso en el mercado un equipo quelograba la rotacin continua del gantry alrededor del pa-

ciente, naciendo as la tomografa en espiral. Esta sedesarroll a partir de 1989, siendo posible los estudios

de los campos pulmonares en 24 segundos, con el pa-ciente en apnea.

En 1992, se comienzan a realizar con buenos resulta-

dos, los estudios angiogrficos con TAC, al lograrserotaciones y procesamientos de imgenes ms rpidos.

En 1998 nace la poca de los equipos espirales conmulticorte, logrndose 2 cortes en una sola rotacin. Enel ao 1999, comienzan a usarse estos equipos para el

estudio del rea cardiaca.

As ha transitado el desarrollo de la TAC con equiposmulticorte de 2, 4, 6, 10,16, 40 y 64 cortes. Este ltimosistema (de 64 cortes) permite una velocidad de rotacin

de 0,33 seg. y cortes de 0,4 milmetros, ofreciendo lams alta resolucin y permitiendo los estudios de lasarterias coronarias, con mayor eficiencia que los ante-riores.


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El primer equipo de 64 cortes fue el SENSATION 64,instalado en nuestro pas en el mes de junio del 2005(Fig. G-7- 8). A finales de este mismo ao se present elequipo SOMATOM DEFINITION. El mismo se caracterizapor tener dos tubos y dos sistemas de detectores que semueven solamente en un ngulo de 90, con el fin de

adquirir los datos necesarios para conformar la imagen.

Con esto obtenemos una resolucin temporal de 83milisegundos (ms.) que duplica las que nos ofrecen los

equipos de un solo tubo que es de 165 ms. Unido a unaresolucin espacial menor de 0.4 mm. hace que este equi-po pueda definir estructuras anatmicas menores al

anterior, con una alta calidad y sin compromisos asocia-dos al uso de los beta bloqueadores y al controlelectrocardiogrfico. Este es un aparato de gran utilidadpara el estudio de los rganos en movimiento, especial-

mente del corazn.


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PROTECCION RADIOLOGICA

La Proteccin Radiolgica: es una disciplina cientfi-co-prctica encargada de elaborar los criterios paraevaluar las radiaciones ionizantes como factor perjudi-cial al hombre y su medio, y en consecuencia, establecer

las medidas tendientes a asegurar que las exposiciones adichas radiaciones se mantengan dentro de lmites acep-tables.

A- Por qu y quines dictan estas normas interna-cionales de proteccin?

A pesar que el hombre est sometido a radiaciones des-de la prehistoria, el descubrimiento de los RX en 1895

(Roentgen) y de la radioactividad en 1896 (Becquerel), ha-cen que el hombre tome posesin de las radiacionesnaturales y cree otras con el fin de transformar la vida dela sociedad. Tambin conoce prontamente sus efectos po-sitivos y perjudiciales, por lo que en 1928 se crea laComisin Internacional de Proteccin Radiolgica. Esta

Comisin, con sede en las Naciones Unidas, es la encar-gada de implantar las medidas ms generales que rigen

las normas internacionales de proteccin.En Cuba, a pesar de que desde 1974 existen regulacio-

nes dentro de este tema, no es hasta 1981 que se poneen vigor la Norma Cubana (NC69-01-81).

La dosis permisible anual es de 50 milisierv.

B- Los rganos ms afectados por las radiaciones

son:

Grupo I: (radio sensibles): gnadas, mdula sea, tejidolinfoide, bazo y epitelio de las vas digestivas.

Grupo II: (radio reactivos): piel, vasos sanguneos, gln-dulas salivales, hueso y cartlago, conjuntiva y crnea.

Grupo III: (radio resistentes): cerebro, hipfisis, tiroides,hgado, riones, suprarrenales, msculos y pncreas.


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C- Cules son las normas internacionales de pro-teccin radiolgica?

La nica medida eficaz para protegerse de las radiacio-

nes, es no recibirlas; por lo que las regulaciones de laOMS sealan: las radiaciones ionizantes no deben serutilizadas siempre que el diagnstico de las enfermedades

pueda realizarse mediante otros medios; no obstante, en

caso de su empleo debemos ser fieles cumplidores de susnormas.

Las normas establecidas son las siguientes:

1- Relacionadas con el Equipo: a- Condiciones tcni-cas ptimas b- Calibracin adecuada

2- Relacionados con el local: barrera de proteccin pri-maria y secundaria con plomo o baritina.

3- Medidas de proteccin con el personal expuesto alas radiaciones.

a- Medios de proteccin personal.

b- Control dosimtrico.

4- Medidas de proteccin con el paciente.

D- Medidas que se deben tener en cuenta al indicaruna TACM.

1- Conocer las propiedades de los RX.

2- Reducir razonablemente los exmenes que regis-tran las dosis equivalentes ms altas, sin sacrificar lainformacin diagnstica necesaria.

3- La mujer en edad reproductiva debe considerarse

potencialmente embarazada.4- No debe indicarse una TACM a menos queproduzcaun beneficio neto positivo.

5- No exponer al paciente a tomografas seriadas, acorto plazo.

6- Limitar el examen en nios.

7- Evaluar bien la historia clnica del paciente.


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8- Revisar los resultados de los procedimientos diag-nsticos radiolgicos o no, previos a la indicacin.

9- Indicar primero los exmenes simples y despuslos contrastados.

10- Agotar todos los mtodos diagnsticos no invasivos,donde se reciban menor cantidad de radiaciones y que

no se utilicen contrastes.11- Recordar a su paciente que debe exigir el uso delos medios de proteccin individual.

12- De ser posible, consultar con el imagenlogo laindicacin de los exmenes ms complejos.

13- Llenar adecuadamente la indicacin radiolgicapara que el imagenlogo tenga la mayor informacinsobre el paciente.

14- Conocer adecuadamente las indicaciones, limita-ciones, contraindicaciones y complicaciones, del examenque va a indicar.

E- Aumentan las dosis de radiacin los equiposmulticorte?

No hay dudas que la TAC es una de las tcnicas en elcampo de la radiologa, en la que el paciente es sometido aaltas dosis de radiaciones. En los primeros equipos con-vencionales y espirales de un solo corte, todas las imgenesse obtenan con un miliamperaje constante para el reade estudio, independientemente del mayor o menor espe-

sor de sta.

En equipos espirales y algunos multicorte, ya tenan unnivel de reduccin de dosis basada en el espesor de cada

rea, detectado en las vistas del topograma. Ya en algunosde los ltimos modelos de mayor cantidad de cortes ladosis se regula por medio de la modulacin en tiempo realdel rea de estudio. El ajuste de dosis es totalmente auto-mtico, al utilizar hasta 2320 mediciones por segundo paraajustar el miliamper por segundo (MAS) en tiempo real;calculndose que puede haber una reduccin hasta de 66%,en comparacin con los equipos que realizaban los exme-nes con miliamperaje fijo.


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CONTRASTES RADIOLOGICOS.

La sustancia de contraste es aquella cuyo coeficientede absorcin a los rayos X difiere de los tejidos del orga-

nismo, aportando una mayor resolucin a la imagendiagnstica.

A- La sustancia de contraste ideal debe cumplir lossiguientes requisitos:

a- Alto contenido de yodo.

b- Alta solubilidad en el agua.

c- Baja viscosidad.

d- Osmolalidad igual o cercana a los fluidos corporales.

e- No poseer carga elctrica.

f- Ser estable al calor.

Esto permite ofrecer una opacificacin adecuada de lasestructuras que se estudian, sin constituir un peligro

para el organismo.

B- Las causas de las reacciones adversas de las sus-tancias de contrastes son:

a- Reaccin alrgica, anafilctica, anafilactoide e

idiosincrsica.

b- Accin txica

c- Hiperosmolaridad.

C- Las sustancias de contrastes pueden clasificarseen:

POSITIVAS: aire, CO2 y ozono.

NEGATIVAS :estos contrastes son derivados deltriyodobenceno y se dividen en: inicos y no inicos.

Los inicos se caracterizan por presentar carga elctri-ca y los no inicos, no la tienen; adems son hidroflicos.


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La presin osmtica de las soluciones de contraste, esde gran importancia y est representada por el nmerode partculas libres mviles en solucin. Esta se mide enmiliosmoles x kg. (osmolalidad), en miliosmoles x litro(osmolaridad), en Megapascal y en atmsferas. La con-versin es de 1000 miliosmol = 2,58 MPa = 25,5 at. . La

presin osmtica del plasma es de 290 miliosmoles x kg.

Los inicos se dividen en monomricos y dimricos.Entre los primeros tenemos los contrastes de mayor uso

en urologa y en angiografas, donde podemos sealarlos compuestos por: cidos diatrizoico, metrizoico,iodamico, iotalmico, ioxitalmico y ioglnico. Laosmolalidad de este grupo se encuentra alrededor de los1500 miliosmol x kg.

En el grupo de los dimricos con baja osmolalidad te-

nemos el cido ioxglico y iocrmico. La osmolalidad deeste grupo se encuentra alrededor de los 500 miliosmolx Kg.

Entre los no inicos de baja osmolalidad tenemos:iopamidol, iohexol, iopromide, ioversol, iopentol eiobitridol. La osmolalidad de este grupo se encuentra

alrededor de los 645 miliosmol x kg.

Entre los no inicos isosmolares con el plasma tene-

mos el ioxanol y el iotrolan. La osmolalidad de este grupose encuentra alrededor de los 290 miliosmol x Kg.

D- Los factores de riesgo a considerar antes de la ad-ministracin de un contraste radiolgico son lossiguientes:

a- La edad del paciente inferior a cinco aos o supe-

rior a sesenta y cinco.

b- Los antecedentes de cardiopatas, insuficiencia he-ptica o renal, hipertensin arterial, diabetes,mieloma mltiple, asma, anemias y otras.

c- La deshidratacin o desnutricin del paciente.

d- Los antecedentes atpicos.


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e- Los antecedentes de reacciones adversas a la ad-ministracin de un contraste radiolgico.

f- Los antecedentes de hipersensibilidad a otros

frmacos.

E- Las medidas profilcticas que deben tenerse en cuen-

ta en pacientes de alto riesgo son:

a- Obtener el consentimiento informado del pacientey familiares.

b- Utilizar contrastes de baja osmolalidad y no inicos,de ser posible.

c- Debe premedicarse al paciente antes de la explora-cin.

d- Asegurar el monitoreo constante de ECG, TA, pulsoy saturacin de O

2.

e- Disponer de medios de resucitacin y de personalentrenado para sta, en el rea de realizacin delexamen.

F- Cul es el tratamiento de las reacciones severas a

los contrastes?

Medidas generales:

a- Ladear al paciente para evitar una broncoaspiracin.

b- Dar psicoterapia y tomar sistemticamente los sig-

nos vitales.

c- Tener una vena canalizada y mantener unavenoclisis.

d- Suspender los contrastes y anestsicos.

e- Abrigar al paciente de ser necesario.

f- Mantener las vas areas permeables.

g- Uso de O2 si fuera necesario.

h- Localizar al personal entrenado en reanimacin.


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G- Tratamiento medicamentoso:

a- Benadrilina: 40 mg por va EV.

b- Hidrocortisona: 5 mg x kg. x dosis.

c- Adrenalina (un mpula en 1000 cc): 0,3 cc x vasubcutnea.

d- Atropina ( si bradicardia): 0,01 mg x kg. x dosis.e- Aminofilina ( s disnea): 250 mg x va EV.

f- Bicarbonato de Na al 4% (9,5 meq): dosis de 50 a 75

meq.

g- Diazepam (si convulsiona): 0,5 mg x Kg. x dosis.

h- Expansores plasmticos.

Despus de revisar los aspectos ms generales de los

contrastes yodados que se usan en la prctica diaria dela radiologa, vamos a referirnos a aspectos tcnicos pro-pios de la TACM.

En esta tcnica deben conocerse algunos parmetrosimportantes, que son el bolo de contraste geomtrico(bolus geometry) y los tiempos de bolo de contraste (bolustiming). Dentro de ste ltimo se incluyen el test bolusy el bolus tracking.

La TACM en los estudios angiogrficos, se basa en larpida adquisicin de los datos durante el paso del con-traste por la fase arterial o venosa. El procedimiento ofrecela mayor intensidad de contraste dentro de la luz del vaso,que permite diferenciar ste de las estructuras vecinas.Esta novedosa tcnica, en la actualidad, es comparable

con la angiografa por sustraccin digital, que sigue sien-

do el gold standard, de los estudios vasculares,aventajando a sta, por ser menos invasiva.

No hay dudas de que el principal aspecto en la realiza-cin de los exmenes contrastados con TACM es poderdefinir adecuadamente el tiempo de la inyeccin del bolode contraste en relacin con el comienzo de la adquisi-cin de los datos. Este tiempo se basa en el conocimientodel bolus geometry. Se se define como el patrn de in-


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tensificacin del contraste, medido en la regin de inte-rs, relacionado en el tiempo y la atenuacin alcanzadade las unidades Hounsfield (UH). El bolus geometry secaracteriza por dos parmetros fundamentales, que son:

a- El pico de mxima intensidad (peak of maximumenhancement), en UH.

b- El tiempo para alcanzar el pico de mxima intensidad.

De estos parmetros se genera una curva de intensidaddel contraste por tiempo, que ofrecen estos modernosequipos multicorte.

Existen una serie de parmetros que influyen en elbolus geometry, que son:

1 - Demogrficos.

Muchos autores coinciden en que la edad, el peso, la

altura, la superficie corporal, el sexo, la presin arterial yla frecuencia cardiaca, no afectan significativamente elpico de intensidad/ tiempo del contraste.

2- Por enfermedades.

Las enfermedades que afectan la fraccin de eyeccinproducen proporcionalmente un incremento del pico de

intensidad de contraste en forma de meseta e incrementanel tiempo en llegar el bolo de ste al rea de inters. Estose debe a que el aumento del tiempo de circulacin produ-ce dilucin del material de contraste.

3- Por concentracin del contraste.

Cuanto mayor sea la concentracin de yodo en el con-

traste, el pico se incrementa, mientras que el tiempo decirculacin permanezca invariable. Es por lo que se reco-miendan contrastes con una concentracin superior a 350mg/mL. Algunas compaas han introducido recientementeen el mercado contrastes no inicos de 400 mg/mL, queofrecen las siguientes ventajas en la TACM:

A- Aporta la dosis de yodo requerida en menos tiempo,sin una carga innecesaria de volumen.


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B- Acorta el tiempo para alcanzar el pico mximo derealce.

C- Proporciona mayor realce de los vasos y el

parnquima, con el mismo volumen.

D- Ofrece un perfil de seguridad adecuado.

No existen variaciones en el pico de mxima intensidad

relacionadas con la osmolalidad, ionicidad y el grupo(monomrico o dimrico) a que pertenece el contraste.

4- Por la realizacin del examen pre o post pandrial.

No se han descrito diferencias sustanciales al respecto.Algunos autores describen un incremento en el pico de

contraste intraheptico despus de las comidas, pues existeaumento del flujo arterial mesentrico.

5- El sitio de inyeccin.Hay trabajos que refieren que mientras ms central sea

la inyeccin, el pico del bolo de contraste se incrementar

y el tiempo disminuir.

6- El volumen de contraste a inyectar.

El contraste a usar puede ser inico o no inico, a una

concentracin de 370 a 400 mg/mL. En los estudios

vasculares el volumen del bolo inyectado debe ser igual ala duracin del tiempo de corte, para lograr el mayor nivel

de intensificacin del mismo, en los vasos. Los estudioshan probado que a mayor volumen de ste, se incrementael pico de mayor intensidad y el tiempo de circulacin.

Este volumen oscila entre 80 y 150 mL, atendiendo alprotocolo de trabajo, al rea a estudiar y el peso del pa-ciente. Recordar que la dosis del contraste yodado es de 2

a 4 cc. por kg. de peso. Esta debe ser ms controladacuando se trabaja con nios.

7- Flujo de inyeccin (injection rate).

El flujo de inyeccin oscila entre 2,5 a 6 mL/segundo. Amayor flujo se obtiene mayor concentracin del contrasteen el rea de inters, por tanto mayor pico en menos tiempo(Fig. G- 9-10).


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8- Inyeccin de solucin salina (bolus chaser).

El bolus chaser es la inyeccin de solucin salina enforma de bolo a travs de la misma lnea por donde se

inyecta el contraste. Esto se realiza con una bomba deinyeccin automtica, de jeringuillas dobles. Su ventajafundamental es que se obtiene un incremento del pico

de intensidad de contraste en menor tiempo, esto nos

permite inyectar menos cantidad del mismo y evita losartefactos producidos por los restos de contraste que fre-

cuentemente quedan en las venas. Tambin evita lasflebitis post contraste y disminuye los costos.

9- Test bolus y bolus tracking.

La cantidad y tiempo de inyeccin del contraste sonvitales en la realizacin de un examen de calidad. El

retardo entre el comienzo de la inyeccin de ste y elcomienzo de la adquisicin de los datos debe ser ptimo.Existen dos modalidades que nos permiten definir el tiem-

po de retardo adecuado para comenzar la adquisicin encada tipo de examen.

En el test bolus se toma una regin de inters dentrode la luz de un vaso, prxima al rea que ser estudiada.Se inyectan unos 20 mL. de contraste a un flujo igual alque posteriormente ser inyectado, realizndose cortes

simples dinmicos a intervalos entre 1 y 2 segundos.Cuando ste llegue a esa zona predeterminada, el picode atenuacin en el tiempo obtenido, se utilizar como

retardo (delay time) para la inyeccin del bolo principal.La diferencia con el bolus tracking es que ste se basaen un software que coordina el comienzo de los cortes,

cuando la mayor tincin es alcanzada en el rea de inte-rs, por el contraste. El umbral de disparo puede

planificrsele al equipo cuando la imagen alcance deter-minada concentracin en unidades Hounsfield (UH); porlo general se usan 130 UH.


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ASPECTOS TECNICOS.

Los equipos multicortes constituyen la solucin msactual en la formacin de la imagen cardiovascular, por-

que ofrecen un detalle diagnstico sin precedentes conuna resolucin isotrpica por debajo de los 0,4 milme-tros, a cualquier velocidad de exploracin. Adems tienen

software para realizar otras novedosas tcnicas.

Este consta de un generador de rayos X, de alta poten-cia, la mesa para los pacientes, la unidad de control yevaluacin, la consola de evaluacin, el sistemainformtico, el de refrigeracin, el de software ampliadoy el mdulo de red.

El diseo del tubo es el elemento clave para conseguir

un tiempo de rotacin de 0,33 segundos y un rendimien-to fiable al funcionar con gran potencia. Este equipodispone de una tecnologa en el eje z, que permite lacobertura de volmenes submilimtricos con una reso-

lucin istropa de rutina por debajo de cuatro milmetros,independientemente del pitch y de cualquier posicindel campo de exploracin.

El mismo utiliza un sistema de detectores multifila,basado en el detector de cermica ultrarrpida, que pro-porciona flexibilidad en la eleccin del grosor de corte,

as como una extraordinaria calidad de imagen, eficien-cia en la dosis y una mxima cobertura del volumen,para adaptar el examen de forma ptima a los requisitos

clnicos.

La resolucin isotrpica por debajo de 0,4 mm. de cortepermite observar los ms pequeos vasos intracraneales,pulmonares, mesentricos, renales y perifricos, ascomo las ramificaciones coronarias ms pequeas. El tuboadmite la exploracin submilimtrica, de alta velocidad

y volumen, as como un examen de cuerpo entero enuna sola apnea.

La TACM submilimtrica de cuerpo entero, de 157 cm.,

slo requiere 18 segundos; el estudio de trax, abdomeny la pelvis, es de 120 cm., slo requiere 14 segundos; elestudio de coronarias, de 12 cm., se realiza en nueve


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segundos. Esto reduce el tiempo de apnea de forma signi-ficativa, aumenta la calidad de la imagen y la comodidaddel paciente, disminuyendo ostensiblemente los artefac-tos.

Un aspecto interesante desde el punto de vista tecno-lgico es el tipo de tubo de RX, que utiliza un haz de

electrones con una deflexin rpida y precisa, lo que

crea dos focos definidos, que alternan 4640 veces porsegundo.

Esto dobla las proyecciones de los RX que inciden encada elemento detector. Las dos proyecciones superpues-tas producen un sobre muestreo en la proyeccin z que

recibe el nombre de muestreo doble z. Las medicionesrealizadas se superponen, dando ms anchura al ele-mento detector, lo que duplica la informacin de

exploracin, sin aumentar la dosis. Los detectores decermica y la correspondiente electrnica del detectorde alta velocidad, a 64 cortes, permiten la lectura prc-

ticamente simultnea de dos proyecciones para cadaelemento detector (dos por 32 cortes para cada ngulode visin), lo que produce una adquisicin completa de64 cortes. Esto proporciona una visualizacin de vxelesisotrpicos por debajo de 0,4 mm., independientemente

del pitch, con la correspondiente eliminacin de los ar-tefactos en espiral que aparecen en la rutina clnica, encualquier posicin del campo de exploracin.

El sistema informtico de estos equipos consta de 3

componentes, que son: la microcomputadora de recons-truccin, la consola del operador (NAVEGATOR) y laconsola de evaluacin (WIZARD).

La microcomputadora de reconstruccin contiene un

grupo de procesadores de altas prestaciones que se en-cargan del procesamiento previo y la reconstruccin delos datos de la TACM. La consola del operador estableceel dilogo hombre-mquina y la evaluadora permite ha-

cer el postprocesamiento de las imgenes. El softwareentrega un gran nmero de protocolos de exmenespredefinidos, lo que hace que la planificacin del exa-

men sea rpida y eficiente. Adems cuenta con programasde aplicaciones clnicas en su configuracin estndar. Nos


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referiremos brevemente a ellos:

a - Programa para estudio del corazn:

Tiene una adquisicin de datos optimizada, controladapor ECG, para reconstruir imgenes y evaluar la infor-

macin obtenida con el fin de cuantificar las calcificaciones

coronarias, las lesiones vasculares de estas arterias yanalizar la funcin ventricular. La opcin permite un es-

tudio secuencial (disparo prospectivo por ECG), con unaresolucin temporal de hasta 166 ms y una exploracinespiral (sincronizacin retrospectiva por ECG), con unaresolucin temporal de 83 ms.; para obtener imgenes delcorazn en diferentes momentos del ciclo cardiaco, conun tiempo de exploracin de 0,33 seg. Esta ltima tam-

bin permite lograr imgenes de calidad en algunos casosde arritmias graves. La sincronizacin con el ECG ayudaa evitar los artefactos de pulsacin y movimiento de los

pulmones y vasos prximos al corazn.

El estudio para evaluacin del calcio, facilita el clculodel volumen y la masa de calcio en las paredes coronarias.Esto permite valorar el riesgo de infarto cardiaco y laevaluacin cuando se piensa imponer un stent, en lasreas que defina el ejecutor. La masa de calcio se deter-

mina en unidades de CaHA (hidroxiapatita de calcio)equivalentes; estos datos se obtienen y calibranautomticamente mediante el modo de exploracin (Fig.

G- 11-12).

Existe una aplicacin para anlisis de las lesionesvasculares basada en un software que admite la evalua-cin semiautomtica o manual, cuantificacin precisa ygraduacin de las lesiones vasculares, tomando como

base los datos obtenidos en la adquisicin.

Otra aplicacin es el estudio de los parmetros funcio-nales cardiacos. El anlisis funcional se basa en elconjunto de datos angiogrficos obtenidos en la adquisi-

cin, reconstruidos mediante sincronizacin retrospectivapor ECG en diferentes fases del ciclo cardiaco, refor-mndolos posteriormente mediante el MPR. Esto nosfacilita la determinacin de los parmetros funcionales


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bsicos como los volmenes al final de la sstole y ladistole, la fraccin de eyeccin, la cuantificacin del gro-sor miocrdico y el clculo de masa (Fig. G- 13- 14).

b - Programa de estudio de perfusin cerebral.

La opcin de perfusin est destinada a la evaluacin

cuantitativa de los datos dinmicos de la TACM del cere-bro despus de la inyeccin de contraste. Se obtiene la

formacin funcional de una imagen del cerebro y el rpidodiagnstico de las alteraciones de la perfusin cerebral.El principal campo de uso es el estudio de los accidentesvsculo-cerebrales isqumicos y en la perfusin de los tu-mores cerebrales.

En este examen deben evaluarse los siguientes

parmetros:

a- El tiempo de trnsito medio (MTT).

b- El tiempo del pico de contraste (TTP).

c- El flujo sanguneo cerebral (CBF).

d- El volumen sanguneo cerebral (CBV).

El MTT y el TTP son los parmetros que se alteran en la

isquemia y el CBV y el CBF son los que indican el rea depenumbra isqumica.

c - Programa de estudios endoscpicos virtuales.

1- La colonoscopa endoscpica: es una colonoscopa noinvasiva del colon completo de alta resolucin y dosis re-ducida. Es la aplicacin clnica de un software que permite

el estudio. Evala simultneamente los datos adquiridos

mediante dos exploraciones (en decbito prono y supino),dando una imagen fiable para el diagnstico de los plipos

y las oclusiones.

2- Otras posibilidades de estudios endoscpicos virtualesson: la broncoscopa, la pielo-uretoscopa y la endoscopaintravascular.


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d- Programa de aplicaciones clnicas del estudiodel pulmn.

Es una herramienta que adems de estudiar los cam-

pos pulmonares con alta resolucin, permite el estudio yseguimiento de los ndulos pulmonares. De estos se puedeevaluar la medicin exacta y fiable de los focos redondos

pulmonares y su diferenciacin con estructuras

vasculares sospechosas.

Adems la TACM admite tambin hacer los estudiosconvencionales de TAC con mayor resolucin.


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PRINCIPIOS BASICOS.

Existen una serie de principios bsicos que son comu-nes para las distintas tcnicas de imagen, a saber:

A- Calidad de la imagen:

Toda tcnica de diagnstico debe velar por una buena

calidad de imagen como precepto indispensable. Existenuna serie de parmetros de calidad de imagen a que nosreferiremos brevemente, estos son: resolucin espacial,

el contraste, la resolucin temporal, la relacin seal-ruido y la presencia de artefactos.

1- Resolucin espacial.

Es la distancia mnima que debe haber entre dos pun-tos de un objeto, para poderlos identificar como imgenes

independientes. En el caso de la TAC la resolucin mxi-ma terica es el tamao del voxel. Por tanto, para tenermayor resolucin espacial se debe disminuir el espesordel corte, aumentar la matriz de la imagen y reducir eltamao del campo. Un aumento de la resolucin espa-cial es importante porque para examinar los vasos e

imgenes pequeas, se necesita un rango milimtricopara obtener la imagen con la calidad requerida.

2- Resolucin de contraste.

Es la capacidad que tiene la imagen para revelar dife-rencias sutiles en la composicin de los tejidos delorganismo. Depender de las diferentes propiedades delos tejidos frente a la tcnica de imagen empleada. Se

definen 5 densidades radiolgicas bsicas: el aire, la gra-sa, el agua, el calcio y el metal, que proporcionan elcontraste en la imagen. La TAC tiene mayor resolucin

de contraste que la radiologa convencional y esto seexpresa con el trmino densidad o atenuacin. Este de-pender de la anchura y el nivel de ventana de

visualizacin.


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3- Resolucin temporal.

Est relacionada con la mayor o menor borrosidadcintica del cuerpo estudiado por el tiempo de adquisi-

cin de la imagen, siendo inversamente proporcional altiempo de exposicin. Esta resolucin se mejora dismi-nuyendo los tiempos de adquisicin, usando frmacos y

sincronizando la obtencin de la imagen con la respira-

cin o el electrocardiograma. Por lo general se obtienenlas imgenes en distole y en apnea.

4- Resolucin isotrpica.

Es la misma resolucin espacial pero a escalasubmilimtrica. El tamao del voxel es de 0,4 mm.

5- Relacin seal-ruido.

Son los componentes que aparecen en la imagen, aje-

nos al objeto de inters. Cuando se interpreta una imagen,el objetivo es separar los rasgos diagnsticos (seal) de suentorno (ruido), que dificulta la identificacin de la seal.Cuanto mayor sea la relacin entre la seal y el ruido,

ser ms fcil interpretar la imagen diagnstica. Se dice

que una lesin es conspicua cuando es fcilmente visibleen la imagen, o sea, que la relacin seal-ruido es alta. La

conspicuidad es el contraste de la lesin dividido por lacomplejidad del fondo (ruido aleatorio y el estructural);tiene una buena correlacin estadstica con la probabili-dad de deteccin de la lesin. El ruido aleatorio es el quedepende de las variaciones locales de la intensidad de ra-diacin y/o de la sensibilidad de los sistemas receptores.

El ruido estructurado depende de la superposicin de es-

tructuras.

6- Artefactos.

Es cualquier estructura que aparezca en una imagenmdica que no tenga correspondencia real con el reaestudiada. Los artefactos ms frecuentes son por:


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a- Calibracin: s el sistema TACM no est ajustadoadecuadamente.

b- Endurecimiento del rayo: cuando los RX atraviesanel tejido, la energa media del espectro de radiacin sedesplaza hacia una energa ms alta.

c- Artefactos de metal: los objetos de metal absorben

totalmente la radiacin. Esto produce como resultado lascorrespondientes rayas fuertes, negras o blancas, o ar-tefactos en forma de estrella.

d- Artefactos de imagen.

e- Artefactos de movimiento: el movimiento de los r-ganos en el corte o el desplazamiento de todo el corte,durante la exploracin pueden provocar artefactos bri-llantes y oscuros.

Estos parmetros de calidad de imagen se relacionanentre s. Lo ideal es poder disponer de mayor resolucinespacial, temporal y de contraste en imagen, con altarelacin seal-ruido y sin artefactos.

B- Aspectos tcnicos generales.

La tcnica a utilizar debe ser meticulosa para obtener

imgenes de la mayor calidad. Para eso se usan protoco-los de trabajo, donde deben controlarse las siguientesvariables:

1- Grosor del corte (slice thickness).

Este depende de la colimacin, influyendo en la reso-lucin espacial y la relacin seal-ruido. Por ejemplo parael estudio de vasos de pequeo calibre la colimacin debe

ser de 2 o 3 mm.; en los de gran calibre se usan 5 mm.En pacientes de alta estatura la colimacin debe ser de5 mm. para mejorar la relacin seal-ruido y ganar cali-

dad en la imagen. La colimacin en los estudios del coraznes de 0,6 mm.

2- rea de estudio (scan area).

Es la definicin con exactitud del rea de estudio.


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3- Longitud del rea de cortes (scan length):

Es la definicin de la longitud del rea a estudiar.

4- Direccin de corte.

El corte puede dirigirse crneo-caudal o a la inversa.

5- Kilovoltaje (kv):

El kv representa la energa de los fotones y proporcionala penetracin del rayo en el rea a estudiar.

6- Miliamperaje efectivo (effective mAs):

Proporciona la cantidad de haz de RX que representael nmero de fotones que atraviesa al paciente y por

tanto la calidad de las radiaciones, dando mayor detallea la imagen, por incremento del tono de contraste. Noobstante, el manejo incorrecto de este parmetro puede

someter al paciente a radiaciones innecesarias y tam-bin producir artefactos por el mal uso del mAs.

7- Duracin del corte (rotation time):

Se recomienda entrenar al paciente para lograr el ma-yor tiempo de apnea posible, atendiendo al examen arealizar. En el caso de los estudios de cartida este tam-

poco debe deglutir.

8- Pitch:Se define como la relacin entre el avance de la mesa

por la rotacin completa del gantry y la anchura del cor-te, de una fila de detectores.

Los factores altos del pitch, que expresan una mayordistancia entre los cortes espirales, proporcionan:

1- Una mejor resolucin espacial.

2- Una menor exposicin a las radiaciones.

3- Un pitch de 2 significa la mitad de las exposicionesque un pitch de 1.

En su contra tiene que el corte debe ser muy fino yaumenta el ruido; esto puede ser compensado aumen-

tando el mAs.

Normalmente el pitch usado es de 2 y slo se usa de 3


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cuando los cortes son de 1 mm, porque la resolucin es-pacial es diagnstica y los artefactos de la imagen noafectan el rea de inters. Nunca debe usarse un pitchpor debajo de 1.5.

9- Velocidad de movimiento de la mesa (table feed/rotation)

Esta velocidad es en mm/seg. y consiste en la relacinentre la distancia a recorrer la mesa (en el rea de es-tudio determinado por el operador), con el tiempo quepuede estar el paciente en apnea. Por ejemplo si la dis-tancia a recorrer es de 250 mm y el paciente sostiene larespiracin 25 seg. , la velocidad de movimiento debe ser

de 10 mm/seg.

10- Reconstruccin (reconstruction increment):

Este representa la distancia entre los cortes consecu-tivos y sus efectos sobre la resolucin espacial y decontraste.

La reconstruccin se realiza dependiendo del volumenque se obtiene por la superposicin de cortes. Una re-construccin estrecha minimiza los artefactos por

superposicin en las reconstrucciones tridimensionales.

11- Kernel:

El kernel no es ms que un sistema de filtrado de la

imagen. Oscila entre 30 y 90 en una escala de resolu-cin y el rea vara segn la zona a estudiar, que puedeser: cabeza (H) y cuerpo (B). Otro dato es la alta resolu-cin (H) y la ultra alta resolucin (U). La resolucin serefiere a la mayor o menor definicin de las estructurasy bordes y no a la espacial o temporal. Debe siempre

tenerse en cuenta que para las imgenes en 3D no es

correcto programar un kernel de alta resolucin, puespierde calidad al no existir buena homogeneidad en toda

la imagen.

12- Campo de Visin (FOV):

Es el tamao de la imagen que va a ser reconstruida, yse calcula por medio del tomograma. A campo ms estre-cho hay mayor resolucin porque el pxel es ms pequeo,en una matriz casi siempre fija.


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13- Protocolos de trabajo (scan protocols).

La optimizacin de los protocolos de trabajo est basa-da en los siguientes aspectos:

1- Deben escogerse adecuadamente los parmetros decorte y de necesitarse el contraste, escoger el tipo yforma de administracin.

2- Se deben definir los parmetros de reconstruccinbasndose en una indicacin o propsito determinado.

Existen dos tipos que sirven de base a la reconstruccin:

a- El procesamiento de los datos, que ofrece: unaalta resolucin, cortes finos, gran nmero de im-

genes, un efectivo procesamiento y archivo.

b-La revisin de los datos (review dataset), ofrecemenor resolucin, cortes ms gruesos, menor n-

mero de imgenes y da buena calidad en la docu-mentacin de la imagen.

3- Se debe escoger adecuadamente la metodologa ytcnica de post-procesamiento.

14- Datos de post-procesamiento.

El post-procesamiento de la imagen ha ganado en im-portancia por da, debido a la gran cantidad de informacin

por imagen que brindan los equipos multicortes. Entreestos slo nos referiremos brevemente a los ms impor-tantes dentro de esta novedosa tcnica:

1- Proyeccin de Mxima Intensidad (MIP).

El MIP nos proporciona una proyeccin del vaso en todasu extensin pudindose usar esta imagen para limpiar

la imagen, al poder sustituir todas las estructuras quese superponen. La misma es de gran utilidad para eva-luar las calcificaciones y los stents en los vasos. Conayuda de esta funcin pueden calcularse nuevasinterfaces de orientacin seleccionable libremente a par-tir de tomogramas.

Es un mtodo para presentacin 3D a lo largo de ladireccin de visualizacin a travs de un volumen. En la

imagen los resultados dependern del voxel

con la ab-


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sorcin ms alta de cada rea.

2- Reconstruccin Multi Planar (MPR).

Es la primera reconstruccin que hace el equipo en los

planos coronal, axial y sagital. Permite moverse dentrode estos planos hasta obtener la posicin deseada paraproceder a realizar las reconstrucciones ms complejas.

3- Funcin de Transferencia de Modulacin (MTF).Es la relacin dependiente de la frecuencia del con-

traste del objeto, respecto al contraste de la imagen. LaMTF permite una determinacin cualitativa de la reso-lucin espacial de un sistema de generacin de imgenes.

4- Volumen ejecutable (volume rendering VRT).

El volumen rendering es posiblemente la tcnica ms

novedosa entre estas reconstrucciones, ya que aportauna codificacin de colores que asigna a cada uno de lostejidos por s solo, siendo ms fcil identificarlos. Otrasde sus ventajas es que se puede eliminar el plano seo ylos tejidos blandos aparecen como transparentes.

En esta tcnica se genera un histograma basado en laintensidad de un voxel y cada uno es mapeado como opa-

cidad o incremento de la intensidad. La atenuacin relativa

al voxel es preservada usando la escala de grises en laimagen. Todos los datos obtenidos son usados y al final de

la imagen pueden proyectarse vasos, rganos o ambos.Esto ofrece la posibilidad, por medio del software, de ob-servar el interior de los mismos y transitar a travs deellos usando la realidad virtual.

15- Voxel.

Existe una unidad elemental para imgenes

bidimensionales digitalizadas que es el pxel. El voxel esuna unidad elemental de volumen, que da la informa-

cin tridimensional y el conjunto de estos es lo quedetermina la matriz de la imagen.


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C- Preparacin del paciente.

Para obtener buenos resultados diagnsticos el mdicodebe lograr la ptima preparacin del paciente que va a

enfrentar un proceder imagenolgico.

El primer aspecto a tener en cuenta es el consentimien-to de ste para realizarse el examen; esta aprobacin es

un derecho que debe respetarse y es aceptado como unconcepto legal. Por esto, el mdico tiene la obligacin deinformar al mismo sobre los riesgos, consecuencias, al-ternativas, recomendaciones, de manera que el enfermotenga elementos para hacer un razonamiento antes deotorgar su permiso.

Todo este proceso debe mantenerse de manera confi-dencial entre el mdico y el paciente. El mdico no tiene

derecho a indicar un procedimiento sin el acuerdo del pa-ciente; esto slo ser factible en casos de extremaemergencia o en pacientes incapacitados mentales, siem-

pre velando por la tica profesional y de ser posible, previaconsulta con familiares allegados.

En el caso de uso de contrastes radiolgicos o de proce-deres de alto riesgo se debe dar el consentimiento porescrito mediante documento preparado al efecto. Este esun precepto legal exigido en muchos pases. En la TACM

se usan grandes cantidades de contraste, por lo que esteconsentimiento es imprescindible.

Preparaciones habituales.

a Sedacin: en la mayora de los procederes diagns-ticos no invasivos, no es necesario usar sedacin previa.Slo recomendamos, en algunos enfermos que sern so-metidos a esta prueba, una ligera sedacin la noche

anterior con una tableta de Midazolan, Diazepam o simi-lar, siempre que no interfiera con algn tratamiento que

pueda tener indicado. La sedacin o anestesia durante elexamen se deja en manos del mdico anestesista.

b Ayunas: a nuestros pacientes se les exige que estnen ayunas desde la noche anterior o sin tomar nada enlas ltimas 4 horas.


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c- Uso de preparacin nica por va oral o rectal:en la va oral se usan polvos que se diluyen en un litro deagua y se toman en un tiempo determinado. Por va rec-tal se utilizan los microenemas. Esta preparacin esfundamental cuando el paciente ser sometido a unacolonoscopa virtual. Tambin de manera ms convencio-

nal se pueden usar laxantes por va oral y enemas va

rectal. Los laxantes ms comunes son el Bisacodilo,Dorbantilo u otros, teniendo en cuenta que siempre es

necesaria la aplicacin de enemas evacuantes en la no-che antes y a pocas horas de la realizacin del examen.

d- Uso de tratamiento anti-sensibilizante: slo seusa en algunos pacientes con hiperergia no grave al con-traste y donde sea el examen imprescindible para sudiagnstico. Nosotros usamos 50 mg. de Prednisona por

va oral o 100 de Hidrocortisona por va IM., cada 6 horasde 12 a 72 horas antes del examen. Adems de 25 a 50mg. de Difenhidramina IM. y 100 mg. de Hidrocortisona,

antes de comenzar el examen.

D- Indicaciones, limitaciones y contraindicacio-nes generales de la TACM.

I- Indicaciones:

A - En el trax, las indicaciones generales son:

Mediastino:

1- Es de gran util idad para estudiar las masasmediastinales, su composicin, caractersticas y localiza-cin, as como las lesiones vasculares de ste.

Pulmn:

1- Es de utilidad para el estudio de lesiones pulmonares,vistas o no en el Rx de trax simple, pero sospechadas o

con hallazgos que no expliquen la clnica del paciente.

2- Esta es una herramienta que adems de estudiarlos campos pulmonares con una alta resolucin, permiteel pesquisaje, estudio y seguimiento de los ndulospulmonares.


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3- Para el estudio de las lesiones focales y difusas delparnquima pulmonar.

4- Adems, la TACM es una tcnica mnimamente

invasiva para el estudio de los vasos arteriales y venosospulmonares.

5- Proporciona excelentes vistas tridimensionales del

rbol vascular y es capaz de detectar oclusiones u otraslesiones en vasos hasta de 1mm de dimetro. De granutilidad para el diagnstico del tromboembolismopulmonar.

6- Tambin es de utilidad en el estudio de despistajede las bronquiectasias, aunque no sustituye a labroncografa cuando se utiliza para planificar una inter-vencin quirrgica. Tambin pueden realizarse

broncoscopas virtuales.7- Estudio de las lesiones ocupativas intraluminales

por broncoscopa virtual.

8- Estudio por perfusin de los tumores pulmonares.

Pleura y pared del trax: de inters para el diag-nstico de las lesiones primarias o secundarias de la

pleura y la pared del trax.

Trquea: es de gran utilidad para el estudio de lasenfermedades de estructuras circundantes que invadenla trquea.

Otras:

a- Evaluar manifestaciones torcicas de enfermedadesmalignas sospechadas.

b- Detectar enfermedades torcicas sospechadas loca-

les o sistmicas que no hayan sido detectadas por otromedio diagnstico.

c- Como gua para procederes intervencionistas comola BAAF.

B- En el aparato cardiovascular:

1- Tiene utilidad en el diagnstico precoz de los

aneurismas articos.


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2- Programa para estudio del corazn:

a- El estudio para evaluacin del calcio, nos facilitael clculo del volumen y la masa de calcio en las

paredes coronarias. Esto permite valorar el riesgo deinfarto cardiaco y la evaluacin cuando se piensa im-poner un stent, en las reas que defina el ejecutor.

b- Su principal indicacin es el estudio de las arte-rias coronarias. Entre stas podemos citar:

1- En el dolor precordial cuando se sospecha enfer-medad coronaria.

2- En seguimiento evolutivo de la permeabilidad de

los by pass y stents

3- Para evaluar los vasos coronarios en el curso delas miocardiopatas.

4- Para la evaluacin del estado de las arteriascoronarias previo a un tratamiento quirrgico de lasvlvulas cardiacas.

5-Para evaluar las placas de ateromas, principalmen-te cuando se piensa en un tratamiento endovascular.

6-Para evaluar las variantes anatmicas de las arte-rias coronarias.

7-Como pesquisaje de lesiones coronarianas.

8-En el estudio de las cardiopatas congnitas deladulto y sus complicaciones quirrgicas.

9-Como complemento de otros medios diagnsticos por

imgenes que se usan para el diagnstico de las en-fermedades cardiacas.

c- Otra aplicacin es que permite el estudio de los

parmetros funcionales cardiacos.

C - En el aparato digestivo:

1- Es de gran beneficio para el estudio de las enfer-medades del hgado y el pncreas, entre las que pueden

citarse los procesos tumorales, inflamatorios y muyespecficamente la infiltracin de grasa en el hgado.


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2- Tambin su uso se extiende a las enfermedades dela vescula y las vas biliares, incluyendo la enfermedadlitisica y los procesos inflamatorios de esta rea.

3- Adems, con el uso de contraste oral pueden estu-diarse las vsceras huecas, fundamentalmente las lesionesmalignas y su extensin a estructuras adyacentes.

4- Es de provecho tambin, para el estudio de todo tipode procesos expansivos intrabdominales, tumorales oinflamatorios

5- Para el estudio del abdomen agudo.

6- Tambin sirve para el estudio de las adenomegalias

intrabdominales y retroperitoneales, las colecciones l-quidas y los abscesos intra abdominales.

7- La colonoscopa virtual: es una endoscopa no

invasiva del colon completo de alta resolucin y dosisreducida. Es la aplicacin clnica de un software quepermite diagnstico de las lesiones plipoideas.

8- El estudio de pacientes con hipertensin portal, parala evaluacin de las fases arteriales y venosas.

9- En el estudio de los aneurismas de la aorta abdo-

minal y sus ramas.

10- En el estudio de los procesos isqumicos abdomi-nales agudos y crnicos.

11- En el estadiamiento general de los procesostumorales

D- En el tractus urinario:

1- Es de gran ayuda para el estudio de las masas re-

nales y pararrenales, as como para diferenciar las lesionesqusticas de las slidas.

2- Tambin es de utilidad para el estudio de lostraumatismos renales.

3- Es til para el estudio de las anomalas congnitas.

4- Estudio de los riones que no eliminan, en lahidronefrosis y la atrofia renal y otras causas.


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5- Es importante para el diagnstico y seguimiento enla litiasis reno-uretral.

6- Permite endoscopas virtuales que pueden diferen-

ciar los procesos oclusivos intraluminales de losextraluminales.

7- Es un examen de gran utilidad para el estudio de

las suprarrenales.8- Tambin sirve para el estudio de la litiasis vesical,

los tumores. En estos ltimos tiene un gran valor en suestadiamiento.

9- En la prstata sirve para los tumores de la prstata,

principalmente para su estadiamiento.

10- Para el estudio integral de los donantes de rin.

11- En el estudio de la hipertensin reno-vascular ysus causas.

E- En el sistema osteomioarticular:

1- Su valor fundamental es como complemento del exa-men simple de hueso y partes blandas.

2- Sirve para el estudio de las enfermedades que afec-

ten el canal raqudeo como las hernias discales y otrasenfermedades degenerativas, los tumores, las malfor-maciones, los traumas y otras.

F- En el sistema nervioso:

1- La TACM se considera uno de los exmenes de elec-cin para el estudio de las enfermedades intracraneales

en general, siendo su mayor ventaja en el estudio de lashemorragias agudas y en el politraumatizado.

2- Estudio de los procesos isqumicos cerebrales. Ade-ms permite el diagnstico precoz de los infartos usandoel software de perfusin cerebral.

3- De utilidad en el estudio de los aneurismas para

evaluar las caractersticas de ste y para planificar unabordaje quirrgico o por intervencionismo.


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4- Estudio de las malformaciones crneo-enceflicas,para determinar los vasos de aferencia y eferencia, ascomo para evaluar las caractersticas del nido.

5- Estudio de los tumores cerebrales, evaluando susparticularidades y vascularizacin.

6- Estudio de la perfusin de los tumores cerebrales,

para evaluar la efectividad del tratamiento.7- Evaluacin de las malformaciones crneo-

enceflicas.

8- Estudio de las mastoides y del odo.

G- En exmenes vasculares de miembros superiorese inferiores.

1- Sirve para los estudios arteriales y venosos de losmiembros superiores e inferiores, en el estudio de lasmalformaciones y las enfermedades isqumicas.

H- En exmenes vasculares del cuello.

1- Estudio de los procesos expansivos del cuello.

2- Evaluacin de las lesiones esteno-oclusivas de lascartidas.

3- Estudio de las malformaciones vasculares del cue-llo.

II- Limitaciones.

1- Las limitaciones en el trax estn dadas por los

movimientos cardiacos y respiratorios que producen ar-tefactos, en pacientes que no cooperen o tenganalteraciones del ritmo cardiaco. En los campospulmonares, a pesar de que pueden estudiarse lesiones

bastante pequeas, su limitacin fundamental se debe ala no diferenciacin entre lesiones benignas y malignas.

2- En las enfermedades abdominales, la TACM est li-mitada fundamentalmente en el estudio de los nios y losadultos delgados, por la poca cantidad grasa abdominal.


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3- En el crneo, tiene limitaciones diagnsticas en al-gunos tipos de lesiones como las encefalitis y lasenfermedades desmielinizantes. Tambin las pequeashemorragias subaracnoideas, en lesiones del tallo cere-bral y del ngulo pontocerebeloso.

III- Contraindicaciones.1- Pacientes que no pueden ser sometidos a altas do-

sis de radiaciones.

2- Pacientes con hiperergia a los contrastes yodados.

3- Pacientes con insuficiencia cardiaca, renal y hep-

tica, por el gran volumen de contraste que se utiliza parala realizacin de estos exmenes.


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Fig. G-1. Colonoscopa virtual con imagen polipoidea.

Fig. G-2. Broncoscopa virtual con tumor queocluye la luz bronquial


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Fig. G-3. Estudio de perfusin cerebral normal.

Fig. G-4. Estudio de perfusin con infarto de cerebral media izquierda


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Fig. G-5. Estudio de perfusin deglioblastoma cerebral

Fig. G-6. Deteccin de ndulos pulmonares por la tcnica de LungCare.


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Fig. G-7. Equipo Sensation 64.

Fig. G-8. Bomba inyectora de doble cabezal.


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Fig. G-9. Curva de contraste con pico efectivo para la adquisicin deimgenes.

Fig. G-10. Curva de contraste insuficiente para lograr la adquisicinde imgenes.


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Fig. G-11. Calcio scoring que indica pequea placa calcificada en laarteria descendente anterior. ndice Agatston de 0.3.

Fig. G-12. Calcio scoring que indica calcificaciones en arteria coronariaderecha y circunfleja. Indice de Agatston elevado.


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Fig. G-13. Estudio con programa Argus para evaluarmasa miocrdica.

Fig. G-14. Resultado de estudios funcionales del corazn con el pro-grama Argus.


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ESTUDIO DE LOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS Y

LAS ARTERIAS INTRACEREBRALES.

El infarto cerebral es la manifestacin clnica ms fre-cuente, entre las enfermedades que producenalteraciones en el flujo de las arterias carotdeas y cau-sa comn de morbimortalidad en todo el mundo. Ennuestro pas, las enfermedades cerebro-vasculares ocu-

pan el segundo o tercer lugar entre las causas de muerte.Algunos autores reportan una prevalencia del 2,5% paralos hombres y 1,6% para las mujeres, incrementndosenotablemente con la edad. Dentro de este grupo nos re-

feriremos con nfasis a las enfermedades que cursancon una hemorragia cerebral, cuya morbilidad y mortali-dad es mayor y que se observan en la actualidad con

bastante frecuencia en pacientes por debajo de los 40aos.

1- Aspectos antomo-fisiopatolgicos:

De la concavidad del cayado de la aorta parten las

arterias que irrigan los bronquios y el timo. Del ladoconvexo surgen los tres principales vasos, que son; dederecha a izquierda: el tronco arterial braquioceflico,la arteria cartida primitiva izquierda y la arteria

subclavia izquierda.(Fig. N-1)

El tronco arterial braquioceflico, asciende bifurcndo-

se a pocos centmetros de su origen en la arteria subclaviaderecha y la cartida primitiva derecha.

La arteria subclavia da varias ramas, siendo la primera

la arteria vertebral que asciende hacia el cuello, origi-nando otras ramas como son el tronco tirocervical,costocervical y la mamaria interna. En ocasiones estaarteria tiene un recorrido aberrante distal a la subclaviaizquierda (0.5-1.0%).

La cartida comn derecha asciende hacia el cuello

bifurcndose a nivel de C3-C5 en cartida externa e in-terna. Esta arteria tambin puede salir directamente dela aorta, casi siempre asociada a la subclavia aberrante.

La cartida comn izquierda sale directamente de la

aorta y asciende hacia el cuello bifurcndose a la misma


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Ramas de la cartida externa.

Arteria Territorio que irriga

Tiroidea superior Laringe y parte superior de latiroides

Farngea ascendente Nasofaringe, orofaringe yodo medio. Pares craneales IX,

X y XI.Lingual Suelo de la boca, lengua y gln-

dulas submaxilares

Facial Musculatura de la cara y partida

Occipital Porcin posterior del cuero ca-belludo, musculatura cervical

superior y meninges de fosa

posteriorTemporal superficial Cuero cabelludo, oreja. Da una

importante rama que es la ar-teria facial transversa

Maxilar interna Estructuras de la cara, mscu-los masticatorios, paladar,

maxilar superior, nariz y rbi-ta. Da una importante rama que

es la menngea media.

La arteria cartida interna, surge de la bifurcacin dela cartida comn, que ocurre a nivel de C-3 C-5 y tienediferentes segmentos topogrficos. (Fig. N-3)

Existen diferentes clasificaciones de los segmentoscarotdeos y en nuestra descripcin usaremos la msreciente.

Esta clasificacin se compone de siete segmentos, queson:

C-1 cervical.

C-2 petroso.

C-3 lacerado.

C-4 cavernoso.

C-5 clinoideo.


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C-6 oftlmico.

C-7 comunicante.

1- Segmento cervical: se extiende desde la bifurcacincarotdea hasta la base del crneo. Ella se sita en posi-cin antero-medial a la yugular, conformando un paqueteneurovascular que lo completan los pares craneales IX,X, XI y XII y fibras simpticas postganglionares.

Es importante sealar la relacin de la pared antero-medial de la faringe con la cartida, de gran valor en lainstrumentacin otorrinolaringolgica. El segmento cer-

vical usualmente no da ramas.

2- El segmento petroso: tiene un segmento inicial ver-tical a nivel del canal carotdeo incurvndose despus y

formando el segmento horizontal, hasta su entrada

intracraneal a nivel del agujero lacerado. Puede dar unarama que es la cartido-timpnica y adems, otra ramainconstante que es la mandbulo-vidiana que se ensan-cha patolgicamente en los tumores de nasofaringe.Ambas arterias son de difcil visualizacin angiogrfica

en condiciones normales.

3- El segmento lacerado: en este segmento la cartidaasciende para buscar el segmento cavernoso, siendo con-

siderado por otros autores en otras clasificaciones comoel segmento pre-cavernoso.

4- El segmento cavernoso: en este segmento la cartida

realiza una curva de 180 grados terminando a nivel delplano dural donde se convierte en cartida clinoidea. Anivel cavernoso da ramas que pueden ser

angiogrficamente detectables, siendo su presentacinvariable como tronco nico o ramas aisladas como la ar-teria hipofisaria anterior, la arteria menngeo dorsal y

las arterias basal y marginal del tentreo. Otras arte-rias de este segmento son: el tronco nfero-lateral, lasarterias capsulares de Mc Conell, la arteria del foramenredondo y la arteria del foramen lacerado. Esta redarterial irriga todo el plano sellar y la dura a ese nivelas como la hipfisis. Todo este sistema arterial estable-

ce anastomosis con la cartida externa, siendo la msconstante la del tronco nfero-lateral con rama farngea

de la cartida externa y la menngea accesoria.


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5- El segmento clinoideo: es un corto segmento en formade cua entre los anillos durales, proximales y distales.

6- El segmento oftlmico se extiende distal al anillo dural

hasta la emergencia de la comunicante posterior y es re-ferido por muchos autores como territorio supraclinoideo.Las dos ramas principales son la arteria oftlmica y la

arteria hipofisaria superior.

La arteria oftlmica sale del contorno lateral de lacartida y es de fcil identificacin angiogrfica, reali-zando una clara incurvacin en sentido medial lateral alpaso sobre el nervio ptico. Sus principales ramas son: laarteria lacrimal, la central de la retina, las ciliares y

etmoidales.

7- El segmento comunicante es el ltimo segmento pre-

vio a la bifurcacin carotdea, en el que se observan dosramas: la proximal es la comunicante posterior que eshipoplsica en un 25 a 30 % de los casos. Tambin puede

adoptar la configuracin embrionaria que se observa enel 25 % y la dilatacin infundibuliforme en un 6%, estasconstituyen sus principales variantes anatmicas.

La arteria coroidea anterior surge a pocos milmetrosdel origen de la comunicante posterior y tiene dos seg-mentos: uno cisternal y otro intraventricular. Ella irriga

importantes territorios vasculares como son los tractuspticos, el pednculo cerebral, el uncus, el hipocampo yel ncleo geniculado lateral (rea visual).

Con posterioridad a la emergencia de estas arterias, lacartida se bifurca en sus dos grandes ramas termina-les que son la arteria cerebral media y la cerebral anterior.

La arteria cerebral anterior es el ms fino de los vasos

que irriga la cara interna de los hemisferios cerebralesy se divide en diferentes segmentos que estn en ntima

relacin con el cuerpo calloso.

Segmentos de la arteria cerebral anterior.

La arteria cerebral anterior tiene los siguientes segmen-tos: (Fig. N-4)


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A-1 Desde la bifurcacin carotdea a la arteria comuni-cante anterior.

A-2 Desde el rostrum hasta la rodilla del cuerpo calloso.

A-3 Contornea el calloso hasta el nivel del cuerpo.

A-4 Se sita por encima del cuerpo calloso.

A-5 Es la parte distal del cuerpo y del esplenio.

Existe un gran nmero de variantes anatmicas a ni-vel de la regin en la comunicante anterior, por lo quees comn el trmino de complejo de la arteria comuni-cante anterior. A este nivel puede existir duplicacin de

la comunicante, ausencia, redundancia de los vasos, locual hace difcil una correcta definicin angiogrfica.

Una de las variantes ms comunes es la hipoplasia de

A-1 que se observa en el 10% de los casos. Esta anoma-

la produce una alteracin hemodinmica que espredisponente a la formacin aneurismtica.

Alrededor del 80% de los aneurismas de la arteria co-municante anterior tienen asimetra del segmento A-1.

Ramas de la cerebral anterior.

Las ramas perforantes: de los segmentos A1 y A2, sur-

gen dos grupos de ramas perforantes que irriganestructuras de la base. Una de las ms notorias es laarteria recurrencial de Heubner. Esta arteria es unarama lentculoestriada que normalmente surge del seg-mento A-2.

Del segmento A-2 surgen dos vasos corticales: la arte-

ria rbito-frontal y fronto-polar.

La arteria cerebral anterior a nivel de la rodilla del

cuerpo calloso se incurva hacia atrs, formando la arte-ria pericallosa que transcurre por encima del cuerpocalloso. Desde su inicio da su rama ms importante que

es la arteria calloso-marginal situada a nivel de la cir-cunvolucin del cngulo. En su trayecto, da otras ramascorticales que van irrigando diferentes segmentos, delos cuales van adquiriendo el nombre como son: la arte-ria frontal anterior, frontal media, frontal posterior,

paracentral y parietal superior.


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Es de sealar que estas ramas que irrigan clsicamentela cara interna del hemisferio, irrigan reas de la convexi-dad cercana a la lnea media, compartiendo estosterritorios vasculares con la cerebral media y posterior.Estas fronteras vasculares dan lugar a las reas limtro-fes que tienen gran importancia hemodinmica en la

patologa cerebro-vascular.

Arteria cerebral media.

Es la mayor de las dos ramas terminales de la cartidainterna (Fig.N-5), y al igual que la cerebral anterior, tie-ne diferentes segmentos en su trayecto.

El segmento horizontal o M-1 se extiende desde su ori-gen hasta su bifurcacin o trifurcacin y de este segmento

surgen diferentes ramas perforantes como son las arte-rias lenticuloestriadas laterales que irrigan el ncleolenticular, la cpsula interna y el caudado.

El segmento M-2 o insular se forma cuando la cerebralmedia se incurva hacia la profundidad del hemisferiobuscando la corteza insular que irriga. Posteriormente

la cerebral media gira 180 grados saliendo de la nsula,dirigindose hacia la convexidad del hemisferio,

contorneando el oprculo. Es denominada a este nivelcomo M-3, dando numerosas ramas que irrigan la con-vexidad del hemisferio.

Ramas de la arteria cerebral media.

La arteria temporal anterior es una rama que provienedel segmento horizontal, que irriga el polo temporal y

que puede salir directamente de la cerebral media o com-partir su origen con la arteria rbito-frontal. Da tambin

la rama frontal media e inferior, que son ramasoperculares.

En su recorrido existen otras ramas que irrigan reas

elocuentes de la convexidad del hemisferio como son lasarterias prefrontal y precentral, arteria central rolndicay la arteria parietal anterior y posterior, rama temporalposterior y la arteria angular; esta ltima es la rama


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ms importante. Cursa sobre la parte posterior del gyrustemporal superior dando lugar al punto silviano (puntoms alto e interno del recorrido de la cerebral media)irrigando importantes reas cerebrales.

Las variantes congnitas de la cerebral media son po-cas, aunque pueden presentar duplicaciones, presencia

de un solo tronco o variantes en su bi o trifurcacin.

Arterias vertebrales.

Las arterias vertebrales son las primeras ramas de lasubclavia, siendo raramente del mismo calibre; general-

mente es dominante la izquierda en un 60%. Las mismasascienden y entran en la columna a travs de los aguje-ros de conjuncin de C-6, alcanzan el crneo, entrando

a travs del agujero magno las dos se fusionan por de-lante del bulbo para formar la arteria basilar. (Fig. N-6)

Ramas de la arteria vertebral.

Las ramas intracraneales de la arteria vertebral son laarteria espinal anterior y la arteria cerebelosa pstero-

inferior, conocida por sus siglas en ingls PICA. Tiene

un segmento inicial latero-bulbar y despus una curvacaracterstica a nivel amigdalino, ascendiendo posterior-

mente para dar sus ramas hemisfricas.

La arteria basilar se forma por la unin de ambas ver-

tebrales, asciende por delante de la protuberancia, dandonumerosas ramas perforantes al tallo y se bifurca enambas cerebrales posteriores, a nivel de la cisternainterpeduncular.

La primera rama importante del tronco basilar es laarteria cerebelosa antero-inferior que se conoce tam-

bin por sus siglas en ingls AICA. Esta arteria transcurrepor dentro de la cisterna del ngulo pontocerebeloso. Escruzada por el sexto par y se dirige hacia el conducto

auditivo interno en estrecha relacin con el sptimo y eloctavo par, a los cuales irriga. Tambin irriga la protube-rancia, el pednculo cerebeloso medio y parte delhemisferio cerebeloso.


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Las dos arterias cerebelosas superiores surgen cercadel pex de la arteria vertebral y se dirigen hacia atrs yafuera irrigando la superficie superior del vermis y delos hemisferios cerebelosos.

Las arterias cerebrales posteriores son ramas termi-nales del tronco basilar y tienen diferentes segmentos:

El segmento precomunicante o P-1 se extiende desdeel tronco basilar hasta el sitio de anastomosis con laarteria comunicante posterior. Este segmento da las ar-terias tlamo-perforantes posteriores que irrigan el tlamoy el tronco enceflico.

El segmento P-2 ambience o perimesenceflico, se ex-tiende desde la unin de la comunicante posterior y correhacia atrs por el cerebro medio originando las arterias

coroideas psteromediales y psterolaterales y las tla-mo-geniculadas, irrigando gran parte del tlamo y de lalmina cuadrigmina.

Sistema venoso cerebral.

Las venas cerebrales se dividen en dos grupos: venas

corticales y venas profundas. Las venas superficialescorticales son muy variables en su conjunto, observn-

dose tres venas con un trayecto ms fijo, que son lasvenas silvianas, la vena anastomtica de Trolard y lavena anastomtica de Labb. Estas dos ltimas drenansangre hacia el seno sagital superior y seno transverso,respectivamente.

Las venas cerebrales profundas son: las venasmedulares, las subependimarias, las basales y la vena

magna de Galeno.

Las venas medulares son venas que drenan sangre de

la subcorteza hacia las venas ependimariasperiventriculares y se hacen ms patentes cuando exis-ten masas expansivas intracraneales.

La vena magna de Galeno es un corto pero notableconducto venoso que recibe sangre de la vena cerebralinterna y de la vena basal de Rosenthal y se une con elseno sagital inferior para formar el seno recto.


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Polgono de Willis.

Es un sistema de interconexin arterial de importan-

cia vital que rodea la superficie ventral del diencfalo yes adyacente a los nervios pticos y tractus pticos. Estformado por los siguientes vasos: (Fig. N-7)

Las dos cartidas internas.

Los dos segmentos horizontales A-1 de las cerebralesanteriores.

Las dos arterias comunicantes anteriores.

Las dos arterias comunicantes posteriores.

Los segmentos horizontales (P-1) de ambas arteriascerebrales posteriores.

De este polgono surgen importantes vasos perforantesque irrigan estructuras vitales como son: el hipotlamo,los tractus pticos, el infundbulo y otras.

- Variantes anatmicas a nivel del polgono.

Un polgono con todos sus vasos presentes y simtricosslo se ve en un 20-25% de los casos. Las anomalasms frecuentes son la hipoplasia de una de las arteriascomunicantes posteriores (alrededor del 20%), un seg-mento A-1 de la cerebral anterior hipoplsico (17%) y elorigen fetal de la cerebral posterior (origen carotdeo)

con P-1 hipoplsico (12%).

I- Enfermedades de los vasos supraarticos:

En los estudios de las mismas podemos dividirlas en:

A- Las anomalas congnitas.

B- Las enfermedades inflamatorias.

C- Las enfermedades aterosclerticas.

Existen diferentes modalidades que han permitido elestudio de los vasos supraarticos que han marchadodesde la radiologa convencional simple, las radiografas


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contrastadas del tractus digestivo superior, la ecografa,la resonancia magntica , la tomografa axial con tcni-cas de reconstruccin y la angiografa arterial de losvasos supraarticos. Hasta ahora sta haba constituidola regla de oro para los estudios de estas enfermedades,pero sin duda el avance tecnolgico actual, la va ir rele-

vando de su papel protagnico diagnstico, quedando como

una va de abordaje para los procederes intervencionistas.

A- Anomalas congnitas:

Pueden ser muy variadas; algunas con connotacinhemodinmica y sintomtica y otras totalmenteasintomticas, constituyendo hallazgos diagnsticos. Lasms comunes son:

a- Anomalas de la subclavia.

1- La subclavia derecha aberrante puede ser diag-nosticada en las radiografas durante estudioscontrastados de esfago, donde se observa una com-presin extrnseca del mismo, por el paso de la arteriaanmala que puede justificar disfagia (disfagia

lusoria). Existe una asociacin significativa entre elsndrome de Down y la subclavia aberrante.

b- Anomalas carotdeas

1- La agenesia de la cartida interna es muy rara yest en asociacin con otras anomalas de los vasossupraarticos y del polgono.

2- La cartida interna aberrante es una variante rara,pero con mayor incidencia en la prctica clnica quela agenesia.

3- El tronco bicarotdeo consiste en un tronco comnde donde emergen ambas cartidas. Esta anomala

es poco frecuente.

c- Anomalas vertebrales.

Representan diferentes variantes de la circulacin

embrionaria entre la aorta embrionaria que va a darlugar a la cartida caudal y las arterias neuraleslongitudinales que originan a la arteria vertebral y


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basilar. Estas comunicaciones pueden no reabsorbersedando lugar a las siguientes comunicaciones cartidovertebrales:

1- Arteria trigeminal.

2- Arteria hipoglosa.

3- Arteria tica persistente.

4- Arteria proatlantal.

La mayor prevalencia de estas comunicaciones es la

arteria trigeminal que puede ser vista entre 0.1-0.7%.

B- Enfermedades aterosclerticas:

Las enfermedades aterosclerticas de los vasos

suprarticos han adquirido una gran relevancia durantelos ltimos aos, al ser reportados por diferentes auto-res, como la segunda causa de fuente embolgena cerebral,despus de la fibrilacin auricular.

Se han utilizado diferentes mtodos imagenolgicos noinvasivos entre los cuales se destaca el Doppler carotdeoy vertebral, la RM con contraste y las tcnicas de re-

construccin por TACM.

El Doppler duplex es la modalidad de pesquisaje msutilizada, es inocuo, no invasivo y permite una adecuadavisualizacin del flujo. Logra determinar el grado de es-tenosis por diferentes mtodos como son por el grado develocidad sistlica y diastlica o por mediciones del rea

estentica y normal del vaso afecto. El Doppler duplexpermite adems determinar la direccin del flujo, la pre-sencia de un flujo reverso o turbulencia y logra caracterizar

la placa de ateroma visualizando calificaciones, los ele-mentos blandos de la placa que son potencialmenteembolgenos y las ulceraciones intraplacas.

Otros elementos predictivos del Doppler es el IR (ndicede resistencia), relacin sisto- diastlica que puede sermuy elevado en deterioros cerebro-vasculares severos.

Tambin se debe tener en cuenta que cuando tengamosvelocidades sistlicas muy bajas, por debajo de 40 cm/seg.,


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pueden ser expresin de bajo gasto cardiaco. Esto podrajustificar la sintomatologa neurolgica.

Entre los elementos negativos del Doppler debemos se-

alar que es operador-dependiente y adems tiende asobreestimar el porciento de estenosis determinando elrea de ausencia de flujo en lesiones pseudo oclusivas.

La RM simple o potenciada con contraste, permite unaadecuada visualizacin de los vasos supraarticos aun-que, a semejanza del Doppler, puede darnos falsos positivosde oclusin en lesiones estenticas severas.

La RM nos ofrece mejor detalle que la ecografa sobre laemergencia de los vasos supraarticos y adems permiteintegrar esta informacin con la de los vasos cerebrales.

La TACM con contraste y tcnicas de reconstruccin

ofrecen una buena caracterizacin del vaso afecto, convisualizacin del trombo, la calcificacin mural y lograuna adecuada visualizacin de la estenosis y de la

tortuosidad de los vasos, convirtindose en la tcnica deeleccin para el estudio de los vasos supraarticos. (Fig.N-8-18)

La angiografa intraarterial es hasta ahora la modali-dad ms sensible para el diagns

Documents

Manual de tomografía axial computarizada multicorte 3ra Ed - José Carlos Ugarte Suárez.pdf