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INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TBC) es producida por un bacilo perteneciente al género Mycobacterium, que se
caracteriza por una lenta capacidad de división y porque en condiciones ambientales adversas (pH
bajo y/o baja tensión de oxígeno) adquiere un estado latente.
Esta enfermedad puede afectar a cualquier tejido del cuerpo, sin embargo, la forma pulmonar es la
más frecuente.
EPIDEMIOLOGÍA
Se esJma que un tercio de la humanidad está infectada por el bacilo de Koch.
Chile muestra una curva descendente respecto a la incidencia de TBC (13,9/ 100.000 habs en el
2000, 12,7/1000 habs. en el 2012), sin embargo, en los úlJmos años, la tendencia de disminución ha
cesado. Es importante destacar la importante variación regional, a modo de ejemplo Arica Jene una
tasa de incidencia de 34 a diferencia de O’Higgins con 5,2.
FISIOPATOLOGÍA
La vía aérea es el mecanismo de transmisión más frecuente, por medio de goJtas aerosolizadas de
1-‐5 micras que conJenen bacilos tuberculosos ca-‐paces de alcanzar el alvéolo. Estas goJtas son
transmiJdas por el paciente al reír o toser.
Una vez que las secreciones se expelen, se evapora el contenido acuoso permaneciendo un pequeño
residuo sólido (el núcleo goJcular), en estos se en-‐cuentran los bacilos, que pueden mantenerse y
transportarse por el aire durante un largo período de Jempo.
La infecJvidad dependerá de:
1. Severidad y frecuencia de la tos.
2. Carácter y volumen de las secreciones.
! DIAGNÓSTICO! TRATAMIENTO! SEGUIMIENTO!Tuberculosis+Pulmonar+ Específico+ Completo+ Completo+
Tuberculosis+Extrapulmonar+
Sospecha+ Inicial+ Derivar+
3. Número de bacilos de la fuente de infección (las baci-‐loscopias posiJvas son más
infectantes).
4. Uso de quimioterapia (tras 2-‐3 semanas de tratamien-‐to hay una reducción de bacilos del
99%.)
También existen otras vías de contagio como son: digesJva (más propia de M. bovis y M.
avium-‐intracelulare), urogenital, cutá-‐nea y trasplacentaria.
La respuesta inmune aparece a las 2-‐10 semanas después de la infección y ésta es revelada
por la prueba de la tuberculina. Los macrófagos y posteriormente los linfocitos T, deJenen
en la mayoría de los casos la mulJplicación de los bacilos, aunque en un pequeño número
de infec-‐tados, esta inmunidad será insufi-‐ciente para impedir el desarrollo de la
enfermedad y se producirá la llamada TBC primaria.
En suma, frente a la infección por TBC el huésped puede responder de 3 maneras:
1.-‐ Eliminando el bacilo.
2.-‐ Fracasando al control de la mulJplicación del bacilo, provocando enfermedad à
Tuberculosis primaria.
3.-‐ Logrando controlar la mulJplicación del bacilo, pero no eliminándolo completamente y
frente a determinadas condiciones puede generar enfermedad àTuberculosis post
primaria.
CLÍNICA
Los factores de riesgo para desarrollar Tuberculosis son:
Coinfección por VIH: Alrededor del 7% de los pacientes con TBC presentan VIH
Neoplasias sólidas
Enfermedad pulmonar: Silicosis, Fibrosis, tabaquismo
Uso de inmunosupresores
Receptores de trasplantes
Hemodiálisis
Diabetes mellitus
Bajo peso corporal
Cirugía abdominal: Gastrectomía y shunt yeyuno-‐ileal.
El cuadro clínico inicial es insidioso e inespecífico, los pacientes presentan fiebre, baja de peso,
sudoración nocturna, compromiso del estado general, además de la clínica específica según el
órgano afectado.
La tuberculosis extrapulmonar puede involucrar a cualquier órgano del cuerpo y ocurre en el 10 al
42% de los pacientes dependiendo de la etnia, edad, enfermedades concomitantes, genoJpo de la
cepa de M. tuberculosis y status inmunológico. En los pacientes con TBC pulmonar y VIH, la
afectación extrapulmonar puede alcanzar hasta el 50%.
A conJnuación se describe en orden de frecuencia, las manifestaciones clínicas según órgano
involucrado.
TBC pulmonar: Es la más frecuente. Se manifiesta como tos que puede ser seca o
producJva, expectoración, hemopJsis, en formas más avanzadas se puede agregar disnea y
dolor torácico.
TBC pleural: Fiebre, dolor torácico de caracterísJcas pleuríJcas, tos seca, deterioro del
estado general, pérdida de peso, astenia y disnea progre-‐siva.
TBC ganglionar: Adenopafa indolora bien delimitada, de localización predominantemente
cervical y supraclavicular (escrófula). Con la progresión de la enfer-‐medad pueden
presentarse signos inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso.
Debe sospecharse infección por el VIH u otras inmunodepresiones.
TBC osteoarCcular Dolor en zona afectada, lo más frecuente es la co-‐lumna y
posteriormente cadera y rodilla.
TBC genitourinaria: Disuria, polaquiuria, hematuria asociado a piuria con uroculJvo
negaJvo. La TB genital en las mu-‐jeres puede causar dolor pélvico y alteraciones
menstruales. En los varones puede producir orquiJs y prostaJJs.
TBC miliar: Es más frecuente en pacientes con VIH. Se produce por una diseminación
hematógena y se presenta con pérdida de peso, anorexia, fiebre, sudación nocturna y mal
estado general.
TBC del sistema nervioso central: La manifes-‐tación más frecuente es la meningiJs
tuberculosa, cuya tríada clásica es hipercaptación de contraste en las meninges basales,
hidrocefalia e imágenes de infartos vasculares. La afectación del parénquima cerebral
(tuberculoma) se manifiesta con con-‐vulsiones y signos focales.
Otros lugares menos frecuentes: TBC pericárdica, TBC laríngea (suele estar asociada a TB
pulmonar), TBC cutánea, TBC gastrointesJnal.
En pacientes con VIH con CD4 <200, la presentación de la tuberculosis puede ser afpica, con
infiltrados pulmonares suJles, derrame pleural, linfadenopafa hiliar.
Pacientes con VIH con CD4 <75, los hallazgos pulmonares pueden estar ausentes y la tuberculosis
diseminada, se puede manifestar como una enfermedad febril inespecífica, con extensión a
múlJples órganos y micobacteriemia, con una alta mortalidad precoz.
COMPLICACIONES DE LA TBC
Torácicas: HemopJsis, atelectasia, enfisema, neumotórax, jstula broncopleural, bronquiectasias,
hipertensión pulmonar y cor pulmonar crónico.
Extratorácicas: Amiloidosis
DIAGNÓSTICO
Infección latente por M. tuberculosis: Las personas infectadas no presentan síntomas, ni signos, ni
hallazgos radiológicos que sugieran enfermedad acJva.
Más de 90% de las personas con M. tuberculosis, presentan infección latente asintomáJca. El riesgo
de desarrollar enfermedad acJva se esJma en aproximadamente el 5% a lo largo de la vida.
Pacientes con infección latente Jenen menor riesgo de reinfección en nuevas exposiciones, por el
contrario, pacientes con tuberculosis acJva Jenen mayor riesgo de un segundo episodio de
tuberculosis frente a nuevas exposiciones.
Enfermedad acCva: Se caracteriza por síntomas, signos y/o hallazgos imagenológicos. El gold
estándar para el diagnósJco es la microscopía del esputo y el culJvo en medio líquido con el
subsecuente test de suscepJbilidad a los fármacos.
Las pruebas de amplificación de ácido nucleicos, las imágenes y el estudio histopatológico
complementan el estudio.
ESTUDIO
1.-‐ Baciloscopia: Consiste en la observación directa de micobacterias; solo es detectable si
existen 5.000-‐10.000 bacilos/ml en la muestra. Las técnicas de Jnción más empleadas son
la de Ziehl-‐Neelsen y la fluorescencia de auramina-‐rodamina.
Se puede obtener baciloscopías de expectoración (sensibilidad 50%), orina, contenido
gástrico, líquidos biológicos (bajo rendimiento), tejidos, lavado broncoalveolar.
2.-‐ CulJvo: Gold estándar, es capaz de detectar 10-‐100 bacterias/ml, además de la
idenJficación de la especie y el estudio de la sensibilidad a anJbióJcos.
Tiene el inconveniente que el resultado definiJvo demora entre 30-‐60 días.
3.-‐ Prueba cutánea de tuberculina: Valora el estado de sensibilización que ocurre al exisJr
contacto del Mycobacterium con una persona (respuesta inmune Jpo hipersensibilidad
celular retar-‐dada). La prueba consiste en la inyección intradérmica del derivado purificado
del anfgeno proteico tuberculínico (PPD) y se mide el diámetro transversal de la induración
a las 72 hrs. NO permite disCnguir entre infección versus enfermedad.
Su interpretación se describe en el siguiente cuadro:
!Programa!nacional!de!control'de'la'tuberculosis.'Manual!de!organización!y!normas!técnicas!2005!
4.-‐ Interfe-‐rón gamma (IFγ) en sangre: Miden la liberación de interferón gama por los
linfocitos, al exponerlos a anfgenos que son propios del bacilo de Koch.
El PPD e IFγ, están indicados para los grupos en los que la prevalencia de la infección
latente es alta; como las personas nacidas en zonas endémicas de TBC, pacientes con alto
riesgo de reacJvación de la enfermedad (Ej: personas con VIH, Diabetes, usuarios de
tratamiento inmunosupresor) y contactos de pacientes con TBC.
5.-‐ Reacción de polimerasa en cadena: Permite el diagnósJco rápido en menos de 72 horas
en muestras con mínimo inóculo y detecta precozmente la presencia de mutaciones
genéJcas que conlleva la resistencia a fármacos. Es de alto costo.
6.-‐ Radiograja de Tórax: Si bien cualquier patrón radiológico es posible, en términos
generales podemos disJnguir algunos dependiendo si la enfermedad es primaria o post
primaria. Revisar resumen de TBC Radiología Glocalmed.
7.-‐ Histología: Lo caracterísJco son los granulomas caseificantes.
TBC ganglionarà Biopsia excisional
OsteoarJcular à biopsia de lesiones vertebrales
TBC Peritoneal àbiopsia laparoscópica
8.-‐ Punción Lumbar: En casos de sospecha de TBC meníngea
TRATAMIENTO
Anteriormente el tratamiento consisfa en una fase diaria y otra fase bisemal, como se muestra en la
tabla 1. Logrando tasas de curación > 95%, sin embargo, en la prácJca se logra curar al menos un
90%. Actualmente la fase bisemanal cambió a trisemanal, con el objeJvo de evitar la aparición de
mulJrresistencia (tabla 2).
Los factores de riesgo de recaída son: cavitación, enfermedad extensa, inmunosupresión y un culJvo
de esputo que sigue siendo posiJvo a las 8 semanas. Si alguno de estos factores de riesgo está
presentes, la terapia puede ser extendida hasta por 9 meses.
Pacientes)con)tuberculosis)virgen)al)tratamiento)Fase)1) Isoniacida) (HIN),) Rifampicina) (RF),)))
Etambutol) (EMB),) Pirazinamida) (PZ))diario)por)2)meses)
Fase)2) Isoniacida) (HIN),) Rifampicina) (RF)) tres)veces)por)semana)por)cuatro)meses)
Pacientes)con)tuberculosis)antes)tratados)Fase)1) HIN,)RF,)EMB,)PZ,)SM)(Estreptomicina))
diario) por) un) mes.) Posteriormente)seguir) con) las) 4) primeras) sin) SM,) por))un)mes)más.)
Fase)2)) Isoniacida) (HIN),) Rifampicina) (RF)) tres)veces)por)semana)por)cuatro)meses)
Fármaco( Efectos(Adversos(Isoniacida( Hepatitis,( Reacciones( alérgicas,( debe(
asociarse( Piridoxina( para( prevenir(neuropatía(inducida(por(Isoniazida.(
Pirazinamida( Hepatitis,( Dolores( articulares( y( gota,(Reacciones(alérgicas.(
Rifampicina( Colestasis,(Hepatitis,(Reacciones(inmunológicas(
Estreptomicina((
Reacciones(alérgicas,(Toxicidad(del(VIII(par,(Toxicidad(renal,(Parestesias(bucales(
Etambutol( Neuritis(óptica.(
En pacientes con VIH, la OMS recomienda que se inicie la terapia anJrretroviral en las primeras 8
semanas después de iniciar el tratamiento de la tuberculosis y en los pacientes con recuento de CD4
<50 por milímetro cúbico, la sugerencia es que reciban la terapia anJrretroviral en las 2 primeras
semanas, excepto en los pacientes con meningiJs tuberculosa, en los que el inicio temprano de la
terapia anJrretroviral no mejora los resultados y Jenen un mayor riesgo de efectos adversos.
El síndrome de reconsJtución inmune (IRIS) se produce en al menos el 10 % de los pacientes
infectados por el VIH que inician la terapia anJrretroviral durante el tratamiento de la tuberculosis,
es más común en pacientes con bajos recuentos de CD4 y que parJeron precozmente terapia
anJrretroviral.
SEGUIMIENTO
Los pacientes con tratamiento primario, se controlarán mensualmente por su médico, las
baciloscopias se realizarán todos los meses, durante la semana siguiente al cumplimiento de cada
mes de tratamiento, se repeJrá un culJvo al segundo mes y Radiograja de Tórax frente a
complicaciones y al término del tratamiento.
En el caso de retratamiento los controles serán más estrictos.
Definiciones y conducta respecto al tratamiento
Curado: Paciente que ha recibido el total de las dosis prescritas y Jene baciloscopias negaJvas al
término del tratamiento.
Fracaso: Se sospecha frente a pacientes que manJenen baciloscopías posiJvas hasta el cuarto mes
de tratamiento o en los pacientes que presentan baciloscopias posiJvas en dos controles sucesivos,
después de un período de negaJvización de 2 meses.
El fracaso deberá ser confirmado por el culJvo posiJvo, si ello ocurre derivar a especialista para que
se le indique esquema de retratamiento.
Abandono: Es la inasistencia conJnuada a tratamiento por más de 4 semanas.
Recaída: Corresponde a la aparición de por lo menos dos baciloscopías posiJvas en dos exámenes
separados, en cualquier momento después de haber terminado un tratamiento exitoso.
Contactos: Personas que han estado expuestas al contagio con un enfermo de Tuberculosis
Pulmonar con bacteriología posiJva (baciloscopía posiJva o culJvo posiJvo) y que por lo tanto,
Jenen más posibilidades de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Cada vez
que se diagnosJque un caso de Tuberculosis Pulmonar confirmada por Bacteriología, se deben
estudiar los:
Contactos ínJmos o Intradomiciliarios (Personas que viven con el enfermo)
Contactos Habituales o Extra Domiciliarios (Personas que por condiciones de carácter
laboral, Escolar, de Vecindad, de AcJvidad Social o Familiar, mantengan formas de
Relaciones Frecuentes con el Caso Índice).
!Cont.!Gast:!Contenido!Gástrico!!!Programa!nacional!de!control'de'la'tuberculosis.'Manual!de!organización!y!normas!!!!técnicas!2005!!!SR:!Síntomático!Respiratorio!
Quimioprofilaxis: El objeJvo es reducir de manera significaJva el riesgo de enfermar. El
tratamiento de mayor eficacia es la Isoniacida habitualmente por 6 meses y preferiblemente por 9
meses (en pacientes con VIH se recomienda como mínimo 9 meses), otros medicamentos que
pueden uJlizarse son: Rifampicina por 4 meses o Rifampicina más Isoniacida por 3 meses.
¿Cuál es la indicación de quimioprofilaxis?
Para responder esta pregunta, es necesario considerar el valor predicJvo posiJvo (VPP) del PPD e
IFγ, siendo 1,5 v/s 2,7 respecJvamente. Recordar que el VPP se define como la probabilidad que un
individuo con resultado posiJvo, tenga la enfermedad. Por lo tanto, como ambos exámenes Jenen
un VPP bajo, no todas las personas se beneficiarán de quimioprofilaxis.
La indicación dependerá de:
1. Estudio bacteriológico y localización de la enfermedad en el caso índice (pulmonar
bacilífero más riesgo de contagio).
2. Edad del contacto (< 5 años más vulnerable).
3. Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa acJva en el contacto (Radiograja
de tórax y examen clínico negaJvo).
La evidencia nos muestra que los pacientes que más se benefician son: personas con conversión
reciente del PPD, pacientes VIH (+) e individuos con lesiones residuales de tuberculosis que no han
sido tratados.
CONCEPTOS CLAVES
Las manifestaciones clínicas pueden ser inespecíficas, insidiosas y dependerán del órgano
afectado. Hasta un 10-‐20% de los pacientes pueden ser asintomáJcos y se realizará el
diagnósJco por exámenes.
Sospechar TBC Pulmonar à Paciente con síntomas respiratorios de más de 2 semanas de
duración, hemopJsis y/o síntomas consJtucionales (fiebre, baja de peso, sudoración
nocturna).
El PPD no permite disJnguir entre infección versus enfermedad.
El diagnósJco de TBC pulmonar se efectúa con las manifestaciones clínicas + baciloscopia +
culJvo + Radiograja de tórax.
El tratamiento depende si el paciente estuvo antes tratado o no
Para indicar quimioprofilaxis se debe descartar que el paciente tenga la enfermedad.
PREGUNTAS EJEMPLO
1.-‐Hombre 27 años, que acaba de salir de la cárcel, actualmente se encuentra asintomáJco, con
Radiograja de Tórax normal, derivado proteico purificado (PPD) de 12 mm, hace 1 año y medio
estaba negaJvo, VIH (-‐) ¿Cuál sería la conducta más apropiada?
a) Observación
b) Indicar tratamiento con 4 fármacos (50 dosis) y posteriormente con 2 fármacos (32 dosis)
c) Indicar quimioprofilaxis con Rifampicina por 6 meses
d) Solicitar nuevo PPD en 8 semanas
e) Indicar quimioprofilaxis con Isoniazida por 9 meses
Respuesta Correcta: E
2.-‐Paciente en 5° mes de tratamiento por TBC con baciloscopías negaJvas hasta el tercer mes,
posteriormente ha presentado 2 baciloscopías posiJvas. Respecto al tratamiento de este paciente,
usted lo definiría como:
a) Abandono
b) Recaída
c) Fracaso
d) Recidiva
e) Reinfección
Respuesta Correcta: C
BIBLIOGRAFÍA
Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M.D. Tuberculosis. N
Engl J Med 2013
J. C. Rodriguez. Tuberculosis. Rev. Med. Clin. Condes. 2014; 25(3) 547-‐552]
Uptodate 2014
F. Marcos Sánchez, A. Blanco Jarava, M. Yzusqui Mendoza. Tuberculosis. Medicine.
2014;11(52):3054-‐62
Programa nacional de control de la tuberculosis. Manual de organización y normas técnicas.
Ministerio de Salud Chile. 2005