TUMORES DE MAMACLASIFICACION DEL CANCER DE MAMA - SISTEMA TNM La Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) crea este sistema para la estadificacin de los tumores, lo disea y aplica por primera vez sobre un cncer de mama en 1959. Por tal razn, la Mastologia es una de las especialidades que mas beneficios obtiene de esta clasificacin, por que se adapta exactamente al cncer de mama. La UICC y la AJCC ( American Joint Committee on Cancer ) hace ya una dcada, unificaron sus clasificaciones, creando un nico sistema TNM. Numerosas Asociaciones Mdicas avalan los contenidos de esta clasificacin, dando al mdico actuante, un respaldo tcnico y legal para determinadas conductas innovadoras que promueve esta edicin. Entre ellas, son destacables la inclusin de la Tcnica del Ganglio Centinela y la posibilidad de tratar locoregionalmente a los pacientes con MTTS supraclaviculares antes considerados diseminados a distancia. Consideraciones destacables La estadificacin se debe aplicar en tumores clnicamente libres de maniobras invasivas (puncin, biopsias, etc) que modifican no solo la clnica del T primario sino la de la axila en forma reactiva. La clasificacin es solo para carcinomas que luego deben ser confirmados histolgicamente. El carcinoma lobulillar in situ es considerado como carcinoma por las Bases de Datos para Registro de Tumores de USA, la UICC, todas las Asociaciones antes mencionadas y mantenido en esta clasificacin como cncer. No debe ser considerado lesin preneoplasica. Las medidas del T pueden ser obtenidas por clnica y mamografa. Si hay manifiesta discordancia entre ambos se debe promediar. La dimensin mamogrfica del T es la del ncleo central sin espculas. La dimensin del pT es la del componente invasivo. No se modifica por la presencia de carcinoma in situ. Puede ser establecida si hay invasin microscpica del margen pero no se acepta si la invasin es macroscpica En el caso de carcinomas multicentricos simultneos debe considerarse el T solo del mayor ( no se suman los T individuales). Identificarlo con el sufijo (m) entre parntesis, luego del T. Ej: T2(m) En el caso de carcinomas bilaterales simultneos deben clasificarse de forma independiente. La ulceracin del pezn y areola, excepto por Paget, es similar a la de piel ( T4b ) La invasin de la dermis no es T4. Se requiere edema, piel de naranja o ulceracin para ser T4. El carcinoma inflamatorio ( T4d) es de diagnostico clnico. La invasin de los linfticos drmicos solamente no permite su estadificacin como T4d. La clasificacin por grados histolgicos (GH) es solo aplicable a carcinomas ductales infiltrantes . Micrometstasis y clulas tumorales aisladas en los ganglios: Las micrometstasis ganglionares son definidas como MTTS con una dimensin entre 0,2 mm y 2 mm e identificadas con el sufijo : mi, luego del pN. Ej: pN1mi

Las clulas tumorales aisladas ( ITC : isolated tumours cells ) son clulas tumorales nicas o acmulos escasos de clulas no mayores de 0,2 mm y que no muestran evidencias de actividad metastsica ( proliferacin o reaccin estromal ). Los hallazgos de ITC pueden ser detectados por inmunohistoqumica (IHQ) o mtodos moleculares pero deben ser verificables por hematoxilina -eosina (H-E). La clasificacin los identifica con sufijos diferentes segn el mtodo, a saber: a) hallazgos morfolgicos: por inmunohistoqumica y H-E . Sufijo (i +); b) hallazgos no morfolgicos: por citometria de flujo, reaccin en cadena de la polimerasa ( RT-PCR). Sufijo ( mol + ). La verificacin por H-E se fundamenta en que la IHQ no hace diagnostico de clulas tumorales. Este diagnstico es solo morfolgico y la morfologa requiere de H El College of American -E. Pathologists indica hacer esta verificacin por H-E para evitar sobreinterpretar artefactos tcnicos de la IHQ. La presencia de ITC, en la actualidad, no justifica el indicar conductas teraputicas especiales como vaciamiento axilar o adyuvancia. Microinvasin en el tumor primario: Es la extensin de las clulas de cncer ms all de la membrana basal dentro de los tejidos adyacentes con ningn foco mayor de 0.1 cm en su dimetro mayor.. Cuando hay mltiples focos de microinvasin, se usa para clasificar la microinvasin solo el tamao del foco mayor. ( No se usa la suma de todos los focos individuales ). La presencia de mltiples focos de microinvasin debe ser mencionado, como sucede con los grandes carcinomas invasores .Ej: T1 mic Metstasis supraclaviculares: La sobrevida global y libre de enfermedad es igual para EIIIb sin MTTS supraclaviculares que para EIIIb con MTTS supraclaviculares. Por tal razn se incluye a estos ltimos como pasibles de tratamiento locorregional y se crea el EIIIc Metstasis en cadena mamaria interna ( MI) y Axilares (AX) : La sobrevida con MTTS en MI+ /AX- es semejante a MI-/AX+ . La sobrevida disminuye a la mitad si es MI+ / AX+. Debe reiniciarse, por lo tanto, la investigacin de MTTS en MI, ya que el estado axilar solo no es suficiente , porque es modificado por la presencia de MTTS en MI tanto para AX + como para AX . Recordar Esta clasificacin es rica en sufijos, algunos de los cuales pueden confundirse: T1(m): cancer multicntrico T1mic: microinvasin pN1mi: micrometstasis

TNM . 6 Edicin . 2002Los prrafos en la Clasificacin , en cursiva, son las modificaciones a esta 6 Edicin TNM . CLASIFICACION DEL T Clasificacin clnica : Tx. Imposibilidad de determinar el tamao del tumor primario. T0. Tumor primario no evidente. Tis: Tis ( CDIS )Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal Tis ( CLIS ) Carcinoma lobulillar in situ

Tis ( Paget ) Enfermedad de Paget sin tumor asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamao del tumor.

T1. Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor.T 1 mic Microinvasion 0.1 cm o menos en su dimetro mayor. Tla Ms de 0. 1 cm pero no ms de 0.5 cm en su dimetro mayor. Tlb > 0.5 a =< l cm T1c > l a =< 2 cm T2 Tumor > 2 cm a =< 5 cm en su dimetro mayor. T3 Tumor > 5 cm en su dimetro mayor. T4 Tumor de cualquier medida con extensin a pared torcica o piel. La pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y serrato anterior. No incluye msculo pectoral. T4a Extensin a pared torcica. T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama, o ndulos drmicos satlites confinados a la misma mama. T4c Ambos. T4d Carcinoma inflamatorio. Clasificacin patolgica . Las categorias pT, se corresponden con las categorias T. CLASIFICACION DEL N Clasificacin anatmica: 1- Axilares ; Nivel I ( base ) : ganglios hasta el borde externo del msculo pectoral menor. Incluye los ganglios intramamarios Nivel II ( intermedios ) : ganglios entre los bordes interno y externo del msculo pectoral menor. Incluye los ganglios interpectorales: Rotter Nivel III ( vrtice ) : ganglios por dentro del borde interno del pectoral menor 2- Infraclavicular o subclavicular 3- Mamarios internos :ganglios en los espacios intercostales a lo largo del borde del esternn. 4- Supraclavicular homolateral Los ganglios cervicales y mamarios internos contralaterales son considerados metstasis a distancia ( M1 ) . Clasificacin clnica Nx. Ganglios regionales no determinados (ej. removidos previamente). NO. Ausencia de ganglios metastsicos. N1. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Mviles. N2: N2a: MTTS en ganglios axilares homolaterales ( fijos entre s o a otras estructuras) N2b : MTTS en ganglios mamarios internos clnicamente evidentes SIN MTTS axilares clnicamente evidentes N3: N3a: MTTS en ganglios subclaviculares N3b: MTTS en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos homolaterales y clinicamente evidentes. N3c : MTTS en ganglios supraclaviculares homolaterales. CLINICAMENTE EVIDENTES : ganglios detectados por examen clnico o por imgenes( TAC y ecografa ) excluida la linfografa radioisotpica.

Clasificacin patolgica del N : pN CLASIFICACIN DEL GANGLIO CENTINELA El Comit TNM de la UICC propone en esta 6 Edicin que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificacin patolgica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX ( sn ): Ganglio centinela no determinado pN0 ( sn ) : Ganglio centinela sin metstasis pN1 ( sn ) :Ganglio centinela con metstasis. pNx. Ganglios regionales indeterminados (removidos previamente o no extirpados). pN0. Ganglios axilares sin metstasis. pN1. pNlm. Micrometstasis (ninguna mayor 0.2 cm). pNla MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyendo al menos, uno mayor de 2 mm. pNlb MTTS en ganglios mamarios internos ( microscopicas no clinicamente evidentes ) pNlc MTTS en 1-3 ganglios axilares e idem pNIb pN2 : pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares, incluyendo al menos, uno mayor de 2mm pN2b : MTTS en ganglios cadena mamaria interna en ausencia de MTTS axilares. pN3: pn3a: MTTS en 10 mas ganglios axilares o en ganglios subclaviculares pN3b Metstasis en ganglios mamarios internos y axilares pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares CLASIFICACION DEL M Mx. No puede determinarse metstasis a distancia. M0. Sin metstasis a distancia. M1. Metstasis a distancia Por estadios Estadio T 0 Tis I T1 IIA TO T1 T2 IIB T2 T3 IIIA TO T1 T2 T3 IIIB T4 IIIC T T IV : Cualquier N NO NO N1 NI NO N1 NO N2 N2 N2 N1-2 N0,N1,N2 N3 N M MO M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

CLASIFICACION DEL G Grado histolgico Gx. Grado de diferenciacin indeterminado. G1. Bien diferenciado. G2. Moderadamente diferenciado. G3. Indiferenciado CLASIFICACION O.M.S. HISTOPATOLOGICA I. Tumores epiteliales Benignos: - Papiloma intracanalicular. - Adenoma del pezn. - Adenoma: a) Tubular, b) Lactante. - Otros. Malignos: A) No invasores. - Carcinoma intracanalicular. - Carcinoma lobulillar in situ. B) Invasores - Carcinoma canalicular invasor. - Carcinoma canalicular invasor con predominio del componente intracanalicular. - Carcinoma mucinoso. - Carcinoma medular. - Carcinoma papilar. - Carcinoma tubular. - Carcinoma adenoideo qustico. - Carcinoma secretor (juvenil) - Carcinoma apcrino. - Carcinoma con metaplasia - Tipo escamoso. - Tipo fusocelular. - Tipo mixto. - Carcinoma lobulillar infiltrante. C) Enferrnedad de Paget. II. Tumores mixtos de tejidos conjuntivos y epiteliales A. Fibroadenoma B. Tumor phyllodes C. Carcinosarcoma III. Tumores varios A. Tumores de tejidos blandos.( incluye sarcomas ) B. Tumores de piel. C. Tumores de los tejidos hematopoyeticos y linfoides

Modelo de informe de Patologa para uso del Departamento de Mastologia del Instituto Roffo.

Universidad de Buenos Aires Instituto de Oncologa ngel H. Roffo Departamento de Patologa Departamento de Mastologa

H. Clnica n:....................... Inclusin n......................... Fecha :........./........./.............

INFORME HISTOPATOLOGICO Apellido y nombres:....................................................................................................... Material estudiado :...................................................................................................... Diagnstico final .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ........................................................................................................ pTNM :.................................. Descripcin : al dorso Informe biopsia por congelacin Dr.:............................................................................. Fecha:........../........../.................. ( ) No realizada Tamao en fresco : Pieza....................Tumor........................... Se informa ...................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Profundo Bordes por congelacin: .Superior Inferior Externo Interno + / - : .................................................................................................. Retoma + / - : ................................................................................................. Bordes no realizados por congelacin ( )

Examen Macroscpico: Dr.:................................................. Fecha:......./......../............ Pieza cm..............Tumor total (cong + difer ) cm ...........Multic.(2 Tum) cm.............. Otros datos ..................................................................................................................... ........................................................................................... ............................................ ......................................................................................................................................... Examen Microscpico:Dr.:...................................................Fecha:......./......../............. Tipo histolgico :........................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... CARCINOMA INTRADUCTAL : GN:1/ 2 / 3 Necrosis: NO( ) SI( )Grupo VNuys:1-BAJO( )2-INTERMD( )3-ALTO( ) Patente : Comedo ( ) Cribiforme ( ) Papilar ( ) Micropapilar ( ) Solido ( ) ......................................................................................................................................... GH: 1/ 2/ 3 CARCINOMA INFILTRANTE GN: 1/ 2/ 3 Mitosis: 20 ( )

Embol. Vasculolinf. ( ) Necrosis ( ) Inv. Piel ( ) Inv. Pezon ( ) Calcificaciones ( ) Inv. Perineural ( ) Inv. Msculo ( ) Compon. Intrad. Extensivo ( CDIS adyacente al ca. inf.) : (+) ; ( ++ ) ; ( +++ ) Carcinoma inflamatorio ( ) Embol. linftic. drmic ( ) Infil. linfom. periv.drmic ( ) Multicentrico ( ) : Macrosc.( ) Microsc.( ) Otra histol........................................... MRGENES QUIRRGICOS Distancia mayor : mm............ distancia menor : mm............ No evaluables ( ) Comprometidos por CDIS ( ) Comprometidos por ca. infiltrante ( ) Libres ( ) Mama adyacente:....................................................................................................... GANGLIOS LINFTICOS N +....../ N total........Ruptura capsular: ( )Ganglio mayor:cm......aspecto..................... Micrometstasis ( < 2 mm ) : ( ).................................................................................... GANGLIO CENTINELA MTTS por congelacin : SI / NO /no concluyente MTTS por diferida : SI / NO

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOSSISTEMATICA DE INGRESO PARA DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION I ) EXAMEN CLINICO Se desarrolla segn los pasos clsicos de la semiologa y en forma dirigida para completar la informacin preestablecida en la planilla adjunta, que posteriormente se incorpora a la base de datos del Departamento de Mastologia. a) Interrogatorio: En especial: - Antecedentes familiares: de cncer de mama y ovario, discriminados en 1 grado (hermanas, hijas, madre), de 2 grado ( abuelas, tas), y 3 grado ( otros). El riesgo aumenta si la edad del familiar era menor de 45 aos al enfermarse - Antecedentes personales: menarca, anovulatorios, estado menopausico, historia obsttrica, posibilidad de embarazo en curso, fecha ltima menstruacin, prtesis mamarias, derrame por pezn, terapia hormonal de reemplazo, dolores seos. - Las enfermedades mamarias previas se describen en detalle en cuanto a diagnostico y tratamiento - Enfermedad actual : Se consignar en especial el tiempo de evolucin junto a los signos fsicos .Debe registrarse con claridad en la HC estos datos. b) Examen fsico: En especial dirigido al examen mamario, axilar y supraclavicular. Posicin del paciente : Comenzar con el paciente sentado, l ego en decbito dorsal y finalmente acostado en 45 u hacia ambos lados. Esta posicin es muy til en pacientes obesas o mamas muy grandes para examinar las hemimamas externas, que naturalmente caen hacia los costados. Inspeccin: Sentada . Brazos elevados y luego manos en la cintura para contraer los pectorales. Observar y detectar : asimetras de volumen , desviacin de los pezones , retracciones espontaneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (eritema , edema) que hagan presumir lesiones agudas, cicatrices, ulceraciones, orificios fistulosos. Relacionarlos con la contraccin de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis. Complejo areola pezn: umbilicacin, exulceraciones, fstulas. Observar si el pezn se lesion primero y secundariamente la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema) Palpacin: Posicin sentada, manos en las rodillas y luego elevadas . Comenzar por las fosas supraclaviculares, de frente. Evita que el primer contacto fsico sea en las mamas ayudando a posicionar al paciente y distenderlo . Continuar con la mama opuesta a la lesin y luego con la mama motivo de consulta. Luego palpar ambas axilas. Posicin acostada en decbito dorsal, manos en la nuca. Palpar los cuatro cuadrantes y la regin central, a mano llena sin hacer pinzas. Posicin acostada en 45 , mano homolateral en la nuca, piernas flexionadas, derecha o izquierda. Para la hemimama externa que cae naturalmente hacia adentro y se aplana. La palpacin causa de su baja sensibilidad para detectar lesiones de pequeo tamao, es insuficiente para la deteccin precoz. Por tal razn debe complementarse con exmenes por

imgenes ,an frente a lesiones de claro diagnostico al examen fsico ,para la deteccin de lesiones no palpables asociadas. c) Exmenes complementarios E1 diagnostico presuntivo de cncer de mama se basa fundamentalmente en un trpode diagnostico : examen clnico, mamografa y citologa. Otros estudios : ecografa, centellograma mamario sestamibi, RMM son solo complementarios de los anteriores. a- Mamografa: bilateral, craneocaudal y oblicua mediolateral. Antigedad no mayor a 3 meses Variedad Localizada compresiva : se pide para estudio de imgenes no calcificadas Variedad Magnificada : se pide para estudio de imgenes calcificadas b- Citologa ( BAAF ) : Biopsia aspirativa con aguja fina . Aguja 25 G, en presencia del citologo. Estos mtodos se amplan mas adelante El diagnostico definitivo de cncer es histolgico y se realiza por diversos procedimientos que se indican segn l as siguientes condiciones : a) Tumores con contacto cutaneo : Biopsia con punch Biopsia con pinza sacabocados b) Tumores agudos clnicos Biopsia quirurgica tridimensional : incluye piel, celular y glndula en continuidad c) Tumores sin contacto cutaneo: Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x 8 cm , accionada con pistola portaagujas. d) Otros tumores : Biopsia a cielo abierto diferida o por congelacin segn el grado de sospecha de malignidad ( ver Biopsia intraoperatoria ) e) Lesiones no palpables con microcalcificaciones BIRADS 4 y 5 Biopsia radioquirrgica f) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 4 Biopsia core o mammotome g) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 5 Biopsia radioquirurgica . Tcnica de BRG ( Biopsia Radioguiada) ( ver estudio de lesiones no palpables ) II) ESTUDIOS DE ESTADIFICACION: Establecido el diagnostico presuntivo o definitivo de cncer es imprescindible definir su estadio. Es habitual solicitarlos en forma conjunta con las rutinas prequirurgicas. Laboratorio : Hemograma, urea, glucemia, hepatograma incluyendo GGT, LDH . Prequirrgico : Se agrega : KPTT, T de protrombina, recuento de plaquetas, marcadores de hepatitis B, C, y HIV. Examen cardiolgico. Rx de torax ( deteccin MTTS, 2 primario y prequirrgico) Centellograma seo : - en estadios I y II sintomticos o con fosfatasa alcalina elevada - en estadios III y IV asintomticos Ecografa heptica en Estadio III o con hepatograma patolgico Ca 15-3: no se pide para deteccin o estadificacin. Se emplea solo en seguimiento (ver criterios de seguimiento).

La estadificacin debe completarse con el informe de patologa que informar especialmente el estado axilar ( pTNM). El dosaje de RE y RP, que no integran el informe de patologa ni la estadificacin, se solicitaran como factor pronostico, en especial en axilas negativas, y como factor predictivo para indicar hormonoterapia. El dosaje de RE ,en Estadio III , debe solicitarse previo a la neoadyuvancia. DETECCION SELECTIVA DE METASTASIS: Frente a signos o sntomas que hacen presumir metstasis en una determinada localizacin , se indicaran los siguientes estudios: Metstasis presuntas en partes blandas o fosa supraclavicular: a)examen clnico b) BAAF ( biopsia aspirativa con aguja fina ) Metstasis presuntas en mamaria interna: a) Ecografa b) TAC Metstasis presuntas en pulmn; a) Rx torax F y P b) TAC Metstasis presuntas seas: a) Centellograma oseo b) Rx localizada , c) TAC y/o RMN d) biopsia radioguiada con Tecnecio 99m Metstasis presuntas hepticas: a) Ecografa y laboratorio b) TAC Metstasis presuntas cerebrales: RNM El estudio de un paciente se resume y complementa, antes de iniciar su tratamiento quirrgico, en la Revista de Valoracin Prequirurgica.

LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES.La deteccin del cncer de mama en su etapa inicial por medio de las lesiones no palpables va incrementndose, al aumentar progresivamente la capacidad de resolucin de los mtodos de diagnstico por imgenes. Las lesiones no palpables se presentan bajo el aspecto de microcalcificaciones o de imgenes sin calcio, como ndulos o densidades asimtricas y se describen en la siguiente clasificacin. Clasificacin BIRADS: Breast Imaging Reporting And Data System. ( Am. Coll. Of Radiology ) El Colegio Americano de Radiologa crea esta clasificacin en 1990 y la actualiz en 3 ediciones posteriores, en la ltima dcada. Su objetivo es transformar un informe radiolgico cualitativo en uno cuantitativo, buscando poder aplicar variables estadsticas a un mtodo diagnostico que es operador dependiente y finalmente unificar un idioma entre imagenlogos y mastlogos.

Categora BIRADS 0 Requiere mayor evaluacin, con otro mtodo Categora BIRADS 1 Hallazgo normal Categora BIRADS 2 Hallazgo benigno. Ej. : Fibroadenoma calcificado. Categora BIRADS 3 Hallazgo probablemente benigno. Ej : Calcificaciones monomorfas, redondeadas, nmero escaso. Ndulos con bordes lisos Distorsiones del parenquima con mrgenes cncavos Probabilidad de cncer : 2% Categora BIRADS 4 Hallazgo sospechoso de malignidad. Ej. : Microcalcificaciones granulares, amorfas Ndulos con bordes no regulares en ms del 25 % Probabilidad de cncer : promedio 20% (10 40 %). En esta categora se dan estos valores extremos alejados de la media, por lo heterogneo de las imgenes incluidas. Esto se da en muchas clasificaciones, cuyo grupo central es una zona gris que incluye los casos border-line. Categora BIRADS 5 Hallazgo altamente sugestivo de malignidad. Ej : Microcalcificaciones en moldes ductales, anrquicas, vermiculares Microcalcificaciones en polvillo Ndulos con bordes irregulares, espiculados Prob. de cncer : 80 92 % . El PPV ( Valor predictivo positivo ) de esta categora aumenta en la medida que los casos dudosos se clasifican como BIRADS 4. Conductas con el paciente : BI RADS 3 Nueva mamografa en 6 meses Biopsia core : solo por cancerofobia o imposibilidad de control BI RADS 4 Imgenes nodulares Se debe indicar biopsia con agujas, por que : La imagen coincide con la ubicacin y extensin de la patologa. La patologa maligna hallada es 95% carcinoma infiltrante

Variedades de tctica : con representacin ecogrfica : Abordaje bajo gua ecografica para BAAF o core biopsia . Es importante recordar que las Biopsias aspirativas con aguja fina ( BAAF), en el estudio de las lesiones no palpables, tienen un alto indice de falsos negativos ( 22% ) y requiere de un citopatlogo entrenado en el momento de la puncin. Por tal razn, no es aconsejable la BAAF para el estudio de las lesiones no palpables. sin representacin ecografica : Abordaje estereotxico bajo gua radiolgica: biopsia histologica core o mammotome. Microcalcificaciones Se debe indicar biopsia radioquirrgica, con patologa diferida. No emplear biopsia por congelacin. No indicar biopsia con agujas por que : La imagen no coincide con el tamao real del tumor por lo que la muestra de un sector no representa la totalidad de la lesin . La imagen no permite la determinacin de la medida del T ( TNM) La remocin de la lesin en mltiples fragmentos por puncin , impide la valoracin del margen oncolgico. La patologa maligna hallada en un 50% es CDIS .Las muestras puntuales por puncin subdiagnostican los sectores con invasin, presentes en los CDIS, hasta en un 20%. Las biopsias por puncin, como se precisa a continuacin, subdiagnos-tican carcinomas cuando informan lesiones proliferativas (hiperplasia ductal atpica, cicatrices radiadas, lesiones papilares ) y estas son ms frecuentes en las microcalcificaciones . En las hiperplasias atpicas (HDA) se subdiagnostican CDIS e infiltrantes en un 50% (con core ,agujas14 gauge ) y en un 15 % (mammotome, agujas 11 gauge ) Variedades de tctica : Microcalcificaciones en acmulo nico : Biopsia radioquirrgica (BRQ ), marcado estereotxico con colorante (azul de metileno o carbn). Se agrega arpn solo en localizaciones profundas prepectorales. Luego extirpacin quirrgica con patologa diferida : estudio de bordes de seccin quirrgicos con tcnica de tinta china y bsqueda de la presencia de carcinoma infiltrante en la totalidad de la pieza extirpada. Microcalcificaciones en acmulos multicentricos ( distintos cuadrantes ): Biopsia histolgica por puncin mammotome de dos localizaciones de distintos cuadrantes. Esta indicacin, de excepcin, debe correlacionarse con lo enunciado anteriormente respecto al resultado de HDA o CDIS . Microcalcificaciones en acmulos mltiples multifocales (un solo cuadrante): Marcado con colorante por estereotaxia de cada acumulo por separado. . Marcado en la piel de una incisin nica equidistante de las zonas marcadas. Extirpacin. Biopsia diferida. Otros factores deben ser tenidos en cuenta para la indicacin de biopsias instrumentales, para evitar un nmero de biopsias quirrgicas innecesarias: antecedente de biopsias previas, factores estticos, posibilidades para el seguimiento con repeticin de punciones en patologas de alto riesgo, equipamientos, disponibilidad de clip marcador para lesiones que puedan removerse completamente, etc

BIRADS 5 : Imgenes nodulares Marcado estereotxico o bajo gua ecogrfica (BRQ). Biopsia por congelacin si hay tumor macroscpicamente visible. Se proceder segn experiencia a : Tumorectomia y vaciamiento axilar si es un carcinoma invasor. Tcnica BRG ( Biopsia radioguiada) Extirpacin del tumor, marcado con un radioisotopo en estereotaxia. Biopsia por congelacin del tumor y de los bordes de seccin quirrgica. Biopsia del ganglio centinela, previamente marcado con linfografia radioisotopica. Eventual vaciamiento axilar si el ganglio centinela es positivo Microcalcificaciones Se tendrn en cuenta las mismas consideraciones , enunciadas para BIRADS 4, en relacin a la no indicacin de biopsia por puncin en la microcalcificaciones. VARIEDADES DE TCTICA : Microcalcificaciones en acumulo nico: BRQ similar a BIRADS 4. Microcalcificaciones extensas menos de un cuadrante Marcado con colorante por estereotaxia del centro de la lesin . Marcado en la piel con tinta, de los lmites de las microcalcificaciones, en craneocaudal y lateromedial guiados por mamografa con reparo metlico cutneo ( planimetria). Cuadrantectomia con estudio diferido de la pieza : estudio de bordes quirrgicos con tcnica de tinta china y valoracin de la presencia de carcinoma infiltrante. Eventual vaciamiento axilar segn tcnica del ganglio centinela Microcalcificaciones extensas ms de un cuadrante Biopsia mammotome que si es positiva se realizar mastectomia. Dada la extensin de la lesin mamografica y su alto riesgo ( BIRADS 5 con PPV 90%) se plantea la necesidad de mastectomia por varias razones solas o combinadas : multicentricidad, subdiagnostico de lesiones, dificultades para el seguimiento por persistencia de microcalcifi caciones, etc. El informe brindado por la biopsia por puncin es necesario y suficiente para programar la operacin, que podr luego ser corroborado en la congelacin. La envergadura de esta operacin frente a una patologa asintomtica hace necesario de una preparacin previa de la paciente y su consentimiento informado. Metodologa con el paciente en estereotaxia : El marcado prequirrgico se realiza, en la misma maana, en el Instituto Roffo que est equipado con un mamografo General Electric con estereotaxia Stereotix II, segn tcnica. Se realiza marcado simultaneo en piel, del abordaje quirrgico exacto, por el mtodo de palpacin del extremo intramamario de la aguja en posicin acostada similquirrgica. Metodologa con el espcimen obtenido en quirfano: 1. Radiografa intraoperatoria del espcimen para certificar la extirpacin ( opcional ) 2. Formolizacin del espcimen, pintado de mrgenes quirrgicos con tinta china y corte en seccines paralelas. 3. Radiografa de las secciones para ubicar el sector en estudio. 4. Reseccin selectiva del sector. 5. Inclusin en parafina y radiografa del bloque ( opcional ). 6. Certificacin microscpica de la presencia de las microcalcificaciones. 7. Informe histolgico que debe incluir diagnstico de la lesin, tamao y distancia del margen quirrgico.

ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELAEl ganglio centinela (GC) se define como el primer ganglio al cual drena el tumor primario. Varios investigadores han confirmado que el drenaje linftico de un cncer de mama puede ser marcado hasta el GC y que el estado histolgico del mencionado ganglio puede predecir el estado patolgico del resto de los ganglios axilares. La UICC presenta e incorpora en la 6 Edicin ( 2002) del TNM Classification of Malignant Tumours, el estudio del ganglio centinela en su seccin general y en especial en cncer de mama. Las entidades asociadas a esa publicacin y que respaldan lo all publicado y por ende este procedimiento son: American Joint Committe on Cancer American Cancer Society American College of Surgeons American Society of Clinical Oncology Centers for Disease Control and Prevention International Union Against Cancer. Experiencia en el Instituto Roffo: En Septiembre de 1997 comenzamos un protocolo prospectivo : Roffo I (axilas positivas y negativas, estadios I, II ) para evaluar en nuestra propia experiencia la efectividad del mtodo de marcacin del GC con azul patente y la correlacin histolgica del GC con el resto de los ganglios axilares. Se realizaba el GC seguido de vaciamiento axilar. Se cerr en 62 pacientes, luego de poner a punto la tcnica y completar la curva de aprendizaje. Se abri el protocolo Roffo II (axila negativa exclusivamente, T35 aos AUSENTE

NEGATIVOS GRADO II-III