MANUAL de Exame Físico em

ARTRITE REUMATOIDE

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AUTORES

Claiton Viegas BrenolCRM-RS 25.271Coordenador do ambulatório de Artrite Reumatoide do Hospital de Clínicas de Porto AlegreProfessor adjunto do departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Dawton Yukito TorigoeCRM-SP 59.577Médico-assistente da disciplina de Reumatologia da Santa Casa de São PauloDoutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Leonardo Domingues RomeiroCRM-RJ 52-72665-6Médico Reumatologista e coordenador do ambulatório de Artrite Reumatoide do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro Professor de Clínica Médica e Mestrado pela Universidade Estácio de Sá

Licia Maria Henrique da MotaCRM-DF 11.149Médica Reumatologista do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário de Brasília da Universidade de BrasíliaDoutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de BrasíliaOrientadora do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília

INICIATIVA - “Comite T2T do Brasil” Ieda Laurindo (coordenadora) – CRM-SP 40.755Ivanio Alves Pereira – CRM-SC 5.081José Tupinambá Sousa Vasconcelos – CRM-PI 1.353Lucila Stange Rezende – CRM-PR 17.520Manoel Bertolo – CRM-SP 43.638Max Victor Freitas – CRM-CE 6.338Roberto Ranza – CRM-MG 28.452

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INTRODUÇÃOA artrite reumatoide (AR) caracteriza-se basicamente por sinovite crônica, simétrica e erosiva, preferencialmente de articulações peri-féricas, e a maioria dos pacientes apresenta fator reumatoide positi-vo. Quando não adequadamente tratada, as manifestações articula-res da AR causadas pela sinovite persistente determinam destruição óssea e cartilaginosa, imobilização e alterações musculares, tendino-sas e ligamentares irreversíveis.

Estabelecido o diagnóstico da AR, é importante a ampla avalia-ção inicial da doença, incluindo aqui a monitorização adequada da atividade da doença e ajustes terapêuticos para atingir metas espe-cí"cas (baixa atividade ou remissão clínica). O controle rigoroso da doença pode ser obtido por meio da aplicação sistemática dos índi-ces compostos de atividade de doença (ICAD), que tem no exame fí-sico um parâmetro fundamental. Essa é uma estratégia que permite melhora da qualidade de vida, capacidade funcional e diminuição da progressão radiológica.

A realização dos ICAD na maioria das consultas dos pacientes com AR ainda não é uma realidade na prática reumatológica. Entre as di"culdades da difusão do instrumento, aponta-se a falta de pa-dronização da técnica de contagem articular.

O objetivo do presente manual é auxiliar os reumatologistas na con-tagem de articulações edemaciadas e dolorosas durante o exame físico do paciente com artropatia in#amatória inicial ou estabelecida.

TÉCNICA DE AVALIAÇÃO PARA CONTAGEM ARTICULARDiferentes articulações podem ser avaliadas para a contagem articu-lar, a depender do índice que se pretende empregar para aferição da atividade da AR.

Atualmente, os índices compostos de atividade da AR mais utili-zados (DAS 28, SDAI e CDAI) levam em consideração a avaliação de 28 articulações (interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, punhos, cotovelos, ombros e joelhos bilateralmente).

O exame físico voltado para a contagem articular deve avaliar a presen-ça de dor e/ou edema nas articulações, seguindo manobras padronizadas.

Assim, a contagem articular avalia o número de articulações do-lorosas e o de articulações edemaciadas.

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Articulações dolorosasPara "ns de contagem articular, a articulação dolorosa é de"nida como aquela que se apresenta com dor ou hipersensibilidade ao exa-me físico nas seguintes circunstâncias:1. Dor em repouso com a aplicação de pressão. Exemplos: articulações metacarpofalangeanas. 2. Dor ao movimento da articulação. Exemplos: ombros.3. Dor referida ao se questionar o paciente sobre a presença de sin-

tomas álgicos. Exemplos: quadril e coluna cervical.

A pressão empregada pelo examinador para avaliar dor deve ser padronizada: os dedos indicador e polegar devem ser preferencial-mente utilizados e a pressão exercida deve ser su"ciente para causar palidez no leito ungueal do examinador.

Articulações edemaciadasA articulação deve ser considerada edemaciada quando houver a pre-sença de tumefação ou edema dos tecidos moles articulares, detectados ao longo das margens articulares. Se efusão sinovial estiver presente, a articulação é considerada edemaciada.

O edema articular pode ser detectado de forma indireta pela redução da amplitude do movimento. A redução da dorsi#exão do punho ou da extensão do cotovelo, por exemplo, pode indicar a presença de artrite nessas articulações. Entretanto, deve ser feita a distinção entre a redução da amplitude do movimento causada pelo edema articular e a limitação provocada pela lesão estrutural óssea.

ATENÇÃO: a observação de edema articular constitui-se num achado positivo, independentemente de parecer ou não uma “sino-vite residual”, sem atividade in#amatória ativa. Não há distinção, em termos de contagem articular, entre “edema ou proliferação fria” e “edema ou proliferação quente”, ou seja, a temperatura da articula-ção no exame físico não faz parte do critério de contagem articular.

O aumento de volume articular secundário à deformidade arti-cular e/ou à eventual osteoartrite associada não deve ser considera-do para o cálculo de articulações com edema.

A seguir, serão descritas as técnicas para a contagem dos grupos articulares utilizados para a aferição dos índices DAS 28, CDAI e SDAI.

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MãosArticulações interfalangeanas proximais

individualmente.

relaxados em leve #exão.-

do as margens articulares medial e lateral.

da articulação, utilizando também os dedos indicador e polegar.

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Na segunda opção, o examinador avalia as margens articulares anteriores direita e esquerda de cada articulação metacarpofalan-geana utilizando os dois polegares, enquanto os dedos indicadores sustentam a mão examinada do paciente e apoiam as articulações metacarpofalangeanas.

Articulações metacarpofalangeanasHá pelo menos duas técnicas distintas para a contagem articular. Em ambas, as mãos do paciente devem estar estendidas e cada articula-ção deve ser avaliada de forma individual.

Na primeira delas, o examinador deve palpar as margens articulares anteriores direita e esquerda, usando o polegar e o dedo indicador. O examinador deve utilizar a outra mão para apoiar as articulações meta-carpofalangeanas e manter a mão do paciente estendida, com a articula-ção metacarpofalangeana avaliada #etida em cerca de 50 graus.

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PunhosO punho deve ser examinado na posição neutra.

O examinador deve utilizar as duas mãos para avaliar a articulação, mantendo os polegares na superfície dorsal e os dedos indicador e mé-dio servindo de apoio na superfície palmar do punho do paciente. O punho deve ser mobilizado levemente, em dorsi#exão e #exão palmar, enquanto o examinador exerce pressão com as duas mãos.

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CotovelosO cotovelo examinado deve estar #etido entre 70 graus e 90 graus.

Uma das mãos deve ser utilizada para apoiar o antebraço do pa-ciente. Com o polegar da outra mão deve-se palpar o espaço entre o olécrano e o epicôndilo lateral.

OmbrosO ombro deve ser examinado em posição de discreta #exão.

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Deve-se realizar movimentos passivos com o ombro do paciente, produzindo-se uma #exão entre 0 grau e 50 graus. Caso haja com-prometimento do ombro, o movimento causará dor. Note-se que na AR raramente palpamos a sinovite ou observamos edema da articu-lação gleno-umeral, em virtude do volume dos músculos que envol-vem a articulação do ombro.

JoelhosO examinador deve posicionar os dedos polegar e indicador da mão

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que procede o exame ao longo dos pontos médios das margens arti-culares tibiofemorais mediais e laterais. Essa manobra detecta dor e tumefação articular. Pode ser necessário o uso de ambas as mãos do examinador para realizar o exame.

Para a detecção do edema do joelho deve-se comprimir o recesso suprapatelar com uma das mãos e com a outra mão pressionar a patela contra o fêmur.

Outras articulaçõesAs seguintes articulações não são avaliadas na contagem articular de 28 articulações, mas também devem ser examinadas, como parte da ava-liação do paciente com AR. Essas outras articulações devem ser consi-deradas quando se opta por utilizar outros índices de atividade da AR (índice de Ritchie e DAS 44).

Articulação acromioclavicularA articulação acromioclavicular pode ser examinada com apenas uma das mãos do examinador.

O polegar do examinador deve ser posicionado sobre a articula-ção acromioclavicular, enquanto os demais dedos devem ser coloca-dos posteriormente ao ombro.

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Articulação esternoclavicularA articulação esternoclavicular deve ser pressionada lateralmente pelo dedo indicador do examinador.

Articulação temporomandibularA articulação temporomandibular deve ser pressionada lateralmen-te pelo dedo indicador do examinador.

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Coluna cervicalPara "ns de contagem articular, a articulação cervical não é exami-nada de forma direta. O paciente deve ser questionado sobre a ocor-rência de dor na coluna cervical posterior.

QuadrilPara "ns de contagem articular, a articulação do quadril não é exa-minada de forma direta. O paciente deve ser questionado sobre dor ao movimento do quadril.

TornozelosO dedo indicador ou o polegar da mão examinadora deve ser posicio-nado entre o tendão extensor longo do hálux e o tendão extensor longo dos dedos. A outra mão pode ser utilizada para estabilizar o pé.

PésArticulação subtalar

O examinador deve usar uma das mãos para realizar a dorsi#e-xão do pé e "xar a articulação do tornozelo.

Os dedos polegar, indicador e médio da outra mão devem ser posicionados em cada lado da articulação subtalar.

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A articulação deve ser mobilizada pela inversão e eversão do cal-câneo em 5 graus a 10 graus.

Articulação mediotársicaHá duas técnicas distintas para avaliação da articulação medio-

társica para "ns de contagem articular. Na primeira técnica, o examinador deve "xar o tornozelo com

uma das mãos. A outra mão deve "car posicionada no mediopé, com o polegar de um lado e os dedos indicador e médio do outro lado do pé. As articulações mediotársicas devem ser mobilizadas pela inversão e eversão do mediopé.

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Alternativamente, o examinador pode utilizar as duas mãos para examinar, com os polegares na superfície dorsal da articulação me-diotársica do paciente.

Articulações metatarsofalangeanasCada uma das articulações metatarsofalangeanas deve ser avaliada de forma individual.

O dedo indicador do examinador deve estar posicionado na su-perfície dorsal e o polegar, na superfície plantar da articulação.

O examinador deve avaliar as margens articulares anteriores e pos-teriores.

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PERGUNTAS E RESPOSTASPor que medir a atividade de doença na artrite reumatoide (AR) é importante?Os índices compostos de atividade de doença (ICAD) foram de-senvolvidos a partir da década de 1990 e utilizados, inicialmente, na pesquisa clínica. Vários índices foram descritos desde então e o controle da artrite reumatoide pela aferição da sua atividade foi utilizado em estudos controlados randomizados, estudos de coorte, metanálises e outros. A literatura médica demonstra que o controle da atividade de doença relaciona-se com desfechos de melhora na capacidade funcional, melhora da qualidade de vida e diminuição da progressão radiológica.

A utilização dos ICAD na prática clínica diária iniciou-se posteriormente e vem sendo considerada cada vez mais impor-tante, pois a prescrição de drogas modificadoras do curso de doença (DMCD) sintéticas e biológicas, tanto no setor público como privado, exige a documentação da atividade de doença para início de uma nova terapia ou para substituição de um esquema terapêutico. Os governos e as fontes pagadoras de todo o mundo controlam a liberação desses medicamentos por meio da aferição da atividade de doença na AR.

Como medir a atividade de doença na AR ?Como citado anteriormente, existem vários instrumentos de aferição da atividade na artrite reumatoide e, neste texto, serão mencionados alguns dos mais utilizados na literatura e na prá-tica clínica. Pode-se citar o índice de atividade de doença (DAS 28 — disease activity score 28), o índice simplificado de atividade de doença (SDAI — simplified disease activity index) e o índice clínico de atividade de doença (CDAI — clinical disease activity index) como os mais utilizados no Brasil e no mundo. Recente-mente, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR — American College Rheumatology) e a Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR — European League Against Rheumatism) publicaram juntos um novo critério para definição de remissão de doença.

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Na fórmula de cálculo dos ICAD são consideradas as seguintes variáveis: número de articulações dolorosas, número de articu-lações edemaciadas, escala visual analógica (EVA) do paciente, escala visual analógica do médico, velocidade de hemossedimen-tação (VHS) e proteína C reativa (PCR).

O DAS 28 é calculado por fórmula logarítmica e sugere-se a utilização de calculadora específica, aplicativo em smartphone ou mesmo cálculo pela internet, disponível em alguns websites.

O CDAI, o SDAI e o ACR-EULAR podem ser calculados por soma simples das variáveis, mas muitos reumatologistas também utilizam ferramentas de auxílio no cálculo para maior exatidão na aferição.

Qual é a importância da contagem articular?A contagem articular para procura de dor e edema compõe as variá-veis dos índices de atividade, como o DAS 28, o CDAI, o SDAI ou o ACR-EULAR. Para o cálculo desses ICAD, contam-se dor e edema em 28 articulações, especi"camente nas interfalangeanas proximais, nas metacarpofalangeanas, nos punhos, nos cotovelos, nos ombros e nos joelhos bilateralmente. Sem esse exame de contagem articular, não se pode aferir atividade da AR objetivamente pelos índices su-pracitados.

Avaliar um paciente com AR na sua prática diária com a conta-gem articular é utilizar a medicina baseada em evidência e auxiliá-lo a controlar melhor a atividade da doença.

Quanto tempo é necessário para realizar a contagem articular?Um médico reumatologista treinado leva no máximo dois mi-nutos para fazer a contagem articular em busca de dor e edema. Existe uma variação interobservador ou mesmo intraobservador dos resultados nas contagens, portanto, treinamento e capacita-ção são necessários para manter uma razoável concordância do exame praticado. Os consensos de AR sugerem que a atividade da doença seja aferida mensalmente no quadro inicial e pelo menos trimestralmente em doentes com longa evolução.

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LITERATURA RECOMENDADA

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