Upload
drhendraagus
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 1/45
11
Multidrug-Resistant
Tuberculosis
Oleh :
Agus Suharto BasukiBBKPM Surakarta
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 2/45
Learning outcome
At the end of the session
the participants will be able toidentify MDR-TB suspects and
to diagnose MDR-TB patients
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 3/45
The Problem
500,000 new MDR-TB casesestimated annually
XDR-TB in more than 50countries
<5% of estimated MDR-TBcases detected in 2006
10% of MDR-TB casesprojected to be treated in2008 and 3% only underGLC standards
About 85% of the globalMDR-TB burden in 27
countriesSources: Global TB Report, 2008 and IV Global DRS Report, 2008
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 4/45
27 high MDR-TB burdencountries
China
India
Russian Federation
Pakistan
Bangladesh
South AfricaUkraine
Indonesia
Philippines
Nigeria
Uzbekistan
Democratic Republic of Congo
Kazakhstan
Viet Nam
Ethiopia
Myanmar
Tajikistan
Azerbaijan
Republic of Moldova
Kyrgyzstan
Belarus
Georgia
Bulgaria
Lithuania
Armenia
Latvia
Estonia
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 5/45
Latest global TB estimates -2007
Estimatednumber of
cases
Estimatednumber of
deaths
1.7 million9.3 million
~150,000~500,000
All forms of TBGreatest number of cases in Asia;greatest rates per capita in Africa
Multidrug-resistantTB (MDR-TB)
Extensively drug-resistant TB (XDR-TB)
~50,000 ~30,000
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 6/45
INDONESIA SITUATION
Indonesia is number 8 out of 27 high burden countries on
MDR TB.The population of Indonesia is231,626,976.
The number of MDR TB amongall TB cases in 2007: 12,209
Estimated incident MDR-TB
sputum smear positive casesTjandra Yoga, PIPKRA 2009
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 7/45
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 8/45
1. Drug-resistant TBdefinition
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 9/45
99
Resistensi OAT dapat dibagi menjadi dua kategori :
Resistensi primer :resistensi yang terjadi pada penderita yang sebelumnya
tidak pernah mendapatkan obat anti TB. Namun dapat jugaterjadi bila penderita tertular kuman yang sudah resisten daripenderita TB yang resisten terhadap OAT.
Resistensi sekunder :
resistensi terhadap obat anti TB akibat pemberian regimenyang tidak adekuat. Pada keadaan ini akan timbul mutant yang
resisten terhadap OAT.
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 10/45
Mono-resistance: resistance to one antituberculosis drug.
Poly-resistance: resistance to more thanone anti tuberculosis drug, other than bothH & R
Multidrug-resistance: resistance to at
least H & RExtensive drug-resistance: resistance to
any fluoroquinolone, and at least one of three injectable second-line drugs
(capreomycin, kanamycin and amikacin),in addition to multidrug-resistance.
WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 11/45
DR-TB is a man-madeproblem…
Preventable
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 12/45
1212
Alur Terjadinya ResistensiOAT
Click to edit Master text stylesSecond level● Third level● Fourth level● Fifth level
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 13/45
1313
Faktor –Faktor yang dapatmengakibatkan meluasnya kasus MDR-
TB
Faktor Klinisi
Faktor dari penderita
Faktor sosial
Faktor epidemiologi
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 14/45
Inadequate treatment
Health-care provider related factors:Ø Non compliance with guidelines
Ø Poor training
Ø No monitoring of treatment
Ø Clinical misjudgment
Healthcare system-related factors
Ø Drugs supply
Ø Poor quality, wrong dose
Ø Poor storage
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 15/45
Inadequate treatment (cont..)
Patients-related factors:
Ø Poor adherence / DOT
Ø Lack of information
Ø Adverse effect
Ø Malabsorbtion
Ø
Co-morbid conditions
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 16/45
Diagnosis MDR-TB
Diagnosis yg tepat dan pengobatan yg cepatuntuk MDR-TB didukung oleh:
•Pengenalan faktor risiko untuk MDR-TB•Pengenalan kegagalan obat secara dini
•Uji sensitiviti obat (jika tersedia)
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 17/45
Risk-factor groups
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 18/45
Risk factor groups
1. Chronic case2. Category-2 whose AFB smear results remain
positive at month 3 of treatment.
3. Patients previously treated with anti
tuberculosis drugs including the 2nd line -fluoroquinolon and kanamysin.
4. Patients with category-1 treatment failure
5.
Category-1 patients whose AFB smear resultsremain positive at month 3 of treatment.
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 19/45
Risk factor groups (cont…)
6. Relapse case (Category-1 orCategory-2)
7. Patients who return after default8. Symptomatic contact of confirmed
MDR-TB pasient, including thehospital and health persons working
in the MDR TB ward.
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 20/45
Mengenali faktor-faktor risiko:• Riwayat pengobatan (faktor utama)• Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau
putus berobat (default)• Penduduk dari daerah endemis MDR• Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga
menderita MDR-TB (TB yg “tidak bisasembuh” atau yang memerlukanpengobatan berulang)
• Infeksi HIV (di daerah-2 tertentu)
Menduga MDR-TB Secara Klinis
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 21/45
Pengenalan kegagalan obat secaradini:• Batuk seharusnya membaik dalam waktu
dua minggu pertama setelah pengobatan• Tanda-2 kegagalan: sputum tidak
konversi, batuk masih ada atau berulang,demam masih berlanjut, keringat malam
hari dan tidak ada kenaikan berat badan
Menduga MDR-TB Secara Klinis
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 22/45
MDR-TB diagnosis
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 23/45
MDR-TB diagnosis is confirmed by
positive AFB culture and DrugSusceptibility Testresults that demonstrate resistance
to at leastisoniazid and rifampicin. The only way to confirm the diagnosis
of
MDR TB is DST (Drug Susceptibility Test)
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 24/45
Diagnosis MDR dgn Laboratorium
Uji kepekaan obat, jika tersedia,
seharusnya dilakukan bila:•
Ada faktor risiko utk MDR• Ada tanda gagal pengobatan
Hasil uji kepekaan obat dapat :
• Mengkonfirmasi diagnosis resistensi• Menjadi pedoman pilihan
pengobatan
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 25/45
Prinsip Penatalaksanaan
MDRMemulai pengobatan MDR-TB denganpengawasan yang ketat dengan
penyuluhan,
pemantauan dan mengobatitoksisisiti obat.• Sesuaikan pemantauan efek samping
denganobat yang digunakan.• Pertimbangkan masalah kontrolinfeksi• Cari konsultasi dengan pakar segera
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 26/45
Prinsip Penatalaksanaan MDR(cont…)
Gunakan DOT dengan cara yang berpihakkepada pasien selama masa pengobatan.
• Catat obat yang diberikan, hasil bakteriologis,
gambar foto toraks, dan kejadian efek samping
obat.
• Optimalkan penatalaksanaan penyakit yang
mendasari dan status nutrisi.
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 27/45
Pengobatan MDR
Prinsip Umum dari WHO• Penggunaan paling tidak 4 obat-obatan sangat
mungkin akan efektif.
• Singkirkan obat yg tidak aman untuk pasien.
• Gunakan obat dari grup 1-5 dgn urutan yg
berdasarkan kekuatannya.
• Harus siap mencegah, memantau dan
menanggulangi efek samping obat yg dipilih.
Click to edit Master text styles
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 28/45
Click to edit Master text stylesSecond level● Third level● Fourth level●
Fifth level
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 29/45
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 30/45
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 31/45
Memulai Pengobatan:
WHOPastikan tersedianya layanan jasa laboratorium
utk hematologi, biokimia dan audiometri.
• Dapatkan data dasar klinis dan laboratoriumsebelum memulai pengobatan.
• Memulai pengobatan secara bertahap jikamenggunakan obat yg mengakibatkan
intoleransi gastrointestinal• Menjamin ketersediaan obat-obatan lain ygdiperlukan utk menanggulangi efek samping.
Click to edit Master text styles
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 32/45
Click to edit Master text stylesSecond level● Third level● Fourth level●
Fifth level
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 33/45
Prinsip mendisain regimenDOTS plusClick to edit Master text styles
Second level● Third level● Fourth level● Fifth level
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 34/45
Weight based dosing of drugs
Medication < 33 kg 33-50 kg 51-70 kg > 70 kg
Ethambutol
25 mg/ kgdaily
800-1200 1200-1600 1600-2000
Pyrazinami
d
30-40 mg/
daily
1000-1750 1750-2000 2000-2500
Streptomycin
15-20 mg/kgdaily
500-750 1000 1000
Kanamycin15-20 mg/kg
daily
500-750 1000 1000
Amikacin 15-20 mg/kgdaily
500-750 1000 1000
Capreomy
cin
15-20 mg/kg
daily
500-750 1000 1000
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 35/45
Weight based dosing drugs
Medication < 33 kg 33-50 kg 51-70 kg > 70 kg
Ciprofloxacin
20-30 mg/ daily 1500 mg 1500 mg 1500 mg
Levofloxacin750 mg/ daily 750 750 750-1000
Gatifloxacin 400 mg 400 400 400
Moxifloxacin 400 mg 400 400 400
Protionamid250 mg tab
15-20mg/kgdaily
500 750 750-1000
Ethionamid250 m tab 15-20mg/kgdail 500 750 750-1000
Prinsip: Pengendalian Infeksi
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 36/45
Prinsip: Pengendalian Infeksi(MDR)TB
Administratif
Batasi tingkat infeksi dari pejamu Tegakkan diagnosis dan obati kasus TB secara tepat
dan efektif Pisahkan pasien TB; singkatkan masa tunggu di
poliklinik, di tempat tunggu yang terbuka Pisahkan pasien HIV dan TB Jangan menugaskan petugas kesehatan dengan
sistem kekebalan tubuh yg tertekan(immunocompromised ) untuk merawat pasien TB
Hindari bayi/anak bercampur dengan pasien TB Obati secara rawat jalan jika memungkinkan
Lingkungan Rekayasa pengontrolan (biaya sangat mahal) Maksimalkan ventilasi dan sinar matahari
Proteksi pribadi Paling tidak efektif, sering tidak tepat
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 37/45
Infection controlAdministrative -> reduce risk
Infection control Officer
Isolation
Separation
Environmental -> reduce particlesVentilation
Air filtration
Ultra Violet radiationPersonal -> further reduce risk
Fitted respirator masks (not surgical)
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 38/45
PEMANTAUAN PENGOBATAN
• Gejala klinis
• Konversi dahak dan biakan
• Pemeriksaan tiap bulan (tahapawal) dan
tiap 2 bulan (tahap lanjutan)
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 39/45
Jadwal Pemantauan PengobatanTB MDR
Click to edit Master text styles
Second level● Third level● Fourth level● Fifth level
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 40/45
Penyebab Umum IntervensiTidak patuh, putusberobat
DOT berpusat pada pasien,penyuluhan, dukungan, insentif
Salah kelola, kurangkeahlian Konsultasi dengan pakar,pemantauan pasien gunamewaspadai thd. kegagalanpengobatan, latihan utk provider
Pengobatan tidakadekuat terhadapadanya resistensiobat
Memperbaiki akses terhadap obatdan melakukan uji kepekaan obat
Strategi utk Mencegah MDR TB
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 41/45
Indonesian pilot projectfor MDR-TB
Collaborative effort (public-private mix)
International approval (GLCdrugs)Involvement of RS PersahabatanSoetomo HospitalNational Tuberculosis Programme
External Quality controlled
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 42/45
Treatment regimens (GLCapproved)
6 Z-Eto-Lfx-K-Cs/18 Z-Eto-Lfx-Cs
Z : Pyrazinamide
Eto : Ethionamide
Lfx : Levofloxacin
K : Kanamicyn
Cs : Cycloserin
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 43/45
Unsur Penting MDR-TB
• Pencegahan !!!
• Obati TB dengan tepat sesuai rekomendasi(berdasarkan ISTC dan strategi DOTS)
• Jangan memakai obat lini kedua untuk kasus baru
karena efikasi lebih rendah dari obat lini pertama• Pemantauan dengan uji mikrobiologi guna
penanggulangan TB secara optimal
• Lakukan uji kepakaan pada pasien yang mempunyai
risiko untuk resistensi obat• Jangan menambah satu obat pada regimen yang
gagal
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 44/45
The best way to
prevent MDR TB is to
promotequality DOTS services.
8/9/2019 MDR PITb 2010
http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 45/45
Drug Resistant TB: Back to theSanatoria, Surgery and Cod-Liver
Oil?
TERIMA KASIHERJ editorial 1995 J. Veen