Manuale Operativo Plicometria Pediatrica

Release 7.05

Indice INTRODUZIONE Plicometria Pediatrica Windows pag.4

Utilizzo Plicometria Pediatrica Windows Istruzioni passo per passo su come utilizzare Plicometria Pediatrica Windows. pag.9 Introduzione alle procedure: Metodo Statico, Clinico e Ideale pag.10 Gestione Anagrafica pag.12 Inserimento Nuovo Paziente pag.13 Modifica Dati Paziente pag.14 Ricerca Paziente pag.15 Cancellazione Dati Paziente pag.16 Inserimento Controlli pag.17 Inserimento Valori Staturo Ponderali pag.18 Inserimento Condizioni Patologiche pag.20 Inserimento delle Circonferenze pag.21 Inserimento delle Pliche pag.25 Selezione Formula: Percentili pag.30 Risultati: Dati Somatometrici e Dati Artometrici pag.32 Selezione Equazioni Predittive pag.34 Determinazione del Peso Desiderabile pag.35 Inserimento Note pag.37 Stampe pag.38 Stampa della Visita pag.39 Destinazione Stampa pag.40 Configurazione di Stampa pag.41 Cancellazione di una Visita pag.42 Archivio Pazienti - Cartella Storica pag.43 Quadro Sinottico pag.44 Gestione Archivi pag.48 Reindex, Pack e Zap Archivi pag.48 Report pag.49 Stampa Modulistica: Modulo Richiesta Visita e Modulo Prescrizioni Analisi Cliniche pag.49

2

Suggerimenti Suggerimenti Tecnici per pag.50 utilizzare al meglio Plicometria Windows Suggerimenti Tecnici pag.51

Terminologia e Comandi Elenco completo con definizione di tutti i termini e comandi presenti in Plicometria Windows. pag.53 Terminologia Scientifica pag.54 Comandi pag.56

Supporto Tecnico Servizio supporto tecnico, risposte alle domande più comuni ed installazione del software. pag.57 Requisiti minimi per il funzionamento del software pag.58 Installazione pag.59 Supporto Tecnico Telefonico e via E-Mail pag.60 Supporto Scientifico Servizio Hot Line Dietologico pag.61 Installazione ed avvio all’uso pag.62 Assistenza telefonica e via E-Mail pag.63 Corsi pag.64

Back up Archivi Istruzioni passo per passo su come istallare il software e archiviare e ripristinare gli archivi menu. pag.65 Archiviazione e Ripristino Archivi pag.66 Servizi per l’Utente Registrazione Medikey, accesso al sito Dica33Pro, accesso al sito DS Medica,consultazione prontuario farmaceutico, word processor, agenda e monografie pag.67 Registrazione Medikey pag.68 Accesso Dica33Pro pag.69 Accesso DS Medica pag.69 Prontuario Farmaceutico pag.70 Word Processor pag.70 Agenda pag.70 Monografie Pag.70

3

INTRODUZIONE Plicometria PediatricaWindows Generalita’ La conoscenza della composizione corporea e dello stato nutrizionale e’ oggi da ritenersi essenziale per ogni branca della medicina, sia nella ricerca di base sia nella pratica quotidiana. L’antropometria e’ oggi il metodo piu’ diffuso di valutazione della composizione corporea; e’ semplice, di rapida esecuzione, utile quindi in studi su vasti strati di popolazione e utilizzabile come riferimento dal medico in reparti ospedalieri o in ambulatori specialistici. Il nostro manuale non vuole essere un trattato di Antropometria, ma una guida per l’applicazione pratica delle tecniche piu’ usate nel rilevamento antropometrico e per una migliore valutazione dello stato nutrizionale dell’individuo nelle sue varie espressioni Grazie alla sempre piu’ ampia diffusione nell’area medica del Sistema Windows, oggi possiamo destinare all’utenza il Software di Plicometria Pediatrica in Versione Windows Il Metodo Antropoplicometrico Il corpo umano e’ soggetto di studio da alcuni millenni; basta ricordare cio’ che emerge dai papiri degli antichi Egizi, dagli scritti dei medici della Grecia classica o della Roma imperiale, per comprendere come gia’ allora questa meravigliosa macchina fosse oggetto di ricerca e curiosita’. Dobbiamo pero’ giungere a tempi piu’ recenti per avere delle conoscenze piu’ precise; infatti, introducendo il concetto di “compartimenti” del corpo umano, si e’ giunti ad una quantificazione sempre piu’ precisa degli stessi Lo studio dei vari compartimenti del corpo umano ha una grande importanza sia medica che fisiologica in quanto permette di valutare nella sua totalita’ le variazioni fisiologiche e/o fisio-patologiche di un dato individuo sottoposto a modificazioni dovute all’ambiente, o indotte da particolari regimi alimentari, o da variabili esterne quali la temperatura, lo sforzo fisico, l’attivita’ lavorativa ecc....influenzandone la morbilita’ e in casi estremi la mortalita’. L’antropometria evidenzia le caratteristiche specifiche di ogni soggetto, maschio o femmina, non solo in rapporto al peso e all’altezza, ma piu’ particolarmente alla quantita’ di tessuto adiposo totale con la sua distribuzione e distrettualita’, alla quantita’ di massa magra, alla muscolatura scheletrica striata, alla valutazione indiretta della struttura e dello sviluppo osseo, del contenuto idrico e minerale totale ecc. Come gia’ sottolineato precedentemente, numerose sono le tecniche sviluppate dai vari autori per gli studi antropometrici. Tuttavia e’ necessario distinguere quelle che sono applicabili nella pratica clinica da quelle usufruibili solo per la ricerca scientifica. Le tecniche E’ bene distinguere le tecniche di tipo “invasivo” da quelle di tipo “non invasivo”, le quali non solo richiedono un’apparato tecnico-laboratoristico, ma soprattutto determinano dei problemi deontologici che ne limitano l’applicazione nella pratica clinica Per le tecniche “non invasive”, in quanto tali, non esiste questo problema, poiche’ sono applicabili piu’ volte allo stesso individuo. Oltre al problema dell’invasivita’ esiste anche un rapporto costo-beneficio particolarmente sconveniente per un uso generalizzato nella clinica medica e dietologica, anche se probabilmente sara’ soggetto nel tempo a modificazioni in rapporto all’evoluzione tecnologica Le tecniche di tipo “non invasivo”, opportunatamente integrate con funzioni statistico-matematiche messe a disposizione dall’utilizzo dei computers, consentono oggi una

4

quantificazione piu’ precisa degli indici nutrizionali e della costituzione corporea dell’individuo, apparendo altamente “correlate” alle metodologie piu’ sofisticate. I compartimenti La maggior parte dei metodi di cui si avvale l’Antropometria e’ comunque basata sul presupposto che il corpo umano si puo’ considerare costituito da due “compartimenti” di densita’ relativamente costante, ma differenti in composizione. 1) FAT Fat mass o massa lipidica totale corporea determinata in Kg con densita’ 0.9g/ml 2) FFM Fat free mass o massa corporea, ottenuta sottraendo dal peso il valore del FAT, e anatomicamente costituita da muscoli scheletrici circa 40%, muscoli non scheletrici e tessuti magri circa 40%, scheletro (10-15%). E’ determinata in Kg ed e’ chimicamente costituita da proteine, acqua e minerali dell’osso, con densita’ 1.1g/ml. In generale la FFM e’ costituita da proteine, 19.5%, da acqua 72.4%, da scheletro 8% e da glicogeno 0.1%. PESO CORPOREO FAT FREE MASS (FFM) FAT Skeleton Skeletal Muscle Non Skeletal Muscle

soft lean tissue FAT

Bone mineral PROTEINE H2O Triacyl-

glicerol PROTEINE Kcal

TRIACYLGLYCEROL Kcal

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %PESO CORPOREO Il compartimento del grasso corporeo anidro, non contiene potassio ed ha una densita’ abbastanza costante La massa magra, d’altro canto, ha probabilmente una densita’ costante di circa 1.1g/ml, un contenuto di potassio di circa 68mEq/Kg nei maschi, circa il 10% in meno nelle femmine ed un contenuto in acqua dal 67,4% al 77,5%. Percio’ la misurazione della densita’ corporea e della potassiemia totale o il contenuto in acqua totale, permette il calcolo delle proporzioni relative a questi due compartimenti del corpo e, quindi, il contenuto totale del grasso.

5

Il Nostro Software Unicita’ La nostra esperienza nella metodica antropometrica supportata dall’esperienza clinica dei ricercatori, che hanno contribuito alla formazione del software, individua una sequenza metodologica precisa che non trova riscontro nelle altre proposte sul mercato. In particolare la sequenza metodologica prevede: • la valutazione degli indici staturo ponderali • la valutazione artometrica • la valutazione bicompartimentale Ogni step della sequenza su indicata e’ rigorosamente necessaria, strettamente correlata e deve fornire una risultanza che nell’insieme della valutazione antropoplicometrica porta ad una disamina completa e precisa. E’ importante sottolineare che ciascun valore riscontrato nel software in oggetto, fa riferimento ad un preciso autore con relativa pubblicazione internazionale. Ogni informazione devoluta al paziente e’ quindi frutto della ricerca Dietosystem ed e’ riscontrabile nella letteratura scientifica piu’ accreditata. Obiettivi dell’analisi della composizione corporea • Identificare i soggetti con rischio patologico associato a percentuali di grasso corporeo

eccessivamente basso (malnutrizione) o eccessivamente alto (obesita’ grave) • Identificare i soggetti con rischio patologico associato all’eccessivo accumulo di grasso

intraddominale (patologia endocrino-metabolica e cardiovascolare) • Monitorare la popolazione soggetta a rapidi e forti variazioni nella composizione (malattie

infettive, very low caloric diet, malnutrizione calorica-proteica, insulto jatrogeno) • Formulare l’intervento nutrizionale e fisico sulla base delle componenti metaboliche (massa

magra, metabolismo basale, livello di attivita’ fisica) • Valutare l’efficacia dell’intervento nutrizionale e dell’esercizio fisico (dieta sbilanciata,

fortemente ipocalorica, esercizi esaustivi) • Identificare il peso desiderabile del paziente (peso concertato nella relazione medico e

paziente) • Monitorare la crescita, lo sviluppo e la malnutrizione delle componenti corporee

(distrettualita’ adiposa, aree muscolari, biotipi costituzionali) • Monitorare gli indici di armonizzazione del grasso corporeo (attraverso i rapporti tra le

circonferenze e le pliche individuare l’evoluzione della distrettualita’ adiposa nel corso dei trattamenti)

6

Valutazione Antropoplicometrica nella pratica ambulatoriale La riduzione del grasso patologico e l’armonizzazione della distribuzione del grasso corporeo di pari passo con il riequilibrio metabolico rappresentano obiettivi primari della gestione del sovrappeso. Occorre intervenire nel sovrappeso, prima che il paziente raggiunga un livello di eccedenza ponderale di difficile soluzione nel breve termine. L’obesita’ e’ infatti una condizione cronica multideterminata necessitante un approccio diagnostico e terapeutico complesso e obiettivi a lungo termine (Perri, 1992). Nonostante l’attenzione del mondo scientifico e l’evoluzione dei modelli terapeutici, il trend del sovrappeso e’ in costante incremento, e con esso anche la percentuale del sottopeso (Seidell, 1995). Il mito del “magri a tutti i costi e subito” e’ tuttavia cosi’ presente con la sua forza comunicativa che anche la popolazione in normopeso evidenzia il malessere derivato da un'’mmagine corporea distante. I programmi di dimagramento a breve termine rappresentano oggi il prodotto piu’ consumato nel mondo occidentale, indipendentemente dal reale stato nutrizionale. In particolare, la tendenza della popolazione ad autogestirsi nel dimagramento sembra attecchire nei vari livelli sociali, incidendo pesantemente nella fascia adolescenziale e nei giovani adulti, e appare causa essa stessa di una nuova forma di obesita’. Occorre che il messaggio per un corretto dimagramento non venga relegato nella gestione del fallimento, ovvero nella gestione di colui che ha gia’ “Subìto” le soluzioni dimagranti provenienti dal mercato. Oggi gli specialisti del settore confermano questa situazione: e’ sempre piu’ frequente incontrare un paziente in sovrappeso/obeso con esperienze pregresse fallimentari, con atteggiamenti fobici e rigidi nei confronti del cibo e con un rapporto alterato verso la propria immagine. I soggetti che afferiscono in ambito medico estetico sono sicuramente pressati dal potenziale evocativo di una silhouette perfetta e quindi, da un’immagine migliore. Questo non implica che il medico aderisca supinamente alle richieste del paziente senza stabilire un approccio diagnostico terapeutico piu’ complesso: un approccio basato su un’attenta valutazione dell’assetto biologico, psicologico sociale e culturale. In particolare l’assetto biologico deve ricalcare fedelmente le indagini descritte nella valutazione dello stato nutrizionale. Le principali aree di indagine, nella valutazione dello stato nutrizionale, sono le seguenti: • Analisi del consumo e delle abitudini alimentari • Analisi dei parametri laboratoristici • Analisi della composizione corporea Non e’ questa la sede per trattare estesamente gli argomenti legati all’intake alimentare e ai parametri laboratoristici. Ci limitiamo all’analisi antropometrica della composizione corporea in quanto risulta essere la piu’ utilizzata nell’ambulatorio medico oltre che la piu’ vicina al vissuto culturale del paziente: desiderio di un’immagine corporea rinnovata. A livello ambulatoriale l’antropoplicometria costituisce, tra le varie metodiche d’analisi della composizione corporea, quella piu’ in uso, data l’assenza d’invasivita’ e i costi contenuti. Essa si basa sull’assunto che il corpo umano possa essere “biochimicamente” schematizzato nel modello biocomportamentale, in paraticolare: • La densita’ della Massa Grassa (FAT) si assume relativamente costante, pari a 0,901 g/cc; • La densita’ della Massa Magra (FFM) o massa libera da grasso, si assume costante, pari a

1,1 g/cc; • La densita’ dei tessuti che a loro volta compongono la FFM sono costanti, cosi’ come la

loro proporzione e ripartizione nella medesima.

7

Gli individui differiscono nella quantita’ di FAT presente nel corpo. La FFM nell’individuo di riferimento ha una composizione costante in acqua (73,8%), proteine (19,4%) e minerali (6-8%) e glicogeno (0,1%). L’antropoplicometria misura la dimensione, la proporzione delle componenti nelle varie regioni del corpo. Essa impiega i seguenti parametri: • Circonferenze • Pliche • Ampiezze • Lunghezze L’indice di Massa corporea, o BMI (P/H²), e il rapporto tra la circonferenza minima della vita con la circonferenza massima dei fianchi (WHR) sono due esempi di indici antropometrici, assai utilizzati negli studi epidemiologici al fine di individuare il rischio patologico associato al sovrappeso e al biotipo costituzionale.

8

Utilizzo Plicometria Pediatrica Windows Introduzione alle procedure pag.10

Gestione Anagrafica Inserimento, modifica o cancellazione dei dati anagrafici del paziente pag.12

Inserimento Controlli Inserimento guidato nella cartella del paziente di tutti i dati per la definizione dell’analisi antropoplicometrica pag.17

Stampe Stampa delle visite elaborate pag.38

Archivio Pazienti – Cartella Storica Schedario storico a video delle visite di ciascun paziente e Quadro Sinottico pag.43 Gestione Archivi Ricreazione indici archivi, eliminazione fisica dei records cancellati ed eliminazione totale archivi. pag.48

Report Scheda da stampare per la rilevazione dei dati del paziente. pag.49

9

INTRODUZIONE ALLE PROCEDURE Il Software di Plicometria Pediatrica in ambiente Windows mette a disposizione dell’Utente nuove modalità di lavoro per la selezione del peso desiderabile. Tre sono i Metodi a disposizione: • Metodo Statico • Metodo Ideale • Metodo Clinico I metodi vengono attivati attraverso le funzioni contenute nelle “Utilità - Configura” e consentono di selezionare il peso desiderabile del paziente, evidenziando a video le modificazioni della componente lipidica (FAT) e della componente magra (FFM). La scelta del metodo “condiziona” il referto medico. In particolare enuncia obiettivi diversi tra loro: in un caso, la modificazione della sola componente lipidica FAT (Metodo Statico) negli altri due casi sia la componente lipidica che magra FFM (Metodo Ideale e Clinico). Tradotto nella pratica clinica, la scelta di un metodo pretende che l’obiettivo non giunga a creare inopportune aspettative nel paziente. Solo attraverso un approfondito inquadramento clinico e un’indagine completa sullo stato nutrizionale del soggetto si può azzardare un esito prognostico. Occorre partire dalla storia clinica del paziente, dalla disamina del consumo alimentare, dall’analisi della composizione corporea, dalla misura del BMR, sino alla valutazione dei parametri laboratoristici, per poter optare verso uno dei metodi. Di certo, la scelta di un metodo impone l’adozione del medesimo per tutta la fase del monitoring, a meno che il caso clinico in oggetto non mostri comportamenti antitetici al metodo stesso. Generalmente una perdita di massa corporea che si compone di 1/3 di massa magra e 2/3 di massa grassa è accettato come normale composizione dei chili persi anche in situazioni ove il calo ponderale viene strettamente modulato in funzione del metabolismo basale e quindi si adotti un regime dietetico moderatamente ipocalorico. Procedura per l’attivazione del metodo prescelto: Aperta la schermata l’Utente potrà decidere se attivare il Metodo Statico, il Metodo Ideale o il Metodo Clinico confermando l’opzione con il simobolo “√“. Si ricorda che l’ attivazione deve essere effettuata prima di impostare la vista al paziente. METODO STATICO Tale metodo prevede variazioni solo sulla componente lipidica. Si parte dal presupposto che la terapia non incida sulla massa magra, mantenendola costante nel tempo. Il movimento del cursore nella videata “Determinazione del Peso Desiderabile” evidenzierà infatti variazioni relative ai valori assoluti di FAT e di Peso, mentre il valore assoluto di FFM rimarrà costante. METODO IDEALE Tale metodo consente la selezione di un peso desiderabile nel quale la modificazione del peso è a carico della componente lipidica quando il peso diminuisce, e della componente magra quando aumenta. Ciò implica un comportamento ideale dell’organismo che vede variazioni dei valori assoluti di Peso e FFM in incremento, o al contrario, di Peso e FAT quando ci si pone in un’ottica di dimagramento.

10

METODO CLINICO Prevede la selezione di un peso desiderabile nel quale la modificazione è a carico della componente magra e lipidica con un rapporto di 1:3 rispettivamente. Dati sperimentali evidenziano infatti, che durante il decremento o l’incremento di peso, le componenti corporee coinvolte siano la massa magra (FFM) e la massa grassa (FAT) in un rapporto regolato dalla caloricità del regime. La tabella sotto riportata dimostra che anche nelle condizioni di un regime dietetico moderatamente ipocalorico e bilanciato (1400 calorie, ad esempio) diminuisce anche la componente magra (FFM). È inteso che l’associazione dell’attività fisica alla terapia dietetica contribuisce a un effetto di risparmio sulla FFM. Come è noto la maggior perdita di massa magra durante una dieta drastica avviene nel breve periodo. Specialmente durante le prime settimane di una VLCD (very low caloric diet < 1000 Cal), la perdita di massa magra è più elevata a causa di un maggior gap energetico e di un iniziale lento avvio della lipolisi massimale e dell’ossidazione del grasso. Va comunque sottolineato che secondo taluni Autori si ha una riduzione del BMR di circa 50 calorie per ogni Kg di FFM perso. I dati di numerosi studi riguardanti la VLCD ed effettuati per un periodo superiore ai tre mesi non hanno comunque rilevato una perdita di massa magra più grande del 25%. Questo conferma l’ipotesi, che se la durata della dieta è sufficientemente lunga e non fortemente ipocalorica, le modificazioni nel primo periodo, in cui si perde più peso, scompariranno nel processo totale di adattamento sino a mantenere una risposta metabolica costante. Il paziente perderà a fatica il peso coinvolgendo sempre di più la massa grassa poiché ha raggiunto il suo plateau.

Durata (giorni) 5-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 60

Calorie Variazioni % di FFM espressa per Kilo di peso perso 0-300 .56 .53 .40 450-900 .51 .38 .31 .26 .21

1100-1400 .26 .13 .14 1600-1900 .69 .49 .21 .15

Nella tabella soprariportata si può notare che con un digiuno modificato di 300 calorie anche a distanza di 50 giorni la frazione persa è prevalentemente costituita da massa magra (0.53). A 60 giorni l’adattamento metabolico risultante è tale che si riduce la perdita di FFM (0.40) non solo, perché probabilmente si è provocato una forte riduzione della FFM stessa con un conseguente fabbisogno energetico basale altrettanto ridotto. In sintesi l’organismo ha ridotto il suo gap energetico tra fabbisogno basale e intake alimentare. Il fenomeno si mantiene, seppur con una minor perdita di FFM (0.31 a 50 giorni), qualora l’intake sia di 900 calorie. V’è però da rimarcare la forte perdita di FFM nel primo caso (0.51) e il relativo adattamento metabolico. A 1100-1400 calorie la frazione di FFM persa è modesta (0.26 nel mese) e si riduce intorno al 13-14% per i restanti giorni. A 1600-1900 calorie la frazione di FFM persa non è significativamente diversa dal caso precedente a riprova che il modello 1100-1400 è quello più idoneo. Nota Bene: Anche nel caso di un intake da 1600-1900 la perdita di FFM nei primi 20 giorni è elevata (0.69-

0.49) ma questo indica soprattutto una perdita di fluidi corporei più che di massa proteica e altre componenti magre. In questa condizione l’analisi plicometrica evidenzia un ruolo determinante nella discriminazione delle componenti realmente perse.

11

GESTIONE ANAGRAFICA

Finestra adibita all’Inserimento, Modifica e/o Cancellazione dei dati del paziente. Segue l’elenco dei bottoni per procedere: INSERIMENTO NUOVO paziente Premere il tasto nuovo per l’inserimento dei dati anagrafici del paziente pag.13 MODIFICA dati paziente Premere il tasto modifica per la variazione dei dati del paziente. pag.14 RICERCA paziente Per una veloce ricerca del paziente digitare il nome sulla stringa a disposizione. pag.15 CANCELLAZIONE dati paziente Premere il tasto elimina per la cancellazione definitiva del paziente. pag.16 ESCI dalla finestra Premere il tasto esci per tornare al menu principale

12

Inserimento Nuovo Paziente

Procedere all’inserimento dei dati del paziente. Per passare da una stringa all’altra utilizzare il mouse oppure digitare il tasto TAB Per il campo “Sesso” utilizzare le frecce direzionali. Il formato della “Data di nascita” è GG-MM-AAAA Premere il tasto OK per confermare il lavoro. Premere il tasto ANNULLA per eventuale cancellazione dei dati errati del paziente. Premere il tasto ESCI per tornare alla gestione anagrafica.

13

Modifica Dati Paziente

Procedere alla verifica e/o modifica dei dati del paziente. Per passare da una stringa all’altra utilizzare il mouse oppure digitare il tasto TAB. Evidenziare con il mouse il dato da modificare e ridigitare quello nuovo. È possibile, in alternativa, utilizzare il tasto TAB Per il campo “Sesso” utilizzare le frecce direzionali. Il formato della “Data di nascita” è GG-MM-AAAA Premere il tasto OK per confermare il lavoro. Premere il tasto ANNULLA per eventuale cancellazione dei dati errati del paziente. Premere il tasto ESCI per tornare alla gestione anagrafica.

14

Ricerca Paziente

Procedere alla ricerca in archivio del paziente: • Posizionarsi con il mouse o con il tasto TAB sulla stringa “Cerca” posta sotto la finestra • Digitare il cognome del paziente. • Nella finestra sovrastante comparità il nominativo digitato contrassegnato da una banda blu. Procedere ora con una delle funzioni (Bottoni) riportate a lato premendo l’apposito tasto. (MODIFICA - ELIMINA- ESCI)

15

Cancellazione Dati Paziente

Procedere alla cancellazione del paziente: • Premere il tasto ELIMINA • Posizionarsi con il cursore su una delle due opzioni “SI” “NO” presenti nella sottoschermata “Confermi la Cancellazione ?”. • Premere il tasto Invio oppure utilizzare il mouse per la conferma.

16

INSERIMENTO CONTROLLI Inserimento VALORI STATURO PONDERALI Inserimento dell’altezza e peso del paziente pag.18 Inserimento CONDIZIONI PATOLOGICHE Inserimento fino a 4 stati fisiopatologici pag.20 Inserimento delle CIRCONFERENZE Inserimento manuale fino a 12 circonferenze. pag.21 Inserimento delle PLICHE Inserimento fino a 12 pliche corporee in funzione della metodica d’indagine selezionata precedentemente. pag.25 Selezione FORMULA: Percentili Selezione dei Percentili piu’ indicati in base alla tipologia del soggetto. pag.30 RISULTATI: Dati Somatometrici e Dati Artometrici Valutazione delle aree distrettuali e delle componenti corporee del soggetto pag.32 Selezione EQUAZIONI PREDITTIVE Selezione dell’equazione più vicina alla realtà del soggetto in esame. pag.34 Determinazione del PESO DESIDERABILE Permette di stabilire il peso desiderabile per il paziente confrontandolo con il contenuto di FAT (Metodo Ideale) e FFM (Metodo Sperimentale) e BMI pag.35 Inserimento NOTE Formato libero senza limiti per le indicazioni dell’Utente al paziente. Pag.37

17

Inserimento Valori Staturo Ponderali

Procedere all’inserimento dei dati mancanti del paziente. Il campo evidenziato dalla banda blu riporta il nome e cognome del paziente appena inserito. Posizionarsi con il mouse sulla stringa relativa all’altezza oppure digitare il tasto TAB. Inserire quindi altezza in cm e procedere con il TAB od il mouse su peso attuale del paziente (Kg XX.X) e la lunghezza da seduto in cm. Con il tasto Edita e’ data la possibilita’ di riprendere una visita gia’ memorizzata in archivio e modificarla aggiungendo o togliendo valori relativi sia alle misure che alla diagnosi. Premere il tasto CERCA e digitare il nome del paziente nel caso in cui non sia tra i nominativi visibili nella schermata. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto ANNULLA per la cancellazione dei dati del paziente Premere il tasto ESCI per tornare al menu principale. Nota bene: Il tasto “Edita” sara’ disattivato se per il paziente non e’ stata ancora memorizzata

almeno una visita.

18

Edita Selezione Visita Precedente

Finestra adibita alla selezione di una visita precedente gia’ archiviata per la rielaborazione dei menu e l’eventuale modifica dei dati. Come procedere alla selezione della visita: • Posizionarsi sulla stringa della visita del paziente che si desidera verificare Nel caso in cui al paziente siano state elaborate diverse visite controllare accuratamente la data della visita interessata • Selezionarla premendo il tasto sinistro del mouse • Confermare con il tasto “EDITA” Oltre a riportare la Data e l’Ora di elaborazione di ogni visita (verificare sempre che l’ora e la data di sistema siano aggiornate), riporta anche il Tipo di metodo selezionato per la determinazione del peso ideale (Impedenziometria, Plicometria o Campo Libero per chi seglie il Metodo Tabellare dalla Dietoterapia Alimentare Windows) e lo Stato di elaborazione che rimarra’ campo bianco. Nota Bene: Tutte le visite memorizzate a fine prescrizioni dietetiche rimarranno in archivio in

ordine alfabetico da consultare, stampare o addirittura modificare, fino a quando l’operatore non decidera’ di effettuare la cancellazione definitiva del paziente o selettiva di ogni singola visita.

Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente

19

Condizioni Patologiche

Finestra adibita all’inserimento delle condizioni fisiopatologiche. L’Utente può inserire sino a 4 stati di fisiologia speciale e/o patologie concomitanti codificate per gruppo ed all’interno proposte in ordine alfabetico. Procedere all’inserimento delle patologie: La ricerca è estremamente rapida. • Posizionarsi sulla prima stringa con il mouse o con il tasto TAB • Selezionare il modulo desiderato. • Si aprirà la finestra delle famiglie di patologie • Selezionare quella interessata • Confermare quindi la patologia specifica premendo due volte il tasto sinistro del mouse. Per deselezionare una patologia erroneamente confermata scegliere l’opzione “Elimina questa patologia”. Premere il tasto AVANTI per passare alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente Nota Bene: Qualora la visita impedenziometrica venisse ripresa nel software di Terapia

Alimentare il programma considera come principale, nell’intervento terapeutico,la prima patologia indicata. In caso in cui non siano state indicate patologie, lo stato di fisiologia speciale, rimane la seconda priorità. In caso neppure questa esista la dieta verrà costruita in base allo stato fisiologico del paziente. Le priorità sopra descritte sono indispensabili per selezionare l’archivio di cibi

sul quale lavorare ed apporre le necessarie variazioni ai nutrienti.

20

Inserimento delle Circonferenze

Schermata adibita all’inserimento dei dati antropometrici del paziente. Ogni campo informativo e’ dotato di un “help” didattico sulla metodologia di repere delle misure. Tutti i valori richiesti fanno riferimento a circonferenze. Esse richiedono l’utilizzo di un metro di misurazione, il quale dovrebbe essere flessibile e anelastico, con un regolo largo circa 0.7 cm. (ad esempio metrico decimale o inglese) impresso su di un lato. Ciascuna circonferenza e’ misurata a contatto con la cute ma senza compressione dei tessuti molli. Come procedere all’inserimento dei dati antropometrici: • Posizionarsi con il cursore del mouse sul primo campo “Braccio Destro” e digitare il valore • Procedere con il mouse o con il tasto TAB fino a completamento di tutti i campi. • Confermare premendo il tasto AVANTI

21

Inoltre e’ data la possibilita’ all’Utente di confrontare i valori attuali con i valori delle precedenti visite. Bastera’ aprire la stringa “Storico Visite” riportata in fondo a destra della finestra e selezionare la visita con il tasto sinistro del mouse. I valori di tale visita verranno riportati a lato delle caselle corrispettive come nella schermata qui di seguito illustrata.

Digitando il bottone “Grafico” oppure il tasto F6, l’Utente potrà consultare l’andamento storico delle singole circonferenze del paziente in forma grafica. Digitando il bottone “Immagine” l’Utente potrà collegarsi al nuovo sistema di acquisizione diretta dell’immagine corporea “MORFOCAP”. Tale bottone infatti permetterà di acquisire direttamente nel software le immagini del paziente. Le tre immagini fondamentali saranno laterale destra, laterale sinistra e frontale, mentre le seccessive immagini saranno destinate alle singole aree corporee. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente. Nota Bene: Si ricorda che attualmente il bottine “Immagine” non è attivato affinchè il modulo

MORFOCAP non sarà ultimato.

22

Le Circonferenze: generalita’ Le circonferenze corporee esprimono le dimensioni trasversali dei vari segmenti corporei. Utilizzate, da sole o congiuntamente alle pliche , esse sono indici di crescita, dello stato nutrizionale e della distribuzione della massa grassa. Per il periodo della vita compreso tra l’ultima infanzia e l’eta’ adulta, le circonferenze degli arti e le pliche allo stesso livello consentono una stima delle aree trasversali di tessuto adiposo o del sottostante muscolo piu’ osso. Quando calcolate con formule apposite, queste aree possono essere utili per la quantificazione ed il monitoraggio dei tessuti adiposi e muscolari in corso di terapia nutrizionale o riabilitazione fisica. I rapporti tra circonferenze specifiche del tronco e degli arti possono essere utilizzati come indici di valutazione della distrettualita’ del tessuto adiposo. Verranno qui descritte le tecniche di misurazione specifiche per le circonferenze di braccio, avambraccio, polso, coscia, vita, glutei e fianchi. Queste tecniche hanno alcuni importanti punti in comune. Innanzitutto richiedono l’utilizzo di un metro di misurazione, flessibile e anelastico, con un regolo largo circa 0.7 cm impresso su di un lato. Per la misura della circonferenza del polso, il metro deve essere stretto a sufficienza da entrare nella depressione situata tra i processi stiloidei dell’ulna, del radio ed i carpi. Molti metri sono forniti di un meccanismo retrattile attivabile con la pressione di un bottone; nel caso si utilizzi uno di questi metri, ci si deve accertare che la tensione di retrazione del metro non interferisca con la misurazione: la tensione esercitata dovrebbe essere minima. Le circonferenze devono essere rilevate con l’estremita’ del metro corrispondente allo zero nella mano sinistra e posta sopra alla parte restante del metro tenuto nella mano destra. Variazioni intra-ed inter-operatore nel posizionamento dell’estremita’ zero del metro possono compromettere l’affidabilita’ della misurazione. Per ogni circonferenza, eccetto quelle del capo e del collo, il piano del metro intorno al corpo deve essere perpendicolare all’asse longitudinale di quella regione corporea. Per le circonferenze misurate su soggetto in posizione eretta (torace, vita, addome, fianchi, coscia, polpaccio, caviglia, braccio ed avambraccio), il piano deve essere pure parallelo al paviemento. L’operatore deve accertarsi che il metro non produca depressioni cutanee, come puo’ occasionalmente accadere per le circonferenze di torace, polpaccio e braccio. Se la depressione e’ ampia, e’ opportuno annotarlo accanto alla misura, ma in molti casi essa e’ ridotta e trascurabile. Si sconsiglia di ridurre la depressione aumentando la tensione del metro. Alcuni errori di misurazione della circonferenza del tronco potrebbero derivare da una rilevazione in fasi differenti della respirazione. Differenze significative (errore max. intraoperatore 0.4 cm - errore max. interoperatore 0.5 cm) per almeno due delle misure rilevate da uno o piu’ operatori, impongono un ulteriore rilevamento della circonferenza. Differenze significative, potrebbero essere imputate a particolari stati di patologia.

23

Le Circonferenze: tecniche specifiche e loro finalita’ Tecnica Consigliata Finalita’ Braccio Destro - Sinstro

Soggetto a spalle scoperte, posizione eretta e braccia lungo i lati del corpo con il palmo delle mani a contatto con le cosce. Per localizzare il punto medio del braccio, il gomito viene flesso di 90° con il palmo della mano rivolto in alto; stando davanti al soggetto, si localizza il margine laterale dell’acromion tramite palpazione laterale della superficie superiore del processo spinoso della scapola: il punto cosi’ localizzato viene contrassegnato; viene poi localizzato e marcato il punto piu’ distale sul processo acromiale. Con il braccio rilassato, il gomito esteso e appena sollevato dal tronco ed il palmo della mano rivolto alla coscia, il metro viene sistemato perpendicolarmente all’asse longitudinale del braccio in corrispondenza del punto contrassegnato

La circonferenza del braccio costituisce un utile indice delle riserve energetiche dell’organismo e della massa proteica. Questa dimensione viene spesso combinata con le pliche per calcolare la circonferenza muscolare e le aree adipose e muscolari del braccio; bassi valori indicano una sindrome di malnutrizione protido-energetica.

Avambraccio Soggetto in posizione eretta con le braccia pendenti ai lati del tronco ma leggermente distanti da esso ed il palmo delle mani rivolto anteriormente. Il metro viene sistemato intorno alla parte prossimale dell’avambraccio, perpendicolare al suo asse longitudinale, e spostato verso l’alto e il basso fino a quando non se ne sia identificata la circonferenza massima. La misura avviene con il metro in contatto con la cute ma senza compressione dei tessuti molli.

La circonferenza dell’avambraccio e’ usata con altre dimensioni corporee in alcune equazioni antropometriche di predizione della densita’ corporea.

Polso Soggetto in piedi col braccio flesso in modo che il palmo della mano guardi superiormente e i muscoli della mano siano rilassati. Il metro viene sistemato sotto i processi stiloidei del radio e dell’ulna, localizzati per via palpatoria dal dito o indice di ciascuna mano. Il metro e’ perpendicolare all’asse longitudinale dell’avambraccio e si trova nello stesso piano sulla superficie anteriore e posteriore del polso: il metro deve inserirsi perfettamente nelle depressioni mediali e laterali.

La circonferenza del polso e’ un indice della taglia corporea poiche’ questa regione e’ relativamente priva di tessuto adiposo e muscolare; inoltre, e’ un indicatore di crescita.

Coscia Radice e Mediana

Per la misura della circonferenza mediana, il soggetto poggia la pianta del piede sinistro sulla tavola in modo che il ginocchio venga flesso di circa 90°; in alternativa siede eretto sempre con le ginocchia flesse di 90°. Il metro viene fatto scorrere orizzontalmente lungo la coscia a livello del punto medio di una linea tracciata tra il grande trocantere ed il margine; il margine prossimale della patella viene contrassegnato mentre il soggetto estende il ginocchio; il punto medio della piega inguinale e’ facile da localizzare se i fianchi sono leggermente flessi. La circonferenza della radice coscia viene misurata con il soggetto in posizione eretta, coi calcagni distanti 10 cm circa ed il peso egualmente distribuito sui piedi. Il metro viene fatto scorrere orizzontalmente attorno alla coscia, sotto al solco gluteo, con i muscoli della coscia in contrazione massimale (valido solo per gli adulti). Queste circonferenze vengono approssimate al piu’ vicino 0.1 cm. Ciascuna e’ misurata con il metro a contatto con la cute ma senza compressione dei tessuti molli. Nel bambino e nell’anziano, la misura puo’ essere effettuata in posizione supina.

Le circonferenze della coscia possono facilitare la stima della densita’ corporea ed essere utili indicatori di adiposita’, inoltre sono importanti indicatori della atrofia muscolare.

Vita La misurazione non deve essere effettuata sopra indumenti di qualsiasi genere, eventualmente consentendo biancheria intima o vestiti /grembiuli di carta. Il soggetto e’ in posizione eretta, l’addome e’ rilassato, le braccia pendono ai lati del corpo ed i piedi uniti. L’operatore, che si trova di fronte al soggetto, sistema il metro a livello della vita, nella parte piu’ stretta dell’addome: circonferenza minima addominale. E’ richiesto l’aiuto di un secondo operatore il quale si accerti che il metro sia nel piano orizzontale. In alcuni soggetti obesi potrebbe essere difficile localizzare la circonferenza naturale della vita; in questi casi dovrebbe essere misurata la circonferenza orizzontale piu’ piccola nell’area compresa tra le coste e la cresta iliaca. La misura dovrebbe essere effettuata alla fine di una espirazione normale, senza che il metro comprima la cute.

La circonferenza della vita e’ un indice del tessuto adiposo profondo ed e’ correlata alla massa magra. Quando utilizzata in forma di rapporto con la circonferenza della coscia o del fianco, essa e’ un indice della distribuzione androide del tessuto adiposo: se ≥ 1 aumenta il rischio di malattie come il diabete mellito di tipo II. La circonferenza della vita e’ altamente correlata con il BMI.

Glutei e Fianchi Il soggetto, si trova in posizione eretta, con le braccia ai lati del corpo ed i piedi uniti. L’operatore s’inginocchia a lato del soggetto in modo da rilevare la circonferenza massima dei glutei, quindi sistema un metro anelastico a questo livello avendo cura di non comprimere la cute. E’ richiesto l’aiuto di un secondo operatore per posizionare il metro sul lato opposto. L’estremita’ zero del metro dovrebbe trovarsi al di sotto del valore che verra’ registrato. Il metro e’ in contatto con la cute ma non ne produce deformazione.

La circonferenza dei glutei (o dei fianchi) riflette la quantita’ regionale di tessuto adiposo largamente sottocutaneo e correlato all’adiposita’ del distretto inferiore del corpo. Se il rapporto vita/fianchi e’ inferiore a 0.85 definisce, nelle donne , il biotipo ginoide: questo tipo di distribuzione ginoide non e’ associato al rischio di patologia endocrina e cardiovascolare.

24

Inserimento delle Pliche

Schermata adibita all’inserimento dei dati plicometrici del paziente. La richiesta varia in funzione della formula selezionata precedentemente. Ogni campo informativo e’ dotato di un “help” didattico sulla metodologia di repere delle pliche. La misurazione viene effettuata con un calibro (a molla) le cui estremita’ esercitano una pressione costante e standardizzata. La comprimibilita’ della cute e del tessuto adiposo e’ in funzione del grado di idratazione, dell’eta’, della taglia e varia da individuo a individuo. Essa e’ maggiore nei soggetti giovani per il maggior grado d’idratazione tissutale. I plicometri attualmente in uso - Harpenden Bull - Large Caliper - Holtain Tanner Whitehouse - presentano aperture massime di circa 4.5 cm e una pressione costante di 10 g/mm². Nella pratica clinica ambulatoriale e’ consigliabile l’uso del plicometro Harpenden od Holtain. Sono assolutamente sconsigliati, per l’inaccuratezza del dato di rilevazione e per i valori pressori non costanti, plicometri non validati dalla letteratuta internazionale. Come procedere all’inserimento dei dati antropometrici • Posizionarsi con il cursore del mouse sul primo campo “Tricipitale” e digitare il valore • Procedere con il mouse o con il tasto TAB fino a completamento di tutti i campi. • Confermare premendo il tasto AVANTI Inoltre e’ data la possibilita’ all’Utente di confrontare i valori attuali con i valori delle precedenti visite. Bastera’ aprire la stringa “Storico Visite” riportata in fondo a destra della finestra e selezionare la visita con il tasto sinistro del mouse.

25

I valori di tale visita verranno riportati a lato delle caselle corrispettive come nella schermata qui di seguito illustrata.

Digitando il bottone “Grafico” oppure il tasto F6, l’Utente potrà consultare l’andamento storico delle singole circonferenze del paziente in forma grafica. Digitando il bottone “Immagine” l’Utente potrà collegarsi al nuovo sistema di acquisizione diretta dell’immagine corporea “MORFOCAP”. Tale bottone infatti permetterà di acquisire direttamente nel software le immagini del paziente. Le tre immagini fondamentali saranno laterale destra, laterale sinistra e frontale, mentre le seccessive immagini saranno destinate alle singole aree corporee. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente. Nota Bene: Si ricorda che attualmente il bottine “Immagine” non è attivato affinchè il modulo

MORFOCAP non sarà ultimato. 26

Le Pliche: generalita’ La maggiore o minore facilita’ con cui il tessuto adiposo puo’ essere separato o sollevato da quello muscolare sottostante varia da un sito all’altro e da un individuo all’altro: gli individui molto magri e i grandi obesi pongono i maggiori problemi di misurazione. In generale , quanto piu’ spessa e’ una plica, tanto meno riproducibile e’ la sua misura. L’aumentata plicabilita’ al contrario, e’ tipica di un ventre di plica facilmente sollevabile e cio’ puo’ essere abbeditato ad alterazioni morfologiche, spesso riscontrabili in soggetti che hanno subito rapidi dimagramenti associati a uno stile di vita sedentario. La descrizione generale della tecnica plicometrica, che segue, si intende per un operatore destromane. Il pollice ed il dito indice della mano sinistra sollevano un doppio strato di cute e sottocute circa 1 cm al di sopra del sito di misura, stando attenti a non comprimere troppo per non alterare la misura: i tessuti sollevati devono essre in quantita’ sufficiente per formare una plica i cui lati siano approssimativamente paralleli. Il principio fondamentale e’ che l’asse longitudinale della plica (ventre) sia parallelo alla linea di clivaggio della cute (linee di Langer) nella regione in cui viene effettuata la misurazione. La plica deve essere mantenuta sollevata fino a quando la misurazione non e’ stata ultimata. La mano destra sostiene il calibro mentre la sinistra solleva la plica Le estremita’ del calibro vengono applicate alla cute in modo tale che lo spessore di questa sia misurato su una linea perpendicolare all’asse longitudinale della plica; il calibro viene rilasciato gradualmente cosi’ da evitare sensazioni fastidiose da parte del soggetto. La misura viene rilevata dopo circa 4 secondi dal rilascio del calibro sulla plica, avendo cura di evitare errori di parallasse; se il calibro viene compressi per piu’ di 4 secondi, la misura ottenuta sara’ piu’ piccola di quella reale perche’ i fluidi saranno forzati ad uscire dai tessuti. E’ preferibile contare i secondi piuttosto che affidarsi al criterio di attendere la fine del decremento rapido della plica. L’errore dovuto alle variazioni dello spessore cutaneo e’ piccolo, ma potrebbe essere grande nel caso di edemi sottocutanei. (Keys & Brozek, 1953). Nell’obeso potrebbe risultare difficile sollevare una plica con i lati paralleli, soprattutto se addominale; non e’ consigliabile farsi aiutare da un secondo operatore poiche’ i risultati non trovano pari riferimenti nell tabelle tradizionali.

27

Le Pliche: tecniche specifiche e loro finalita’ Tecnica Consigliata Finalita’ Tricipitale La plica tricipitale e’ misurata sulla superficie posteriore del braccio, sopra il

muscolo tricipite, in corrispondenza del punto medio di una linea tracciata tra il processo acromiale della scapola ed il margine inferiore del processo olecranico dell’ulna. Il sito di misurazione viene determinato rilevando con un metro la distanza tra le proiezioni laterali del processo acromiale ed il bordo inferiore del processo olecranico dell’ulna, a gomito flesso di 90°. Il metro viene sistemato con l’estremita’ zero sull’acromion, quindi viene esteso lungo il braccio ed al di sotto del gomito. Il soggetto e’ in posizione eretta. La plica viene misurata con il braccio libero di pendere a lato del corpo. L’operatore, con il calibro nella mano destra, solleva con il pollice sinistro ed il dito indice, approssimatamente 1 cm al di sopra del livello contrassegnato e le estremita’ del calibro vengono applicate ad essa.

E’ la plica piu’ comunemente misurata, in parte per la sua facile accessibilita’. Essa e’ strettamente correlata con il grasso corporeo % e totale ma e’ meno correlata delle pliche del tronco con la pressione arteriosa.

Bicipitale La plica bicipitale viene sollevata sulla superficie anteriore del braccio in corrispondenza della protuberanza del bicipite, 1 cm al di sopra della linea contrassegnata per la tricipitale e la circonferenza del braccio, su una linea verticale tracciata tra il bordo anteriore dell’acromion ed il centro della fossa antecubitale. Il soggetto e’ in posizione eretta, le sue braccia sono rilassate ai fianchi ed il palmo delle mani guarda in avanti.

La plica bicipitale e’ un indice del tessuto adiposo sottocutaneo e dello spessore della cute della superficie anteriore del braccio. Usata in combinazione con le altre pliche, e’ un utile predittore del grasso totale corporeo; con la plica tricipitale e la circonferenza del braccio, essa consente la stima dell’area di sezione muscolo piu’ osso e dell’area lipidica di questo livello.

Addominale Per la sua misura e’ necessario che il soggetto rilassi la muscolatura addominale e respiri normalmente. Se la parete addominale dovesse andare soggetta ad escursioni significative, si invitera’ il soggetto a trattanere il respiro, dopo l’espirazione. La posizione e’ quella eretta, con il peso egualmente distribuito sui piedi. Il sito in questione e’ localizzato 3 cm lateralmente all’ombelico ed 1 cm inferiormente ad esso. La plica viene sollevata orizzontalmente: si misura il lato destro o sinistro secondo le finalita’ dello studio.

La plica addominale e’ stata inclusa in molti studi sulla composizione corporea e in equazioni predittive della massa grassa. Lo spessore della plica addominale varia notevolmente in corso di calo ponderale. E’ una plica che differisce notevolmente da un soggetto all’altro, ed e’ dotata di un discreto grado di riproducibilita’ se misurata con la tecnica raccomandata.

Anteriore Coscia Essa viene sollevata verticalmente sulla linea mediana anteriore della coscia, in corrispondenza del punto medio di una linea tracciata tra la piega inguinale ed il margine prossimale della patella Il punto di riferimento prossimale corrisponde al punto medio della piega inguinale sull’asse longitudinale della coscia, quello distale, da localizzare a ginocchio esteso, e’ il margine superiore della patella. Nel corso della misurazione il peso corporeo e’ spostato sull’arto opposto mentre quello su cui viene effettuata la misurazione e’ rilassato, con il ginocchio leggermente flesso e la pianta del piede aderente al paviemnto. La plica viene misurata 1 cm inferiormente al suo punto di sollevamento e la misura approssimata al piu’ di vicino 0.1 cm.

La plica della coscia presenta una correlazione con la densita’ corporea determinata con la tecnica della pesata idrostatica (Wilmore & Behnke, 1969,1970). Essa e’ inclusa in equazioni antropometriche di predizione della composizione corporea.

Poplitea Il soggetto siede con il ginocchio flesso a 90° e la pianta del piede corrispondente sul pavimento. Il livello della circonferenza massima viene contrassegnato sulla superficie mediale del polpaccio. L’operatore si pone frontalmente al soggetto e solleva sulla faccia mediale una plica parallela all’asse longitudinale del polpaccio, appena al di sotto del sito contrassegnato. La misura viene arrotondata al piu’ vicino 0.1 cm.

La plica poplitea e’ indice del tessuto adiposo delle sezioni distali dell’arto inferiore. Esse sono importanti per la predizione della massa grassa totale e per la valutazione della sua distrettualita’.

Sottoscapolare Essa viene sollevata sulle linee di Langer secondo una diagonale, ad inclinazione infero-laterale e formante un angolo di circa 45° con il piano orizzontale. Il soggetto e’ in posizione eretta e le braccia sono rilassate ai lati del corpo. Il sito di misurazione e’ situato appena sotto l’angolo inferiore della scapola: per localizzare il sito di misurazione, l’operatore palpa la scapola, muovendo le dita in basso e lateralmente lungo il suo lato vertebrale, fino a identificare l’angolo inferiore. In alcuni soggetti, ed in modo particolare negli obesi, la sistemazione delle braccia dietro la schiena, costituisce un ausilio per l’identificazione del sito. Le estremita’ del calibro vengono applicate 1 cm infero-lateralmente al pollice ed al dito che solleva la plica.

La plica sottoscapolare e’ una misura dello spessore della cute e del sottocute della superficie posteriore del tronco. Essa e’ un importante indice di valutazione dello stato nutrizionale e, usata in combinazione con altre pliche corporee, e’ un utile predittore della massa grassa totale, della pressione arteriosa e dei lipidi plasmatici.

Pettorale Per la sua misurazione lo stesso punto di riferimento dovrebbe essere utilizzato in entrambi i sessi. Il soggetto mantiene la posizione eretta e le braccia pendono liberamente ai lati del tronco. La plica pettorale viene misurata come una plica il cui asse longitudinale sia in linea con il capezzolo: essa viene sollevata sulla linea ascellare anteriore e misurata 1 cm inferiormente al punto di sollevamento. Pollock et al. (1984) descrivono il sito come al punto medio di una linea tracciata tra la plica ascellare anteriore ed il capezzolo per i maschi, e come un terzo della distanza tra la plica ascellare anteriore ed il capezzolo nelle femmine.Il sito di misurazione nelle donne varia con le dimensioni della mammella.

La plica pettorale e’ altamente correlata alla densita’ corporea determinata con la tecnica della pesata idrostatica (Pollock et al., 1975,1976): essa e’ percio’ inclusa in equazioni antropometriche di predizione della densita’ corporea

28

Sovrailiaca Essa viene misurata sulla linea medio-ascellare appena sopra alla cresta iliaca. Il soggetto e’ in posizione eretta: i piedi sono uniti e le braccia pendono ai lati del corpo o, in caso di necessita’, sono leggermente abdotte, cosi’ da facilitare l’accesso al sito di misurazione. La misurazione viene effettuata in posizione supina nei soggetti che non sono in grado di mantenere la posizione eretta. La plica sovrailiaca viene misurata come una plica obliqua sollevata appena posteriormente alla linea medio-ascellare, avendo cura di seguire le linee di Langer; essa e’ inclinata infero-medialmente di 45° rispetto al piano orizzontale. Pollock et al (1975), utilizzano una sovrailiaca obliqua situata piu’ anteriormente : quest’opzione risulterebbe indicata nei soggetti magri o sportivi. La misura, effettuata 1 cm inferiormente al punto di sollevamento.

La plica sovrailiaca e’ utilizzata, unitamente ad altre pliche corporee, come indice del grasso corporeo. Essa e’ utile nello studio della distrettualita’ del tessuto adiposo, la cui valutazione e’ importante in relazione al rischio di malattia.

29

Selezione Formula: Percentili

Il soggetto da esaminare può essere classificato secondo criteri di appartenenza a popolazioni specifiche. Ogni paese ha condotto screenings della popolazione infantile, inquadrandola nei vari centili di appartenenza. In ambito italiano è stato individuato e studiato un voluminoso campione di soggetti nelle varie regioni, purtroppo questo lavoro ha prodotto scarni riferimenti tabellari (LARN) e nessuna dettagliata tavola dei percentili di crescita. E’ noto che l’analisi italiana trae spunto, nella interpretazione dei dati statuto-ponderali e nella valutazione degli indici nutrizionali, dalle tavole NCHS adattate dal WHO. Data l’assenza di tabelle italiane e data la constatazione che il pediatra utilizza curve differenti tra loro (e spesso lontane dai valori delle tavole WHO) il programma non si limita a scegliere una sola e specifica tabella ma ne propone quattro tra quelle ritenute più importanti e consolidate in letteratura. Una visione globale delle varie tavole dei centili di crescita e quindi l’ampia possibilità di selezione, offre al pediatra l’opportunità di una scelta più sicura. L’automatismo del programma è tale che dai semplici valori di età, altezza e peso si potrà ricavare una immediata videata dei vari centili. Ciò costituisce un ulteriore beneficio per l’Utente che non ha più l’obbligo di consultare i numerosi testi del settore. L’analisi automatica è stata realizzata grazie alla costruzione di equazioni polinomiali che vanno a sovrapporsi perfettamente alle curve dei centili riportate in letteratura. Il software presenta la seguente analisi dei percentili: - Hamill - Tanner - BMI (NCHS) - Who

30

Come procedere alla selezione della formula: L’Utente selezionerà il percentile che ritiene più vicino alla realtà del paziente in esame utilizzando le frecce direzionali ↑↓ oppure cliccando sul pallino bianco posto a lato di ciascuna formula. Digitando il bottone “Grafico” l’Utente può vedere graficamente il punto dove il soggetto si posiziona nell’ambito del centile prescelto.

Il programma definisce anche un parametro molto importante come indice nutrizionale: l’Età Staturale per ogni percentile analizzato. Questa è l’età ricavata al 50° percentile della statura: età che dovrebbe avere il soggetto, se la misura della sua altezza fosse posta sul 50° percentile delle curve Height/Age. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente.

31

Risultati: Dati Somatometrici e Dati Artometrici

Schermata adibita all’analisi e all’interpretazione degli indici somatometrici e artometrici. Tale valutazione è uno step del programma indispensabile per una migliore definizione delle componenti corporee. Valutazione degli Indici Somatometrici - BMI (Indice di Massa Corporea)

L’Indice di Massa Corporea o BMI rappresenta una stima della “corpulenza” definita come massa corporea totale per un’altezza costante. Da solo non è sufficiente in quanto non garantisce le seguenti condizioni: - indipendenza dalla statura - alta correlazione tra peso corporeo e massa grassa presente - validazione con metodiche gold-standard

- Superficie Corporea Sottolineamo l’importanza della Superficie Corporea che è correlata alla quantità calorica prodotta dal corpo e quindi al BMR

- Altezza Vertico-Ischiatica L’altezza da seduto è la distanza tra il vertex e la superficie piana sulla quale siede il paziente. Il rapporto tra la misura dell’altezza da seduto e la statura del soggetto in esame, il tutto moltiplicato cento, determina il “Setting Height Index” o Altezza Vertico-Ischiatica.

- Peso Cervello (0-2 anni) Questo valore è tratto da un’unica formula che converte gli studi longitudinali sulla circonferenza della testa in una stima del peso del cervello. Secondo gli autori (Dobbing and Sands) esiste una stretta relazione tra le circonferenze della testa e lo sviluppo edl cervello nei bambini con crescita normale.

32

Valutazione degli Indici Artometrici Studi condotti su adulti e bambini hanno dimostrato alte correlazioni tra le aree muscolari mediane del braccio e il rapporto di creatinina altezza. Diminuizioni delle aree muscolari possono riflettere stati di malnutrizione frequenti non solo nei soggetti ospedalizzati o affetti da patologie croniche, ma anche negli individui sani con uno stile alimentare inadeguato. Nei paesi non industrializzati, con livelli socio-economici bassi, anche la circonferenza del braccio può essere un indice di malnutrizione. Inoltre, le valutazioni delle aree grasse del braccio, possono essere di aiuto nell’inquadramento del soggetto in uno stato di sovrappeso o di obesità. L’archiviazione dei dati artometrici e la valutazione dei cambiamenti degli stessi nel tempo, sono un mezzo indispensabile per il monitoraggio del paziente, soprattutto se questi è stato sottoposto a modificazioni del regime dietetico e dell’attività fisica. L’area muscolare e la circonferenza muscolare sono valori desunti da misurazioni condotte preferibilmente sul braccio sinistro.

Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente

33

Selezione Equazioni Predittive

Schermata adibita all’analisi bicompartimentale della composizione corporea Per ognuno dei metodi compare l’analisi dei due compartimenti corporei FAT (Massa grassa) e FFM (Massa magra) nonche’ il BMR (Metabolismo basale). In funzione della tipologia del soggetto L’Utente scegliera’ la formula piu’ indicata da applicare. Le equazioni selezionate, sono state suddivise per fascia di età e per stato nutrizionale. Le equazioni riferite a range di età sono: - Brook da 0 a 11 anni - Durnin Ramahan da 12 a 16 anni - Johnston da 12 a 16 anni - Lohman da 6 a 16 anni - Wehstrate – Deurenberg da 0 a 16 anni - L’Utente inoltre puo’, relativamente alle misure e all’eta’ del paziente in terapia, trovarsi nella condizione di dover discernere tra un insieme di risultati sovrapponibili. In questo caso si consiglia di basarsi sulle valutazioni staturo-ponderali e artometriche, che precedono l’analisi bicompartimentale, prima di selezionare il risultato. Oppure, potrebbe utilizzare il risultato mediano come riferimento per sortire un rischio di errore piu’ ripartito. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente

34

Determinazione del Peso Desiderabile

Finestra adibita alla selezione del Peso Desiderabile. È stato realizzato un regolo attraverso il quale l’Utente, tenendo conto delle indicazioni provenienti dalla Formula selezionata, stabilisce il PESO DESIDERABILE per il proprio paziente, ovvero va a selezionare l’ obiettivo ponderale da raggiungere gradualmente. Nella prima visita infatti, si può avere un paziente con un peso troppo lontano dalla propria idealità. Conseguentemente, la predizione del peso ideale risulterebbe spesso azzardata o irraggiungibile. Inoltre il decremento ponderale - ma anche l’incremento - potrebbe risultare differente da quello ipotizzato, in quanto la variazione metabolica dei soggetti in terapia è estremamente individuale e spesso non prevedibile. Dati reali e sperimentali infatti evidenziano che durante il decremento o l’incremento di peso, le componenti corporee coinvolte sono sia la massa magra (FFM) sia la massa grassa (FAT). Proprio per questo motivo il software offre all’Utente la possibilità di lavorare con tre diversi metodi di selezione del peso desiderabile: - Metodo Statico - Metodo Clinico - Metodo Ideale Il primo permette la selezione di un peso desiderabile nel quale la modificazione è a carico esclusivamente della componente lipidica. Il secondo invece prevede la selezione di un peso desiderabile nel quale la modificazione è a carico della componente magra e lipidica con un rapporto di 1:3 rispettivamente. Il terzo prevede l’incremento della FFM qualora si desideri un Peso desiderabile superiore e il decremento a carico del FAT nel caso opposto. Nota Bene: Il software sceglie di default il Metodo Statico.Qualora l’Utente volesse utilizzare

il Metodo Clinico o Ideale, dovrebbe selezionarlo dal bottone specifico (“Utilità – Configura”). Inoltre il software in contemporanea alla selezione del peso, mostrerà a video il ricalcolo dei valori di FAT e FFM per il Metodo Clinico, solo di FAT per il Metodo Statico, di FAT e di FFM alternativamente, per quello Ideale.

35

Descrizione Operativa Attraverso una scala cromatica il peso desiderabile si confronta con il contenuto di FAT, FFM e con il BMI (Indice di Massa Corporea), al fine di facilitare l’Utente nella selezione dei riferimenti ponderali. Come procedere alla selezione del peso desiderabile: • Posizionarsi con il cursore sulla freccia di destra o di sinistra riportate sul pannello • Premere il tasto sinistro del mouse fino al raggiungimento del peso desiderabile che si vuole

impostare al paziente. • Per una selezione più veloce posizionarsi con il mouse sulla banda del regolo e scorrerla

fino a raggiungere l’obiettivo da imporre. Ogni metodo selezionato – Ideale, Clinico , Statico – produce una variazione che, come abbiamo precedentemente riferito, muove una o più componenti secondo la direzione del cursore. Ogni spostamento del cursore, muovendo le frecce del regolo, produce una variazione nella componente corporea regolata dal metodo prescelto (bottone specifico). Tale variazione è contrassegnata dalla modifica del colore e dei valori all’interno della sezione “Obiettivo Desiderabile”. Se ad esempio, avessimo scelto il metodo ideale, la componente corporea che si muoverebbe insieme al cursore del regolo è solo la componente FAT. Noteremmo che spostamenti a sinistra del cursore corrisponderebbero a variazioni di FAT%, in valore e colore, sempre all’interno della sezione “Obiettivo Desiderabile”. La stessa sequenza di operazioni può essere eseguita partendo dal Metodo Clinico. In questo caso le variazioni in valore e colore all’interno della sezione “Obiettivo Desiderabile” evidenziano le variazioni sia di FAT che di FFM. In questa finestra si avrà sempre la visione globale della gestione del paziente. Consultando l’analisi relativa all’obiettivo precedente con quella relativa allo stato attuale è possibile selezionare al meglio l’obiettivo desiderabile. L’identità tra le bande di colore, della FAT espresso nei riquadri, e del FAT espresso nei monogrammi sottoriportati, aiuta il medico nella selezione degli obiettivi. Il cromatismo non è casuale, anzi esprime il rischio relativo alle variazioni delle componenti corporee: un FAT blu è indicativo, ad esempio, di una obesità morbigena; di converso un FAT giallo di un sottopeso patologico. Nel percorso di selezione del peso desiderabile si può dimenticare il punto di partenza, relativo allo stato attuale. Per questa ragione digitando sul riquadro del Peso attuale si può ottenere la configurazione di partenza, corrispondente ai parametri Peso, FFM e FAT attuali. Anche i monogrammi si posizioneranno ai valori attuali.Si può optare per una selezione mirata dell’obiettivo, agendo direttamente con il mouse sulla casella indicante la % di FAT, nel riquadro dell’obiettivo desiderabile. Comparirà ad esempio il valore di FAT su fondo blu, con le frecce di incremento e decremento poste a lato. Utilizzando le frecce i valori si modificheranno con step dell’1%; o in alternativa si può inserire direttamente il valore desiderato per poi confermarlo con il simbolo (√) posto sotto la casella. A questo punto tutti i valori desiderabili si ricalcoleranno in funzione del metodo selezionato. Quest’ultima opzione, oltre a ridurre i tempi di selezione delle percentuali desiderabili, consente di prognosticare gli obiettivi voluti con la massima libertà decisionale. Tale ulteriore opzione trova la sua ideale collocazione nei centri fitness dove gli obiettivi sono spesso distanti dalla gestione abituale dei normali pazienti. Si può ad es.selezionare un FAT% pari al 5%, un valore basso; ma in questo caso il metodo consigliato dovrebbe essere quello "Ideale". Premere il tasto AVANTI per passare alla successiva schermata Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente. Nota Bene: Premendo il tasto indietro il lavoro impostato non rimarrà in memoria.

36

Inserimento Note

Formato libero senza limiti per le indicazioni dell’Utente al paziente. Con questa funzione si possono indicare al paziente particolari avvertenze di natura medica, comportamentale, farmacologica ecc. Tali annotazioni verranno stampate sul secondo foglio dell’elaborato a seguito delle “Premesse”. Premere il tasto “OK” per confermare il testo e chiudere la visita. Premere il tasto “INDIETRO” per tornare alla schermata precedente.

37

GESTIONE STAMPE

Schermata adibita alla stampa delle visite selezionate. Segue l’elenco dei bottoni a disposizione STAMPA della visita Premere il tasto OK per procedere alla definizione di stampa. pag.39 DESTINAZIONE STAMPA Selezionare la voce “File-Destinazione Stampa” per selezionare la stampante da utilizzare pag.40 CONFIGURAZIONE STAMPA Selezionare la voce “File-Configurazione Stampa” per procedere alla personalizzazione della stampa pag.41 CANCELLAZIONE di una visita Premere il bottone “Elimina” per la cancellazione della visita del paziente selezionato pag.42 ESCI Premere il bottone “Esci” per tornare al menu principale.

38

Stampa della visita

Finestra adibita alla definizione della stampa Attraverso il menu sopra riportato l’Utente ha la possibilità di selezionare la tipologia di stampa: - Prime Pagine

(Intestazione, Premesse e Note dell’Utente al paziente) - Stima Condizione Attuale e Obiettivi

(Parametri Rilevati, Valutazione Staturo Ponderale, Percentili di Appartenenza, Distribuzione del Grasso, Valutazione Distrettuale) (Stima del Peso Desiderabile e Fabbisogno Nutrizionale)

- Dispendio Energetico (Dispendio Energetico di alcune attività fisiche in funzione del Peso attuale del paziente)

- Stampa Sintetica (Parametri Rilevati, Analisi delle Componenti Corporee, Obiettivo Nutrizionale)

Come procedere alla Definizione dellla Stampa • Posizionarsi con il cursore del mouse sulla casella corrispondente all’opzione desiderata • Premere una volta il tasto sinistro del mouse e comparirà una crocetta nera che identifica

l’attivazione della funzione. Premere il tasto “STAMPA” per confermare il lavoro e procedere alla fase di stampa Premere il tasto “ESCI” per uscire dalla schermata e tornare al menu principale Premere il tasto “DEST” per selezionare la stampante da utilizzare Nota Bene: Si ricorda all’Utente che selezionando tutte le voci è possibile avere sia la stampa

estesa per il paziente sia sintetica per l’Utente.

39

Destinazione Stampa Funzione selezionabile mediante la voce “File” dal menu principale oppure mediante il bottone “DEST”. Permette di selezionare la stampante da utilizzare per la stampa delle visite tra quelle installate nel sistema. Consente la conferma dell’utilizzo della stampante predefinita oppure la selezione di una qualsiasi stampante presente nell’elenco “Stampante Specifica”. Da evitare assolutamente la selezione di una stampante non presente, in quanto causerebbe un errore di sistema con conseguente uscita dal programma ATTENZIONE: Per tutte le voci presenti nel pannello “Imposta Stampante” (Orientamento - Foglio - Alimentazione - Opzioni - Rete) si consiglia all’Utente di consultare il Manuale Windows

40

Configurazione Stampa Funzione selezionabile mediante la voce “File” dal menu principale. Consente di personalizzare: - Il tipo di carattere da utilizzare per il titolo della Copertina (Prima Pagina) - Il tipo di carattere da utilizzare per il testo del referto - La Selezione di una stampa a colori (Grafici) - Il Tipo di Grafica per la Copertina (Prime Pagine) - L’Ordinamento Intestazione (Non è possibile modificare la stringa gialla ma solo la loro disposizione – ordinamento- modificando i numeri nelle caselline bianche) - L’Intestazione dell’Utente Le impostazioni vanno effettuate prima di procedere alla stampa e rimarranno attive fino ad una loro eventuale modifica.

41

Cancellazione di una visita

Tale funzione permette la cancellazione di una o piu’ visite al paziente Come procedere: • Selezionare il paziente con il mouse • Il nome rosultera’ contrassegnato da una banda scura • Premere con il mouse il bottone “Elimina” • Si aprira’ una finestra per la conferma della cancellazione • Posizionarsi con il cursore sul bottone “SI” oppure “NO” • Premere una volta il tasto sinistro del mouse sull’opzione scelta Nota Bene: Confermata la cancellazione non e’ piu’ possibile accedere alla visita

42

ARCHIVIO PAZIENTI–CARTELLA STORICA

Funzione adibita alla verifica della “Cartella Clinica” di ogni paziente per ciascuna visita. La finestra sopra riportata mostra l’elenco dei pazienti in ordine alfabetico con la tipologia di visita effettuata (Dieta, Impedenza e/o Plicometria) contrassegnata da una X A lato viene riporatata la metodica d’indagine selezionata dall’Utente per la valutazione bicompartimentale. Attraverso la selezione e/o deselezione del nuovo campo Dati Archiviati, l’Utente ha due diverse possibilità di consultare lo storico visite di ogni singolo paziente. Le funzioni sono:

• Il Follow-up (lo storico non comparabile) • Il Trend (lo storico comparabile)

La prima funzione (Follow-up) permette di visualizzare lo storico con i valori congelati visita per visita, data per data, ossia riassume i dati di input e output di ogni soggetto e di ogni visita impiegando come riferimendo le equazioni selezionate nelle diverse visite e controlli. La funzione si attiva barrando il campo Dati Archiviati (X) La seconda funzione (Trend) ricalcola tutto lo storico prendendo di riferimento l’algoritmo dell’ultima equazione selezionata. La funzione è attiva deselezionando il campo Dati Archiviati

Premere il bottone QUADRO SINOTTICO per procedere ad una disamina qualitativa delle visite effettuate. Premere il tasto ESCI per tornare al menu principale.

43

Quadro Sinottico

Il Quadro Sinottico e’ una funzione che consente all’Utente di valutare determinati indicatori di stato nutrizionale relativi al paziente nel corso dei vari controlli. La funzione riassume i dati metabolici, ponderali, energetici e i dati relativi a circonferenze e pliche di ogni soggetto e per ogni visita effettuata con grafica a colori. Una delle problematiche presenti nella valutazione antropoplicometrica risiede infatti nella difficolta’ di capire quali sono gli aspetti nutrizionali che si correlano con le risultanze positive o negative di stampo clinico. Per tale ragione sono stati attivati indicatori di stato nutrizionali affinche’ si possa valutare e comprendere immediatamente l’analisi della composizione corporea del paziente in terapia. A fronte degli indicatori nutrizionali numerici relativi ad ogni visita, vengono presentate sei finestre grafiche a colori relative a: ANALISI DELLE VARIAZIONI PONDERALI Risultati dell’andamento del peso in Kg in corrispondenza, per ciascuna visita, del Peso Desiderabile.

44

ANALISI DEI PATTERNS METABOLICI Andamento della Massa Magra (FFM) e del Metabolismo Basale (BMR) tra la prima e la seconda visita (D1 e D2)

ANALISI DEI COMPARTIMENTI CORPOREI Risultati dell’andamento del peso in Kg in corrispondenza, per ciascuna visita, della Massa Grassa (FAT) e della Massa Magra (FFM) espressi in Kg.

QUADRO SINOTTICO SINTETICO Andamento del Peso, FFM e FAT tra la prima visita (D1) e la seconda (D2)

PERCENTILI ETA’/ALTEZZA E PERCENTILI ETA’/PESO

45

ANALISI DELLE VARIAZIONI COMPARTIMENTALI Andamento della Massa Magra (FFM) e della Massa Grassa (FAT) tra la prima visita (D1) e la seconda visita (D2).

ANALISI DELLO STATO MUSCOLARE (SUPERIORE) con grafico in linea Andamento dei parametri AMA (area muscolare del braccio) AFA (area lipidica del braccio) e AMC (circonferenza muscolare del braccio) per ciascuna visita espressi in cm²

ANALISI DELLO STATO MUSCOLARE (INFERIORE) con grafico in linea Andamento dei parametri TMA (area muscolare della coscia) e TFA (area lipidica della coscia) per ciascuna visita espressi in cm²

ANALISI DELLE CIRCONFERENZE SUPERIORI con grafico in linea Andamento delle 8 circonferenze (Testa, Spalle, Torace, Braccio Destro Cbd, Braccio Sinistro Cbs, Polso Cp, Vita Cv, Fianchi Cf, Avambraccio Ca) per ciascuna visita espressi in cm.

46

ANALISI DELLE CIRCONFERENZE INFERIORI con grafico in linea Andamento delle 4 circonferenze (Radice Coscia cr, Mediana Coscia Cm, Poplitea Cpo, Sovrapatellare Cs) per ciascuna visita espressi in cm.

ANALISI DELLE PLICHE SUPERIORI con grafico in linea Andamento delle 6 pliche ( Tricipitale Tc, Sottoscapolare Ss, Bicipitale Bc, Addominale Ad, Pettorale Pt, Sovrailiaca Si) per ciscuna visita espresse in mm.

ANALISI DELLE PLICHE INFERIORI con grafico in linea Andamento delle 6 pliche (Anteriore Coscia-Ac, Posteriore Coscia Pc, Poplitea-Pp, Interno Coscia Ic, Sovrapatellare Destra Pd, Sovrapatellare Sx Ps) per ciascuna visita espresse in mm.

Nota Bene: Una corretta analisi medica sugli andamenti dei grafici presentati consente una piu’ oculata definizione delle visite successive.

La codifica D1, D2,D3 ecc. riportate sotto ad ogni grafico rappresentano le visite plicometriche effettuate e messe a confronto tra loro.

Premere il tasto “OK” per tornare alla schermata precedente Premere il tasto “STAMPA” per procedere alla stampa relativa al grafico selezionato Premere il tasto “ESPORTA” per attivare la funzione di Export dei dati delle singole visite de paziente nel formato Excel e procedere quindi ad una personale statistica.

47

GESTIONE ARCHIVI Reindex, Pack e Zap archivi Selezionando il campo “Utilita’” l’Utente puo’ attivare le funzioni per la manutenzione degli archivi. Tre sono le operazioni a disposizione da selezionare in funzione del problema: REINDEX ARCHIVI PACK ARCHIVI ZAP ARCHIVI La funzione di REINDEX si utilizza per ricreare gli indici degli archivi Si consiglia di utilizzarla periodicamente per un controllo degli stessi o successivamente ad una interruzione “cruenta” dell’uso del programma (ad es.: black-out, reset del computer, ecc.) La funzione PACK consente invece l’eliminazione fisica dei record successiva ad una cancellazione totale o selettiva dell’archivio La funzione ZAP azzera il contenuto degli archivi

48

REPORT Stampa Modulistica

Modulo Rischieta Visita – Modulo Prescrizioni Analisi Cliniche La funzione consente la stampa della modulistica atta a rilevare i dati del paziente. Tale funzione e’ attivabile attraverso il campo “File”. Il Modulo puo’ essere utilizzato dall’Utente come scheda da compilare durante l’intervista al paziente. La scheda prevede l’introduzione sia dei dati generici relativi al paziente sia le sue abitudini alimentari e i valori plicometrici e impedenziometrici effettuati in studio. L’Utente poi elaborera’ tramite software la valutazione antropometrica. La cartella puo’ essere eventualmente archiviata quindi creare un archivio storico per ogni paziente in terapia. Inoltre l’Utente ha la possibilità di stampare un Modulo per la Prescrizione delle analisi Cliniche da consegnare al paziente con la data di presentazione alla visita per il successivo controllo. Anche questo modulo potrà essere archiviato per completare l’archivio storico. Nota Bene: Il Modulo delle Prescrizioni per le Analisi Cliniche è possibile compilarlo

sotto la voce “Utilità – Configura”.

49

Suggerimenti Suggerimenti Tecnici Scelte rapide e risoluzioni ai problemi piu’ comuni pag.51

50

SUGGERIMENTI TECNICI Questo Capitolo ha lo scopo di suggerire delle soluzioni ad eventuali problemi che potrebbero verificarsi durante l’utilizzo di Plicometria Windows. Di seguito vengono riportati i vari passaggi da seguire per la risoluzione dei problemi più ricorrenti. Prima di rivolgersi all ‘Assistenza Telefonica Clienti è consigliabile controllare se la risposta al problema si trova in questo elenco. “Chiave non presente” all’apertura del programma. • Accertarsi che la chiave di protezione in proprio possesso sia collegata direttamente alla porta parallela del pc. • Se la chiave in dotazione è di colore grigio ed a essa è collegata una stampante assicurarsi che quest’ultima sia accesa. • Se la chiave in dotazione è di colore nero controllare l’indirizzo della porta parallela. Queta informazione è possibile reperirla eseguendo, al prompt di dos, l’applicazione MSD e consultando la sezione LPT PORTS. Una volta reperito l’indirizzo uscire da MSD ed eseguire il seguente comando al prompt di dos: EDIT DIETOSYS.WIN\WPLICO\WINPLICO.INI [INVIO] Individuare la sezione SMARTPORT ed inserire il valore corrispondente, come da tabella:

SMARTPORT=1 Per l’indirizzo 3BC SMARTPORT=2 Per l’indirizzo 378 SMARTPORT=3 Per l’indirizzo 278

“Verificare il settaggio internazionale ” all’apertura del programma • Dal menù RISORSE DEL COMPUTER selezionare PANNELLO DI CONTROLLO e quindi

IMPOSTAZIONI INTERNAZIONALI. Cambiare le impostazioni del settaggio internazionale: Formato ora : OO:mm:ss con separatore : Formato data breve : gg/MM/aaaa con separatore /

Il software non funzione alla prima esecuzione. • Provare ad reinstallare il software

All’avvio della dieta per windows il logo iniziale non si vede bene. • E’ probabile che non si possano visualizzare più di 16 colori contemporaneamente, per cambiare questa opzione è necessario avere una scheda video con almeno 512K di memoria video ed il driver per Windows. Per cambiare il driver, della scheda video, aprire il gruppo PRINCIPALE e eseguire SETUP DI WINDOWS. Una volta avviato il setup sceglire dal menu OPZIONI la riga CAMBIA OPZIONI DI SISTEMA. Scegliere dall’elenco SHERMO il driver della propria scheda video con 256 colori. Se questa non dovesse apparire nell’elenco consultare la documentazione relativa alla propria scheda video.

51

Il mouse non risponde • Controllare che il mouse sia collegato ad una porta seriale. Nel caso non lo fosse uscire da Windows spegnere il pc prima di effettuare il collegamento • Se il mouse è collegato correttamente e non funziona controllare che sia stato installato il driver appropriato. Per fare ciò consultare la guida di Microsoft Windows. La stampante non stampa • Controllare che la stampante sia collegata di seguito alla protezione • Controllare che esista un driver installato per la stampante che si sta utilizzando • Se non è installato nessun driver per la stampante sceglierne una dall’elenco fornito da Windows oppure se esiste un dischetto dato in dotazione seguire le istruzioni di installazione riportate sul manuale della stampante.

52

Terminologia e Comandi Terminologia Scientifica Elenco completo dei termini scientifici riscontrabili nel software di Plicometria Windows pag.54 Comandi Elenco completo dei comandi utilizzati in Plicometria Windows pag.56 .

53

TERMINOLOGIA SCIENTIFICA BMR Basal Metabolic Rate o Fabbisogno Energetico Minimo, per un soggetto a digiuno, a riposo, in ambiente neutro, in posizione perfettamente supina, rilassato. Tiene conto del contenuto di FFM BMI Body Mass Index o Indice di Massa Corporea. (Peso/Altezza²) TDEE Total Daily Energy Expenditure (Dispendio Energetico Giornaliero) FFM Massa libera da grasso o massa magra contenente: proteine, acqua, glicogeno e minerali FAT Trigliceridi corporei o massa grassa W.H.C Waist/Hips ratio o rapporto circonferenza vita/fianchi W.T.C Waist/Thigh ratio o rapporto circonferenza vita/coscia AMA Arm Muscular Area o area muscolare del braccio AFA Arm Fat Area o area lipidica del braccio AMC Arm Muscular Cirumference o circonferenza muscolare del braccio TMA Thigh Muscular Area o area muscolare della coscia TFA Thigh Fat Area o area lipidica della coscia TBM Total Body Mass o massa muscolare totale ANDROIDE Biotipo costituzionale con adiposita’ sul segmento superiore del corpo, identificato dal rapporto circonferenza vita e fianchi. ≥ 1 nell’uomo ≥ 0.85 nella donna GINOIDE Biotipo costituzionale con adiposita’ sul segmento inferiore del corpo, identificato dal rapporto circonferenza vita e cosce ≤ 0.94 nell’uomo ≤ 0.78 nella donna Ct Circonferenza testa Csp Circonferenza spalle Cto Circonferenza torace Cbd Circonferenza braccio destro Cbs Circonferenza braccio sinistro

54

Ca Circonferenza avambraccio Cp Circonferenza polso Cv Circonferenza vita Cf Circonferenza fianchi Cr Circonferenza radice coscia Cm Circonferenza mediana coscia Cs Circonferenza sovrapatellare Cpo Circonferenza poplitea Tc Plica tricipitale Bc Plica bicipitale Ad Plica addominale Ac Plica anteriore coscia Pp Plica poplitea Ss Plica sottoscapolare Pt Plica pettorale Si Plica sovrailiaca Pc Plica posteriore coscia Ic Plica interno coscia Pd Plica sovrapatellare destra Ps Plica sovrapatellare sinistra Ptc Percentile

55

COMANDI I campi, soprattutto quelli di stretta pertinenza medica (eta’, altezza, peso, ecc.) sono controllati dal programma per evitare che l’Utente commetta imprecisioni durante la digitazione. I campi di input possono essere “editati”, ovvero modificati, immettendo nuovi dati o correggendo quelli gia’ esistenti. I comandi possibili sono quelli indicati qui di seguito. [F1] Help o comando per la consultazione [F3] Ritorna alla schermata iniziale (inserimento controlli) [F6] Visualizzazione grafica delle circonferenze e delle pliche ↑ Passa al campo precedente ↓ Passa al campo successivo ← A sinistra di un carattere → A destra di un carattere [RETURN] - [INVIO] Conferma la procedura e passa alla schermata successiva se il cursore e’ posizionato su “Avanti” [TAB] Tasto di conferma del singolo campo e di passaggio al campo successivo. [CANC] - [DEL] Cancella il carattere evidenziato dal cursore [ALT + -] Conferma del comando con lettera sottolineata

56

Supporto Tecnico Requisiti minimi per il funzionamento del software Elenco dettagliato dei requisiti hardware richiesti per il funzionamento del programma pag.58 Installazione pag.59 Supporto Tecnico Telefonico e via E-Mail Servizio di assistenza tecnica a tutti gli Utenti. pag.60 Numeri telefonici ed indirizzi ed orari delle filiali piu’ vicine, come e quando chiamare una filiale

57

REQUISITI MINIMI PER IL FUNZIONAMENTO DEL SOFTWARE Segue l’elenco dei requisiti necessari: • Personal computer dotato di processore Pentium • Sistema operativo Microsoft Windows 98 e successivi • 16 Mbytes di memoria RAM • Unità disco da 3.5” ad alta densità (1.44 MB) • Lettore di Cd-rom Nota Bene: Ogni configurazione maggiore migliora le prestazioni del software

58

INSTALLAZIONE Per l’installazione fare riferimento al manuale allegato alla confezione.

59

SUPPORTO TECNICO TELEFONICO E VIA E-MAIL

Assistenza Clienti Per qualsiasi domanda riguardante il Software di Plicometria Windows consultare : • Il Manuale d’Uso incluso nel Kit in formato pdf Se non si trova una soluzione è possibile ricevere informazioni e assistenza contattando la filiale più vicina. L’assistenza tecnica e’ riservata agli Utenti in regola con il contratto di manutenzione annuo. Seguono gli indirizzi ed i numeri telefonici a disposizione Sede Legale e Uffici: Milano V.le Monza, 133 - 20125 Tel.02.28.17.22.00 Centralino Fax 02.28.17.22.99 Orari: Dal Lunedì al Venerdì - dalle ore 9.15 alle ore 13.00 dalle ore 14.30 alle ore 18.00 Chiamare una filiale: Prima di chiamare, accertarsi di avere a portata di mano la documentazione del prodotto e di trovarsi in prossimità del computer. Potrebbe essere inoltre necessario fornire le seguenti informazioni: • Codice Utente presente nella copia della licenza d’uso in vostro possesso • Versione del prodotto utilizzato • Tipo di Hardware (computer, stampante ecc.) di cui si dispone, compreso l’Hardware di

rete, se esistente • Il contenuto esatto dei messaggi visualizzati (si consiglia di appuntarlo su di un foglietto) • La descrizione dettagliata dell’operazione che si stava eseguendo quando si e’ verificato il

problema (si consiglia di appuntarlo su di un foglietto) • Il modo in cui si e’ tentato di risolvere il problema Il supporto Internet è particolarmente utile in quanto Vi consentirà di inviare una richiesta di aiuto attraverso la funzione di posta elettronica alla DS MEDICA. Vi ricordiamo che la nostra casella di posta elettronica (E-Mail) è la seguente: b.daprat@dsmedigroup.com per i problemi nutrizionali oppure dsmedica@dsmedigroup.com nutrihelp@dsmedigroup.com Sempre a mezzo Internet gli Utenti potranno prendere in “tempo reale” le nuove release del software. Vedi Capitolo Servizi per L’Utente

60

Supporto Scientifico Il fruitore del programma di Plicometria Windows ha diverse opportunita’ di apprendimento per l’uso del programma stesso offerte nell’ambito del servizio nutrizionale. Qui di seguito descriviamo succintamente per capitoli le diverse opportunita’. Installazione ed avvio all’uso Compiti e procedure del Funzionario presso lo studio medico pag.62 Assistenza Telefonica e via E-Mail Hot Line Dietologico pag.63 Corsi pag.64

61

INSTALLAZIONE ED AVVIO ALL’USO L’installazione rappresenta il primo momento di visione del programma plicometria. Viene effettuato dal Funzionario Dietosystem presso lo studio medico. Due le procedure che devono essere attentamente eseguite e verificate: • la procedura di installazione affinche’ il programma funzioni correttamente sull’hardware

specifico • la procedura di avviamento all’utilizzo affinche’ l’Utente sia in grado di orientarsi

autonomamente, prendendo conoscenza delle funzioni operative principali Ad esempio occorre conoscere i tasti di funzione, i menu e le procedure necessarie per poter impostare una visita e stamparla. Nota Bene: Date le numerose variabili che devono essere considerate nella fase di

installazione e addestramento, il Funzionario assolve esclusivamente al compito di avviare l’Utente all’uso del programma. L’Utente quindi sara’ in grado di acquistare un sufficiente livello di autonomia nell’uso del programma. Si prevedono inoltre, ulteriori opportunita’ di apprendimento e di approfondimento all’uso, attraverso l’Assistenza Telefonica e i Corsi specifici.

62

ASSISTENZA TELEFONICA E VIA E-MAIL Assistenza Clienti Per qualsiasi domanda di tipo scientifico o di gestione del Software di Plicometria Windows consultare: • Il Manuale d’Uso incluso nel Kit in formato pdf Qualora non si trovasse risposta al problema è possibile ricevere tutte le informazioni e assistenza contattando la Sede Legale e Uffici di Milano - Direzione Scientifica. Segue indirizzo e numero telefonico: Sede Legale e Uffici: Milano V.le Monza, 133 - 20125 Tel.02.28.17.22.00 Centralino Tel 02.2817.22.31 Hot Line Dietologico Fax 02.17.22.99 E-mail: b.daprat@dsmedigroup.com Giorni ed Orari: Dal Lunedì al Venerdì - dalle ore 9.00 alle ore 13.00 dalle ore 14.00 alle ore 18.00 Chiamare una filiale: Prima di chiamare, accertarsi di avere a portata di mano la documentazione del prodotto e di trovarsi in prossimità del computer. Potrebbe essere inoltre necessario fornire le seguenti informazioni: • Codice Utente presente nella copia della licenza d’uso in vostro possesso • Versione del prodotto utilizzato • Il contenuto esatto dei messaggi visualizzati (si consiglia di appuntarlo su di un foglietto) • La descrizione dettagliata dell’operazione che si stava eseguendo quando si è verificato il

problema.(si consiglia di appuntarlo su di un foglietto) • Il modo in cui si e’ tentato di risolvere il problema Il supporto Internet è particolarmente utile in quanto Vi consentirà di inviare una richiesta di aiuto attraverso la funzione di posta elettronica alla DS MEDICA. Vi ricordiamo che la nostra casella di posta elettronica (E-Mail) è la seguente: b.daprat@dsmedigroup.com per i problemi nutrizionali oppure dsmedica@dsmedigroup.com nutrihelp@dsmedigroup.com Sempre a mezzo Internet gli Utenti potranno prendere in “tempo reale” le nuove release del software. Vedi Capitolo Servizi per L’Utente

63

CORSI Un’ulteriore fase di approfondimento del programma di Plicometria Windows può essere concordata direttamente con la sede principale Dietosystem di Milano. Tale opportunità consente all’Utente di poter chiarire sia gli aspetti operativi del programma sia alcuni quesiti di ordine clinico. Il corso sarà quindi di tipo intensivo e personalizzato; è consigliato agli Utenti che hanno già aquisito esperienza, al fine di poter dedicare particolare attenzione a specifici casi clinici e approfondire la potenzialità e l’estensione d’uso del programma stesso. Contattare la Segreteria Organizzativa oppure l’Hot Line Dietologico per il programma dei corsi. Il costo di uno stage complessivo della durata di circa 4 ore e’ di Lit. 350.000 + IVA. Verra’ inoltre rilasciato un attestatodi partecipazione e materiale didattico relativo al tema.

64

Back Up Archivi In dotazione al software di Plicometria viene fornito il programma per il Back Up degli Archivi di lavoro. Archiviazione e Ripristino Archivi pag.66

65

ARCHIVIAZIONE E RIPRISTINO ARCHIVI Seguono gli step necessari per procedere all’archiviazione e ripristino degli archivi: • Inserire nell’unita’ floppy il dischetto formattato • Cliccare due volte sull’icona Back-Up Windows • Confermare la directory premendo il tasto OK quindi aprire la voce “File” • Posizionarsi sulla funzione Back-Up Archivi e fare un click con il tasto sinistro del mouse • Comparira’ a lato la voce Plicometria quindi confermare premendo sempre il tasto sinistro

del mouse una volta • Il programma procedera’ in automatico all’archiviazione dei menu Per ripristinare i menu archivi e’ necessario che l’Utente faccia prima un Back-Up delle nuove visite quindi procedere al ripristino attraverso la funzione “Restore Archivi”. Per procedere al Restore Archivi seguire gli stessi step del Back-Up Archivi Nota Bene: Si consiglia di effettuare il Back-Up dei dati con una frequenza rapportata alla

mole di lavoro e comunque sempre prima di effettuare qualsiasi operazione che coinvolge gli archivi. La DS MediGroup non risponde di eventuali problemi sugli archivi informatici che comportino il danneggiamento o la perdita anche parziale dei dati dell’Utente.

66

Servizi per l’Utente

Registrazione Medikey Piattaforma di certificazione e riconoscimento dei medici per la loro iscrizione ad aree web riservate. pag.68

Accesso Dica33 Pro Accesso al portale Dica33.it riservato alla comunità medica pag.69

Accesso DS Medica Accesso diretto al sito web DS Medica con area riservata all’Utente pag.69 per prelevare automaticamente gli aggiornamenti e scaricare la documentazione scientifica di stampo nutrizionale.

Prontuario Farmaceutico Consultazione approfondita del Prontuario Farmaceutico pag.70 Word Processor Editor di testi pag.70 Agenda Agenda-calendario per promemoria pag.70 Monografie Consultazione approfondita delle nostre Brochure Nutrizionali pag.70

67

REGISTRAZIONE MEDIKEY Piattaforma di certificazione e riconoscimento del medico Medikeyè un servizio per il riconoscimento dei medici italiani e per la loro iscrizione ad aree web riservate. In particolare, con Medikey, il medico ottiene una coppia di chiavi personali per l’accesso automatico ai siti web a lui riservati che aderiscono all’iniziativa. Parallelamente ha l’opportunità di fruire di una serie di vantaggi quali: • Compilazione di un unico form di iscrizione per l’accesso a numerosi siti di medicina • Servizio gratuito di posta elettronica • Servizio di assistenza telefonica gestito da personale qualificato • Scambio con altri medici di file, messaggi, gruppi di discussione e bacheche Come procedere alla registrazione: • Cliccare sull’apposita icona con il tasto sinistro del mouse • Impostare i propri dati anagrafici all’interno delle caselle bianche, la propria e-mail ecc. • Procedere quindi con la selezione del consenso al trattamento dei dati personali e alle condizioni

contrattuali • Cliccare sul tasto prosegui • Dopo un veloce controllo dei dati il medico potrà passare direttamente all’inserimento della sua

“Username” e “Password” di almeno 6 caratteri e inviare la sua registrazione. Nel caso in cui invece non verrà dato l’OK per procedere, comparirà un foglio che il medico dovrà spedire via fax allegato al suo tesserino medico. Effettuato il controllo il medico riceverà via e-mail la risposta per poter procedere alla registrazione inserendo quindi la “Username” e la “Password”.

• Come ultimo step il medico potrà decidere se avere gratuitamente una casella di posta elettronica. Nel caso in cui decidesse di averla dovrà barrare la casella del SI e riportare il nome dell’e-mail.

• La conferma della registrazione avverà tramite e-mail rilasciata dal medico nel form iniziale. Nota Bene: Il Numero verde da contattare per eventuali problemi legati alla registrazione è

800-330303 risponderà personale qualificato che assisterà l’Utente dalle ore 9.00 alle ore 13.00 e nel pomeriggio dalle ore 14.00 alle ore 18.00.

68

ACCESSO DICA33 PRO Il Portale Dica33.it rivolto alla comunità medica Dica33Pro è il primo sito italiano di medicina con area professionale dedicata ai medici per accessi certificati, oggi riferimento in rete per gli argomenti di medicina e salute. Nato come Sameint nel 1995 da un accordo tra EDRA, Vido On Line (oggi TinWeb) e la FISM (Federazione Italiana Società Medico Scientifiche) e l’A.S.A.S. (Accademia di Storia dell’Arte Sanitaria, ente morale presieduto dal Ministro della Sanità) i contenuti del sito hanno ottenuto fin dall’inizio le necessarie validazioni scientifiche, offrendo agli utenti informazioni sempre corrette e aggiornate in tempo reale dal nostro staff scientifico e web designer. Si ricorda inoltre all’utente che l’entrata nell’area pubblica è “libera”. I servizi e gli argomenti sono trattati con linguaggi più divulgativi indirizzati appunto ad una popolazione di consumatori, non medica, ma sempre con fonti controllate e materiale educativo Per accedere cliccare direttamente sull’apposita icona e procedere con la consulatazione. Per accedere all’area professionale si ricorda all’Utente di inserire la propria Username e Password. Se non ancora in possesso di queste è necessario passare attraverso la registrazione Medikey. Per maggiori informazioni richiedere materiale presso la sede EDRA: V.le Monza 133 - Milano Tel 02.28.17.23.00 Fax 02.28.17.23.99 E-mail edra@dsmedigroup.com

ACCESSO DS MEDICA Il sito di DS Medica: Società leader in Italia nell’informatizzazione del Medico E’ data la possibilità all’Utente di accedere direttamente al nostro sito DS Medica cliccando sull’apposita icona DS. Attraverso il sito l’Utente potrà accedere alle diverse aree e consultarne le metodologie di intervento, i protocolli, la diagnostica e la terapia, i servizi, le news, i prodotti ecc. L’area Nutrizionale inoltre prevede per i nostri Utenti un settore chiamato “Clienti” dove è data la possibilità di prelevare automaticamente gli aggiornamenti e scaricare la documentazione di stampo nutrizionale. Per maggiori informazioni richiedere materiale presso la sede DS Medica: V.le Monza 133 - Milano Tel 02.28.17.22.00 Fax 02.28.17.22.99 E-mail dsmedica@dsmedigroup.com

69

PRONTUARIO FARMACEUTICO Attraverso la Funzione “Strumenti” è data la possibilità all’Utente di consultare in modo approfondito il Prontuario Farmaceutico. Il suo aggiornamento è mensile e la versione attuale è del 24/12/2001. Un elenco di 10.402 farmaci sono a disposizione dell’Utente per consultarne la specialità, la classe di appartenenza, il principio attivo, gli effetti indesiderati, la casa farmaceutica distributrice, la scheda analitica, la confezione, il prezzo e se è necessaria la ricetta per la prescrizione. Si ricorda all’Utente che non è possibile stampare nessuna delle consultazioni o ricerche effettuate con la cartella del prontuario. Per maggiori informazioni chiamare il numero verde di assistenza solo per il Prontuario Farmaceutico: Tel 800.00.13.443 Per informazioni di carattere generico relativo al software chiamare il numero dell’Hot Line Dietologico: Tel 02.28.17.22.31

WORD PROCESSOR Attraverso la Funzione “Strumenti” è data la possibilità all’Utente di avere a disposizione un Editor di testi senza dover uscire dal software. Le funzioni a disposizione sono quelle classiche di Word.

AGENDA Attraverso la Funzione “Strumenti” è data la possibilità all’Utente di poter usufruire dell’Agenda appuntamenti.

MONOGRAFIE Attraverso la Funzione “Strumenti” è data la possibilità all’Utente di consultare a video e stampare le nostre Brochure e Monografie. Le Brochure approfondiscono le soluzioni Dietosystem in nutrizione clinica relativamente alle metodologie: • Food Intake e Terapia Alimentare • Antropometria • Impedenziometria Per ognuna di esse l’Utente può infatti consultare pagina per pagina l’operatività dei software e la sequenza metodologica più idonea alle proprie esigenze. Può inoltre trovare le informazioni tecniche sui requisiti minimi hardware necessari per il funzionamento più il pacchetto servizi offerto dalla DS. Sei invece le Monografie da consultare relative al protocollo diagnostico-terapeutico per il management del sovrappeso e dell’obesità.

70