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PROTOCOLO DE CARDIO-TCMD (TOMOGRAFA COMPUTERIZADA
MULTIDETECTOR)
COMPLEJO HOSPITALARIO DE MRIDA
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2
INDICE Introduccin ........... ...3 I Indicacin de la
tcnica...............................................................................
..4
1. Quin la
solicita?...........................................................................
4 2. Aplicaciones cardiolgicas aceptadas.... ..4
II Protocolo cardiaco preadquisicin............ 11 1.-Preparacin
del paciente...... 11 2.-Sincronizacin con
ECG.................................................................
12 3.-Seleccin del rea a estudiar.......13 4.-Realizacin del escore
de calcio.... 13 5.-Protocolo de inyeccin de contraste y
adquisicin...... 14 6.-Parmetros de adquisicin ......... 16 III
Adquisicin de las imgenes .......... 17 IV Reconstruccin de las
imgenes .......... 18 V Interpretacin del estudio ............ 18
1.- Sistemtica de anlisis .... 18 2.- Anlisis sistemtico del rbol
arterial coronario ..... 19 3.- Herramientas diagnsticas de la TCMD
para estudio de las lesiones coronarias ............... 20 4.-
Clasificacin de las lesiones aterosclerticas coronarias vistas por
TCMD ................. 19 VI Limitaciones y contraindicaciones
...........20 ANEXO I. Protocolo para prevencin de nefropata por
contraste .......... 21 ANEXO II. Propuesta de modelo de solicitud
de Cardio-TCMD ............... 22 ANEXO III Protocolo de enfermera
del estudio de Cardio-TCMD............. 23 ANEXO IV Propuesta
informe final del estudio de Cardio-TCMD......... 24 Lecturas
recomendadas............ 28 Bibliografa................... 29
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3
INTRODUCCIN
Hasta hace relativamente poco tiempo, y debido a limitaciones
tcnicas,
la tomografa computerizada no era una tcnica aplicable en la
valoracin clnica
de un rgano como el corazn, y menos an para valorar las arterias
coronarias,
principalmente por ser estructuras muy pequeas y mviles. Gracias
al avance
tecnolgico, sobre todo desde la aparicin de los nuevos equipos
de tomografa
computerizada de 64 detectores (TCMD-64), se ha conseguido una
resolucin
temporal y espacial que nos permite obtener imgenes del corazn
de muy alta
definicin (submilimtrica) y en tan breve espacio de tiempo (en
10-15 s
adquiere todo el volumen cardiaco), que se ha convertido en una
realidad el
poder estudiar morfolgicamente las arterias coronarias de forma
no invasiva .
Por supuesto que con la TCMD-64 tambin son valorables el resto
de
estructuras del corazn, as como su funcin, pero tambin es cierto
que
disponemos de otras tcnicas como la ecocardiografa y la
cardio-resonancia
que adems de proporcionar imgenes de excelente calidad, no
exponen al
paciente a radiaciones, por lo que en este campo , las
aplicaciones clnicas de la
TCMD-64 debera reservarse slo para casos en los que esas otras
tcnicas no
resulten tiles ( por ejemplo por mala ventana ultrasnica) o no
sean aplicables a
cierto tipo de paciente (por ejemplo por llevar un marcapasos
que no permite
realizar una cardioresonancia).
Como toda tcnica novedosa, y aunque ya existen mltiples
estudios
clnicos para valorar su aplicacin prctica, an necesitamos ms
estudios para
conocer cmo integrarla en nuestra prctica diaria junto con el
resto de tcnicas
actualmente disponibles.
Mientras disponemos de los mismos, y como no podemos negar
la
evidencia de que esta nueva tecnologa nos aporta informacin que
antes no
tenamos (al menos de forma no invasiva), creemos necesario
consensuar y
plasmar en este documento las posibles aplicaciones clnicas en
las que el
beneficio que vamos a obtener en ciertos pacientes supera el
riesgo de
radiacin, as como los principales pasos de todo el proceso de
realizacin de
una tomografa cardiaca ( cardio-TCMD).
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4
I. INDICACIN DE LA TCNICA 1- Quin debera solicitar una
Cardio-TCMD?
Dado que las aplicaciones clnicas an no estn bien definidas y
por ser
una tcnica no exenta de riesgo, creemos que inicialmente estos
estudios deberan
ser solicitados por los especialistas en Cardiologa, que
sopesarn si la informacin
que se espera obtener tiene relevancia clnica para el manejo de
los pacientes, y
descartar que dicha informacin se pueda obtener con las otras
tcnicas
habitualmente disponibles (ecocardiografa, medicina nuclear,
etc...). Para ello
deben rellenar la solicitud de Cardio-TCMD (ANEXO II).
Posiblemente cuando con el tiempo se adquiera experiencia y se
aclaren las
aplicaciones reales de la cardio-TCMD ser una tcnica que podr
ser solicitada por
el resto de mdicos que manejen pacientes con cardiopatas.
2- Aplicaciones cardiolgicas aceptadas
2.1.Score de calcio (SC) 1. El grado de calcificacion coronaria
se relaciona directamente con el
grado de ateromatosis coronaria 1,2
a) Valor diagnstico: tiene un VPN alto (97%) pero a pesar de
ello hay que
tener cuidado en pacientes sintomticos con FRCV y Score de 0 o
bajo
pues pueden tener lesiones coronarias no calcificadas en estos
casos
se debe hacer siempre coronariografia no invasiva.
b) Su valor pronstico: es una potente herramienta de
estratificacin de
riesgo cardiovascular (complementa y mejora el poder predictivo
de los
FRCVs clsicos) 3
Indicacines posibles del Score de calcio 4 - Sintomticos
(complementar con coronariografa no invasiva): * Dolor torcico (DT)
inespecfico con ECG y marcadores necrosis
normales.
* DT con pruebas de deteccin de isquemia equvocas.
* Estudio de Miocardiopata Dilatada de causa desconocida.
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- Asintomticos * Podra ser til para clasificacin pronstica junto
con los FRCVs
clsicos en personas con riesgo cardiovascular intermedio, pues
ayudara
a reclasificarlos con mayor precisin:
- Si SC80 se puede reclasificar como alto riesgo prevencin.
* Podra servir como screening para diagnstico precoz de
enfermedad arteriosclertica coronaria en ciertos grupos
poblacionales de
riesgo especial como pacientes con hipercolesterolemia familar o
DM tipo
I.
2.2. Aplicaciones de la coronariografa no invasiva: 2.2.A. Dolor
torcico estable
Comparada con coronariografa invasiva tiene:
Sensibilidad 85% Especificidad 95%,
VPN 98-99% VPP 67-87%
Sobre todo es til para descartar enfermedad coronaria
en pacientes de riesgo bajo o moderado.
Indicaciones posibles de la coronariografa no invasiva en
pacientes con dolor torcico estable:
Pacientes con DT y probabilidad intermedia o baja de enfermedad
coronaria
(EC) con:
- ECG no interpretable o incapacidad de realizar ejercicio.
- Prueba de Esfuerzo no concluyente o dudosa.
- Sntomas inespecficos y pruebas de isquemia discordante.
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2.2.B. Dolor torcico inestable Indicaciones posibles de la
coronariografa no invasiva en pacientes con dolor torcico inestable
5,6,7,8 1.- DT y probabilidad intermedia de EC con ECG normal y
enzimas
cardiacas negativas (precisin diagnstica 97% = M Nuclear
98%).
2.- Pacientes con DT y probabilidad intermedia de EC:
* ECG no interpretable o incapacidad de ejercicio.
* Prueba de Esfuerzo no concluyente o dudosa.
* Sntomas inespecficos y pruebas de isquemia discordante.
3.- Triple rule-out o triple descarte:
* Ventajas es que con una sola prueba:
- Descartar enfermedad coronaria.
- Descartar TEP.
- Descartar Diseccin Artica.
(tambien descarta patologa de pericardio y neumona)
* Limitaciones:
- Necesita una apnea ms larga (15-30 sg).
- Mas radiacin (15-30 mSv).
- Mas cantidad contraste.
- El empleo de B-Bloqueantes no aconsejable en el TEP.
2.2.C. Evaluacin coronaria en preoperatorio de ciruga valvular
9
- Probablemente til por tener un alto VPN.
- til para evitar realizar coronariografa invasiva previa a
ciruga
valvular artica o mitral, siempre que no haya evidencia clara o
alta
sospecha de enfermedad coronaria.
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7
2.2.D. Valoracin coronaria en pacientes con disfuncin
ventricular izquierda (VI) de etiologa incierta 10
Para descartar etiologa isqumica de la dilatacn y disfuncin
VI.
2.2.E. Descartar enfermedad coronaria asociada a otros procesos
cardiovasculares (CV).
- Miocardiopata hipertrfica (MCH).
- Prolapso valvular.
- Cardiopatas congnitas.
2.2.F. Valoracin de la permeabilidad de los stents coronarios
11,12,13,14,15
- Los stent producen artefacto de volumen parcial, por ello
hasta ahora
esta tcnica no es til para valorar la reestenosis intra-stent,
excepto en los stents
de dimetro >3 mm y segmentos proximales (una posible
indicacin sera la
valoracin de stents coronarios implantados en tronco coronario
izquierdo)16
- Si el stent es < 3mm slo nos informa de si est o no ocluido
el stent
y para valorar zonas peri-stent (in-segment).
2.2.G. Estudio de la composicin de la placa coronaria 17,18,19
Informa del tejido predominante en la lesin y tipo de
remodelado:
Clasificacin de la composicin de placa mediante cardio-TCMD:
- Placas lipdicas 60 HU.
- Placas fibrolipdicas 61-90 HU.
- Pacas fibrocalcificadas 91-119 HU.
- Placas calcificadas 120 HU.
Esta tcnica an no permite detectar las placas vulnerables (no se
ve la
cpsula fibrosa) por ello an no tiene utilidad en la prctica
clnica para
estratificacin pronstica.
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8
Comparado con el IVUS realizado durante la coronariografa
invasiva:
- Inconveniente. Menor resolucin que el IVUS.
- Ventaja. Anlisis de todas las arterias (incluso donde no llega
el IVUS).
2.2.H. Valoracin puentes coronarios 20,21
Es donde la cardio-TCMD tiene la mayor exactitud diagnstica ( S
y E >95%)
por tratarse de vasos grandes y con poco movimiento.
Los inconvenientes son:
- La presencia de clips y suturas, sobre todo con puentes de AMI
y radial.
- Es difcil valorar los vasos nativos (suelen estar enfermos y
calcificados).
Posibles indicaciones:
- La mejor tcnica para conocer las oclusiones totales de los
injertos, puede
realizarse en pacientes en los que por coronariografa invasiva
no se pudieron
valorar correctamente todos los by-passes.
- til antes de una reintervencin para conocer su permeabilidad y
trayecto.
2.2.I. Anomalas congnitas coronarias, fstulas y aneurismas
22,23, 6
Posible indicacin de cardio-TCMD si se sospecha una anomala
congnita coronaria (la valoracin de anomalas coronarias, sera
una
indicacin fundamental para realizacin de cardio- TCMD, sobre
todo en
pacientes jvenes).
Estara indicado realizar cardio-TCMD si tras el diagnstico
por
coronariografa invasiva de anomala congnita se quiere valorar si
es una
trayectoria de alto riesgo de muerte sbita (
inter-arteriales)
3 .Valoracin funcin sistlica, tamao y grosores de ventrculo
izquierdo (VI) y derecho (VD) 24,25,26
- Puede realizarse esta tcnica para valorar la funcin, tamao y
grosores de
VI y VD en caso de que no se pueda obtener esta informacin
mediante
ecocardiografa, gated-SPECT, ventriculografa isotpica o
cardio-RM.
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9
- An no hay evidencia suficiente para indicar esta tcnica como
estudio de
viabilidad o perfusin miocrdica. 27,28
4. Aplicaciones en Electrofisiologa Posibles indicaciones en
electrofisiologa:
1.- Venografa coronaria no invasiva: previa implantacin de
marcapasos
resincronizador 29,30
2.- Estudio de venas pulmonares (ablacin con radiofrecuencia
(ARF) de la
Fibrilacin Auricular):
-Pre ARF : Conocer el n y la anatoma de las venas pulmonares y
se
relacin de cercana a rganos vecinos (esfago, aorta, etc). Adems
las imgenes
de TCMD pueden integrarse en el sistema de mapeo
electro-anatmico. 31,32,33,34,35
-Tras ARF: descartar estenosis de las mismas 36
5. Enfermedades del pericardio
- Estudio de Pericarditis Constrictiva.
- Estudio de Quistes Pericrdicos - Estudio de Derrame Pericrdico
(orienta sobre su composicin).
6. Evaluacin de enfermedades valvulares - Posible indicacin:
valorar abcesos perivalvulares en endocarditis
infecciosa.
- Puede servir para la valoracin de patologa valvular artica
(estenosis e
insuficiencia) y defectos mitrales (prolapsos), si las otras
tcnicas disponibles no
son concluyentes en el diagnstico definitivo 37,38,39,40,41
7. Valoracin masas cardiacas
Si con las otras tcnicas de imagen disponibles no se aclara el
diagnstico
-
10
8. Valoracin cardiopatas congnitas complejas 42,43 - Posible
indicacin: Conocer el trayecto de las arterias coronarias antes de
la
reparacin quirrgica de la cardiopata congnita.
- Podra utilizarse para estudio de las anomalas estructurales
del corazn
con alteraciones congnitas si esta informacin no se puede
obtener por medio de
las otras tcnicas disponibles que no radian (ecocardiograma y
cardio-RM).
- Aunque por la radiacin es una tcnica no buena para el
seguimiento de
estos pacientes, si tienen implantados marcapasos, sta sera la
tcnica de eleccin
si el ecocardiograma no es concluyente.
9. Patologa de la aorta
- Valoracin coartaciones de aorta (pre o postoperatorio).
- Valoracin de aneurismas de aorta.
- Valoracin de disecciones de aorta.
-
11
II PROTOCOLO CARDIACO PREADQUISICIN
1.- Preparacin del paciente (por una enfermera bajo supervisin
mdica). - Usar protocolos de proteccin renal si insuficiencia renal
( ANEXO I).
- Ayuno de 4-6 horas.
- Miccionar antes de la prueba.
- Revisar los datos clnicos recogidos en la hoja de solicitud
(ANEXO II).
- Explicar tranquilamente la tcnica (disminuir la ansiedad y la
taquicardia),
advertir que notarn calor, que no pueden moverse durante la
prueba y que
deben mantenerse en apnea 15-20 sg (hacer una prueba antes del
inicio).
- Administrar O2 en gafas nasales a 2-3 lpm (menor variabilidad
de la
frecuencia cardiaca (FC) y menor extrasistolia).
- Registrar constantes vitales (tensin arterial, frecuencia
cardiaca y
saturacin de oxgeno) basalmente y cada 5 minuntos.
- Monitorizacin ECG bien visible durante todo el procedimiento
(evitar
electrodos en deltoides, bceps o cerca corazn).
The electrodes recommended by General Electric (GE) are
Dyna/Trace 1500 by Conmed.
- Puede administrase un ansioltico suave (diazepam 5 mg sl)
.
- Coger una va en vena antecubital de brazo derecho de 18 -20
G.
- Para obtener un estudio de la mejor calidad es muy importante
una FC 60
lpm que sea regular. Para ello, si es necesario, y bajo
supervisin por el
cardilogo responsable, puede administrarse un Beta-Bloqueantes
IV como
el Metoprolol (BELOKEN 1 mg/ml en ampollas de 5 mg) poner 10-15
mg
(comenzar con bolo de 2.5 mg, esperar 2-3 min, se puede repetir
la misma
-
12
dosis cada 2-3 min hasta conseguir la FC deseada, aparezca algn
efecto
secundario o hasta un mximo 20 mg). Precaucin en pacientes
valvulares.
Si est contraindicado el Beta-Bloqueante, usar el Diltiazem
(ampollas de 4
ml con 25 mg, diluir los 4 ml con 6 ml de suero fisiologico e
infundir IV a 1ml/
min, es decir, en 10 minutos se pone la dosis de 1 ampolla y se
puede repetir
en 15 -20 min).
- Administrar nitroglicerina sublingual antes de adquisicin (no
dar si ha
tomado Viagra 24h antes o si no se puede betabloquear al
paciente).
- Posicionar al paciente desplazado a la derecha en la mesa para
que el
corazn est centrado y brazos sobre cabeza (no tardar pues si el
paciente
tiembla aparecen artefactos en el ECG).
- Completar los datos de la hoja de protocolo de enfermera (
ANEXO III).
- Adjuntar la hoja de protocolo de enfermera (ANEXO III) a la de
solicitud de
la prueba (ANEXO II) y pasar al mdico responsable de realizar e
interpretar
el estudio.
2.- Sincronizacin con el ECG
- La monitorizacin del ECG debe tener buena lnea de base (sin
artefactos
por temblor o aparatos como el inyector).
- Intentar aumentar amplitud para que se diferencien bien las
distintas
ondas (debe detectar las ondas R).
- Adquisicin sincronizada con el ECG puede ser de 2 formas:
- Retrospectiva: la mesa se mueve continuamente y el tubo de
Rx
funciona de forma continua (es la forma en que se realiza la
coronariografa no
invasiva).
- Ventajas. Adquiere volmenes, podemos solapar imgenes,
se pueden ver las estructuras en movimiento y valorar la
FEVI.
- Inconveniente. Mayor radiacin (15-20 mSv).
-
13
- Prospectiva: la mesa se va moviendo y el tubo de Rx va
adquiriendo los cortes solo en distole (se usa para hacer score
de calcio) y la
coronariografa en pacientes con FC muy lenta y estable
- Ventaja. Menos radiacin (1.5 mSv).
- Inconvenientes. Imgenes estticas y no mide volmenes.
3.- Seleccin del rea a estudiar - Realizar el topograma.
- Para coronariografia no invasiva. Seleccionar en el topograma
el rea
cardiaca (de carina a tercio superior de parnquima heptico) son
25 cm de scan
field of view (SFOV). Area S (no incluye la zona pulmonar ms
perifrica).
- Para venografa coronaria no invasiva. Seleccionar en el
topograma el rea
cardiaca (de carina a tercio superior de parnquima heptico).
- Para estudio de by-passes aorto-coronarios. Seleccionar desde
los vrtices
pulmonares a tercio superior de parnquima heptico (rea S).
- Para estudio de triple descarte seleccionar desde los vrtices
pulmonares a
zona superior de parnquima heptico (Area M, si se incluye todo
el pulmn).
4.- Realizar el Score de Calcio
Adquisicin prospectiva sincronizada con el ECG.
Ventajas:
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14
- Clculo sencillo y rpido de realizar.
- Baja radiacin (1-1.5 mSv)
- Sin contraste. Apnea 10-20 s.
- El Score de Agatston sita al paciente en un percentil segn
edad y
sexo.
Limitaciones:
- Tiene baja reproducibilidad.
- Alta sensibilidad 80-90% ,pero baja especificidad (40-50%)
(no todas las lesiones con Ca++ producen estenosis severa).
Sistemtica:
- En cada corte axial marcar el Ca de cada arteria
coronaria.
- La mquina calcula el rea de calcio de cada arteria.
- Lo multiplica por un factor de ponderacin de Agatston y
esto
da una puntuacin a cada arteria.
-Se suma el score de cada una y da el score total.
5.- Protocolo de inyeccin de contraste y adquisicin - Va venosa,
brazo derecho, calibre 18G.
* Protocolo para coronariografia no invasiva - Cantidad total de
contraste entre 60-80 ml, inyeccin bifsica o trifsica:
- 1 fase. 40-60 ml contraste a 6 ml/s.
- 2 fase. 20 ml contraste + 50 cc S Fisiologico a 2 ml/s.
- 3 fase. Slo S. Fisiolgico para lavar cavidades derechas.
- Si se utiliza gadolinio usar 90 cc a 6 ml/s (no se podr
calcular la funcin
cardiaca por falta de opacificacin correcta de cavidades).
25 x Kg x tiempo apnea (15s) / Concentracin contraste ( 350)
(Si peso >75 Kg 1ml/ Kg aproximadamente)
- Usualmente se usa contraste yodado a concentracin de 350 pero
para
la valoracin de stents usar contraste de mayor concentracin
(400).
- Adquisicin craneo-caudal (movimiento mesa de abajo a
arriba).
* Protocolo para estudio de by-passes coronarios
- Cantidad total de contraste mayor: 90-110 ml.
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15
- Secuencia: 1 fase 60-80 ml de contraste a 6 ml/s.
2 fase 30 ml de contraste + 50 ml S Fisiolgico a 2ml/s.
- La adquisicin se hace caudo-craneal pues al requerir apnea ms
larga
(30 segundos) si al final el paciente se mueve al menos ocurre
en la
adquisicin alta de los by-passes que ya no tienen el movimiento
cardiaco.
* Protocolo para estudio de triple descarte
- Cantidad total de contraste mayor: 90-110 ml.
- Secuencia: 1 fase 60-80 ml contraste a 6 ml/s.
2 fase 30 ml de contraste+ 50 ml S Fisiolgico a 2ml/s.
- La adquisicin se hace de caudo-craneal.
* Protocolo de estudio de venas coronrias
- Cantidad total de contraste mayor: 120 ml (concentracin de
400).
-Secuencia: 1 fase 80 ml contraste a 6 ml/s.
2 fase 40 ml de contraste+ 50 ml S Fisiolgico a 2ml/s.
- La adquisicin se hace de craneo-caudal y se debe iniciar la
adquisicin
ms tarde y alargar el tiempo de adquisicin .
- Sincronizar la adquisicin con la presencia de contraste en rea
de estudio (arterias coronarias). A) Tcnica bolus tracking -
Adquisicin continua, en un solo corte axial a nivel de la raz
artica.
- Cuando el rea seleccionada supera 130-150 HU (Unidades
Hounsfield)
por el paso de contraste, se inicia la adquisicin.
-
16
B) Existen algunas situaciones en que se debe iniciar la
adquisicin
manualmente:
- Para estudiar las venas coronarias hay que comenzar la
adquisicin ms tardiamente que para ver las arterias coronarias, ya
que su
contrastacin ptima ocurrir despus que en las arterias.
- Si se utiliza gadolinio como medio de contraste tambin debe
iniciarse la adquisicin manualmente, cunado se vea que el nivel
de
contrastacin en la aorta ascendente es superior a la arteria
pulmonar.
- Para estudio de ventrculo derecho la adquisicin debe ser ms
precoz, para coger las cavidades derechas ms contrastadas.
6.- Parmetros de adquisicin: Los ms habituales son:
-
17
Es importante conocer la cantidad de radiacin a la que se expone
el
paciente con sta tcnica (y comparar con otras tcnicas
habituales)44
Mtodos para disminuir radiacin 45:
- Modulacin del tubo sincronizada con el ECG. En sstole caen los
mA a 200 en
lugar de 600 mA durante la distole (-15 a -35%).
- Si bajo-mediano peso corporal bajar el voltaje del tubo a 100
mV en lugar de 120.
- Modulacin anatmica de la corriente. La corriente vara en
funcin de la
geometra a explorar (-30 a -50%).
-
18
III ADQUISICION DE LAS IMAGENES ( 10-12 s) - La adquisicin la
puede realizar un tcnico de radiodiagnstico con formacin en
adquisicin de imgenes de cardio-TCMD, bajo la supervisin de un
Radilogo.
- La adquisicin es helicoidal y continua durante varios ciclos
cardiacos en sstole y
distole (sincronizada con ECG).
- Tras la adquisicin el paciente puede abandonar la sala de TCMD
y pasar a una
sala de observacin hasta que el mdico responsable estime
oportuno que se
puede marchar o bien a su cama de hospitalizacin o a su
domicilio si es un
paciente ambulante.
IV RECONSTRUCCIN DE LAS IMGENES En este punto es fundamental que
para sacar el mximo rendimiento
diagnstico a la prueba exista una estrecha colaboracin entre el
servicio de
Radiologa y Cardiologa a la hora de reconstruir las imgenes y
realizar el informe
final.
Por el conocimiento de la anatoma coronaria y de las posibles
implicaciones
sobre solicitud de otras tcnicas diagnsticas as como de las
posibilidades
terapeuticas derivadas de la informacin de la cardio-TCMD, en la
reconstruccin e
informacin de la coronariografa no invasiva es importante la
aportacin de los
miembros del Servicio de Cardiologa en ntima relacin con
Hemodinmica.
- Se reconstruyen las imgenes sincronizndolas con las fases
apropiadas del
ECG de forma retrospectiva.
- En la reconstruccin se divide el ciclo cardiaco en fases del 0
al 90% (cada
fase representa el 10% del ciclo).
- Podemos seleccionar la mejor fase para reconstruir las
coronarias izquierda
(70-80% del ciclo RR) y derecha (40% del ciclo RR)
independientemente (con
FC baja hay menos movimiento en meso-teledistole y con FC alta
hay mas
movimiento en telesstole, es mejor para reconstruir).
-
19
V INTERPRETACIN DEL ESTUDIO Al igual que en el apartado
anterior, insistimos en que para sacar el mximo
rendimiento diagnstico a la prueba debe realizarse la
interpretacin entre un
Cardilogo y un Radilogo.
1. Sistemtica de anlisis
1.- Seleccionar las imgenes (en 3D y/o axiales) en la fase del
ciclo RR
con mas contraste y menos artefacto (para cada coronaria).
2.- Revisin completa de las imgenes axiales.
- Ayuda a conocer la calidad del estudio.
- Examen de anatoma cardiaca.
- Examen de estructuras extracardiacas.
3.- Optimizar la imagen para arterias coronarias (protocolos
de
postprocesado para angiografa coronaria, ajustes de ventana,
etc...).
4.- Anlisis del rbol arterial coronario.
2. Anlisis sistemtico del rbol arterial coronario
Reconstrucciones 3D 1.- Anlisis de la distribucin tridimensional de
la anatoma coronaria
(variantes normalidad o anomalas congnitas).
2.- Deteccin y localizacin de las lesiones (diagnstico
diferencial con
artefactos). No til para cuantificar severidad de las
lesiones.
Reconstrucciones multiplanares 1.- Evaluacin cualitativa y
cuantitativa de la magnitud de la estenosis
condicionada por la lesin.
2.- Evaluacin de la composicin y morfologa de la lesin.
3. Herramientas diagnsticas de la TCMD para estudio de las
lesiones coronarias:
a) Vista volume-rendering o reconstruccin volumtrica 3D:
-
20
- Evaluacin inicial rpida de la distribucin del rbol coronario y
variantes anatmicas.
- Deteccin, localizacin y extensin de las estenosis (pero no de
su severidad).
b) Vista angiogrfica. c) Vista curvada u oblicua (imgenes
ortogonales curvas con reconstruccin multiplano). Valoracin
subjetiva del % la estenosis.
d) Vista lumen (medir % de estenosis y longitud lesin). e) Vista
de seccin transversal (analiza la pared arterial,
morfologa y composicin placa, tipo de remodelado).
4. Clasificacin de las lesiones aterosclerticas coronarias vista
por TCMD Vaso afectado: nativo, en injerto o en stent.
Localizacin: proximales, medias o distales.
Topografa: ostiales, bifurcacin, anastomticas, intra-stent,
in-segment.
Extensin: focal, difusa, excntrica o concntrica.
Grado estenosis:
- No significativa 70%, suboclusivas).
- Oclusivas (100%). Para valorar posibilidad de abrir una
oclusin crnica
hay que describir si salen ramas laterales en el punto de la
oclusin, si la oclusin
es roma o con forma aguda, longitud de la oclusin, porcentaje de
rea con calcio
en el corte IVUS-like.
Composicin: trombticas, no calcificadas y calcificadas
-
21
VI LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA TCMD 1. LIMITACIONES
Ritmo cardiaco irregular.
Frecuencias cardacas rpidas (> 70 lat/min).
Imposibilidad de mantener la apnea..
Intensa calcificacin en las arterias coronarias 46
Dispositivos metlicos ( stents, marcapasos, grapas).
Exposicin a radiaciones.
2. CONTRAINDICACIONES Alergia a contraste yodado (podra usarse
gadolinio).
Insuficiencia renal importante (puede prepararse al paciente con
protocolo
profilaxis de nefrotoxicidad por el contraste yodado (ANEXO
I).
ANEXO I
PROTOCOLO DE PREVENCION DE NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTES
YODADOS
- N-Acetilcisteina: 1200 mg via oral cada 12 h (durante 12 horas
antes y 24
horas despus de la prueba).
- Suero Bicarbonatado 1/6 molar:
* Iniciar una perfusin a 3 ml/h ( durante 1 hora).
* Continuar con perfusin a 1 ml/h hasta el momento de la prueba
y
mantener durante 6 horas despus de la misma.
- Hidratacin con Suero fisiolgico. Perfusin de 1000 -1500 cc
durante las 12
horas antes y otros 1000 cc 12 horas despus de la prueba.
-
22
ANEXO II. MODELO DE SOLICITUD DE CARDIO-TCMD 1.-
PROCEDENCIA...Fecha peticin
Hospital de Mrida Hospital Tierra de Barros
2.- INDICACIN DEL ESTUDIO (sealar) - Coronariografa No Invasiva.
DT Inestable (ECG y enzimas negativos) vs DT Estable.
- ECG no interpretable o incapacidad para realizar
ejercicio.
- Prueba de isquemia no concluyente o dudosa.
- Discordancia entre sntomas y pruebas de isquemia. -
Coronariografa No Invasiva. Preciruga MCD MCH C. Congnita. - Otra
(especificar) 3.-DATOS DEL PACIENTE: Ingresado (cama) Ambulante
-Filiacin: Apellidos:..Nombre:.
-NHC Edad:Sexo Tfnos / . -
Direccin.
- FRCVs: HTA - Tabaco - Hipercolesterolemia - D Mellitus - AF -
Enfermedad cardiaca previa: Infarto (localizacin..) Angina
Valvulopatas
Taquiarritmias Bradiarritmias Miocardiopatias ICC CC
- FE % EPOC o asma I.Renal Hipertiroidismo Otras.. -Test de
isquemia previo (fecha, resultado) : PE SPECT ECO Estrs
........
- Cardio- TCMD previo ( fecha y resultado)..............
........ - Coronariografa Invasiva previa (fecha y
resultado)........
........ - ICP previo (Fecha) (Si stents: localizacin, tamao,
n,tipo)
........
- Ciruga de revascularizacin previa (fecha , n by-passes, tipo y
destino)
........
- ALERGIA A CONTRASTE YODADOS Otras alergias......... -
Tratamiento: B-Bloqueantes Antagonistas Ca NTG Viagra ......
Dr/a solicitante: (Sello y firma)
-
23
ANEXO III. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN ESTUDIO DE CARDIO-TCMD 1.-
DATOS DEL PACIENTE: - Filiacin: Ingresado ( cama ) Ambulante (
telfono.) Apellidos:Nombre:. N de estudio.. Fecha realizacin ...
Edad: Sexo:......... Peso:. Kg Talla:...cm
IMC........................ 2.- INFORMACION CLINICA RELEVANTE
-ALERGICO A CONTRASTE YODADO Hipertiroidismo -Otras alergias:
-Insuficiencia renal Protocolo prevencin nefropata contraste
-Bronquitis crnica o asma que usa inhaladores -Insuficiencia
cardiaca reciente ( fatiga y/o edemas) -Bloqueos cardiacos o
bradiarritmias 3.- DATOS TCNICOS DEL ESTUDIO - Estudios realizados:
Score de Calcio Coronariografia no invasiva -Grosor de corte ..mm
-Contraste: Yodado Gadolinio Cantidad..cc Velocidad infusin...ml/s
Concentracin...(mg/dl) - DLP.. 4.- CONTROL DE CONSTANTES VITALES:
Saturacin O2 basal TA basal. TA inicio estudio..TA final estudio.
FC basal.FC al inicio estudio.FC al final estudio... 5.- MEDICACIN:
-Tratamiento habitual: Beta bloqueantes Nitroglicerina Viagra
-Medicacin puesta antes de la prueba: Ansioltico NTG s.l
-Beta-bloqueante IV ( dosis) -La FC ha sido irregular durante la
prueba: No Extrasstoles FA -Tiempo de apnea..segundos ( Ha sido
deficiente? Si No ) Enfermero/a(Firma) Fecha .. (Adjuntar esta hoja
de protocolo de enfermera junto con la de solicitud del estudio y
entregar ambas
al mdico/s que analizar/n el estudio)
-
24
ANEXO IV
INFORME FINAL DE CARDIO-TCMD COMPLEJO HOSPITALARIO DE MRIDA
Servicio de Cardiologa Servicio de Radiologa Datos de filiacin:
Nombre: ...................Apellidos:. Edad..Sexo Telfono Fecha del
estudio: .. Centro de procedencia: .. Solicitado por Dr/a. : ...
NHC.. MOTIVO DEL ESTUDIO
................................................................................................................................
ESTUDIO ARTERIAL CORONARIO POR TCMD TCNICA CORONARIOGRAFIA NO
INVASIVA: Inyeccin por va venosa perifrica de .. ml de contraste
(yodado, gadolinio) a una concentracin de con una velocidad de
inyeccin de . Obtencin de un volumen cardiaco y reconstruccin
retrospectiva con sincronizacin electrocardiogrfica, con grosor de
corte de 0.5 mm. Anlisis multiplanar y 3D de los vasos
coronarios.
-
25
INFORME Calidad del estudio: (buena, aceptable , regular, mala)
ESTUDIO DE CORONARIOGRAFA NO INVASIVA Dominancia de la circulacin
arterial coronaria: (derecha, izquierda, codominancia). ARTERIA
CORONARIA IZQUIERDA -Tronco comn (TC): Sin lesiones. -Arteria
Descendente Anterior (DA): Sin lesiones. -Ramas Diagonales (D1,
D2): Se observan 3 ramas diagonales; D1 y D3 de menor desarrollo,
sin lesiones y D2 desarrollada, sin lesiones. -Arteria Circunfleja
(Cx): Sin lesiones -Ramas Obtusas Marginales: OM1 desarrollada, sin
lesiones. OM2 de escaso desarrollo, sin lesiones. ARTERIA CORONARIA
DERECHA -Arteria coronaria derecha (CD):Vaso dominante, bien
desarrollado, sin lesiones -Descendente Posterior (DP): sin
lesiones -Tronco posterolateral (TPL): sin lesiones PUENTES
CORONARIOS N Describir : tipo ( arterial o venoso) , vaso destino,
si normal, enfermo u ocluido:
........................................
-
26
STENT CORONARIOS N Describir : Calibre ( 3 mm, 3,5 mm), vaso en
el que estn localizados, estenosis (no estenosis, estenosis parcial
o completa), permeabilidad distal al stent. ESTUDIO DE OTRAS
ESTRUCTURAS CARDIOVASCULARES ( venas coronarias, venas pulmonares,
pericardio, vlvulas, aorta, etc) HALLAZGOS EXTRACARDIACOS Ejemplo:
No se detectan hallazgos extracardacos significativos en el volumen
torcico adquirido en la exploracin. CONCLUSIONES Ejemplo: Arbol
coronario epicardico sin enfermedad aterosclerotica ni otras
alteraciones de interes. Dr . Dr .
(Cardilogo) ( Radilogo)
IMGENES DEL ESTUDIO: ( Se adjuntan reconstrucciones
Multiplanares y 3D
en el PACS).
-
27
-Fotos del estudio coronariogrfico no invasivo
-
28
LECTURAS RECOMENDADAS
1.Jimnez Borreguero L-J, .Carreras Costa F, Castillo Gallo E,
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