MARTA FERRER ROYO (R2MFYC)

TUTOR: GERARD PITARCH BORT

CS RAFALAFENAAbril 2010

Gracias Gerard por todo el material proporcionado, y sobretodo por hacer que el rotatorio de derma sea de los mejores con tu

magnífica docencia!!

Un poco de historia…. Los orígenes de la dermatoscopia (año 1655) Peter Borrelus: microscopía de la superficie

de la piel mediante el estudio de los pequeños vasos del lecho y pliegues de las uñas, estudio apoyado 8 años más tarde por Johan Cristhophorus Kolhaus.

En 1879, C. Hueter se apropia de la idea de Kolhaus para examinar con éxito los capilares del labio inferior.

La aplicación del aceite de inmersión al microscopio hecha por Abbe en cooperación con Zeiss en 1878 fue transferida por Unna en 1893 al microscopio de superficie de la piel.

Desde 1916 a 1920, fueron construídos varios microscopios capilares mono y binoculares de acuerdo con los planos de su inventor Muller.

En 1920 Saphier acuña el término dermatoscopia para el sistema que usaba en el estudio de los capilares cutáneos.

En 1950, León Goldman describe la utilidad de esta técnica en la investigación de lesiones pigmentadas cutáneas.

En 1971, Rona MacKie reconoce la importancia de la dermatoscopia de superficie en la diferenciación de lesiones cutáneas benignas y malignas preoperatoriamente.

Se encasilla esta técnica especialmente en el campo de las lesiones melanocíticas, sobre todo en la identificación del melanoma, pudiendo entonces los investigadores establecer patrones que identifican a los diferentes nevos y que a su vez evidencian las diferencias conceptuales entre lesiones benignas y malignas.

Podemos decir entonces que la dermatoscopia se ubica como el eslabón de comunicación entre el diagnóstico clínico y el histopatológico.

INTRODUCCIÓNLa dermatoscopia se basa en la búsqueda de estructuras propias y

específicas de cada lesión, las cuales no son identificables a simple vista.

La luz normalmente es reflejada, dispersada o absorvida por el estrato córneo debido a su índice de refracción.

La dermatoscopia, mediante un sistema óptico amplifica las imágenes y evita la refracción de la córnea, pudiendo identificarse dichas estructuras.

Cada una de estas estructuras se puede correlacionar con significado histopatológico.

La dermatoscopia ha sido desarrollada fundamentalmente para el estudio de lesiones melanocíticas (nevos melanocitos, melanoma, nevos congénitos), pero también se aplica para lesiones pigmentadas no melanocíticas (carcionoma basocelular, queratosis seborreicas) y lesiones no pigmentadas (queratoacantoma, bowen, carcinoma espinocelular, queratosis actínicas), y otras lesiones (molluscum,psoriasis,tiñas…)

ESTRUCTURAS CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA

Red pigmentaria Pigmentación melánica en los queratinocitos en la unión dermoepidérmica

Seudo red pigmentaria Pigmento epidérmico o dérmico separado por las salidas de los folículos y de las glándulas de la cara

Puntos negros Melanocitos agrupados o gránulos de melanina en epidermis superior o estrato córneo

Puntos azul grisáceos múltiples “en pimienta”

Melanófagos / melanina en dermis superficial.

Glóbulos café Nidos de melanocitos en dermis superficial.

Proyecciones radiales y seudòpodos Nidos de células tumorales con distribución paralela en la epidermis

Velo azul blanquecino Nidos de células pigmentadas en dermis superficial combinada con ortoqueratosis compacta, acantosis e hipergranulosis mayor o menor

Manchas Presencia de melanina en estrato córneo, epidermis y dermis superificial.

Patrón paralelo del surco Pigmentación melanocítica en los surcos de la piel lampiña

Patrón paralelo de crestas Pigmentación melanocítica en las crestas de la piel lampiña

Lagunas azul rojizas Espacios vasculares dilatados localizados en dermis media o superior

Eritema / vasos Angiogénesis tumoral

Imagen en rayos de rueda Nidos y proliferaciones de células en el carcinoma basocelular pigmentado

Areas semejando hojas de arce Nódulos de células de carcinoma basocelular pigmentado localizados en dermis superior

Nidos azules ovoides grandes Nidos de tumor basocelular en dermis

Glóbulos azules múltiples Nidos de tumor basocelular en dermis

Mancha blanca central Tumor fibrohistiocítico próxicamente unida a la epidermis en el dermatofibroma

Fisuras, criptas y crestas Hendiduras y creáteres vistos en tumores papilomatosos y verrugosos

Seudoquistes de milium Quistes de queratina intraepidérmicos

Tapones córneos o seudocomedones abiertos Salidas foliculareso invaginaciones epidérmicas, con aspecto de comedón, rellenas de queratina.

Diagnóstico en 2 etapas

Lesiones no melanocíticas

1-QUERATOSIS SEBORREICAS2-LESIONES VASCULARES3-CARCINOMA BASOCELULAR4-DERMATOFIBROMA

Queratosis seborreicas1-Quistes tipo milium

2-Tapones córneos

3-Fisuras y crestas (cerebro)

4- Huella digital (borde apolillado)

5- Vasos en horquilla

6-Falso retículo pigmentado

7-Final abrupto del borde

Lesión vascular. Lagunas rojasAUSENCIA DE CRITERIOS

DE TUMOR MELANOCÍTICO +

+ LAGUNAS ROJAS

HIPERQUERATOSIS

Ausente: HEMANGIOMA

CAPILAR O PUNTO RUBÍ

Presente: ANGIOQUERATOM

A

Carcinoma basocelular

Criterio negativo

Criterios positivos:Nidos

grandes ovoides

Glóbulos múltiples

Áreas en hoja de arce

Rueda de carro

Teleangiectasias

ramificadas

Ulceración

Ausencia de red

DermatofibromaParche

blanquecino central

Reticulación delicada

periférica

Patrones globales en lesiones melanocíticas.1-Reticulado2-Globular3-Retículo-globular4-Homogéneo5-Retículo-homogéneo6-En estallido de estrellas7-Patrón paralelo8-Multicomponente

Patrón reticularBENIGNIDAD: retículo regular y delicado, líneas delgadas con un borde que se difumina en la periferia. Distribución simétrica.

MELANOMA Y MUCHOS NEVUS DISPLÁSICOS: retículo prominente, irregular, con mallas de diferentes tamaños y configuración, forma abrupta en periferia. Distribución asimétrica.

Patrón globularBENIGNIDAD: glóbulos son regulares y uniformes en tamaño de forma simétrica y homogénea. (Típico)

MELANOMA Y ALGUNOS NEVOS DISPLÁSICOS: Diferentes tamaños,formas,y colores y distribuidos de modo irregular. (Atípico)

Patrón globular en empedrado

Variante del patrón globular.Agregados densos de glóbulos grandes, angulados

que semejan un empedrado.Benignidad: distribución simétrica. (nevus

congénitos)Malignidad: no son uniformes,y muchas veces de

color rojo.

Patrón retículo-globular Benignidad: distribución simétrica de glóbulos y

retículos.Nevus congénitos: Glóbulos en el centro y fino retículo

en periferia.Nevos en crecimiento: Centro reticulado y borde de

glóbulos en periferia (corona de glóbulos).

Malignidad: distribución asimétricaMelanoma y algunos nevus displásicos: retículo atípico y glóbulos irregulares en tamaño,forma,color.

Patrón homogéneoBENIGNIDAD: Normalmente de color marrón.

MELANOMA: asociado a estructuras vasculares finas

Pigmentación azul homogénea

Patrón retículo-homogéneoLesiones con un retículo localizado en

periferia.El centro de la lesión puede tener un área

simétrica hipopigmentada o un área con una mancha hiperpigmentada.

Patrón muy común en nevos displásicos. Frecuentemente, se ven algunos puntos negros en estas lesiones. Toda la lesión es simétrica.

En el melanoma, la distribución del área hipo-hiperpigmentada es asimétrica en la periferia de la lesión

Proyecciones radialesBENIGNIDAD: distribución

simétrica(en estallido de estrellas típico)

MELANOMA: distribución irregular

(en estallido de estrellas atípico)

Patrón paralelo del surcoBENIGNIDAD: Las líneas paralelas suelen ser delgadas y homogéneas. El pigmento sigue los surcos.

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Patrón paralelo de la crestaEn el melanoma las líneas paralelas suelen

ser gruesas y heterogéneas. Pigmento en la cresta y las salidas de las glándulas ecrinas están en el centro de las líneas pigmentadas.

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Patrón multicompetenteCombinación de tres o más estructuras

distintas en una misma lesión.En nevos benignos (congénitos,displásicos) :

homogeneidad de estructuras individuales. (glóbulos centrales , retículo en periferia,puntos en distribución simétrica…)

En el melanoma, las estructuras individuales son atípicas,irregulares ,asimétrica.

Criterios dermatoscópicos en el melanoma -GLOBALES:

AsimetríaMúltiples colores

-PATRONES:Multicomponente (2 ó más estructuras)En estallido de estrellasInespecífico

-CARACTERÍSTICAS LOCALES:Red/retículo pigmentado atípicoProyecciones atípicas (seudópodos, extensiones radiales)Puntos/góbulos atípicosVasos atípicosEstructuras de regresiónVelo azul-blanco

Nevos congénitosCRITERIOS DERMATOSCÓPICOS:

Quistes tipo miliumHipertricosisCambios de pigmentación perifolicularPATRÓN GLOBAL:ReticuladoGlobularRetículo-globularPigmentación marrón difusaMulticomponente

Nevos displásicosCRITERIOS BENIGNOS

DERMATOSCÓPICOS:Patrón reticulado

Difuso Patrón reticulado “en parches”

Patrón reticulado periférico Con hipopigmentación central Con hiperpigmentación central Con glóbulos uniformes en el centroCualquiera de estos 5 patrones debe de ser uniforme y

difuminarse en la periferia de la lesión.

¿Cómo diferenciamos entre melanoma y nevos melanocíticos?

Método de Menzies Criterios negativos (no en melanoma)

Presencia de un único colorSimetría del patrón

Criterios positivos (al menos uno debe estar presente) Velo azul-blanco Proyecciones radiales Múltiples

puntos SeudópodosMúltiples colores Puntos negros

Retículo prominente

Despigmentación seudocicatricial

La lista de los 7 puntosCRITERIOS MAYORES: (cada uno puntúa 2)

Retículo pigmentado atípicoVelo azul-blancoPatrón vascular atípicoCRITERIOS MENORES: (cada uno puntúa 1)Proyecciones (distribución irregular)Puntos y glóbulos (distribución irregular)Manchas de pigmento (distribución irregular)Estructuras de regresión

Puntuación de 3 o más permite el diagnóstico de melanoma con una S de 95% y una E de 75%.

CONCLUSIONESSistema de diagnóstico muy útil, de un costo bastante

asequible, que por una parte ha establecido criterios, patrones y algoritmos muy precisos, como en las lesiones melanocíticas y por otro lado progresivamente se va expandiendo a otras áreas aprovechando la magnificación que puede alcanzar y la identificación de signos diagnósticos en diversas patologías.

El perfeccionamiento del eje: clínica, dermatoscopia e histopatología permite avisorar un futuro muy interesante en el diagnóstico dermatológico.

BIBLIOGRAFIAManual de dermatoscopia: Josep Malvehy, Susana Puig,

Ralph P. Braun, Ashfaq A. Marghoob, Alfred W.Kopf.Atlas of dermatoscopy of pigment skin tumors CD.Atlas de dermatoscopia práctica, J Dalmau, E. Roé Crespo,

JR. Garcés Gatnau. Ed glosa.