Medición en Epidemiología

24/08/2014

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Medición en Epidemiología

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MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA

MEDIDAS DE FRECUENCIA

Los administradores de los servicios de saludpueden recurrir a la epidemiología pararesolver el tipo y cantidad de servios a ofrecera la población objetivo y determinar su efecto.Más precisamente, pueden utilizar losprincipios, métodos y técnicasepidemiológicas a fin de identificar problemasde salud, establecer prioridades y evaluarservicios

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Tanto en epidemiología como en salud pública yen la administración de los servicios de salud haynumeradores y denominadores. El numerador esel número de hechos, defunciones o servicios, yel denominador es la población sobre la cual seobtiene el numerador. El denominadorgeneralmente se conoce como población deriesgo, o sea, los habitantes que están expuestos aque algo les suceda, en cuyo caso se convertiríanen parte del numerador. La tasa es simplemente laexpresión matemática de la relación entre elnumerador y el denominador con unaespecificación de tiempo. Por ejemplo:

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La existencia del multiplicador (10n) tienecomo objetivo simplemente producir una tasamanejable.

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Cantidad de hechos(Casos, defunciones o servicios)

en un período específico de tiempo

Población expuesta a riesgo de sufrirun hecho (caso, defunción, o servicio)

X 10n

Para medir los problemas de Salud se utilizancifras absolutas y relativas; Frecuencia absoluta,cuando se presenta con cifras absolutas laocurrencia de un problema en una población.Ejm.: En el mes de Abril en el AA.HH. ElPorvenir se presentaron 30 casos de enfermedaddiarreica aguda y 25 de enfermedad respiratoriaaguda. Aquí los números 30 y 15 indican eltamaño del problema en cifras absolutas.

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• Para medir la frecuencia de la enfermedad seutiliza la población expuesta al riesgo en surelación con la enfermedad. Las relacionesfundamentales de frecuencia absoluta son:

– Incidencia

– Prevalencia

– Letalidad

– Mortalidad

– Morbilidad

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Incidencia

Es el número de casos nuevos de una enfermedad quese producen durante un periodo determinado y en unapoblación determinada

Tasa de Incidencia, es la relación del número de casosnuevos de una enfermedad producidos en un lugar ytiempo determinados y la población expuesta de eselugar en ese mismo periodo (generalmente un añomultiplicado por un múltiplo de 10)

(n)10xexpuestaPoblación

determinadosperiodoylugarunenenfermedadunadenuevoscasosdeNo.TI =

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• PREVALENCIA.- Es el número de casos deuna enfermedad producidos en un tiempo ylugar determinados

• Tasa de Prevalencia. Es el número de casosde una enfermedad en un momento dadoproducidos en un lugar, en relación con lapoblación de ese momento y de ese lugar.

)yununadecasosdeade n× (10

y tiempolugardel mismoPoblacióndadoslugarperiodoenenfermedadNo

PrevalenciTasa =

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Aumentan la Prevalencia:

• Mayor duración de la enfermedad,• Aumento de casos nuevos (incidencia),• Llegada de nuevos casos,• Mejores elementos de diagnóstico

Factores que influyen sobre laPrevalencia

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Disminuye la Prevalencia

• Menor duración de la enfermedad

• Elevada tasa de letalidad,

• Disminución de incidencia

• Salida de casos y mejores tratamientos

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Las relaciones de frecuencia relativa, resultan decomparar dos números. Los resultados de estascomparaciones expresan con mayor propiedadla magnitud del problema, porque permitencompararlos con otros eventos o con lapoblación, las mas utilizadas son:

• Razones• Proporciones• Tasas

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1) Razón . Es un cociente entre dos cantidadesde distinta naturaleza, es decir que elnumerador no es parte del denominador

Ejemplo:

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2) Proporciones. La proporción es un cocienteentre una parte con respecto al todo, donde elnumerador es siempre parte del denominador,su valor es siempre menor a la unidad. Si sequiere un resultado entero, se multipica por100

a-b ó b-aa+b a+b

Ejemplo:

10

P =

3) Tasas. La tasa es un cociente que mide lafrecuencia de un evento (enfermar, morir, osufrir algún daño) en una población en unlugar y tiempo determinado. Como suresultado es menor que “uno”, para facilitar sucomprensión, se multiplica por 10, 100, 1,000,10,000 y 100,000.

También la tasa es un proporción que mide elriesgo de enfermar, morir o sufrir un daño a lasalud en una población y tiempo determinados.

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Tasa de Mortalidad. Es uno de losindicadores para conocer el estado de salud deuna población.

Dada su importancia, su registro es obligatorioen todos los municipios del país.

Elemento básico para este registro es elCertificado de Defunción que contiene losdatos de filiación del difunto y, uno de los másimportantes, las causas de la muerte, para cuyacodificación se utiliza la “ClasificaciónInternacional de Enfermedades” (WHO-1992)

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Medida de la mortalidad.

La más frecuentemente utilizada es la tasa demuerte o de mortalidad; la que tiene treselementos esenciales:

• Un grupo de población con riesgo de morir,

• Un periodo de tiempo,

• El número de defunciones que ocurrieron en lapoblación, durante ese lapso.

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Tasa Bruta de Mortalidad

su fórmula es:

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Cuadro ...... Principales causas de mortalidad segúnsituación de pobreza en el Perú. Taza por 1 000

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Causas Menos Pobres Más PobresInfecciones Respiratorias Agudas 43.73 182.78Enfermedades Isquémica del Corazón 30.26 22.07Enfermedad Cerebrovascular 29.62 30.58Enfermedad del Aparato Urinario 18.67 45.16Lesiones accidentales o intencionales 10.83 49.65Anomalías Congénitas 10.22 30.12Tumor Maligno de Estómago 17.50 24.42Fuente: Situación de las enfermedades no transmisibles en el Perú. OPS

Lima Perú 2003

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PERÚ: Diez primeras causas de Muerte. 2000

Tasa x 100016

PERÚ: Diez primeras causas de Muerte en el Adulto(20-64 años). 2000

Tasa x 1000 17

Inconvenientes de esta medida:

•No es adecuada para comparaciones deperiodos de tiempo o poblaciones distintas.

•Varía según edad, sexo, raza, clase socio-económica.

Para superar estos inconvenientes se utilizanlas tasas específicas por edad, sexo,morbilidad, etc.

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Problemas para su registro:

El principal es la indefinición de la causa de ladefunción.

• Cuando se desconoce la causa de la defunción;

• Cuando el médico no logró el diagnóstico;

• Cuando no se precisa la causa inmediata, básicao subyacente;

• Errores en la impresión y registro

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Sub Registro de Defunciones Perú año 2000, porDepartamentos según línea de Pobreza. Porcentaje

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Departamentos Sub Registro deMortalidad

Defunciones conCertificado Médico

Defunciones con signosy síntomas mal def.

Perú 54.3 87.5 3.3

Huancavelica 82.1 60.2 2.0

Cajamarca 73.7 75.7 5.4

Loreto 77.5 94.9 3.8

Amazonas 82.6 69.8 6.1

Huánuco 66.5 60.5 5.6

Apurimac 79.2 55.4 9.1

Ayacucho 72.4 95.3 8.0


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Ucayali 62.2 96.3 2.2

Cusco 59.6 75.8 1.2

Puno 65.3 67.9 3.0

San Martín 71.4 87.4 5.0

Pasco 70.5 65.2 4.2

Junín 46.6 88.7 3.0

Piura 58.7 94.1 2.3

Ancash 68.9 82.2 4.8

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Madre de Dios 46.0 97.9 0.8

La Libertad 42.8 93.9 2.0

Lambayeque 45.3 97.4 2.1

Tumbes 49.4 99.4 0.6

Ica 32.4 98.9 0.8


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Arequipa 50.6 97.1 1.0

Moquegua 46.6 94.3 0.6

Tacna 34.3 96.2 1.0

Lima y Callao 31.1 94.9 1.0

Adaptado de bases para el análisis de la situación de Salud Perú 2000 – OGE –Ministerio de Salud

Letalidad

Es una medida de la gravedad de la enfermedad,Su fórmula:

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Tasas Específicas

•Tasa de mortalidad Infantil (T.M.I.)

Es un indicador valioso de nivel de vida, mide lamortalidad de niños durante el primer año devida, en relación con mil nacidos vivos en elmismo año. Su formula es:T.M.I.

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PERÚ: Diez primeras causas de Muerte periodo Infantil(< 1 año) . 2000

Tasa x 1000 nacidos vivos 26

PERÚ: Mortalidad Infantil. 2000

TMI X 1,000 n.v. 27

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•Tasa de Mortalidad Neonatal, generalmentetraduce el riesgo congénito ( TMN)

1000xañoundurantevivosRNdeTotal

nacidodedías28demenosconfallecidosdeNo.TMN =

Otras Medidas de Mortalidad Infantil:

•Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz ( TMNP)


nacidodedías7demenosconfallecidosdeNo.TMNP =

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• Tasa de Mortalidad Neonatal Tardía(TMNT)


nacidodedías28y7entrefallecidosdeNo.TMNT =

•Tasa de Mortalidad Postneonatal. Respondebásicamente a patología infecciosa y carencial

1000xañoundurantevivosRNTotal

edaddemeses12y1entrefallecidosdeNo.TMPN =

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• Tasa de Mortalidad Prenatal o Mortalidad FetalTardía.

En la fórmula el numerador incluye los fetos viables con unpeso menor de 1000gr que fallecen antes del parto.

• Tasa de Mortalidad IntranatalEl numerador contiene el número de niños que mueren duranteel parto.

• Tasa de Mortalidad Perinatal.El numerador incluye la suma de la mortalidad prenatal ,neonatal precoz, intranatal.

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• Tasa de Mortalidad Prenatal o Mortalidad FetalTardía.

En la fórmula el numerador incluye los fetos viables con unpeso menor de 1000gr que fallecen antes del parto.

• Tasa de Mortalidad IntranatalEl numerador contiene el número de niños que mueren duranteel parto.

• Tasa de Mortalidad Perinatal.El numerador incluye la suma de la mortalidad prenatal ,neonatal precoz, intranatal.

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• Tasa de Mortalidad Pre Escolar

O de niños de 1 a 4 años o de menores de 5 años,tiene importancia por que en este grupo de edad,las causas de muertes más frecuentes, son lasenfermedades infecciosas, las malnutrición y losaccidentes.

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• Tasa de Mortalidad Materna (TMM).

Es un indicador importante de nivel de vida .Mide las muertes maternas relacionadas con elembarazo, parto y puerperio, producidos en unaño.

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PERÚ: Mortalidad Materna - 2000

RMM X 100,000 n.v. 33

Esperanza de Vida.

Corresponde al promedio de años que cabeesperar viva una persona de una edaddeterminada , si se mantiene las tasas demortalidad actuales.

Otras Medidas Basadas en laMortalidad.

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Años de vida Potencialmente Perdidos(AVPP)

Son los años que se pierden a causa de muerteprematura (antes de una edad arbitrariamenteestablecida)

Para el año 2000 en el país se perdieron41938771 años por muertes ocurridas por todaslas causas, principalmente por enfermedadestransmisibles y en las primeras etapas de la vida.

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Esperanza de vida libre de discapacidad(EVLD) donde no sólo se mide la duraciónde la vida, sino su calidad

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Se utiliza para calcular la relación costo-efectividad de losdistintos procedimientos utilizados para el cuidado de la salud:

• Medición o valoración de la carga de enfermedad

• Determinación de las causas de la enfermedad,

• Efectividad de las acciones de salud en la población,

• Eficacia de los recursos utilizados,

• Implementación de las acciones,

• Monitoreo o supervisión de las actividades,

• Reevaluación de la carga de la enfermedad, si se hanproducido modificaciones.

Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC)

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• Tasa Estandarizada o Tasa Ajustada porEdad.

Es una medida integrada de la tasa de mortalidad,que sirve para eliminar la influencia que tiene,cuando se compara las tasas Brutas de mortalidadde dos o más poblaciones ,que difieren en suestructura por edad, raza, estado socio-económico,etc., que influyen de manera independiente en elriesgo de Muerte

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Registra la frecuencia y distribución de lasenfermedades. Su medida se hace a través de tasas demorbilidad, tasas específicas de incidenciay prevalencia, con fórmulas semejantes a las de la

mortalidad.

La tasa de incidencia es el número de casos nuevos deuna enfermedad que se produce durante un periododeterminado en una población específica.

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5. MorbilidadPrevalencia es el número de casos de una enfermedaden un momento dado en un lugar determinado enrelación con la población de ese momento y de ese

lugar.

La tasa de incidencia se mide mediante la proporciónde :

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T.I. =

Nº de casos nuevos enUn lugar y periodo determinados

Población en tiempo dado

X 10 (n)

La tasa de incidencia estima directamentela probabilidad de desarrollar unaenfermedad durante un periodo de tiempodeterminado y se utiliza para comparar laevolución de la enfermedad en distintosgrupos de población.

Tasa de Ataque SecundarioEs una forma de tasa de incidencia quemide la difusibilidad de una enfermedadinfecciosa dentro de una familia o de unavivienda frente al primer caso

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Tasa de incidencia de personas tiempo

Es una forma más exacta de calcular la tasa deincidencia. En esta tasa cada persona de lapoblación en estudio contribuye con un año-persona al denominador, por cada año deobservación hasta que inicia la enfermedad

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X 10 (n)Tasa de ataqueSecundario

Nº de personas expuestas que Contrajeron laenfermedad dentro del rango de su periodo deincubación

Nº de personas expuestasAl caso primario

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X 10 (n)TI p PT =

Nº de personas que contraen la Enfermedaden un periodo determinado

Suma de los periodos durante los que cadapersona de la población esta expuesta alriesgo de enfermedad .

Tasa de Incidencia Acumulada o RiesgoAcumulado

Es la probabilidad o riesgo que tienen laspersonas de la población estudiada decontraer la enfermedad durante el periodoespecificado. El periodo puede tenercualquier duración, de varios años inclusotoda la vida. La tasa de incidenciaacumulada es similar al riesgo de muerte,concepto usado en los cálculos actuariales yde tablas de mortalidad.

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La tasa de incidencia acumulada es una medidamás sencilla de la ocurrencia de la enfermedado estado de salud. Aquí el denominador sólo semide al iniciar el estudio su formula es:

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TIA =

Nº de personas que contraen laEnfermedad en un periodo determinado

Nº de personas libres de la enfermedadEn la población expuesta al riesgo alInicio del periodo de estudio

X 1000

TIA =274

118539X 1000 = 2.3 por mil

Prevalencia

Como ya se anotó es el número de casos deuna enfermedad en un tiempo y lugardeterminados en relación con la poblaciónde ese tiempo y ese lugar. La prevalenciainstantanea o prevalencia puntual es elnúmero de casos de una enfermedad en unmomento dado y en un lugar determinado yen relación con la población de esemomento y ese lugar. Su formula es:

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51

Prevalencia Lápsica

El término “Lápsica” es un neologismo quederiva de “lapso” periodo de tiempo. LaPrevalencia Lápsica es utilizadaespecialmente en estudios de enfermedadescrónicas y esta compuesta de:

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x 10 (n)T.P. =

Nº Total de casos (antiguos y nuevos) de unaEnfermedad en un tiempo y lugar determinados.

Población de ese tiempo y lugar

• Una prevalencia instántanea pasada (alcomienzo del estudio o tiempoespecificado) y

2. Una incidencia más resiente (todos loscasos que ocurrieron en ese lapso) porconsiguiente es influida por la variaciónde un número más grande de factores.

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Es una medida difícil de evaluar yocasionalmente se utiliza como estimación deincidencia y Prevalencia instantánea,dependiendo de las consideracionessiguientes:

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1. Cuanto más largo el periodo sobre elcual se mide la Prevalencia Lápsica,mayor el parecido de este con laincidencia.

2. Cuanto más corto el periodo sobre elcual se mide la Prevalencia, mayor elparecido de esta con la PrevalenciaInstantanea.

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3. Cuanto más corta la duración media de laenfermedad, mayor el parecido de laPrevalencia Lápsica, con la incidencia.

4. Cuanto más larga la duración media de laenfermedad, mayor el parecido de laPrevalencia Lápsica, con la PrevalenciaInstantánea.

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Algunas de las consideraciones de laFrecuencia de Enfermedades.

Comparación de la Frecuencia

Consiste en establecer la diferencia de 2 omás grupos de personas en las que laexposición a la enfermedad haya sidodistinta.

Se utiliza en el cálculo de riesgo que unaexposición ocasiona sin efecto sobre lasalud.

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Existen dos modalidades: La Diferencia deRiesgo o Riesgo Atribuible y el RiesgoAtribuible Poblacional.

La Diferencia de Riesgo o RiesgoAtribuible, es la diferencia de la tasa deocurrencia entre los grupos expuestos y noexpuestos. En el ejemplo del Cuadroanterior se aprecia la diferencia de las Tasasde Incidencia de accidentesCerebrovasculares.

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No fumadores 0.5 x 1000 Incidencias Acumuladas

Ex fumadores 0.5 x 1000 Incidencias Acumuladas

Fumadores 1.7 x 1000 Incidencias Acumuladas

Global (todos) 2.3 x 1000 Incidencias Acumuladas

El Riesgo Atribuible Poblacional, mide elexceso de Tasa de Morbilidad atribuible a laexposición en el conjunto de la población enestudio y permite determinar la proporciónen la que reducirá La Tasa de incidencia dela enfermedad si se elimina la exposición.Su fórmula es:

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Donde: Ip - es la Tasa de Incidencia de la

enfermedad en la población.

In - es la Tasa de Incidencia en los

expuestos

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RAP =Ip - In

Ip

2.03 – 0.52.03

X 100 = 78.3%

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Días de Vida Sana Perdidos (DVSP) acausa de enfermedad

Mide el impacto de una enfermedad en lapoblación, según el número de días de vidasana perdidos a causa de la enfermedad, ladiscapacidad o la muerte. Esta medida sededuce de la tasa de incidencia, la letalidad,la intensidad y duración de la discapacidadproducida por la enfermedad.

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• Tasa de Morbilidad Estandarizada por Edad

Se utiliza teniendo en cuenta que la estructura de lapoblación por edades cambia constantemente ydificulta el análisis de las tendencias temporales.

Otras Tasas para medir la Morbilidad.

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• Tasa de Incidencia Acumulada (TIA) ó RiesgoAculumulado.

Riesgo acumulado, mide la probabilidad o riesgo quetienen las personas de contraer una enfermedad, enun tiempo dado de cualquier duración, pero debe serde varios años . En esta tasa el denominador solo semide al inicio del estudio.

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Ejemplo: Relación entre el consumo de tabaco y laIncidencia Acumulada de accidentes cerebro-vasculares enuna cohorte de 118539 mujeres, en un periodo de 8 añosE.E.U.U. 1988.

CategoríaNo de

AccidentesTasa

incidenciaTIA x 1000

No fumadores 70 17.7 0.5

Ex fumadores 65 27.9 .05

Fumadores 199 49.6 1.7

Total 334 30.2 2.3

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Tasa de Ataque

Es una medida de incidencia que se reserva para loscasos en los que las enfermedades se presentan enperiodos muy cortos como una epidemia, en la cualel tiempo de exposición es muy breve.

Su fórmula es:

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Comparación de la Frecuencia de lasEnfermedades

Consiste en la comparación de la frecuencia en doso más grupos de personas, En las cuales laexposición haya sido distinta. Generalmente elgrupo de referencia es el de los no expuestos. Seutiliza para calcular el “riesgo” que una exposiciónpueda producir un efecto para la salud.

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Comparación Absoluta

Diferencia de riesgo o riesgo atribuible, es ladiferencia de las tasas de ocurrencia entre losgrupos expuestos y no expuestos. Mide lamagnitud de un problema causado por laexposición.

En el cuadro anterior el riesgo entre los que fumany nunca han fumado es de 1.7 y 0.5,respectivamente.

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Razón de Riesgo o Riesgo Relativo

Es la razón entre el riesgo que ocurra unaenfermedad en la población expuesta y el riesgo queocurra en la no expuesta.

La razón de riego del grupo anterior es de 2.8:

Comparación Relativa

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6. Incapacidad

Medir la incidencia de la incapacidad es muy difícil,mucho más que de la morbilidad, pues depende defactores sociales diferentes y deriva de enfermedadeso daños que dejan secuelas o no han sido tratadasoportuna o adecuadamente.

La OMS (VHO 1983) ha dado las siguientesdefiniciones:

Deficiencia, es toda pérdida o alteración de lafunción o estructura mental o anatómica.

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Discapacidad

es la disminución o carencia (producto de ladeficiencia ) de la capacidad para realizar unaactividad considerada normal.

Minusvalía

Es la limitación que sufre la persona comoconsecuencia de la deficiencia o discapacidad,para el desempeño de una tarea consideradanormal.

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7.Fuentes de Datos de Mortalidad y Morbilidad

• Registro Civil en los Municipios, donde seinscriben los eventos vitales : nacimientos,defunciones, matrimonios.

• El Certificado Médico de Defunción, que deberáser considerado en los siguientes aspectos:

-Estructura-Características-Importancia

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• Encuestas de Mortalidad• Registro de Mortalidad a Cargo del

Ministerio de Salud• Encuestas de Morbilidad

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Las limitaciones de las fuentes de datos demorbilidad, han motivado el desarrollo delas encuestas de morbilidad, con tresmodalidades: entrevistas, exámenes yregistro de salud.

Encuesta de Salud por entrevistas, estabasada en una muestra de poblaciónmediante interrogatorios en muestras deviviendas, cuyos resultados permitenestimaciones de morbilidad.

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Encuesta de Salud por exámen, consisteen exámenes y diversas pruebas relativas aenfermedades específicas en un periododeterminado que puede ser hasta de dos otres años, en grupos previamenteseleccionados. Ejm.

Encuesta Nutricional en Programas deAlimentación Complementarias.

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75

DETECCION SISTEMATICA.- DELDESPISTAJE

34

Es el proceso que mediante la aplicación depruebas efectivas en forma rápida, permite ladetección de enfermedades o defectosdesconocidos por las personas que lostienen.

76

Son diversos los requisitos para un Programade Detección Sistemática que han sidodescritos por Wilson y Sunger y estanrelacionados con las características de laenfermedad y el tratamiento (historia naturalde la enfermedad y del costo deltratamiento); de las características y costode la prueba (barato, fácil, aceptable, fiable yviable); de los beneficios de la prueba.

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Ejemplo: Ensayo controlado y aleatorio de23 mil mujeres en New York que duró 23años y demostró que la detecciónsistemática mediante mamografía, resultaefectiva para disminuir la mortalidad porcancer de mama.

3678

Existen tipos de Detección Sistemática, cadauno con objetivo específico:

• Detección Sistemática Masiva, mediantela aplicación de pruebas a toda lapoblación materia de estudio. Prueba deTuberculina:

• Detección Sistemática Múltiple oMultifácica, que implica el uso dediversas pruebas de detección en la mismaocación;

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• Detección Sistemática Dirigida, se aplica agrupos con exposiciones específicas. Seaplica en Salud Ambiental y en Medicina eHigiena de Trabajo. Ejm.: Trabajadores enfundiciones de Plomo.

• Detección Sistemática de Hallazgo deCasos o de Oportunidad, limitada apersonas que consultan por otros motivos.

3880

En el caso de la Detección Sistemáticamasiva ha de valorarse en función delnúmero de casos detectados y lasconsecuencias de no llevar a cabo ladetección, la prevalencia del estadopreclínico debe ser alta, y la enfermedaddebe tener un “periodo de ventaja”prolongado.

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El “periodo de ventaja” prolongado o“periodo de adelanto diagnostico”, es elintervalo en que la enfermedad puedereconocerse por primera vez mediante unaprueba de detección y el momento en quesuele diagnosticarse en los pacientes queya presentan síntomas.

4082

La hipertención tiene un periodo deventaja muy largo, lo que favorece eltratamiento precoz.

La prueba de Detección Sistemática debeser fiable y válida.

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Es fiable si proporciona resultadoscoherentes, y es válida, si clasificacorrectamente en las personas con o sinla enfermedad lo que se mide por lasencibilidad y la especificidad.

4284

La sencibilidad es la proporción de personasrealmente enfermas del total de lapoblación sometida a la prueba y que sonclasificados como enfermas.

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La especificidad es la proporción depersonas realmente sanas que sonclasificadas como tales con la prueba.

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Riesgo

• Riesgo:– Es una medida que refleja la probabilidad de

ocurrencia de una enfermedad, una complicaciónde la misma o la muerte. Es una característicadetectable en individuos o grupos, como unaprobabilidad incrementada de experimentar undaño a la salud

• Factores de riesgo:– Factores asociados a cualquier estado que aumente

la probabilidad de la ocurrencia de unaenfermedad u otro resultado.

Tipos de factores de riesgo

• Momentáneo:– Una sola o corta

exposición– Ej: exposición a malaria

• Continuo:– Acción permanente en el

individuo– Ej. HTA

• Acumulativo– Se acumula hasta que se

desarrolla la enfermedad– Ej: hábito de fumar

• Biológicos• Ambientales• Compartamentales• Relacionados a la

atención en salud• Socioculturales• Económicos

• Riesgo competitivo• Riesgo sinérgico

Estimadores del riesgoMedidas de frecuencia

• Tasa de prevalencia– Número de casos de una

enfermedad en unapoblación en un momentodeterminado

– Describe situación en dichomomento

• Tasa de incidencia– Número de casos nuevos de

una enfermedad en unperiodo de tiempo

– Probabilidad de adquirir laenfermedad en un tiempodado

Cuantificación del riesgo• Riesgo absoluto

– Mide la incidencia deldaño en la poblacióntotal

• Riesgo relativo– Fuerza de asociación

entre el factor deriesgo y laenfermedad.

– Cuánto más frecuentees la enfermedad enlos expuestos frente alos no expuestos

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Caso : Estudio de seguimiento donde 853 mujeres estuvieronpasivamente expuestas al humo del tabaco durante la gestacióny 1620 no lo estuvieron y su asociación, con el bajo peso al nacer.

Exposición

Pasiva

Recién nacido de bajo pesoTotal

Si No

Si 20 833 853

No 14 1606 1620

Total 34 2439 2473

Significa que las expuestas al tabaco tienen 2.71 veces másprobabilidades de tener niños de bajo peso que las noexpuestas.

• Odds Ratio (OR)– Medida básica de los

estudios de casos ycontroles.

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Cuantificación del riesgo• Riesgo atribuible

– Exceso de riesgo en los individuos expuestos sobrelos no expuestos

• Fracción atribuible– Proporción de la enfermedad que se debe a la

exposición al factor de riesgo

Cuantificación del riesgo

• Fracción atribuible a la población– Proporción en que el daño podría ser reducido,

si los factores de riesgo desapareciesen de lapoblación total.

It: incidencia en la población total

Caso : Estudio de seguimiento donde 853 mujeres estuvieronpasivamente expuestas al humo del tabaco durante la gestacióny 1620 no lo estuvieron y su asociación, con el bajo peso al nacer.

Exposición

Pasiva

Recién nacido de bajo pesoTotal

Si No

Si 20 833 853

No 14 1606 1620

Total 34 2439 2473

Lo que significa que el 63.14 % de bajo peso en las expuestas sedebe a la exposición.

Errores

• Falacia ecológica:– Generalizar los datos recogidos en un área en particular

para todos los individuos que viven en dicha área,asociando un indicador con personas que no estabanincluidas en esos cálculos.

• Asociaciones falsas:– Las tasas se refieren a conjuntos y no a individuos.

• Varianza en las tasas con denominadores pequeños:– A medida que la población base disminuye, la variación

estadística adquiere mayor importancia para explicar lasdiferencias.

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Identificación epidemiológica de losproblemas de salud

• Puede incluir 3indicadores:– Mortalidad

– Morbilidad

– Factores de riesgo

• Tasa bruta demortalidad:– Cantidad de

defunciones en unperiodo de tiempo dado

– Por 1000

– De fácil accesibilidad

Tasas específicas

• Tasa de letalidad:– riesgo de muerte en un

periodo de tiempo dadopara individuos quetienen una enfermedaden particular

• Razón de mortalidadproporcional:– proporción de la

totalidad dedefunciones por unacausa específica

Ajuste de tasas

• La estandarización o ajuste de tasas es unprocedimiento estadístico que le quita elefecto producido por las diferencias decomposición.

• Métodos de estandarización– Directo

– Indirecto

• Método directo:– aplicar las tasas

observadas específicaspor edad de cadapoblación a comparar auna estructura elegidaarbitrariamentellamada poblaciónestándar.

• Método indirecto:– las tasas de una

población estándar (esdecir, un conjuntoestándar de tasas) a lasdistribuciones de lasdiferentes poblacionesque se van a comparar

RELACIÓN DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA

• Por ejemplo, la tasa de mortalidad porinfarto agudo de miocardio entre 1971 y1980 en el Condado A de Georgia fue de203 por 100.000; la diferencia puede serresultado de una estructura etaria diferente.Para quitarle el efecto de la distribuciónetaria, se debe ajustar la tasa por edad delcondado a la distribución etaria (del Estado)estándar.

Edad delgrupo

Tasa delCondado

específica deedad por10.000

Población delEstado (1971 –

80)

Proporción dela poblacióndel Estado

Tasa delCondado porla proporción

*20-29 2,6 8.354.955 0,1716 0,45

30-44 45,1 9.015.340 0,1851 8,35

45-59 312,0 7.080.165 0,1454 45,36

60-74 832,5 4.715.510 0,0968 80,61

> 74 1.514,0 0,0314

Población Total de la Población 48.696.875 182,24

(Tasa ajustada por edad)

* La tasa ajustada por edad es la suma de esta columna.

1.526.865 47,47

Método directo

La tasa ajustada por edad de defunciones debido a infarto agudo demiocardio en el condado es 182.,24 por 100.000, es aún más alta que la tasadel Estado, pero mucho menor que antes del ajuste por edad.

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18

Método IndirectoEdad del

grupoTasa del Estado

específica deedad por100.000

Población delCondado

(1971 – 80)

Proporción dela poblacióndel Condado

Tasa delEstado por la

proporción*20-29 1,5 230.890 0,1609 0,24

30-44 27,2 246.305 0,1716 4,67

45-59 217,4 230.460 0,1606 34,91

60-74 680,9 156.880 0,1093 74,44

>74 1.588,1 0,0354

Población Total del Condado 1.435.035 170,54

(Tasa ajustada por edad)

* La tasa ajustada por edad es la suma de esta columna.

50.860 56,28

104

Propósitos de los Estudios Epidemiológicos:

- En la investigación médica;

- En la Salud Pública;

- En la Investigación en el Campo Social.

Propósitos de los Estudios Epidemiológicos:

- En la investigación médica

- En la Salud Pública

- En la Investigación en el Campo Social

105

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Estudios Descriptivos

Estos estudios permiten describir einterpretar un fenómeno o situación.

1088

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19

Constituyen el primer paso de unainvestigación epidemiológica.

Los estudios descriptivos se pueden clasificar,según el tiempo de referencia de lainformación estudiada.

10910

• Descriptivo retrospectivo, estudia unfenómeno pasado; se basa en registros yencuestas

• Descriptivo prospectivo, cuando se estudiaun fenómeno en tiempo actual.

11011

• Descriptivo transversal o de corte: en unmomento dado.

• Descriptivo longitudinal: se estudia laevolución de un suceso en un tiempo.

11112

Estudios de Casos y Controles.

11217

Se compara la frecuencia con la que unaposible causa se dio entre los casos por unaparte y los controles por otra.

11318

Diseño de un estudio de casos ycontroles

11419

Casos(personas conla enfermedad

Controles(personas sin la

enfermedad

Expuestos

No expuestos

Expuestos

No expuestos

Población

TIEMPO

Dirección de la investigación

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20

Los estudios de casos y controles, sonlongitudinales.

11520

Objetivo: Probar alguna hipótesis planteadasobre la etiología de una enfermedad.

11622

Selección de Casos y controles.-

Para los estudios de casos, la selección decasos es fundamental, porque los casosseleccionados deben ser representativos.

11735

El punto de partida es la definición de casoque significa precisar el objeto de estudio;el siguiente paso es precisar los criterios deinclusión o exclusión de los casos deestudio.

11836

La definición de caso lo hace eldiagnostico preciso, no solo clínico sinoque cuente con el apoyo de todos loselementos de ayuda disponible.

11937

La identificación del caso, requiereestablecer criterios de elegibilidad oexclusión para precisar quienes ingresarancomo casos de estudio.

12039

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21

CRITERIOS DE INCLUSION

Características suficientes que debe reunir unaunidad o individuo para ser considerado comoparte de la muestra.

12140

CRITERIOS DE EXCLUSION

•Características que interfieren para que seestablezca la unidad como parte de lapoblación. Ejemplo: Una enfermedad oembarazo.

12240

Las Fuentes, se emplean diversas fuentespara la selección de casos y controles.

12340

Selección de Controles

La identificación de un control, es unaspecto decisivo por su exigenciaconceptual y dificultades operacionalespara encontrar los controles correctos.

12441

Los controles deben ser representativos detoda la población de referencia y debe sersimilar a los casos.

12542

Principios que deben guiar la selección decontroles:

Principio Base de Estudio, establece lanecesidad de identificar la población dereferencia apropiada, como base del estudio

12644

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22

Principio de Exactitud Comparable,establece que los controles deben serseleccionados de una población comparable.

Principio De La Eficiencia que estarelacionado con los recursos y el tiempo.

12745

Muestreo en los estudios de Casos yControles

12847

Marco muestral, que es una lista de casos ycontroles potencialmenteelegibles en una poblaciónde referencia.

12948

Población de referencia es el conjunto depersonas definidas en eltiempo, lugar y característicasque constituye el subgrupo dela población .

13049

Tipos de muestreo aplicables a los estudiosde casos y controles:

•El muestreo Aleatorio

•El muestreo Sistemático

•El muestreo Estratificado

•El muestreo Pareado

13150

MUESTREO ALEATORIO

• Los elementos de la población tienen lamisma probabilidad de ser elegidos.

• Poblaciones homogéneas.

• Selección al azar

13250

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23

MUESTREO ESTRATIFICADO

• Clasifica la población en estratos queson más homogéneos que la población.

• Luego selecciona en cada estrato en unamuestra simple al azar.

• Se usa en poblaciones heterogéneas

13350

MUESTREO SISTEMÁTICO

• La selección depende del número de lapoblación y de la muestra.

• Los elementos son seleccionados demanera ordenada.

• Ejemplo: Población es igual a 400 ydeseamos una muestra de 40. Entoncestenemos que el intervalo de muestreo esde 10

13450

MUESTREO PAREADO

• Se considera que lo que se selecciona no esun individuo sino un conjunto de ellos.

• Ejemplo: la selección de manzanas devivienda, considerando que las unidades oelementos fueran las viviendas de undistrito

135

Medir la “Exposición” de casos ycontroles.-

Las exposiciones a las causas de laenfermedad suelen variar con el tiempo encada individuo.

136

Apareamiento y Anidación en los estudiosde casos y controles

es una forma de selección de los controles ental forma que a cada caso le corresponde uncontrol semejante.

13753

El apareamiento puede llevar a un ajusteeficiente para efectos de confusorespotenciales.

13854

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24

Generalmente solo se aparea casos ycontroles por factores tales como edad ysexo.

13955

Anidación.

Es aquel en el que se parte de un estudiode cohortes y a partir de los sujetosseguidos, se escoge los casos y loscontroles y sus grados de exposición alfactor.

14057

Tiene la eficiencia de un estudio de casocontrol y mantiene las ventajas de unestudio de cohorte.

14158

Problemas en la medición1. Errores productos del azar, fuera de

control del investigador son inevitables.

2. Sesgos y otros evitables:

• Sesgo de selección

• Sesgo de respuesta

• Sesgo del observador

14259

Variable de confusión, es la que afectatanto a la variable dependiente como laindependiente.

14360

Hábito de fumar Reducción de Capacidad Mental

Consumo de alcohol

(variable de confusión)

Ventajas y desventajas de los estudios decasos y controles

14463

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25

• VENTAJAS.

14564

INCONVENIENTES :

14665

Diseño de un Estudio de Cohorte

14868

ConEnfermedad

SinEnfermedad

Expuestos

NoExpuestos

Personassin la

enfermedadPoblación

ConEnfermedad

SinEnfermedad

Tiempo

Dirección de la Investigación

DIAZ

149 150

Procedimiento del Ciego Simple.

En este ensayo los participantes no recibeninformación alguna respecto de si están enel grupo experimental o en el de control,para evitar que el participante introduzcaprejuicios en la observación. Se utilizaplacebos.

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26

151

Procedimiento doble ciego.

Para eliminar la fuente de error que puedeoriginarse por el conocimiento delobservador, se requiere que este tambiéndesconozca quien es el paciente y quien elcontrol. Entonces tanto el sujeto como elobservador están “ciegos”.

152

Procedimiento triple ciego.

Aquí, el sujeto, el observador del sujeto yquien analiza los datos ignoran el grupo alcual pertenece la persona observada.

El método doble ciego, es el masfrecuentemente utilizado, pese a que eltriple ciego elimina mas posibilidades deerror

102

• Ensayos de Campo

• En estos estudios participan personassanas que se supone expuestas al riesgo decontraer una enfermedad. Los datos seobtienen “en el campo” o “Sobre Terreno”.Estos estudios generalmente son grandestareas que supone consideraciones logísticasy financieras importantes. Ordinariamente,la naturaleza misma de tales ensayos nopermite el empleo de la aleatorización.

153107

154

Ensayos Comunitarios o Ensayos deIntervención en Comunidades

Es específicamente adecuado para investigarlas enfermedades que tienen su origen encondiciones sociales de las comunidades.Estos estudios se llevan a cabo cuando ciertascircunstancias particulares exigen que lacomunidad como un todo, sirva como unidadexperimental a fin de comprobar hipótesisetiológicas o probar la eficacia de unprocedimiento preventivo.

109

155

Errores Posibles en los EstudiosEpidemiológicos

En las medicioines epidemiológicas existenposibilidades de error que no pueden sereliminadas en su totalidad. Los errores puedenser aleatorio y sistemático.

111156

Error Aleatorio

Es la divergencia debida solo al azar entreuna observación efectuada en una muestra yel verdadero valor que corresponde a lapoblación, condicionando una falta deprecisión en la medida de la asociación. Nopuede ser eliminado.

112

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27

157

Son tres las fuentes principales de erroraleatorio:

• La variación Biológica Individual

• El error de Muestreo

• El error de Medición.

113158

Error Sistemático

Se genera por la tendencia a obtenerresultados que difieren sistemáticamente delos valores verdaderos.

114

159

Este error se produce porque el investigadorno tiene control sobre los que participan enlos estudios; es difícil obtener muestras quesean representativas de la población total, yporque algunas variables de interés sondifíciles de medir (tipo de personalidad,hábitos de consumo de alcohol, etc.)

115160

Los principales son: el Sesgo de selección, yel sesgo de medición. Sin ser un sesgo, seconsidera aquí el fenómeno de confusión.

• Sesgo de selección, cuando existe unadiferencia sistemática entre lascaracterísticas de la población seleccionaday las características de la población total.

116

161

• El Fenómeno de Confusión

Ya se menciono anteriormente, estefenónemo no es un sesgo. Sucede cuando enla población estudiada existe otraexposición asociada tanto a la enfermedadcomo a la exposición sometida a estudio.

118162

Ocurre cuando los efectos de dosexposiciones (factores de riesgo) no sediferencian y se arriba a una conclusiónincorrecta; y el efecto puede resultar nocivo,pues puede crear la apariencia de una relacióncausa efecto que en realidad no existe. Ej.Consumo de café y cardiopatía isquémica,factor de confusión, consumo de cigarrillos.

119

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28

163

Control del fenómeno de confusión, haymétodos para controlar. Uno de ellos es elde la restricción que limita el estudio apersonas que tiene característicasespeciales. Ejemplo: en el caso anterior, elestudio podría limitarse a no fumadores, conlo que se elimina el efecto de confusión deltabaco.

120164

Validez expresa el grado en que el estudiopuede medir realmente lo que pretende medir.Un estudio es valido si sus resultadoscorresponden a la verdad. No debe contenerningún error sistemático y el error aleatorioser lo mas pequeño posible.

121

165

Tipos de validez

Interna Cuando el grado de los resultadosde una observación son correctospara el grupo específico depersonas objeto del estudio

Externa Cuando los resultados de unestudio pueden aplicarse apersonas que no han formadoparte de el.

122166

Aspectos ÉticosExisten normas de carácter general para larealización de investigaciones biomédicas.Están en la Declaración de Helsinki y enEthies and Epidemiology: InternationalGuidelines, del Consejo de OrganizacionesInternacionales de Ciencias Médicas(Bankowski et. Al 1991)

123

167

Estos estudios deben ceñirse a los principiosbásicos de la ética biomédica y supone lasobligaciones especiales a las personas ycomunidades. Los participantes en losestudios deben dar su consentimiento libre einformado y conservaran su derecho aabandonar la investigación en cualquiermomento

124168

Los investigadores deben respetar laintimidad y la confidencialidad personal entodo momento.

125

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29

• Principios que deben guiar la selección decontroles:

• Principio base de estudio, establece lanecesidad de identificar la población dereferencia apropiada, como base del estudio.

169126

Documents

Medición en Epidemiología