Medicinus 2011 Jul

8/12/2019 Medicinus 2011 Jul

1/68


2/68


3/68Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS MEDICINUS

Chief EditorDr. Raymond R. Tjandrawinata

Executive EditorDwi Nofiarny, Pharm., Msc.

Editorial Staffdr. Ratna Kumalasari, dr. Della

Manik Worowerdi Cintakaweni, Liana W

Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr.

Novita Pangindo Manoppo, dr. Prihatini,

Puji Rahayu, Apt., Anggie K.S Kristyanti,

S.Farm., MM., Apt., Indra Manenda Rossi,

S.Sos.

Peer ReviewProf. Arini Setiawati, Ph.D,

Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med.

Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr.

Rianto Setiabudy, SpFK

Editorial OfficeTitan Center, Lantai 5, Jalan

Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro

Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia,

Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111,

Email: [email protected], Website:

www.dexa-medica.com

M

ED

IC

INU

SContent

Instruction for Authors

Perspective

LEADING ARTICLE

The Novel Insulin Sensitizer With Mecar Effects

Peran Glutamin Pada Pasien Dengan Penyakit

Kritis

ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)

New Concept In The Treatment of Premenstrual

Syndrome Using Bioactive Fraction DLBS1442

Pattern And The Risk Factors That May

Influence The Maternal Mortality At Haji

Hospital In Medan, Periode 2006-2007.

NAFLD Pada DM TIPE 2 Dengan Obesitas

Sentral Di RSUP M. Djamil (Padang)

ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)

Diagnosis Tuberkulosis Peritoneal

Dengan Asites

TECHNOLOGY

Formulasi dan evaluasi sediaan krim yang

mengandung Royal Jelly (Apis mellifera

ligustica)

MEDICAL REVIEW

Manajemen Batu Empedu

Meet the Expert

Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro,

Sp.PD., K-EMD, FINASM

MEDICAL NEWS

CALENDAR EVENT

TIPS SUKSES

1

2

3

4

8

21

25

30

35

42

50

60

62

63

64

IN

Contribution

Medicinus Editors accept participation inform of writings, photographs and other

materials in accordance with the mission of

this journal. Editors reserve the right to edit

or modify the writings, particulary redaction-

ally without changing the content of the

published articles, if necessary.

RALAT PENULISAN

MEDICINUS VOL. 24 NO. 2HALAMAN 33:

Leecarlo Milano LG

Departemen Bedah Saraf,Sub Departemen Bedah Saraf Anak

Seharusnya ditulis:

Leecarlo Milano LGDepartemen Bedah,

Sub Departemen Bedah Anak

contents


4/68Vol. 24, No.3, Edition July 2011 MEDICINUS

Instruction for authors

MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature re-view, research or case reports with original photographs in the fieldof Medicine and Pharmacy.1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that

have not been published elsewhere in print. Authenticity and ac-curacy of the information to be the responsibility of the author(s).

2. The paper should be type in MS Word program and sent to our

editorial staff via e-mail: [email protected]. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double

space on quarto size paper (A4) and should not two side of print-ing.

4. The paper should be max. 8 pages.5. All type of articles should be completed with abstract and key-

word. Abstract should not exceed 200 words.6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into

sub title.7. The authors name should be completed with correct address.8. Please avoid using abbreviations, acronyms.9. Writing system using a reference number (Vancouver style)10. If there are tables or images please be given a title and descrip-

tion.11. The papers that have been edited if necessary will be consulted

to the peer reviewer.12. The papers should be given with data of the authors / curriculumvitae, and the email address (if any), telphone number / fax thatcan be contacted directly.

ARTICLES IN JOURNALS1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with

an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, ClaytonD, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leu-kaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer1996; 73:1006-12

2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Ex-

ercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J

Aust 1996; 164:282-43. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;

325(7357):1844. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar

seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen1996; 116:41-2

5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity

and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102Suppl 1:275-82

6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reac-

tions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97

7. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in

non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem1995;32(Pt 3):303-6

8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacera-

tions of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt1):377-8

9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrod-

esis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-410. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer pa-

tient and the effects of blood transfusion on antitumor responses.Curr Opin Gen Surg 1993:325-33

11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and he-

matology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr;9(2):xi-xii

BOOKS AND OTHER MONOGRAPHS12. Personal author(s)

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nur-ses. 2nded. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996

13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery peo-

ple. New York:Churchill Livingstone; 199614. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid

program. Washington:The Institute; 199215. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with

p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,

Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosisand Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78

16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neu-

rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress ofEMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan.Amsterdam:Elsevier; 1996

17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-

vacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P,

Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th

WorldCongress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Swit-zerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5

18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed

during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and In-spections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860

Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Re-

search: Work Force and Education Issues. Washington:NationalAcademy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Spon-sored by the Agency for Health Care Policy and Research

19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The elderys access

and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univer-sity; 1995

20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates

50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21;Sept A:3 (col.5)

21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis

(MO): Mosby-Year Book; 1995

ELECTRONIC MATERIAL22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the

ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from:

http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-

cer [monograph on the Internet]. Washington: National AcademyPress; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associa-

tion of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chi-

cago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

26. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Andersons electronic atlas of hema-

tology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2002


5/68Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS

cluding diabetes was highlighted as a majorglobal risk predicted to cause substantial fi-

nancial loss resulting from increased healthcare expenditure and lost productivity. How-

ever, there is considerable heterogeneity inethnicity, cultures, and stages of socioeco-nomic development within Asia, all of whichaffect clinical presentation, management, and

prevention of diabetes.

In Indonesia, incidence of type-2 diabetes was

predicted by the Indonesian EndocrinologyAssociation (PERKENI) to be 3 percent at thepresent time. However, this figure is thought

to be increasing over time. Many factors arethought to contribute to this problem: (1)higher consumption of fast food, (2) increas-ing consumption of carbohydrates especially

white rice, (3) higher consumption of fat andfatty products and (4) physical inactivity. Withrespect to the second factor regarding the in-

creasing rate of rice consumption, Indonesiahas been classified as the country with thehighest rice consumption in the world.

Indonesias rice consumption is around 140 kgper capita per annum, or approximately half akilogram per capita per day. That translates into

100 thousand tons per day. Indonesia's figureof rice consumption is twice the amounts ofVietnam, Thailand and Japan, all rice-consum-

ing nations, which is found to be 60-80 kg percapita per year. Overconsumption of complexcarbohydrates such as rice, which has a high

glycemic index, has been thought of contri-buting to the development of type-2 diabetes.We should therefore educate our population

to limit the daily intake of rice, while suggest-ing them to increase their physical activity.Without such education, Indonesia will onlysee the increased burden of diabetes, insulin

resistance as well as metabolic syndrome in itspopulation over time. It can lead to higher costof healthcare over time.

Perspective

Raymond R. Tjandrawinata, Ph.D., M.S., M.B.A.Farmakologi Molekuler dan Chief EditorJurnal MEDICINUS

Diabetes and insulin resistance have becomea clinical and economic burden in many coun-

tries. Once considered of the West, type 2 dia-betes is now a global health priority. The In-

ternational Diabetes Federation has predictedthat the number of individuals with diabeteswill increase from 240 million in 2007 to 380million in 2025, with 80% of the disease bur-

den in low and middle-income countries. Morethan 60% of the worlds population with dia-betes will come from Asia, because it remainsthe worlds most populous region. The number

of individuals with diabetes and Impaired Glu-cose Tolerance (IGT) in each Asian country will

increase substantially in coming decades.

Unlike in the West, where older populationsare most affected, the burden of diabetes in

Asian countries is disproportionately high inyoung to middle-aged adults. Finding, fromthe Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration

(APCSC) and published in the Asia Pacific Jour-nal of Clinical Nutrition in 2007, shows that upto 12% of cardiovascular deaths in the region

(heart disease and stroke) are due to diabe-tes. Given that in the year 2000 an estimated83 million people in the Asia-Pacific regionwere living with type 2 diabetes, represent-

ing almost half of the 171 million people withdiabetes worldwide, these findings highlightthe huge impact that diabetes prevention and

awareness campaigns could have in the area.In Australia alone, diabetes is responsible for4,000 fatal heart attacks and strokes each year.

In India, which has the largest number of in-dividuals with diabetes, more than 150,000cardiovascular deaths are due to diabetes andin China, 70,000 cardiovascular deaths are due

to diabetes. Asia has undergone marked eco-nomic and epidemiologic transition in recentdecades. Increasing globalization and East-

West exchanges have been accompanied byincreasing population movements, changes infood supply and dietary patterns, technology

transfer, and cultural mixtures.

n the recent World Economics Forum Report,

the increasing burden of chronic diseases in-



Leading article

Leading article

The Novel Insulin Sensitizer With Mecar Effects(From Unique Mechanisms to Possible Therapeutic Benefits)

INTRODUCTION

Based on clinical experiences in daily practice,

Oral Anti Diabetes (OAD) can be categorizedinto 6 groups in which they can be briefly des-

cribed below.

1. Insulin Secretagogues: Sulphonylureas(Gen I, II, III: Glimepiride), Non-Sulphony-

lureas (Metaglinides : Nateglinide, Repa-glinide)

2. Insulin Sensitizers: Thiazolidinediones(TZDs): Glitazone Class (Pioglitazone, Ne-

toglitazone, Darglitazone); Non-TZDs: a.Glitazar Class (Muraglitazar, Ragaglita-

zar, Imaglitazar, Tesaglitazar = MRIT), b.Non-Glitazar Class (Me-taglidasen: Non Edemaand Non Weight Gain);

Biguanide: MetforminXR (Glucophage XR),3-Guanidinopropionic-

Acid; DLBS-3233 (IN-LACIN)

3. Intestinal Enzyme In-

hibitors: -GlucosidaseInhibitor (Acarbose),-Amylase Inhibitor (Ten-damistase)

4. Incretin-Enhancers DPP-4 Inhibitors: (Sitagliptin,Vildagliptin, Saxagliptin,

Alo gliptin, Denagliptin,Dutogliptin, Linagliptin,Melogliptin, Teneligliptin,

SYR-322, TA-666)5. Fixed Dose Combination Types: Gluco-

vance, Amaryl-M, GALVUSMET, Janu-met, ACTOplusmet, Duet act

6. Other Specific Types: Sodium GLucose

Askandar TjokroprawiroSurabaya Diabetes and Nutrition Center, Dr. Soetomo Teaching HospitalFaculty of Medicine, Airlangga University, Surabaya

co Transporter-2 (SGLT2)-Inhibitors:

ASP1941, BI 10773, Canagliflozin, Da-pagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin,AVE-2268, KGT-1681, LX-4211, TS-033, YM-

543; Glucokinase Activator (GKA): MTBL1,MK-0941

Thiazolidinediones (TZDs) such as pioglita-zone, and biguanide (metformin) have beenavailable in Indonesia for years. However, In-

lacin (DBLS-3233), the novel sensitizer, hasbeen recently launched and available in thefirst months of this year (2011), and this OAD

can be located on the number 4 of the insulin

sensitizer group (TABLE-1).

On the basis of daily clinical experiences, the

map of OADs can be practically illustrated inTABLE-1

(Summarized : Tjokroprawiro1996-2011)

TABLE-1. Map of Oral Anti Diabetes (OAD) in Daily Practice

IV INCRETIN-ENHANCERS DPP-IV Inhibitors

III INTESTINAL ENZYME INHIBITORS -Glucosidase Inhibitor: Acarbose-Amylase Inhibitor: Tendamistase

12

I INSULIN SECRETAGOGUES - Sulphonylureas (Gen I, II, III : Glimepiride)

- Non-Sulphonylureas (Metaglinides : Nateglinide, Repaglinide)

V FIXED DOSE COMBINATION (FDC) TYPESJanumet, ACTOplusmet, Duetact

II

a Glitazar Class (Mura-*), Raga-, Ima-, Tesaglitazar) : MRIT

b Non-Glitazar Class (Metaglidasen : Non Edema and Non Weight Gain)

2 Non-TZDs :

1 Thiazolidinediones (TZDs): Glitazone Class (Rosi*)-, Pio-, Neto, Darglitazone)

*) Withdrawn

INSULIN SENSITIZERS

Melo-gliptin, SYR-322, TA-666, TeneligliptinSita-,Vilda-,Saxa-, Alo-, Dena-,Duto-, Lina-,

Glucovance, Amaryl-M, Galvusmet,

VISodium GLucose coTransporter 2 (SGLT2) Inhibitors : ASP1941, BI 10773, Canagliflozin,Dapagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin, AVE-2268, KGT-1681, TS-033, YM-543Glucokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941

OTHER SPECIFIC TYPES1

2

- Metformin XR (Glucophage XR), 3-Guanidinopropionic-AcidBIGUANIDE : METFORMIN

DLBS-3233 (INLACIN)

3

4



RECENT INFORMATION ABOUT DIABETES

MELLITUS IN 2011

Based on the report of Clinical Practice Re-

commendation-2011 of the American Diabe-tes Association (ADA) published in Diabetes

Care January 2011 (Vol. 34, Supplement 1), ca-tegories of increased risk for diabetes (IRDM)or prediabetes (PreDM) can be listed below.

1. FPG 100 mg/dl to 125 mg/dl: IFGpre dia-betes (Pre DM)

2. 2-h PG 140 mg/dl to 199 mg/dl in the 75 gOGTT IGT pre diabetes

3. A1C 5.7 6.4%: IRDM or pre diabetes (PreDM) the term pre-diabetes may be ap-plied if desired

4. Patients with any of thefollowings: 1, 2, 3 or its

combination of each withother.

In 2009, an International Ex-pert Committee that includedrepresentatives of the ADA,

the International DiabetesFederation (IDF), and the Eu-ropean Association for the

Study of Diabetes (EASD)recommended the use ofthe A1C test to diagnosediabetes, with a threshold

of > 6.5%, and ADA adoptedthis criterion in 2010. The di-agnostic test should be performed using a

method that is certified by the National Glyco-hemoglobin Standardization Program (NGSP)and standardized or traceable to the Diabetes

Control and Complications Trial (DCCT) refer-ence assay.

The advantages and disadvantages of A1Cmeasurements are summarized below.Advantages of A1C Measurement

1. AIC: picture of the average of BG levelover the preceding 2-3 months

2. Its values vary less than FPG (Fasting Plas-

ma Glucose)

3. More stable chemical moiety4. More convenient

5. No fasting; thus, A1C measurement can bedone anytime

6. Correlated tightly with the risk of retin-opathy7. Sufficiently sensitive and specific

Disadvantages of A1C Measurement

1. More expensive (Costly)2. Inaccurate in case of severely low Hb lev-

els (Severe Chronic Anemia, HemolyticAnemia, Etc)

The summarized criteria for the diagnosis ofdiabetes of ADA-2011 can be seen in TABLE-2.

INLACIN (DLBS-3233), THE NOVEL SENSI-

TIZER AN OVERVIEW

Inlacin (DLBS-3233) is fractionated from La-gerstroemia speciosa and Cinnamomum bur-manii. The bioactive fraction DLBS-3233 islagers-troemin, an ellagitannin. Inlacin (DLBS-

3233) has 4 (four) unique mechanisms of ac-tion which can be briefly summarized in thefollowings.

1. Increased phosphorylation of tyrosine:Inlacin decreases insulin resistance. In-

lacin (DLBS-3233) increases phosphoryla-tion of tyrosineIRS (IRS-Ptyr)cellular

ASK-SDNC

TABLE-2 CRITERIA for the DIAGNOSIS of DIABETES-ADA 2010 & 2011

(Summarized : Tjokroprawiro 2010 -2011)

A1C > 6.5% by NGSP Certified and Standardized to DCCT Assay

(NGSP : The National GlycohemoglobinStandardizationProgram)

1

4 RANDOM PLASMA GLUCOSE > 200 mg/dl in Patients with :

CLASSIC SYMPTOMS of HYPERGLYCEMIA or HYPERGLYCEMIC CRISIS

2 FPG > 126 mg/dl , FASTING : No CALORIC INTAKE> 8 Hours

3 2-h PG > 200 mg/dl during OGTT (WHO, GLUCOSE LOADING 75g)



responses increased insulin sensitivity

decreased insulin resistance.

2. PPAR & PPAR up regulator: Inlacin in-creases GLUT-4 synthesis, number, activi-ties.

3. Inlacin (DLBS-3233) increases genes ex-pression of PPAR & PPAR which resultsin increased GLUT-4 synthesis, increased

PPAR number, stimulated GLUT-4 activi-ties (translocation, etc).

4. Inlacin stimulates GLUT-4 translocation

from cytoplasm to membrane.5. Inlacin decreases TNT which results in

decreased FFA decreased transloca-tion of PKC and decreased PKC de-

creased serine phosphorylation andfinally Inlacin results in decreased insulinresistance. Inlacin decreases transloca-

tion of PKC and decreases PKC and thensuppresses serine phosphorylation, and itcauses increased phosphorylation of tyro-

sine, and hence, decreased insulin resist-ance may pursue.

Inlacin (DLBS-3233), extracted from: Lagers-troemia speciosa & Cinnamomum burmanii.Bioactive fraction DLBS3233 : Lagerstroemin,an Ellagitannin.

The summarized 5 unique mechanisms of In-lacin (DLBS-3233) can be illustrated by the

author as seen in FIGURE-1.

Based on the data of investigators DLBS-3233

(Release Date December 2010) and recent pu-blications of Tjandawinata et al 2010, Nailu-far et al 2011, and Tandrasasmita et al 2011,

Inlacin (DLBS-3233) can be assumed as thenovel insulin sensitizer with metabolic-cardi-ovascular (MECAR) properties. Eighteen (18)

supporting findings for MECAR properties ofInlacin can be listed below.

1. Decreased fasting plasma glucose (FPG):

31.41%2. Decreased prandial plasma glucose (PPG):

30.62%

3. Lowered A1C after 6 weeks of treatment:1.13%

4. Decreased random plasma glucose:

29.64%5. Enhanced PPAR expression: 1.8 greater

than that of control

6. Enhanced PPAR expression: 1.8 greaterthan that of control

7. Stimulated PI3 kinase8. Stimulated Akt Expression (esp. Akt2): 1.5

greater than control

ASK-SDNC

DLBS3233 Sept. 2010, Dec 2010, Tjandrawinata et al, 2010, Nailufar et al 2011, Tandrasasmita et al 2011

(Illustrated : Tjokroprawiro 2011)

FIGURE 1. LAGERSTROEMIA SPECIOSA & CINNAMOMUM BURMANIIBIOACTIVE FRACTION DLBS3233 : LAGERSTROEMIN, AN ELLAGITANNIN

DLBS-3233

THE NOVELINSULIN SENSITIZER

2011

INLACIN

TYROSINE PHOSPHORYLATION :

INSULIN RESISTANCE (I.R.)2

PPAR & PPAR UP REGULATOR : GLUT-4 SYNTHESIS, NUMBER,TRANSLOCATION

3

TNF : FFA PKC ANDPKC SERINE

PHOSPHORYLATION (I.R.)

5

GLUT-4 SYNTHESIS ANDTRANSLOCATION FROM

CYTOPLASM TO CELL MEMBRANE

4

INSULIN RECEPTOR BINDING AFTERNITY1



15. Lowered total cholesterol plasma level:33.78%

16. Lowered LDL-cholesterol plasma level:21.36%

17. Lowered triglyceride plasma level: 30.81%

18. Increased HDL cholesterol level: 18.20%

For practical point of view, such 18 supporting

properties of Inlacin (DLBS-3233) with its 5unique mechanisms of action can be illustrat-ed in FIGURE-2.

9. Enhanced GLUT-4 expression: 1.9 greaterthan that of control

10. Stimulated glucose uptake: 20%11. Lowered insulin plasma levels: 64.71%12. Decreased HOMA-R after 6 weeks of treat-

ment: 10.88%13. Increased adiponectin expression: 1.2

greater than that of control

14. Decreased resistin expression: 80% com-pared to control

1. Investigators Brochure DLBS3233. Jakarta:Dexa Medica;2010

2. Nailufar F, and Tjandrawinata RR. Effects of DLBS3233 aninsulin sensitizer on fructose-induced insulin resistance.Medicinus 2011; 24(1):13

3. Tandrasasmita OM, Wulan DDDR, Nailufar F, et al.DLBS3233 increases glucose uptake by mediating up-regulation of PPAR and GLUT4 expression. Biomedicineand Preventive Nutrition 2011 (In press)

4. Tjandrawinata R, Suastika K, Nofiarny D. DLBS-3233extract and its low risk of hypoglycemia in normogly-cemic non-obese healthy subjects: a phase-I study.Phytotherapy Research; 2010. Available from: http://mc.manuscriptcentral.com/ptr

5. Tjokroprawiro A. GalvusMet: the Novel FDC of Vild-

agliptin and Metformin (Its Roles on Metabolic Cardio-vascular Complications in T2DM). Proceeding s of theSUMETSU-7, MECARSU-7, and SOBU-2 Symposium; 2011Feb 12-13; Surabaya, Indonesia

REFERENCES:

CONCLUSIONS

1. Inlacin (DLBS-3233) is the novel OAD and

this drug can be included in insulin sensi-tizer category of the map of OAD

2. Inlacin (DLBS-3233) has 5 unique mecha-nisms of action which results in 18 possi-ble therapeutic benefits

3. Inlacin (DLBS-3233) is more than an OAD,

and this novel OAD also shows metaboliccardiovascular (MECAR) properties

4. In conclusion, Inlacin can be used either

in monotherapy or in add-on-therapy for

patients with type 2 diabetes mellitus. Onthe basis of its metabolic-cardiovascular

properties, this novel insulin sensitizercan be assumed as the promising drug fordiabetic patients with vascular complica-

tions.

ASK-SDNC

DLBS3233 Sept. 2010, Dec 2010, Tjandrawinata et al, 2010, Nailufar et al 2011, Tand rasasmita et al 2011

(Illustrated : Tjokroprawiro 2011)

FIGURE-2 THE 5 UNIQUE MECHANISMS OF INLACINWITH 18 PROPERTIES

4 RANDOM GLUCOSE : 29.64%

INLACINCAN BE ASSUMED AS THE NOVEL INSULIN SENSITIZER

WITH METABOLIC CARDIOVASCULAR (MECAR) PROPERTIES

1 FPG : 31.41%

2 PPG : 30.62%

3 A1C, 6 WEEKS : 1.13%

DLBS-3233

THE NOVELINSULIN SENSITIZER

2011

INLACIN

LAGERSTROEMIN

PPAR EXPRESSION1.8 GREATER THAN CONTROL

5

P13 KINASE7

Akt EXPRESSION1.5 GREATER THAN CONTROL

8

GLUT-4 EXPRESSION1.9 GREATER THAN CONTROL

9 64.71% INSULIN 11

6 WEEKS : 10.88% HOMA-IR 12

33.78% TRIGLYCERIDE 17

18.20% HDL-CHOL 18

ADIPONECTIN EXPRESSION1.7 GREATER THAN CONTROL

13

80% RESISTINEXPRESSION

14

30.81% LDL-CHOL 16

21.36% TOT.-CHOL. 15

PPAR EXPRESSION1.8 GREATER THAN CONTROL

6

20% GLUCOSE UPTAKE 10

30.81%

21.36%

33.78%



Leading article

Leading article

Peran Glutamin Pada Pasien Dengan Penyakit Kritis

Hasanul ArinDepartemen/SMF Anestesiologi dan Terapi IntensifFakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan

Glutamin merupakan asam amino non esensial yang

tersedia dalam jumlah yang berlimpah di dalam tu-

buh. Namun pada kondisi tertentu, seperti pasienyang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) dengan syok

sepsis, luka bakar luas, dan trauma berat (critically ill),

glutamin menjadi sangat esensial untuk memperta-

hankan fungsi metabolisme dan menjaga integritas

jaringan tubuh. Keadaan hiperkatabolisme berkepan-

jangan yang terjadi pada pasien dengan penyakit kri-tis akan meningkatkan pemecahan protein otot dan

penggunaan glutamin sebagai sumber energi tam-

bahan untuk memenuhi kebutuhan energi yang men-

ingkat pada saat itu. Konsekuensinya adalah suatu

keadaan defisiensi glutamin. Defisiensi glutamin se-

lanjutnya akan berakibat pada rapuhnya pertahanan

tubuh terhadap invasi mikroorganisme yang padaakhirnya akan semakin memperberat kondisi pasien.

Pada pasien dengan penyakit kritis, glutamin me-

megang peranan penting dalam menjaga integri-

tas mukosa usus dan sebagai aktivator sistem imun

di saluran cerna. Hal ini penting untuk mencegah

translokasi mikroorganisme dan endotoksin sertamenggiatkan sel-sel imun agar siap menghadapi

infeksi. Glutamin dibutuhkan oleh sel-sel yang ak-

tif membelah diri seperti sel-sel imun dan enterosit.

Selain itu glutamin juga berperan sebagai prekursor

antioksidan endogen (glutation) yang dapat mempro-

teksi jaringan dari radikal bebas yang dihasilkan pada

fase iskemik maupun fase reperfusi pasca iskemik.

Kata Kunci : Glutamin, Esensial, Defisiensi

Glutamine is a non essential amino acids are found in

abundant quantities in the body. However, on certain

conditions such as patients who were treated in the

Intensive Care Unit (ICU) with septic shock, extensiveburns and multiple trauma (critically ill), glutamine

would be very essential to sustain metabolic function

and maintain tissue integrity. Prolonged hypercatabo-lism state that occurs in critical ill patients will increase

in muscle protein breakdown and use of glutamine as

a source of additional energy to meet increases energy

demand at that time, the consequence is a state of de-

ficiency of glutamine. Glutamine deficiency will result

in fragility of the body's defense against invasion ofmicroorganisms, which in turn further aggravate the

patient's condition.

In critical ill patients, glutamine plays an importantrole in maintaining the integrity of intestinal mucosa

and immune system activation in the gastrointesti-

nal tract, it is important to prevent the translocation

of microorganisms and endotoxins as well as invigor-ate the immune system to prepare against infection.

Glutamine is required by cells that are actively divid-

ing, such as immune cells and enterosit. In addition,

glutamine also plays a role as a precursor of an endog-

enous antioxidant (gluthation) that protects tissues

from free radicals generated in ischemic phase andpost-ischemic reperfusion phase.

Keywords : Glutamine, Essential, Deficiency

ABSTRAK

PENDAHULUAN

Pada tahun , Sir Hans Krebs merupakan

orang pertama yang menemukan metabo-lisme glutamin di ginjal. Ia berhasil men-

jelaskan tentang hubungan antara glutamat

dan glutamin, serta mengemukakan besarnyaperanan glutamin pada metabolisme tubuh.Delapan tahun kemudian, Rose membuktikanbahwa glutamin termasuk asam amino yang

non esensial.

Penyebutan asam amino esensial dan asam

amino non esensial dalam istilah ilmu gizi se-benarnya kurang tepat dan menimbulkan ke-bingungan. Asam amino yang secara nutrisi

non esensial sebenarnya lebih dibutuhkansel daripada asam amino esensial karena padamanusia telah terjadi evolusi penurunan ke-

mampuan untuk membentuk asam aminoesensial. Akan tetapi, baik asam amino esen-

ABSTRACT



katnya angka kesembuhan dan berkurangnyalama rawatan di rumah sakit.

PEMBAHASAN

Biokimiawi Glutamin

Glutamin merupakan asam amino bebas yangsangat banyak ditubuh manusia. Glutamin

merupakan asam amino yang secara nutrisinon esensial, mempunyai lintasan biosintesisyang pendek. Glutamin terdiri atas atom kar-

bon dan atom nitrogen, satu dari glutamatdan yang lainnya dari ammonia.,,

Glutamin adalah asam amino bebas yang kaya

akan nitrogen dan didapati dalam jumlahyang berlimpah, meliputi - asam aminodi plasma dan asam amino bebas di otot.

Pada keadaan tertentu sifat non esensial dariglutamin ini dapat berubah menjadi esensial.Sifat esensial ini memberi pengertian bahwa

pada keadaan ini kebutuhan akan glutamintidak lagi tercukupi melalui biosintesis dariasam amino non esensial endogen, tetapi

diperbolehkan asupan dari luar untuk men-jamin keseimbangan nitrogen dalam tubuh.,,

Glutamin disintesis dalam sitosol di banyakjaringan, tetapi dimetabolisme oleh enzimglutaminase di mitokondria dan digunakandalam jumlah yang besar pada jaringan yang

tidak mensintesisnya, dan hal ini yang menjadikunci pentingnya glutamin dalam metabo-lisme. Glutamin penting untuk menjaga in-

tegritas dan fungsi metabolisme pada jaring-an yang aktif seperti sel-sel pada sistem imuntubuh yang menunjukkan ketergantungannya

terhadap glutamin. Biosintesis glutamin dariglutamat dikatalisis oleh enzim glutamin sin-tetase, dimana nitrogen akan ditambahkan

sial dan non esensial, keduanya memegangperanan penting dalam biosintesis berbagai

senyawa kimia dan proses metabolisme dalamtubuh. Dapat diambil kesimpulan bahwa non

esensial disini bukan berarti asam amino terse-but tidak penting bagi tubuh, tetapi biosinte-sis asam amino tersebut dapat berasal dariasam amino non esensial lain melalui serang-

kaian reaksi enzimatis.,

Glutamin merupakan salah satu sumber ener-

gi penting dan telah digunakan sebagai ca-dangan energi. Selanjutnya glutamin merupa-kan komponen utama pada beberapa fungsi

metabolik, termasuk diantaranya hemostasisasam basa, glukoneogenesis, perpindahan ni-trogen dan metabolisme organ tubuh.

Pasien-pasien dengan penyakit kritis memilikikarakteristik berupa peningkatan stres oksi-datif dan penekanan pada mekanisme perta-

hanan imun yang pada akhirnya akan mening-katkan resiko terjadinya sepsis, pemanjanganmasa rawatan dirumah sakit dan peningkatan

angka mortalitas. Penambahan terapi antiok-sidan yang juga diketahui bermanfaat sebagaiimunonutrisi merupakan terapi standar yangdapat memengaruhi prognosis pasien men-

jadi lebih baik. Pada pasien-pasien denganpenyakit kritis, peningkatan angka mortali-tas pasien berhubungan dengan penurunan

konsetrasi glutamine di plasma. Selama fasestres katabolik, konsumsi glutamin melebihidari persediaan yang ada, sehingga cadangan

glutamin bebas yang ada di plasma dan ototrangka menurun secara bermakna.,

Masih sedikit penelitian tentang metabolismeglutamin in vivo dan regulasi homeostasisglutamine, terutama pada masa stres metabo-lik. Sedikitnya kadar glutamin di dalam tubuh

manusia berhubungan dengan prognosisyang buruk, dimana pada pemberian glutaminpasien-pasien sepsis yang dirawat di ICU dapat

menurunkan angka mortalitas dan morbidi-tas. Beberapa penelitian membuktikan ter-

jadinya peningkatan penggunaan dan terjadi-

nya defisiensi glutamin pada pasien denganpenyakit kritis. Koreksi terhadap keadaan inimenunjukkan hasil yang baik dengan mening-

Gambar . Struktur L-Glutamine



Leading article

pada glutamat., Glutamin sintase adalahsuatu enzim mitokondria yang terdapat dalam

jumlah yang banyak di jaringan ginjal. Sinte-sis ikatan amida pada glutamin berlangsung

dengan menggunakan reaksi hidrolisis satuekuivalen ATP menjadi ADP dan Pi.Glutamin

juga dapat disintesis dari asam amino rantai

cabang seperti isoleusin, leusin, dan valin.

Pada proses katabolisme protein dan asamamino, alanin dan glutamin akan dipecah dari

otot rangka dan masuk ke dalam sirkulasi da-

rah. Alanin merupakan pembawa nitrogen didalam plasma yang akan diekstraksi di hati,sedangkan glutamin akan diektraksi di dalam

usus dan ginjal. Kedua organ ini selanjutnyaakan mengubah glutamin menjadi alanindalam jumlah yang bermakna. Alanin selanjut-nya menjadi substrat bagi glukoneogenesis di

hati setelah mengalami transaminasi menjadipyruvat.,

PERAN GLUTAMIN

Glutamin meregulasi sintesis purine, pirimi-

dine, dan nukleotida yang merupakan mate-rial genetik. Selain itu glutamin merupakansubstrat untuk glukoneogenesis, menstimula-

si hati untuk mensintesa glikogen dan sebagaiprekursor untuk sintesis glukosamin, glu-tathion, dan arginin. Glutamin juga berperansebagai transporter atom karbon (C) dan ni-

trogen (N) antar organ dan antar sel, dimanaglutamin membawa nitrogen dari tempatyang kadar amonia tinggi ke jaringan yang

membutuhkan nitrogen untuk membentukasam amino, nukleotida, dan urea. Glutamin

juga dapat mencegah terjadinya asidosis di

ginjal serta berperan dalam regulasi cairan

Gambar .

Biosintesis L-Glutamine dari L-Glutamat yang dikatalisis

enzim glutamine sintetase

intraseluler di otot rangka. Glutamin jugamerupakan bahan bakar utama untuk prosespembelahan sel seperti enterosit dan limfosit,serta berperan dalam proteksi sel mukosa dan

meningkatkan fungsi imun.,,,

Glutamin merupakan komponen yang penting

pada pembentukan glutation dan merupakanantioksidan yang berfungsi memproteksi ja-ringan dari cedera yang diakibatkan senyawa

radikal bebas, baik radikal bebas yang dihasil-kan pada saat syok/iskemik maupun cederareperfusi pasca iskemik. Glutation juga mem-

bantu ginjal untuk mengekresikan urea danacid load., Kadar glutation pada pasien-pasi-en rawatan Intensive Care Unit (ICU) berko-relasi dengan kadar glutamin dan glutamat.

Glutamin telah dibuktikan dapat mempro-teksi sel enterosit melalui aktifasi Heat ShockProtein (HSP ), sebagai prekursor arginin,

penyedia suplai adenosine triphospat dalamsel dan memproteksi sel dengan cara mende-gradasi protein-protein yang rusak.

Dari penelitian-penelitian diketahui bahwaglutamin dapat melindungi sel-sel, jaringan

dan organ tubuh dari stres dan cidera melaluimekanisme berikut, yaitu membatasi aktifasiNF (nuclear factor)-B, menjaga keseimbanganantara sitokin pro dan anti inflamasi, menu-

runkan akumulasi dari neutrofil, meningkat-kan integritas sel mukosa usus serta fungsisel imun, dan ekspresi dari Heat Shock Protein

yang ditingkatkan. Glutamin akan mening-katkan kadar glutation di jaringan, yang akanberperan mencegah aktivasi dari NF-B dan

meningkatkan kapasitas dari antioksidan.,,

Peran glutamin pada penanganan sepsisadalah melalui proteksi terhadap integri-

tas sel mukosa usus sehingga perpindahanmikroorganisme dan endotoksin ke pembu-luh darah dapat dicegah. Selain itu glutaminmenggiatkan sistem imun, meningkatkan ak-

tivitas sel limfosit untuk bersiap-siap mengha-dapi infeksi.,,,Glutamin akan menstimulasipembentukan protein melalui sintesis DeoxyRibo Nucleic Acid (DNA) dan meningkatkanpenambahan tinggi dan jumlah vili mukosausus., Beberapa studi invitro menunjukkan

bahwa glutamin dapat menstimulasi proli-



Leading article

ferasi dari sel T limfosit dan pembentukan in-terleukin, serta meningkatkan fungsi mono-sit.,,

Pemberian glutamin (conditionally essesntialamino acid) pada pasien-pasien dengan pe-nyakit kritis menunjukkan prognosis yang jauh

lebih baik dengan mempertahankan lapisanusus yang fisiologis dan menurunkan frekuen-si terjadinya infeksi. Mekanisme pertahanan

sel bergantung pada kadar normal glutaminyang tersedia yang akan merespon tantang-an yang datang dari luar. Peningkatan proses

metabolisme diimbangi dengan peningka-tan konsumsi glutamin, sehingga dibutuhkantambahan suplemen glutamin pada fase ini.Makanan biasa tidak akan memberikan kadar

glutamin yang cukup bagi tubuh terutamapada pasien-pasien dengan penyakit kritis danpasien dengan kegagalan fungsi organ tubuh

multipel (MOF) di ICU.,,,

Selain meregulasi fungsi imun dan mengatur

metabolisme sel, glutamin juga menunjukkanefek positif pada oksidasi glukosa dan peng-aturan insulin pada beberapa penelitian. Pada

manusia, glutamin berperan sebagai substratdan stimulan dari metabolisme glukosa. Padapasien-pasien trauma dan dengan penyakitkritis, pemberian suplemen glutamin secara

parenteral meningkatkan sensitifitas dari in-sulin dan merangsang pelepasan insulin olehsel pankreas sehingga akan membantu per-

baikan kadar glukosa pada pasien denganobesitas dan penyakit diabetes melitus tipe ,walaupun mekanisme kerja yang mendasar-

inya sampai saat ini masih belum diketahui.

Defisiensi Glutamin

Pada dasarnya glutamin merupakan asamamino yang non esensial, akan tetapi padakeadaan stres yang hebat dan berkepanjang-

an seperti pada pasien yang mengalami trau-ma berat, luka bakar luas, paska operasi besar,syok sepsis dan pasien-pasien yang di rawat di

ICU karena penyakit kritis, suplai endogen ti-dak lagi mencukupi kebutuhan akan glutaminyang meningkat pada saat itu, sehingga ter-

jadilah suatu defesiensi glutamin.,,

Otot rangka merupakan tempat sintesis danpenyimpanan utama glutamin, kemampuanuntuk menghasilkan dan menyimpan ini men-

jadikan jaringan otot rangka sebagai sumber

utama glutamin di tubuh disamping otak danparu-paru.,,Pada keadaan normal, glutamindisintesis dan diambil dari paru, otot rangka,

otak, dan hati untuk kemudian di bawa ke gin-jal, usus, dan sel-sel imun. Sedangkan padakeadaan trauma berat, syok sepsis, luka bakar

luas, dan penyakit kritis lainnya, arah alirandistribusi glutamin menjadi berubah, dimanacadangan glutamin di otot akan diambil un-

tuk memenuhi kebutuhan di hati, ginjal, usus,dan sel-sel imun. Glutamin akan di pindahkandari otot ke aliran darah splanchnic dan sistemimun. Selain itu glutamin akan disintesis dari

asam amino bebas lain yang dilepaskan daripemecahan protein di otot yang selanjutnyaakan dirubah menjadi alanin sebagai substrat

pada peristiwa glukoneogenesis di hati.

Pada keadaan luka bakar, konsumsi glukosa

yang tinggi akan menyebabkan peningkataneliminasi pyruvat yang hanya dapat diper-antarai oleh pembentukan laktat dan transa-

minasi glutamat menjadi alanin.

Penggunaan glutamat ini akan menyebab-kan terganggunya sintesis glutamin, dan de-

fisiensi ini akan bertambah parah bila terjadi

berkepanjangan, dimana cadangan glutamat

juga akan berkurang akibat pemecahan gliko-gen otot yang berlangsung terus menerus.Pada kondisi seperti inilah glutamin menjadi

asam amino yang sangat esensial karena disatu sisi telah terjadi peningkatan kebutuhanakan glutamin dan pada saat yang sama ter-

jadi defisiensi glutamin.

Gambar .

Pyruvat akan diubah menjadi alanin yang diperantarai

transaminasi gugus amida dari glutamat



Sel-sel yang aktif membelah seperti entero-sit dan sel-sel imun sangat membutuhkan

glutamin, dimana struktur kerangka karbondari glutamin akan digunakan sebagai sumberenergi sedangkan nitrogen akan digunakan

pada sintesis materi genetik untuk proses re-

generasi sel., Ketika mukosa dalam keadaanutuh, mikroorganisme tidak mempunyai pe-luang untuk menginvasi jaringan tersebut.

Apabila terjadi defisiensi glutamin, maka akanmemicu terjadinya kerusakan mukosa dangangguan fungsi makrofag sehingga memu-

dahkan invasi mikroorganisme. Hilangnyaintegritas epitel ini diakibatkan rusaknya la-pisan mukosa yang melapisi epitel dan hilang-

nya hubungan kontinuitas antar sel yang akan

mengakibatkan perpindahan bakteri dan tok-sin dari lumen usus ke sub epitelium.,

Pada pasien dengan penyakit kritis terjadipeningkatan permeabilitas pada endotel yangmelapisi dinding usus. Hal ini mengakibatkan

mudahnya mikroorganisme dan endotoksinuntuk melintasi penghalang mekanik yang di-miliki tubuh tersebut untuk kemudian masuk

ke aliran darah. Keseluruhan proses ini pada

akhirnya akan memicu terjadinya SIRS, sep-sis, dan kerusakan organ multipel yang di-

akibatkan oleh flora-flora normal di salurancerna yang hidup komensal seperti E. coli, Calbicans, P. aeruginosa, S. epidermidis, dan En-terococcus, dimana jenis ini sering dijumpai

pada kulur darah pasien-pasien sepsis di ICU.

Pada kondisi kritis terjadi penurunan cadan-gan glutamin, dimana konsentrasi glutamin 4) were 71.4% with gestation period is less than 37 weeks(78.6%), The delivery process of sectio caesaria were 58.9%

and numbers of birth were still on 3.6%.. While in the ex-

ecution of referral system still low, and 58.9% mothers

went tc the hospital by themselves (non referral system)

.There were correlations between knowledge (p=0.01

37 minggu

< 37 minggu

Tidak ada

Riwayat Abortus

Tidak ada

Cara melahirkan

Dengan tindakan

Cara masuk RS

Dengan rujukan

Datang sendiri

Tabel . Analisis Bivariat.

research original article



CI.) dan variabel cara masuk RS dengan p , p), namun tidak berhubungan

dengan kematian maternal.. Walaupun responden berpendidikan

cukup tinggi, namun mereka tidak me-meriksakan kehamilan, untuk mengetahuitanda bahaya resiko kehamilan dan per-salinan. Hal ini dapat dilihat dari cara mas-uk responden ke RS yang datang sendiri

(tanpa rujukan) dengan (OR , denganCI ). Walaupun tingkat pendidikanibu cukup tinggi, namun pengetahuan

mereka tentang tanda bahaya/resiko ke-matian maternal pola kematian maternal

masih rendah.(p ,< p , dan OR .CI ).

SARAN.

. Bagi RS. Haji, dapat meningkatkan peng-etahuan ibu tentang tanda-tanda bahaya

/resiko kehamilan dan persalinan mela-

lui Komunikasi Informasi Edukasi saatmelakukan pemeriksaan antenatal.

. Menyediakan pelayanan kesehatan yangberkualitas dalam upaya pencegahan danpenanggulangan kejadian komplikasi/ke-matian maternal.

. Melaksanakan sistem rujukan untuk ka-sus-kasus darurat kebidanan

Daftar Pustaka

1. Chi IC, Agoestina T, dkk; Kematian Ibu pada 12 RS

Pendidikan di Indonesia Dalam Sebuah studi Epide-

miologi. Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia, 1981;7(4):223-35.

2. Cholik. Pemanfaatan Dukun bayi Sebagai Penolong Per-

salinan. Jakarta:Universitas Indonesia; 20033. Departemen Kesehatan RI. Materi Ajar Modul Safe Moth-

erhood, WHO dan Departemen Kesehatan RI (FKM-UI)dalam Pedoman Kerja Puskesmas. Jakarta:Departemen

Kesehatan RI; 2006

4. Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia.Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 2007

5. Hertz, Barbara and Antony R.Measham. The Safe Moth-erhood Initiative Proposal dalam Pola dan Faktor-faktor

yang Berhubungan Dengan Kematian Maternal Di RS

Kelas C dan D Di Indonesia. Jakarta:Departemen Kes-ehatan RI; 1995

6. --------- Pusat data kesehatan, Depkes RI. Pola dan Fak-

tor-faktor yang berhubungan dengan Kematian IbuMelahirkan di RS kelas C dan D di Indonesia ( analisis

program). Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 19957. Sutrisna Bambang. Pengantar Metoda Epidemiologi.

Ed. I. Jakarta:Dian Rakyat; 1986

8. Wisnuwardhani. Kematian Maternal di Indonesia: PeranRumah Sakit. Diperoleh dari Seminar Sehari Kematian

dan Interfilitas; 1998; Pusat Kesehatan Maternal danPerinatal. Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta

9. ---------- Survei Demografi. Kesehatan Indonesia 2002-

2003. 2003;48-5910. --------- Status Kesehatan Masyarakat Indonesia dalam

Survei Kesehatan Rumah Tangga 2004-Surkesnas. Vol-

ume 2. Jakarta:Badan Litbangkes Depkes RI;22-25

researchoriginal article



Leading article

Research

NAFLD Pada DM Tipe Dengan Obesitas

Sentral Di RSUP M. Djamil (Padang)

Jazil Karimi*, Asman Manaf*, Nasrul Zubir** Syafril Syahbuddin*, Eva Decroli**Divisi Endokrinologi Metabolisme**Divisi GastrohapatologiDepartemen Kedokteran InternalFakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang/RSUP M. Djamil

ABSTRAK

Latar belakang: Nonalcoholic Fatty Liver Disease(NAFLD)

merupakan manifestasi dari resistensi insulin pada hati,

penyebab tersering gangguan hati di negara barat, dan

merupakan salah satu indikator penyakit sistemik terkaitobesitas. NAFLD bersifat progresif, deteksi dini dan terapi

adekuat dapat mencegah penyakit hati kronik.

Tujuan: Mengetahui prevalensi dan hubungan antara

NAFLD dengan resistensi insulin pada kelompok DM Tipe

2 dengan Obesitas sentral.

Metoda Penelitian: Suatu studi cross sectional, dilaksana-kan pada bulan April-Mei 2009, di Poliklinik Endokrin Me-

tabolik RSUP M. Djamil Padang. NAFLD ditetapkan secara

USG, resistensi insulin berdasarkan HOMA-IR. Beberapa

data yang diamati antara lain usia, jenis kelamin, riwayatobat yang dimakan dan lama nya DM, pengukuran lingkar

pinggang, tekanan darah, dan laboratorium (kadar glukosa

darah puasa, insulin, kol-HDL, Trigliserida dan kadar SGPT)serum untuk variabel. Uji statistik menggunakan t- inde-

penden bila data terdistribusi normal, Uji Mann Whitney

bila sebaliknya, dan test korelasi di gunakan Spearmans.

Hasil: Dari 44 pasien DM tipe 2 dengan obesitas sen-

tral yang memenuhi kriteria inklusi, didapatkan seba-

nyak 32(72.7%) adalah wanita, dibandingkan 10 (62.5%)pada kelompok kontrol. Prevalensi NAFLD pada kelom-

pok obesitas sentral sebanyak 30(68.2%) dibandingkan

6(37.5%) pada kelompok kontrol. Rerata kadar HOMA-IR

sebesar 4.65 2.79 vs 2.99 2.09 (p= 0.031); rerata kadar

trigliserida 179.5 87.6 mg/dl vs 135.5 67.7 mg/dl (p=

0.044). Tidak didapatkan perbedaan bermakna kadar ko-

lesterol HDL, kadar glukosa darah puasa (KGD Puasa) danSGPT(ALT) diantara kedua kelompok tersebut. Didapatkan

korelasi positif antara kejadian NAFLD dengan tingkat re-

sistensi insulin (p=0.004, r= +0.369).

Kesimpulan: Prevalensi NAFLD lebih tinggi hampir 2 kali

lipat pada kelompok dengan obesitas sentral, dan ter-

dapat hubungan positif antara kejadian NAFLD dengantingkat resistensi insulin. Pemakaian USG sebagai modali-

tas diagnosis dini NAFLD diharapkan bermamfaat dalam

upaya mencegah terjadinya penyakit hati kronik.

Kata kunci : NAFLD, Resistensi Insulin, DM Tipe 2, Obes-

itas sentral, Ultrasonography.

Background: Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) is

considered as a hepatic manifestation of insulin resistance.

It is the most frequent cause of liver damage in western

society and an indicator of systemic disease due to obesity.NAFLD is a progressive liver disease, therefore early detec-

tion will be worthwhile to prevent chronic liver diseases.

Aim:This study aimed to evaluate the prevalence and co-

rrelation between NAFLD and insulin resistance in type 2

DM patients with central obesity.

Methods: This cross sectional study was conducted inApril-May 2009 in M. Djamil Hospital, Padang. NAFLD

was confirmed by USG of the liver, and insulin resistance

by HOMA-IR. Other patients' data recorded were age, sex,

medication taken for their T2DM and the duration of thedisease, waist circumference, blood pressure, and labora-

tory parameters (fasting blood glucose, fasting insulin,

HDL cholesterol, triglyceride, and SGPT levels). Indepen-dent test or Mann-Whitney test was used in the statistical

analysis. Spearmans test was used to analyze correlation

between two variables.

Result:There were 32 (72.7%) and 10 (62.5%) women in

the Observed (T2DM with central obesity) and Control

Group (normoglycemic with central obesity), respectively.Prevalence of NAFLD in Observed group was 30 (68.2%)

compared to only 6 (37.5 %) in Control group. Means of

HOMA-IR in Observed and Control group were 4.65

2.79 and 2.99 2.09 (p=0.031), respectively. While means

of triglyceride level were 179.5 87.6 mg/dl and 135.5

67.7 (p=0.044), respectively. HDL cholesterol, fasting blood

glucose, and SGPT levels were not significantly differentbetween groups. A positive and moderately strong cor-

relation was found between NAFLD and the degree of

HOMA-IR in T2DM patients with central obesity (p= 0.004,

r = + 0.369).

Conclusion: Prevalence of NAFLD in type 2 DM with cen-

tral obesity is almost 2-fold that of the Control group, andthere was a positive and moderately strong correlation

between NAFLD and insulin resistance. Using USG as first

modality for the early detection of NAFLD may contributeto the prevention of the development of chronic liver dis-

eases.

Key word: NAFLD, Insulin resistance, type 2 diabetes

mellitus, central obesity, USG.

ABSTRACT




PENDAHULUAN

Perlemakan hati (fatty liver) didefinisikan se-bagai kelebihan lemak dalam hati terutama

trigliserida, melebihi 5% berat hati. Keadaanini dapat terjadi pada peminum alkohol ataubukan peminum alkohol.1 Penyebab terba-nyak fatty liver (FL) di Amerika Serikat adalah

Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD).2 Se-dangkan obesitas juga berperan lebih besardalam menimbulkan akumulasi lemak di hati

dibandingkan dengan konsumsi alhokol.3Saat ini, hanya sebagian informasi tentang pa-togenesis NAFLD baru sebagian yang diketa-

hui. Terjadinya seatosis merefleksikan ketidak-seimbangan antara ambilan dan sintesis asamlemak oleh sel hati, serta ketidakseimbanganantara oksidasi dan ekskresinya.2 Seperti hal-

nya glukosa, asam lemak bebas yang tinggidalam darah kemudian diambil oleh hati se-bagai sumber energi. Akan tetapi ambilan

yang berlebihan tidak mampu diimbangi olehoksidasi dalam mitokondria, sehingga beraki-bat akumulasi lemak dalam sel hati.4

Spektrum dari fatty liver diawali dari steatosissampai terjadi Nonalcoholic Steatohepatitis(NASH) yaitu steatosis dengan inflamasi, nekro-

sis dan fibrosis.2 Prevalensi NASH ditemukanpada sepertiga dari populasi NAFLD. Progresiv-itas steatohepatitis dan proses fibrosis merupa-

kan faktor predisposisi sirosis hati. Dan sirosishati dapat menyebabkan kematian dalammasa 7-10 tahun yaitu sebesar 12%-25%.5Pada

98% NASH ditemukan keadaan resistensi insu-lin.6

Prevalensi NAFLD bervariasi sangat tergan-tung pada usia, jenis kelamin, etnis, metodapemeriksaan yang digunakan atau populasi

yang diteliti.6Menurut Farrel, 2006, prevalensiNAFLD pada populasi umum dengan meng-gunakan pemeriksaan USG adalah 76% padapopulasi obesitas dan 16% pada populasi tan-

pa obesitas.5 NAFLD yang bermula dari fase st-eatosis (infiltrasi lemak di hati), akan berlanjutmenjadi fase inflamasi NASH, dan dalam kurun

waktu 10 tahun, NASH akan menjadi sirosishati sebesar 25% dan menimbulkan kematian12%.5 Bebe-rapa peneliti menduga bahwa

NAFLD merupakan manifestasi dari sindromaresistensi insulin pada hati.6,7,8

Pemeriksaan noninvasif USG yang dilakukan

dengan teliti oleh operator berpengalamandan alat standar, layak digunakan untuk tespenyaring guna mendeteksi perlemakan hati,dengan sensitivitas 89% dan spesivisitas 93%

serta biaya yang relatif murah.9 USG merupa-kan modalitas pertama yang dapat digunakanutk deteksi dan diagnosis penyakit perle-

makan hati. Gambaran USG tampak berupahepatomegali dengan peningkatan eko-genitas parenkim hati (bright liver). Gradasi bi-

asanya sesuai dengan tingkat kadar trigliseridadarah atau kelainan fungsi hati lainnya.10Hasilpemeriksaan USG dapat dikelompokkan men-

jadi 3 tingkatan yaitu tingkat ringan, sedang

dan berat.11

Hubungan antara obesitas sentral dengan DM

Tipe 2 telah terbukti sangat berkorelasi positif,dan peningkatan lingkar pinggang (Lp) akanmeningkatkan risiko DM Tipe 2.6,7 Resistensi

Insulin (RI) dianggap sebagai dasar terjadinyaberbagai kelainan metabolik, dimana sel lemakpada obesitas sentral lebih mudah mengalamilipolisis yang berakibat pada pelepasan asam

lemak bebas dalam jumlah besar ke dalamsirkulasi.12 Pada obesitas sentral, terjadi ber-bagai kelainan metabolik seperti intoleransi

glukosa, hipertensi, dislipidemia dan defekkoagulasi.12,13 Sedangkan pada NAFLD, ter-

jadi dislipidemia dengan karakteristik berupa

hipertrigliseridemia, rendahnya kadar HDL-kol rendah dan tingginya kadar small denseLDL serum.14 Hal ini berhubungan dengan

penyebab utama NAFLD, yaitu RI yang akanmerangsang lipolisis sehingga meningkatkanasam lemak bebas.7Penelitian tentang preva-

lensi NAFLD dengan menggunakan metodenoninvasif USG belum banyak dilaporkan. Di-harapkan USG dapat digunakan sebagai alatdeteksi dini NAFLD sebagai upaya pencegah-

an terjadinya sirosis hati.

BAHAN DAN CARA PENELITIAN

Penelitian ini adalah studi cross sectional, de-ngan subyek penelitian adalah penderita DM




PNon-obese Obese

n=16 n=44

55,8 7,8 55,6 6,4 0,89Lama DM 7,8 4,7 5,6 6,4 0,12

84,0 5,3 97,2 7,1 0.000

75,1 1,8 93,3 6,6 0.000

22,4 2,0 26,9 3,0 0.000

140 27,8 134 22,7 0,43

81 12,3 81 9,0 0,97

Variabel

DM Tipe 2

(Mean SD) (Mean SD)

Usia

Lingkar pinggang

- Pria

- Wanita

IMT (kg/m)

Tekanan darah (mmHg)

- Sistolik

- Diastolik

Tabel . Karakteristik data dasar kelompok DM Tipe dengan obesitas sentral, dibanding kan bukan obesi-tas sentral sebagai kelompok kontrol

tipe2 dengan obesitas sentral. Studi dilakukandi Poliklinik Endokrin Metabolik RSUP Dr M

Djamil Padang pada April-Mei 2009. Data yangdicatat adalah lama DM, usia, jenis kelamin, TB,BB, Lingkar pinggang (Lp) dan tekanan darah.

Obesitas sentral ditegakkan berdasarkan kri-teria WHO untuk kelompok populasi Asia, bilaLp pria 90 cm dan wanita 80 cm. Tekanan

darah diperiksa saat pasien posisi tidur dandisebut hipertensi jika tekanan darah 130/85cmHg.15Sebagai kontrol digunakan penderita

DM tipe 2 tanpa obesitas. Semua penderita(DM dengan obesitas dan tanpa obes sebagaikontrol) menjalani pemeriksaan USG abdo-men oleh seorang konsultan hepatologis un-

tuk mendiagnosis NAFLD. Kriteria diagnosisNAFLD ditegakkan apabila ditemukan pe-ningkatan ekogenitas hati (bright liver) diban-

dingkan korteks ginjal, kaburnya gambarandari diafragma dan gambaran vaskularisasi darihati.16 Sampel darah puasa diambil dari vena

perifer dan dikirim untuk pemeriksaan kadarinsulin dan kadar glukosa puasa, kadar Trigli-serida, kolesterol HDL dan kadar SGPT. Tingkat

Homeostasis Model Assesment Insulin Resistance(HOMA-IR ) dinilai dengan rumus FPI (uU/ml)x FPG (mmol/L)/22.5. Dikatakan resistensi insu-lin bila HOMA-IR 2.5.17Analisis statistik yang

digunakan adalah Uji t independen bila dataterdistribusi normal atau Uji Mann Whitney bilasebaliknya. Tes Spearman untuk korelasi.

HASIL PENELITIAN

Karakteristik dasar, tidak didapatkan per-bedaan bermakna pada rerata usia dan la-manya menderita DM antara kedua kelompok

(masing-masing p=0.89 dan 0.12). Rerata usiapada kelompok DM tipe 2 dengan obesitassentral adalah 55.6 6.4 tahun dan rerata la-manya DM 5.6 6.4 tahun (tabel 1).

Lingkar pinggang (lp) dan rerata IMT pada ke-dua kelompok tampak berbeda bermakna

(masing-masing p=0.00). Komponen RI tekanandarah sistolik maupun diastolik tidak menun-

jukkan perbedaan bermakna diantara kedua

kelompok (masing-masing P=0.43 dan 0.97).Sebanyak 44 pasien DM tipe 2 memenuhi kri-teria inklusi, sedangkan 12 subyek diekslusi

karena hasil USG menunjukkan sirosis hati. Se-

bagai kontrol didapatkan 16 pasien DM tipe2 non-obes. Proporsi wanita didapatkan lebihbesar pada kedua kelompok, yaitu 32 (72.7%)

pada kelompok DM tipe 2 dengan obes dan10 (62.5%) pada kelompok kontrol. Sementaraitu, prevalensi NAFLD berbeda pada keduakempok; pada kelompok DM Tipe 2 dengan

obesitas sentral sebanyak 30 (68.2 %), diband-ingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar6 (37,5%), seperti terlihat pada tabel 2 .

Tingkat resistensi insulin (RI) dan komponen re-sistensi insulin serta kadar SGPT tampak pada

Non-obese Obese

n=16 n=44

10 ( 62,5) 32 ( 72,7)

12 ( 27,3)

6 ( 37,5) 30 ( 68,2)

Variabel

DM Tipe 2

(Mean SD) (Mean SD)

Proporsi

- Pria

- Wanita 6 ( 37,5)Prevalensi

Tabel . Proporsi NAFLD berdasarkan jenis kelamindan prevalensi NAFLD pada kelompok DM T denganobesitas sentral dibandinkan kelompok kontrol

tabel 3, bahwa tingkat resistensi insulin HOMA-

IR pada kelompok DM tipe 2 dengan obesitassentral berbeda bermakna dibandingkan grupkontrol (4.65 2.79 vs 2.99 2.09 (p = 0.031).Demikian pula dengan rerata kadar trigliserida

yakni sebesar 179.5 87.6 mg/dl vs 135.5 67.7mg/dl (p= 0.044). Sebaliknya, rerata kadar koles-terol HDL dan kadar glukosa darah puasa (KGD

Puasa) tidak menunjukkan perbedaan bermak-na diantara kedua kelompok, demikian juga ka-dar SGPT pada kedua kelompok tidak berbeda

bermakna (24.9 44 vs 20.6 7.3 mg/dl, p=0.067).




Tabel . Sebaran parameter Resistensi Insulin (RI) dankadar SGPT pada kelompok DM Tipe dengan obesitassentral dibanding kelompok kontrol.

Pada gambar 2 terlihat bahwa dari 44 kasusDM tipe 2 dengan obesitas sentral dimana30 kasus(68.2%) adalah NAFLD, bila dilihatdari quartil HOMA-IR didapatkan hubunganbahwa dari 19 penderita dengan interval ka-dar HOMA_IR 0-2,99 didapatkan 9 (42.31 %)NAFLD; 14 pasien dengan interval HOMA-IRantara 3-5,99 didapatkan 11 ( 61,9%) NAFLD; 6pasien dengan interval HOMA-IR antara 6-8,99didapatkan 6 (100 %) NAFLD, dan 5 pasien

dengan HOMA-IR 9-12,99 didapatkan 4 (80%)NAFLD. Secara statistik didapatkan korelasipositif antara kejadian NAFLD dengan tingkatresistensi insulin (r = + 0.369 ; p=0.004).

PEMBAHASAN

Penelitian ini adalah studi cross sectionalyang-menggunakan kelompok kontrol. Sampelpenelitian adalah kelompok DM tipe 2 den-gan obesitas sentral. Sebagai kontrol di ambil

sebanyak 16 pasien DM tipe 2 tanpa obesitas.Sebanyak 44 pasien masuk pada kriteria in-klusi setelah dilakukan pemeriksaan USG olehseorang Gastroenterologist senior, sedangkan12 pasien dieksklusi karena hasil USG menun-

jukkan kelainan penyakit hati kronis.

Pada kedua kelompok (studi dan kontrol) di-dapatkan bahwa proporsi wanita lebih be-sar, pada kelompok studi sebesar 32 wanita(72.7%) dibanding 10 wanita (62.5% pada ke-

lompok kontrol. Pada penelitian ini didapatkanprevalensi NAFLD pada kelompok DM Tipe 2dengan obesitas sentral sebesar 30 (68.2%)dibandingkan 6 (37.5%) pada kelompok kon-trol. Pada penelitian Prasanth et al. (2009),prevalensi NAFLD pada 204 pasien DM Tipe2 berdasarkan hasil USG didaptkan sebesar127 (62.3%), dan setelah dilanjutkan ke biopsihati pada 90 kasus tersebut didapatkan hasil87% NAFLD (62.6% steatohepatitis dan 37.3%fibrosis), dan bila dilihat dari karakteristik an-

tropologi tidak didapatkan perbedaan lingkarpinggang antara kelompok NAFLD denganNon-NAFLD.18Peneliti lain Ferreira, et al (2010)melaporkan bahwa dari 78 kasus DM tipe 2 di-dapatkan NAFLD dengan prevalensi sebesar42%, dan berkaitan dengan besarnya lingkarpinggang dan IMT (p = 0.001).19 Variasi hasilyang diperoleh dari pemeriksaan noninvasiveUSG tersebut dapat disebabkan oleh berbagaifaktor, antara lain kandungan lemak dalam ja-ringan hati yang apabila kurang dari 30% maka

hasil USG menjadi kurang akurat. Sebaliknya,sensitivitas dan spesivisitas USG mencapai 93%dan 89% apabila prediksi steatosis lebih dari30%.20

Peranan obesitas pada penelitian ini tampakmenonjol, dimana karakteristik lingkar ping-gang maupun IMT berbeda sangat bermaknaantara kedua kelompok (p=0.000 dan p=0.000),sedangkan peranan faktor lain seperti usia danlamanya menderita DM pada kedua kelompok

tidak berbeda secara bermakna (p=0.89 danp=0.116).

Berbagai penelitian mutakhir melaporkanbahwa peningkatan berat badan, IMT dan ling-kar pinggang lebih sering (were more preva-lent) pada pasien NAFLD. hal ini disebabkanoleh faktor resistensi insulin yang merupakanfaktor dominan.21,22

HOMA-IR digunakan untuk menunjukkan ting-

kat resistensi insulin (RI). Pada penelitian ini di-dapatkan rerata HOMA-IR pada kelompok DMtipe 2 dgn obesitas sentral, menunjukkan per-bedaan bermakna dengan kelompok kontrolsebesar 4.65 2.79 vs 2,99 2,09 (p =0.031).Hal ini sesuai dengan penelitian Ferreira et al.

PNon-obese Obese

n=16 n=44

HOMA-IR 4,65 2,79 0.031

135,5 67,7 179,5 87,6 0.044

44,8 11,2 38,5 7,5 0.651

51,0 11,7 49,2 11,9 0.751

9,1 3,4 8,4 2,54 0.405

20, 6 7,3 24,9 4,4 0.067

Variabel

DM Tipe 2

(Mean SD) (Mean SD)

2,99 2,09Kadar Trigliserida (mg/dl)

Kadar Kolesterol HDL (mg/dl)

- Pria

- Wanita

Kadar Gula Darah Puasa

(mmol/dL)

Kadar SGPT (mg/dl)




(2010) bahwa peningkatan HOMA-IR padakelompok NAFLD dilaporkan sebesar 66.7%(p=0.007).19 RI berperan dalam patogenesisNAFLD melalui 2 mekanisme;pertama,di peri-fer, yaitu peningkatan lipolisis berakibat am-

bilan berlebihan asam lemak oleh hati, kedua,di dalam hati RI merubah metabolisme lemakdimana asam lemak akan mengalami oksi-dasi esktra mitokondrial yang berakibat stresoksidatif.23 Peningkatan partikel reaktif padastres oksidatif dapat meningkatkan kerusakanmitokondria pada sel hati dan meningkatkanoksidasi asam lemak ekstra-mitokondria, sertamerangsang makrofag (sel Kupffer) dan sekre-si TNF-alfa yang terkait dengan peningkatanRI.5 Selanjutnya progresivitas NAFLD sangat

ditentukan oleh keseimbangan peran antaraadipokin TNF-alfa dengan adiponektin. Di-laporkan bahwa pada NAFLD kadar adiponek-tin menurun, sedangkan TNF-alfa normal atausedikit meningkat.23, 24

Pada penelitian ini didapatkan korelasi positifantara kejadian NAFLD dengan tingkat in-terval kadar HOMA-IR pada kelompok obesi-tas (p=0.004; r= +0.369) yang menunjukkanbahwa semakin meningkatnya HOMA-IR, maka

risiko terjadinya NAFLD semakin bertambah.Sebaliknya, pada individu dengan NAFLD, ter-

jadi pening-katan frekuensi risiko diabetes,dislipidemia, hipertensi dan penyakit kardio-vaskuler.25

Kadar rerata trigliserida pada penelitian ini179.5 87.6 mg/dl pada kelompok DM tipe 2dengan obesitas sentral, berbeda bermaknadibandingkan kelompok kontrol (p=0.044). Halini sama dengan hasil dari peneliti lain yang

melaporkan peningkatan bermakna kadartrigliserida sebesar 66.7% (p=0.012).19Pening-katan kadar trigliserida lebih sering ditemukanpada kelompok NAFLD, hal ini dapat mere-fleksikan besarnya akumulasi lemak dalamhati, tingginya tingkat resistensi insulin, danmeningkatnya kecenderungan untuk menjadiNASH.26 Fakta membuktikan bahwa pada pas-ien DM tipe 2 menunjukkan tipe dislipidemiayang sama dengan NAFLD yaitu kadar triglise-rida tinggi dan kadar kolesterol HDL rendah.27,28

Kadar rerata SGPT (ALT) pada kelompok DMTipe 2 dengan obesitas sentral sebesar 24.9 4.4 mg/dl tidak berbeda bermakna bila diband-ingkan kelompok kontrol (p=0.067). Pening-

katan gangguan faal hati berupa peningkatanrasio AST/ALT pada NAFLD terkait dengan pro-gresivitas dari simple steatosis menjadi NASHyang ditandai adanya peningkatan derajat infla-masi sehingga risiko menjadi sirosis hati juga

meningkat.17 Pada NAFLD, peningkatan kadarALT (SGPT) yang ditandai ratio AST/ALT > 1 ha-nya di temukan pada stadium lanjut (advancedstages).29

KESIMPULAN

Prevalensi NAFLD meningkat hampir 2 kalipada kelompok obesitas dibandingkan denganDM tipe 2 tanpa obesitas dan kadar trigliseridameningkat bermakna pada kelompok NAFLD.

Didapatkan korelasi positif bermakna antarakejadian NAFLD dengan tingkat resistensi in-sulin. Selain itu, pemeriksaan USG diharapkanbisa dijadikan sebagai modalitas pertama un-tuk menegakkan diagnosis dini NAFLD untukmencegah terjadinya sirosis hati pada penderi-ta DM tipe 2.

Daftar Pustaka

1. Sherlock S and Dooley J. Nutritional and metabolic

liver diseaseses. In: Diseases of the liver and billiary sys-tem.Sherlock S & Dooley J.11th ed. London: Blackwell

Sciences.p.423-4332. Tolman KG, Fonseca V,Dalfiaz A, Tan MH. Spectrum of

liver disease in type 2 diabetes and management of

patients with diabetes and liver disease. Diabetes care2007; 30(3):734-43

3. Belletani S, Saccoccio G, Masutti F. Prevalence of andrisk factors for hepatic stetosis in northern Italy. Ann In-

tern Med 2000; 123:117

4. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Eng J med

2002; 346(16):1221-315. Farrell GC,Larte CZ. Non Alcoholic fatty liver disease:

from steatosis to cirrhosis.Hepatology 2006; 43(2):99-102.

6. Marchesini G, Brizi M, Morselli Let al. Association ofnonalcoholic fatty liver with insulin resistance. Am J

Med 1999; 107:450-55

7. Chitturi S, Abeygunasekera S, Farrell GS et al. NASHand insulin resistance:Insulin hypersecretion and spe-

cific association with the insulin resistance syndrome.Hepatology 2002; 35:373-379

8. Hui JM, Hodge A, Farrell GC et al. Beyond insulin resist-

ance in NASH: TNF alfa or adiponectin? Hepatology2004; 40:46-54

9. Nusi IA. Current fatty liver : focus on diagnosis & treat-

ment of NASH. Naskah lengkap PKB XVIII Ilmu PenyakitDalam FK Unair; 2003; Surabaya.p.12- 21

10. Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of ra-diological imaging in Non alcoholic fatty liver desease.

Gastroenterology 2004; 99:1316-320




Leading articleCase Report

Diagnosis Tuberkulosis Peritoneal

Dengan Asites

Kristoforus Hendra DjayaPPDS Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM

ABSTRAK

Infeksi Mycobacterium tuberculosa merupakan ma-

salah besar di negara berkembang. Manifestasinya

bisa mengenai paru-paru maupun organ ekstra paru,salah satunya adalah tuberkulosis abdominal yang

melibatkan saluran cerna, peritoneum, kelenjar limfe,

atau organ-organ intraabdominal yang solid. Ge-

jalanya yang tidak khas dan menyerupai banyak pe-nyakit lain sangatlah menyulitkan dalam penegakan

diagnosis. Asites adalah salah satu gejala pada TB

peritoneal, selain demam, keringat malam, penu-

runan berat badan dan nyeri abdomen. Banyak mo-

dalitas pemeriksaan penunjang dapat dipakai namun

kebijaksanaan dalam mencermati hasil anamnesa,pemeriksaan fisik dan laboratorium akan mampu

menegakkan diagnosis TB abdominal.

Kata Kunci : Mycobacterium tuberculosis, TB peri-

toneal, TB abdominal, asites

Mycobacterium tuberculosis infection is a major is-

sue in developing countries. Manifestations could

be related to lung and extra pulmonary organs, oneof which is abdominal tuberculosis involving the gas-

trointestinal tract, peritoneum, lymph nodes, or solid

intra-abdominal organs. The symptoms are not typi-

cal and resemble many other diseases which makedifficulty in establishing the diagnosis. Ascites is one

of the symptoms of peritoneal tuberculosis, in addi-

tion to fever, night sweats, weight loss and abdominal

pain. Many modalities investigation can be used but

scrutinizing the results wisely of anamnesis, physical

examination and laboratory findings will be able todiagnose the abdominal TB.

Key Words: Mycobacterium tuberculosa, perito-neal tuberculosis, abdominal tuberculosis, ascites

ABSTRACT

PENDAHULUAN

Diperkirakan sekitar sepertiga pendudukdunia telah terinfeksi oleh Mycobacteriumtuberculosis. Seperti yang terjadi pada tahun

1995, sekitar 9 juta pasien terjangkit Tuberku-losis (TB) dan 3 juta kematian disebabkankarena serangan TB di seluruh dunia. Di negara

berkembang, jumlah kasus TB mencapai 95%dan angka kematiannya telah mencapai 98%.Dan sekitar 75% pasien TB adalah kelompok

usia yang paling produktif secara ekonomis (15 50 tahun).1

Sementara di Indonesia, TB merupakan masa-

lah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pas-ien TB di Indonesia menempati posisi ke-3 ter-banyak di dunia, yaitu sekitar 10% dari jumlah

total pasien TB di di dunia. Posisi pertama dankedua ditempati India dan Cina. Pada tahun2004, terdaapat 539.000 kasus baru de-ngan

kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TBBTA positif terjadi sekitar 110 per 100.000 pen-duduk.1Tuberkulosis abdominal, yang dapat

melibatkan saluran cerna, peritoneum, kelenjarlimfe, atau organ-organ intraabdominal yangsolid, keseluruhannya mencapai angka 12%

dari kasus TB ekstrapulmoner dan 13% darijumlah seluruh penderita tuberkulosis. Penyakitini menyerupai kondisi-kondisi penyakit lain,

termasuk IBD (Inflammatory Bowel Disease), ke-ganasan, dan penyakit-penyakit infeksi lainnya.

Ilustrasi Kasus

Pasien seorang wanita, 39 tahun, datang de-ngan keluhan utama perut yang membesar

sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.Pembesaran perut yang kadang terasa sakit,disertai rasa begah, mual namun tanpa mun-



Case Report original article

tah, serta dirasakan juga adanya nyeri ping-gang. Tiga hari SMRS, pasien merasa demammenggigil, namun hanya 1 hari. Pasien terka-dang juga batuk. Penurunan berat badan tidak

terjadi, nafsu makan masih normal, BAB & BAKmasih normal, menstruasi lancar dengan sik-lus haid 28 hari sekali. Pasien memiliki riwayat

menggunakan KB spiral selama 8 tahun, na-mun sudah berakhir 2 tahun yang lalu. Saat inipasien tidak menggunakan KB spiral. Riwayat

transfusi dan penggunaan IVDU pada pasientidak terjadi.

Riwayat terdahulu pasien diperoleh adanyaalergi terhadap obat, namun pasien lupa namaobat tersebut. Pasien juga memiliki riwayat hi-pertensi saat hamil serta riwayat sakit maag.

Tetapi pasien menyangkal adanya penyakitliver, riwayat transfusi, dan riwayat IVDU. Padapasien ini diperoleh adanya riwayat kontak TB,

yaitu suaminya yang pernah mendapat pengo-batan OAT selama 9 bulan sekitar 4 tahun yanglalu. Orang tua pasien memiliki hipertensi.

Saat pasien masuk bangsal, dilakukanpemeriksaan fisik dan diperoleh kesadaran

compos mentis, tampak sakit, tekanan darah130/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 37,4oC,pernafasan 24x/menit, konjungtiva tidak ane-mis, sklera tidak ikterik. Pasien juga tidak me-

ngalami peningkatan tekanan vena jugularis,dan KGB tidak teraba. Pemeriksaan jantungdan paru memberikan hasil normal, serta tidak

terdapat kelainan pada ekstremitas. Selain itu,abdomen pasien membuncit, tegang, menga-lami nyeri jika ditekan, serta shifting dullness,

namun hepar dan limpa tidak teraba, serta bi-sing usus normal. Venektasi, kaput medusae,maupun spider naevypun tidak ditemukan.

Sementara dari pemeriksaan laboratorium,hasilnya menunjukkan Hb 11,2g/dL, Ht 36%,leukosit 8.100/uL, Trombosit 443.000/L, MCV

75,3 fl, MCH 23,7 pg, MCHC 31,5 g/dL, SGOT26 /L, SGPT 20 /L, protein 7,55 g/dL, albu-min 3,24 g/dL, globulin 4.31 g/dL, bilirubin

total 0,55 mg/dL, bilirubin direk 0,5 mg/dL,bilirubin tidak langsung 0,4 mg/dL, ureumdarah 19 mg/dL, kreatinin darah 0,6 mg/dL,

gula darah sewaktu 110 mg/dL, kadar Na/K/

Cl 138/3,40/102 mmol/L. Sedangkan pada teskehamilan menunjukkan hasil yang negatif.Sedangkan pada urinalisa diperoleh BJ 1.020,pH 6,0, protein urine 1+, sedimen urine: epitel

2+, lekosit 3-4, eritrosit 3-4, silinder -, kristal -,bakteri -, lain-lain - .

Dari data di atas, diagnosis yang ditegakkanadalah asites, anemia mikrositik hipokrom,serta hipoalbumin. Penyebab asites pun masih

belum jelas, namun diduga diagnosis dif-erensialnya adalah TB peritoneal, Meiggs syn-

drome, atau penyakit hati kronis. Oleh karena

itu, dilakukan pemeriksaan USG abdominal,fungsi diagnostik dengan analisis cairan asites(analisis kimia, sitologi, gram, BTA langsung,kultur BTA, dan TB PCR), serta perlu dilakukan

pemeriksaan HbsAg, antiHCV, LFT lengkap,LED, rontgen toraks, serta pemeriksaan spu-tum BTA 3 kali, gram, kultur mikro-organisme

dan resistensi. Untuk masalah ini pada pasiendirencanakan untuk diberikan furosemide 1x2ampul, pemasangan venflon saja, dengan pe-

mantauan balans cairan seimbang, serta pem-berian diet biasa 1700 Kal/hari.

Anemia mikrositik hipokrom dipikirkan ke-mungkinan akibat anemia pada penyakit kro-nis dengan diagnosis diferensial defisiensi besi.Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan

pemeriksaan DPL serial, SI, TIBC, Feritin, Retiku-losit, serta morfologi darah tepi.

Hipoalbumin muncul akibat adanya inflamasikronis, dengan diagnosis diferensial gang-guan produksi, kehilangan protein dan sedikit

asupan, sehingga dilakukan pemeriksaan LED,CRP, USG abdomen, albumin serial, kolineste-rase, serta kadar protein pada pasien. Terapi

yang dilakukan adalah dengan mengatasi pe-nyakit dasar, serta pemberian diet extra putihtelur 3 butir/hari.

Pada rontgen toraks terlihat adanya corakanbronkovaskuler paru ramai dengan interstitialinfiltrat tersebar di kedua lapangan paru, se-

dangkan diafragma dan sinus dalam kondisibaik. Kesan yang terlihat adalah bronkopneu-monia dupleks dan tidak tampak efusi pleura.

Dari USG abdomen didapatkan hepatomegali



Case Reportoriginal article

dengan asites masif intra abdomen; penebal-an dinding kandung empedu e.c. hipoalbu-min dd/cholesistitis; tidak tampak massa intraabdomen; efusi minimal di basal toraks kiri.

HbsAg negatif, Anti-HCV negatif. Alkali phos-phatase & GGT normal.

Fungsi asites pro diagnostik dilakukan duakali, yaitu pada perut sebelah kanan, diperolehcairan serohemoragik kental yang tidak dapat

keluar, sehingga dilakukan pungsi kedua di pe-rut sebelah kiri. Pada pungsi kedua, cairan kun-ing kehijauan berhasil dikeluarkan, lalu dikirim

ke laboratorium dalam 3 spuit sampel dalamspuit (masing-masing 10cc dengan darah 5cc).Pasca pungsi, pasien mendapat antibiotik cefo-taxim 3x1 g IV.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkanadanya neutrofilia (hitung jenis: 0/0/83/13/4),

fungsi hati dan seromarker hepatitis dalambatas normal (SGOT 23; SGPT 15; GGT: 17,2;AP 71; HbsAg negatif; Anti HCV negatif). Pada

pemeriksaan hemostasis didapatkan sedikitpemanjangan PT (13,6; kontrol 10,412,6),peningkatan ringan fibrinogen (402; normal:

200-400), peningkatan D-Dimer (400; normal 33 U/L.4 Namun demikian, sensitivitas-nya menjadi sangat rendah (hingga mencapai30%) pada pasien dengan sirosis, akibat bu-

ruknya respon yang humoral dan yang dime-diasi sel-T pada pasien sirosis, sehingga dapatdisimpulkan bahwa pengukuran ADA mem-

berikan manfaat terbesar ketika peritonitis TBdicurigai pada pasien-pasien yang non-sirotik.4

Pemilihan regimen pengobatan untuk TB peri-

toneal dipilih berdasarkan regimen yang samadengan regimen pengobatan anti-tuberkulosislainnya, yaitu minimal 6 bulan dengan 2 bulan

RHZE inisial.4,10Namun demikian, banyak dok-ter yang memperpanjang durasi pengobatanmenjadi 1218 bulan.10 Pemberian kortiko-

steroid masih kontroversial, dimana pemberian2-3 bulan pertama pengobatan dapat menu-runkan insidens komplikasi perlekatan, seper-

ti obstruksi usus halus. Namun di sisi lainnya,selain efikasinya yang belum jelas, pemberiansteroid ini juga berisiko terhadap terjadinyadiseminasi TB, terutama pada kasus MDR-TB.4

Demam biasanya menghilang dalam waktu 1minggu dari pemberian OAT. Lebih dari 90%pasien mengalami perbaikan kondisi asites

abdominalnya dalam hitungan minggu sejakdimulainya terapi OAT.4

Berdasarkan data-data di atas, disimpulkan di-agnosa kerja terakhir dari pasien ini adalah TBperitoneum dengan asites masif, anemia, serta

hipoalbuminemia e.c penyakit kronis, serta di-lakukan pemberian terapi obat anti tuberku-losis regimen I dengan rifampisin, INH, pirazi-namid, etambutol, serta pemberian vitamin B6

sebagai adjuvan.

Mortalitas pasien-pasien dengan TB perito-

neal bervariasi, yaitu antara 850% pada be-berapa penelitian yang berbeda. Usia lanjut,penundaan inisiasi terapi, dan adanya sirosis

sebagai penyerta, telah diasosiasikan den-gan peningkatan angka mortalitas. Beberapapasien juga mengalami komplikasi yang ber-

hubungan dengan perlekatan, seperti obstruk-si usus.4

Case Report original article



Kesimpulan

Pada setiap pasien yang datang dengan ke-luhan asites perlu dipikirkan juga adanya ke-mungkinan tuberkulosis abdominal sebagai

diagnosis bandingnya, terutama di daerah en-demis seperti di negara kita. Penyakit ini dapatmenyerupai berbagai kondisi sehingga mem-

persulit proses diagnostiknya, dan dapat men-gakibatkan penundaan pemberian terapi yangsesuai, namun demikian dengan pemeriksaanyang teliti dan ditunjang dengan adanya ber-

bagai modalitas pemeriksaan penunjang yangsemakin canggih akan mempercepat prosesdiagnostik pasien.

Walau demikian, perlu dibuat suatu alur di-agnostik serta tatalaksana TB ekstrapulmoner

pada umumnya, TB peritoneal pada khususnya,mengingat meningkatnya insidens tuberkulo-sis belakangan ini, apalagi dengan meningkat-

nya insidens penyakit defisiensi imun sepertiAIDS.

Daftar Pustaka

1. Aditama, T Y, et al. Pedoman nasional penanggulangantuberkulosis. Jakarta: DepKes RI; 2006

2. Uzunkoy, Ali. Harma M. Harma M. Diagnosis of abdomi-

nal tuberculosis: Experience from 11 cases and review

of the literature. World J Gastroenterol 2004; 10(24):3647-649

3. Chow, KM, Chow, VC, Hung, LC, et al. Tuberculous

peritonitis-associated mortality is high among patientswaiting for the results of mycobacterial cultures of as-

citic fluid samples. Clin Infec Dis 2002; 35:4094. Byrnes, V. Chopra, S. Tuberculous Peritonitis. [updated

2006, November 28]. Available from: www.uptodate.

com5. Runyon, B A. Diagnosis and evaluation of patients with

ascites. [updated 2006, August 21]. Available from:www.uptodate.com

6. Farer LS, Lowell AM, Meador MP. Extrapulmonary tu-

berculosis in the United States. Am J Epidemiol 1979;109:5-15

7. Sheer TA, Coyle WJ. Gastrointestinal tuberculosis. Curr

Gastroenterol Rep 2003; 5:273-2788. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mycobacterium tuber-

culosis. Principles and practice of infectious disease, 4thed. UK: Churchill Livingston; 1995

9. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the

great mimicker: abdominal tuberculosis. Am J Roentge-nol 1997; 168:1455-60

10. Sharma, M.P, Bhatia, V. Abdominal Tuberculosis. Indian JMed Res 2004; October; 120:305-315

11. Suri S, et al. Computed tomography in abdominal tu-

berculosis. The British Journal of Radiology 1999; Jan;72:92-98

12. Manohar A, et al. Symptoms and investigative findings

in 145 patients with tuberculous peritonitis diagnosedby peritoneoscopy and biopsy over a five year period.

GutOct 1990; 31(10):1130

Case Reportoriginal article



Leading articleTechnology

Formulasi Dan Evaluasi Sediaan Krim Yang Mengandung

Royal Jelly (Apis mellifera ligustica)

Lungguk Hutagaol, Danik Noor AnidyaFakultas Farmasi Universitas Pancasila

ABSTRAK

Royal jellymerupakan produk alamiah yang dihasilkanoleh lebah madu yang mengandung berbagai nutrisi

yang dianggap dapat mencegah penuaan dini. Agar

pemakaiannya menjadi lebih praktis maka dalam

penelitian ini dibuat dalam bentuk sediaan krim m/a.

Basis krim yang digunakan adalah krim pelembab

dengan konsentrasi royal jelly0,1%-1%; disimpan padasuhu kamar, 40oC, dan 50oC kemudian krim dievalu-

asi selama 8 minggu yang meliputi penampilan fisik,

tipe krim, homogenitas, sentrifugasi, kemampuan

menyebar, viskositas dan sifat alir, pH dan distribusi

ukuran partikel. Hasil penelitian menunjukkan bahwa

selama 8 minggu semua formula tetap homogen, tipe

krim yang dihasilkan tidak mengalami perubahan,krim tidak memisah pada sentrifugasi, kemampuan

menyebar krim antara 2318,83 mm22807,19 mm2,

diameter rata-rata partikel antara 18,8220,93 m,

pH yang dihasilkan antara 6,597,05 dan sifat alir tik-

sotropik. Dari hasil analisis variansi dapat disimpulkan

bahwa kemampuan menyebar dan diameter rata-ratapartikel pada suhu kamar, 40oC, dan 50oC terdapat

perbedaan bermakna antar minggu penyimpanan

dan formula.

Kata kunci : royal jelly, sediaan krim, stabilitas.

Royal jelly is a natural product that produced byhoney bee. It contains of many nutrient considered to

prevent early aging. In order to make more practical,

this research would be made on oil in water cream.

The cream that used for this research is moisturizing

cream with 0,1%-1% royal jelly concentration; they are

stored on ambient temperature, 40oC, and 50oC, andhas been evaluated during 8 week. The quality param-

eters are physical appearance, cream type, homogen-

ity, centrifugation result, spreadability, viscosity and

flowing character, pH and the particle size. The result

showed that, during 8 weeks, all formulas were still

homogen, no change on the type of cream produced,

the cream didn't separate on centrifugation, thespreadability were between 2318,83 mm22807,19

mm2 , the particle size were between 18,8220,93 m,

pH were 6,597,05 and thixotropic flowing character.

From the analysis of variance, there are significant

variances on the spreadability and particle size on

ambient temperature; 40oC, and 50oC of each weeksof storing and each formulas.

Key words: royal jelly, cream dosage forms, stabil-

ity.

ABSTRACT

PENDAHULUAN

Salah satu bahan alami yang aman digunakan

untuk memperlambat proses penuaan danmeningkatkan kecantikan kulit adalah royal je-

llyyang dihasilkan oleh lebah madu yang men-

gandung nutrisi yang baik untuk kulit.

Nutrient yang dikandung royal jelly antara

lain vitamin B5, asam trans 10 hidroksi delta2 dekanoat (10 HDA) suatu asam lemak jenuhdengan gugus hidroksil yang dapat melind-

ungi kulit dari dehidrasi dan merupakan antiinflamasi kuat, asam amino prolin berperandalam melembutkan dan melembabkan kulitsebum, kandungan gelatin merangsang pem-

bentukan kolagen sehingga kulit terlihat lem-but dan muda. Royal jelly juga mengandung

vitamin C yang merupakan antioksidan dan

berperan pula dalam membantu sintesa kola-gen di kulit serta kandungan mineral yaitu zincyang berperan dalam penyembuhan luka serta

perbaikan sel kulit.1,2,3

Penggunaan royal jellysecara tradisional yang

dilakukan dengan cara dioleskan di kulit dira-sakan kurang praktis serta kurang nyaman.Maka dibuatlah suatu sediaan krim yaitu se-

diaan semi padat yang nyaman digunakan.sehingga banyak digunakan sebagai kosme-tika.4 Krim yang digunakan dalam penelitianini adalah tipe minyak dalam air (m/a) dan di-

pilih basis krim pelembab dengan kandunganparafin cair sebagai bahan oklusif yang dapat



Technology

membentuk barrier untuk mencegah kehilangan ai

Documents

Medicinus 2011 Jul