MASIVNA PROTEINURIJA ≥ 50 mg/kg /24 h ≥ 50 mg/kg /24 h ≥ 40 mg/m2/h ili> 2 mg/mg (>200 mg/mmol) proteini/kreatinin urinaHIPOALBUMINEMIJA (< 25 g/l)EDEMI EDEMI HIPERLIPIDEMIJA

PRIMARNISEKUNDARNI

UUzrok bolesti zrok bolesti nije difinsanj

IncidencaIncidenca2/100 000 dece (Evropa i Severna Amerika)( p )32 novih bolesnika godišnje u Srbiji

PrevalencaPrevalenca16/100 000 dece256 bolesnika < 19 godina u Srbijig j

MCNS 84,5%

FSGS 9,5%INS

MzGN 2,5%INS

Ostali 3 5%Ostali 3,5%

I i l S d f Kid Di i Childh d (ISKDC)International Study of Kidney Disease in Childhood (ISKDC)

1970 ( 473 dece)

O O O S C ČIMUNOMODULATORNA, SPECIFIČNA

SIMPTOMATSKA NESPECIFIČNASIMPTOMATSKA, NESPECIFIČNA

Steroid senzitivan (SSNS)S id i (S S)Steroid rezistentan (SRNS)

MCNS * 94 %

FSGS * 19,5 %

MzPGN ** 28 %

* ISKDC 1981; ** Waldherr Habib 1987 ISKDC, 1981; Waldherr, Habib,1987

7 dana edemii ij 000 /24 h Proteinurija 1000mg/24 h, nema

hematurijusCr 36 μmol/lKrvni pritisak 80/60 mm HgKrvni pritisak 80/60 mm Hg

Lečenje M.N. Lečenje M.N.

Kortikosteroidi , dužina terapijeKortikosteroidi , dužina terapije??, p j, p j

ISKDC, Internacionalni

1971

APN, Njemačka 1991

BAPN, Engleska1994

NFK, USA2000

1971

60 mg/m2/24h 60 mg/m2/24h 60 mg/m2/24h 60 mg/m2/24h 4 nedelje 6 nedelja do remisije do remisije

ili 4-6 nedelja

40 mg/m2/intermitentno

40 mg/m2/48h4 nedelje

40 mg/m2/48h4 nedelje

40 mg/m2/48hsa postepenim

(3/7 dana) 4 nedelje

smanjenjem 4-6nedelja

Kortikosteroidna terapija počtka SSNS, koliko dugo?

2000200015%: na 24 h do remisije, a potom smanjenje 4 do 16 n

20092009

13%: 8n (4 n/ 24 h+ 4n/48h)36%:8n+smanjenje 2-12n

7%: 12n (6n/24h+6n/48h)7%: 12n (6n/24h+6n/48h)14%:12n+smanjenje 1-20n14%:12n+smanjenje 1-20n15%:drugi

50% 8 n, 21% 12 n50% 8 n, 21% 12 n

50 % 12 n50 % 12 n14 % 8 n 14 % 8 n

Lande&Leonard Pediatr Nephrol 2000;14:766-769 MacHardy N et al, Pediatr Nephrol 201014 % 8 n, 14 % 8 n,

24 studije 24 studije, 1726 dece

7 studija, 481 dece

A) Duže lečenje: 3-7 m pronizon 2922 -5235 mg/m²

B) Kraće lečenje 2 m B) Kraće lečenje, 2 m, pronizon 2240 mg/m²

Duža terapija manji rizik za recidive za 6

imeseci !APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000; Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988

žDuža terapija manji rizik za recidive u toku 12-24 meseci !

RR =1.26 - 0.112 trajanjer² = 0 56r 0.56P = 0.03

Relativni rizik za recidive se smanjuje sa produženjem kortikosteroidne terapije

APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000; Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988

RR = 1.65 doza - 0.00025r² = 0.70P = 0 01P = 0.01

Relativni rizik za recidive opada sa povećanjem doze kortikosteroida

APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000; Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988

RR = 0.145 + 0.000695 doza/trajanjer² = 0.34P = 0.13

(mg/m²/m)

Smanjenje rizika za recidive je vezano prvenstveno za produženje trajanja terapije

APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000;Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988

ako je trajanje terapije jednakoRR 0.59, 95% CI 0.42 to 0.84RR 0.59, 95% CI 0.42 to 0.84

Hiraoka 2000; Pecoraro 2004

Lečeni 2 meseca Za dodatnih 1 mesec Za dodatnihterapije 5 meseci terapije

Učestalost recidiva ako Smanjenje učestalosti Učestalost recidiva ako se leče 2 meseca recidiva za svaki

dodatni 1 mesec terapije

se leči dodatnih 5 meseci(ukupno 7 meseci)

80% 9% 35%

60% 7% 25%60% 7% 25%

40% 4% 20%

20% 2% 10%

10% 1% 5%

Hodson E, Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Review) 11; © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

Neželjeni efekti Broj studija Duga StandardnaCushing sindrom

Teške infekcije

4

2

37%

33%

41%

31%j

Hipertenzija 7 11% 6%

Oftalmološke

Zastoj u rastu

6

4

5%

5%

5%

11%

Psihološki

O t

4

2

4,5%

0 8%

2,1%

4 5%Osteoporoza 2 0,8% 4,5%

Kumulativna doza steroida i neželjeni efekti se nisu lik li i dj k ć i d ž l č j !

Hodson E, Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Review) 11; © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

razlikovali izmedju kraćeg i dužeg lečenja !

Pronizon ≥ 3 meseca manje recidiva u toku 12-24 meseci i Pronizon ≥ 3 meseca, manje recidiva u toku 12-24 meseci i dokazan benefit od produžetka terapije do 7 meseciAko je bazalni rizik od 60% pri terapiji od 2 meseca pronizona, d i i 4 d lj lt ti i d 6 i j j dnevni pronizon 4 nedelje + alternativni od 6 meseci smanjuje broj recidiva za 33%6 meseci terapije u odnosu na 3 meseca smanjuje rizik za 6 p j 3 j jrecidive bez povećanja broja neželjenih efekataSmanjenje rizika za recidive je u korelaciji sa dužinom trajanja terapije i celokupnom dozom kortikosteroidaterapije i celokupnom dozom kortikosteroidaDnevna, jedna ili više doza, jednako efikasno

Hodson E, Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Review) 11; © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

Kome koristi intenzivnija steroidna Kome koristi intenzivnija steroidna terapija početka SSNS?

Intenzivnija imunosupresivne terapija na početku SSNS (CsA+ pronizon 3 meseca : početku SSNS (CsA+ pronizon 3-meseca : pronizon sam) stabilnija remisija u toku 2 godine samo kod dece< 6 godinagodine samo kod dece< 6 godina[Hoyer PF, Brodehl J (2006) J Am Soc Nephrol 17:1151–1157]

Duža kortikosteroidna terapija ima korist samo kod dece < 3 godine [Hiraoka M, et al;, (2003) Am JKidney Dis 41:1155–1162 ]

Dalja ispitivanja ?Dalja ispitivanja ?

Pronizon 60mg/m2/24 h u toku 4 nedelje; remisijaAlternativno smanjenje doze u toku 5 meseciSveukupno 6 meseci terapije pronizonomRecidiv 2 meseca posle prestanka terapijeJoš 3 recidiva u toku narednih 12 meseciN ž lj i f kti C hi i d + Neželjeni efekti: Cushing-ov sindrom + hipertenzija

??Dalje lečenje??CYC,CHL, Levamisol, CsACYC,CHL, Levamisol, CsA??

ČČestiesti recidivrecidivi (ČRNS)i (ČRNS)ČČestiesti recidivrecidivi (ČRNS)i (ČRNS)

≥ 2 recidiva za 6 meseci po ≥ 2 recidiva za 6 meseci po incijalnom lečenju

ili

4 idi t k 12 i≥ 4 recidiva u toku 12 meseci

R idi i t j t k j jRecidivi nastaju u toku smanjenjapronizona

iliu toku 14 dana po prestanku lečenjau toku 14 dana po prestanku lečenja

Alternativna terapija je efikasnija nego intermitentna (3/7 d) u održavanju intermitentna (3/7 d) u održavanju remisijeDnevna jedna doza u alternativnom režimu efikasnija od više podeljenih j p jdnevnih doza

Alternativna pronizonska terapija sa p p jsmanjivanjem doze različitom brzinom ?Dodatak dnevnog pronizona u toku Dodatak dnevnog pronizona u toku respiratorne infekcije smanjuje rizik od recidiva (Mattoo 2000) (MD -3 30, 95% CI -recidiva (Mattoo 2000) (MD 3.30, 95% CI 4.03 to -2.57)Supstitucija kortizolom (5mg/dan) kod dece Supstitucija kortizolom (5mg/dan) kod dece sa post-pronizonskom adrenalnom insuficijencijom smanjuje broj recidiva (Leisti insuficijencijom smanjuje broj recidiva (Leisti 1978)

Efik t d fl k t d iEfikasnost deflazokorta u odnosu na pronizonSmanjuje broj bolesnika koji recidivišu u toku terapije : RR 0 44 95% CI 0 25 do 0 78terapije : RR 0.44, 95% CI 0.25 do 0.78Smanjuje neželjene efekte (MD -1.90, 95% CI -2.77 do -1 03) bez značajnih (Broyer 1997) do 1.03) bez značajnih (Broyer 1997) Potrebna dalja ispitivanja

Efikasnost ivMP u odnosu na peroralni pronizonNema razlike u broju recidiva ( RR 1 06 95% CI 0 75 Nema razlike u broju recidiva ( RR 1.06, 95% CI 0.75 - 1.53) (Imbasciali 1985)Manja celokupna doza kortikosteroida sa ivMP Manja celokupna doza kortikosteroida sa ivMP (Imbasciali 1985)

•3 randomizirane studije, CyC smanjuje RR za recidiv na 0,443 randomizirane studije, CyC smanjuje RR za recidiv na 0,44•2 male studije sa CHL, RR 0.13

•CyC:CHL bez značajne razlike (Njemačka studija)•1 randomizirana studija nema razlike izmedju 8 i 12 nedelja CyC

C CCyC

Rane studije remisija 67%j ij 39 d ć j 8 diNajnovija: 139 dece, praćenje 8 godina

- U toku 2 godine remisija u 35%g j- U uzrastu >18 godina, 25% imaju još uvek recidive uvek recidive

Kyrieleis HA, et al. Am J Kidney Dis 2007; 49:592–597

CyC CyCPer os: Iv

Neposredni efekat bolji kod iv; (srednji period bez recidiva veći period bez recidiva veći

(360±88: 96±88)Dugotrajni efekat bez značajne razlike

(< 20% u remisiji > 2 godine)(< 20% u remisiji > 2 godine)Blaži tok NS kod iv i bolja komplijantnost

Neželjeni efekti CHL % CyC %j % y %

SmrtInfekcije

1,16

0,81,5j

MalignitetKonvulzijeL k ij

0,63,432

1,2 033Leukopenija

TrombocitopenijaAlopecija

3262

33218Alopecija

Cistitis20

182

Latta et al, Pediatr Nephrol 2001;16:271-282

Rizik za Rizik za No od 100 No od 100 No od 100 No od 100 Rizik za recidiv pod steroidima

Rizik za recidiv posle CyC

No od 100 lečenih koji imaju korist

No od 100 sa ozbiljnom infekcijom

No od 100 sa cistitisom

No od 100 sa alopecijomsteroidima korist infekcijom m

100% 40% 60 2 2 18100% 40% 60 2 2 18

70% 28% 42 2 2 18

50% 20% 30 2 2 18

CyC: RR 0,44; 95% CI 0,26-0,73

C A ČRNS/SZNSCsA za ČRNS/SZNS

Efikasan u 90% jer ih održava u remisiji ili znatno smanjuje učestalost recidiva j jEfekat prolazan, nema dokaza da je broj recidiva po prekidu terapije manji U odnosu na alkilirajuće lekove, manje uspešan u održavanju duže remisijeP i k d b l ik k ji i ljiliPrimena kod bolesnika koji su ispoljiliizraženu steroidnu toksičnost, a prethodnosu već lečeni alikilirajućim lekovimasu već lečeni alikilirajućim lekovima

Neželjeni efekti Ciklosporin%

Hipertrofija gingiva 28p j g g

Hirzutizam

Hi t ij

34

4Hipertenzija

Smanjena funkcija

4

9

bubrega

Cochrane database of systemic reviews 2001

D 2 2 5 /k /48h k i l 150Doza: 2–2.5 mg/kg/48h, maksimalno 150 mg.Neželjeni efekti : neutropenija, raš, kožni vaskulitis i gastrointestinalne

tegobe. Nema ga na tržištu! Evropska studija Elmisol?

Azotioprin & pronizon: pronizon

Mizorbine: placebo

2 studije, 60 dece 1 studija; 197 dece2 studije, 60 deceZa 6 meseci

RR 0 90; 95%CI 0 59 1 38

1 studija; 197 deceKumulativna remisijaH d ti 0 79RR 0,90; 95%CI 0,59-1,38 Hazard ratio 0,7995% CI 0,57-1,08;

0 13Nije efikasan!

p=0,13

Nije dokazan bolji efekat u odnosu na placebo!

Dokazana koristC C 2 3 /k /d t k 12 (8) d ljCyC 2-3 mg/kg/dan u toku 12 (8) nedelja

CHL 0,2 mg/kg/dan u toku 8 nedeljaCsA 5 mg/kg/danCsA 5 mg/kg/dan

Levamisol 2,5 mg/kg/48hBez definitivnih stavovaBez definitivnih stavovaBez definitivnih stavovaBez definitivnih stavova

MycophenolateIv CyC ili CsAIv CyC ili CsA

TacrolimusNe koristeNe koriste

AzotioprinMizorbine

Alternativna terapija za ČRNS/SZNS

Lek Korist Problem KomentarLevamisol Niska toksičnost Manje efikasan kod

SZNSNema ga na tržištu

Prva opcija kod manje teških bolesnika

Nema ga na tržištu

CyC Kratko lečenje može rezultirati dugotrajnom

i ij

Kumulativna toksičnost, posebno sterilitet

Efikasniji kod starije dece i devojčica

remisijom

MPA Nije nefrotoksičan Manje efikasan od CsAMPA zavisnost

Alternativa CsA

Dugotrajni efekat?

CsA Efikasan kod CsA zavisnost Smanjiti na najnižu CsA Efikasan kodteške SZNS

CsA zavisnostNefrotoksičnost

Smanjiti na najnižu efektivnu dozu

Tacrolimus Efikasan kodt šk SZNS

Tacrolimus zavisnostD t j i f k t

Smanjiti na najnižu f kti dteške SZNS Dugotrajni efekat

nepoznatefektivnu dozu

Rituximab Efikasan kod Dugotrajni efekat Nepoznat % bolesnika teške SZNS

g jnepoznat

psa dugotrajnom remisijom

Roditeljima predočene koristi/neželjeni efekti od CyC u toku 8 nedelja i CsA efekti od CyC u toku 8 nedelja i CsA kontinuiranoOdl čili C AOdlučili se za CsAUveden CsA 5 mg/kg/24 RemisijaRemisija

STEROID REZISTENTAN INSSTEROID REZISTENTAN INS

Nema odgovora u toku 8 nedeljakortikosteroidne terapije (pronizonkontinuirano 4 nedelje 60 mg/m2/24h + 4 kontinuirano 4 nedelje 60 mg/m2/24h + 4 nedelje 40 mg/m2/48h,(ISKDC)

Nema odgovora u toku 4-6 nedelja kontinuirane steroidne terapije (pronizon 60

/ 2/24h k i l 80 /24h) 3 mg/m2/24h, maksimalno 80 mg/24h) + 3 doze MP methylprednisolona (1 g/1.73 m2/dozi)(Niaudet )m2/dozi)(Niaudet )

Dečak, upućen iz regionalne pedijatrijske ustanove4 nedelje pre: pojava edema, proteinurija 90 mg/m²/h, hipalbuminemija 16,7 g/l i hi h l t l ij 9 8 l/lhiperholesterolemija 9,8 mmol/lPočetna dijagnoza: INSTh i 60 / 2/d 4 d ljTh: pronizon 60mg/m2/d 4 nedelje+ 3 iv MP/48hN d J š k t j d i Nema odgovora: Još uvek traju edemi, proteinuria 60 mg/m²/h

Odgovor na indukcionu terapiju

Broj bolesnika

Smrtni ishod P

broj %

Inicijalno reagujuBez ranih 283 1 0,4Bez ranih recidiva

283 1 0,4

Rani recidivi 63 4 6,3 <0,005I i ij l 27 5 5 0 00050 0005Inicijalnorezistentni

27 5 5 <0,0005<0,0005

Celokupno 373 10 10

Proteinurija > 40 mg/m2/h Uzrast > 1 i < 10 godina ?Proteinurija > 40 mg/m2/h

Hipalbuminemija < 25 g/l

Edemi

Uzrast > 1 i < 10 godina ?

Sekundarni nefrotski sindrom ?

Sindromski nefrotski sindrom ?

ne da

Početna Th:Renalna biopsija

Dalja dijagnostika?

pronizon p.o.60 mg/m2/dan u 3 doze

Nema remisije u toku 4 nedelje (~10%)

Remisija u toku 4 nedelje(~90%)

Dalja dijagnostika?

Dalja terapija ?

Steroid sensitiveni nefrotiski sindrom

Primarni steroid rezistentni nefrotski sindrom

1. <1 god uzrast na početku > 10 godina

2. SZNS i SRNSTERAPIJA

3. Glomerulska makrohematurija ili stalna mikrohematurija

4. Imunološki /serološki testovi +5. Stalna bubrežna insuficijencija6. Pre početka lekova koji imaju

nefrotoksično dejstvo

edemi1. NaCL↓, H2O↓2. Furosemid p.o. 2-6 mg/kg/d 3-4 doze na dan3. Furosemid iv, sa ili bez hidrohlortiazida,

i l ktspironolakton4. 20% albumin (1g/kg 2-4 h) + Furosemid (1-2 mg/kg

iv) kod teže hipoalbuminemije

infekcije (septikemija/peritonitis), rani antibiotski tretman, vakcinacija protiv meningokoka/pneumokoka i varičele

Hipovolemijski šok i nefrotska kriza

Umereno smanjenje volumena, kontrola TT, vodenog balansa, krvnog pritiska, hemofiltracija

Hiperkoagulabilnost

Hiperlipidemija

ne mobilizacija, ne centralne venske linije, aspirin, heparin

U h ič i l č j i tili i i ( t ti i)Hiperlipidemija

Hipertenzija

U hroničnim slučajevima, antilipemici (statini)

ACEI i ARB

Hronična bubrežna insuficijencija

Konzervativni tretman, dijaliza i transplantacija

ciklosporin Apronizon ACE‐inhibitori

methyl‐prednizolon

Ciclofosfamid

mikofenolat takrolimusplasmaferezarituximab

51

mikofenolat rituximab

Izbor lekova/tretmana

O l i lkili j ći i

Nedostatak pouzdanih dokaza iz literatureMali broj randomiziranih Oralni alkilirajući agensi

(CHL, CyC)Inhibitori sinteze purina

Mali broj randomiziranih kontrolisanih studija (RKS)Heterogenost histološke p

(azotioprin, mikofenolat)Iv MP sa ili bez CyC/CHLI C C

dijagnozeMali broj dece u RKS i nekontrolisane serije Iv CyC

Inhibitori kalcineurina (CsA, Tacrolimus)

nekontrolisane serije bolesnikaPrethodna i i t ij

)ACEI/ARBPlazmafereza

imunosupresivna terapijaRazličito trajanje terapijeRetrospektivne analizeRetrospektivne analize

(14 RKS; 449 dece)

2 studies, 84 children: RR 1.06, 95% CI 0.61 do 1.87 2 studies, 63 children: RR 1.01, 95%CI 0.43 do 2.37

FSGSSRNS

Bez značajne razlike !

Nije bilo razlike u broju dece koja su postigla kompletnu remisiju remisiju

(1 studija, 11 dece: RR 3.13, 95% CI 0.81 do12.06)

CsA upoređen sa placebo ili bez tretmana, povećao broj dece sa kompletnom remisijom (3 studije 49 dece: RR 7 66 95% CI 1 06 do 55 34)kompletnom remisijom (3 studije, 49 dece: RR 7.66, 95% CI 1.06 do 55.34)

CsA značajno povećao broj dece sa CsA značajno povećao broj dece sa kompletnom ili parcijalnom remisijom u poređenju sa iv CYCpoređenju sa iv CYC

(1 studija 32 dece:RR 3 40 95% CI 1 12 do 10 28)(1 studija 32 dece:RR 3.40, 95% CI 1.12 do 10.28)

CsA + prednisone po : CyC iv + prednisone pop p y p p

Initial study therapy1. Renal Biopsy, 4 - 6 weeks after start of steroid treatment

Initial study therapy1. Renal Biopsy, 4 - 6 weeks after start of steroid treatment1. Renal Biopsy, 4 - 6 weeks after start of steroid treatment

Randomization -Patient‘s Enrollment(Proteinuria > 4 mg/m2/h)

Nonresponder- Protocol(Proteinuria > 40 mg/m2/h)

Arm ACSA p.o. CSA p.o.

Randomization -Patient‘s Enrollment(Proteinuria > 4 mg/m2/h)

Randomization -Patient‘s Enrollment(Proteinuria > 4 mg/m2/h)

Nonresponder- Protocol(Proteinuria > 40 mg/m2/h)

Nonresponder- Protocol(Proteinuria > 40 mg/m2/h)

Arm ACSA p.o. CSA p.o.CSA p.o. CSA p.o.CSA p.o. CSA p.o.

0 12 24 36- 2 48 weeks

CSA p.o.(trough level 120 - 180 ng/ml)

CSA p.o.(trough level 80 - 120 ng/ml)

0 12 24 36- 2 48 weeks0 12 24 36- 2 48 weeks

CSA p.o.(trough level 120 - 180 ng/ml)

CSA p.o.(trough level 80 - 120 ng/ml)

CSA p.o.(trough level 120 - 180 ng/ml)

CSA p.o.(trough level 80 - 120 ng/ml)

CSA p.o.(trough level 120 - 180 ng/ml)

CSA p.o.(trough level 80 - 120 ng/ml)

Prednison60 mg/m²/24 h 40 30 20 10 mg/m²/48h

CPH i

Prednison60 mg/m²/24 h 40 30 20 10 mg/m²/48hPrednison60 mg/m²/24 h 40 30 20 10 mg/m²/48h

CPH iCPH iCPH i

Plank C, Kalb V, Hinkes B, Hildebrandt F, Gefeller O, Rascher W for Arbeitsgemeinschaft

Arm BCPH i.v.(500 mg/m2) Arm BCPH i.v.(500 mg/m2)CPH i.v.(500 mg/m2)CPH i.v.(500 mg/m2)

, , , , , gfür Pädiatrische Nephrologie. Ciclosporin A is superior to cyclophosphamide in children with steroid resistant nephrotic syndrome – a randomized controlled multicentre trial by the APN. Ped Nephrol 2008; 23:1483-1493

11 % ESRD11 % ESRD

56 % remisija/parcijalna remisija CSA

Plank C, Kalb V, Hinkes B, Hildebrandt F, Gefeller O, Rascher W for Arbeitsgemeinschaft 

Hodson et al, Cochrane Database Syst Rev. 2006

gfür Pädiatrische Nephrologie. Ciclosporin A is superior to cyclophosphamide in children with steroid resistant nephrotic syndrome – a randomized controlled multicentre trial by the APN. Ped Nephrol 2008; 23:1483‐1493 

59

Terapijski protokol za SRNSTerapijski protokol za SRNS

Ehrich, J. H. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:2183-2193Ehrich, J. H. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:2183 2193

Remisija (grupa 1A = 25 bolesnika, grupa 1B = 27 bolesnika) CSA, ciclosporin A; PRED, prednisolone

Ehrich, J. H. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:2183-2193; doi:10.1093/ndt/gfm092

1 studija, 41 bolesnikBez značajne razlike u postizanju parcijalne iliBez značajne razlike u postizanju parcijalne ili

kompletne remisije i ishodu lečenja posle 12 meseci.

Bagga A et al., Enalapril dosage in steroid‐resistant nephrotic syndrome Pediatric Nephrology,  2004: 19:45‐50

SRNS

Lek Korist Problem Komentar

Izbor lekova

Lek Korist Problem Komentar

Steroidi Raspoloživost odličnaEfikasniji iv MP

Neželjeni efektiDužina i doza MP?

U kombinaciji sa drugim lekovima

C C J fti D t j t k ič t IV žd b lji d CyC JeftinRaspoloživ

Dugotrajna toksičnostManje koristi u odnosu na druge

IV možda bolji od per os

MPA Nije nefrotoksičan Malo podatakta za SRNS Alternativni lek ili u k bi iji kombinaciji sa kalcineurin inhibitorima

CsA Efikasan Dugotrajni neželjeni efekti

Smanjiti na najmanju efikasnu dozu

Tacrolimus Efikasan Dugotrajni efekti ? Smanjiti na najmanju efikasnu dozu

Rituximab Manje efikasan nego Dugotrajni efekti ? Opcija za refrakterne Rituximab Manje efikasan nego kod SZNS

Dugotrajni efekti ? Opcija za refrakterne bolesnike posebno kod povratka FSGS posle Tx

Sl č j i kSlučaj iz prakse

Povoljan završetak….

Kompletna remisija sa CsA i alternativni i l 3 pronizonom posle 3 meseca

Hipertenzija se leči enalaprilom i jnifedipinomU toku narednih 3 godine u remisiji U toku narednih 3 godine u remisiji normalne funkcije bubrega

Terapija Nivo dokaza Stepen Preporuka

CYC po (12nedelja) 1 A Bez koristi

CsACsA(najmanje 6 meseci)(najmanje 6 meseci)

11 AA KoristKorist

Iv MP sa alkilirajućim i (6 12

4 D Koguća koristagensima (6-12 meseci)

ivCYC(1x mesečno 6

4 D Moguć efekat( 6meseci)

MMF 6 D Pojedinačni izveštaji

Plazmafereza 6 D Pojedinačni izveštajiPlazmafereza 6 D Pojedinačni izveštaji

Visoke doze enalaprila

3 C Koriste u smanjenju proteinurije

Drugi GN

SRNS Genetsko testiranje za NPHS1, NPHS2 i WT1

Suportivna terapijapositivan

MCNS, FSGS ili MzPGN

Drugi GNili sekundarni NSRenalna biopsija Specifična terapija

Dg: Primarni idiopatski SRNS

Bez remisije posle 6 meseci:Kombinacija

-Opcija: metilprednisolon i.v. (6 x 300mg/m² u toku 3 nedelje)- Ciclosporin A p.o. (150mg/m²/day → C0 120-140 ng/ml)

- Prednizon/pronizon p.o. ACE Inhibitor ( Enalapril 0 3 0 6 mg/kg/d)

„Izbaviti “ saciclosporine A + mycophenolate

mofetiltacrolimus

Plasmapheresis- ACE-Inhibitor ( Enalapril 0,3-0,6 mg/kg/d) PlasmapheresisRituximab

Remisija posle 6 meseci:Ciclosporine A (C0 80-

120ng/ml) u toku 2- 3 godine

Recidivi:Ciclosporine A (C0 120-140

ng/ml)Početi sa pronizonom g ) g

(60mg/m²/d) sa ili MP pulsne terapije