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INTERFACE DOS DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS COM A NEUROLOGIA

MARINA DALLA BARBA LONDERO MÉDICA FORMADA PELA UNIVERSIDADE DE PASSO FUNDO PSIQUIATRA PELO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE

DOUTORANDA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Porto Alegre, 16 de maio de 2015

TRANSTORNO DE SINTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS

MARINA DALLA BARBA LONDERO MÉDICA FORMADA PELA UNIVERSIDADE DE PASSO FUNDO PSIQUIATRA PELO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE

DOUTORANDA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Porto Alegre, 16 de maio de 2015

TÓPICOS A SEREM DISCUTIDOS •  Medicina Psicossomática; •  Transtornos de sintomas somáticos e transtornos

relacionados •  Definições; •  Alterações no DSM-V;

•  Transtorno de sintomas neurológicos funcionais •  Definição; •  Epidemiologia e etiologia; •  Diagnóstico e comorbidades; •  Curso e prognóstico; •  Como avaliar esses pacientes; •  Tratamento.

MEDICINA PSICOSSOMÁTICA •  Alma (Psyche) x Corpo (Soma) •  Especialidade médica aprovada em 2003 (EUA); •  Foco nos transtornos psiquiátricos que ocorrem em um

contexto de condições clínicas gerais; •  Alta prevalência de comorbidades psiquiátricas em

pacientes com doenças clínicas; •  Transtornos psiquiátricos como fatores de risco para

condições clínicas; •  Impacto na qualidade de vida dos pacientes e na adesão

ao tratamento.

TRANSTORNOS DE SINTOMAS SOMÁTICOS E TRANSTORNOS RELACIONADOS

•  Presença de sintomas somáticos associados a sofrimento e prejuízo significativo;

•  O que distingue o paciente não é o sintoma somático, mas a maneira que ele se apresenta e é interpretado.

•  Fatores associados:

•  Vulnerabilidade genética e biológica; •  Experiências traumáticas precoces; •  Aprendizado; •  Questões culturais e sociais.

ALTERAÇÕES NO DSM-V •  Redução no número de transtornos e subcategorias para

evitar sobreposição diagnóstica; •  Abordagem mais ampla: aspectos cognit ivos,

comportamentais e afetivos do transtorno; •  Sintomas não explicados medicamente:

•  DSM-IV x DSM-V •  Importância do prejuízo relacionado aos sintomas

s o m á t i c o s e p e n s a m e n t o s , s e n t i m e n t o s o u comportamentos em resposta a esses sintomas.

•  Transtornos funcionais: inconsistência dos sintomas com fisiopatologia.

ALTERAÇÕES NO DSM-V •  DSM-IV-TR: •  Transtornos Somatoformes:

•  Transtorno Somatoforme •  Transtorno Somatoforme Indiferenciado/SOE •  Transtorno Conversivo •  Transtorno Doloroso •  Transtorno Dismórfico Corporal •  Transtorno Hipocondríaco

DSM-IV-TR DSM-V

Transtornos Somatoformes Transtornos de Sintomas Somáticos

Transtorno Somatoforme Transtorno de Sintomas Somáticos

Transtorno Doloroso Transtorno Conversivo Transtorno de Sintomas

Neurológicos Funcionais Transtorno Dismórfico Corporal Transtorno Obsessivo Compulsivo Transtorno Hipocondríaco Transtorno Ansiedade de Doença

Fatores Psicológicos Que Afetam Outras Condições Médicas Transtorno Factício

Transtorno Somatoforme SOE Outro Transtorno de Sintomas Somáticos (pseudociese)

Transtorno Somatoforme Indiferenciado

Transtorno de Sintomas somáticos não especificado

ALTERAÇÕES NO DSM-V •  Transtorno de sintomas Somáticos:

•  Um ou mais sintomas somáticos que causam aflição ou resultam em perturbação significativa da vida diária;

•  Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou associados a preocupações com a saúde.

•  Especificadores: •  Com dor predominante, persistente, gravidade.

•  Não precisa ter fator psicológico identificável.

ALTERAÇÕES NO DSM-V •  Transtorno Hipocondríaco:

•  Sintomas somáticos + ansiedade com possibilidade de estar doente = Transtorno de Sintoma Somático

•  Ansiedade com estado de saúde = Transtorno de Ansiedade de Doença

•  Fatores psicológicos que afetam outras condições médicas: •  Presença de um ou mais fatores psicológicos ou

comportamentais que afetam negativamente uma condição médica levando a maior sofrimento, riscos ou sequelas.

•  Transtorno Factício


•  Definição: •  Transtorno caracterizado por sintomas neurológicos que

são inconsistentes com doença neurológica estabelecida, com sofrimento e/ou prejuízo ao indivíduo.

•  “Funcional” •  Sintomas decorrentes do funcionamento do sistema

nervoso na ausência de patologia estrutural.


•  Epidemiologia: •  Sintomas não severos ocorrem em torno de 1/3 da

população geral durante a vida; •  Prevalência de 2-6% em serviços de saúde; •  5-15% das consultas psiquiátricas em hospital geral; •  Predominância nas mulheres (2:1 até 10:1); •  Início, em geral, no adulto jovem

•  Início na meia idade ou em idosos tem alta probabilidade de doença neurológica oculta ou outra condição médica.


•  Epidemiologia: •  Populações mais acometidas:

•  Populações rurais; •  Grau de instrução mais baixo; •  Déficit cognitivo; •  Menor nível socioeconômico.


•  Etiologia: •  Fatores psicanalíticos; •  Teoria do aprendizado; •  Fatores Biológicos:

•  Alterações no SNC em estudos de neuroimagem; •  RNM em pacientes e controles demonstrou redução

volume talâmico e da espessura cortical; •  RNMf demonstrou ativação cerebral em regiões diferentes

(córtex pré-frontal e hipocampo) durante recordação de evento traumático.


•  Diagnóstico: •  (A) Um ou mais sintomas de função motora ou sensorial

alterada; •  (B) Achados físicos evidenciam incompatibilidade entre o

sintoma e as condições médicas ou neurológicas encontradas; •  (C) O sintoma ou déficit não é mais bem explicado por outro

transtorno; •  (D) Há sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no

funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo ou requer avaliação médica.

!  Diagnóstico do neurologista de achados incompatíveis com doença ou inconsistentes durante diferentes momentos do exame.


•  Especificar: •  Com ataques ou convulsões •  Com fraqueza ou paralisia •  Com movimento anormal - tremores •  Com anestesia ou perda sensorial - parestesias •  Com sintomas de fala - disfonia •  Com sintomas de deglutição •  Com sintoma sensorial especial – distúrbios auditivos e

olfatórios •  Com sintomas mistos

•  Episódio agudo/ Persistente •  Com ou sem estressor psicológico


•  Comorbidades: •  Transtornos Psiquiátricos:

•  Depressão e Transtornos de Ansiedade; •  Transtorno de Sintomas Somáticos e Dissociativos; •  Transtornos Personalidade Dependente, Histriônica; •  Risco de suicídio.

•  Doenças médicas e neurológicas são comuns;

!  Maior risco quando há história familiar; !  Ocorre em pessoas sem predisposição médica,

neurológica ou psiquiátrica.


•  Curso: •  Início agudo; •  Mais de 50% dos casos agudos remitem em duas

semanas em pacientes hospitalizados; •  Se sintomas persistem por mais de seis meses, chance de

resolução é menor do que 50%; •  Um episódio é preditivo para futuros episódios.

Bom Prognóstico Pior Prognóstico

Início agudo e diagnóstico precoce Longa duração sintomas

Estressores claramente identificáveis no início transtorno

Múltiplos sintomas físicos

Intervalo curto entre início sintomas e tratamento (boa resposta inicial)

Pior funcionalidade

Inteligência acima da média

Benefícios financeiros com a doença

Transtorno de ansiedade ou depressão comórbidos

Transtorno de Personalidade comórbido

Sintomas sensoriais

Tremores e pseudocrises

Vínculo terapêutico com equipe assistente

Crenças de que os sintomas são irreversíveis e causados por patologia definida.


•  Como avaliar esses pacientes? •  História médica (check list sintomas), exame físico

completo (inconsistência), exames indicados. •  História psiquiátrica (estressores e sintomas prévios) e

exame do estado mental. •  Perda da funcionalidade e entendimento da doença. •  Registros médicos anteriores. !  É essencial buscar por doenças neurológicas e outras

condições clínicas, especialmente doenças em estágios iniciais (reavaliações periódicas).

!  Apresentar o diagnóstico é tratamento, não avaliação.


•  Tratamento: •  Primeira linha:

•  Educação sobre a doença: •  Importância do diagnóstico, conceitualização dos

sintomas, explicar como diagnóstico foi feito, enfatizar alteração “funcional”, não estrutural.

•  Tratamento de comorbidades.

Psiquiatras


•  Tratamento: •  Segunda linha: TCC

•  Paciente com sintomas motores: TCC + terapia física •  Maior sensibilidade aos sintomas fisiológicos e

tendência a amplificar informação somatosensorial; •  Cognições negativas sobre sintomas físicos; •  Distorções cognitivas geram emoções negativas

(ansiedade) que perpetuam o ciclo.

TRANSTORNO DE SINTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS •  Tratamento:

•  Terceira linha: •  Psicofármacos (Antidepressivos – ISRS); •  Hipnose e Terapia Psicodinâmica Breve.

•  Tratamento multidisciplinar: estudo retrospectivo mostra melhora em 83% pacientes tratados por neurologistas e psiquiatras e 36% de melhora quando único médico assistente.


•  Tratamento:

•  Internações em unidades especiais (Neurologista, Psiquiatra, Terapeuta Ocupacional e Fisioterapeuta);

•  Pacientes refratários: •  Tratamento em serviço primário com

abordagens conservadoras.

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF FUNCTIONAL NEUROLOGICAL SYMPTOMS: THE DUTCH EXPERIENCE

•  Questionário eletrônico encaminhado para 780 Neurologistas, 197 Psiquiatras e 750 especialistas em reabilitação vinculados a associações de especialidades. •  60% Neurologistas e 67% Psiquiatras consideram a

associação de fatores psicológicos e alteração funcional cerebral na patogenia do transtorno;

•  29% Neurologistas e 88% Psiquiatras acham que o Psiquiatra é necessário para o diagnóstico;

•  55% Neurologistas e 88% Psiquiatras preferem tratamento combinado (educação, psicoterapia e fisioterapia);

•  15% Neurologistas: apenas fisioterapia.

!  Possibilidade de diagnóstico e tratamento combinados.

[email protected]

(51) 8206-0222

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