Med-Care for Eritrea, 2. April bis 9. April 20 12 - 1 ......über die Vielfalt und Exotik der Befunde ( Ganglioneuroblastom des Beckenbodens, ...). Med-Care for Eritrea, 2. April bis

Med-Care for Eritrea, 2. April bis 9. April 20 12 - 1 -

2.4.2012

Treffen am Frankfurter Flughafen und Abflug nach Asmara. Das ist die Gruppe:

Ansgar Book, Anaesthesist, Hartmut Lobeck, Pathologe, Ulrich Markmiller, HNO,

Markus Jungehülsing, HNO, und Bärbel Otter, OP-Schwester

Nach nettem Flug mit der Lufthansa und zunächst zwischen vielen Haddsch-Pilgern, die bei

der Zwischenlandung in Jeddhah das Flugzeug verlassen, landen wir abends gegen 21:00 in

Asmara. Alles ist toll vorbereitet, wir werden von allen drei HNO-Ärzten abgeholt und ins

Ambasoira Grand gebracht. Dort gibt’s dann noch ein Asmara Welcome-Bier und dann

einen erholsamen Nachtschlaf, aus dem uns ungewohnt am frühen Morgen das Kikeriki der

Hähne gemischt mit den Allahu akbar-Gesängen der Muezzin wecken.

3.4.2012

Morgens Aufbruch zum Orotta Hospital, wo unsere Gruppe von Alem, Neguse und Simon

empfangen werden. Es warten etwa 40 Patienten, die uns dann nacheinander zur Triage

einer eventuellen Operation in den nächsten 6 Tagen vorgestellt werden.


Warteraum des ENT Department des Orotta Hospital, Asmara

Während dieser Zeit beginnt Ulrich mit Bärbel, zunächst einmal die von Achim Glahn ange-

fertigten Sichtschutzfolien an den Außenfenstern des Aufwachraumes anzubringen und die

Kehren unter die Türen, um den Raupenbefall hier zu stoppen. Danach folgt eine Kontrolle

der technischen Geräte in der Orotta HNO. Hierbei zeigt sich, dass im Großen und Ganzen

alles gut in Ordnung ist. Allerdings haben zwei Druckpumpen in den Armen der Kaps

Mikroskope „schlapp gemacht“. Diese Hydraulik-Pumpen sind hier als Gegenkraft gegen

das Gewicht der Mikroskope in den langen Schwenkarm eingebaut und sollen eine

schwerelose Kontrolle der Binokulare ermöglichen. Ulrich baut beide Arme auseinander,

stellt den Fehler fest, photographiert die defekten Teile mit ihrer Herstellnummer und muss

dann alles wieder zusammenbauen, da eine Reparatur vor Ort nicht möglich ist. Zweiter

wesentlicher Punkt ist der Sterilisator, dessen Internet-kontrollierte Kontroll-Chipkarte

übervoll ist und ausgewechselt werden muss – kein Internet im Orotta Hospital.

Ich habe in der Zwischenzeit mit Alem und Neguse eine Triage der Patienten vorgenommen,

die wir behandeln wollen. Wir werden am Nachmittag mit einem zweijährigen Jungen mit

Fremdkörperaspiration beginnen. In den Folgetagen werden wir pro Tag fünf bis sechs Pati-

enten operieren, vor allem Eingriffe an Rhinobasis, Parotis und Hals, mit für mich seltenen

und weit fortgeschrittenen Erkrankungen. Überraschend für mich: offensichtlich werden hier

von der HNO in der Regel keinerlei Halseingriffe durchgeführt. Auf meine Frage, wie viele

Studenten denn teilnehmen, berichtet Alem traurig, dass immer noch niemand für die HNO

von der Gesundheitsministerin bewilligt zugeteilt ist. Also kein teaching!


In der Zwischenzeit hat Neguse Hartmut mit der derzeit hier tätigen kubanischen Chefin der

Pathologie bekannt gemacht. Die Kubaner arbeiten hier im Zwei-Jahres-Turnus, und die der-

zeitige Kollegin ist wohl besonders an Zytologie interessiert und geht durch die Orotta Klinik

und führt selbst FNPs an den Patienten durch, deren Ergebnisse sehr kurz, aber anscheinend

mit guter Trefferquote kurzfristig durchgestellt werden. Dafür liegen die histologischen An-

forderungen der Klinik seit Monaten zur Befundung brach, aber wie soll auch ein einziger

Pathologe der Befunde des ganzen Landes mit knapp sechs Millionen Einwohnern Herr wer-

den. Die werden nämlich alle im Orotta Hospital erstellt. Allerdings handelt es sich nur um

etwa 700 bis 900 Gewebsproben pro Jahr, und Hartmut erzählt, dass in der Potsdamer

Pathologie im Jahr von vier Pathologen etwa 25.000 Befunde ausgegeben werden. Es müsste

also ohne Wartezeit machbar sein.

So setzt sich Hartmut hin und beginnt Originalbefunde zu erstellen und die große Halde der

offensichtlich technisch befriedigend angefertigten Histopathologien in HE zu befunden.

Hierbei seien laut Hartmut folgende Dinge wichtig:

1. Die Pathologie ist mit dem Notwendigsten ausgestattet, aber auf sehr niedrigem Ni-

veau.

2. Es gibt keinen Kryostaten und damit keine Möglichkeit einer

Schnellschnittdiagnostik. (Kosten heute etwa 15.000 €).

3. Es gibt drei gut ausgebildete technicians, die offensichtlich die Schnitte technisch gut

vorbereiten.

4. Es gibt ein computerbasiertes Pathologie-Datenbank-System, hier werden die

Befunde von den technicians geschrieben.

5. Die Maschine zum Anfertigen von Paraffineinbettungen funktioniert nicht mehr, so

dass jede Probe aufwendig von Hand eingebettet werden muss.

Sinnvoll wäre auch hier ein teaching: Trotz längerfristiger Ankündigung bearbeitet

Hartmut die Aufarbeitung der liegengebliebenen teilweise dringenden Befunde aus bis zu 9-

2011 selbst und allein. Was für eine Ressourcenverschwendung, einen Professor der

Pathologie ohne Studenten arbeiten zu lassen. Auf der anderen Seite ist Hartmut begeistert

über die Vielfalt und Exotik der Befunde ( Ganglioneuroblastom des Beckenbodens, ...).


Der kleine Affar mit seinem Vater und zwei unserer Aufwachraum und Anaesthesie-Helfer.

Der Eingriff am zweijährigen Jungen aus dem Norden Eritreas findet nachmittags statt. Er

hat vor sechs Wochen (!) ein großes Kettenglied (1 x 0,5 cm x 0,5 cm) aus einem sehr harten

Metall (Stahl? Titan?) aspiriert, dies steckt im rechten Hauptbronchus. Zwei Versuche, es zu

extrahieren, waren bisher erfolglos. Trotzdem ist es nicht zu einer Segmentpneumonie

gekommen, offensichtlich war eine Teilbelüftung der rechten Lunge am Fremdkörper vorbei

möglich.


Starre Bronchoskopie

Durch die Härte des Metalls und die Form ist es bisher nicht gelungen, den Fremdkörper zu

entfernen. Ansgar Book führt die Narkose bei dem zweijährigen 14 kg schweren Jungen durch,

und ich die starre Bronchoskopie. Tatsächlich gelingt es uns, den Fremdkörper zu fassen und

zu extrahieren,

wobei er dann im

Glottis-spalt

stecken bleibt und

die Atemwege

komplett verlegt.

Fremdkörper

Bei 40% Sauerstoffsättigung muss ich

dann Gewalt anwenden und greife mit

einer Over-holt und über einen

Macintosh zu.

Ansgar Book und der kleine Affar


Danach intubieren wir den Jungen und leiten ihn aus. Erfreulicherweise ist es nicht zu einer

Verletzung der Trachea oder des Larynx gekommen, trotz Anwendung etwas brachialer Ge-

walt. Fazit: Ohne sehr erfahrenen Anästhesisten wäre dieser erste Eingriff ein

Himmelfahrtskommando geworden.

In der Nachbereitung stellt sich heraus, dass feinste Tracheoskopie-Instrumente in der HNO

noch verklebt und versiegelt lagern. Hier lag wohl ein Missverständnis vor, Alem hatte das

Gefühl, diese Vorräte nicht angehen zu dürfen. Nun sind sie integriert.

Ende des ersten Tages.

4.4.2012

Morgens Aufbruch zur Klinik um 8:00, die drei hiesigen Dr. Alem, Dr. Neguse, und Dr. Si-

mon, sind schon seit 7:30 tätig, die gesamte Ambulanz wird belagert von etwa 50 Patienten,

ein bunter Anblick! Erfreulich ist die Anwesenheit von 5 Medizinstudent(inn)en, die hier ein

3wöchiges Praktikum machen: also doch teaching!

Beginn mit dem Op-Programm um 9:30.

15jähriges Mädchen mit einseitiger Choanalatresie: Eröffnung und Platzhalter

50jähriger Mann mit Larynxtumor rechts. MLS und Histologie


30jähriger Mann mit gestieltem Polyp aus der vorderen Kommissur, MLS und Histo-

logie

29jähriger Mann mit Tumor vordere Komissur, MLS und Histologie

70jähriger Mann mit riesiger Raumforderung Hals/Schilddrüse/M. sternocleidomas-

toideus-Region beidseits, Z. n. primärem Nierenzellkarzinom, Stimmlippenstillstand

links, Biopsie und Histologie

52jähriger Mann mit ausgedehnter Polyposis nasi et sinuum links

70jähriger Patient, Z. n. SHT vor drei Jahren, seitdem knochenharte Schwellung

linkes Mittelgesicht und zwei eiternde Fisteln suborbital und Nasenwurzel.

Als erstes steht auf dem Programm ein 15jähriges Mädchen mit linksseitiger Choanalatresie.

Ulrich und ich wählen den transpalatinalen Zugang und können über die typische Exposition

die knöcherne Atresie problemlos mit dem Storz-Bohrer herunterschleifen. Instrumente und

Bohrer sind in gutem Zustand und funktionieren einwandfrei. Als Platzhalter wird ein alter,

mitgebrachter 6er Tubus gekürzt, perforiert, und platziert. Er wird mit einer Naht am Septum

fixiert und soll 4 Wochen belassen bleiben, nur bei Problemen (Infektion) vorher entfernt

werden.

Es fehlt dickes nicht

resorbierbares Naht-

material, habe ich

auch nicht mit-

gebracht.

Die Narkose mit

Ansgar und den

beiden Anaesthesie-

assistenten klappt

prima und die kleine

Lana ist postoperativ

sofort wach.


Das ist Lana 5 Tage nach der OP bei liegendem Obturator links.

Es folgen drei Mikrolaryngoskopien bei Patienten mit intakten Zähnen. Bei allen Dreien ist

es nicht offensichtlich, worum es sich bei den Tumoren handelt. Wir haben das Privileg, dass

wir in drei Tagen von Hartmut eine Histologie bekommen. Deswegen werden nicht gleich

weitergehende Maßnahmen unternommen.

Als extrem schwierig stellt

sich bei allen Dreien das

Einstellen des Kehlkopfes

dar. Es gelingt schließlich

unter Aufbietung aller

körperlichen Kräfte. Was

fehlt, ist eindeutig ein JL-

Rohr. Dies findet sich

auch nicht in den Reser-

ven. Weiterhin fehlen

große Doppellöffel. Ich

nehme als Andenken

einen gefühllosen Ringfinger linke Hand mit nach Hause; das Gefühl stellt sich erst vier

Wochen später wieder ein.


Hartmut Lobeck mit einem Schnellschnitt auf dem Weg in die Pathologie: Bote, HiWi und Pathologe in einem.

Bei dem 70jährigen

Patienten mit dem

großen Halstumor

entnehmen wir eine

Biopsie; wenn es sich um

ein malignes Lymphom

handelt, wäre in

Karthoum, Sudan, eine

Radiatio möglich.

Operabel ist der Tumor

nicht. Radio- oder

Chemotherapiemöglich-

keiten gibt es in Eritrea

noch nicht.


Der Patient mit der ausgedehnten Polyposis nasi blutet während der Operation heftig, nach-

dem alle Polypen entfernt und alle NNH eröffnet sind, sistiert die Blutung überwiegend.

Trotzdem Septumsplints (aus altem Kaffeedeckel) und Nasentamponade (aus einem alten

Handschuh und Kompressen). Es fehlen Splints und Nasentamponaden.

Der ältere Herr mit der disloziert verheilten Mittelgesichtsfraktur und der Verlegung des

Tränennasenganges hatte vor drei Jahren einen Autounfall, war lange zwischen Leben und

Tod, erholte sich, und lief dann mit den beiden eiternden Fisteln durchs Leben und der

entstellenden Beule neben der Nase links.

Endonasal weite Verhältnisse, links fehlende Apertura piriformis. Entschluss zur lateralen

Rhinotomie, Exploration einer völlig dislozierten mediokaudalen Orbitafraktur mit Abbruch

des Ductus nasolacrimalis. Anlegen einer Erweiterung des Ductus in die Nase hinein im Sinne

einer Dacryozystorhinostomieund an der distalen Fistel, Schaffen einer Öffnung des Tränen-

ganges in die Kieferhöhle. Nun wird das dislozierte Fragment mit dem Meisel medial und

lateral gelöst und lässt sich schließlich reponieren, so dass annähernd normale knöcherne

Verhältnisse entstehen. Die Haut wird soweit mobilisiert, dass sie sich insgesamt gut adaptie-

ren lässt. Einzelkopfnaht. Es fehlen Oggelsonden zur Schienung des Tränenkanals.


Um 17:30 Ende des Op-Programms. Bei einem Wolkenbruch werden alle Asmarastrassen in

reißende Flüsse verwandelt. Neguse fährt uns ins Ambasoira Grand Hotel. Ansgar hat

seitens der HNO-Anästhesie folgende „to-do“-Liste aufgestellt:

Kapnometriegerät

Fentanyl in großen Mengen mitführen, hier fast nicht vorhanden.

Umstellen vom hepatotoxischen Halothan auf Sevofluran.

5.4.2012

Start um 8:00 am Hotel Op-

Programm für den Tag:

2jähriges Mädchen mit großer prallelastischer Raumforderung vom linken

Epipharynx bis in den Mesophayrnx reichend. Stellt sich dann als Meningozele heraus.

15jähriger Junge mit rechtsseitiger Choanalatresie

16jähriges Mädchen mit apfelgroßer Raumforderung linke Supraklavikulargrube;

stellt sich als tiefgelegene branchiogene Zyste heraus.

12jähriger Junge mit submentaler Raumforderung links: Dermoid?

14jaehriges Mädchen mit medianer Halszyste

20jähriger Mann mit Hauttumor linke Concha auris.

Das Mädchen hat uns alle schon beschäftigt: Zwei Jahre alt, vier Kilo schwer, schläft nicht

mehr seit Monaten, weil es dann sofort asphyktisch wird. Trinkt nur, keine festen Speisen,

hochgradige Gedeihstörung. Simon Haile hat bei ihr drei Monate postpartal eine gestielte

Raumforderung aus dem Pharynx entfernt. Es besteht ein kleines Loch im Hartgaumen (we-

nige Millimeter) in die Nase.

Vor der OP


Ansgar macht die

Narkose, 3,0 Tubus,

es klappt ohne Zwi-

schenfälle. Mit dem

MacIvor Darstellen

des Mundraumes,

sofort zeigt sich die

derbe, prallelastische

RF aus dem linken

Epipharynx.

Durchtrennen der

Weichgaumenmus-

kulatur in der Me-

dianen und Darstel-

len eines derben

Tumors. Aus diesem entleert sich nach vorsichtiger Inzision sicher 50 ml klare Fluessigkeit.

Nun läuft kontinuierlich klare Flüssigkeit nach: Es handelt sich offensichtlich um eine

Meningozele. Entschluss zur Reduktion des Zystensackes, damit es nicht gleich wieder zu

einer Verlegung der Atem- und Schluckwege kommt. Es werden etwa 2x3 cm Zystensack

mit dem Skalpell reseziert. Dann wird die Restzyste fest vernäht mit 3/0 Vicryl Ein-

zelnähten.

So kann die

Raumforderung auf etwa

1/10 ihres Ausgangs-

volumens reduziert

werden. Die Ausleitung

ist problemlos und drei

Stunden später kann die

Kleine seit langem das

erste Mal wieder etwas

essen.

Postoperativ, zumindest schlafen geht schon wieder.


Wir wollen das Mädchen zu den Pädiatern verlegen, sinnvoll wäre die Versorgung mit einem

Liquorshunt, um den Druck auf die Meningozele zu vermindern. Dr. Neguse kümmert sich

darum.

Der 15Jährige Junge mit der rechtsseitigen Choanalatresie wird transpalatinal operiert. Es

handelt sich um eine kräftige knöcherne Atresie. Die Entfernung mit dem Rosenbohrer

klappt prima und es lässt sich ohne Probleme ein gekürzter 6er Tubus inserieren, der am

Septum befestigt wird und 4 Wochen belassen werden soll.

Das junge Mädchen mit der Raumforderung in der Supraklavikulargrube wird dann eingelei-

tet. Ulrich operiert, ich assistiere. Die Raumforderung entpuppt sich nicht als Lipom, sondern

als große zarte flüssigkeitsgefüllte Zyste ohne Beziehung zum Ductus thoracicus oder zum

Kehlkopf. Entschluss zum kontrollierten Absaugen von etwa 2/3 des Sekrets, damit die Präpa-

ration besser durchgeführt werden kann. Die Zyste wird in toto entfernt, schichtweiser Wund-

verschluss. Mediane Halszyste und submentale Raumforderung links können schnell und

problemlos entfernt werden.

Den letzten Punkt operiert Ulrich als ausgewiesener Plastiker: Es handelt sich um einen nicht

benigne anmutenden Hauttumor der Concha links. Ulrich reseziert mit Concha etwa 2€ Stück-

groß und deckt den Defekt mit einem eleganten „Kipp-Kipp-Lappen“ von retroaurikulär.

Bärbel und Ulrich bei der Arbeit


Nachher lässt sich kein Hautdefekt mehr sehen, der Patient wird sich sein Leben lang

fragen, wie wir ihn überhaupt operiert haben.

Ende des Op-Programms um 17:30.

6.3.2012

Op-Programm für den Tag:

12jähriges Mädchen mit Parotistumor rechts

30jähriger Patient mit unklarer RF rechter Hals

15jähriges Mädchen mit deformierenden Fibromen Naseneingang

Beginn des OP-Programms um 8:30. Wieder ist die Ambulanz draußen und drinnen

belagert, draußen warten etwa 40 Menschen, drinnen sind bereits 25, und Neguse, Alem und

Simon sind bereits seit 7:45 mit dem Ansehen der Patienten beschäftigt.

Die von Medcare gebaute und gestiftete HNO am Orotta Hospital, Asmara

Alles läuft in glatter Routine und das Mädchen mit dem Parotistumor ist um 8:30 eingeleitet.

Leider ist ja das Deckenmikroskop im Moment nicht justierbar, deswegen OP mit dem fahr-


bahren Olympus Mikroskop: echte Notlösung, weil die Lichtquelle alt ist und der

Mikroskoparm sich nur schwer bewegen lässt; es fehlt für dieses Mikroskop außerdem eine

300 mm-Linse und ich bin froh, dass ich lange Arme habe: 400 mm Brennweite.

Was wir zunächst für einen glatt begrenzten Parotistumor gehalten haben, entpuppt sich

schnell als schwere, lokal begrenzte, granulierende und vernarbende Parotiserkrankung.

Während der Operation zeigt sich außerdem eine erhebliche Blutungsneigung und wegen des

Befundes dehnt sich der Eingriff auf drei Stunden aus. Der entzündliche Prozess wird reseziert

mit den lateralen Anteilen der Parotis, der N. fazialis kann unter viel Mühen erhalten werden.

Postoperativ zeigt sich eine regelrechte Fazialisfunktion. Perioperativ Gabe von Clindamycin.

Wir nehmen Proben nach Potsdam zur Analyse mit. TBC? Actinomycose? Sarkoidose? Wir

werden es später erfahren.

Parotistumor rechts


Postoperativ regelrechte Fazialisfunktion

Der nächste Patient ist ein 30jähriger Mann mit internistischen Vorerkrankungen (3/6

Systolicum, Hypertonus, etc.)

Gut, einen Anästhesisten dabeizuhaben, der so etwas bemerkt.

Deswegen OP in LA und die derben Lymphknoten entpuppen sich dann als massiv gekinkte

arterielle Gefäße in der Supraklavikulargrube und im oberen Halsdreieck, Durchmesser wie

die A. carotis communis. Ulrich will deswegen keine Biopsie entnehmen ©.


Mittagspause bei 26 °C im Schatten: Markus, Bärbel, Ansgar.


Die nächste Patientin ist ein 17 jähriges Mädchen mit einem entstellenden Fibrom oder Ha-

martom der Nasenspitze, eine Herausforderung für unseren Plastiker.

Vor der Operation

Über eine offenen Rhinoplastik reseziert er stark pigmentiertes Bindegewebe mit Tumor,

stellt die Flügelknorpel dar, reduziert Haut, und schafft mit der verbleibenden Haut eine

sehr ansprechende Nasenspitze, alles in Lokalanästhesie

Ulrich bei der Arbeit


Nach der OP

Die nächste Patientin hatte Ulla Schröder im November 2011 an einem adenoidzystischen

Karzinom der Parotis operiert mit totaler Parotidektomie und Neck Dissection. Es finden

sich ein sehr gutes ästhetisches und funktionelles Ergebnis, eine regelrechte Fazialisfunktion,

aber jetzt neu aufgetreten eine Raumforderung am Hinterrand der Glandula

submandibularis rechts. Diese ist nicht druckdolent, aber verschieblich, aus der Drüse selbst

lässt sich klarer Speichel exprimieren. Unter der Vorstellung, dass es sich möglicherweise um

eine Lymphknotenmetastase handelt, wollen wir die Regio 1b ausräumen.

Ansgar Book ist

heute den ganzen

Tag in der

Neonatologie, wo

ein 2 kg schweres

Kind mit

Oesophagusatresie

von Kollegen von

ArcheMed operiert

wird. Zwei Kinder-

chirurginnen sind

von der Charité, der

Neonatologe Dr.

Das ist jetzt wohl ein ganz anderes Leben für die nun sehr

hübsche junge Frau.

Op-Situs


Szekesi aus Potsdam, so dass das Klinikum Ernst von Bergmann aus Potsdam im Moment

vier Ärzte am Orotta Hospital hat. Wir hören immer einmal Neuigkeiten aus dem OP, es

handelt sich um eine Oesophagusatresie Typ III.

7.4.2012

OP-Programm für den Tag:

30jähriger Mann mit großem Tumor der rechten Halsseite

50jährige Patientin mit zytologisch gesichertem pleomorphen Adenom der linken Pa-

rotis,

41jähriger Mann mit Larynxkarzinom zur konventionellen Kehlkopfteilresektion.

Das Kind hat die Operation und die Nacht überlebt, mit heiklen Situationen zwischendurch.

Besonders schwierig war wohl das Beschaffen von 3 x 60 ml Blut. Bis auf die noch nicht

wieder funktionierenden Nieren aber ist es sonst halbwegs stabil. Intubierte 2 kg Leben mit

Namen Rakia, 2 Venenkatheter, Magensonde, Urinkatheter.

Baby Rakia ist ein Junge, und darf 40 Tage lang keinen Namen bekommen (muslimische

Tradition?) , die Mutter heißt Rakia, und der Schwiegervater Muhamed Ali. Die Neonatolo-

gieschwester Irina aus der Charité nennt ihn aber Paul.

Unser erste Patient hat einen sehr harten Tumor der rechten Halsseite, aber ist sonst

klinisch gesund. Die Operation erfolgt über eine kleine laterale Collotomie. Der Tumor liegt

ungewöhnlich weit dorsal, lässt sich gut präparieren, ist von fester Konsistenz und

spindelförmig. Bei weiter Präparation nach

caudal tastet sich ein ein fester Strang...

Es handelt sich um ein Vagusneurinom.

Nachdem auch der craniale Anteil des Tumors

dargestellt ist (an der knöchernen

Schädelbasis) Diskussion zum weiteren

Vorgehen. Letztlich sind alle der Über-

zeugung, dass eine Teilresektion und ein

Ausschälen des Neurinoms hier in Eritrea

wenig zielführend ist. Es erfolgt also unter

Inkaufnahme der rechtsseitigen Larynxparese


In der Mittagspause passen wir einem kleinen Jungen mit beidseitiger hochgradiger sensori-

neuraler Schwerhörigkeit die von Maria Sölch angefertigten Ohrpassstücke an: Sie passen.

Bei funktionierenden Hörgeräten lässt sich dem jungen Mann dann sogar ein erstauntes Lä-

cheln abgewinnen.

Patient 33 mit Namen Jonathan hört und...lächelt.

die vollständige Resektion des

Neurinoms. Es misst 10 x 5 cm.

Extirpiertes Neurinom des N. Vagus.


Die nächste Patientin hat ein gigantisches pleomorphes Adenom. Es handelt sich um eine et-

wa 50jährige Frau mit einem Tumor, der von der linken Halsseite durch die Fossa

retromandibularis bis auf die rechte Seite des Oropharynx reicht. Punktionszytologisch ist

ein pleomorphes Adenom der Parotis gesichert worden, es handelt sich also um einen

gigantischen Sanduhrtumor. Die Haut über dem Tumor ist etwas vernarbt, als Hinweis auf

Versuche der traditionellen Medizin, hier zu heilen.

Eisbergtumor der Parotis Der Fazialis ist nach kranial abpräpariert.

Geplant haben wir eine passagere mediane Mandibulotomie, Miniplatten hat Dr. Alem von

Dr. Laynesch, der hier tätigen Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgin. Allerdings gibt es kein

Osteotom, sondern nur eine alte Gigli-Säge, die einen großen knöchernen Defekt, und damit

Okklusionsprobleme und Probleme in der Heilung vorprogrammieren würde. Deswegen

wollen wir trotz der Ausdehnung des Tumors versuchen, auf ihren Einsatz zu verzichten.

Die Präparation des lateralen Anteils der Parotis ist unproblematisch und gelingt fast mühe-

los. Wie immer hängt der Tumor jetzt fest in drei anatomischen Strukturen:

Die Carotisgabel, die A. maxillaris zieht außen über den Tumor, die C. interna

innen. Die A. maxillaris wird ligiert und durchtrennt.

Das Ligamentum stylohyoideum tailliert den Tumor stramm; es wird durchtrennt,

der Prozessus styloideus wird an der Schädelbasis abgesetzt.

Als dritte Struktur muss nun der ganze M. pterygoideus medialis vom Unterkiefer

abgesetzt werden.

Danach gelingt es sukzessive, den Tumor stumpf zu luxieren, und schlussendlich herauszulö-

sen. Äußere Anteile des Tumors platzen letztlich auf. Wir hätten doch besser gesägt. Über

Sauger, und mehrfache Spülungen des Wundgebietes lässt sich aber vielleicht eine Aussaat Med-Care for Eritrea, 2. April bis 9. April 2012

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des Tumors vermeiden. Es ist der größte Innenlappentumor, den ich je operiert habe. Er

misst 11 x 8 x 6 cm.

Postoperativ funktioniert der Fazialis, der

Pharynxschlauch ist nicht eröffnet und am

nächsten Tag nimmt die Patientin schon

wieder Essen zu sich.

Der letzte Patient für heute hat ein von uns

am letzten Dienstag gesichertes PEC des

Sinus morgagni rechts. Histologien hat Hartmut fertig gemacht, die beiden anderen

vermuteten Karzinome der Kehlkopfpatienten entpuppten sich erfreulicherweise als

Polypen mit Dysplasien und müssen nicht nachoperiert werden.

Bei unserem Patienten entscheiden wir uns wegen fehlenden Lasers und schlechter Einstell-

barkeit für ein Vorgehen von außen, Ulla Schröder lässt hier grüßen. Kleiner Bügelschnitt,

dann Längspräparation über die Linea alba, Präparation des Kehlkopskelettes rechts unter

Erhalt des Perichondriums, Knorpelfenster, Auslösen des gesamten Sinus piriformis und

Resektion. Blutstillung, unter dem Mikroskop, Lösen des Sinus vom Knorpel, hier reicht

das Karzinom sicher nicht heran.

Entfernung eines Sinus Morgagni Karzinoms über ein Larynxknorpelfenster Med-Care for Eritrea, 2. April bis 9. April 2012

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Deswegen wird der Knorpel reimplantiert. Schichtweiser Wundverschluss, wegen weiter

Verhältnisse und stabilem Larynxskelett wird auf eine Tracheostomie verzichtet.

Postoperativ und nach der Ausleitung hält der Patient lange Monologe und ist hiervon auch

nicht abzubringen (Halothan-Überhang?). Aber immerhin kann er sprechen und hat keinen

Stridor. Und ist in den nächsten zwei Tagen weiterhin sehr gesprächig und heilt gut.

Ende des Arbeitstages um 18:00.

Ostersonntag

Ausflug mit der Eisenbahn nach Nefasit, danach Essen bei Dr. Laynesh, und abends Spazier-

gang mit Hartmut durch ein pittoreskes Armenviertel. Alles sehr ordentlich, die Leute sehr

freundlich und offen, drei Bananen 10 Cent, ein Tee 20 Cent.


Ansgar verbringt den Nachmittag bei Baby Rakia und kommt erst um 22:00 in die Hotel -

Lobby zurück. Um 5:00 ist er schon wieder in der Neonatologie.

Ostermontag

25jähriger Mann mit gesichertem Mucoepidermoidkarzinom der Parotis links mit

Einbruch in den Gehörgang bei regelrechter Fazialisfunktion

29jähriger Mann mit medianer Halszyste

15jähriges Mädchen mit Fremdkörper unter der Haut an der Schläfe.

Der 25jährige ist Alem

schon seit Jahren

bekannt, er hat ein

zytologisch gesichertes

Mukopidermoid-

karzinom der linken

Parotis. Der Gehörgang

ist mit Tumor ausgefüllt,

hinter dem Ohr ein gro-

ßer Knoten, die Fazialis-

funktion ist intakt, und

die Haut ist durch Narben

durch Prozeduren durch

örtliche Heiler entstellt.

Bildgebung gibt es

natürlich nicht.

Ulrich und ich

umschneiden die Areale

der Haut; die infiltriert

scheinen und beginnen

dann zunächst mit der

Präparation eines modi-

fizierten Hautlappens im

Narbengewebe der Vor-

behandlungen. Danach


erneute Palpation: Der Tumor liegt zumindest nahe am Foramen stylomastoideum und hat

den knorpeligen Gehörgang durchbrochen. Deswegen Präparation von peripher kranial

nach caudal unter Ablösung der lateralen Parotis.

Der Nerv wird bis ins Mastoid und ist nicht infiltriert.

Die Parotis ist von peripher ausgelöst und hängt jetzt durch den Tumor an Ohrmuschel und Mastoid.

Auffinden der Bifurkation und Darstellen des Stammes des Nervus fazialis, der erfreulicher-

weise ventral des Tumors liegt. So kann letztlich die laterale Parotis mit dem knorpeligen

Gehörgang und dem Tumor en block reseziert werden. Wenige Tumoranteile verbleiben im

Bereich des knöchernen vorderen Gehörgangs und des Foramen stylomastoideum und

können unter dem Mikroskop sicher entfernt werden.

Aus einem weit außen gelegenen Tumorareal entlädt sich plötzlich klares Sekret im Strahl

und trifft Ulrich trotz Brille mitten ins Auge, so dass er erstmal abtreten muss; Alem über-

nimmt.

Med-Care for Eritrea, 2. April bis 9. April 2012

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Planum mastoidem und der infiltrierte Knochen im Bereich des vorderen und unteren Gehörgang

werden heruntergeschliffen. Es entsteht eine makroskopische R0-Situation. Dann folgt die Neck

dissec-tion, Regio I

bis IV, mit vielen

pathologisch

anmutenden Lymph-

knoten. Redonein-

lage, schichtweiser

Wundverschluss,

lokale Schwenk-

lappenplastiken.

Operationsdauer 5

1/2 Stunden.

Postoperativ ist der

Fazialis intakt und

der Hautverschluss plastisch akzeptabel. Kranialer Anteil des Ohres ist erhalten, der Gehörgang

durch einen Fingerling geschient.

Da heute der letzte Tag ist, haben unsere HNO-Gastgeber eine Kaffeezeremonie vorbereitet,

wir trinken alle zusammen frisch gerösteten, mit Ingwer gewürzten, wunderbar

schmeckenden Kaffe im Küchenraum der HNO, dazu gibt es Cornflakes, Kekse, Kuchen.

Kaffeezeremonie Op-Assistenten



Bärbel und ihre Kollegin Sodi

Danach kommt der Patient mit der medialen Halszyste, den Ulrich sehr schön mit Resektion

der Mitte des Zungenbeins operiert.

Als letzter Patient kommt die Tochter einer Krankenschwester, die einen steinharten kleinen

Fremdkörper unter der Haut an der Schläfe hat. Entfernt unser Plastiker schnell und

gekonnt, um 17:30 geht’s das letzte Mal zurück zum Hotel. Dr. Habtehab hat noch ein Essen

bei einem Italiener organisiert, von hier aus um 21:00 Abfahrt zum Flughafen.

Unsere Gastgeber, das ENT Department am Orotta Hospital, Asmara


Fazit:

Eine Woche reich an Erfahrung, Arbeit, Gastfreundschaft (wir wurden jeden Abend ausge-

führt, das war fast ein bisschen anstrengend, irgendwie müssen wir die Gastgeber da in Zu-

kunft aus der Pflicht nehmen) und tollen Erlebnissen. Wir haben 23 Patienten operiert,

davon acht Kinder, bei unserer Abreise geht es allen gut. Uns auch!

Den Bericht hat Markus Jungehülsing geschrieben und die Bilder sind von Ulrich Markmiller,

Markus und Ansgar Book. Alle Bilder sind mit der ausdrücklichen Genehmigung der photo-

graphierten Personen erfolgt und mit ihrem Einverständnis veröffentlicht.

To Do Liste HNO:

Knochenmikrotom (keine Säge in Orotta)

300 mm Linse Zeiss Mikroskop

Toluidin-Blau

Trachealkanülen

Oggelsonden für die endonasale Dacryocystorhinostomie

3/0 Vicryl, 4/0 Prolene

Adapter Olympus-Optik – Storz – Lichtleiter

JL-Stuetzlaryngoskop

Kinderstützlaryngoskop

Redonschläuche und Flaschen

Pflaster aller Art

Zungenläppchen

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