Upload
kmardhiyah
View
87
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
median neuropathy
Citation preview
A. DEFINISI
Terdapat 3 area umum di mana nervus medianus dapat terperangkap di sekitar
siku dan lengan bawah. Karena bab ini secara utama membahas tentang terperangkapnya
saraf di bawah siku dan di atas pergelangan tangan, terperangkapnya saraf di lokasi paling
proksimal dan yang frekuensinya paling jarang tidak didiskusikan namun hanya
disebutkan. Terperangkapnya nervus medianus di siku adalah kompresi nervus oleh
sekumpulan pita jaringan ikat yang disebut ligamen Struthers, ligamen abnormal yang
lokasinya ditemukan persis di bawah siku. Topik yang didiskusikan pada bab ini adalah
kompresi nervus medianus pada atau persis di bawah siku, di mana musculus pronator
teres biasanya menekan nervus tersebut, dan juga menekan bagian distal cabang nervus
medianus-nervus interosseus anterior.
1. Sindrom Pronator Teres
Sindrom pronator teres adalah sekumpulan gejala yang dihasilkan di mana
nervus medianus menyilang siku dan menjadi terperangkap saat nervus tersebut
pertama kali lewat di bawah lacertus fibrosus-pita fascia yang tebal yang meluas dari
tendon bisep hingga fascia lengan bawah-lalu di antara dua kepala (superfisial dan
dalam) dari musculus pronator teres dan di bawah ujung flexor digitorum sublimis
(Gambar 20-1). Kompresi dapat berhubungan dengan proses lokal seperti hipertrofi
pronator teres, tenosinovitis, perdarahan otot, robekan fascia, terbentuknya jaringan
parut post operasi, atau anomali arteri medianus. Nervus medianus juga dapat cedera
karena peregangan akibat kerja atau okupasi, seperti membawa kantung belanjaan,
bermain gitar, atau insersi kateter.
2. Sindrom Interosseus Anterior
Nervus interosseus anterior berasal dari nervus medianus 5-8 cm distal dari
epicondilus lateral. Sedikit distal dari perjalanannya melalui musculus pronator teres,
nervus medianus bercabang menjadi nervus interosseus anterior, cabang motorik
murni (Gambar 20-2). Nervus ini tidak mengandung serabut sensasi superfisial namun
mempersarafi sensasi nyeri dalam dan propriosepsi untuk beberapa jaringan dalam,
termasuk sendi pergelangan tangan. Nervus ini dapat cedera akibat trauma langsung,
fraktur lengan bawah, fraktur humerus, injeksi ke dalam atau pengambilan darah dari
vena cubiti, fraktur supracondilus, dan pita fibrosa yang berhubungan dengan
musculus flexor digitorum sublimis dan flexor digitorum profundus. Pada beberapa
pasien, hal ini merupakan komponen dari amiotrofi brakialis gelang bahu (lesi
fascikulus proksimal) atau terkait dengan infeksi sitomegalovirus atau metastasis
1
karsinoma bronkogenik. Nervus ini dapat terlibat secara parsial, namun pada sindrom
yang bermanifestasi penuh, terdapat kelemahan pada 3 otot: flexor pollicis longus,
flexor digitorum profundus pada jari kedua dan kadang-kadang jari ketiga, dan
pronator quadratus.
B. GEJALA
1. Sindrom Pronator Teres
Pada kompresi akut, dengan gejala yang jelas, penegakan diagnosis relatif
sederhana. Pada banyak kasus kompresi intermiten, ringan, atau parsial, gejala dan
tanda yang timbul tidak jelas dan tidak khas. Gejala paling umum adalah nyeri tumpul
pada lengan bawah proksimal, kadang dideskripsikan sebagai kelemahan atau rasa
berat. Penggunaan lengan dapat menyebabkan rasa nyeri ringan atau tumpul menjadi
nyeri tajam atau dalam. Pergerakan siku secara berulang cenderung menimbulkan
gejala. Seiring meningkatnya rasa nyeri, nyeri dapat menjalar proksimal ke siku atau
bahkan ke bahu. Parestesia sepanjang distribusi nervus medianus dapat dilaporkan,
namun secara umum tidak berat atau tidak terlokalisasi dengan baik seperti pada
seperti pada carpal tunnel syndrome. Namun, tidak seperti carpal tunnel syndrome,
2
sindrom pronator teres jarang memiliki eksaserbasi nokturnal (di malam hari) dan
gejala tidak diperberat dengan perubahan posisi pergelangan tangan.
2. Sindrom interosseous anterior
Onset Sindrom interosseous anterior dapat berhubungan dengan penggunaan
pengerahan tenaga, atau mungkin dapat terjadi secara spontan. Dalam kasus klasik
kelumpuhan saraf interosseous anterior spontan, biasanya ada nyeri akut pada lengan
bawah proksimal atau yang berlangsung selama berjam-jam atau hari. Mungkin ada
riwayat trauma lokal atau penggunaan latihan otot yang berat di awal onset nyeri.
Seperti disebutkan, pasien mungkin mengeluh kelemahan otot lengan bawah yang di
inervasi oleh saraf anterior interoseus. Walaupun secara teori, seharusnya tidak ada
keluhan sensorik.
C. PEMERIKSAAN FISIK1. Sindrom Pronator Teres
Temuan-temuan mungkin didefinisikan sebagai suatu kesakitan dan kesulitan
untuk mengartikan sindrom Pronator teres. Pada pemeriksaan fisik yang paling penting
adalah nyeri tekan di atas lengan bawah proximal. Penekanan di atas otot pronator teres
akan memberikan rasa yang tidak nyaman, nyeri yang menjalar, dan mati rasa pada jari-
jari. Gejala sindrom pronator teres dapat terlihat jelas pada pemeriksaan palpasi ,
bandingkan dengan sisi yang lain. Kontur pada lengan bawah mungkin tertekan, yang
mungkin disebabkan oleh penebalan jaringan fibrosus.Temuan khas adalah kelemahan
kedua otot intrinsik tangan yang di inervasi oleh saraf median dan otot proksimal
pergelangan dan nyeri tekan di lengan bawah. Tinel sign akan ada di atas tempat yang
terkena, dan tidak ditemukan phalen sign, nyeri dapat ditimbulkan oleh pronasi lengan
bawah, fleksi siku, atau bahkan kontraksi permukaan fleksor jari kedua (ibujari).Temuan
pemeriksaan sensorik biasanya kurang begitu spesifik, yaitu mungkin melibatkan tidak
hanya distribusi saraf median dari jari kedua (ibujari) tetapi juga wilayah thenar telapak
tangan karena keterlibatan cabang kutaneus palmaris dari nervus medianus refleks tendon
dan temuan pemeriksaan cervical normal.
2. Sindrom interosseous anterior Untuk menguji otot-otot anterior interosseous dan inervasi. Klinisi
menggunakan jepitan-jepitan pada sendi metacarpophalangeal pada jari telunjuk dan
pasien diminta untuk melenturkan hanya falang distal. ini mengisolasi tindakan
fleksor digitorum profunda pada phalanx terminal dan menghilangkan tindakan
3
fleksor digitorum superfisialis. tidak ada terminal phalanx fleksi jika saraf anterior
interosseous terkena. tes lainnya yang berguna yaitu dengan meminta pasien dengan
menggunakan OK sign. pada sindrom anterior interosseous, sendi distal
interphalangeal tidak dapat flexy, dan pada akhirnya jari-jari telunjuk tidak secara
keseluruhan lurus. Pasien diminta untuk memaksakan kurang lebih pada pulpa jari
yang pertama (ibu jari) dan jari yang kedua (telunjuk). pasien yang dengan kelemahan
flexor pollicis longus dan flexor otot digitorium tidak dapat menyentuh pulpa pada
jari, tapi sebagian dari keseluruhan permukaan volar saling bersentuhan. Ini
dikarenakan paralysis dari flexor pollicus longus dan flexor digitorium profundus
pada jari kedua. pronator quadratus sulit untuk di isolasi secara klinik, tapi ada usaha
agar dapat flexy lengan dengan meminta pasien untuk menahan supinasi. Sensasi dan
refleks tendon normal
D. KETERBATASAN FUNGSIONAL1. Sindrom Pronator Teres
Sindrom pronator teres meliputi kecanggungan gerakan, ketidakluwesan, dan
kelemahan tangan. Hal ini dapat menyebabkan keterbatasan fungsi seorang penderita
dirumah dan ditempat kerja. Gerakan siku berulang, seperti memukul palu,
membersihkan ikan, olahraga tenis, dan olahrga dayung paling sering membangkitkan
gejala tersebut.
2. Sindrom Interosseus Anterior
4
Pada sindrom interosseus anterior, penderita terbatas gerakannya menjadi
tidak luwes dan kesulitan untuk melakukan gerakan menjepit atau mengambil benda
kecil dengan menggunakan dua jari pertama (jempol dan telunjuk). Aktivitas sehari-
hari, seperti mengancing baju, mengikat tali sepatu menjadi terganggu. Penderita juga
mungkin mengalami kesulitan dalam mengetik, menulis, memasak, dll.
E. PENUNJANG DIAGNOSIS1. Sindrom Pronator Teres
Pemeriksaan elektrodiagnostik (pemeriksaan konduksi saraf dan
elektormyografi) merupakan standar baku emas untuk menegakkan sindrom pronator
teres. Pemeriksaan konduksi saraf dapat menunjukkan keabnormalan distribusi nervus
medianus; namun, diagnosis paling baik ditegakkan dengan pemeriksaan
elektromyografi yang menunjukkan instabilitas membran (meliputi peningkatan
aktivitas insersio, fibrilasi dan gelombang tajam positif saat istirahat, amplitudo
poliphasic melebar dan tinggi pada kontraksi minimal, dan penurunan pola
pengerahan (recruitment pattern) pada kontaksi maksimal) nervus medianus di bawah
dan di atas pergelangan tangan pada lengan bawah, tetapi dengan menghindarkan
pronator teres. Pemeriksaan seperti radiografi, computed tomografi, sonografi, dan
magnetic resonance imaging digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding.
2. Sindrom Interosseus AnteriorPemeriksaan elektrodiagnostik juga membantu menegakkan diagnosis sindrom
interosseus anterior. Pada umumnya, pemeriksaan motorik dan sensorik rutin normal.
Teknik yang paling sesuai adalah meletakkan elektrode perekam dari muskulus
pronator quadratus dengan stimulasi nervus medianus pada fossa antecubiti. Pada
elektromyografi, ditemukan instabilitas membran yang retriksi di flexor pollicis
longus, flexor digitorum profundus (pada jari ke 2 dan ke 3), dan pronator quadratus.
Dan pemeriksaan penunjang lainnya hanya untuk menyingkirkan diagnosis banding.
5
F. DIAGNOSIS BANDING
Sindrom Pronator Teres Sindrom Interosseus AnteriorCarpal Tunnel SyndromeCervical radiculopathy, particularly lesions affecting C6/ C7Thoracic oultet syndrome with involvment of medial cordElbow arthritisEpicondylitis
Paralytic brachial plexus neuritisEntrapment or rupture of the tendon od the flexor pollicis longusRupture of the flexor pollicis longus and flexor digitorum profundus
G. TATALAKSANA1. Terapi Awal
a. Sidrom Teres PronatorTerapi awalnya konservatif, dengan cukup istirahat dan menghindari
berulangnya kejadian trauma.2,4 Obat Nonsteroid Anti Inflamasi (OAINS) dapat
membantu meredakan rasa sakit dan peradangan. Analgesik dapat digunakan
untuk rasa nyeri. Obat antidepresan trisiklik dengan dosis rendah dapat
digunakan untuk meredakan rasa sakit dan membantu tidur. Obat anti-kejang
juga sering digunakan untuk nyeri neuropatik (misalnya, carbamazepine,
gabapentin).
b. Sindrom Interoseus AnteriorPengobatan sindrom interoseus anterior tergantung pada penyebabnya.2,3
Luka tusuk memerlukan eksplorasi dan perbaikan segera. Kontraktur Impending
Volkmann menuntut untuk dilakukan dekompresi segera. Pada kasus spontan
yang terkait dengan pekerjaan tertentu, uji coba terapi non-operatif dapat
diindikasikan. Jika perbaikan spontan tidak terjadi dalam 6 sampai 8 minggu,
pertimbangan untuk dilakukan eksplorasi bedah mungkin harus diberikan.
Manajemen konservatif disini termasuk menghindari kegiatan yang
memperburuk gejala,sedangkan terapi farmakologisnya mirip dengan terapi yang
diberikan pada sindrom teres pronator.
2. Rehabilitasia. Sindrom Teres Pronator
Sebuah belat yang dapat memposisikan jempol dalam posisi abduksi,
yaitu posisi yang berlawanan, sama seperti batangan C atau sebuah jempol
dengan Post-Static Orthosis, dapat digunakan (gbr. 20-4).6,7,9 Penggunaan plaster
6
perekat dari telunjuk dan jari tengah di belat tersebut mungkin dapat membantu
untuk menstabilkan fleksi interphalangeal yang kurang ke distal.9
Rehabilitasi dapat mencakup modalitas seperti ultrasound, stimulasi
listrik, iontophoresis, dan phonophoresis. Pasien juga dapat diinstruksikan untuk
mendapatkan terapi pijat es. Setelah gejala akut mereda, terapi fisik atau okupasi
bisa difokuskan pada latihan untuk meningkatkan fleksibilitas lengan, kekuatan
otot yang bertanggung jawab untuk posisi abduksi jempol, oposisi, dan fleksi
pergelangan tangan radial.
Gambar 20-4. Belat khas yang digunakan pada sindrom teres pronator
b. Sindrom Interoseus AnteriorMengistirahatkan lengan dengan cara imobilisasi yang menggunakan
belat dapat dicoba (gbr. 20-5).25 Jika gejala mereda, terapi fisik atau konservatif,
termasuk modalitas fisik seperti yang dijelaskan sebelumnya dan latihan untuk
meningkatkan kekuatan dan fungsi dari pronator quadratus, fleksor digitorum
profunda, dan fleksor polisis longus, dapat diinisiasikan.9
3. Tindakan ProseduralBaik diantara sindrom interosseous anterior dan sindrom teres pronator, blok
saraf median mungkin diuji cobakan.26 (gbr. 20-6 dan 20-7)4. Operasi
a. Sindrom Teres PronatorJika gejala tidak dapat mereda, suatu tindakan bedah terhadap otot teres
pronator dan penggunaan plester konstriksi (ligamen Struthers dan fibrosus
lacertus) harus dipertimbangkan dengan eksplorasi area secara langsung. Sebuah
sayatan berbentuk “S” biasanya digunakan untuk mengekspos secara luas
seluruh saraf median dari lengan bawah sampai ke pergelangan tangan.27
7
Gambar 20-5. Belat khas yang digunakan untuk kasus Sindrom interoseus Anterior.
Gambar 20-6. Blok saraf teres pronator. Pada lipatan siku, dibuat tanda tepat pada
titik tengah, yaitu antara epikondilus medial dan tendon biseps. Lalu, dalam
kondisi steril, masukkan jarum ukuran 25, jarum sekali pakai 1,5 inci ke otot teres
pronator, sekitar 2 cm dibawah tanda atau pada titik dengan kelembutan yang
maksimal dalam otot. Konfirmasi penempatan jarum dapat dilakukan dengan
menggunakan stimulator saraf. Lalu, suntikkan 3 sampai 5 mL larutan Anestesi-
Kortikosteroid (misalnya, 2 mL Methylprednisolone [40 mg/mL] yang
dikombinasikan dengan 2 mL lidokain 1%). Perawatan pasca injeksi mungkin
termasuk rasa gatal selama 10 sampai 15 menit dan belat diposisikan dari
8
pergelangan tangan dan lengan bawah dalam posisi fungsional selama beberapa
hari. Juga, pasien harus diingatkan untuk menghindari penggunaan lengan secara
agresif untuk setidaknya selama 1 sampai 2 minggu. (dicetak ulang dengan izin
dari Lennard TA..Penanganan Nyeri di Clinical Practice, 2nd ed Philadelphia,
Hanley & Belfus, 2000; 98)
Gambar 20-7. Blok saraf interoseus anterior. Saraf interoseus anterior dapat
diblokir oleh salah satu, yaitu pada bagian anterior atau posterior. Untuk siku
posterior diekspos dan lengan ditempatkan dalam posisi netral. Dalam kondisi
steril, dapat digunakan jarum 2 inci sekali pakai, ukuran 25, disuntikkan 3 sampai
5 mL larutan Anestesi-Kortikosteroid (misalnya, 2ml Methylprednisolone [40
mg/mL] dikombinasikan dengan 2 mL lidokain 1%) sekitar 5 cm kea rah distal
dari ujung olekranon. Jarum harus menembus sekitar 3,5 sampai 5 cm ke dalam
tendon biseps. Sebuah stimulator saraf diperlukan untuk memastikan penempatan
yang tepat. Perawatan paska injeksi mirip dengan perawatan paska injeksi blok
saraf teres pronator. (dicetak ulang dengan izin dari Lennard TA Penanganan
Nyeri Di Clinical Practice, 2nd ed Philadelphia, Hanley & Belfus 2000; 99)
b. Sindrom Interosseous AnteriorJika perbaikan spontan tidak terjadi dalam 6 sampai 8 minggu,
pertimbangan eksplorasi bedah harus diberikan. Teknik bedah eksplorasi adalah
dengan mengekspos langsung saraf median di bawah teres pronator pada
9
pemisahan otot, dari fleksor karpi radialis, identifikasi saraf interoseus anterior,
dan pelepasan struktur yang bersinggungan.
Jika dekompresi bedah telah dilakukan dan hasilnya gagal dalam
menyelesaikan permasalahan tersebut, transfer tendon dapat dipertimbangkan
setelah lesi fasikural kearah proksimal telah diperbaiki.27
H. KOMPLIKASI PENYAKIT POTENSIAL1. Sindrom Teres Pronator
Komplikasi terkait penyakit, jika kondisi ini dibiarkan tidak terpecahkan,
termasuk ketidak-mampuan permanen untuk menggenggam-mencubit, kurang
fleksinya pergelangan tangan dan nyeri yang dirasakan terus – menerus.
2. Sindrom Interoseus AnteriorJika dibiarkan berlanjut, sindrom ini akan menyebabkan ketidakmampuan
untuk melakukan genggaman - cubitan, mengakibatkan defisit fungsional yang telah
disebutkan sebelumnya.
I. KOMPLIKASI PENGOBATAN POTENSIALPenggunaan obat anti-inflamasi seperti obat non-steroid anti-inflamasi dapat
menyebabkan efek samping terhadap lambung, ginjal, dan hati. Suntikan steroid lokal
dapat menyebabkan depigmentasi kulit. Atrofi lokal, atau infeksi. Komplikasi bedah
termasuk infeksi, pendarahan dan cedera struktur sekitarnya.
10
DAFTAR PUSTAKA
1. Liveson J. Peripheral Neurology - Case Studies in Electrodiagnosis, 2nd ed.
Philadelphia, FA Davis, 1991: 23 - 26.
2. Dawson D. Hallett M, Milender L. Entrapment Neuropathies, 3rd ed. Boston, Little
Brown, 1999: 98 - 109.
3. Shapiro BE, Preston DC. Entrapment and Compressive neuropathies. Med Clin North
Am 2003; 87: 663 - 696.
4. Lee MJ, La Stayo PC. Pronator Syndrome and Other Nerve Compression That Mimic
Carpal Tunnel Syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2000; 34: 601 - 609.
5. Bilecenoglu B, Uz A, Karalezli N. Possible Anatomic Structures Causing Entrapment
Neuropathies of the Median Nerve: An Anatomic Study. Acta Orthop Belg 2005; 71:
169 - 176.
6. Puhaindran ME, Wong HP. A Case of Anterior Interosseous Nerve Syndrome After
Pheripherally Inserted Central Catheter (PICC) Line Insertion. Singapore Med J 2003;
44: 653 - 655.
7. Rieck B. Incomplete Anterior Interosseous Syndrome in A Guitar Player [in German].
Handchir Mikrochir Plast Chir 2005; 37: 418 - 422
8. Lederman RJ. Neuromuscular and Musculoskeletal Probkems in Instrumental Music.
Muscle Nerve 2003; 27: 549 - 561
9. Burke SL, Higgins J, Saunders R, et al. Hand and Upper Extremity Rehabilitation: A
Pratical Guide. 3rd ed. St. Louis. Elsevier Churchill Livingstone, 2006: 87 - 95.
10. Bromberg MB, Smith AG, eds. Handbook of Pherpheral Neuropathy. Boca Raton.
Taylor & Francis, 2005: 476 - 478.
11. Stewart J. Jablecki C. Medina N. XVI-Mononeuropathies. 49-Median Nerve. In Brown
W. Boulton C, Aminoff J. eds. Neuromuscular Function and Disease. Basic Clinical
and Electrodiagnostic Aspects. Philadelphia, WB Saunders, 2002: 873
12. Spinner RJ, Amadio PC. Compressive Neuropathies of The Upper Extremities. Clin
Plast Surg 2003; 30: 158 - 159.
11