C I G N A I N T E R N A T I O N A L E X P A T R I A T E B E N E F I T S ®

MBA®: 海外医療給付

重要旅行書類

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目次国際ビジネストラベラーのお客様へ ..................................... 2

いつでも、どこからでもお電話ください ................................... 2

CIGNA International IDカード： 選択の自由 .........................3

保険金の請求方法 ............................................................ 3

払い戻しオプション ........................................................... 4

グローバルヘルスソリューション .......................................... 6

医療プラン ...................................................................... 7

用語集 ........................................................................... 7

連絡カード

フリーダイヤル： +1.800.243.1348（米国およびカナダ以外の国からおかけになる場合は、その国のAT&T Direct®のアクセス番号をご利用ください。）

無料ファックス： +1.800.243.6998

直通電話： 001.302.797.3535(コレクトコールをご利用ください。）

直通ファックス： 001.302.797.3150

MBAカード

請求用紙送付先住所：CIGNA International P.O. Box 15111 Wilmington, DE 19850-5111 USA

宅急便送付先住所：CIGNA International 590 Naamans Road Claymont, DE 19703 USA

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CIGNA International IDカード： 選択の自由CIGNA InternationalQ:Q カードは世界中で使えますか。はい。Q:A CIGNA International MBA IDカードはどこでも使用できます。CIEBには医療施設のディレクトリがありますので、いつでも国際サービスセンターにお電話いただければ、インネットワークの医師や病院を見つけることができます。MBA国際ビジネストラベラーのお客様は、世界中のあらゆる病院/クリニックや医師/専門医をご利用いただけますが、インネットワークの医療施設は、事前に選抜されており、CIGNAのお客様に割引を提供する可能性がありますので、インネットワークの医療施設をご利用になるようお勧めします。

CIGNA InternationalQ:Q カードを所持する利点はありますか。はい。Q:A CIEBでは30年以上にわたり、国際医療保険を提供して参りました。CIGNA Internationalカードは、世界中の大手病院で認識されています。カードの知名度が高いことで、CIEBはお客様が海外滞在中にかかった病院、クリニック、その他のサービスに直接、払い戻しを提供することができます。

保険金の請求方法MBAビジネストラベラープランでは、払い戻しを受けるために保険の対象となる事故または病気に関するすべての費用について請求用紙と資格確認用紙を提出する必要があります。治療を受けたらすぐに、お客様または医療サービス提供者が請求用紙を完全に記入し、署名・日付を入れ、内訳が記載された請求書と共にCIEBまで提出してください。請求用紙を郵送する代わりにファックス送信すると、請求処理が迅速化されます。お客様がご希望の払い戻し方法（払い戻しの送り先と支払い通貨）を明示なさるようお勧めします。米ドル、お客様の母国の通貨、配属国の通貨、または医療サービスを受けた国の通貨で支払いを受けることができます。医師から現地通貨での支払いを要求された場合は、請求用紙にその旨を提示してください。請求支払いは100以上の通貨で行っています。標準（英語）の請求用紙はこのフォルダーに同封されています。印刷可能な電子請求用紙が必要な場合は、www.CIGNAexpats.com/pdf/MBA_claim_form.pdfにアクセスください。さらに別の言語の用紙が必要な場合は、国際サービスセンターにお電話ください。MBA請求用紙は、英語、スペイン語、ポルトガル語、フランス語、イタリア語、ドイツ語、チェコ語、ロシア語、ヒンディー語、タイ語、中国語、日本語版をご利用いただけます。

CIEBQ:Q は、給付資格をどのように確認しますか。このキットには、請求用紙と併せて提出する資格確認用紙が含まれていまQ:Aす。この用紙に必要事項を洩れなく記入した上で、認可された出張の日付と行き先の確認のため、雇用者の署名を得る必要があります。この資格および給付データが、各請求の処理および払い戻しの基準となります。お客様の

国際ビジネストラベラーのお客様へ CIGNA International Expatriate Benefits (CIEB) をお客様の国際医療保険会社としてお選びいただきありがとうございます。お客様が、居住国外または永久配属国外へ雇用者から認可された海外出張中に、事故や病気が発生した場合はCIEBがお手伝いします。お手数ですが、このMBA®：海外医療給付重要旅行書類フォルダーに説明されている全サービスをご確認ください。このフォルダーには以下の重要書類が含まれています。

CIGNA International MBA ID 9 カード

連絡カード 9

請求用紙 9

雇用者確認用紙 9

保険証書用紙 9

いつでも、どこからでもお電話ください年中無休24時間対応のCIEB国際サービスセンターまで、世界各地からフリーダイヤルでお電話ください。フリーダイヤル番号は、本キット表紙の内ポケットおよび同封の連絡カードをご参照ください。国際サービスセンターにご連絡いただくには、AT&T USADirect®アクセス番号のご利用が簡単で便利です。AT&T USADirectアクセスは、多くの国々でご利用可能です。AT&T USADirectアクセスがご利用いただけない国にご出張の場合は、国際オペレーターを通して、コレクトコールでCIEBにお電話ください（料金受信人払いを受け付けております）。

AT&Tのウェブサイトでは、AT&T USADirectアクセス番号の一覧を参照し、個人用の携帯カードを作成することができます。

www.usa.att.com/traveler/tools/wallet.jsp

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情報は常に極秘扱いとなります。資格確認用紙を添えずに請求用紙を提出した場合や、記入漏れがあった場合は、払い戻しが遅れる可能性があります。

医療費請求の払い戻し送金に期限はありますか。Q:Q

特定の事故または病気からQ:A 90日以内に発生した同事故または病気に関連する医療費の請求はすべて払い戻しの対象となります。これらの請求は、医療サービス提供日以降18ヶ月まで提出できます。

遅れを最低限に抑えられる請求の提出方法は何ですか。Q:Q

指定の国際ファックス番号に請求をファックス送信するようお勧めします。Q:A請求はCIEB宛に郵送することもできますが、郵便サービスの信憑性には地域差があるため、払い戻しに遅れが生じる可能性があります。郵送する場合は、途中で紛失する場合に備えて、内訳が記載された請求書のコピーをとっておいてください。適時に請求処理を受けるには、どうしたらよいですか。Q:Q

請求用紙に診断、または治療に関する適切な説明を記載してください。米Q:A国外の医師のケアを受ける場合は、分かりにくそうな事項について、個人的な説明を記載して頂くと、請求の迅速な処理に役立ちます。必要な情報の記入漏れがあると、重ねて連絡が必要となり、請求の処理が遅れる可能性があります。

居住国外または永久配属国外へ出張中に、仕事の現場で発生した事故にQ:Q関する請求はどうしたらよいですか。雇用者の福利厚生担当者またはプラン管理者にご連絡ください。職場関連Q:Aの請求は、通常CIEBではなく、労働者災害補償基金またはプランにより払い戻しされます。

払い戻しオプションCIEBは、以下の方法で払い戻しを行うことができます。

請求用紙にお客様の認可署名がある場合は、病院への直接払い戻し■■

請求用紙に記載されているお客様の住所へ米ドルまたは現地通貨建て■■

の小切手による払い戻し請求書に記載されている通貨建て■■ （米ドルまたはカナダドル）および口座情報に従い、米国またはカナダにあるお客様の銀行への小切手郵送お客様の銀行口座への電信送金■■ （100米ドル以上の請求について）

CIEBQ:Q の請求に対する払い戻し基準はどのようなものですか。請求のQ:A 9割以上は、お客様の雇用者により海外出張が確認されれば、請求を提出した言語に関係なく、受領日から10営業日以内にお客様または医師・病院に払い戻しが可能です。現地通貨（非米ドル）建ての支払いに提出された請求は、銀行による為替手続きのためさらに2～3日かかる場合があります。為替レートは、サービス提供日を基に自動的に算出されます。米国またはカナダにあるお客様個人の銀行への小切手郵送をご希望の場合は、CIEB請求用紙の払い戻し情報欄に記入し、米ドルまたはカナダドルをご指定ください。払い戻し請求額が最低100米ドルに相当する場合は、米国以外の国の銀行への電信送金も可能です。電信送金の依頼方法については国際サービスセンターにお問い合わせください。米ドル以外の通貨による電信送金の下限額は、100米ドル相当です。これは、銀行が電信送金手数料をお客様に請求する可能性があるためです。(注：お客様の銀行または仲介銀行により処理手数料が課されることがあります。電信送金に関連する手数料はすべてお客様の負担となりますので、ご利用の銀行にご確認ください。）CIEBQ:Q は、外国の病院での入院費の支払いを認可しますか。国によっては、料金が支払われない限り、患者の入院が許可されない場合がQ:Aあります。CIEBに電話をかけ、治療と料金の要件・詳細をカスタマーサービス担当者にお知らせください。CIEBは、免許を持つ病院、クリニック、医師、および歯科医すべてに対する支払いを保証しています。医療サービス提供者は、電話（緊急または72時間以内に必要な場合）またはファックスにより、お客様の給付資格と補償内容を確認しなければなりません。（このフォルダーの内表紙にある連絡先情報を参照してください。） 医師または病院により、自己負担が要求された場合はどうすればよいですQ:Qか。料金や費用が小額の場合、医師または病院より現金またはクレジットカードQ:Aによる支払いを要請される可能性があります。できるだけ早く請求用紙と支払い領収書をファックスでCIEBにご送信ください。医師には、素早く現地通貨での直接支払いが可能な保険に加入していることを伝えるようお勧めします。必要であれば、CIEBより医療サービス提供者の銀行口座に直接電信送金することもできます。医師や病院の同意が得られず、請求額が高額なため支払いが不可能な場合は、国際サービスセンターにお電話ください。CIEBが適切な手配を行うよう支援いたします。

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医療プランお客様の医療プランでは、一般に医療サービスを受けた国の基準に従い、事故や病気に関連する妥当かつ通常の費用が支払われます。CIEBには、この分野における長年の経験があるため、ほとんどの場合大幅な遅れなく適切な費用の金額が判断されます。 お選びいただいた払い戻し金の支払い方法がお客様への小切手郵送、お客様の銀行への小切手郵送、または電信送金のいずれにしても、お客様には保険給付明細書（EOB）が別途郵送されます。給付プラン要約に使われる重要な用語の定義は、以下の用語集を参照してください。これらの用語がご自分の保険にどのように適用されるかは、各自の給付プランを参照してください。

用語集コインシュアランス（共同保険）：医療や処方薬について、お客様が支払いの責任を負う費用の割合。

給付額：暦年ベースで適切な共同保険および/または保険免責金額の適用後にお客様に支払われる金額。

補償対象料金：医学的に必要と見なされる、給付プランの規定条件範囲内の料金。

医学的に必要：補償の対象となる医療および手術関連サービス、供給品、および治療はすべて、事故または病気の結果発生したものであること、また有資格の医師の推奨または承認に基づき医学的に必要と見なされたものでなければなりません。

妥当かつ通常：所定の地域において、似たような病状の人が似たようなサービスを受けた場合に課される料金が通常の料金範囲であること。

CIEBQ:Q は、病院または医師に直接払い戻しを行いますか。CIEBQ:A が医師や病院に直接支払いを行うためには、お客様が請求用紙の適切な欄に署名し、直接の払い戻しを認可する必要があります。請求用紙と共に払い戻し方法と詳細を記載した手紙をCIEBに郵送またはファックス送信できます。

緊急事態が発生した場合、どうすればよいですか。Q:Q

いつでも救急病院に行くことができます。ただし、Q:A MBA IDカードを提示しても、入院費を支払わずに入院して必要な治療を受けられるとは限りません。病院がお客様の保険の補償内容または給付資格を確認し、医療費の前払いの手配をする必要がある場合は、いつでも国際サービスセンターに電話することができます。（このフォルダーの内表紙にある連絡先情報を参照してください。）CIEBQ:Q は、緊急医療救助、緊急医療帰国が必要となった場合にその費用を支払いますか。CIEBQ:A は、緊急事態に対応できる最寄の医療施設までの交通費を支払います。お客様の特定の給付プランにおいて医療救助および帰国、またこれらの費用がどのように取り扱われるかについては、会社の福利厚生担当者/プラン管理者にご確認ください。

グローバルヘルスソリューション (Global Health Solutions)お客様の傷害疾病保険会社として、CIEBは世界のどこであっても、お客様が必要とされる答えと医療ケアへのアクセスを提供できる様々な特別サービスを取り揃えています。CIEBの国際サービスセンターにお電話いただければ、以下のようなグローバルなヘルスソリューションをいつでもご利用いただけます。

現地からの電話による医療アドバイスや相談■■

医師との予約や入院の手続き■■ （米国外）医療モニタリング■■ （米国外）ケース・マネージメント■■ （米国内）患者の状態や治療計画に関する家族への連絡■■

必要に応じた治療計画の調整■■

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CIGNAとは、CIGNA Corporationおよび/またはその子会社の一社またはそれ以上を意味します。CIGNA InternationalおよびCIGNA International Expatriate Benefits（CIEB）とは、これらの子会社および関連会社を意味します。製品およびサービスは、CIGNA Corporationではなく、これらの子会社、関連会社、およびその他の請負会社により提供されています。また、「CIGNA」は登録サービスマークです。 パートナーではない団体や企業、および/またはその製品、プロセス、サービスへの言及は、必ずしも当社による推薦や保証を意味するものではありません。 ここに提供されている情報は、出版日時点で正確であるとされたものであり、変更の対象となります。本資料は情報提供のみを意図したものであり、部分的および一般的な給付の説明のみが含まれています。保険範囲と除外事項の詳しい説明は、保険証書を参照してください。矛盾や食い違いがある場合は、正式な保険文書の条件が支配します。プラン文書をご入用の場合は、プラン管理者にご連絡ください。補償および給付内容は、適用される保険契約条件次第であり、適用法により禁じられている地域以外でご利用いただけます。CIEBの個人情報保護方針は、www.cigna.com/privacy/privacy_expatriate.htmlをご覧下さい。101024 2/10 CIGNA Corporation © 2010

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