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MEDICINA PERSONALIZADA


Presentación del caso clínico

Manuel, 74 años, acude a consulta para su revisión semestral. Antecedentes familiares:

Madre diabética fallecida a los 89 años de accidente cerebrovascular agudo.Padre fallecido a los 83 años de cáncer de colon.

Antecedentes personales:HTA desde hace 19 años en tratamiento con enalapril 20 mg al día, hidroclorotiazida 12,5 mg al día y amlodipino 10 mg al día.Hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina 10 mg al día.Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 16 años en tratamiento con:

Gliclazida retard 4 comprimidos al día.Metformina 1.000 mg cada doce horas.

En tratamiento además con ácido acetilsalicílico 100 mg al día y finasteride 5 mg y paroxetina 20 mg.

HTA: hipertensión arterial


Clínicamente asintomático excepto algunos episodios de hipoglucemia sintomática leve confirmada a media tarde (glucemias 55‐68).Exploración física:

Peso: 78 kg. Talla: 157 cm. IMC: 31,6 kg/m2

TA 134/82 mmHgExploración física normal, excepto piel seca en piernas y con escasos edemas maleolares con fóvea. Monofilamento: 5/6 (previo 6/6).

Exploraciones complementarias: Hemograma: normalGlucosa: 192 mg/dlCreatinina 1,6 mg/dl y filtrado glomerular (FG) MDRD: 49 ml/min/1,73 m2

Colesterol total: 226 mg/dl, TG 149 mg/dl, HDL 46 mg/dl, LDL 131 mg/dlHbA1c: 8,4%Sedimento urinario normal. Cociente albúmina/creatinina 57 mg/g

Situación sociosanitaria: anciano que vive solo desde que enviudó hace 4 años. Apoyo familiar y del entorno cercano (vecinos) adecuado. Depresión reactiva en tratamiento farmacológico.

IMC: Índice de masa corporal, TA: tensión arterial, LDL: lipoproteínas de baja densidad, HDL: lipoproteínas de alta densidad, HbA1c: hemoglobina glicosilada,


Tabla de PUNs & DENs

PUNs DENs

1. El paciente se plantea cómo essu estado general. Qué ocurre con su diabetes después de tantotiempo conviviendo con ella.

1.1. El médico y la enfermera organizan de forma estructurada y compartida la valoración del paciente.

1.2. Realizar un diagnóstico de todas las esferas del paciente.

2. ¿Cuál es el objetivo de control? 2.1. Se revisan guías y protocolos.

2.2. El médico y la enfermera organizan de forma estructurada y compartida la valoración del paciente.

3. ¿Cómo será el nuevotratamiento?, ¿qué riesgos corro?, ¿necesitaré ayuda?

3.1. Se revisan los principales objetivos y riesgos del paciente medianteentrevista clínica y cotejándolos con las recomendaciones actuales.

3.2. Se barajan todas las opciones terapéuticas posibles.

4. El paciente muestraincertidumbres sobre que “menospastillas” mejoren su control glucémico”

4.1. El profesional resume y sintetiza en una entrevista abierta con el paciente los pros y contras y ofrece otras alternativas.

5. ¿Qué es de esperar que ocurra sino se van cumpliendo los objetivosmarcados?

5.1. El reto del profesional sería trasmitir al paciente la necesidad de adaptación a cada momento y por tanto de reevaluación rutinaria de la situación.


PUN 1: El paciente se plantea cómo es su estado general. ¿Qué ocurre con su diabetes después de tanto tiempo conviviendo con ella?

1. Valoración integral del ancianoCapacidad funcional: Valorar actividades instrumentales y básicas cuantificadas (Índice de Barthel) de la vida diaria.Valoración cognitiva: Conocer historia cognitiva y realizar una valoración inicial (Short Portable Mental Status Questionnaire).Valoración social: Identificar cuidador principal. Estado civil, etc.Valoración psicológica.

En diversos estudios poblacionales, los pacientes diabéticos tienen más discapacidad física y cognitiva.

DEN 1.1: El médico y la enfermera organizan de forma estructurada y compartida la valoración del paciente.


Sería ideal evaluar también FRAGILIDAD Y SARCOPENIA.


2. Valoración clínica:Exploración física.Analítica.

3. Valoración específica del diabético:Descartar complicaciones.Estado nutricional.Valorar el riesgo de hipoglucemia.Valorar riesgo cardiovascular.

DEN 1.1: El médico y la enfermera organizan de forma estructurada y compartida la valoración del paciente.



Diagnósticos clínicos:Diabetes de larga evolución, con aceptable control hasta ahora con sulfonilureas y metformina.

Mal control glucémico por agotamiento pancreático.Riesgo moderado de hipoglucemias.Complicaciones de la DM2: posible microalbuminuria a confirmar y riesgo de pie diabético.

Mal control de perfil lipídico.Enfermedad renal crónica grado moderado con microalbuminuriapositiva en una ocasión (estadio 3A).

PolimedicaciónLeve riesgo social por aislamiento social.

DEN 1.2: Fruto de esta valoración, se hace un diagnóstico global


DEN 2.1: Revisar consensos y guías clínicas.

PUN 2: ¿Cúal es el objetivo de control?

Existen condicionantes clínicos de Manuel que parecen recomendar un objetivo más laxo del habitual HbA1c < 7%.Sin embargo parece haber discrepancias ¿<7,5% ó < 8,5%?

Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades

Edad

Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades

HbA1c objetivo

65 años

Sin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0 %* > 15 años de evolución o con complicaciones o

comorbilidades graves < 8,0 %

66‐75 años

15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0 %

> 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0‐8,0 %

Con complicaciones o comorbilidades graves < 8,5 %**

> 75 años < 8,5 %** Basado en: Ismail‐Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554‐9. * Puede plantearse un objetivo de HbA1c % en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. ** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.


PUN 2: ¿Cúal es el objetivo de control?

De la revisión realizada parece claro que el objetivo para Manuel es más laxo que el habitual (<7%), aunque no parece encontrarse una cifra concreta.¡¡Es el momento de personalizar el cuidado con Manuel!!

Parece que su HbA1c es demasiado alta y precisa intervención.El paciente no quiere asumir grandes cambios en sus estilos de vida, ni pautas complejas.

Se pacta con el paciente un objetivo alcanzable y asumible: HbA1c < 8%.Gómez Huelgas R, et al. Med Clin (Barc). 2013 Feb 2;140(3):134.e1‐134.e12; Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. Jun 2012; 35(6): 1364–1379.

DEN 2.2: Valorar otros condicionantes que ayuden a establecer el objetivo de forma personalizada


PUN 3: ¿Cómo será el nuevo tratamiento?, ¿qué riesgos corro? ¿necesitaré ayuda?DEN 3.1. Se revisan los principales objetivos y riesgos del paciente mediante entrevista clínica y cotejándoloscon las recomendaciones actuales.Resumen de recomendaciones sobre el manejo de la diabetes tipo 2 en el anciano:1. La población anciana es muy heterogénea, lo que hace imprescindible una valoración funcional integral del paciente para plantear unos objetivos

terapéuticos individualizados (A)2. En pacientes ancianos con integridad funcional y cognitiva. y buena expectativa de vida, los objetivos de control glucémico deben ser similares a

los de sujetos más jóvenes Un objetivo de HbA1c de entre 7 y 7.5% puede ser razonable en estos casos (E)3. En ancianos con deterioro funcional o cognitivo. o con una esperanza de vida corta, el objetivo de control glucémico puede ser menos estricto

(HbA1c 7.6‐8.5%) (E)4. En todos los casos resulta prioritario evitar las hipoglucemias así como la hiperglucemia sintomática (A)5. El tratamiento de la hipertensión arterial proporciona beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada (A)6. En ancianos con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular está indicado el empleo de estatinas y antiagregantes, salvo

consideraciones individuales (A). La terapia hipolipemiante y antiagregante en prevención primaría deberá individualizarse en base al nesgovascular, la valoración funcional y la expectativa de vida del paciente (E)

7. El objetivo de control de la presión arterial en ancianos con diabetes tipo 2 debe establecerse en función de las características individuales delpaciente y su tolerancia al tratamiento. En general, se recomienda mantener una presión arterial de entre 140/90 mmHg y 130/80 mmHg (C). Enancianos frágiles puede ser razonable mantener la presión arterial por debajo de 150/90 mmHg (C). Debe evitarse reducir la presión arterial pordebajo de 120/70 mmHg (C)

8. El tratamiento con estatuías está recomendado en todos los pacientes en prevención secundaria, con un objetivo de cLDL < 100 mg/dL(incluso <70 mg/dL en pacientes de muy alto riesgo) (C)

9. Es recomendable eliminar el consumo de tabaco (C)10. El plan terapéutico del paciente anciano con diabetes debe incluir recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio físico (C)11. En los pacientes ancianos tratados con metformina debe realizarse un control periódico de la función renal (E)12. Los fármacos secretagogos deben emplearse con prudencia en los ancianos por el riesgo de hipoglucemias. Debe evitarse el empleo de

glibenclamida. Siendo preferible el empleo de glinidas o de otras sulfonilureas como gliclazida o glimepirida (E)13. Los inhibidores de la DPP‐4 son fármacos efectivos, bien tolerados y (a la espera de estudios a más largo plazo) seguros en esta población (E)14. Las glitazonas no son en general recomendables en población anciana por su perfil de efectos adversos (A). Existe poca experiencia con los

análogos del GLP‐1 en sujetos de edad avanzada, y su uso estaría limitado a ancianos obesos con buen estado funcional y nutrícional (E)15. Los análogos de la insulina (básales y rápidos) inducen menos hipogluccmias que las insulinas humanas (NPH y regular), por lo que su uso es más

recomendable, sobre todo en ancianos con alto riesgo de hipoglucemias (E)

Gómez Huelgas R, et al. Med Clin (Barc). 2013 Feb 2;140(3):134.e1‐134.e12


PUN 3: ¿Cómo será el nuevo tratamiento?, ¿quériesgos corro? ¿necesitaré ayuda?

Evitar la hipoglucemiaVigilar función renal = ¿Metformina?Prudencia en el uso de secretagogosBuen perfil de seguridad de los iDPP4Los análogos de insulina tienen un perfil de seguridad mejor

Objetivos:Evitar los síntomas de hiperglucemiaMejorar calidad de vidaProlongar supervivencia

DEN 3.1. Se revisan los principales objetivos y riesgos del paciente mediante entrevista clínica y cotejándolos con las recomendaciones actuales.


1. Optimizar la dosis del tratamiento actual: subir la dosis de metformina y/o gliclazida.

3. Añadir un tercer hipoglucemiante no insulínico.

2. Iniciar insulinización.

PUN 3: ¿Cómo será el nuevo tratamiento?, ¿qué riesgos corro? ¿necesitaré ayuda?

Gliclazida está ya a dosis máxima.Subir metformina ni es eficaz y ni seguro ya que la función renal está disminuida.Con ello no se resuelven las hipoglucemias.

Con ello no se resuelven las hipoglucemias, incluso podrían agravarse.No existen síntomas ni un cifra tan elevada de HbA1c que lo requiera.Complejo en la situación sociosanitaria del paciente.Inaceptable por el paciente.

Atendiendo a las guías lo recomendado sería añadir un IDPP4: LinagliptinaEficaz para la reducción de HbA1c (0.4‐0‐5 requerida).Seguro: escaso riesgo de hipoglucemias, seguro en todos los grados de ERC, no interacciones con otros fármacos.Cómodo: en comprimidos con metformina, el número de comprimidos/día no aumenta.

Se suspende la gliclazida retard a 2 comprimidos por la mañana para evitar las hipoglucemias

DEN 3.2. Se barajan todas las opciones terapéuticas posibles.


En general las actuales guías recomiendan en el anciano utilizar un iDDP4 como segundo escalón terapéutico, así como retrasar la decisión de insulinizar a favor de la triple terapia con fármacos seguros.

Gómez Huelgas R, et al. Med Clin (Barc). 2013 Feb 2;140(3):134.e1‐134.e12


PUN 4: El paciente muestra incertidumbre sobre que “menospastillas” mejoren su control glucémico

Se explica al paciente que el tratamiento no pasa sólo por cambios de medicación y que es preciso:

Mejorar estilos de vida.Perder peso de forma adaptada.Incorporar otros hábitos preventivos: pie diabético, etc.

DEN 4.1: El profesional resume y sintetiza en una entrevista abierta con el pacientelos pros y contras y ofrece otras alternativas.

Se ofrece la opción de mantener 2 comprimidos de gliclazida en vez de suspender los 4 que tomaba, pero se señala que:

Es posible que con una DM de tan larga evolución, la sulfonilurea ya no sea efectiva (agotamiento de reserva pancreática).Su función renal desaconseja dosis altas de sufonilureas.Se mantendría cierto riesgo de hipoglucemia.Obligaría a mantener un control más estricto de las hipoglucemias: mayor número de autocontroles que con la nueva pauta sería esporádicos o inexistentes.


PUN 5: ¿Qué es de esperar que ocurra si no se van cumpliendolos objetivos marcados?

Quedarían por abordar:Reducir el LDLc: se demora la opción de subir dosis de atorvastatina.Despistaje de complicaciones: microalbuminuria, neuropatía.Seguimiento con enfermería para EpS y control analítico en 4 meses.Valorar recursos sociales: centro de día, ayuda domiciliaria, entre otros.

Controles:Seguimiento con enfermería para EpS.Control analítico y revisión médica en 4 meses

Pasos a valorar a medio plazo:Si mal control glucémico, preveer asociar un tercer fármaco: repaglinida o insulina basal según predominio de hiperglucemia postprandial o basal.Valorar derivación a Atención Especializada si fuera preciso.

DEN 5.1: El reto del profesional sería transmitir al paciente la necesidad de adaptación a cada momento y, por tanto, de reevaluación rutinaria de la situación.

LDLc: colesterol unido a LDL


Conclusiones

1. El abordaje individualizado de los problemas de salud es una herramienta fundamental para el cumplimiento de objetivos terapéuticos.

2. Todo abordaje personalizado debe comenzar por un adecuado diagnóstico integral de la situación en todas las esferas (biopsicosocial).

3. Es crucial conocer y explorar las expectativas, creencias y valores del paciente.

4. El paradigma de atención individualizada en una patología crónica es la atención a la persona anciana con diabetes.

5. Existen guías y consensos actualizados que facilitan al médico de familia el abordaje de estos pacientes y que por tanto es preciso conocer y aplicar.


Bibliografía• Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R,

Matthews DR. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364–1379.

• Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, et al. Treatment of type 2 diabetes in the elderly. Med Clin (Barc). 2013 Feb 2;140(3):134.e1-134.e12.

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