PlaguicidasDr. Vives

Se verán las intoxicaciones por plaguicidas que son provocados por inhibidores de colinesterasas. Son frecuentes, severas y de difícil manejo y mucha mortalidad. Se ve más en áreas agrícolas, especialmente en hospitales regionales. El país se distribuyen muchos tipos de pesticidas, entre estos destacan los insecticidas (organofosforados y los carbamatos), también hay herbicidas que serán tratados en otra clase.

Todos deben de venir con etiquetas bien marcadas que traen un significado de peligro, traen colores y símbolos; para que los usuarios vean que tan peligrosos son. En la siguiente tabla se muestra su clasificación que es del I-IV. Entre más características de las del cuadro presenta la etiqueta, más tóxico es. Los extremadamente tóxicos incluyen algunos organofosforados y carbamatos. Todos los carbamatos y organofosforados van de moderadamente tóxica a extremadamente tóxica. Piretrinas, piretroides y algunos insecticidas que se consiguen en el supermercado para matar cucarachas e insectos andan entre ligeramente y moderadamente tóxicos; muy importante que influye mucho la cantidad.

Grado Color Símbolo Indicación

I Rojo Calavera con Huesos Cruzados Extremadamente Tóxico

II Amarillo Calavera con Huesos Cruzados Altamente Tóxico

III Azul Moderadamente Tóxico

IV Verde Ligeramente Tóxico

El verde no quiere decir que no es toxico, depende de la cantidad que se exponga la persona.DEFINICIÓN DE PLAQUICIDAS: Es cualquier sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir o controlar plagas; pese a que su uso es común en el área agrícola, se debería tener una regulación estricta de su venta. Vectores de enfermedades: por ej. para disminuir Aedes Aegyptis. Especies no deseadas de plantas Especies no deseadas de animales, insectos, arácnidos, y otros.Incluye además sustancias reguladores de crecimiento, de plantas, defoliantes, desecantes, y sustancias aplicadas a los cultivos antes o después de la cosecha. En general el nombre viene de “mata plagas”. En la formulación de un plaguicida, indistintamente de su presentación, se tienen principios activos e ingredientes aditivos: Principio activo: o Sustancia o sustancias responsables del efecto biológico.

o Nombre genérico o común y un nombre químico complejo.

Ingredientes aditivos: Sustancias adicionales sin ser plaguicida, pero que a veces son tóxicos, por ejemplo si se bronco

aspira puede terminar con una neumonitis química que nada tiene que ver con el efecto toxico del plaguicida.

Algunos le ponen otros principios activos, por ejemplo es gramoxone q es un herbicida, le ponen el paracuat que es el principio activo, un colorante para identificarlo, y un emético por si alguien lo tomara que lo vomitara.

Clasificación de plaguicidas: Según tipo de organismo a controlar: insectos insecticidas, ácaros acaricidas, fungicidas,

herbicidas, nematicidas, molusquicidas, rodenticidas (ratas). Según grupo químico: organofosforados, carbamatos, pietroides, bipiridilos (paracuat), cumarínicos,

tiocarbamatos... Según persistencia en el ambiente: persistentes (ej. organoclorados), los no persistentes (se degradan

en días) y poco persistentes (estos son actualmente los más utilizados). Según toxicidad: extremadamente tóxicos, muy tóxicos, moderadamente tóxicos, poco tóxicos.

Vamos a estudiar:1. Insecticidas inhibidores de colinesterasas: Organofosforados y carbamatos. 2. Piretrinas y piretroides (de uso domestico)3. Herbicidas

i. Paracuat, dicuat Son herbicidas de contacto, actúan únicamente en lo q tocan, no afectan toda la planta.

ii. Glifosato (Roundup) glufosinato, es muy utilizado por su mecanismo de acción sistémica, se coloca sobre las malezas pero luego se absorbe por la planta y tiene acción hasta su raíz. Herbicida sistémico. **¡DIFERENCIAR DE PARACUAT!

4. Rodenticidasi. Cebo de ratas: recordar que son cumarínicos por lo que los sangrados duran lo que se tarde en

reponer los factores Vitamina K dependientes.ii. Superwarfarinas: son cumarínicos pero tienen en comparación con la warfarina una molécula

100 veces más activa en capacidad inhibitoria de los factores K dependiente; para su manejo se debe medir INR (>5 se interviene), el antídoto es ponerles vitamina K, plasma fresco congelado.

INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA: Organofosforados y Carbamatos(Colinérgicos indirectos)

La acetilcolinesterasa metaboliza la acetilcolina en las sinapsis colinérgicas. Este gran grupo esta conformado por inhibidores de la acetilcolinesterasa que van a llevar a un síndrome colinérgico. Y se les llaman:

Colinérgicos indirectos Estos fármacos son clasificados en tres grupos:

1. Alcoholes portadores de un grupo amonio cuaternario: Edrofonio, es más terapéutico usado en miastenia, usado como prueba diagnostica2. Ésteres del ácido carbámico: Carbamatos, Neostigmina (bloqueador neuromuscular), Carbaryl3. Derivados orgánicos del ácido fosfórico:Insecticidas organofosforados (agricultura).Gases nerviosos: sarín (usado en ataques terroristas), tabun, soman, VX (usados en I y II Guerra Mundial)

CARBAMATOS Son ésteres del ácido metil dimetil carbámico; se utilizan como insecticidas, nematicidas, y fungicidas. Existen más de 25 compuestos y son facilísimos de conseguir en el mercado: Baygon! Otros como Cruz Verde mezcla carbamatos con piretrinas (son menos tóxicas, derivados de un repelente natural de insectos).Molécula básica

Organofosforados Conformación físico química : Ésteres del ácido fosfórico.Usados como Insecticidas, Nematicidas, y Fungicidas. Arma química. Existen más de 200 compuestos.(sólido en granos para echarlo en la tierra, líquido para fumigar o aerosol) son muy liposolubles lo que traduce fácil absorción, pero no todos se absorben igual por piel. Son poco volátiles y se degradan en el ambiente por hidrólisis en condiciones alcalinas y eso es una ventaja porque queda muy poco resto en los vegetales, frutas y tierra. Muy diferente a los pesticidas como los organoclorados (DDT) que se quedaban mucho tiempo en el ambiente, eran también muy liposolubles y se decía que alguien expuesto a esto, 10 años después aún quedaban restos en el cuerpo, ya estos no se usan. Se usan mucho los organofosforados porque el paciente intoxicado tiene que estar en constante exposición, cuando se aleja entonces se elimina totalmente del cuerpo.

Poseen baja presión de vapor, con excepción de algunos (ej. diclorvos). Esto los hace poco volátiles. Se venden en centros autorizados y no son de venta libre los que son muy tóxicos. Hay unos utilizados para jardinería que los venden en viveros y esos si son de venta libre ya que son menos tóxicos.

Molécula básica: El P puede tener dos variantes una tiónica o una oxónica: Oxón: Hay un oxígeno unido por doble enlace al fósforo. Es muy sensible a

la hidrólisis y muy activo inhibiendo las colinesterasas. Tóxicos. Tiones: Tienen un átomo de azufre unido al fósforo. Son poco tóxicos

pero son más liposolubles por lo que tienen una mejor absorción. Son más resistentes a la hidrólisis en el medio ambiente; inhibidores pobres de las colinesterasas. Penetran las membranas biológicas más eficientemente que los oxones.

Se transforman a oxones por acción de la luz, oxígeno, o enzimas microsomales hepáticas; el problema está que la forma oxónica es tóxica; entonces la única diferencia entre intoxicarse con un tipo u otro es el tiempo en que surge el efecto.

AcetilcolinesterasaLa acetilcolinesterasa recibe a la acetilcolina para degradarla y tiene un sitio aniónico y otro estérico. Los organofosforados se parecen mucho a la acetilcolina entonces se puede unir a la enzima. Con el tiempo se hace un enlace covalente entre acetilcolinesterasa con organofosforado (este enlace es irreversible) y hace que no sirva más la enzima (“envejecimiento de la acetilcolinesterasa”). La velocidad de envejecer va a depender del toxico. Por unos minutos unas sustancias como las oximas pueden revertir esta unión antes de que se haga covalente por lo tanto se usa esto en la práctica (tiene que ser temprano el uso).

Los carbamatos también se unen a la enzima pero la unión formada no es covalente (unión química con el grupo carbamil) sino reversible espontáneamente, mas o menos 8 - 12h después las enzimas comienzan a recuperarse, el carbamato se suelta. En este caso la terapéutica consiste en darle soporte al paciente para que no se muera en esas 8-12 horas. De hecho si no hay complicaciones, por lo general el px se va a recuperar dentro de los siguientes 12 a 24h. Para la intoxicación con carbamatos está indicada sólo la atropina.

La gran diferencia entre organofosforados y carbamatos es el tiempo que hay para darle el tx, por lo demás, el cuadro inicial y la severidad son iguales, la terapéutica casi similar. En ambos se va a utilizar la atropina como antídoto inicial, luego oximas. Si estamos seguros que es un carbamato solo vamos a usar atropina, ya que es auto-reversible.

No importa si se ingiere la forma oxónica, o la tiónica, el hígado al final de cuenta va a cambiar la forma tiónica a la oxónica. Hay algunos envases que solo viene como PFT, sabiendo que cada sigla es un número químico, y que no tienen un nombre más comercial como Latimet, Counter, Nemycar… En Alajuela durante muchos años, era frecuente suicidarse con Folidol (el metil-Paration). La DDVP que también es común escucharlo, hay que saber que es un organofosforado de alta toxicidad. La DDVP es comúnmente utilizado en la agricultura, como es una sustancia poco volátil, se usa más para esparcir en la tierra. La principal forma en el ambiente es la hidrólisis, principalmente bajo condiciones alcalinas, que es un proceso importante para la destrucción de plaguicidas. El Baygon es carbamato.

El Dibrom antes se distribuían en los supermercados como insecticida casero, pero ya está fuera del mercado al parecer. Entonces ahí está la lista de nombres comerciales de los productos. Vale la pena aprenderse de memoria algunos de los nombres comerciales del carbamato para diferenciarlos de los organofosforados, ya que la mayoría de gente trata a los px como intoxicados a organofosforados. Un ejemplo frecuente es el Lannate, que da un sd colinérgico severísimo, inclusive más severo que el cuadro de un organofosforado inclusive, pero luego de 12h comienza a hacerse reversible, sin embargo si le puso una dosis muy alta de atropina al px, puede caer más bien posteriormente a un Sd anticolinérgico (seco, rojo, caliente, loco....) El propoxur que es famosamente conocido como el Baygon.

Toxicinetica Es excelente por todas las vías.

AbsorciónCutánea: contacto o exposición laboral. Ya que usualmente son muy liposolubles.Inhalación: durante la formulación, mezcla o aplicación.Oral: ingesta voluntaria (frecuente en nuestros medios, son las más serias), accidental. Alimentos excesivamente expuestos al tóxico (por ej: que se fumigan las matas de los apios el jueves, se cortan el viernes, y el sábado lo compramos y lo ingerimos. La gente dice que las pesticidas tienen un olor feo, como de ajo podrido, uno de los tóxicos que poseen olor característico, está el cianuro que dicen que tiene olor a almendras. BiotransformaciónUna vez que se absorbe, como son tan liposolubles, son biotransformados en el hígado con una vida media de 48h. - Hepática microsomal.- Vida media corta (48h).

Distribución: Compartimento central y periférico, compromete a un 60% de las colinesterasas.

Redistribución: El hígado lo vuelve a redistribuir y llega a involucrar aún más colinesterasas. (un 15% más).Eliminación

- Los metabolitos son eliminados por el riñón. Donde la eliminación es máxima en los 2 primeros días postingesta. NO se mide los niveles de estos, porque no valen la pena. Se registra su acción indirecta mediante la medición de colinesterasas.

Postingesta, la sustancia se distribuyen en el organismo, se unen a tejidos, principalmente a los grasos, donde va a haber un problema: si es muy liposoluble, el compartimento periférico va a ser grandísimo. Conforme el hígado lo va biotransformando, va a ocurrir redistribución. Ej: si se tomara una dosis de Folidol, se procede al proceso de distribución, y una cierta cantidad de enzimas colinesterasas van a ser comprometidas dependiendo de la severidad, ej si fuera el 60% se habla de una intoxicación moderada. La molécula se va a unir al tejido graso, que luego va a sufrir redistribución, en donde se comprometerá más enzimas colinesterasas. Por lo que vamos a ver que el uso de la pralidoxina, de las oxinas, funciona en este caso. Como antes se decian que el enlace de acetilcolinesterasa se envejecía muy rápido, se le ponía solamente 1 o 2 dosis y ya, pues que ya no había reversibilidad. Sin embargo, se comenzaron a ver una entidad conocido como SD INTERMEDIO, en donde el px mejoraba y post 24, 36 o 72h volvía a empeorar. Parece que al utilizar pralidoxina en las 24, 36 o 72h, disminuye la incidencia de síndrome intermedio. Pero no se ha demostrado que el proceso de la redistribución esté relacionado con el sd, solo se sabe que la prolidoxina ayuda y se le da por 48h.

Colinesterasas : Una disminución de un 20-30% indica intoxicación de gran importancia.Tenemos dos grandes grupos:

1. Colinesterasas verdaderas (eritrocítica o específica)Se encuentran en membranas de las neuronas, sinapsis ganglionares y neuromusculares y en los eritrocitos.

Se mide con inmunoanálisis, un proceso caro y que no siempre está disponible (los laboratorios grandes privados de hospitales si las hacen como en la Bíblica, en la CCSS NO se hacen estas pruebas.)

Esta es la más importante, porque además de que gran porcentaje se inhibe, su recuperación es más lenta (dura de 1 a 3 meses, y la tasa de recuperación es de 1 al 2% por día.

Es un análisis de elección en los sistemas de vigilancia por exposición crónica a estos compuestos (medicina de empresa) y se debe dar de uno a tres meses para recuperarse en caso de una disminución de un 20 a 30 %. se recuperan muy lentamente, (1 a 2 % por día). Por ej: para no tener síntomas respiratorios se debe tener mínimo 30% de colinesterasas buenas. Si se tratara de un px muy grave, puede que esté los 10días con parálisis respiratoria si lo dejamos en evolución natural.

Esto también es importante para aquellos que están haciendo medicina laboral, y tiene que estar haciendo vigilancia en gente que trabaje con eso, por la posibilidad de presentar intoxicación de tipo subaguda o crónicas que muchas veces no presentan sintomatologías hasta que las colinesterasas bajen al 30%.

2. Pseudocolinesterasas (inespecífica o plasmáticas)Se encuentran en plasma (no en eritrocitos), hígado, en bajas cantidades en SNC o SNP. Esta pseudocolinesterasa se recupera en días a pocas semanas (rápidamente). Es de poca utilidad su medición para el pronóstico. Es raro encontrar deficiencia de estas. NO sirven de guía.

La severidad de la intoxicación se determina por pura clínica, NO por el resultado en laboratorios decolinesterasas plasmáticas. Antes habían cuadros y se le suspendía el tx al px cuando los niveles de pseudocolinesterasas estaban bien, y al final terminan muertos. Entonces la única utilidad para medir estos pseudocolinesterasas es en la confirmación dx del síndrome! Pueden estar bajas por déficit congénito de pseudocolinesterasas, pero este cuadro es muy raro. Se ha visto en px con anestesia, que le han puesto un relajante muscular que por lo general es metabolizado por las pseudocolinesterasas para facilitar la intubación, y hasta 24h después siguen estando paralizados.

Se expresa como sensibilidad a neostigmina, son pacientes que no se recuperan luego de ser relajados con neostigmina y terminan incluso hasta ventilados. Sin embargo, la mayoría de las veces, las pseudocolinesterasas en baja cantidad es por intoxicación. Entonces, pacientes con colinesterasas específicas disminuidas se debe siempre pensar en que estuvo expuesto a sustancias inhibidoras de colinesterasas.

Los valores de pseudocolinesterasas no sirven para clasificar la severidad de la intoxicación o para suspender medidas terapéuticas.

La acetilcolinesterasa degrada al acetilcolina en ácido acético y colina, luego la colina se reabsorbe para sintetizar más acetilcolina. En esta clase (por inhibidores de colinesterasas) de intoxicaciones se tiene una disminución de acetilcolinesterasa y un exceso de acetilcolina.

Sinapsis de la acetilcolinaEstá la sinapsis colinérgica, la acetilcolina está en la membrana pre sináptica dentro de las vesículas. Cuando llega el impulso nervioso, entra Ca a la célula y se produce la exocitosis al espacio pre sináptico. Por otro lado están los receptores de acetil colina para llevar a cabo la función post sináptica. Posterior al efecto ya dado, esta acetilcolina se va a unir a la acetilcolinesterasa, donde normalmente este complejo se va a degradar en ácido acético y la colina se recicla. Si hay presencia de organofosforado y carbamato, tendremos un exceso de acetilcolina dándose un sd colinérgico.

Hay sinapsis de acetilcolina en todas las vías parasimpáticas (pre y post-ganglionar) y en todas las glándulas exocrinas (las glándulas sudoríparas aunque sea simpático es influido por la acción de acetilcolina), por eso, en un sd colinérgico, se espera que el individuo produzca gran cantidad de secreciones.

Las vías simpáticas, en la neurona preganglionar, poseen acetilcolina; por lo que se espera, en un sd colinérgico, observar bradicardia e hipotensión, aunque paradójicamente se puede presentar taquicardia e hipertensión durante fases iniciales.

Por lo tanto, el px puede presentar tanto efectos muscarínicos, nicotínicos o de SNC.

La primera manifestación clínica presente predominantemente es la colinérgica. Es decir: SECRECIÓN! Lágrimas, rinorrea, salivación excesiva, náuseas, vómitos, aumento de tránsito intestinal, diarrea, inicialmente mioticos, el vago está bradicárdico e hipotenso, sin embargo, conforme pasa los minutos puede que ya no se dé todo los síntomas colinérgicos: que después puede haber midriasis en vez de miosis, en vez de bradicardia e hipotensión que el px esté taquicárdico e hipertenso. Se dice que es un nombre más apropiado llamándolo como un Sd de inhibición de colinesterasas más que un sd colinérgico, pues se ve tanto manifestaciones colinérgicas y simpático miméticas.

La otra parte, que es la somática, sería la acción de la acetilcolina sobre el músculo esquelético, en donde primero lo estimula, comienza con fasciculaciones, luego por el exceso va a producir una parálisis flácida cuando ya no responden los receptores de acetilcolina. Esto si se compromete los músculos respiratorios puede provocar un fallo respiratorio conduciendo a la muerte.

También el px puede estar ansioso, agitado, confuso y convulsionando, hasta coma inclusive.

Efectos muscarínicos del sd colinérgico

Puede no haber miosis por dilatación causa por las vías simpáticas.Falla respiratoria es una de las principales causas de muerte en esta patología, entre los causantes de dicha falla se encuentra:

Hipersecreción bronquial (broncorrea): causa edema, disminuye el diámetro de las vías aéreas y vuelve turbulento el flujo del aire. Es el parámetro para determinar cuanta atropina usar (se da la cantidad necesaria para quitar la broncorrea)

Broncoconstricción Parálisis de los músculos respiratorios: la respuesta a la broncoconstricción es aumentar el

esfuerzo respiratorio, pero en estos pacientes, por la parálisis, dicho esfuerzo está disminuido.

Causa de muerte en forma aguda: debilidad muscular resp con aumento de resistencia en las vías aéreas, hipoxemia e hipoventilación se da de forma muy rápida, se debe ventilar en seguida al px. Sin embargo, a veces ni se puede ventilar ni oxigenar al px, porque pueden comportarse como un edema agudo de pulmón, donde al intubar sale mucho secreción a nivel traqueal, por la presencia de una broncorrea excesiva. Otra causa importante de muerte en estos pacientes son los bloqueos cardiacos y la bradicardia.Vamos a usar como parámetro las secreciones bronquiales para ver la cantidad que se va a administrar de atropina (para secar los bronquios) . Ya que puede haber resistencia a la atropina por el exceso de acetilcolina. Recordemos que la dosis usual de atropina para bradiarritmia es 0.04mg/kg, máx 3mg. Por ej si se le pone 2mg al px intoxicado en realidad no le hace ni cosquillas… por lo tanto, la cantidad adecuada de administración de atropina depende de la broncorrea que presenta el px! Si aún se ausculta secreciones en los pulmones traduce a una falta de atropina, mientras que si ya no se le escucha nada en los pechos, o es que llegamos a la dosis adecuada o que nos pasamos con la dosis de atropina.

La función del páncreas está aumentada, al igual aumentan las secreciones, por lo que los niveles de amilasa

y lipasa son altos. Algunos hasta dicen que es que hacen pancreatitis, pero todo puede ser, que sea una pancreatitis, o que sea por una sobre estimulación. Pero no cursa con hipoglicemia, más bien, tienden a hiperglicemia por la descarga simpática y en etapas finales tienden a hipoglicemia.

Efectos nicotínicos del sd colinérgicoHipertensión y taquicardia pasajera.Palidez, diaforesis, calambres, debilidad generalizada.Puede ocurrir parálisis de músculos respiratorios.

Efectos en SNC del sd colinérgico

Desde ansiedad, agitación, confusión, coma, crisis convulsivas, toda una gama.Atraviesan fácilmente la Barrera HematoencefálicaEste tipo de intoxicación suele crear una especie de resistencia a la atropina.

Existe una diferencia en cuando a la intoxicación entre adultos y niños: Los adultos suelen tener mucho cuadro colinérgico, las complicaciones de SNC suelen iniciar como en el tiempo (más despacio), en los niños las complicaciones del SNC son más agresivas, eso no quiere decir que periféricamente no tengan síntomas colinérgicos, lo que sí es cierto es que se afecta más de inicio abrupto el SNC.

Manifestaciones Clínicas de intoxicación por Organofosforados y Carbamatos

1. Intoxicación Aguda o Primera Fase (organofosforados y carbamatos) Inicio: rápido pero depende de la vía de absorción, de la cantidad y tipo de producto. Puede ser inducida por vapores, sustancias en piel o por ingesta. En una intoxicación no importa que sea carbamato u organofosforados, lo que sea, lo importante es la cantidad y la severidad, las hay leves, moderadas y severas.

Leve: al inicio, lo que presentan es debilidad, cefalea, mareo, visión borrosa, después siguen sialorrea, epifora, náuseas, vómito, pérdida del apetito, dolor abdominal, intranquilidad, miosis, espasmo bronquial moderado. Podría quedarse así si el contacto es por el ejemplo que fue a echar al jardín y lo usó sin protección, pero que no pase a más después de dejar el contacto. Con un poquito de atropina posiblemente mejoran.

Moderado: si es de mayor severidad, puede presentar debilidad generalizada instalada súbitamente, cefalea, miosis, nistagmus, trastornos de la visión, sialorrea, sudoración diaforética (abdominal), contractura de músculos faciales (fasciculaciones), temblor de manos, cabeza y otras partes del cuerpo, excitación, trastornos de la marcha, sensación de dificultad respiratoria, cianosis de las mucosas, estertores crepitantes y mucha broncorrea.

Severo: temblor súbito, convulsiones generalizadas, trastornos psíquicos, cianosis intensa de las mucosas, hipersecreción bronquial (puede ser tan grande que imite un edema agudo de pulmón, de hecho es un edema agudo de pulmón no cardiogénico), incontinencia de esfínteres, midriasis (si el paciente está hipóxico) o puede ser miótico, coma, muerte por fallo cardíaco o respiratorio. Estos pacientes por lo general vienen con diarrea, orinados y vomitados. Los pacientes que consumen Lannate suelen venir en esta fase. Un paciente puede estar bien controlado en cuanto a secreciones y broncorrea y de pronto hacer un bloqueo AV completo y terminar en paro, esto dependiendo del compuesto y su cardiotoxicidad.

Pronóstico: la recuperación depende del grado de intoxicación, así como del manejo y tratamiento del paciente.Los pacientes intoxicados con carbamatos solo van a presentar esta fase y a no ser que comiencen con una neumonía o algún otro daño, en teoría, va cediendo y mejorando la sintomatología. Eso sí, algunos pacientes incluso llegan a necesitar ventilación mecánica. Las causas de muerte suelen ser respiratorias, si se corrige la respiración, le quedan arritmias, bloqueos cardíacos, hipotensión, shock. O bien, salió de todo y broncoaspiró, conllevó a neumonía, shock séptico y muerte. Entonces, es una intoxicación que sí puede ser severa.En otros países se dice que ninguna persona intoxicada por organofosforados debería morir, pero en Costa Rica sí sucede a pesar de múltiples intervenciones, usualmente asociados a pulmones con múltiples lesiones y complicaciones como sepsis muy severas.

Hasta aquí llegan los carbamatos, si no se murió en esta fase, ya comienza a recuperarse si son carbamatos puros.En los organofosforados puede mejorar todo lo colinérgico con atropina, lo ventila-intuba, se le quitan las secreciones y mejora. Pero hay otros pacientes que 24-96 h después, pasan a segunda fase. El tratamiento consiste en “secar” al paciente hasta que clínicamente podamos auscultar que ya no esté lleno secreciones pulmonares y así evitar un distrés respiratorio.

2. Neurotoxicidad Intermedia, Segunda Fase o Síndrome Intermedio (Organofosforados) Inicio: 24 a 96 horas después de la crisis colinérgica (mejoró la crisis debido al tratamiento con atropina) y ya cuando el paciente se siente mejor, comienza un cuadro de debilidad y parálisis de nervios craneales, debilidad de músculos proximales de extremidades y flexores del cuello y

debilidad de músculos respiratorios. Es decir, afecta todos los pares craneales + cintura escapular + diafragma. Cuando esto se desconocía, el paciente se recuperaba y moría 2-3 días después por un Síndrome Respiratorio. Ahora se conoce como Síndrome Intermedio.

Se cree que este síndrome ocurre por el fenómeno de la redistribución: los tóxicos disminuyen sus niveles en el compartimiento central y ahora están en el compartimiento periférico realizando un bloqueo a las colinesterasas libres. Otras teorías dicen que los organofosforados tienen efectos en las terminaciones sinápticas.Se sabe que el Tx con oximas durante 48-72h disminuye la presencia de esta neurotoxicidad y prevenir el síndrome intermedio. En intoxicación leve suelen no usarse las oximas y si es severa se da por 72h.

Pronóstico: recuperación en 5-7 a 20 días porque está sin colinesterasas y éstas se recuperan 1-2% por día. Generalmente, no quedan secuelas. Suelen terminar en unidades de cuidados intensivos, con VMA y vigilancia estricta. Si es de leve/moderada o por carbamatos, reciben atropina por 12h, organofosforados por 48-72h, y en moderadas/severas por unos 7 días y después 48-72h de Pradioxina. Suelen salir muy bien, pero también pueden pasar en un ventilador hasta 20días porque no tienen colinesterasas. De los que sobreviven, algunos de los de organofosforados, aún tienen una tercera fase de la intoxicación o bien desarrollan complicaciones como neumonía, shock séptico, complicaciones iatrogénicas, entre otros.

3. Neurotoxicidad Tardía o Tercera Fase (Organofosforados) Inicio: 1 a 3 semanas después de la exposición y puede durar hasta 1 año. Se presentan como polineuropatía periférica: calambres, sensación de quemadura y dolor sordo o punzante simétrico en pantorrillas y menos frecuente en tobillos y pies, hormigueo en pies y piernas. Luego asocia atrofia y debilidad de músculos perineos, con caída del pie, seguido de debilidad y atrofia de las piernas. A veces afectan manos. Posteriormente, cambios de sensibilidad, disminución de sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura en extremidades inferiores y en menor grado, en extremidades superiores. Signo de Romberg, pérdida de reflejos aquileano y de contractura de tobillo. Finalmente, parálisis que afecta miembros inferiores, pero también puede alcanzar los superiores. Estos cuadros se ven por intoxicaciones predominantemente crónicas, no son usuales en los casos agudos. Por ejemplo, personas que por su ambiente laboral se han expuesto crónicamente a estos tóxicos y al cabo de un tiempo consultan por polineuropatía periférica. Por eso, siempre que llegue una consulta por polineuropatía (parestesias, debilidades), pensar a parte de deficiencias y otras causas médicas, la posibilidad de exposición crónica a tóxicos: organofosforados y metales pesados (arsénico, mercurio, cromo, etc.)Inclusive la exposición sin intoxicación puede terminar generando una neuropatía.Pronóstico: la recuperación entre 6 a 18 meses, a partir del inicio del déficit neurológico; en casos

severos puede persistir algún tipo de parálisis.

En resumen, la primera fase consiste en un síndrome colinérgico, unos avanzan hacia una segunda fase que es el síndrome intermedio y menos terminan con una tercera fase de polineuropatía.

Diagnóstico de la Intoxicación por Organofosforados Datos no específicos: en el laboratorio todo va a estar alto,

1. Hiperglicemia, glucosuria (posiblemente debido a la estimulación de la médula adrenal).2. Hipokalemia (ocasionalmente por respuesta simpática)3. Leucocitosis4. Hiperamilasemia (estimulación del sistema parasimpático mimético con hipersecreción

resultante)

Más Específicos: se puede hacer cuando hay duda, como con la prueba de atropina,Falta de respuesta a 1-2 mg de atropina es un dato que apoya el dx si existe la duda. La dosis terapéutica de atropina ronda en 2-3mg. Entonces si con 1-2mg no hay respuesta a la atropina (no hay mejora de síntomas o inicio de síntomas de atropinización) es por la resistencia a la atropina provocada por los agentes tóxicos. Si no es eso, estaría “rojo, seco, con taquicardia, midriasis, etc.” Si hay posibilidad de hacer colinesterasas eritrocíticas se hacen, y si no por lo menos colinesterasas séricas que servirían únicamente como confirmación de diagnóstico. De no haber respuesta a la atropina significa que el paciente tiene una intoxicación moderada o severa.Por lo tanto en casos de Sd. Colinérgico la primera medida terapéutica es 1-2mg de atropina y luego cada 5 minutos o una infusión de atropina.

Lo más específico: Niveles de colinesterasas 1. Eritrocitaria: “colinesterasa verdadera”. Se regenera aproximadamente 1% por día.2. Colinesterasa sérica.

Conceptos Fundamentales Hay que asumir que todos los expuestos presentan contaminación dermatológica. Por lo tanto, a

todo intoxicado con organofosforados y carbamatos se les debe quitar la ropa y bañar (el baño debe incluir cuero cabelludo, uñas…) con agua y jabón (la persona que realiza el baño debe de protegerse), y bañarse al menos un par de veces. El baño es necesario porque el vómito, diarrea y sudor contienen organosfosforados.

La morbilidad y mortalidad se deriva del compromiso de las vías aéreas, secundario al aumento de secreciones. Se debe asegurar la vía aérea y secar las secreciones.

Puede presentarse taquicardia o bradicardia, hipotensión o hipertensión, miosis o midriasis. En adultos generalmente predomina más el síndrome colinérgico.

El objetivo clínico de la administración de atropina, es acabar con las secreciones respiratorias.

La pralidoxima debe administrarse a todos los pacientes intoxicados con organofosforados que requieran atropina, sea cual sea el tiempo desde la exposición. Si uno está seguro que es un carbamato puro, hay que darle su atropina, si no se está seguro, hay que darle ambas.

Tratamiento1. Estabilización: Se debe iniciar con el A-B-C-D-E-G (todos son importantes) Vía aérea protegida Respiración (es vital la oxigenación) Circulación: Establecer una vía endovenosa. Descontaminación (cuando A, B, C estén listos)oPiel: utilice agua y jabón y quitar toda la ropa.oEstómago: lavado gástrico y Carbón activado. Parte de la descontaminación gástrica inicial la

hace el paciente con los cuadros de vómito y diarrea. En intoxicación severa se puede dar hasta 2 horas después de ingerido el tóxico y alcanzar algún éxito (normalmente no se indica después de pasada la primera hora, pero en este tipo de intoxicación se puede utilizar incluso hasta 4 horas después, siendo grave es mejor de todas formas sacar algo con el lavado). No hacer nunca lavado si no está protegida la vía aérea. El tóxico puede venir con un derivado de petróleo y si broncoaspira hace una neumonitis química. Se debe acotar que el carbón activado no absorbe bien a los organofosforados, de hecho en algunas indicaciones suele decir que contra organofosforados no sirve, pero como este tipo de intoxicación es tan seria, mejor siempre utilizarlo. La dosis que se usa es 1g/kg y cada 4-6h (3 dosis más, pero de 0,5g/kg).En este tipo de casos, la mayoría de veces se requerirá de una sonda para pasar el carbón activado.

2. Tratamiento de Soporte: Respiratorio: buen manejo de la vía aérea. SNC:

1. Coma: mantenerlo bien ventilado2. Convulsiones: benzodiacepinas (diazepam) y otras medidas convencionales.

Arritmias ventriculares: tratamiento convencional con atropina o atropina más marcapaso si es un bloqueo. Las taquiarritmias puede ser benzodiacepinas. En general, mejor no usar antiarrítmicas que enredan más las cosas. (Se ve en otra clase de bradi-taquiarritmias)

3. Tratamiento específico:

Atropina: oAntagoniza los efectos muscarínicos, pero no influye en el efecto tóxico del producto, no tiene

efectos nicotínicos. Solo sirve para secar (secreciones).oTratamiento agresivo es necesario. La causa más frecuente de falla en el tratamiento es el uso

de dosis insuficientes. La CCSS tiene pradiloxima pero es escasa y es la única que hay en CR, no alcanza. Es un regenerador de la acetilcolinesterasa y probablemente ayudaría en la recuperación nicotínica pero ninguna de estos fármacos penetra la BHE. Disminuye las uniones fosforadas de las zonas activas antes de que se formen los enlaces covalentes permanentes, pero de un organofosforado a otro, el tiempo varía. Se prefiere dejar tratamiento por 48h y hasta 72h, previendo el fenómeno de redistribución. Siempre que se tengan los dos fármacos y sea una intoxicación severa, es mejor dar los dos juntos. La pradiloxima se da una dosis de 2g STAT y 1g c/12h por 48h.

oSi hay vía endovenosa (si no hay IV se aborda IM), se dan 1 a 3 mg (usualmente 2 mg) de atropina (cada ampolla trae 1cc o sea 0,5mg –se ocuparían 4 ampollas-). Si con esos 2mg no ocurren síntomas adrenérgicos se da por positivo una de las pruebas más específicas y se comienza a dar cada 2-5min hasta secar las secreciones. Luego, se puede continuar con una infusión de atropina con 1-2mg/h (se puede iniciar con 2-4mg/h si el pte lo amerita). En intoxicaciones leves se puede obviar la infusión y dar 1mg/2h y luego 1mg/4h.

oEn intoxicaciones severas es conveniente montar la infusión de atropina y evaluarlo frecuentemente ej cada 20 min.

oLo mejor es apenas llega dar IV los 2mg, y mientras pasan hacer A, B, C, después continuar con las dosis cada 2-5min. No se debe empezar con la infusión de una vez porque eso requiere tiempo, se debe abordar primero con dosis de carga.

oEl efecto de los carbamatos dura aproximadamente 12h, por lo tanto se debe tomar en cuenta que a las 12h, si no se tiene el debido cuidado, el pte puede comenzar a mostrar signos de intoxicación por atropina.

oEn cambio si son organofosforados probablemente ocupe atropina por varios días.oPara las infusiones, de una forma muy arcaica, se toma una bolsa de suero fisiológico de 100cc y

se vacía su contenido, se le llena con 100cc (100 ampollas) de atropina (50mg) y se pasa a razón de 1-2mg/h (2-4ml/h). Si se desea hacer un uso más conservador de la infusión, se puede empezar por 25 ampollas en 75cc de suero fisiológico (6-12ml/h)

oEntonces: primero se le da endovenoso para secar las secreciones, luego se monta una infusión y si no hay mucha atropina, se le dan 25, se sacan 50cc de suero y se le ponen las 25 ampollas

de atropina pero ahí tendría 0.25mg/mL, e igual se estarían dando de 1-2mg/h y lo mantiene por varias horas o días, depende de si es carbamato (12h) o no. Si se seca y comienza a pasarse a muy anticolinérgico, se baja la velocidad por hora. La mayoría de las muertes que hay es por dosis insuficientes. Se debe mantener la infusión según la clínica del paciente, el arte de la Medicina. Carbamato por lo general ronda las 12h, pero organofosforado el promedio en moderadas a severas va de 48h a 7 días. Hay casos que han requerido hasta 2000 ampollas. Lo mejor es cargarlo y ponerlo con infusión. El tóxico se elimina del cuerpo en 48h, pero no se puede olvidar el fenómeno de redistribución (intermedio) que puede durar hasta 96h. Si una comienza a bajar la atropina y se llena otra vez de secreciones, quiere decir que aún no es momento y se debe subir la dosis de nuevo.

oSi el paciente comienza a presentar síntomas de toxicidad por atropina se debe disminuir la velocidad de infusión y si reaparecen las secreciones se debe aumentar la velocidad de infusión.

Oximas oPralidoxima : es un regenerador de la acetilcolinesterasa. Sólo quita los efectos muscarínicos. No

quita los nicotínicos ni los de SNC. Este antagoniza los efectos de estimulación nicotínico colinérgica. Mecanismo de acción: existen varias teorías. La más aceptada es la destrucción de las uniones fosforadas dentro de las zonas activas, pero si ya se han invertido no las puede destruir.

oObidoxima oControversias: uso de atropina sola. Pero depende del tóxico el pte puede terminar con un sd

intermedio, así que si está dispone lo mejor es usarlo.oDosis inicial de 1-2g (25-50mg/kg niños) IV. Inicial en bolos en 15-30minoRepetir c/4-8h por 48h (en severas usar por 72h).oLa infusión es una opción de tx: 200-500mg/h (5-20mg/kg/h en niños) (no se recomienda

mucho)oAlgunos libros hablan de continuar con infusión pero no es lo mejor. Lo que se hace es 1-2g en

30 minutos para que no sea muy rápido porque se han reportado QTs prolongados y cosas de esas, y se repite.

Efectos Neurológicos Tardíos: Síndrome intermedio. Polineuropatía motora distal.

Piretrinas y Piretroides

Las piretrinas son insecticidas biológicos derivados de las flores del crisantemo. En general son poco estables y poco tóxicos. Los piretroides son derivados sintéticos de las piretrinas. Ampliamente utilizados como insecticidas domésticos, se encuentran en todos los supermercados. Más estables y de baja toxicidad para los mamíferos. Se encuentran en más de 2000 productos disponibles en el mercado mundial . Prolongan la activación de los canales de sodio dependientes de voltaje causando una despolarización prolongada (bloquea la conducción nerviosa). Los canales de sodio de los mamíferos a diferencia de los insectos tienen isoformas que los hacen más resistentes al piretroide. También tiene que ver el metabolismo de primer paso que es más amplio en mamíferos, lo que disminuye su biodisponibilidad. Las piretrinas (naturales) son muy alergénicas.

Manifestaciones clínicas: Hipersensibilidad a las piretrinas (dermatitis de contacto, asma y reacciones

anafilácticas) Conjuntivitis, fotofobia

Ingesta: Nauseas, vómitos, cefalea, parestesias Fasciculaciones y alteraciones de la conciencia Crisis convulsivas en casos graves

Hay 2 tipos de piretrinas, las que tienen o no grupos alfa ciano. Tipo I: sin grupos Cn

Permetrina (de las más usadas) Menos tóxicos Tremor, hiperexitabilidad

Tipo II: con grupos Cn Cypermetrina Más toxico y provoca gran liberación de catecolaminas Salivación, hiperexcitabilidad y coreoatetosis

Son de los insecticidas más ampliamente utilizados en la actualidad.