MEDICUS - Shoqata e Mjekëve Shqiptarë të …...137 MenaxhiMi i tuMoreve priMare të fshikës urinare në klinikën univerzitare të urologjisë në shkup në vitin 2010 dhe evaluiMi

ISSN 1409-6366 UDC 61 Vol · 21 (2) · 2016

Professional paper

Review

Case report

Original scientific paper137 MenaxhiMi i tuMoreve priMare të fshikës urinare në

klinikën univerzitare të urologjisë në shkup në vitin 2010 dhe evaluiMi njëvjeçar post operativ Saidi S., Georgiev V., Popov Z., Penev M., Stankov O., Dohcev S., Stavridis S., Ivanovski O., Saidi M., Janevska V., Petrusevska G., Spasovska L., Komina S., Panov S.

143 funksioni seksual dhe ndjesia e përgjithshMe pas histerektoMisë abdoMinale Zeqja E., Kraja G., Cikopana I., Sula B., Juniku A., Gjika D.

149 effects of horMone replaceMent therapy on glucose and lipid MetabolisM in postMenopausal diabetic WoMen Bitoska I., Krstevska B., Milenkovic T., Misevska J. S., Adamova K., Todorova B.

156 САМОЕВАЛУАЦИЈА НА ЗДРАВЈЕТО КАЈ ЛИЦА СО ХЕМОФИЛИЈА КАКО ИНДИКАТОР ЗА КВАЛИТЕТ НА ЖИВОТ

Дејанова – Илијевска В., Ќосевска Е., Велкова Е., Благоевска М., Исмаили А.

161 vlera e kortizolit të lirë urinar në diagnostikiMin e sindroMës cushing: eksperienca jonë Dyrmishi B.; Olldashi T., Vyshka G.; Rista E.; Ylli Z.; Ylli A..

165 ДЕТЕКЦИЈА И КВАНТИФИКАЦИЈА НА bcr-abl ТРАНСКРИПТОТ КАЈ БОЛНИ СОХРОНИЧНА МИЕЛОИДНА ЛЕУКЕМИЈА НА ТЕРАПИЈА СО ИМАТИНИБ Латифи A., Каранфилски O.,Павковиќ M.

171 gërrhitja si faktor risku për hipertensionin dhe preeklaMpsinë e barrës Haxhihyseni D., Haxhihyseni A.

176 prevalenca e infeksioneve intrahospitale në qytetin e shkupit Bajrami L., Imeri L., Gjetaj Jakovski M., Ballazhi L., Goçeva M., Rushiti Mehmedi K.

181 РЕФРАКТЕРНОСТ НА ТЕРАПИЈА СО ЛЕВОДОПА КАЈ БОЛНИ СО ВАСКУЛАРЕН ПАРКИНСОНИЗАМ Петров И., Долненец Банева Н.

186 “shëndetësia 2020” në Maqedoni sipas indikatorëve socioekonoMik në “evropa 2020” Pollozhani A., Besimi F.

196 ЗДРАВСТВЕНИ УСТАНОВИ ВО ВАРДАРСКИОТ ДЕЛ НА МАКЕДОНИЈА МЕѓУ ДВЕТЕ СВeТСКИ ВОЈНИ Топузовска Г., Ќосевска Е.

201 aneurizMa kongjenitale e ventrikulit të Majtë Me takikardi ventrikulare te një i rritur Rexhepi A., Asani V.

205 ГАНСЕРОВ СИНДРОМ КАЈ ПАЦИЕНТ ВО ДОМАШЕН ПРИТВОР Ивчева Н., Ивчева А.

210 struMa ovarii Antovska V., Kostadinova – Kunovska S., Trajanova M. , Dabeski D., Azemi M.

MEDICUS

Professional paper

Review

Case report

Original scientific paper137 MenaxhiMi i tuMoreve priMare të fshikës urinare në

klinikën univerzitare të urologjisë në shkup në vitin 2010 dhe evaluiMi njëvjeçar post operativ Saidi S., Georgiev V., Popov Z., Penev M., Stankov O., Dohcev S., Stavridis S., Ivanovski O., Saidi M., Janevska V., Petrusevska G., Spasovska L., Komina S., Panov S.

143 funksioni seksual dhe ndjesia e përgjithshMe pas histerektoMisë abdoMinale Zeqja E., Kraja G., Cikopana I., Sula B., Juniku A., Gjika D.

149 effects of horMone replaceMent therapy on glucose and lipid MetabolisM in postMenopausal diabetic WoMen Bitoska I., Krstevska B., Milenkovic T., Misevska J. S., Adamova K., Todorova B.

156 САМОЕВАЛУАЦИЈА НА ЗДРАВЈЕТО КАЈ ЛИЦА СО ХЕМОФИЛИЈА КАКО ИНДИКАТОР ЗА КВАЛИТЕТ НА ЖИВОТ

Дејанова – Илијевска В., Ќосевска Е., Велкова Е., Благоевска М., Исмаили А.

161 vlera e kortizolit të lirë urinar në diagnostikiMin e sindroMës cushing: eksperienca jonë Dyrmishi B.; Olldashi T., Vyshka G.; Rista E.; Ylli Z.; Ylli A..

165 ДЕТЕКЦИЈА И КВАНТИФИКАЦИЈА НА bcr-abl ТРАНСКРИПТОТ КАЈ БОЛНИ СОХРОНИЧНА МИЕЛОИДНА ЛЕУКЕМИЈА НА ТЕРАПИЈА СО ИМАТИНИБ Латифи A., Каранфилски O.,Павковиќ M.

171 gërrhitja si faktor risku për hipertensionin dhe preeklaMpsinë e barrës Haxhihyseni D., Haxhihyseni A.

176 prevalenca e infeksioneve intrahospitale në qytetin e shkupit Bajrami L., Imeri L., Gjetaj Jakovski M., Ballazhi L., Goçeva M., Rushiti Mehmedi K.

181 РЕФРАКТЕРНОСТ НА ТЕРАПИЈА СО ЛЕВОДОПА КАЈ БОЛНИ СО ВАСКУЛАРЕН ПАРКИНСОНИЗАМ Петров И., Долненец Банева Н.

186 “shëndetësia 2020” në Maqedoni sipas indikatorëve socioekonoMik në “evropa 2020” Pollozhani A., Besimi F.

196 ЗДРАВСТВЕНИ УСТАНОВИ ВО ВАРДАРСКИОТ ДЕЛ НА МАКЕДОНИЈА МЕѓУ ДВЕТЕ СВeТСКИ ВОЈНИ Топузовска Г., Ќосевска Е.

201 aneurizMa kongjenitale e ventrikulit të Majtë Me takikardi ventrikulare te një i rritur Rexhepi A., Asani V.

205 ГАНСЕРОВ СИНДРОМ КАЈ ПАЦИЕНТ ВО ДОМАШЕН ПРИТВОР Ивчева Н., Ивчева А.

210 struMa ovarii Antovska V., Kostadinova – Kunovska S., Trajanova M. , Dabeski D., Azemi M.

ISSN 1409-6366 UDC 61 Vol · 21 (2) · 2016

MEDICUS

Betimi i HipokratitNë çastin kur po hy në radhët e anëtarëve të profesionit mjekësor premtoj solemnisht se jetën time do ta vë në shërbim të humanitetit. Ndaj mësuesve do ta ruaj mirënjohjen dhe respektin e duhur. Profesionin tim do ta ushtroj me ndërgjegje e me dinjitet. Shëndeti i pacientit tim do të jetë brenga ime më e madhe. Do t’i respektoj e do t’i ruaj fshehtësitë e atij që do të më rrëfehet. Do ta ruaj me të gjitha forcat e mia nderin e traditës fisnike të profesionit të mjekësisë.

Kolegët e mi do t’i konsideroj si vëllezër të mi.

Në ushtrimin e profesionit ndaj të sëmurit tek unë nuk do të ndikojë përkatësia e besimit, e nacionalitetit, e racës, e politikës, apo përkatësia klasore. Që nga fillimi do ta ruaj jetën e njeriut në mënyrë apsolute. As në kushtet e kërcënimit nuk do të lejoj të keqpërdoren njohuritë e mia mjekësore që do të ishin në kundërshtim me ligjet e humanitetit. Këtë premtim po e jap në mënyrë solemne e të lirë, duke u mbështetur në nderin tim personal.

The Oath of HippocratesUpon having conferred on me the high calling of physician and entering medical practice, I do solemnly pledge myself to consecrate my life to the service of humanity. I will give my teachers the respect and gratitude which is their due. I will practice my profession with conscience and dignity. The health of my patient will be my first consideration. I will respect the secrets which are confided in me, even after the patient has died. I will maintain by all the means in my power, the honor and the noble traditions of the medical profession.

My colleagues will be my brothers.

I will not permit considerations of religion, nationality, race, party politics or social standing to intervene between my duty and my patient. I will maintain the utmost respect for human life from its beginning even under threat and I will not use my medical knowledge contrary to the laws of humanity. I make these promises solemnly, freely and upon my honor

kryeredaktoriProf. Dr. Aziz K. Pollozhani

redaktorëtDr. Sci. Besnik Bajrami, Boston, SHBA

Doc.Dr. Atilla Rexhepi, Tetovë, MaqedoniLul Raka, MD,PhD, Prishtinë, Kosovë

Doc. Dr. Arben Taravari, Shkup, Maqedoni

këshilli redaktuesNobelisti Prof. Dr. Ferid Murad, Hjuston, SHBA

Prof. Dr. Rifat Latifi, Arizona, SHBAProf. Dr. Alex Leventa, Jerusalem, IzraelProf. Dr. Sedat Üstündağ, Edirne, Turqi

Prof. asoc. dr. Avdyl Krasniqi, Prishtinë, KosovëProf. dr. sci. Kirk Milhoan,Texas, SHBA

Dr. sci. Minir Hasani, GjermaniProf. dr sci. Alfred Priftanji, Tiranë, Shqipëri

Prof. dr. sci. Naser Ramadani, Prishtinë, KosovëProf. dr Yovcho Yovchev, Stara Zagora, BullgariKadri Haxhihamza, MD, PhD, Shkup, Maqedoni

Prof. dr. sci. Elena Qoseska, Shkup, MaqedoniProf. dr Gentian Vyshka, Tiranë,Shqipëri

Prim. dr Gani Karamanaga, Ulqin, Mali ZiProf. dr Sylejman Rexhepi, Prishtinë, KosovëDr. Shenasi Jusufi , Koordinator, Maqedoni

editor-in-chiefAziz K. Pollozhani, MD. PhD

editorsBesnik Bajrami, MD, PhD, Boston, USAAtilla Rexhepi, MD, PhD, Tetovo, MacedoniaLul Raka, MD,PhD, Prishtina, KosovaArben Taravari, MD,PhD, Skopje, Macedonia

editorial boardNobel Laureate Ferid Murad, MD, PhD, Houston, USARifat Latifi, MD, PhD, Arizona, USAAlex Leventa, MD, PhD Jerusalem, IsraelSedat Ustundağ, Edirne, TurkiyeAvdyl Krasniqi, MD, PhD, Prishtina, KosovaKirk Milhoan, MD, PhD, Texas, USAMinir Hasani, MD, PhD, GermanyAlfred Priftanji, MD, PhD, Tirana, AlbaniaNaser Ramadani, MD, PhD, Prishtina, KosovaYovcho Yovchev, MD, PhD, Stara Zagora, BulgariaKadri Haxhihamza, MD, PhD, Skopje, MacedoniaElena Kosevska, MD, PhD, Skopje, MacedoniaGentian Vyshka, MD, PhD, Tirana, AlbaniaGani Karamanaga, MD, Ulcinj, MontenegroSylejman Rexhepi, MD, PhD, Prishtina, KosovaShenasi Jusufi, MD, Coordinator, Macedonia

Revistë Shkencore Nderkombëtare e Shoqatës së Mjekëve Shqiptarë të MaqedonisëInternational Journal of Medical Sciences of the Association of the Albanian Doctors from Macedonia

Botues/ Publisher: shMshM / aaMdTel. i Kryeredaktorit / Contact: +389 (0)31 25 044

Zhiro llogaria / drawing account: 200-000031528193Numri tatimor / tax number: 4028999123208

Adresa e Redaksisë-Editorial Board Address: 50 divizija, no 6, 1000 shkupe-mail: [email protected]

Editorial Board

ISSN 1409-6366 UDC 61 Vol · 21 (2) · 2016

MEDICUS

Editorial Board

bordi këshillëdhënësProf. Dr. Remzi Izairi,

Prof. dr. Shpëtim Telegrafi, Nju Jork, SHBAProf. dr. Gëzim Boçari, Tiranë, Shqipëri

Prof. dr. Donço Donev, Shkup, MaqedoniProf. Dr. Isuf Dedushaj, Prishtinë, Kosovë

Prof. Dr. Ramadan Jashari, BelgjikëProf. Dr. Holger Tietzt, Gjermani

Prof. Dr. Vjollca Meka-SahatçiuProf. Dr. Florin Ramadani, Austri

sekretariati i redaksisëDr. Besnik Hamiti, Maqedoni

Dr. Sead Zeynel, Maqedoniz. Armend Iseni, Maqedoni

këshilli botuesProf. Dr. Nevzat Elezi

Prim. Dr. Ali DalipiPrim. Dr. Ferit Muça

Prim. Dr. Lavdërim SelaDr. Bekim IsmailiDr. Nadi Rustemi

Dr. Bedri VeliuDr. Arif Latifi

Dr. Gafur PolisiDr. Valvita Reçi

Dr. Xhabir BajramiDr. Gazi Mustafa

Prim. Dr. Beqir AdemiDr. Murat Murati

Dr. Dukagjin OsmaniDr. Bari Abazi

Dr. Atip Ramadani

dizajni & pamjaBesnik Hamiti

shtypur nëShtypshkronjen “Pruf Print”, Shkup

Medicus shtypet në tirazh: 600 ekzemplarëRevista shperndahet falas

advisory boardRemzi Izairi, MD, PhDShpetim Telegrafi, MD, PhD, New York, USAGezim Bocari, MD, PhD, Tirana, AlbaniaDonco Donev, MD, PhD, Skopje, MacedoniaIsuf Dedushaj, MD, PhD, Prishtina, KosovaRamadan Jashari, MD, PhD, BelgjumHolger Tietzt, MD, PhD, GermanyVjollca Meka-Sahatciu, MD, PhDFlorin Ramadani, MD, PhD, Austria

editorial secretariatBesnik Hamiti, MD, MacedoniaSead Zeynel, MD, MacedoniaArmend Iseni, BSc. Macedonia

editorial councilNevzat Elezi, MD, PhDAli Dalipi, MDFerit Muca, MDLavderim Sela, MDBekim Ismaili, MDNadi Rustemi, MDBedri Veliu, MDArif Latifi, MDGafur Polisi, MDValvita Reci, MDXhabir Bajrami, MDGazi Mustafa, MDBeqir Ademi, MDMurat Murati, MDDukagjin Osmani, MDBari Abazi, MDAtip Ramadani, MD

design & layoutBesnik Hamiti

printed in:Print House “Pruf Print”, Skopje

The Jounal Medicus is printed and distributed freeof charge with a circulation of 600 copies.

131 | Medical Journal - MEDICUS

Editorial

New challeNges aNd opportuNities of public health НОВИ ПРЕДИЗВИЦИ И МОЖНОСТИ ЗА ЈАВНОТО ЗДРАВЈЕ

Elisaveta Stikova

UKIM – Medical Faculty, Institute for Public Health of the Republic of Macedonia

Corresponding author: Prof. Elisaveta Stikova Ph.D; e-mail: [email protected]

AbstrAct

Public health addresses the health of the population and communities, focusing on prevention rather than the cure. Modern public health emerged in the mid-19th century as a consequence of the social reform movements and the growth of medical knowledge. People often confuse the concept of public health with that of publicly-funded health care. Public health refers to all organized measures to prevent disease, promote health, and prolong life among the population. The delivery of public health services varies greatly across the WHO European Region. The European action plan for strengthening public health capacities and services describes 10 essential public health operations. Public health development in the region is led by the South-Eastern Europe Health Network (SEEHN), as a governmental political and institutional forum of ten member states. The Regional Health Development Center on Public Health Services (RHDC PHS) has been established in July 2010 at the National Institute of Public Health in Skopje, Republic of Macedonia with the aim to coordinate, manage and monitor the progress of public health and to contribute to the harmonization of the cross-border public health services, legislation, standards and procedures. The Report of the first self-assessment of Essential Public Health Operations (EPHO) performed in Macedonia shows that many improvements are needed in the country. The experience from this assessment would be useful for further strengthening of the collaboration and partnership for development of the appropriate public health policy and improvement of the health of the entire population across the region.

key words: public health, Essential Public Health Operations(EPHO), South-Eastern Europe Health Network (SEEHN), self-assessment of Essential Public Health Operations (EPHO), Regional Health Development Center on Public Health Services.

introduction

More than two thousand years ago, Greek mythology had already drawn a distinction between curative medicine and health promotion. Asclepius, the Greek god of medicine, was reputed to have had two daughters: Hygiea - the goddess of prevention and wellness, and Panacea, the goddess of treatment(1). Public health has developed over the centuries as society's response to threats to the collective health of its citizens, and has an enviable record of contributions to population health.

In the modern sense, public health has emerged in the mid-19th century in England, continental Europe, and the USA, as part of the social reform movements and the growth of medical knowledge (2). Public health aims to provide conditions under which people can continue to be healthy or prevent the deterioration of their health.

Discerning political leaders, including Otto von Bismarck, Benjamin Disraeli, Lloyd George, Franklin D. Roosevelt, and John F. Kennedy have stated for more than 150 years that protecting and improving the health of their nation's people is their most important responsibility and depends on the state of the public health in their own countries(3).

Many famous scientists like William Farr, Edwin Chadwick, Rudolf Virchow, Robert Koch, Louis Pasteur, and Lemuel Shattuck helped establish this new discipline with focus on the populations rather than on individuals, with emphasis on prevention in addition to curative care, aiming to improve the social justice and equity(4). They developed a new approach of decision making based on data and evidence: vital statistics, surveillance and outbreak investigations, and laboratory science.

GUEST EDITOR

Revistë mjekësore - MEDICUS | 132

Editorial

All these elements are embedded in most definitions of public health. The definition that has perhaps best stood the test of time is the one suggested by Winslow (5) almost 100 years ago: “Public health is the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting physical health and efficacy through organized community efforts for the sanitation of the environment, the control ofcommunicable infections, the education of the individual in personal hygiene, the organization of medical and nursing services for the early diagnosis and preventive treatment of disease, and the development of social machinery which will ensure every individual in the community a standard of living adequate for the maintenance of health; so organizing these benefits in such a fashion as to enable every citizen to realize his birthright and longevity.”

In, 1988 the US Institute of Medicine (IOM) described health as a public good, and the mission of public health as “fulfilling society’s interest in assuring conditions in which people can be healthy”(6). In the Dictionary of epidemiology (2001), public health is defined as “an organized activity of society to promote, protect, improve, and, when necessary, restore the health of individuals, specified groups, or the entire population. It is a combination of sciences, skills, and values that function through collective societal activities and involve programs, services, and institutions aimed at protecting and improving the health of all the people”(3).

People often confusethe concept of public health with that of publicly-funded health care. Public health refers to all organized measures (whether public or private) to prevent disease, promote health, and prolong life among the population as a whole. Public health means a way of thinking and can be described as a concept that encompasses a set of disciplines, wide range of services, institutions, professional groups and, vitally important –it is a manner of practice. Based on the national circumstances, many countries define their public health policy and own core public health services (7, 8).

public health domains, responsibilities and functions

In line with the new European health policy framework for health and well-being, Health 2020, the European action planfor strengthening public health capacities and services (9) laid the foundation to make population health a national and global priority for all Member States in the

WHO European Region. The action plan reflects the main ways in which public health may be strengthened using the whole-government and whole-society approach. The Faculty of Public Health in the United Kingdom describes three domains of public health(10) and, all three areas need to be addressed to deliver effective public health across populations:

� health improvement (including lifestyles, inequali-ties in health and the wider social determinants of-health);

� health protection (including investigation and con-trol of infectious diseases,environmental hazards and emergency preparedness);

� improving services (includingevidence-based screen-ing, evidence-based patient self-management, inte-grated care pathways,service planning, efficiency, audit and evaluation).

In 1988, the Institute of Medicine defined three core functions of public health that help to describe responsibilities of public health agencies:

� assessment: assessment and monitoring of the health of communities and populations at risk to identify health problems and priorities;

� policy development: formulating public policies, in collaboration with community and government leaders, designed to solve identified local and national health problems and priorities;

� assurance: assuring that all populations have access to appropriate and cost-effective care, including health promotion and disease prevention services, and evaluation of the quality and effectiveness of that care (6).

Public health functions are understood as the set of actions that should be carried out specifically to achieve the central objective of public health: improving the health of populations. They define the major objectives or expected results from the public health sector while public health activities describe the means or mechanisms of achieving these expected results.

The achievement of the public health functions means a development of the national public health system and operationalization of the public health services and activities. Public health systems are commonly defined as “all public, private, and voluntary entities that contribute


Editorial

to the delivery of essential public health services within a jurisdiction.”

Public health systems are built on a legislative framework, institutional infrastructure, workforce, information systems, organizational capacity, appropriate education and training and, a sustainable budget. The main objective of public health is to develop, implement, monitor and evaluate the actions to strengthen public health capacities and improve the delivery of public health services.

essential public health operations

The 62nd session of the WHO Regional Committee, held in Malta in 2012,resulted with experts, researchers, practitioners and high level policy makers approving 10 public health operations – EPHO, essential for delivering of the public health services (9). They are clustered in three main groups which are horizontally and vertically interconnected:

� set of activities/operations which demonstrate the ability to acquire and apply knowledge and skills (intelligence):

� surveillance of population health and well-being (EPHO1);

� monitoring and response to health hazards and emergencies (EPHO2);

� set of activities/operations important for service delivery:

� health protection including environmental, occupational, food safety and others (EPHO3);

� health promotion including action to address social determinants and health inequity (EPHO4);

� disease prevention, including early detection of illness (EPHO5);

� set of activities/operations which enable the implementation of the above mentioned operations:

� assuring governance for health and well-being (EPHO6);

� assuring a sufficient and competent public health workforce (EPHO7);

� assuring sustainable organizational structures and financing (EPHO8);

� advocacy, communication and social mobilization for health (EPHO9); and

� advancing public health research to inform policy and practice (EPHO10).

fig.1. Clustering of Essential Public Health Operations (EPHOS) - to deliver public health services

Source: Martin-Moreno, JM. Self-assessment tool for the evaluation of essential public health operations in the WHO European Region (11)


Editorial

Delivery of the EPHOs needs to take an integrated approach to achieve the overall vision of promoting health and well-being in a sustainable way.

As a consequence of historical and political conditions, local demographics, differing national priorities, and competing pressures on resources, the delivery of public health services varies greatly across the WHO European Region. Across the WHO European Region, the main challenges facing public health in the twenty-first century include economic crisis, widening inequalities, ageing population, increasing levels of chronic disease, migration and urbanization, and environmental damage and climate change (9).

public health in the see countries

In the countries of South-eastern Europe (SEE), public health has a long tradition but has undergone extensive reform during and since the period of transition from communism. Those reforms are mainly lead by the South-Eastern Europe Health Network (SEEHN) as a governmental political and institutional forum of ten member states from the region. SEEHN was established in 2001 when a health component was added to the Stability Pact’s social cohesion and conflict-prevention initiative, aiming to strengthen the reconstruction process, to promote peace, to bring people together across borders and to improve health in the whole region. For over 15 years, SEEHN has developed capacity building in the areas of mental health, communicable diseases, food safety and nutrition, blood safety, tobacco control, information systems, maternal and neonatal health, public health services and health systems.

The Regional Health Development Center on Public Health Services (RHDC PHS) has been established in July 2010 at the National Institute of Public Health in Skopje, Republic of Macedonia with the aim to lead, coordinate, manage and monitor the progress of implementing selected public health projects and activities in the region. The Regional Health Development Center on Public Health Services (RHDC PHS)aims to contribute to the harmonization of the cross-border public health and public health services, legislation, standards and procedures. Respectively, Macedonia has a very important role in the regional development of public health policy and practices in the region. Unfortunately, based on the Report on the self-assessment of Essential

Public Health Operations (EPHO), itis evident that many improvements are needed in the country. There is explicit lack of intersectoral cooperation/coordination and further responsibilities for all involved in public health need to be additionally considered and developed. Even though the developed strategies and documents are in line with the international global health developmental objectives, there is a lack of quantitative and qualitative indicators (health metrics) or published papers, as well as lack of flow of information needed for public health policy formulation and evaluation (12).

Macedonia is the first country where this kind of self-assessment process was performed.This experience could contribute to further strengthening the collaboration and partnership between the SEEHN member countries, with the aim of improving the health of the population in the region.

literature

1. SARS CNACo, Health P, Naylor CD. Learning from SARS: renewal of public health in Canada: a report of the Na-tional Advisory Committee on SARS and Public Health: National Advisory Committee on SARS and Public Health; 2003.

2. Porter R. The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity (The Norton History of Science): WW Norton & Company; 1999.

3. Last John M. A dictionary of epidemiology. Oxford Uni-versity Press, New York; 2001.

4. Koplan JP, Bond TC, Merson MH, Reddy KS, Rodriguez MH, Sewankambo NK, et al. Towards a common defini-tion of global health. The Lancet.373(9679):1993-5.

5. Winslow C-E. The untilled fields of public health. Sci-ence. 1920:23-33.

6. Health IoMCftSotFoP. The future of public health: Na-tional Academy Press; 1988.

7. Baker Jr EL, Potter MA, Jones DL, Mercer SL, Cioffi JP, Green LW, et al. THE PUBLIC HEALTH INFRASTRUC-TURE AND OUR NATION’S HEALTH 1. Annu Rev Public Health. 2005;26:303-18.

8. Frank J, Di Ruggiero E. Public Health in Canada: what are the real issues? Canadian Journal of Public Health/Revue Canadienne de Sante’e Publique. 2003;94(3):190-2.


Editorial

9. WHO. European action plan for strengthening public health capacities and services. WHO EU Region Copen-hagen; 2012.

10. Health Do. Healthy lives, healthy people: Our strat-egy for public health in England: The Stationery Office; 2010.

11. Martin-Moreno J. Self-assessment tool for the evalua-tion of essential public health operations in the WHO

European Region. Copenhagen: World Health Organiza-tion, Regional Office for Europe. 2014.

12. Извештај од процесот на самопроцена на есенцијалните јавно-здравствени операции (ЕЈЗО) на национално ниво (извештај на наоди). Достапно на: http://zdravje2020.mk/doc/ph/PHSelf-assessment_INVENTORYReport-15Dec2014_MK.pdf. Пристапено на август 1, 2016.

НОВИ ПРЕДИЗВИЦИ И МОЖНОСТИ ЗА ЈАВНОТО ЗДРАВЈЕ

Елисавета Стикова

УКИМ – Медицински факултет, Институт за јавно здравје на Република Македонија

Автор за кореспонденција: Проф.д-р Елисавета Стикова; e-mail: [email protected]

АБСТРАКТ

Јавното здравје се насочува кон здравјето на населението и заедницата, фокусирајќи се на спречување на појавата на болестите, а не кон нивното лекување. Модерното јавно здравје како дисциплина се појавува во средината на 19 век и тоа како последица на актуелните социјални реформи и развојот на медицинско знаење. Луѓето често пати се се збунети со концептот на јавното здравство, заменувајќи го со значењето на здравствените услуги што се финансираат од јавните фондови. Јавното здравје се однесува на сите организирани мерки на заедницата за спречување на болестите, промоција на здравјето и продолжување на животот на населението. Обезбедувањето на јавно-здравствените услуги значајно се разликува меѓу земјите-членки на СЗО од Европскиот регион. Европскиот акциски план за зајакнување на јавно здравствените капацитети опишува 10 основни јавното здравствени операции. Развојот на јавното здравство во регионот е предводен од страна на Здравствената мрежа на Југоисточна Европа (ЗМЈИЕ), како политички и институционален форум на владите од десетте земји-членки. Регионалниот центар за развој на јавно-здравствените услуги е основан во јули 2010 година, во Институтот за јавно здравје на Република Македонија во Скопје, со цел да се координира, управува и следи напредокот на јавното здравство, придонесувајќи кон усогласување на прекуграничните јавно-здравствени услуги, воспоставување на соодветна законска регулатива, стандардите и процедурите за работа. Извештајот од првото само-оценување за спроведувањето на есенцијалните јавно-здравствени операции (ЕЈЗО) во Република Македонија, покажува дека се потребни многу подобрувања во оваа област во земјата. Искуството од оваа проценка може да биде корисно за зајакнување на соработката и партнерството во развојот на соодветна јавно-здравствена политика и подобрување на здравјето на целото население во регионот.

Клучни зборови: јавно здравје, есенцијални јавно-здравствени операции, Здравствена мрежа на Југо-источна Европа (ЗМЈИЕ). Самопроценка на есенцијалните јавно-здравствени функции, Регионален центар за развој на јавно-здравствените услуги



MenaxhiMi i tuMoreve priMare të fshikës urinare në klinikën univerzitare të urologjisë në shkup në vitin 2010 dhe evaluiMi njëvjeçar post operativ ManageMent of priMary bladder tuMors at the university CliniC of urology in skopje in 2010 during one-year follow upSaidi S.1, Georgiev V.1, Popov Z.1, Penev M.1, Stankov O.1, Dohcev S.1, Stavridis S.1, Ivanovski O.1, Saidi M.1, Janevska V.2, Petrusevska G.2, Spasovska L.2, Komina S.2, Panov S.3. 1 Klinika Univerzitare e urologjisë, Shkup, R. e Maqedonisë2 Department Univerziteti “Shën Kirili dhe Metodi”, Instituti i anatomisë patologjike, Shkup, R.M3 Univerziteti “Shën Kirili dhe Metodi”, Fakulteti i shkencave, Instituti i biologjisë, biologjisë molekulare dhe gjenetikës, Shkup, R e Maqedonisë

Autori për korrespondencë: D-r Skender I. Saidi PhD; e mail: [email protected]

AbstrAkti

Qëllimi i punimit: Qëllimi i punimit është të prezentojë të dhënat kryesore klinike, patologjike dhe rezultatet nga evaluimi njëvjeçar i pacientëve me kancer të fshikës urinare (KFU).

Materiali dhe metodat: Në periudhën midis 1. Dhjetorit. 2010 - 30 Nëntor. 2011 në Klinikën univerzitare të urologjisë në Shkup janë trajtuar 151 pacientë me tumore primare të fshikës urinare. Analiza histopatologjike ka rezultuar me 146 tumore uroteliale, 3 skvamoze, një adenokarcinomë dhe një tumor metastatik. Të gjithë pacientët para operimit janë evaluar me: analizat rutinore laboratorike, urinokulturë, ultrasonografi, cistoskopi. Resekcioni transuretral (TUR) ishte metoda e artë e diagnostifikimit histologjik dhe trajtimit kirurgjik. Të gjithë pacientët janë evaluar me cistoskopi dhe analiza citologjike të urinës në muajin e 3, 6, 9, 12-të pas operimit. Gjithashtu në këtë interval kohor është evaluar edhe recidivizmi (prirja për përsëritje) dhe progresioni (avancimi në grada patologjike dhe pT stadiume më të larta).

rezultatet: Mosha mesatare e pacientëve të trajtuar ishte 65 vjet (35-89). Karcinoma uroteliale ishte prezente në 146 (96.7%), karcinomat tjera në 5 (3,3%) raste. Analizat statistikore treguan një korelim signifikant të pT stadiumit me shkallën e malignitetit (Gr) (p<0.01). Recidivizmi dhe progresioni është vërejtur në grupin e trajtuar vetëm me TUR, derisa në grupin e trajtuar me TUR dhe kimio/imunoterapi nuk është vërejtur recidivizëm por vetëm progresion në gradë e jo edhe në stadium.

përfundimi: Aplikimi i udhëzuesit të Asociacionit Evropian të urologëve për TUR-in primar dhe përcjelljen e tyre, do të kontribojë për uljen e shkallës së recidivitetit dhe progresionit të sëmundjes.

fjalët kyç: Urinary bladder cancer, urothelial, Trans-Urethral Resection, EAU guidelines.

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 137 -142

Hyrje

Kanceri i fshikës urinare është një problem i rëndësishëm për shoqërinë njerëzore dhe zë vendin e 5-të në botë sipas shpeshtësisë (1). Në vendet e industrializuara perëndimore është në vend të katërt (2). Shkalla

e incidencës së standardizuar në bazë të moshës (worldwide age standardised incidence rate-ASR), është 10,1 për meshkujt dhe 2,5 për femrat (3). R. e Kinës me <5/100000 banorë është vendi me incidencë më të ulët,

Original scientific paper



derisa R. e Egjiptit me 37 raste në 100000 banorë zë vendin e parë në botë (4). Në Evropë incidenca (ASR) më e lartë është regjistruar në vendet perëndimore (23,6 te meshkujt dhe 4,9 te femrat), derisa shkalla më e ulët në vendet lindore (14,7 te meshkujt dhe 2,2 te femrat) (5). Mortaliteti në suaza botërore është 4 te meshkujt, ndërsa 1,1 te femrat në 100000 banorë. ASR ndryshon në bazë të shkallës së zhvillimit industrial edhe atë 5,6 te meshkujt dhe 1,4 te femrat në vendet e zhvilluara, respektivisht 3,1 me 0,9 në vendet e pazhvilluara (2). Në bazë të Regjistrit për sëmundjet malinje të R. së Maqedonisë në vitin 2006 incidenca ka qenë 6,5/100000 banorë, do të thotë, 9,5 te meshkujt dhe 3,4 te femrat. Shkalla e mortalitetit ka qenë 4,6/100000 banorë, do të thotë, 6,9 te meshkujt dhe 2,2 te femrat (6).

Karcinoma uroteliale (Transitional cell carcinoma-TCC) me përfaqësim prej 95% të rasteve është lloji më i shpeshtë i tumoreve të fshikës urinare. Më pas renditen karcinomat planocelulare, adenokarcinomat dhe tumoret neuroendokrine me përfaqësim prej 5% (7).

Në bazë të Unionit internacional për luftë kundër kancerit (Union International Contre le Cancer-UICC), klasifikimi më i përshtatshëm që rekomandohet për përdorim është TNM klasifikimi i vitit 2002 që është azhuruar në vitin 2009 (8) . Asociacionet botërore të urologjisë për shkak të modaliteteve në terapinë e tumoreve, duke u bazuar në TNM klasifikimin, i ndajnë tumoret në: pa invazion të muskulaturës (≤pT1) dhe me invazion të muskulaturës (≥pT2).

Si karakteristikë tjetër e qelizave malinje është edhe shkalla e malinjitetit (Gr). Për kategorizimin e kësaj dukurie në përdorim janë klasifikimet e vitit 1973 dhe 2004 .

Në momentin e diagnostifikimit 75% e rasteve me tumore të fshikës urinare janë me stadium ≤ T1 (11-13). Karakteristikë e këtij grupi të tumoreve është prirja për përsëritje (50% deri 70%), derisa në 10 deri 40% të rasteve brenda 5 vjetëve avancohen në shkallë më të lartë të malinjitetit apo edhe në stadium më të lartë (≥pT2) (14-16).

Resekcioni transuretral (TUR) është procedurë kyçe në diagnostifikimin dhe shërimin operativ të tumoreve të muskulit jo-invaziv (përveç karcinomës in situ-CIS). TUR-i i bërë në mënyrë korekte (i plotë) ofron shkallë më të ulët të recidivitetit të hershëm, progresionit të sëmundjes si dhe shkallëzimin korekt patologjik (17-19).

Disa metaanaliza kanë vërtetuar se instilimi intravezikal postoperativ i një doze të kimioterapeutikut (mitomicin C, doxorubicin, epirubicin), e zvogëlon shkallën e recidivitetit të sëmundjes (20-23).

Qëllimi i punimit është paraqitja e rezultateve të trajtimit të pacientëve me tumore primare të fshikës urinare, evaluimi i tyre një vjeçar dhe krahasimi i rezultateve tona me ato botërore.

MetOdat

Prej 01, 12, 2010 e deri me 31 ,11, 2011 në Klinikën univerzitare të urologjisë në Shkup, për tumore primare të fshikës urinare janë trajtuar 171 pacientë. Prej tyre 150 ishin me tumore primare, 16 me tumore recidive (pa invazion të muskulaturës) dhe 5 me dijagnozë të vërtetuar histologjike për tumore me invazion të muskulaturës. Dy grupet e fundit janë përjashtuar nga evaluimi. Te të gjitha rastet me tumore primare para operimit janë bërë: laboratori, urinokultura, ultrasonografia, cistoskopia. Në rastet me dyshim për infiltrim të strukturave të afërta anatomike apo dyshim për prezencë të tumorit në traktin e sipërm urinar është bërë edhe CT urografija apo MRI. Operimet kryesisht janë bërë në anestezion spinal, përveç në rastet kur tumoret janë pozicionuar në murret laterale kur është përdorur edhe anestezioni i përgjithshëm. Cistoskopia është bërë në të gjitha rastet në muajin e 3, 6, 9, 12-të pas operimit. Citologjia urinare është bërë në rastet me G3. Gjithashtu në këtë interval kohor është evaluar edhe recidiviteti dhe progresioni. Pacientët janë ndarë në dy grupe: grupi i parë përbëhet prej rasteve që nuk kanë pranuar kimioterapi adjuvante postoperative (145) dhe grupi i dytë (6), rastet që pas resekcionit të tumorit primar brenda 6 orëve pas operacionit është instiluar kimioterapeutiku amp. Mitomicin C 30mg/50ml. lëng fiziologjik apo është aplikuar imunoterapia induktive e BCG-së. Rastet te të cilët rezultati histopatologjik ka treguar stadiumin pT2 janë trajtuar me cistektomi radikale me derivim të posaçëm të urinës.

Në punim janë përdorur metodat deskriptive statistikore si dhe χ² testi.

rezultatet

Mosha mesatare ishte 65 vjet (35-89). Prej tyre 120 (79%) ishin meshkuj dhe 35 (21%) femra (grafikoni 1). Frekuenca më e madhe është vërejtur në grup-moshën prej 61 deri në 70 vjet (grafikoni 2).



Grafikoni 1. Distribuimi i pacientëve sipas gjinisë Grafikoni 2. Distribuimi i pacientëve sipas moshës

Karakteristikat histopatologjike nga materiali operativ (TUR) janë paraqitur në tabelën nr.1. Në bazë të dhënave nga tabela vërejmë se karcinoma uroteliale është prezente në 146 (96.7%) të rasteve, derisa karcinomat tjera janë prezente gjithsejt 3,3%. Vizuelisht vërejmë se këto karcinoma janë me shkallë të lartë të malinjitetit dhe në stade të avancuara të pT klasifikimit.

tabela 1. Karakteristikat histopatologjike nga resekcioni (TUR) i parë

lloji i karcinomësStadiumi pt nga

materiali operativ i tur-it

Shkalla e malinjitetitGjithsejt

Papiloma G1 G2 G3

Tumoret uroteliale≤T1 8 16 89 16 129T2 0 0 1 16 17

Karcinoma planocelulare≤T1 0 0 2 1 3T2 0 0 0 0 0

Adenokarcinoma≤T1 0 0 0 1 1T2 0 0 0 0 0

Karcinoma metastatike≤T1 0 0 0 0 0T2 0 0 0 1 1

Gjithsej 8 16 92 35 151

Gjitahshtu vërehet se stadiumi patologjik pT është në korelacion të lartë me shkallën (Gr) të malinjitetit (p<0.01).

Në tabelën nr. 2 është paraqitur distribuimi i pacientëve me karcinomë uroteliale pa infiltrim të muskulaturës në bazë të recidivitetit dhe progresionit të shkallës së malinjitetit dhe stadiumit pT. Prej 129 pacientëve me karcinomë uroteliale të muskulit jo invazivë në materialin operativ nga resekcioni primar, 6 pacientë kanë pranuar kimioterapi intravezikale me Mitomicinë C (MMC) dhe më pas 4 veta kanë pranuar terapi induktive me BCG. Për shkak të numrit të vogël të këtij grupi të pacientëve analizat statistikore janë të papërpunueshme. Pacientët tjerë (123) nuk kanë pranuar terapi intravezikale.

Në grupin e parë me gradë të malinjitetit (papiloma) nuk ka patë recidive brenda një viti.

Në grupin G1 prej 14 pacientëve që nuk kanë pranuar kimio/imuno terapi, recidivi është paraqitur te 3 pacientë (në tremujorin e parë dhe pas një viti). Të tre recidivet në analizat histopatologjike kanë treguar progres në shkallën e malinjitetit por jo edhe në stadiumin pT.

Në grupin G2 vërehet recidiviteti më i theksuar me 28 (31,8%) raste. Recidivet më të shpeshta kanë qenë në muajin e gjashtë (14 raste). Te 10 raste është regjistruar progresion në Gr. ose/dhe pT.

Në grupin G3 janë paraqitur tri recidive (20%), dy prej të cilave kanë avancim në stadiumin pT.



tabela 2. Distribuimi i pacientëve me karcinomë uroteliale pa invazion rë muskulaturës në bazë të recidivitetit dhe avancimit të shkallës së malinjitetit dhe stadiumit pT

Shka. malig.

Kem. ter.

Intrav.

Nr. i pac. me

tum. primare

Koha e recidivitetit në muaj dhe progredimi

3 6 9 12 >12

ShumaNr

Gr ptNr

Gr ptNr

Gr ptNr

Gr ptNr

Gr pt

jo Po jo Po jo Po jo Po jo Po jo Po jo Po jo Po jo Po jo Po

PaplomaJo

86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0Po 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G1Jo

1614 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0

3Po 2 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0

G2Jo

8988 2 2 0 2 0 14 10 4 12 2 1 1 0 1 0 8 7 1 6 2 3 3 0 2 1

28Po 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G3Jo

1615 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 1 1

3Po 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Shuma 129 1294 3 1 3 1 14 10 4 12 2 1 1 0 1 0 8 7 1 6 2 7 5 2 5 2 34

4 14 1 8 7 34

dISKutIM

Menaxhimi i karcinomave të fshikës uriunare ka tendencë që të unifikohet falë udhëzuesve të asociacioneve relevante të urologëve. Të gjitha asociacionet janë dakord se shkalla e malinjitetit (Gr), pT stadiumi, recidiviteti dhe progresioni janë faktorë shumë të rëndësishëm që ndikojnë në prognozën e sëmundjes.

Mënyra e diagnostifikimit të karcinomave të fshikës urinare në vendin tonë është me standardet botërore, respektivisht me udhëzuesin e Asociaciuonit Evropjan të urologëve. Struktura gjinore e pacientëve të kyçur në studim (79% meshkuj dhe 21% femra) është i përafërt me statistikat e Organizatës Botërore të Shëndetësisë (OBSh).

Nga 151 pacientë me tumore primare të fshikës urinare, 146 (96,7%) ishin me natyrë nga uroteli dhe 5 me natyrë tjetër (3 planocelulare, 1 adenokarcinomë dhe një tumor metastatik nga rektumi). Proporcioni është i ngjajshëm me punimet relevante të prezentuara në literaturën botërore (7). Për shkak të numrit të vogël të tumoreve me natyrë jo-uroteliale, nuk do të diskutohet për këto tumore.

Përqindja e pacientëve me pT2 stadium (12%) është më i ulët se proprocionet e prezentuara në literaturën botërore (25%). Arsye të dukshme nuk mund të gjejmë. Ndoshta për shkak të strategjisë jo të unifikuar, pacientët me pT2 për shkak të mundësive që i lejon sistemi shëndetësor mbarojnë në modalitete tjera të shërimit (Radio-kimioterapi).

Në studimin tonë G2 tumoret me 92 (61%) raste janë më frekuentet, më pas renditen tumoret G3 me 35 (23%), G1

me 16 (10,6%) dhe papilomat si lezione beninje me 8 raste. Recidiviteti dhe progresioni janë dy fenomene në tumoret pa invazion të muskulaturës, që luajnë rol të rëndësishëm në prognozën e sëmundjes.

Recidiviteti në literaturën botërore sqarohet me tre mekanizma: 1. Me resekcionin jo të plotë-jo korekt; 2. me implantimin e qelizave malinje që shkëputen gjatë resekcionit; dhe 3. me zhvillimin e lezioneve të reja nga zonat e padukshme. Minimizimi i ndikimit të urologut në këto tri fenomene arrihet me përdorimin e cistoskopisë me dritë fluorescente. Kriegmair M et al., (2002) në studimin me 129 raste raporton se 10 deri 14 ditë pas TUR-it, free-recurrence rate në grupin e kontrolluar me cistoskopi fluorescente është 67,3% përkundër grupit të kontrolluar me cistoskopi me dritë të bardhë me 46,9% (24). Në studimin tonë regjistruam 34 (22,5%) raste të recidivitetit. Udhëzuesi i Asociacionit Evropian të urologëve (Guidelines on Non-muscle invasive bladder cancer, European Association of Urology, 2015) rekomandon që menjëherë pas resekcionit të tumorit primar të instilohet një dozë e kimioterapeutikut (MMC, doxorubicinë, epirubicinë) në fshikë. Kjo terapi adjuvante e ul recidivitetin për 11,7 deri 13% përkundër TUR-it si procedurë të vetme (20-23). Për fat të keq terapia adjuvante është përdorur në 6 raste. Shkaku qëndron në mosfinancimin e harxhimeve materijale për kimioterapeutikun nga ana e Fondit për sigurim shëndetësor si dhe për shkak të mungesës të këtyre barnave në shtëpitë farmaceutike. Numri i vogël në këtë studim nuk na lejon që të bëjmë analiza relevante statistikore. Por në një studim të Saidi S.



me bashkëpunëtorët (2012) në Klinikën e urologjisë në Shkup, R. e Maqedonisë, ka vërtetuar një gjë të tillë. Progresioni në shkallën e malinjitetit (Gr) është vërejtur në 8 (5,3%) raste dhe në pT stadiumin në 7 (5,1%) raste. Kjo përqindje është dyfish më i lartë se të dhënat e raportuara në literaturën botërore (25). Kjo mund të sqarohet me nënshkallëzimin (downstaiging) patologjik apo edhe me resekcionin jo të plotë të tumorit.

PërfuNdIM

Aplikimi i udhëzuesit të Asociaciuonit Evropian të urologëve për TUR-in primar dhe përcjelljen e tyre, do të kontribojë për uljen e shkallës së recidivitetit dhe progresionit të sëmundjes. Gjithashtu edhe aplikimi i klasifikimit të vitit 2004 nga OBSh do të kontribojë në kategorizimin e pacientëve G2 sipas klasifikimit të vitit 1973 në grupin me rrezik të lartë sipas klasifikimit të vitit 2004 që do të kishte tretman më aktiv.

lIteratura:

1. International agency for Research on Cancer, The Glo-bocan 2002 database, http://www-dep.iarc.fr/.

2. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60(5):277-300.

3. Ploeg M, Aben KKH, Kiemeney LA. The present and future burden of urinary bladder cancer in the world. World J Urol. 2009:27(3):289-93.

4. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global Cancer Sta-tistics, 2002. CA-Cancer J Clin. 2005;55:74-108.

5. Ferlay J, Bray F, Pisani P, et al. Globocan 2002, Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARCC Press, 2004.

6. Registar za rak na R. Makedonija (2006). 7. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC,

Boyd S, Skinner E, Bochner B, Thangathurai D, Mikhail M, Raghavan D, Skinner DG. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol. 2001;19:666-75.

8. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009 Dec; pp. 262-265.

9. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, et al. The World Health Organization/International Society of Urological Pa-thology consensus classification of urothelial (transi-tional cell) neoplasms of the urinary bladder. Am J Surg Pathol 1998 Dec;22(12):1435-48.

10. Sauter G, Algaba F, Amin M, et al. Tumours of the uri-nary system: non-invasive urothelial neoplasias. In: Eble JN,Sauter G, Epstein Jl, Sesterhenn I, eds. WHO classification of classification of tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARCC Press, 2004, pp. 29-34.

11. Burger M, Catto JW, Dalbagni G, et al. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol 2013 Feb;63(2):234-41.

12. Bosetti C, Bertuccio P, Chatenoud L, et al. Trends in mortality from urologic cancers in Europe, 1970-2008. Eur Urol 2011 Jul;60(1):1-15.

13. Chavan S, Bray F, Lorter-Tieulent J, et al. International Variations in Bladder Cancer Incidence and Mortality. Eur Urol 2014 Jul;66(1):59-73.

14. Nishiyama H, Habuchi T, Watanabe J, Teramukai S, Tada H, Ono Y, Ohshima S, Fujimoto K, Hirao Y, Fukushima M, Ogawa O. Clinical outcome of a large-scale multi-institutional retrospective study for locally advanced bladder cancer: a survey including 1131 patients treated during 1990-2000 in Japan. Eur Urol. 2004;45(2):176-81.

15. Avritscher EB, Cooksley CD, Grossman HB. Clinical model of lifetime cost of treating bladder cancer and as-sociated complications. Urology. 2006;68:549–53.

16. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S, Skinner E, Bochner B, Thangathurai D, Mikhail M, Raghavan D, Skinner DG. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol. 2001;19:666-75.

17. Herr HW, Donat SM. Quality control in transurethral resection of bladder tumours. BJU Int 2008 Nov; 102 (9 Pt B): 1242-6.

18. Brausi M, Collette L, Kurth K, et al; EORTC Genito-Uri-nary Tract Cancer Collaborative Group. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur Urol 2002 May;41(5):523-31.

19. Mariappan P, Zachou A, Grigor KM. Detrusor muscle in the first, apparently complete transurethral resection of bladder tumour specimen is a surrogate marker of resection quality, predicts risk of early recurrence, and is dependent on operator experience. Eur Urol 2010 May;57(5):843-9.

20. Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP. A single immediate postoperative instillation of chemo-therapy decreases the risk of recurrence in patients



with stage Ta T1 bladder cancer: a metaanalysis of pub-lished results of randomized clinical trials. J Urol 2004 Jun;171(6 Pt 1):2186-90.

21. Abern MR, Owusu RA, Anderson MR, et al. Periopera-tive intravesical chemotherapy in non-muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Compr Canc Netw 2013 Apr;11(4):477-84.

22. Saidi S, Georgiev V, Docev S, Stabnkov O, Stavridis S, Ivanovski O, Popov Z. The effect of immediate intravesi-cal Mitomicin C instilation after transurethral resec-tion of the newlz superfitial (Ta-T1) bladder cancers. Mak Med Pregled 2012;66(2):103-107.

23. Perlis N, Zlotta AR, Beyene J, et al. Immediate post-transurethral resection of bladder tumor intravesical

chemotherapy prevents non-muscle-invasive bladder cancer recurrences: an updated meta-analysis on 2548 patients and quality-of-evidence review. Eur Urol 2013 Sep;64(3):421-30.

24. Kriegmair M, Zaak D, Rothenberger KH, Rassweiler J, Jocham D, Eisenberger F, Tauber R, Stenzl A, Hofstet-ter A. Transurethral resection for bladder cancer using 5-aminolevulinic acid induced fluorescence endoscopy versus white light endoscopy. J Urol. 2002;168:475.

24. Holmang S, Hedelin H, Anderstrom C, Holmberg E, Jo-hansson SL. Long-term follow-up of a bladder carcino-ma cohort: routine followup urography is not necessary. J Urol 1998;160:45-8.

MaNaGeMeNt Of PrIMary bladder tuMOrS at tHe uNIverSIty ClINIC Of urOlOGy IN SKOPje IN 2010 durING ONe-year fOllOw uP

Saidi S.1, Georgiev V.1, Popov Z.1, Penev M.1, Stankov O.1, Dohcev S.1, Stavridis S.1, Ivanovski O.1, Saidi M.1, Janevska V.2, Petrusevska G.2, Spasovska L.2, Komina S.2, Panov S.3 1 University Clinical Center, Dept. of Urology, Skopje, Macedonia2 Ss. Cyril & Methodius University, Medical Faculty, Dept. of Pathology, Skopje, Macedonia3 Ss. Cyril & Methodius University, Faculty of Sciences, Institute of Biology, Molecular Biology and Genetics

Dept., Skopje, Macedonia

Corresponding author: D-r Skender I. Saidi PhD; e mail: [email protected]

AbstrAct

objective:The purpose of this study is to present the major clinical, pathological and outcome monitoring data from patients treated for urinary bladder cancer (UBC)during one-year follow-up.

Methods: A total of 151 patients with primary bladder cancer were treated from 1 December 2010 to 30 November 2011 at University Clinic of Urology in Skopje. Histopathologicaly, 146 urothelial, 3 squamous, one adenocarcinoma and one metastatic cancer was confirmed. All patients were evaluated preoperatively by routine laboratory, urinoculture, ultrasonography and cystoscopy. Transurethral resection (TUR) was applied as a golden method for diagnostics and surgical treatment. Postoperative cystoscopy was performed in all patients at 3, 6, 9 and 12 months and the specimens were examined for progression (pathological grade and stage). The study was conducted on the 129 patients with urothelial UBC with pT1 or lower at the time of diagnosis, divided into two groups: first (n=123) treated by primary TUR alone and second group (n=6) treated by TUR and adjuvant chemo/immunotherapy. Seventeen patients with pT2 were treated by radical cystectomy with urine derivation.

results: The median patient age was 65 years (35-89). Urothelial carcinoma was confirmed in 146 (96.7%) and other carcinomas in 5 (3.3%) patients. Statistical analysis showed a significant correlation of pathological stage with the grade of malignancy (p<0.01). Recidivism, as well as grade and/or stage progression was observed in the group treated by TUR only. In the group of patients treated with TUR and chemo/immunotherapy, only grade, but not stage progression or recidivism was recorded.

Conclusion: The application of EAU guidelines for bladder tumors contribute to the reduction of recidivism rate and progression of the disease.

key words: Urinary bladder cancer, urothelial, Trans-Urethral Resection, EAU guidelines


fuNKSIONI SeKSual dHe NdjeSIa e PërGjItHSHMe PaS HIStereKtOMISë abdOMINale SeXual OutCOMeS aNd GeNeral SeNSatIONS after abdOMINal HyStereCtOMyZeqja E.1, Kraja G.2, Cikopana I.1, Sula B.1, Juniku A.1, Gjika D.3

1 SUOGJ “Mbreteresha Geraldine”, Tiranë2 Specialiste e Shendetit Publik3 Poliklinika “Zonja e Keshillit te Mire”

Autori për korrespondencë: D-r Ernald Zeqja; e mail: [email protected]

AbstrAkt

Qëllimi: Studimi ynë synon të vlerësojë funksionin seksual dhe të krahasojë kënaqësinë e përgjithshme të pacientes para dhe pas kryerjes së histerektomisë abdominale.

Metodat: Studimi i tipit rast-kontroll. Për qëllimin e studimit tonë, vlerësimin e funksionit seksual dhe kënaqësisë së përgjithshme të pacientes pas histerektomisë abdominale.

rezultatet: Ndjesia e shëndetit të përgjithshëm u raportua më e mirë në 69% të pacienteve. Në rreth 86% e pacienteve raportuan se jeta e tyre seksuale përpara interventit ishte ndikuar nga dhimbja, hemorragjia apo depresioni dhe simptomat kishin ndikuar edhe në marrëdhënien e tyre në çift.

Ndërsa 61% raportuan se pritshmeritë e tyre ishin më të ulëta përpara interventit, përsa i përket jetës së tyre seksuale. Interesi seksual u raportua i rritur në 53% të pacienteve, krahasuar me përpara histerektomisë.

Dispareunia u raportua prezente në 46% të pacienteve në vitin e parë pas interventit. Afërsisht 30% raportuan shenja serioze të depresionit dhe ankthit përpara dhe pas histerektomisë.

konkluzione: Pacientet që i nënshtrohen histerektomisë totale pa ovaret, për indikacione beninje, përjetojnë një ndjesi të shëndetit të përgjithshëm me të mirë se më parë. Shumica e tyre kanë një interes seksual më të rritur, por dhimbja gjatë kontaktit është një pengesë e madhe veçanërisht gjatë vitit të pare pas histerektomisë.

fjalet kyç: Histerektomi; Funksioni seksual; Stimulimi i gjinjve; Eksitimi

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 143 -148

Hyrje

Histerektomia është proçedura e dytë madhore kirurgjikale më e shpeshtë e kryer tek gratë në mbarë botën. Gati një në çdo 3 gra në USA i nënshtrohet histerektomisë deri rreth moshës 60 vjeç (1).

Përhapja e gjerë e histerektomive në gra të cilat nuk kane semundje malinje, ka hapur vazhdimisht diskutime për meritat e kësaj procedure. Megjithëse ka pasur shumë

studime që raportojnë rezultate pozitive, ka pak të dhëna mbi rezultatet afatgjata të histerektomive, të mbledhura në menyrë prospektive (3).

Histerektomitë shpesh janë akuzuar për zhvillimin e shumë simptomave postoperatore, përfshirë ndryshime në funksionin urinar, gastrointestinal të poshtëm dhe atë seksual.




Simptomat janë pasojë e dëmtimit direkt të indeve gjatë kirurgjisë, formimit të aderencave, dëmtimit nervor, dhe në rastin e funksionit seksual, humbjes së cerviksit dhe uterusit dhe efekteve të tyre të mundshme në orgazëm (3).

Rezultatet pozitive më të dukshme lidhen me ndalimin e hemorragjise anormale uterine dhe lehtësimin nga simptomat menstruale (4).

Simptoma të tjera të raportuara si të përmiresuara përfshijnë: dhimbjen pelvike të shkaktuar nga endometrioza, simptomat presive që shoqërojnë fibromiomat, inkontinencën urinare, funksionin seksual, depresionin dhe ankthin. Gjithashtu janë raportuar përqindje të larta kënaqesie të përgjithshme pas histerektomise (2). Megjithatë, jo të gjitha gratë përjetojnë lehtësim të simptomave.

ObjeKtIvI

Objektivi i këtij studimi është vlerësimi i funksionit seksual të pacienteve pas kryerjes së histerektomisë, duke e krahasuar atë me periudhën para interventit.

Eksplorimi i problematikave të cilat lidhen me cilësinë e jetës pas interventit si dhe investigimi i njohurive dhe qëndrimeve të të intervistuarave lidhur me pasojat e histerektomisë, na ndihmojnë në vlerësimin e kënaqësisë së përgjithshme të pacienteve pas kryerjes së histerektomisë abdominale.

MaterIale dHe MetOda

Studimi i tipit rast-kontroll i kryer në periudhën Janar - Mars 2016. Për qëllimin e studimit tonë, vlerësimin e funksionit seksual dhe kënaqësisë së përgjithshme të pacientes pas histerektomisë abdominale, ne përzgjodhëm pacientet e SUOGJ “Mbreteresha Geraldine”, të cilat përmbushnin kriteret e mëposhtme të përgjedhjes: të ishin midis moshës 39 dhe 49 vjeç; të jetonin në zona të arritshme urbane; kishin pasur një histerektomi abdominale me ose pa ovaret në vitin e fundit si edhe të ishin seksualisht aktive.

Në periudhën Janar- Dhjetor të vitit 2015, në këtë spital janë kryer 357 histerektomi abdominale me dhe pa ovaret dhe 89 prej tyre plotësonin kriteret tona të përzgjedhjes.

Por, vetëm 35 prej tyre dhanë konsentin për t’u përfshirë në studim.

Instrumenti i përdorur për grumbullimin e të dhënave ishte pyetësori i cili në mënyrë konfidenciale u plotësua gjatë intervistës me subjektet.

Studimi u realizua në dy etapa. Hapi i parë ishtë realizimi i intervistës me pacientet përpara realizimit të histerektomisë, ndërsa etapa e dytë konsistoi në ri-intervistimin e po këtyre subjekteve por tashmë tre dhe gjashtë muaj pas kryerjes së ndërhyrjes kirurgjikale. Pra është realizuar një ciftim identik në dy periudha kohe të ndryshme. Në këtë mënyrë kemi mundur të reduktojmë bias-in tipik të këtij tipi studimi.

Të dhënat e grumbulluara nga pacientet përfshinin të dhëna demografike, moshën, indikacionin për histerektomi, vlerësimin me pikë të gjendjes së përgjithshme seksuale dhe funksionin seksual para dhe pas interventit, shkallën e kenaqësisë në lidhje me jetët seksuale para dhe pas interventit, interesi seksual përpara dhe pas interventit etj.. Gjithashtu, instrumenti përmbante të dhëna mbi mendimin e tyre për zgjidhjen e problemit me histerektomi, pritshmëritë e tyre për sa i përket operacionit dhe periudhës dhe kohëzgjatjes së shërimit, gjendjen fizike dhe psikologjike të pacientes përpara dhe pas ndërhyrjes kirurgjikale

Në analizimin e të dhënave u përdorën programet informatike SPSS V.17 dhe EXCEL për paraqitjen grafike të të dhënave. Variablat e pandryshuar si mosha dhe vendbanimi u krahasuan me variablat e ndryshueshëm më anë të krostabulateve. Ndryshimet në përqindje u analizuan duke përdorur testin chi-square për trendin linear. Një vlerë e p ≤0,05 konsiderohet statistikisht sinjifikative.

rezultatet

Rezultatet e mëposhtëme janë përftuar nga analiza statistikore e të dhënave të grumbulluara gjatë intervistës së pacieteve.

Në total, gjatë periudhës së studimit Janar 2015 - Mars 2016 janë ekzaminuar 35 gra të cilat përmbushën kriteret e përzgjedhëse. Mosha mesatare e subjekteve ishte 44,97±3,426.



figura 1. Shpërndarja e pacientëve sipas moshës dhe sipas vendit të banimit.

Grup – mosha më e prekur është ajo 45-49 vjeç me 60% duke pasuar me grup-moshën 39-44 vjeç me 40%. Rreth 80% e subjekteve të hospitalizuara raportuan të jetojnë në qytet ndërsa 20 % në fshat. Rreth 54% e rasteve raportuan se mjeku i cili kishte kryer proçedurën e histerektomisë shfaqte empati ndaj tyre. Indikacioni kryesor per histerektomi, në gati 85% të rasteve, ishte fibromioma uteri dhe hemorragjia uterine anormale.

Nga të dhënat e raportuara rezultoi se ndjesia e shëndetit të përgjithshëm u raportua më e mirë në 69% të pacienteve pas kryerjes së interventit.

tabela 1. Shpërndarja e dhimbjes gjatë kontaktit para dhe pas kryerjes së intervetit si dhe interesi seksual

variablidispareunia Interesi seksual

Përqindja Përqindja Përqindja Përqindja

4 deri në 5 pikë 60 % (21) 5,7% (2) 54,3% (19) 11,4 % (4)

Tre pikë 28,6% (10) 45,7 %(16) 45,7% (16) 28,6 % (10)

1 deri në 2 pikë 11,4% (4) 48,5 % (17) Asnjë 60,0% (21)

Total 100 % 100 % 100 % 100 %

* Në kllapa është numri absolut i rasteve

Kur krahasojmë shpërndarjen e frekuencës së dhimbjeve gjatë kryerjes së aktit seksual midis dy periudhave shohim të kemi diferenca. Pra e thënë ndryshe para kryerjes së histerektomisë, 60% e pacienteve kishin shumë dhimbje gjatë kontaktit seksual. Ndërsa pas kryerjes së inteventit kjo përqindje reduktohet në 11,4%. Trendi ka pësuar rënie me 5,2 herë. Rastet që raportuan të kenë dhimbje me shkallë mesatare kanë të njëjtin propocion si para ashtu

80

20

Qutet

Fshat

edhe pas inteventit. Kur bëhet fjalë për një nivel minimal dhimbjesh ose krampesh uterine, shohim se trendi rritet nga periudha para në atë pas histerektomisë.

Tabela 2. Shpërndarja e nivelit të eksitimit, intensiteti i orgazmës dhe stimulimit të gjinjve para dhe pas kryerjes së intervetit

variabliNiveli i eksitimit Stimulimi i

gjinjveIntensiteti i

orgazmësPërqindja

paraPërqindja

pasPërqindja

paraPërqindja

pasPërqindja

paraPërqindja

pas

4 deri në 5 pikë Asnjë Asnjë 51,4%

(18)45,7%

(16) Asnjë 51,4% (18)

Tre pikë 40,0% (14)

34,3% (12)

34,3% (12)

40,0% (14)

28,6% (10)

34,3% (12)

1 deri në 2 pikë

60,0% (21)

65,7% (23)

14,3% (5)

14,3% (5)

71,4% (25)

14,3 % (5)

Total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

*Në kllapa është numri absolut i rasteve

Për periudhën para realizimit të ndërhyrjes shohim se propocionin më të madh e zënë pacientet që e pikëzojnë nivelin e eksitimit me një ose maksimumi dy pikë. Por në periudhën pas histerektomisë janë vetëm 14% e rasteve që nivelin e eksitimit e pikëzojnë me një ose dy pikë.

Pas kryerjes së histerektomisë rastet që raportojnë një nivel të lartë (4 deri në 5 pikë) eksitimi janë 45,7% krahasuar me periudhën para operacionit ku ky propocion ishte zero.

Pjesa më e madhe e pacienteve raportuan se pritshmëritë e tyre ishin më të ulëta përpara interventit, përsa i përket jetës se tyre seksuale. Pra, përpara interventit vetëm 14% ishin relativisht të kënaqura me jetën e tyre seksuale dhe pas interventit 81% e subjekteve ishin të kënaqura me marrëdhënien e tyre seksuale.



Mirëqënia seksuale shpesh është e ndërlidhur me shëndetin mendor të gruas, ndaj jemi munduar të studiojmë këtë lidhje, por duke e krahasuar me periudhën para dhe pas inteventit.

tabela 3. Shpërndarja e momenteve të depresionit, ankthit dhe pagjumësie para dhe pas kryeries së intervetit

variabli

Momente depresioni Pagjumësia episode ankthi

dhe nervozizmi

Përqindja para

Përqindja pas

Përqindja para

Përqindja pas

Përqindja para

Përqindja pas

4 deri në 5 pikë

91,4% (32)

88,6 % (31)

28,6 % (10)

28,6% (10)

28,6 % (10)

28,6% (10)

Tre pikë 8,6% (3) 11,4 % (4) 2,9 % (1) 2,9% (1) 2,9 % (1) 2,9% (1)

1 deri në 2 pikë Asnjë Asnjë 68,6 %

(24)68,6%

(24)68,6 %

(24)68,6%

(24)

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Shohim se numri i pacienteve që ka patur të paktën një herë momente depresioni përpara histerektomisë është tepër i lartë. Të gjithë rastet kanë patur episode depresioni para periudhës së interventit. Pas kryerjes së interventit, dukshëm vihet re trend zbritës i pacienteve me episode depresioni. Propocioni i rasteve me depresion është afërsisht 31 %. Në këtë raste mund të konkludojmë se episodet e depresionit kanë rënë me tre herë krahasuar me periudhën para inteventit.

Shohim se të gjitha femrat të përfshira në studim kanë vuajtur nga pagjumësia para periudhës së interventit. Pas kryerjes së interventit, dukshëm vihet re trend zbritës të pacienteve me episode depresioni. Propocioni i rasteve që vuajnë nga pagjumësia është afërsisht 31%.

Pas realizimit të interventit dhe rehabilititimit shohim se episodet e ankthit janë reduktuar, pacientet e pikëzojnë me pikë minimale këtë problem shëndetësor.

dISKutIMe

Problemet që lidhen me cilësinë e jetës pas interventit janë adresuar vetëm në studimet e vonshme mbi histerektomitë. Meqenëse pjesa më e madhe e histerektomive kryhen në mënyrë selektive për situata beninje, kënaqësia e pacientit me trajtimin e marrë duhet të konsiderohet si një nga matësit kryesore të rezultateve. Është mjaft e rëndësishme për mjekët klinicistë dhe për pacientet që të kenë një botëkuptim më të qartë përsa i përket problematikave dhe përfitimeve relative që priten nga histerektomia.

Gjetja më e rëndësishme e këtij studimi është shkalla e lartë e përmbushjes që gratë përjetojnë pasi i nënshtrohen histerektomisë për situata beninje (ku mbizotërojnë fibromiomat dhe hemorragjia uterine anormale). Gratë marrin përfitime të rëndësishme përsa i përket ndalimit të hemorragjisë anormale dhe dhimbjeve pelvike.

Përsa i përket pritshmërisë së rehabilitimit dhe shërimit pas interventit, 82% e pacienteve mendonin se do të kenë shërim të shpejtë dhe me dhimbje të durueshme postoperatore. Gjithashtu, ndjesia e shëndetit të përgjithshëm u raportua më e mirë në shumicën e pacienteve pas kryerjes së interventit.

Edhe pse ndjesia e pasigurisë për pacienten ekzistonte, një përqindje e konsiderueshme e tyre mendojnë se histerektomia duhej të realizohej më parë për t’i dhënë zgjidhje problemit të tyre.

Një tipologji tjetër analize u realizua për të dhënat kategorike, ajo statistikore; e cila rezultoi se grup – mosha më e prekur është ajo 45-49 vjeç me 60% duke pasuar me grup-moshën 39-44 vjeç me 40%.

Kur krahasojmë shpërndarjen e frekuencës së dispare-unisë midis dy periudhave shohim të kemi diferenca. Pra e thënë ndryshe para kryerjes së histerektomisë 60% e pacienteve kishin shumë dhimbje gjatë kontaktit seksual. Ndërsa pas kryerjes së inteventit kjo përqindje redukto-het në 11,4%. Trendi ka pësuar rënie me 5,2 herë.

Rastet që raportuan të kenë dhimbje mesatare, kanë të njëjtin propocion si para ashtu edhe pas inteventit. Kur bëhet fjalë për një nivel minimal dhimbjesh, shohim se trendi rritet nga periudha para në atë pas ndërhyrjes së histerektomisë.

Një nga mangësitë e këtij tipi studimi qëndron në faktin se bazohemi në perceptime subjektive, por ne jemi munduar të reduktojmë këtë bias pasi krahasojmë të njëjtat raste në dy periudha të ndryshme. Në rastin tonë ciftëzimi është identik.

Vazhdojmë analizojmë indikatorët e përfshirë në instumentin tonë, dhe konkludojmë se pas kryerjes së histerektomisë, intensiteti i nivelit të orgazmës ka ardhur në rritje, 51% e femrave e pikëzonin me mbi katër pikë intensitetin e orgazmës. Më shumë se gjysma e rasteve të përfshira në studim komentonin që përjetimet nga orgazma ishin shumë më të kënaqshme, pasi edhe krampet uterine të forta ishin eliminuar pas interventit. Këto ndyshime janë statistikisht domethënës pasi vlera P është më e vogël se 0,05.



Rreth 86% e pacienteve raportuan se jeta e tyre seksuale përpara interventit ishte ndikuar negativisht nga dhimbja, hemorragjia apo depresioni, dhe simptomat kishin ndikuar edhe në marrëdhënien e tyre në çift; kjo përqindje ra në 9% pas interventit, megjithëse 11% e grave konstatonin një lloj tjetër dhimbje.

Duke iu referuar tabelës numër 3 shohim se propocioni që ka patur momente ankthi apo depresioni përpara histerektomishë është tepër i lartë. Të gjithë rastet kanë patur caste ankthi apo depresioni para periudhës së interventit. Ky indikator flet qartë për ndikimin që problemet me shëndetin fizik kanë në shfaqjen e episodeve të ankthit apo depresionit. Pas kryerjes së interventit, dukshëm vihet re trend zbritës të pacienteve me këto episode. Mund të konkludojmë se episodet e ankthit apo depresionit kanë rënë me tre herë krahasuar me periudhën para inteventit.

Natyra prospektive e këtij studimi është një forcë e madhe. Cdo pacient shërben si kontroll i vetvetes, pasi ne nuk i kërkuam të intervistuarve të krahasojnë funksionin seksual preoperator me atë postoperator.

Kufizimi më i madh i studimit ishte numri i pacienteve që kufizonte forcën e testimit për lidhjet midis funksionit seksual dhe indikacionit për histerektomi dhe tipin e histerektomisë. Një studim i vonshëm prospektiv, megjithatë, nuk gjeti asnjë diferencë midis histerektomisë totale dhe asaj subtotale, përsa i përket frekuencës së kontakteve, dëshirës seksuale apo orgazmës, por u gjet një reduktim në dispareuninë e thellë në të dy grupet.

Disa kufizime janë të pashmangshme në studimet me paciente që i nënshtrohen kirurgjisë. Sic sugjeron edhe Rhodes et al, pacientet që intervistohen në momentin e histerektomisë ose pak përpara saj, mund të kenë një dëshirë dhe frekuencë të ulët seksuale, për shkak të ankthit preoperator. Ne u përpoqëm ta shmangnim këtë, duke pyetur për funksionin seksual “në përgjithësi”, më tepër sesa për muajin përpara histerektomisë.

Gjithashtu, sipas Weber at al, duke intervistuar pacientet pas operacionit, ne presupozojmë që cdo ndryshim madhor në funksionin seksual do të lidhet kryesisht me histerektominë, por nuk është e mundur të kontrollohet për faktorë të tjerë madhorë të jetës, përvec statusit të lidhjes me partnerin.

Pas kryerjes së analizës deskriptive të të dhënave të marra nga intervista me target grupin e përshirë në studim rezultoi se: shumica e pacienteve pranuan t’u përgjigjen disa pyetjeve të konsideruara “të vështira”

që kishin të bënin me përjetimet e tyre seksuale para dhe pas histerektomisë. Gjithashtu shumica dërmuese e tyre, deklarojnë se mjeku i ka folur gjatë dhe i ka shpjeguar qartë detajet mbi këtë ndërhyrje. Pjesa më e madhe e pacienteve e vlerësojnë me maksimalisht këtë informacion (tre, katër dhe pesë pikë).

Por, shumica e pacienteve raportuan se nuk ishin qartësuar nga mjeku përkatës për problematikën dhe ndryshimet që priten të ndodhin në mënyrën e tyre të jetesës pas histerektomisë. Pacientja duhet të jetë mjaft e qartë dhe e informuar nga mjeku i saj për problematikën që mund të hasë pas histerektomisë dhe për ndryshimin e disa mënyrave të mëparshme të jetesës. Ky bashkëpunim midis të dy paleve, do ta bëjë më të ndërgjegjshme vetë pacienten për të ardhmen e saj pas histerektomisë.

PërfuNdIMe

Pacientet që i nënshtrohen histerektomisë totale pa ovaret, për indikacione beninje, përjetojnë një ndjesi të shëndetit të përgjithshëm më të mirë se më parë. Shumica e tyre kanë një interes seksual më të rritur, por dhimbja gjatë kontaktit është një pengesë e madhe veçanërisht gjatë vitit të parë pas histerektomisë. Depresioni dhe ankthi përpara histerektomisë shoqërohen shpesh me dispareuni dhe me humbje të interesit seksual edhe pas interventit; por megjithatë, pacientet që referonin ankth dhe depresion përpara interventit, pas histerektomisë referojnë një përmirësim të situatës së tyre psikologjike. Gjithashtu, nga studimi ynë u gjet një përfitim domethënës për pacientet me dhimbje pelvike dhe dispareuni që i nënshtrohen histerektomisë.

referIMet

1. Patient satisfaction with results of hysterectomy Kris-ten H. Kjerulff, PhD, Julia C. Rhodes, PhD, Patricia W. Langenberg, PhD, Lynn A. Harvey ;American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 183, Issue 6, Decem-ber 2000, Pages 1440–1447

2. Sexual functioning and patient expectations of sexual functioning after hysterectomy ;American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 190, Issue 5, May 2004, Pages 1416–1418

3. Risk of urge and stress urinary incontinence at long-term follow-up after vaginal hysterectomyRenaud de Tayrac, MD, , Nicolas Chevalier, MD, Aurélia Chauveaud-Lambling, MD, Amélie Gervaise, MD, Hervé Fernan-dez, MD; American Journal of Obstetrics and Gynecol-ogy Volume 191, Issue 1, July 2004, Pages 90–94



4. The effect of total hysterectomy on specific sexual sen-sations Martha F. Goetsch, MD, MPH

American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 192, Issue 6, June 2005, Pages 1922–1927

5. A prospective study of 3 years of outcomes after hys-terectomy with and without oophorectomy Cynthia M. Farquhar, MBChB, FRANZCOG, MD, CREI, MPHa, b, Sally A. Harvey, RN, RMidwifea, Yi Yu,MSca, Lynn Sadler, MB-ChB, MRANZCOG, MPHa, b, Alistair W. Stewart, BScb American Journal of Obstetrics and Gynecology,Volume 194, Issue 3, March 2006, Pages 711–717

6. Psychosocial effects of hysterectomy: Literature review, 2005, Journal of Psychosomatic Research

7. Symptom resolution after hysterectomy and alterna-tive treatments for chronic pelvic pain: does depression make a difference? Lee A. Learman, MD, PhDa, Steven E. Gregorich, PhDb, e, Michael Schembri, MAc, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 204, Issue 3, March 2011, Pages 269.e1–269.e9

8. Comparison of postoperative vaginal length and sexual function after abdominal, vaginal, and laparo-scopic hysterectomy; Önder Ercana, Alev Özera, ,, Bülent Köstüa, Murat Bakacaka, Gürkan Kırana, Fazıl Avcıb; In-ternational Journal of Gynecology & Obstetrics,Volume 132, Issue 1, January 2016, Pages 39–41

SeXual OutCOMeS aNd GeNeral SeNSatIONS after abdOMINal HyStereCtOMy

Zeqja E.1, Kraja G.2, Cikopana I.1, Sula B.1, Juniku A.1, Gjika D.3

1 University Hospital Ob-Gyn “Queen Geraldine”, Tirana, Albania2 Specialist of Public Health3 “Our Lady of Good Counsel” Poliambulance

Corresponding author: D-r Ernald Zeqja; e mail: [email protected]

abstraCt

aim of study: Our study tries to evaluate the sexual outcomes and the patient satisfaction after the total abdominal hysterectomy.

Methods: Our case-control study developed during January-March 2016. For achieving the aim of our study, we selected among the patients of UHOG “Queen Geraldine”, who met the following criteria: were between 39-49 years old; lived in reachable areas; had a total hysterectomy with or without the ovaries during last year; were sexually active.

results: The sense of general health was reported better in 69% of patients (45). 86% of patients (56) reported that their sexual lives was affected by pain, bleeding or depression before the surgery, and the symptoms has affected their relationship in couple. 61% (40) reported that their expectations were lower before surgery, as regarding to their sexual life. The sexual interest and ease of arousal was increased in 53% of patients (35), compared to before hysterectomy. Dispareunia was reported as present in 46% of patients in the first year after the surgery. 30% (20) reported serious signs of depression and anxiety before and after hysterectomy.

Conclusions: Patients undergoing total hysterectomy without ovaries, for benign indications, experience a sense of general health better than before. Most of them have an increased sexual interest and ease of arousal, but pain during intercourse is a great barrier especially during the first year. Depression and anxiety before the hysterectomy are associated mostly with dispareunia and loss of sexual interest after the surgery.

key words: hysterectomy; sexual sensation; nipple stimulation; arousal


effeCtS Of HOrMONe rePlaCeMeNt tHeraPy ON GluCOSe aNd lIPId MetabOlISM IN POStMeNOPauSal dIabetIC wOMeN ЕфЕктот на хормонската супституциона тЕрапија врз гликозниот и липидниот мЕтаболизам кај жЕни во мЕнопауза со дијабЕтЕс Bitoska I., Krstevska B., Milenkovic T., Misevska J. S., Adamova K., Todorova B.

University Clinic of Endocrinology, Diabetes and Metabolic Disorders, Medical Faculty, Skopje, Republic of Macedonia

Corresponding author: D-r Iskra Bitovska; e-mail: [email protected]

AbstrAct

background: Among postmenopausal women, those with diabetes experience more cardiovascular diseases than those without diabetes. We examine the relationship of hormone replacement therapy (HRT) with indicators of lipid and glucose metabolism using a national sample of diabetic postmenopausal women.

Methods: A total of 40 type 2 diabetic postmenopausal women were prospectively enrolled. The examined group consisted of 20 women who were assigned to take HRT, while the rest were left without hormone therapy. HRT consisted of 17ß- estradiol (E2) 1 mg and DRSP ( drospirenone) 2 mg. After 12 months, the changes in serum lipid sub-fractions, fasting glucose, glycated haemoglobin (HbA1c) and insulinemia were evaluated in both groups.

results: Among diabetic postmenopausal women, current users of HRT had significant better lipid and glucose control levels than never users of HRT for the following variables: total cholesterol (6.1 vs. 6.4 mmol/l), HDL cholesterol (1.05 vs. 0.97 mmol/l), LDL cholesterol 3.4 vs. 3,7 ( mmol/l), apoA (2.29 vs. 2.04 mmol/l), apoB 1.97 vs.2.12 ( mmol/l), apoB/A1 0.97 vs.1.03) glucose (6.9 vs. 7.8 mmol/l), insulin (10.4 vs.13.1 uU/ml), and HbA1C (7.2 vs. 7.7%). The only non significant difference has been observed in Triglyceride fraction that was not in favour of HRT - 2,77 vs 2.75 (mmol/l) respectively.

Conclusion: Our results showed that postmenopausal women taking HRT had better glycaemic and lipid profile compared to women who were not taking HRT

key words: HRT, Type 2 diabetes, lipids, glucose metabolism, menopause

INtrOduCtION

Diabetes is a group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia resulting from defects in insulin secretion, insulin action, or both. Most cases of diabetes fall into two categories: type 1 and type 2 diabetes. In type 1 diabetes, the cause is an absolute deficiency of insulin secretion. In type 2 diabetes, the most common form of diabetes, the cause is a combination of resistance to insulin action and inadequate compensatory insulin secretory response. Risk factors for diabetes include age, family history, obesity, and physical inactivity. Moreover, diabetic individuals are also at higher risk for coronary heart disease, dyslipidemia, hypertension, retinopathy, and renal disorders (1–6).

Type 2 diabetes and hypertension are major risk factors for cardiovascular diseases (CVD), which are associated with dyslipidaemia (7-10). Diabetic women have a 2–5 -fold higher risk for cardiovascular disease than age-matched non-diabetic women (11,12).

There is a lack of overall agreement about whether postmenopausal women can use HRT for the purpose of cardiovascular protection. Although study subjects were relatively old, the results of the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS)( 13) and the Womens Health Initiative (WHI) Writing Group, (2002) studies suggested that HRT had no advantages for prevention of coronary heart disease (CHD). There was an increase in

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 149 -155




cardiovascular events in the first year, but, interestingly, fewer events were seen after 2 years of treatment in the hormone group in the HERS. On the other hand, it has been reported that HRT improves lipid–lipoprotein profiles (13-18) and endothelial and vascular smooth muscle function, and has potentially beneficial effects on vascular relaxation in peripheral and coronary vasculatures (19-21). Noticeably, concerns remain about the use of HRT for cardiovascular protection, which is more intricate than was initially believed. Although there were some recent reports on the use of HRT in diabetic or hypertensive postmenopausal women (21-24), the effects of short-term HRT on glycemic control, lipid metabolism, in these high-risk groups have not been studied adequately.

Some studies have found the use of hormone replacement therapy (HRT) to be associated with a better cardiovascular health profile in healthy postmenopausal women, whereas others have found no benefits (25-30). Epidemiological research on the potential benefits of HRT use in postmenopausal women with diabetes is also inconclusive (31-35).

Postmenopausal women experience more type 2 diabetes and cardiovascular diseases than their premenopausal counterparts. One hypothesis concerning the increased prevalence of type 2 diabetes and cardiovascular diseases in postmenopausal women is that it may be related to age-related changes in sex-steroid hormones. Although sex hormones do not appear to play a primary role in the etiology of type 2 diabetes, they may be related to other metabolic factors. After menopause there is an increase in dyslipidemia, especially reduced levels of HDL. In addition to HDL changes, menopause is also accompanied by changes in apolipoprotein (apo)A and apoB, fibrinogen, and hyperinsulinemia (25-27,29,32).

HRT may be effective in lowering the risk of cardiovascular disease in healthy menopausal women, and although postmenopausal HRT is recommended to prevent disease and prolong life, little data are available to examine the association between HRT and emerging hyperlipidemic indicators separately for diabetic subjects and nondiabetic postmenopausal women. In this study, we examined the relationship of HRT use with glycaemic and dyslipidemic indicators in a sample of diabetic women in natural menopause 50 years of age.

MetHOdS

We prospectively studied 40 subjects in natural menopause, 20 postmenopausal women with type 2

diabetes on HRT (DM-HRT group) and 20 postmenopausal women with type 2 diabetes without HRT (DM non - HRT group). Diabetes was diagnosed using the criteria of the World Health Organization, at least 2 years before entering the study. In order to maintain their glucose levels in an acceptable range, women with type 2 diabetes were on dietary management alone (two patients) or taking oral anti-diabetic drugs that consisted of metformin and sulfonylureas (38 patients). Each diabetic patient received a diabetic diet of 1300 ckal/day. The women were instructed not to change their diet. None of them were taking insulin. None of the women were taking anti-lipidaemic, corticosteroid or anti-convulsant therapy. The anti-diabetic medications were left unchanged during the study.

Menopause was confirmed by the absence of menstruation for at least 12 months and by high serum levels of FSH (>30 mIU/ml) and low serum levels of estradiol (E

2) (<20pg/ml). The subjects had not received HRT previously. Gynaecological examination and mammogram were normal in all subjects.

Subjects in the HRT group had been taking oral HRT consisting of 17ß estradiol (E2) 1 mg and DRSP (drospirenone) 2 mg - Schering AG, Germany, l tablet daily for 12 months. Exclusion criteria in both groups included 1) hypertension (systolic blood pressure ≥140 or diastolic blood pressure ≥90 mmHg); 2) anemia; 3) various degrees of renal insufficiency; 4) evidence of significant liver disease; and 5) hysterectomy or a history of recent surgery and who demonstrated significant chronic alcohol intake, were also excluded. All patients in this study gave written informed consent.

This work was approved by the local medical ethics committee and all participants gave informed consent before the onset of study.

All of the participants enrolled in our study have been contacted by telephone in three months period in order to discover any adverse effect of HRT. All metabolic and physical examinations were performed at the onset of the study and then again after 12 months of receiving HRT. Blood samples were taken after a 12 h fast. HbA1C was de-termined on an Cobas c 111 analyzer using commercial kits supplied from Roche Diagnostic Gmbh ( Switzerland), and glucose levels were determined in an Beckman Analyzer 2 automated analyser by using commercial kits supplied from Analox Instruments Ltd, London (UK). Insulinemia was determined in an Elecsys 2010 analyzer using com-mercial kits from Roche Diagnostics Gmbh (Switzerland).



Blood serum total cholesterol (total cholesterol), triglyceride (TG), high density cholesterol (HDL-cholesterol), VLDL-cholesterol, apolipoprotein A1 (Apo-A1), apolipoprotein B (Apo-B), levels were determined in an Hitachi 911 automated analyser by using commercial kits supplied from Roche Diagnostics. Low-density cholesterol (LDL cholesterol) levels were calculated by using Friedewald’s formula.

Statistical analysis

Statistical analysis was carried out with descriptive statistics, t - test for related samples and t - test for independent samples. The data are expressed as means ± SEM. Statistical significance was set at P < 0.05. Data were analysed using Statistica, version 10.0 ( StatSoft).

reSultS

All of the women who were enrolled into the investigation completed the study. The mean age of the subjects was 49 ± 3.34 and 48.5 ± 3.1 years, and their mean body mass index (BMI) was 27 ± 3.32 and 28.3 ± 2.4 kg/m2 in the DM-HRT and DM- non HRT groups respectively. Two subjects in the DM-HRT group and one subject in the DM-non HRT group complained about abnormal vaginal bleeding such as metrorrhagia and four patients reported breast tenderness in the DM-HRT group. Other adverse effects were not seen.

Baseline characteristics regarding metabolic profile of all postmenopausal women are given in Table 1.

table 1. Baseline characteristics of postmenopausal women by HRT status

Women on HRT (n = 20)

Women not on HRT (n = 20)

Age (years) 49 ± 3.34 48.5 ± 3.1

BMI (kg/m2) 27 ± 3.32 28.3 ± 2.4

Fasting plasma glucose (mmol/l) 7.8 ± 0.86 8.0 ± 0.9

HbA1C (%) 7.6 ± 0.54 7.9 ± 0.5

Insulinemia( µU/ml ) 12.2 ± 3.41 12.3 ± 3.2

Total cholesterol (mmol/l) 6.9 ± 0.57 6.7 ±0.82

Triglycerides (mmol/l) 2.72 ±3.07 2.74 ±0.41

HDL chol. (mmol/l) 0.86 ± .011 0.90 ± 0.28

LDL chol. (mmol/l) 3.91 ± 0.41 3.86 ± 0.34

ApoA1 (mmol/l) 2.00 ± 0.35 2.03 ± 0.37

ApoB (mmol/l) 2.12 ± 0.47 2.13 ± 0.52

ApoB/A1 (mmol/l) 1.078 ± 0.38 1.068 ± 0.20

HRT was associated with statistically significant decreases in serum fasting glucose, HbA1C and insulinemia levels in the DM-HRT group. There was no significant reduction in glucose levels and HbA1C together with no significant increase in insulinemia levels in the DM non-HRT group throughout 12 months..

Significant changes were seen in total cholesterol, LDL and HDL-cholesterol levels in the -HRT group. The increase in mean serum Apo-A1 level and the reduction in mean serum Apo-B level and Apo-B/ A1 level were statistically significant in DM-HRT group.

The control group did not show any statistically significant change of examined parameters.

The changes in serum fasting glucose, HbA1c levels, fasting insulin and lipid parameters are given in Table 2.

table 2. Effects on HRT on FPG, HbA1C, Insulinemia, fasting lipid fractions and apolipoproteins (ApoA1, ApoB & ApoB/A1)

women on Hrt (n = 20)

women not on Hrt (n = 20)

Fasting glucose (mmol/l) Baseline12 months

7.8 ± 0.86 p< 0.0016.9 ± 0.6 S

8.0 ± 0.9 p=0.667.8 ± 1.1 N/S

HbA1C %Baseline12 months

7.6 ± 0.54 p<0.0017.2 ± 0.43 S

7.9 ± 0.5 p=0.4777,7 ± 0.4 N/S

Insulinemia ( µU/ml )Baseline12 months

12.2 ± 3.41 p<0.00110.4 ± 2.92 S

12.3 ± 3.2 p= 0.0813.1 ± 3.7 N/S

Total cholesterol (mmol/l)Baseline12 months

6.9 ± 0.57 p<0.00016.1 ±0.41 S

6.7 ±0.82 p=0.686.4 ±0.87 N/S

Triglycerides (mmol/l)Baseline12 months

2.72 ±3.07 p=0.922.77 ±3.07 N/S

2.74 ±0.41 p=0.962.75 ±0.50 N/S

HDL Cholesterol (mmol/l)Baseline12 months

0.86 ± .011 p < 0.00011.05 ± 0.10 S

0.90 ± 0.28 p= 0.120.97 ± 0.14 N/S

LDL Cholesterol (mmol/l)Baseline12 months

3.91 ± 0.41 p <0.00013.41 ± 0.34 S

3.86 ± 0.34 p= 0.2143.77 ± 0.08 N/S

ApoA (mmol/l)Baseline12 months

2.00 ± 0.35 p<0.00012.29 ± 0.26 S

2.03 ± 0.37 p=0.912.04 ± 0.50 N/S

ApoB (mmol/l)Baseline12 months

2.12 ± 0.47 p< 0.00011.97 ± 0.44 S

2.13 ± 0.52 p=0.822.12 ± 0.46 N/S

ApoB/A1Baseline12 months

1.078 ± 0.38 p=0.0030.970 ± 0.32 S

1.068 ± 0.20 p=0.571.030 ± 0.20 N/S

P < 0.05 statistically significant; P for the change between baseline and months, ± SEM, S for significant, N/S for not significant



dISCuSSION

Diabetic patients have a high risk of cardiovascular disease and dyslipidaemia (8,36, 37). A number of studies have analysed the effects of HRT on glucose and lipid metabolism or endothelial function and markers in diabetic patients ( 22, 24, 31, 35, 38, 39). Some previous studies in type 2 diabetics suggested that HRT improved glucose homeostasis( 31,35, 38- 41). Estrogen regulates insulin-induced glucose transport through glucose transporters translocation in rat skeletal muscle (42). Contrary to these data it was recently demonstrated that glucose utilization was lower in postmenopausal women taking HRT in a human-study (43).

Our findings confirm that glucose metabolism among diabetic women who were currently taking HRT as evidenced by lower fasting glucose, fasting insulin, and HbA1C is superior to those who were not on HRT (50). This may indicate that women who take HRT are also in better control of their diabetes and may be indicative of other favorable health behaviors.

The lipid profile in type 2 diabetic patients usually comprises higher triglycerides and LDL-cholesterol, and lower HDL-cholesterol (44 ). Most of the studies that deal with the effect of HRT on lipid metabolism have indicated that there is an improvement in lipid profile (13-17, 41, 45, 46). Effects of HRT on lipid metabolism due to routes of administration are different. Although a reduction in serum total cholesterol, LDL cholesterol or triglyceride levels was seen in the transdermal route (17, 18, 21), it was suggested that the oral route had a more favourable effect on lipid profile than the transdermal route, except triglycerides (17, 24, 47).

In our study, current users of HRT in postmenopausal women also had significant reduction of total cholesterol and LDL cholesterol, significant increase of HDL cholesterol and mild increase of triglycerides, finding consistant with other referent studies (50, 52, 53).

This study also showed a significantly higher levels of apoA levels than never users of HRT. ApoA is the major protein component of HDL and an important coenzyme for the enzyme lecithin:cholesterol acyltransferase, which attaches a free fatty acid on the cholesterol molecule, forming a cholesterol ester that will later remove cholesterol via the bile acids (48). Therefore, higher levels of apoA are considered to be beneficial.

ApoB is an atherogenic component of the lipoproteins and is more closely linked to non-HDL cholesterol. ApoB

levels in postmenopausal women appear to be lower in current users of HRT when compared with women who never used HRT. Our study demonstrated that HRT caused a significant increase in Apo-A1 levels and a significant reduction in Apo-B levels.

In summary, we can conclude that observational studies consistently indicate that HRT reduces the risk of coronary heart disease (CHD). Biomarkers of metabolic part of CHD, nonetheless, are lipid parameters (51) and glycaemic profile. gRandomised trials of HRT and meta-analyses indicate that CHD and total mortality are reduced when HRT is initiated in women aged less than 60 or within 10 years of menopause, what we did in our study.

CONCluSIONS

Our study showed significant improvement of lipid status and glycaemic homeostasis as a part of metabolic profile, but still, more studies should be done with more patients included, for a longer period of time. That way we would come to more precise conclusions and the bigger degree of certainity about the usefullnes of HRT . However,we conclude that decisions about HRT should be taken on a case-by-case basis, and in doing so, it is important to include the potential personal benefits and risk profile, especially in high-risk postmenopausal women

refereNCeS

1. Ferrara A, Karter AJ, Ackerson LM, Liu JY, Selby JV: Hor-mone replacement therapy is associated with better glycemic control in women with type 2 diabetes, the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Reg-istry. Diabetes Care 24:1144–1150, 2001

2. Cefalu W: The use of hormone replacement therapy in postmenopausal women with type 2 diabetes. J Womens Health Gend Based Med 10:241–255, 2001

3. Palin S, Kumar S, Sturdee D, Barnett A: Hormone re-placement therapy for postmenopausal women with diabetes. Diabetes Obes Metab 3:187–193, 2001

4. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Gold-stein DE, Little RR, Wiedmeyer H-M, Byrd-Holt DD: Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults: the Third Na-tional Health and Nutrition Examination Survey, 1998–1994. Diabetes Care 21:518–524, 1998

5. Manning P, Allum A, Jones S, Sutherland W, Williams S: The effect of hormone replacement therapy on



cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 161:1772–1776, 2001

6. Pradhan A, Manson JE, Rifai N, Buring JE, Ridker P: C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 286:327–334, 2001

7. Niskanen, L., Turpeinen, A., Penttila, I. and Uusitupa, M.I. Hyperglycemia and compositional lipoprotein ab-normalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year follow-up from the time of diagnosis. Diabetes Care,21, 1861–1869, 1998

8. Kaukua, J., Turpeinen, A., Uusitupa, M. and Niskanen, LClustering of cardiovascular risk factors in type 2 dia-betes mellitus: prognostic significance and tracking. Di-abetes. Obes. Meta, 3: 17–23, 2001

9. Camisasca, P., Avanzini, F., Alli, C., Colombo, F. and Tognoni, G. Overall cardiovascular risk still ignored in general practice care of hypertension. On behalf of the ‘Studio sul Trattamento Antipertensivo nella Pratica ambulatoriale (STAP)’ participants. 2002

10. Jacobsen, B.K., Bonaa, K.H. and Njolstad, I. Cardiovascu-lar risk factors, change in risk factors over 7 years, and the risk of clinical diabetes mellitus type 2. The Tromso Study. J. Clin. Epidemiol, 55, 647–653, 2002

11. de Stefano, F., Ford, E.S., Newman, J., Stevenson, J.M., Wetterhall, S.F., Anda, R.F. and Vinicor, F. Risk factors for coronary heart disease mortality among persons with diabetes. Ann. Epidemiol 3: 27–34, 1993

12. Wilson, P.W. Diabetes mellitus and coronary heart dis-ease. Am. J. Kidney Dis 32: (Suppl. 3), 89–100, 1998

13. Hulley, S., Grady, D., Bush, T., Furberg, C., Herrington, D., Riggs, B. and Vittinghoff, E. Randomized trial of estro-gen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Es-trogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. J.A.M.A. :280 : 605–613, 1998

14. Herrington, D.M., Reboussin, D.M., Brosnihan, K.B., Sharp, P.C., Shumaker, S.A., Snyder, T.E., Furberg, C.D., Kowalchuk, G.J., Stuckey, T.D., Rogers, W.J. et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coro-nary-artery atherosclerosis. N. Engl. J. Med. 343 522–529, 2000

15. Shlipak, M.G., Simon, J.A., Vittinghoff, E., Lin, F., Bar-rett-Connor, E., Knopp, R.H., Levy, R.I. and Hulley, S.B. Estrogen and progestin, lipoprotein(a), and the risk of recurrent coronary heart disease events after meno-pause. J.A.M.A. 283: 1845–1852, 2000

16. Erenus, M., Karakoc, B. and Gurler, A. Comparison of ef-fects of continuous combined transdermal with oral es-trogen and oral progestogen replacement therapies on serum lipoproteins and compliance. Climacteri 4: 228–234, 2001

17. Sendag, F., Karadadas, N., Ozsener, S. and Bilgin, O. Ef-fects of sequential combined transdermal and oral hor-mone replacement therapies on serum lipid and lipopro-teins in postmenopausal women. Arch. Gynecol. Obstet. 266: 38–43, 2002

18. Ranta, V., Oksanen, H., Arrenbrecht, S. and Ylikorkala, O. National differences in lipid response to postmenopau-sal hormone replacement herapy.Maturitas 42: 259–265, 2002

19. Lieberman, E.H., Gerhard, M.D., Uehata, A., Walsh, B.W., Selwyn, A.P., Ganz, P., Yeung, A.C. and Creager, M.A. Es-trogen improves endothelium dependent flow mediated vasodilatation in postmenopausal women. Ann. Intern. Med 121 : 936–941, 1994

20. Reis, S.E., Gloth, S.T., Blumenthal, R.S., Resar, J.R., Za-cur, H.A., Gerstenblith, G. and Brinker J.A. (1994) Ethinyl estradiol acutely attenuates abnormal coronary vaso-motor responses to acetylcholine in postmenopausal women. Circulation 89: 52–60, 1994

21. Perrera, M., Petrie, J.R., Hillier, C., Small, M., Sattar, N., Connell, J.M. and Lumsden, M.A. Hormone replacement therapy can augment vascular relaxation in post-men-opausal women with type 2 diabetes. Hum. Reprod. 17: 497–502, 2002

22. Cornu, C., Mercier, C., Ffrench, P., Bully, C., Pugeat, M., Cousin, P., Riou, J.P., Bajart, L., Orgiazzi, J., Pommet-Nicot, C. et al. Postmenopause hormone treatment in women with NIDDM or impaired glucose tolerance: the MEDIA randomized clinical trial. Maturitas 37 : 95–104, 2000

23. Cacciatore, B., Paakkari, I., Hasselblatt, R., Nieminen, M.S., Toivonen, J., Tikkanen, M.I. and Ylikorkala, O. Ran-domized comparison between orally and transdermally administered hormone replacement therapy regimens of long-term effects on 24-hour ambulatory blood pres-sure in postmenopausal women. Am. J. Obstet. Gy-necol 184: 904–909, 2001;

24. Darko, D.A., Dornhorst, A., Kennedy, G., Mandeno, R.C. and Seed, M. Glycaemic control and plasma lipoproteins in menopausal women with Type 2 diabetes treated with oral and transdermal combined hormone replace-ment therapy.Diabetes Res. Clin. Pract 54 :157–164, 2001



25. Gottsater A, Rendell M, Hulthen U, Berntorp E, Matti-asson I: Hormone replacement therapy in healthy post-menopausal women: a randomized, placebo-controlled study of effects on coagulation and fibrinolytic factors. J Intern Med249:237–246, 2001

26. Mosca L: The role of hormone replacement therapy in the prevention of postmenopausal heart disease. Arch Intern Med 160:2263–2272, 2000

27. Angerer P, Stork S, Kothny W, Schmitt P, von Schacky C: Effect of oral postmenopausal hormone replacement on progression of atherosclerosis: a randomized, controlled trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol 21:262–268, 2001

28. Varas-Lorenzo C, Garcia-Rodriguez LA, Perez-Gutthann S, Duque-Oliart A: Hormone replacement therapy and incidence of acute myocardial infarction: a population-based nested case-control study. Circulation 101:2572–2578, 2000

29. Meade TW, Vickers MR: HRT and cardiovascular dis-ease. J Epidemiol Biostat4:165–190, 1999

30. Heckbert S, Kaplan R, Weiss N, Psaty B, Lin D, Furb-erg C, Starr J, Anderson G, Lacroix A: Risk of recurrent coronary events in relation to use and recent initia-tion of postmenopausal hormone therapy. Arch Intern Med 161:1709–1713, 2001

31. Ferrara A, Karter AJ, Ackerson LM, Liu JY, Selby JV: Hor-mone replacement therapy is associated with better glycemic control in women with type 2 diabetes, the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Reg-istry. Diabetes Care24:1144–1150, 2001

32. Cefalu W: The use of hormone replacement therapy in postmenopausal women with type 2 diabetes. J Womens Health Gend Based Med 10:241–255, 2001

33. Troisi R, Cowie C, Harris M: Hormone replacement ther-apy and glucose metabolism. Obstet Gynecol 96:665–670, 2000

34. Palin S, Kumar S, Sturdee D, Barnett A: Hormone re-placement therapy for postmenopausal women with diabetes. Diabetes Obes Metab 3:187–193, 2001

35. Friday K, Dong C, Fontenot R: Conjugated equine estro-gen improves glycemic control and blood lipoproteins in postmenopausal women with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 86:48–52, 2001

36. Niskanen, L., Turpeinen, A., Penttila, I. and Uusitupa, M.I. Hyperglycemia and compositional lipoprotein ab-normalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year follow-up from the time of diagnosis. Diabetes Care,21: 1861–1869, 1998

37. Jacobsen, B.K., Bonaa, K.H. and Njolstad, I. Cardiovascu-lar risk factors, change in risk factors over 7 years, and the risk of clinical diabetes mellitus type 2. The Tromso Study. J. Clin. Epidemiol 55 : 647–653, 2002

38. Aguilar-Salinas, C.A., Arita Melzer, O., Sauque Reyna, L., Lopez, A., Velasco Perez, M.L., Guillen, L.E., Gomez Perez, F.J. and Rull Rodrigo, J.A.) Effects of estrogen/medrogestone therapy on the apoprotein B containing lipoproteins in postmenopausal women with type 2 dia-betes mellitus under satisfactory and non satisfactory glycemic control. Isr. Med. Assoc. J. 3: 137–143, 2001

39. Manning, P.J., Allum, A., Jones, S., Sutherland, W.H. and Williams, S.M. The effect of hormone replace-ment therapy on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Arch. Intern. Med. 161: 1772–1776, 2001.

40. Brussaard, H.E., Gevers Leuven, J.A., Frolich, M., Kluft, C. and Krans, H.M. Short-term oestrogen replacement therapy improves insulin resistance, lipids and fibrinol-ysis in postmenopausal women with NIDDM. Diabetolo-gia, 40: 843–849,1997

41. Samaras, K., Hayward, C.S., Sullivan, D., Kelly, R.P. and Campbell, L.V. Effects of postmenopausal hormone re-placement therapy on central abdominal fat, glycemic control, lipid metabolism, and vascular factors in type 2 diabetes: a prospective study. Diabetes Care 22: 1401–1407,1999

42. Rincon, J., Holmang, A., Wahlstrom, E.O., Lonnroth, P., Bjorntorp, P., Zierath, J.R. and Wallberg-Henriksson, H. Mechanisms behind insulin resistance in rat skeletal muscle after oophorectomy and additional testosterone treatment. Diabetes 5: 615–621, 1996

43. Ryan, A.S., Nicklas, B.J. and Berman, D.M. Hormone replacement therapy, insulin sensitivity, and abdomi-nal obesity in postmenopausal women. Diabetes Care 25: 127–13, 2002.

44. Lehto, S., Ronnemaa, T., Haffner, S.M., Pyorala, K., Kal-lio, V. and Laakso, M. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. Diabetes 46: 1354–1359, 1997

45. Manwaring, P., Morfis, L., Diamond, T. and Howes, L.G. The effects of hormone replacement therapy on plasma lipids in type II diabetes. Maturitas 34: 239–247, 2000

46. Chen, F.P., Lee, N., Soong, Y.K. and Huang, K.E. Com-parison of transdermal and oral estrogen-progestin replacement therapy: effects on cardiovascular risk fac-tors. Menopause 8: 347–352, 2001



47. Vehkavaara, S., Silveira, A., Hakala-Ala-Pietila, T., Virkamaki, A., Hovatta, O., Hamsten, A., Taskinen, M.R. and Yki-Jarvinen, H. Effects of oral and transdermal estrogen replacement therapy on markers of coagula-tion, fibrinolysis, inflammation and serum lipids and lipoproteins in postmenopausal women. Thromb. Hae-most 85: 619–625, 2001

48. Quintao EC, Medina WL, Passarelli M: Reverse choles-terol transport in diabetes mellitus. Diabete Metab Res Rev 16:237–250, 2000

49. Louise Lind Schierbeck , Lars Rejnmar, Charlotte Land-bo Tofteng ,Lis Stilgren, Pia Eiken, Lars Køber, Jens-Erik Beck and Jensen. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmen-opausal women: randomised trial, BMJ ;345:e6409, 2012

50. Gautam S, Shankar N, . Comparison Of Lipid Profile And Fasting Blood Glucose In Postmenopausal Women With

And Without Hormone Replacement Therapy. JARBS. 4(3): 206-209, 2012

51. Jenifer Sassarini and Nary Ann Lumsden. Oestrogen replacement in postmenopausal women. Age Age-ing 44 (4): 551-558, 2015

52. George V. Dous, Richard Grodman, Adenieki Mornan, Philip Otterbeck, Angela Grigos. Menopausal Hormone Treatment in Postmenopausal Women: Risks and Ben-efits. South Med J. 107(11):689-695, 2014

53. Kirsi Auro,Anni Joensuu, Krista Fischer, Johannes Ket-tunen, Perttu Salo, Hannele Mattsson, Marjo Niironen, Jaakko Kaprio, Johan G. Eriksson, Terho ehtimäki, Olli Raitakari, Antti Jula, Aila Tiitinen, Matti Jauhiainen, Pasi oininen, Antti J. Kangas, Mika Kähönen, Aki S. Havulinna, Mika Ala-Korpela, Veikko alomaa et al. A metabolic view on menopause and ageing. Nature Com-munications 5. 5708:1-11, 2014

ЕфЕктот на хормонската супституциона тЕрапија врз гликозниот и липидниот мЕтаболизам кај жЕни во мЕнопауза со дијабЕтЕс

Битоска И., Крстевска Б., Миленковиќ Т., Мишевска Ј. С., Адамова К., Тодорова Б.

Универзитетска клиника за ендокринологија, дијабетес и метаболни нарушувања, Медицински факултет, Скопје, Република Македонија

Автор за кореспонденција: D-r Iskra Bitovska; e-mail: [email protected]

АпстрАкт

вовед: Жените во менопауза со тип 2 дијабетес се со зголемен ризик за кардиоваскуларни болести отколку оние без дијабетес. Целта на иследувањето беше да се испита поврзаноста меѓу хормонската супституциона терапија (ХСТ) и индикаторите за липидниот и глукозниот метаболизам во примерок од менопаузални жени со тип 2 дијабетес во нашата популација.

материјал и методи: Вкупно 40 менопаузални жени со тип 2 дијабетес беа проспективно вклучени. Испитувана група се состоеше од 20 испитанички кои беа поставени на ХСТ, и 20 кои не беа на ХСТ. Составните компоненти на дадената ХСТ беа : 17ß- estradiol (E2) 1 mg и DRSP ( drospirenone) 2 mg. Промените во липидните суб-фракции и гликозниот метаболизам (гликемија на гладно, гликозилиран хемоглобин и инсулинемија) беа следени кај двете групи во тек на 12 месеци.

резултати: Во групата на менопаузални жени со дијабетес каде беше ординирана ХСТ, беше забележано сигнификантно подобрување на слениве параметри: вкупен холестерол (6.1 vs. 6.4 mmol/l), HDL холестерол (1.05 vs. 0.97 mmol/l), LDL холестерол 3.4 vs. 3,7 ( mmol/l), apoA (2.29 vs. 2.04 mmol/l), apo B 1.97 vs.2.12 ( mmol/l), apoB/A1 0.97 vs.1.03), гликемија (6.9 vs. 7.8 mmol/l), инсулинемија (10.4 vs.13.1 uU/ml), и HbA1C (7.2 vs. 7.7%). Единствената несигнификантна разлика беше проследена кај триглицеридната фракција која не одеше во прилог на ХСТ - 2,77 vs 2.75 (mmol/l) респективно.

заклучок: Нашите резултати покажаа дека менопаузалните жени со тип 2 дијабетес кои беа поставени на ХСТ имаат подобра гликемиска контрола и липиден профил во споредба со оние без ХСТ.

клучни зборови: ХСТ, тип 2 дијабетес, липиди, гликозен метаболизам, менопауза


самоЕвалуација на здравјЕто кај лица со хЕмофилија како индикатор за квалитЕт на живот Self– evaluatION Of HealtH aMONG PeOPle wItH HaeMOPHIlIa aS INdICatOr fOr QualIty Of lIfeДејанова – Илијевска В.1, Ќосевска Е.2, Велкова Е.1, Благоевска М.1, Исмаили А.1

1 Институт за трансфузиона медицина, Скопје, Република Македонија2 Институт за јавно здравје, Скопје, Република Македонија

Автор за кореспонденција: Д-р Виолета Дејанова-Илиевска; e-mail: [email protected]

АБстрАкт

Вовед: Хемофилија е наследна коагулопатија, врзана за X хромозомот со појава на дефицит на фактор VIII (хемофилија А) или дефицит на фактор IX (хемофилија Б).Самоперцепцијата на здравјето кај лицата со хемофилија претставува важен сегмент и индикатор во проценката на нивниот квалитет на живот.

Цел на трудот: Проценка на самоперцепцијата на здравјето кај лицата со хемофилија преку метод на самоевалуација на здравјето.

Материјал и методи: Направена е студија на пресек во периодот август - септември 2014 година. Анкетирани се по Е-mail пошта 30 испитаници што претставува 10% од регистрираните возрасни лица со хемофилија во Центарот за хемофилија во Скопје. SF – 36 е стандардизиран прашалник за проценка на квалитетот на живот. Првите прашања се однесуваат на самоевалуација на здравјето. Анализата на добиените податоци е изведена во статистички програм Statistica 7.1 for Windows.

Резултати: Своето здравје како добро го оцениле 46,7% од испитуваните лица, при што само 13,3% го оцениле како одлично. Многу подобро здравје во споредба со минатата година имаат 23,3% од испитаниците. Постои умерено јака значајна негативна корелација (p<0,05) помеѓу оценката на здравјето и активностите како пешачење до еден блок (определена територија во населено место). За активности како трчање, подигнување на тешки предмети, учествување во напорни спортови, качување на повеќе скалила, пешачење повеќе од неколку блокови и др., постои јака значајна негативна корелација (p<0,05).

Заклучок: Постои делумно нереална самоперцепција за сопственото здравје кај лицата со хемофилија при употреба на методот на самоевалуација на здравјето. Нужна е примена на интервју како дополнителна метода со цел да се добие поадекватна анализа на квалитетот на животот.

Клучни зборови: хемофилија,самоевалуација, здравје, квалитет на живот

вовЕд

Хемофилија е наследна коагулопатија, врзана за X хромозомот со појава на дефицит на фактор VIII (хемофилија А) или дефицит на фактор IX (хемофилија Б). Дефицитот е резултат на мутација на генот на соодветниот коагулациски фактор. Хемофилијата има очекувана фрекфенција од околу 1 на 10 000 родени машки деца. 1/3 од сите случаи настануваат поради спонтана мутација (1).

Мускулоскелетната дисфункција е честа појава кај лицата со тешка форма на хемофилија поради честите спонтани крвавења во зглобови и мускули. Постои појава на артропатија и контрактури проследени со болка, деформитети и губиток на функцијата. Современите третмани овозможуваат брзо сопирање на крвавењето со третманот по потреба и намалување на оштетувањето на зглобовите со профилактичкиот

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 156 -160




третман (2-4). Некои лица со хемофилија и покрај достапноста на третман со концентрати на коагулациски фактори, сеуште имаат проблем со крвавења. Некои лица со хемофилија кои во детството немале соодветен третман, развиле артропатија. Лицата со хемофилија се соочуваат со комплексни психолошки и социјални проблеми (5).

Аналогно на дефиницијата за здравје на Светската здравствена организација, квалитетот на живот се дефинира како зачувување на добросостојбата на пациентот и неговите функции во однос на физички, емоционални, ментални, социјални и бихевиористички аспекти на живот (6). Самоперцепцијата на здравјето кај лицата со хемофилија претставува важен сегмент во проценката на нивниот квалитет на живот.

цЕл на трудот

Основната цел на трудот е да се процени и анализира самоперцепцијата на здравјето кај лицата со хемофилија преку метод на самоевалуација на здравјето.

матЕријал и мЕтоди

За изработка на овој труд направена е студија на пресек во периодот август - септември 2014 година. Анкетирани се со Прашалник за здравје по e-mail пошта 30 испитаници, што претставува 10% од регистрираните возрасни лица со хемофилија во Центарот за хемофилија при Институт за трансфузиона медицина на Република Македонија во Скопје. Студијата вклучува мажи со хемофилија на возраст од 18 – 78 години. Хемофилија кај жени е исклучително ретка појава и во Република Македонија нема регистрирани жени со хемофилија. Хемофилија е генетски детерминирана хронична болест и сите вклучени испитаници имаат крвавечки епизоди во тек на целиот живот. Критериум за вклучување беше пациентите дa се со лабораториска дијагноза на хемофилија и да имаат најмалку еден таргет зглоб. Во истражувањето не беа вклучени пациенти со нарушувања во менталното здравје и оние пациенти кои не сакаа да учествуваат во студијата.

SF – 36 е добро познат стандардизиран прашалник за проценка на квалитетот на живот. Овој инструмент евалуира осум димензии од животот за проценување на неговиот квалитет (7). Првите три прашања се однесуваат на самоевалуација на здравјето и затоа се одвоени во Прашалник за здравје. Првото и второто прашање имаат 5 можни опции за одговор. Третото прашање содржи 10 потпрашања со 3 можни опции за одговор. Анализата на добиените податоци е изведена

во статистички програм Statistica 7.1 for Windows.

За обработка и анализа на податоците применети се следните статистички методи:

1. Во анализата на сериите со атрибутивни белези одредувани се проценти на структура (%);

2. Корелацијата помеѓу оцената на здравјето кај испитаниците со ограничувањата на анализираните активности испитувана е со Spearman rank correla-tion (R).

Сигнификантноста е одредувана за p<0,05. Податоците се прикажани графички и табеларно.

рЕзултати

Во испитуваниот примерок од 30 испитаници со хемофилија, најзастапени се оние на возраст од 49 – 58 години (9 лица со хемофилија), наспроти возрасната група од 69 – 78 години во која е застапено само едно лице со хемофилија. Средната возраст на испитаниците изнесува 42, 67 години.

Времетраење на заболувањето кај овие пациенти е од раѓање.

Графикон 1. Дистрибуција на лица со хемофилија според возраст

Од вкупниот број на испитаници со хемофилија, 10% го оцениле своето здравје како лошо, а 13,3% го оцениле своето здравје како одлично. Скоро половина од испитаните лица со хемофилија сметаат дека имаат добро здравје (табела 1).

табела 1. Како би го оцениле Вашето здравје?

фреквенција кумулативна фреквенција процент кумулативен

процент

Лошо 3 3 10,00 10,00Не многу добро 8 11 26,67 36,67

Добро 14 25 46,67 83,33Многу добро 1 26 3,33 86,67

Одлично 4 30 13,33 100,000 30 0,00 100,00



Прашани за споредба на здравствената состојба во однос на претходната година, 10% се изјасниле за многу полошо здравје од минатата година, за разлика од 23,3% кои имаат многу подобро здравје од минатата година. Мнозинството од 43,3% се чувствуваат исто како минатата година. (табела 2).

табела 2. Во споредба со минатата година, како сте со здравјето?

како сте со здравјето?

фре

квен

ција

кум

улат

ивна

ф

рекв

енци

ја

про

цент

кум

улат

ивен

пр

оцен

т

Многу полошо од минатата година 3 3 10,00 10,00

Малку полошо од минатата година 5 8 16,67 26,67

Исто како минатата година 13 21 43,33 70,00

Малку подобро од минатата година 2 23 6,67 76,67

Многу подобро од минатата година 7 30 23,33 100,00

0 30 0,00 100,00

Односот помеѓу оценката на здравјето (Како би го оцениле вашето здравје?) и оценката на здравјето во споредба со минатата година (Во споредба со минатата година како сте со здравјето?) за R=0,65 (p<0,05) укажува на јака и значајна поврзаност.

Во Прашалникот за здравје, третото прашање содржи десет потпрашања што се однесуваат на здравјето на испитаниците и ограничувањата во однос на определени анализирани активности. Анализиран е односот помеѓу оценката на здравјето кај испитаниците со ограничувањата на анализираните активности. Имено, порастот на оценката (рангот на оценката) на здравјето следен е со опаѓање на ограничувањата

(рангот) во активностите. Првото потпрашање се однесува на активности како трчање, подигнување тешки предмети и учествување во напорни спортови. Само 10% од испитаниците кои го оцениле своето здравје како лошо имале многу ограничувања во активностите како трчање, подигнување тешки предмети и учествување во напорни спортови, а за разлика од нив 33,3% испитаници со добро здравје имале многу ограничувања во истите активности.

Испитаниците одговараа за нивното здравје и ограничувањата во однос на активности како преместување на маса, чистење со правосмукалка, куглање или играње голф. 43,3% од испитаните лица со хемофилија имаат мали ограничувања при изведување на овие активности.

Анализирани се податоците за здравјето на испитаниците и ограничувањата во однос на активности како подигнување и носење на намирници. Само 3,3% од оние со лошо здравје, како и оние со многу добро здравје, воопшто немаат ограничувања при изведување на овие секојдневни активности. 23,3% од лицата со хемофилија со добро здравје се изјасниле дека малку се ограничени при изведување на овие активности.

60% од сите испитаници многу ги ограничува активноста качување на повеќе скалила, за разлика од 30% кои искажале дека воопшто не ги ограничува. Особено е впечатлива и нереална дистрибуцијата: многу ги ограничува качување на повеќе скалила само 10% од оние со лошо здравје, како и 26,7% од оние со добро здравје.

о хемофилија воопшто немаат ограничување во изведувањето на секојдневните активности како облекување и бањање.

табела 3. Корелација на физички активности со оценка на сопственото здравје

вид активност Spearman rank correlation (r) сигнификантност (p)

Tрчање, подигнување тешки предмети и учествување во напорни спортови R= –0,61 (јака значајна негативна корелација) p<0,05

Преместување на маса, чистење со правосмукалка, куглање или играње голф R= –0,57 (јака значајна негативна корелација) p<0,05

Подигнување и носење на намирници R= –0,60 (јака значајна негативна корелација) p<0,05Качување на повеќе скалила R= –0,66 (јака значајна негативна корелација) p<0,05Качување на помалку скалила R= –0,61 (јака значајна негативна корелација) p<0,05Навалување, клечење и наведнување R= –0,53 (јака значајна негативна корелација) p<0,05Пешачење повеќе од еден километар R= –0,63 (јака значајна негативна корелација) p<0,05Пешачење повеќе од неколку блокови R= –0,65 (јака значајна негативна корелација) p<0,05Пешачење до еден блок R= –0,42 (умерено јака значајна негативна корелација) p<0,05Облекување и бањање R= –0,54 (јака значајна негативна корелација) p<0,05



дискусија

Анализирајќи ги добиените резултати во истражу-вањето, се наметнува прашањето дали навистина испитаниците ги разбрале прашањата и адекватно одговориле на првите две прашања: 46,7% го оцениле своето здравје како добро и 43,3% ја оценува својата здравствена состојба иста како минатата година.

Лошото здравје кај лицата со хемофилија е следено со појава на артропатија што доведува до мускулоскелетна дисфункција. Оваа појава детално е опишана во лонгитудиналната студија за лица со тешка форма на хемофилија од страна на Aledort и соработниците (3). Останува отворено прашањето дали навистина лицата со лошо здравје имаат помалку ограничување во однос на оние со добро здравје при изведување на активности како трчање, подигнување тешки предмети, учествување во напорни спортови.

Потенцијално ограничување на стандардизираните инструменти за квалитет на живот е изземање на индивидуалниот пристап. 1994 година, Speca заедно со соработниците ја потенцира важноста на поединечната проценка (8). Самиот поднаслов на трудот со прашањето што се однесува на тоа за чиј живот всушност се работи, ни ја открива суштината на истражувањето. Пациентот со своите индивидуални вредности, специфичности и важни аспекти што се однесуваат на неговиот квалитет на живот потребно е да биде во фокусот на истражувањето. Со стандардизираните прашалници овие важни димензии може да бидат изоставени.

Cella и Tulsky ги истражувале методолошките аспекти на оценувањето на квалитетот на живот (9). Во трудот објавен во Oncology во 1990 година, укажуваат на важноста и на интервјуто при пополнување на прашалникот. Тоа е важно бидејќи постојат прашања што можеби испитаникот нема да ги разбере во целост, како и прашања важни за пациентот што не би биле опфатени со прашалникот. Препораката на авторите е да секој стандардизиран прашалник се употребува заедно со интервју. Cox смета дека квалитативна метода како што е интервју овозможува собирање на податоци со чија анализа и интерпретација се воочува поголемото влијание на истите врз квалитетот на живот (10). Ова го заклучува по учеството во клинички студии во фаза I и II за лекови против малигноми и спроведената анализа на квалитетот на живот кај овие болни, објавена 2003 година во Social Science

and Medicine. Преку истражувањето ги воочува сите предности на итервјуто во однос на прашалникот.

Квалитативна метода како што е интервју овозможува индивидуален пристап и собирање на податоци со чија анализа и интерпретација се воочува поголемото влијание на истите врз квалитетот на живот. Испитаниците добиваат појаснување за поставените прашања со што даваат и посоодветни одговори. Воедно имаат можност да акцентираат определена состојба што битно влијае на квалитетот на нивниот живот (8, 9, 10).

заклуЧок

Скоро половина од испитаниците (46,7%) го оцениле своето здравје како добро, додека 43,3% од испитаниците ја оценуваат својата здравствена состојба иста како минатата година. Опаѓањето на ограничувањата во изведување на секојдневните активности е следен со порастот на добиената оценка за здравје, што значи и подобар квалитет на живот.

Но, истражувањето покажа дека постои делумно нереална самоперцепција за сопственото здравје кај лицата со хемофилија при употреба на методот на самоевалуација на здравјето. Студијата покажа дека потребно е воспоставување на квалитативен методолошки пристап при редовните контролни прегледи на лицата со хемофилија во Центарот за хемофилија. Не е доволно само спроведување на анкета за евалуација на актуелен проблем поврзан со здравјето и квалитетот на живот кај лицата со хемофилија.

Адекватен прашалник задолжително треба да се пополнува при интервју со секое лице поединечно. На тој начин собраните податоци ќе овозможат сеопфатна анализа на сите аспекти на квалитетот на живот кај лицата со хемофилија, со што би се детектирале сите нивни идни потреби.

литЕратура

1. Srivastava A, Brewer AK, editors. General care and man-agement of hemophilia. In: Srivastava A, Brewer AK, ed-itors. Guidelines for the management of hemophilia.2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing;2012, p.7

2. Nilsson I, Berntorp E, Lofqvist T et al. Twenty-five years experience of prophylactic treatment in severe haemo-philia A and B. Journal of Internal Medicine 1992; 232: 25-32.



3. Aledort L, Haschmeyer R, Pettersson H et al. A longitudinal study of orthopaedic outcomes for severe factor-VIII-deficient haemophiliacs. Journal of Internal Medicine 1994; 236: 391-9.

4. Liesner R, Khair K, Hann I. The impact of prophylactic treatment on children with severe haemophilia. British Journal of Haematology 1996; 92: 973-8.

5. Fletcher M. The impact of haemophilia on the patient and family. In: Haemophilia and other inherited bleeding disorders (Rizza C, Lowe G, eds). London: W.B.Saunders Co ltd, 1997.

6. Bullinger M, Von Mackensen S. Quality of life assess-ment in haemophilia. Haemophilia 2004; 10 (Supp l.1): 9-16

7. Ware JE. Measuring patients’ views: the optimum outcome measure. British Medical Journal 1993; 306: 1429-30.

8. Speca M, Robinson J, Goodey E et al. Patients evaluate a quality of life scale. Whose life is it anyway? Cancer Practice 1994; 2: 365-71.

9. Cella D, Tulsky D. Measuring quality of life today: meth-odological aspects. Oncology 1990; May: 29-38.

10. Cox K. Assessing the quality of life of patients in phase I and II anti-cancer drug trials: interviews versus questionnaires. Social Science and Medicine 2003; 56: 921-34.

Self– evaluatION Of HealtH aMONG PeOPle wItH HaeMOPHIlIa aS INdICatOr fOr QualIty Of lIfe

Dejanova-Ilijevska V.1, Kjosevska E.2, Velkova E.1, Blagoevska M.1, Ismaili A.1

1 Institute of Transfusion Medicine, Skopje, Republic of Macedonia2 Institute for Public Health, Skopje, Republic of Macedonia

Corresponding author: D-r Violeta Dejanova-Ilijevska; е-mail: [email protected]

AbstrAct

background: Hemophilia is an X-linked congenital bleeding disorder caused by a deficiency of coagulation factor VIII (FVIII) (in hemophilia A) or factor IX (FIX) (in hemophilia B). Self-perception of health in people with haemophilia is important segment and indicator of evaluation of their quality of life.

aim: Evaluation of self-perception of health in people with haemophilia using method of self-evaluation of health.

Material and methods: Cross sectional study is done in the period avg-sep. 2014. 30 people with haemophilia which represent 10% of registered adults with haemophilia in Centre for haemophilia in Skopje, are evaluated by E-mail. SF – 36 is very well known standardized questionnaire for evaluation of quality of life. This instrument evaluates eight dimensions of life for evaluation of its quality. First three questions represent self-evaluation of health and because of that are separated in Questionnaire for health. Data analysis is performed with statistical software Statistica 7.1 for Windows.

results and discussion: 46,7 % investigated persons evaluated own heath as good, and only 13,3% evaluated as great. Mach better health in comparance with previous year had 23,3% of investigators. There is moderate strong significant negative correlation (p<0,05) between grade of health and activities like walking around one block (determinated territory in populated area). For all other activities like running, lifting heavy objects, participating in difficult sports, climbing up few stears, walking around many blocks there is strong significant negative correlation (p<0,05) between grade of health and analysed activities.

Conclusion: There is partly unreal self – perception for own health in people with haemophilia using method of self-evaluation of health. It is necessary to implement interview as additional method due to perform mach more adequate analysis of quality of life in people with hemophilia.

key words: Hаemophilia, self-evaluation, health, quality of life


vlera e KOrtIzOlIt të lIrë urINar Në dIaGNOStIKIMIN e SINdrOMëS CuSHING: eKSPerIeNCa jONë value Of free urINary KOrtIzOl IN tHe dIaGNOSIS Of CuSHING SyNdrOMe: Our eXPerIeCeDyrmishi B¹; Olldashi T.¹, Vyshka G.²; Rista E.¹; Ylli Z.²; Ylli A.².1 Spitali Hygeia Tirana,Shqipëri2 QKU “Nëna Terezë”, Tiranë, Shqipëri

Autori për correspondence: D-r Blertina Dyrmishi; e mail; [email protected]

AbstrAkt:

Qëllimi: Vlerësimi i sensitivitetit të përdorimit të kortizolit të lirë urinar në diagnostikimin e sindromës Cushing dhe krahasimi i saj me testin e frenimit me dexametasone.

Materialet dhe metodat: Nëntëmbëdhjetë raste të diagnostikuar me sindromën Cushing, insuficiencën adrenale kronike dhe incidentalomë adrenale për periudhën janar 2011-dhjetor 2014 u morën në një studim retrospektivë për vlerësimin e sensibilitetit te kortizolit të lirë urinar në diagnostikimin e sindromën Cushing.

rezultatet: Sensitiviteti i kortizolit të lirë urinar në rastet e marra në studim ishte i ulur 28%. Nga pacientët e diagnostikuar me sindromën Cushing raporti femra / meshkuj ishte 1:6. Shperndarja sipas faktorit etiologjik: 28% të rasteve adenoma surenale, 28% të rasteve me mikroadenomë hipofizare dhe 46% të rasteve me makroadenomë hipofizare. 28% të rasteve kishin edhe diabet mellitus si edhe HTA si diagnoza bashkë shoqëruese të sindromës Cushing.

konkluzione: Në studimin tonë u vu re një sensibilitet i ulur i kortizolit të lirë urinar si një nga testet fillestare të diagnostikimit të sindromës Cushing duke venë në pikëpyetje përdorimin ose jo të këtij testi diagnostik në të ardhmen.

fjalet kyc: kortizolit të lirë urinar, sindroma Cushing

Hyrje

Sëmundja Cushing është përshkruar për herë të parë në 1932 nga neurokirurgu amerikan Harvey Cushing (1). Incidenca e sindromës Cushing nuk është e saktë kjo për shkak të rasteve të padiagnostikuara me hiperkortizolemi të lehtë, si edhe të mungesës së të dhënave edhe për Cushing jatrogjenik (1). Në testet filestare për diagnostikimin e sindromës Cushing rekomandohet (2).

Kortizoli i lirë urinar (të paktën dy matje)

1. Kortizoli i lirë salivar në mesnatë (dy matje në dy dite, njëra pas tjetrës)

2. Testi i frenimit me 1 mg dexametasone (overnight test)

3. Testi i zgjatur me 2 mg dexametasone/ditë për 48 orë.

Vlefshmëria e rezultateve të kortizolit të lirë në urinë

varet nga funksioni renal. Pacientët me filtrim glomerular më të vogël se 60 mL/min dhe insuficiencë renale stadi IV-V kanë një ulje progresive të ekskretimit të kortizolit (3). Sekretimi i kortizolit urinar rritet edhe rritjen e konsumimit të lëngjeve (4). Kortizoli i lirë në urinën e 24 orëve është një nga testet e linjës së parë që përdoret për diagnostikimin e sindromës Cushing (5,6,7).

QëllIMI

Vlerësimi i sensitivitetit të përdorimit të kortizolit të lirë urinar në diagnostikimin e sindromës Cushing dhe krahasimi i saj me testin e frenimit me dexametasone. Vlerësimi i kortizolit të lirë në urinën e 24 orëve si test diagnostik për vlerësimin e hypo dhe hyperprodhimit endogjen të kortizolit.

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 161 -39




MetOdat

Në një studim retrospektivë ne analizuam rastet me dyshime klinike për hyper apo hypoprodhim adrenal të kortizolit, rastet me incidentalomë adrenale dhe hipofizare, për vlerësimin e kortizolit të lirë urinar si test diagnostik dhe krahasimin e tij me testin e frenimit me dexametasone.

rezultatet

Në një studim retrospektivë u futën në studim 19 rastë të diagnostikuar për periudhën janar 2011-dhjetor 2014. Nga rastet tek të cilët ishte kryer analizimi i kortizolit të lirë urinar ne përjashtuam rastet me funksion normal adrenal dhe në studim u morën pacientët e diagnostikuar me sindromën Cushing dhe pacientët me insuficiencë adrenale. Meqënëse matja e kortizolit në serum ka sensitivitet të lartë për diagnostikimin e insuficiencës adrenale, vetëm pak raste me insuficiencë adrenale kishin realizuar matjen e kortizolit të lirë urinar.

Tek të gjitha rastet e suspektuar me sindromën Cushing ishte realizuar testi i freminit me 1mg dexametasone dhe matja e kortizolit të lirë në urinën e 24 orëve. Të gjitha rastet me sindromën Cushnig kishin realizuar edhe rezonancën magnetike të kokës ose CT abdominal. Në studim nuk u përfshinë rastet me Cushing jatrogenik si edhe rastet me carcinoma ACTH sekretuese ekstra surenaliene dhe hipofizare. Të gjitha rastet e konfirmuara

me sindromën Cushing i ishin nënshtruar interventit kirurgjikal sipas etiologjise, kirurgji transfenoidale në rastet me adenomë hipofizare dhe adrenalectomi në rastet me tumor surenalien.

Nga 19 raste të marra në studim dymbëdhjetë ishin femra dhe gjashtë meshkuj raporti 2: 1. Nga rastet e marra në studim shtatë ishin me sindromën Cushing, dy raste nuk kishin vazhduar ndjekjen pas suspektimit të diagnozës Cushing, shtatë raste më insuficiencë adrenale primare dhe sekondare, dy raste me incidentaloma dhe një rast me sindromën Conn.

Tabela 1: Shpërndarja e rasteve sipas diagnozave dhe seksit

Dia

gnoz

a

Sind

rom

ë Cu

shin

g

Susp

. Sin

drom

ë Cu

shin

g

Insu

ficie

ncë

adre

nale

kr

onik

e

Inci

dent

alom

ë

Sind

rom

ë Co

nn

Femra 6 1 4 0 1

Meshkuj 1 1 3 2 0

Totali 7 2 7 2 1

Në rastet e diagnostikuar me sindromën Cushing pesë raste ishin me adenomë hipofizare nga të cilat dy raste mikroadenoma dhe dy raste me adenomë adrenale. Mosha mesatare e rasteve të marra në studim ishte 41.6 ± 11.4 vjeç.

Tabela 2: Të dhënat e rasteve të marra në studim

Tek të shtatë rastet e diagnostikuar me sindromën Cushing ishte kryer matja e kortizolit të lirë në urinë, prova e frenimit me 1 mg dexametasone të dhënë në mesnatë, imazheria në bazë të dyshimit klinik si edhe matja e ACTH dhe kortizolemisë në serum. Në 100 % të

rasteve niveli i kortizolit nuk ishte frenuar pas marjes së 1 mg dexametasome. E kundërta u vu re në analizimin e kortizolit të lirë në urinën e 24 orëve. Vetëm në dy raste niveli i kortizolit të lirë urinar ishte dy herë më i madh se norma. Në pesë rastet e tjera pavaresisht konfirmimit



histologjik të sindromës Cushing niveli i kortizolit të lirë urinar ishte në normë ose vetëm 1.5 herë më i lartë se norma.

Në të gjitha rastet e diagnostikuar me insuficiencë surenale kronike niveli i kortizolit në serum ishte më i ulur se norma, në 100 % të rasteve, tre rastet e tjera përkatësisht dy raste me incidentalomë jo sekretuese dhe një rast me sindromën Conn, niveli i kortizolit ishte frenuar me vlera të cut off në rastet tona < 50 ng/ml.

Sensitiviteti i kortizolit të lirë urinar në rastet e marra në studim ishte i ulur 28 %. Nga pacientët e diagnostikuar më sindromën Cushing raporti femra / meshkuj ishte 1:6. Shperndarja sipas faktorit etiologjik: 28 % të rasteve adenoma surenale, 28 % të rasteve me mikroadenomë hipofizare dhe 46 % të rasteve me makroadenomë hipofizare. 28 % të rasteve kishin edhe diabet mellitus si edhe HTA si diagnoza bashkë shoqëruese të sindromës Cushing.

Makro Hipofizare

Mikro Hipofizare

Adenomësurenale

Grafiku 1: Shpërndarja e rasteve sipas diagnozës etiologjike.

dISKutIMe

Në studimin tonë kortizoli i lirë urinar kishte një sensibilitet të ulur për evidentimin e sindromës Cushing si një nga testet fillestare të përdorura në endokrinologji. Pavarësisht numrit të vogël të rasteve të marra në studim, kjo lidhet më shumë faktorë që kanë influencuar në rezultat. Testi i frenimit më 1 mg dexametasone në rastet tona të marra në studim kishte një sensibilitët të lartë. Në vitet e marra në studim ne ende nuk kishim filluar të përdornim matjen e kortizolit në salivë në mesnatë si një nga testet e preferuara me sensibilitet dhe specifitet të lartë për diagnostikimin e sindromës Cushing (8,9,10,11).

Pavarësisht se për matjen e kortizolit të lirë urinar të dhënat tona nuk ishin shumë të plota të lidhra me faktin

se sa korrekte ishte grumbullimi i urinës së 24 orëve tek këta pacientë, si ishte diureza e tyre dhe balanca hidrike dhe si ishte funksioni renal tek rastet e marra në studim, të dhëna që ndoshta duhet të rivlerësohen në të ardhmen në një studim prospektivë, me protokolle të përcaktuara më parë rivlerësimin e vazhdimit osë jo të përdorimit të kortizolit të lirë urinar si test diagnostik i sindromës Cushing.

KONKluzIONe

Në studimin tonë u vu re një sensibilitet i ulur i kortizolit të lirë urinar si një nga testet fillestare të diagnostikimit të sindromës Cushing duke venë në pikëpyetje përdormin ose jo të këtij testi diagnostik në të ardhmen.

refereNCat

1. Williams test book of endocrinology, 2003.2. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J,

Savage MO, Stewart PM, Montori VM. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clini-cal Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40.

3. Chan KC, Lit LC, Law EL, et al. Diminished urinary free cortisol excretion in patients with moderate and severe renal impairment. Clin Chen 2004;50;757.

4. Mericq MV, Cutler GB, Jr. High fluid intake increases urine free cortisol excretion in normal subjects. J Clin Endocrinol Metabol 1998; 83; 682.

5. Elamin MB, Murad MH, Mullan R, et al. Accuracy of di-agnostic test for Cushing’s syndrome : a systematic re-view and metaanalyses. J Clin Endocrinol 2008; 98: 1553.

6. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome : an Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab 2008; 98: 1526.

7. Pecori Giraldi F, Ambragio AG, De Martin M, et al. Speci-ficity of first line tests for the diagnosis of Cushing’s syndrome: assessment in a large series. J Clin Endo-crinol Metab 2007; 92:4123.

8. Raff H, Raff JL, Finling JW. Late-night salivary cortisol as a sreeaning test for Cushing’s syndrome. Journal Of Clinical Endocrinology and Metabolism 1998 86 2681-2683.

9. Castro M, Elias PC, Quidute AR, Halah FP & Moreira AC. Out –patient screening for Cushing’s: the sensitivity of the combination of circadian rhythm and overnight



dexametasone suppression salivary cortisol test. Jour-nal of Clinical of Endocrinology and Metabolism 1999 84 878-882.

10. Papanicolau DA, Yanovski JA, Cutler GB, Jr, Chrousos GP & Nieman LK. A single midnight serum cortisol meas-urement distinguishes Cushing’s syndrome from pseu-do-Cushing stades. Journal of Clinical Endocrinolog and

Metabolism. 1998 83 1163-1167.11. Viardot A, Huber P, Puder JJ, Zulewski H, Keller U & Mul-

ler B. Reproducibility of night time salivary cortisol and its use in the diagnosis of hyperkortisolism compared with urinary free cortisol and overnight dexametasone suppression test. Journal of Clinical of Endocrinol Me-tabolism 2005 90 5730-5736.

value Of free urINary KOrtIzOl IN tHe dIaGNOSIS Of CuSHING SyNdrOMe: Our eXPerIeCe

Dyrmishi B¹; Olldashi T.¹, Vyshka G.²; Rista E.¹; Ylli Z.²; Ylli A.².1 Hygeia Hospital Tirana, Albania2 UHC “Mother Theresa”, Tirana, Albania

Corresponding author: D-r Blertina Dyrmishi; e mail; [email protected]

AbtrAct

The present study aimed at assessing the value of free urinary cortisol in the diagnosis of Cushing syndrome, and the comparison of this value with another test, namely with the dexamethasone suppression test.

Eleven cases diagnosed with Cushing syndrome, chronic adrenal failure and adrenal incidentalome during the period January 2011 – December 2014 were recruited in a retrospective study assessing the value of free urinary cortisol in the diagnosis of Cushing syndrome.

The free urinary cortisol sensitivity in the recruited cases was low, equalling 28%. Such a finding raises doubts about the value of this test, and the wide application of the same for diagnostic purposes.

key Word: free urinary cortisol, Cushing syndrome


дЕтЕкција и квантификација на bCr-abl транскриптот кај болни сохрониЧна миЕлоидна лЕукЕмија на тЕрапија со иматиниб deteCtION aNd QuaNtIfICatION Of bCr-abl traNSCrIPtS IN PatIeNtS wItH CMl treated wItH IMatINIbЛатифи A., Каранфилски O.,Павковиќ M.

ЈЗУ Универзитетска Клиника за Хематологија, Медицински Факултет “Универзитет Св. Кирил и Методиј” Скопје, Република Македониja

Автор за кореспонденција: Д-р Ариф Латифи,e-mail: [email protected]

АБстрАкт

BCR-ABL е фузионен ген кој нее регулиран од хомеостатските механизми на организмот, а е резултат на генетска аберација и е причина запојавата на хронична миелоидна леукемија(ХМЛ). Филаделфија хромозомот е скратен хромозом 22 кој е изменет со скратување и реципрочна замена на материјал со хромозомот 9. Оваа транслокација се случува во клетките на коскената срцевина и предизвикува ХМЛ. Целта на нашето истражување беше да се анализира присуството на BCR-ABL онкогенот, молекуларниот пандан на Филаделфија хромозомот, како прв чекор во дијагнозата на ХМЛ и неговата квантитативна застапеност кај пациентите со ХМЛ во текот на лекувањето.

Анализиравме 87 пациенти на возраст меѓу 27 и 74 години, од кои 47 беа мажи, а 41 жени, дијагностицирани и испитани за присуство на BCR-ABL онкогенот во тек на дијагностичката постапка, а подоцна го следевме неговото ниво во различни периоди од третманот. Присуството на BCR-ABL онкогенот и неговото следење се изведуваше со метод на квалитативна и квантитативна полимеразна верижна реакција RQ-PCR во нашата институција.

Од добиените резултати од направените испитувања можеме да заклучиме дека најголем број на болни (96%) со ХМЛ се позитивни за присуство на BCR-ABL онкогенот, а само дел (4%) негативни. Кај 31.3% од пациентите не беше постигнат молекуларен одговор за една година, а кај 38% беше постигнат мајорен молекуларен одговор (MMR).

Одредувањето на присуството на BCR-ABL кај пациентите и неговото мониторирање во текот на третманот претставуваат најважни чекори во водењето на пациент со Хронична миелоична леукемија во секоја хематолошка институција.

клучни зборови: Хронична миелоидна леукемија, BCR-ABL, квантитативна полимеразна верижна реакција

вовЕд

Хроничната миелоидна леукемија (ХМЛ) е редок вид на леукемија (1-2 на 100.000 луѓе), но сепак е една од почестите хронични миелопролиферативни неоплазми. [1]

Хроничната миелоидна леукемија се карактеризира со хромозомскa транслокација t(9;22)(q34;q11), што

доведува до формирање на Филаделфија хромозомот (Ph’) и генерирање на BCR–ABL фузиски онкоген, кој кодира конститутивно активен протеин, тирозин киназа. [1, 12]

Присуството на овој протеин во клетките на ХМЛ е силен доказ за неговата патогена улога. Ефикасноста

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 165 -170




на лекот што ја инхибира BCR-ABL тирозин киназата во третманот на ХМЛ, обезбеди конечен доказ дека BCR-ABL онкопротеинот е важна причина за ХМЛ.

Неопходните испитувања кај пациентите со ХМЛ спаѓаат во две категории, и тоа:испитувања во фаза на дијагностицирање на болеста и испитувања за дефинирање на успешноста на терапијата и следење на болеста. [3, 10, 15]

Фрекфенцијата на мониторирањетое одредена со препораките кај European LeukemiaNet. [8]

Препораките од European LeukemiaNetсе RQ-PCR-базирано молекуларно следење на секои 3 месеци седопостигнување на мајорен молекуларен одговор MMR или комлетен цитогенетскио дговор CCyR и на секои 3-6 месеци потоа. Обично ка јболните со ХМЛ, молекуларниот одговор постепено се зголемува во текот на терапијата соИматиниб. [15]

MMR е дефинирана како ниво на BCR-ABL РНА ≤0.1% на Меѓународната скала - која е стандардизирана мерна скала наменета да овозможува директна компарација на нивото на BCR-ABL РНА во секоја лабораторија во која се применува.

Целите на третманот на ХМЛ го вклучуваат следново [2, 6]:

� Хематолошка ремисија – нормална крвна слика и физикален статус (нема органомегалија)

� Цитогенетска ремисија – нормален кариотип со 0% Ph’ позитивни клетки

� Молекуларна ремисија – негативен резултат за BCR-ABL mRNA со PCR

Тирозин киназа инхибитори за третман на ХМЛ: [3, 5, 15]

� Imatinib mesylate – за хронична фаза, фаза на акцелерација и бластна фаза стандарден лек на избор

� Dasatinib – за хронична фаза

� Nilotinib – за хронична фаза

� Bosutinib – за хронична фаза, фаза на акцелерација и бластна фаза

� Ponatinib – за хронична и бластна фаза, T315I-позитивни пациенти или кај оние кај кои има нетолеранција кон останатите ТК инхибитори

Други лекови за третман на ХМЛ: [3, 5, 15]

� Interferon-alfa – поранешна прволиниска терапи-ја, сега се комбинира со понови лекови кај рефрак-терни пациенти

� Hydroxyurea – миелосупресивен агенс за инду-цирање на хематолошка ремисија

� Busulfan - миелосупресивен агенс за индуцирање на хематолошка ремисија

� Omacetaxine – инхибитор на протеинската транслација, индициран за хроничната или фазата на акцелерација кај пациенти со ХМЛ кај кои има резистенција кон два или повеќе ТК инхибитори

ХМЛ претставува важна парадигма за разбирање на молекуларната еволуција на ракот, бидејќи е првиот канцер кој се покажа дека започнува на ниво на хематопоетски матични клетки од страна на BCR ABL; првиот канцер кој подлежи на бластна трансформација по малигно репрограмирање на прогениторите; и првата цел на молекуларна терапија (на пример, иматиниб, дасатиниб) базирана на таргетирање на патолошки активираните кинази од онкогени како BCR-ABL.

Целта на нашето истражување беше да се анализира присуството на BCR-ABL како дијагностички критериум, како и да се следи нивото на транскриптите како ииндикатор за ефикасноста на терапијата со ТКИ и постигнување на молекуларна ремисија.

матЕријали и мЕтоди

Анализиравме вкупно 87 пациенти со ХМЛ, кај кои требаше да се одреди молекуларниот одговор при терапија со Иматиниб и нивото на транскриптите.

BCR-ABL онкогенот е детектибилен со молекуларна анализа. Квантитативната PCR анализа е најчувствителен метод на молекуларно тестирање.Овој тест може да се изведе или на примерок од периферна крв, или на материјал од коскена срцевина. PCR тестот во суштина ги зголемува или “засилува” малите количини на одредени делови на РНК или ДНК, за да направи полесно да се откријат и да се измерат. Значи, абнормалностите на BCR-ABL онкогенот може да се детектираат со PCR, дури и кога се присутни во многу мал број на клетки. Околу една абнормална клетка во еден милион клетки може да се детектира



со PCR тестирање. Квантитативната PCR метода се користи за одредување на релативниот број на клетки со абнормален BCR-ABL онкоген во крвта.[15]

Најчестата qRT-PCR техника за следење на ХМЛ овозможува користење на низа специфични проби, на пример, TaqMan® single exonuclease hidrolysis проба. Пробата, со секвенца комплементарна на BCR-ABL cDNA, е двојно обележана. Еден флуорофор служи како емитер, а спектарот на емисии се инхибира од страна на вториот флуорофор. [15] Специфично врзувајќи се за регионот на BCR-ABL, сондата се разложува од егзонуклеазната активност на Taq полимераза за време на PCR реакцијата, која ги дели првиот и вториот флуорофор и резултира со забележлива флуоресцентна емисија. Во натамошниот тек на PCR реакцијата, интензитетот на флуоресценцијата се зголемува паралелно со големината на PCR производот и може да се открие во реално време. Нивото на транскриптот го одразува бројот на леукемични клетки во крвта и коскената срцевина и може да се користи како сигурна мерка за терапискиот одговор. [15]

Нивото на BCR-ABL онкогенот/транскриптот ја одреду-вавме со метод на квантитативна полимеразна верижна реакција RQ-PCR во нашата институција. РНА беше изолирана од периферните мононуклеарни крвни клетки, со користење на 10 мл. венска крв со ЕДТА како антикоагуланс. РНА беше изолирана од леукоцитите кои беа презервирани во TRI реагенс следејќи ги упатствата од производителот. Концентрацијата на РНА беше утврдена со спектрофотометар и прилагодени на 1 микрограм/микролитар. РНА беше конвертирана во сДНА со методот на реверзна транскрипција со употреба на китови од Quiagen, следејќи ги упатствата од производителот. RQ RT-PCR методот беше изведен со употреба на Qiagen BCR-ABLквантитативни китови и Roche Light Cycler 1.2, следејќи ги упатствата од производителот.

рЕзултати

Анализиравме 87 пациенти, 47мажи и 41 жени на возраст од 27 до 74 години, кај кои требаше да се одреди присуство на BCR-ABLонкогенот. Кај 84 (96%) од болните е детектиран BCR-ABL онкогенот, само кај 3 (4%) болни истиот не беше детектиран со помош на квалитативен RT-PCR, а дијагнозата се базираше на хистопатолошкиот наод. (Табела бр.1)

Табела 1. Клинички карактеристики на пациентите со ХМЛ

Карактеристики Број на пациенти (n=87)

Возраст (години) Средна возраст = 45Ранг = 27-74

ПолМашкиЖенски

4741

Спленомегалија 70

Хемоглобин (g/dL)<12

>/=12 57 (68.7%)26 (31.3%)

Број на леукоцити(× 109/L)<50

>/=5022 (25.3%)65 (74.7%)

Број на тромбоцити(× 109/L)<450

>/=45055 (63.2%)32 (36.8%)

Начин на дијагнозаBCR-ABL+ BCR-ABL-

843

ХМЛ фаза Хронична

Акцелерирана Бластна

80 (91.9%)5 (5.4%)2 (2.7%)

Терапија со Иматиниб Прва линијаВтора линија

53 (60.9%)34 (39.1%)

Од 84 пациенти соприсутен BCR-ABL онкоген, 36/47 мажи имаа транскрипт b3/a2, а 10/47 имаа b2/a2. Помеѓу жените,28/41 имаа транскрипт b2/a2, а 13/41 имаа b3/a2. (Табела бр. 2) Т315I и E279G мутацијаимаа 3/47 пациенти од машки пол.

табела 2. (Тип на транскрипт кај анализираните пациенти)

тип на транскрипт

бр. на пациенти по пол (м/ж) вкупно

b2/a2 10/28 38 ( 44% )

b3/a2 36/13 49 ( 56 % )

Молекуларната ремисија во текот на лекувањето со Иматиниб, како прв лек на избор кај пациентите со ХМЛ, беше постигната кај голем број пациенти. (Табела бр. 3)



табела 3. (Евалуација на молекуларниот одговор при третманот со ТКИ)

молекуларен одговор број на пациенти по 1 година

MMR 40 (63.4%)

Не се во MMR 23 (36.6%)

Комплетен хематолошки одговор кај пациентите лекувани со Иматиниб, на крајот од првата година, беше постигнат кај 88% од анализираните пациенти. (Табела бр. 4)

табела 4. (Евалуација на хематолошкиот одговор кај анализираните пациенти)

хематолошки одговор број на пациенти по 1 година

Комплетен 76(88%)

Некомплетен 11 (12%)

дискусија

Цитогенетските студии ја означија ХМЛ како првата хумана неоплазма, која е директно поврзана со одредена хромозомска абнормалност позната како Филаделфија хромозом.

Една мала група на пациенти немаат BCR/ABL онкоген детектибилен само соRT-PCR, која е најчувствителната техника во моментов на располагање. Пациентите со RT-PCR докази за генска BCR/ABL фузија се клинички и прогностички идентични со пациентите со присуство на класичен Ph’ хромозом. [7] Сепак, пациентите кои се BCR/ABL-негативни со RT-PCR имаат клиничка слика, повеќе во согласност со хронична миеломоноцитна леукемија, што е посебен клинички ентитет во склоп на миелодиспластичниот синдром. [7]

Атипичната ХМЛ е хронично миелопролиферативно нарушување со клиничка и хематолошка слика слична на хроничната миелоична леукемија, но нема Филаделфија хромозом и BCR-ABL онкоген. Атипичната ХМЛ се карактеризира со комбинација од: 10-20% незрели гранулоцити; значајна гранулоцитна дисплазија, помалку од 2% базофили и помалку од 10% моноцити.[7]

До 5% од пациентите со хронична миелоична леукемија (ХМЛ) немаат Филаделфија (Ph’) хромозом, односно транслокација t(9;22)(q34;q11) или BCR/ABL

молекуларно преуредување. Иако дијагностичките критериуми за овој ентитет се уште се предмет на дебата, постои општа согласност дека пациентите со Ph’-негативна, BCR/ABL негативна ХМЛ имаат потешка клиничка слика, која не е значително подобрена со постоечките опции за третман. BCR/ABL негативната ХМЛе посебен клинички ентитет поврзан со многу лоша прогноза. [7] Кај 5% -10% од пациентите со хронична миелоична леукемија, Филаделфија хромозомот не е идентификуван, и покрај присуството на поврзана молекуларна абнормалност BCR-ABL (Ph-негативна, BCR-ABL-позитивна ХМЛ ), заради субмикроскопски преуредувања.Пациентите кои се Ph’-негативни, а BCR–ABL позитивни, имаат иста прогноза со пациентите кои се Ph’-позитивни. Пациентите кои се Ph’-негативни имаат во глобала неповолен одговор и покусо преживување од пациентите кои се Ph’-позитивни. [7]

Постигнувањето на MMR (на 12 или 18 месеци по Иматиниб иницијација, или во кое било време по CCyR) предвидува супериорни долгорочни резултати. МRR, постигнат кај околу 50% од болните третирани со Иматиниб во рок од 12 месеци, исто така е поврзан со подолго траење на CCyR. Поради својата докажана вредност како добар прогностички показател, постигнувањето на МRR стана и цел на ХМЛ терапијата и докажанa крајна точка на одговорот од клиничките испитувања кај ХМЛ. Спротивно на тоа, неуспехот да се постигне MMR по 12 месеци од терапијата со имантиниб се смета за предупредувачки знак дека овие пациенти со ХМЛ може да бараат почесто следење. Слично на тоа, неуспехот да се постигне MMR по 18 месеци од терапија со Иматиниб стана критериум за дефинирање на неоптимален одговор и за разгледување на евентуална промена на терапијата.

Покрај Иматиниб, молекуларниот одговор е исто така поврзан со долгорочните резултати кај пациентите третирани со втората генерација ТКИ. На пример, пост хок анализите на фаза II и III фаза од испитувањата покажаа дека постигнувањето на MMR е значаен и добар прогностички показател за пациентите третирани со втората генерација ТКИ по неуспехот со Иматиниб. Степенот на раниот молекуларен одговор на 3 месеци, исто така, се покажа корисен за предвидувањето на секвентниот мајорен молекуларен одговор, кај пациентите третирани со нилотиниб по неуспехот од терапијата со Иматиниб.



Сумарно, одредувањето на нивото на BCR-ABL транскриптот со RQ-PCR е најчувствителниот метод и за оценување на минимална резидуална болест кај болните со ХМЛ и за предвидување на идните резултати.Еднаш кога е постигнат MMR, релапс е невообичаен и е уште поредок кај пациенти кај кој е постигнат комплетен цитогенетски одговор. Препораките го поддржуваат MMR како важна крајна точка за пациентите со ХМЛ кои се лекуваат со ТКИ.

заклуЧок

Нашите резултати укажуваат на тоа дека:

(1) молекуларната детекција на BCR–ABL е важен дијагностички параметар кај ХМЛ во Р. Македонија;

(2) молекуларната анализа на нивото на BCR–ABL транскриптот (Q-RT-PCR)е корисен пристап за следењето на терапискиот ефект кај пациентите со ХМЛ;

(3) процентот на пациенти со MMR во нашата студија е сличен на веќе реферирани во литературата

литЕратура:

1. Granatowicz A, Piatek CI, Moschiano E, et al; An Overview and Update of Chronic Myeloid Leukemia for Primary Care Physicians. Korean J Fam Med. 2015 Sep;36(5):197-202. doi: 10.4082/kjfm.2015.36.5.197. Epub 2015 Sep 18

2. Palandri F, Iacobucci I, Martinelli G, et al.;Long term outcome of complete cytogeneticresponders after imatinib 400 mg in late chronic phase, Philadelphia-positive chronic myeloid leukemia: the GIMEMAworking Party on CML.J Clin Oncol 2008, 26(1):106-11.

3. Chronic myeloid leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up; European Society for Medical Oncology (2010)

4. Berger U, Maywald O, Pfirrmann M, et al., German CML-Study Group: Gender aspectsin chronic myeloid leukae-mia: long-term results from randomizedstudies. Leuke-mia 2005, 19:984-989.

5. Jabbour E, Cortes JE, Kantarjian HM; Molecular moni-toring in chronic myeloid leukemia: response to tyros-ine kinase inhibitors and prognostic implications. Can-cer. 2008 May 15;112(10):2112-8.

6. Kantarjian H, Sawyers C, Hochhaus A, et al., International STI571CML Study Group: Hematologic and cytogenetic responses toimatinib mesylate in chronic myelogenous leukemia. N EnglJ Med 2002, 346(9):645-52.

7. Martiat P, Michaux JL, Rodhain J. The Groupe Francais de Cytogenetique Hematologique. Philadelphia-nega-tive (Ph) chronic myeloid leukemia (CML): comparison with Ph+ CML and chronic myelomonocytic leukemia. Blood. 1991;78:205– 211.

8. Khorashad JS, Kelley TW, Szankasi P, Mason CC, Sover-ini S, Adrian LT, et al. BCR-ABL1 compound mutations in tyrosine kinase inhibitorresistant CML: frequency and clonal relationships. Blood. 2013; 121: 489-498.

9. Michor F, Hughes TP, Iwasa Y, et al. Dynamics of chronic myeloid leukaemia. Nature. 2005;435:1267-1270.

10. Branford, S., T.P. Huges and Z. Rudzki (2002) “Dual transcription of b2a2 and b3a2 BCR-ABL transcripts in chronic myeloid leukemia is confined to patients with a linked polymorphism within the BCR gene”. Br J Hae-matol 117: 875-7

11. Curtin, N.J., P. J. Campbel and A. R. Green (2005). “The Philadelphia translocation and pre-existing myeloproliferative disorders”. Br J Haematol 128: 734-6

12. Fisher, A. M., P. Strike, C. Scott and A. V. Moorman (2005). “Breakpoints of variant 9;22 translocations in chronic myeloid leukemia locate preferentially in the CG-richest regions of the genome.”Genes Chromosomes Cancer 43: 383-9

13. Mkrtchyan H, Ghazaryan S, Avetisyan G, et al.; Novel complex t(V;9;22) rearrangements in three cases with chronic myeloid leukemia and a rare translocation in a case with classical Philadelphia chromosome.Oncol Rep 20: 99-104, 2008.

14. Q. Cardama and J. E. Cortes, “Chronic Myeloid Leuke-mia: Diagnosis and Treatment,” Mayo Clinical Proceed-ings Journal, Vol. 81, No. 7, 2006, pp. 973-988.

15. Mensink E., Van de Locht A., Schattenberg A., et al.; Quantitation of minimal residual disease in Philadel-phiachromosome positive chronic myeloid leukaemia patients using realtime quantitative RT-PCR. Br J Hae-matol, 1998.102(3): 768-74



deteCtION aNd QuaNtIfICatION Of bCr-abl traNSCrIPtS IN PatIeNtS wItH CMl treated wItH IMatINIb

Latifi A., Karanfilski O., Pavkovic M.

University Clinic of Hematology, Medical Faculty“Ss. Cyril and Methodius” Skopje, Republic of Macedonia

Corresponding author: D-r Arif Latifi; e mail: [email protected]

AbstrAct

BCR-ABL fusion gene is not regulated by homeostatic mechanisms of the body, and due to aberration is the genetic cause of chronic myeloid leukemia (CML). Philadelphia chromosome is shortened chromosome 22 was changed by shortening and reciprocal exchange of material with chromosome 9. The translocation occurs in bone marrow and causes CML. The aim of our research was to analyze the presence of BCR-ABL oncogene, the molecular counterpart of the Philadelphia chromosome as a first step in the diagnosis of CML and its quantitative representation in patients with CML during treatment.

We analyzed 87 patients aged between 27 and 74 years, of which 47 were men and 41 were women, diagnosed and examined for the presence of a mutation in the BCR-ABL oncogene during the diagnostic procedure, and later followed his level different periods of treatment. The presence of the mutation in the BCR-ABL oncogene and its monitoring was performed by the method of qualitative and quantitative polymerase chain reaction RQ-PCR in our institution.

The results of the examinations we can conclude that in the majority of patients (96%) with CML are positive for the BCR-ABL oncogene, and only a small proportion (4%) negative. In 31.3% of patients achieved molecular response it was for one year, and in 38% was achieved majoren molecular response (MMR) by the absence of BCR-ABL oncogene and its transcripts.

Determining the presence of BCR-ABL in patients and its monitoring during treatment are the most important steps in managing the patient with CML in each hematological institution.

key words: chronic myeloid leukemia, BCR-ABL, quantitative polymerase chain reaction.


GërrHItja SI faKtOr rISKu Për HIPerteNSIONIN dHe PreeKlaMPSINë e barrëS SNOrING aS a rISK faCtOr fOr HyPerteNSION aNd PreeClaMSIa IN PreGNaNCyHaxhihyseni D., Haxhihyseni A.

Spitali Rajonal Durrës

Autori për korrespondencë: D-r sci. Daniela Haxhihyseni; e-mail: [email protected]

AbstrAkt

background: ndryshimet hormonale dhe fizike gjatë barrës ndryshojnë modelin e frymëmarrjes së grave shtatzana. Crregullimet e fshehura të frymëmarrjes gjatë gjumit mund të jenë një faktor rreziku për zhvillimin e hipertensionit dhe preeklampsisë të induktuar nga barra.

objektivi: ishte përcaktimi i incidencës së gërhitjes së vet-raportuar në gratë shtatzana, dhe kërkimi i lidhjes ndërmjet gërhitjes, obezitetit dhe perimetrit të qafës tek PIH dhe preeklampsia.

Metodat: 469 gra shtatzana dhe 208 gra të së njejtës moshë pa barrë u përfshinë në studim. Të dy grupet plotësuan formularin. Komplikacionet amtare u nxorrën nga kartela mjeksore.

rezultatet: gërhitja habituale rritet në tremujorin e tretë të barrës. Mosha, duhani gjatë barrës, dhe pesha përpara lindjes ishin faktorë risku të pavarura për gërhitjen habituale gjatë barrës. PIH dhe preeklampsia u zhvilluan në 20 ose 10.9% të grave shtazana me gërhitje habituale dhe në 11 ose 5.8% të grave shtatzana pa gërhitje, krahasuar me 11 ose 5.8% të shtatzanave jo gërhitëse (p=0.045, p=0.125,p=0.415) respektivisht. Në gratë që zhvilluan preeklampsi, pesha para barrës, pesha përpara lindjes dhe perimetri i qafës ishin shumë të larta në analizën univariante. Perimetri i qafës ishte faktor risku i pavarur për PIH dhe preeklampsi sipas analizës logjistike regresive.

konkluzion: incidenca e gërhitjes është e lartë në mënyrë domethënëse në gratë shtatzana në krahasim me gratë jo shtatzana. Gërhitja mund të tregojë një rrezik për PIH. Perimetri i qafës ishte një faktor rreziku i pavarur për PIH dhe preeklampsinë.

fjalë kyc: obesity, preeclampsia, Pregnancy-induced hypertension, snoring

Hyrje

Ndryshimet fizike dhe hormonale gjatë barrës ndryshojnë modelin e frymëmarrjes tek gratë shtatzana. Disa nga këto ndryshime mund të shkaktojnë mbrojtje nga frymëmarrja gjumë-crregulluese, ndërsa të tjerat mund të shkaktojnë një rezik të zmadhuar [1,2]. Prevalenca e gërhitjes vet-raportuese gjatë barrës është 14% [3]. Për më tepër, disa studime sugjerojnë që prevalenca e gërhitjes habituale në gratë është e lidhur fort me BMI dhe cirkumferencën qafës.[5].

PaCIeNtet dHe MetOdat

Në studimin tonë gjithashtu PIH ishte më e lartë në mënyrë domethënëse në gërhitëset krahasuar me

jo gërhitësit,preeklampsia nuk tregoi diferenca të rëndësishme ndërmjet gërhitësve dhe jo gërhitëset dhe ka dy arsye për këtë rrezultat. Së pari, subjektet tona shtatzana dhe jo shtatzana, ishin më të reja se ato të studimeve të tjera. Së dyti, numuri i grave preeklamptike ishte i limituar.

Si konkluzion, gërhitja habituale ishte më prevalente në mënyrë të dukshme në tremujorin e tretë të barrës. Mosha, duhanpirja gjatë shtatzanisë dhe pesha para lindjes ishin faktorë të pavarur rreziku për gërhitjen habituale në barrë. Në gratë me preeklampsi, pesha para barrës, pesha para lindjes, dhe perimetri i qafës ishin në mënyrë të dukshme më të larta në krahasim me gratë

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 171 -175




pa eklampsi. Perimetri i qafës ishte një faktor rrisku i pavarur për PIH dhe preeklampsi.

Qëllimi i studimit tonë është të përcaktojmë incidencën e gërhitjes së vetraportuar në gratë shtatzana, dhe të kërkojmë lidhjen ndërmjet gërhitjes, obezitetit, cirkumferencës së qafës, PIH dhe pre-eklampsisë.

MaterIalet dHe MetOdat

Studimi popullatës. Grave shtatzanë ju dha një pytsor në trimestrin e tretë, po ashtu dhe grave të shëndetëshme pa barrë me të njejtën moshë me gratë shtatzana. Në të dy grupet, gratë me anamnezë për hipertension kronik, mortalitet fetal, lindje pluripare, dhe sëmundje kardiake, pulmonare dhe neuromuskulare u përjashtuan nga studimi.

Pytsori. Kur plotësonin fromularin pacientet ishin të shoqëruara nga burrat ose ndonë familjar i afërt i tyre. Gratë u pyetën për pagjumësinë, gërhitjen dhe apne të dëshmuar, dhe përgjigjet u vlerësuan me gradë në Shkallën Likert nga 0-4 [0=kurrë,1=rrallë (së paku një herë në javë,2=ndonjëherë (më pak se një herë në javë), 3=shpesh (së paku një herë në javë), 4= gjithmonë (pothuaj cdo natë). Gërhitja habituale ishte gërhitja që ndodhte shpesh ose gjithmonë. Vështirësia për të fjetur, zgjime të shpeshta dhe vështirësi për ta zënë gjumi përsëri dhe zgjimi i plotë në mëngjes herët u konsideruan si simptoma të pagjumësisë. Grave shtatzana ju kërkua të raportojnë simptomat e tyre para barrës dhe gjatë trimestrit të tretë të barrës si dhe mosha, mjekimi, sëmundjet shoqëruese dhe pirja e duhanit. Pesha, gjatësisa dhe perimetri i qafës u matën nga ne.

Pamë të dhënat mejksore të grave shtatzana nga kartela klinike. PIH u përcaktua si presion i përsëritur i gjakut prej 140/90 ose më i madh që cfaqej gjatë barrës. Pre-eklampsia u përcaktua si PIH me një nivel proteine urike 24 orëshe >0.3g.

aNalIza StatIStIKOre

rrezultatet: Statistikat klinike, 720 paciente plotësuan kriteret tona inkluzive dhe u futën në studim. 43 paciente u përjashtuan sepse pytsori ishte jo i plotë (n=10), hipertension kronik (n=11), lindje të shumta(n=5), sëmundje kardiake (n=11), sëmundje pulmonare (n=10 dhe sëmundje neuromuskulare (n=1). 469 shtatzana (212 nulipare dhe 257 multipare) dhe 208 joshtatzana plotësuan pytsorin. Mosha mesatare ishte 25.5+4.8 në

gratë shtatzana dhe26.2+5.7 në gratë joshtatzana. Tabela 2. Mosha mesatare e barrës ishte 36.8+1.5 javë.

tabela 1. Shpeshtësia e gërhitjes

Pa barre PerPara barreS

treMujOrI trete

barreS

SHPESHTESIA RAPORTUAR

G.HABITUALE1.9% 2.5% 11.7%

Asnjë nga subjektet nuk kishte sëmundje pulmore ose neurovaskulare ose kancer.

Në gratë shtatzana, 175 gra ose 37.3% ishin duhanpirëse përpara shtazanisë dhe 76 ose 14.5% u raportuan duhanpirëse gjatë barrës. Në gratë pa barrë, duhanpirëset ishin 36.5%.

Përpara barrës, gratë raportuan një BMI 22.8+3.8 kg/m², dhe në gratë pa barrë BMI ishte 21.7+2.9 kg/m².

Prandaj, nuk ka diferenca domethënëse në moshë (p=0.251) dhe duhanpirje (p=0.194) ose BMI (p=0.102) ndërmjet dy grupeve si linjëbazë.

Gërhitja e vet-raportuar

Frekuencat e gërhitjes ishin si më poshtë: 77.9% kurrë; 12.5% rrallë, 7.7% ndonjëherë, 0.5% shpesh, dhe 1.4% gjithmonë në grupin joshtatzana; në grupin e shtatzanave, shpeshtësia e gërhitjes ishte 81.4% kurrë, 2.6% rrallë, 4.3% ndonjëherë, 5.3% shpesh dhe 6.4% gjithmonë gjatë trimestrit të tretë të barrës.

tabela 2. Raporti ndërmjet shtatzanave dhe joshtatzanave.

MOSHa MeSatare

MOSHa MeSatare

barreS

SHTATZANAPRIM 212

25.5+4.8 36.8+1.5MULTIP 257

JO SHTATZANA 208 26.2+5.7

Prej nga shpeshtësia e raportuar e gërhitjes habituale ishte 1.9% në grupin e grave pa barrë dhe 2.5% përpara barrës dhe 11.7% gjatë tremujorit të tretë në grupin e shtatzanave. Tabela 1.

Gërhitja habituale ishte shumë më prevalente në mënyrë domethënëse në tremujorin e tretë të barrë (p<0.001; fig.1)



tabela 3. Raporti ndërmjet duhanpirëseve dhe joduhanpirëseve.

DUHANPIRSE BMI

GRATE SHTATZANA

37.3% Para Barres22.8+3.8 kg/m²

14.5% gjate barres

GRATE PA BARRE 36.5%. 21.7+2.9 kg/m²

Nuk kishte diferenca domethënëse në lidhje me duhanin, BMI ose peshën përpara barrës, ndërmjet grave shtatzana me gërhitjes habituale dhe johabituale (Tabela 4). U përcaktua se mosha, pesha përpara lindjes, rritja e peshës gjatë barrës dhe perimetri i qafës ishin

prediktorët më të përdorshëm të gërhitjes habiruale. Analiza multivariabile u aplikua për parametrat e ndryshëm në mënyrë domethënëse ndërmjet gërhitësve habituale dhe johabitualë në analizën univariante. Rrezultatet e analizës multivatiate përfshinë moshën, duhanin gjatë barrës dhe perimetrin e qafës. Mosha (OR:2.03,95% intervali i konfidencës, CI:1.09-3.76, p=0.024), duhani gjatë barrës (Tabela 3) (OR:2.93,95% CI: 1.20-7.16,p=0.014) dhe pesha përpara lindjes (Tabela 3)(OR:2.12,95%CI: 0.99-4.53,p=0.049) ishin faktorë reziku të pavarur për gërhitjen habituale në barrë sipas analizës regresion logjistike binary.

PIH dhe pre-eklampsia, 30 ose (6.4%) e grave shtatzana kishin përcaktimin e pre-eklampsisë me hipertension dhe proteinuri. Pre-eklapmpsia u observua në 10.9% të gërhitseve habituale ndaj 5.8% të jo gërhitesve (p=0.125). 57 ose (12.2%) e grave shtatzana kishin përcaktimin e PIH. PIH u has në 20% të gërhitesve habituale dhe 11.1% tek gërhitset johabituale (p=0.045). 20% e grave me pre-eklampsi dhe 19.3% e grave me PIH kishin gërhitje habituale gjatë tremujorit të tretë të barrës.

Tabela 4. Frekuenca e gërhitjes tek shtatzanat dhe joshtatzanat.

FREKUENCA GERRHITJES KURRE RRALLE NDONJEHERE SHPESH GJITHMONE

JOSHTATZANA 77.9% 12.5% 7.7% 0.5% 1.4%

SHTATZANA 81.4% 2.6% 4.3% 5.3% 6.4%

Në gratë shtatzana që kishin PIH, gërhitja (p=0.05), pesha para barrës (p<0.001), pesha para lindjes (p=0.001) dhe perimetri i qafës(p=0.001) ishin më të larta në mënyrë domethënëse se sa në gratë normotensive. Në gratë pre-eklamptike, pesha përpara barrës (p=0.001), dhe perimetri i qafës (p=0.001) ishin më të larta në mënyrë domethënëse.

U përcaktua se pesha përpara barrës, pesha përpara lindjes dhe perimetri i qafës janë vlerat më të përdoshme për parathënien e PIH dhe pre-eklampsisë. Perimetri i qafës ishte një faktor rrisku i pavarur për PIH dhe pre-eklampsinë.

dISKutIM

Popullata e studiuar. Ne bëmë një studim tek gërhitësit. Loube dhe bashk [3] gjithashtu nuk gjetëm një lidhje ndërmjet (daytime sleepiness) përgjumësisë gjatë ditës dhe gërhitjes në shtatzanat që përdornin ESS. Është e mundur që frymëmarrja e crregullt e fshehtë gjatë gjumit mund të jetë faktor rreziku për zhvillimin e hipertensionit (PIH) dhe preeklampsisë së induktuar nga barra. Franklin dhe bashk. [4,5] gjetën një shoqërim ndërmjet gërhitjes, hipertensionit dhe preeklampsisë amtare. Në Suedi, Franklin dhe bashk. [4] raportoi një incidencë prej 23% për gërhitjen e rregullt në 502 shtatzana, ndërsa vetëm 4% tek të njëjtat gra u raportua gërhitje para barrësGërhitja është një indikator i rritjes së rrezistencës së rrugëve të sipërme të frymëmarrjes dhe i apnesë së mundëshme obstruktive të gjumit (OSA- Obstructiv Sleep Apnea), e cila është identifikuar si faktor i pavarur për zhvillimin e hipertensionit [5-7]. Izci dhe bashk [7] investiguan 167 shtatzana të shëndetëshme, 82 gra me preeklampsi dhe 160 gra joshtatzana. Ato raportuan 32 % të kontrollit 55% të shtatzanave dhe 85% të grave preeklamptike me gërhitje. Në këtë studim 53.1% e shtatzanave vet-raportuan përgjumësi gjatë ditës në tremujorin e tretë. Në barrë ESS ishte shumë më e lartë në mënyrë domethënëse në gërhitset habituale.

Preeklampsia është një crregullim multisistemik e konstatuar në 7-9% e shtatzanave. Vlerat e presionit arterial gjatë natës janë shumë më të larta krahasuar me vlerat gjatë ditës në preeklampsi, dhe ka ndryshushmëri ditore [8]. Gërhitja gjatë barrës mund të jetë një e dhënë e rëndësishme sepse ajo shoqërohet me PIH dhe preeklampsia. Geslason dhe bashk [9] demostruan një lidhje të fortë ndërmjet hipertensionit dhe gërhitjes gjatë barrës. Izci dhe bashk [10]krahasuan dimensionet e rrugëve të sipërme të frymëmarrjes tek shtatzanat dhe joshtatzanat dhe në pacientët me preeklampsi. Perimetri qafës dhe BMI ishin parathënës të fortë të OSA së rëndë[6]. Obeziteti amtar përpara barrës është një faktor rreziku domethënës për disa rrezultate gjatë barrës. Incidenca e crregullimeve hipertensive të barrës rriten me rritjen e BMI[10].

Gërhitja Habituale në tremujorin e tretë lidhej me moshën



mesatare (p=0.035), duhanin gjatë barrës (p=0.030), rritja e peshës gjatë barrës (p=0.025), pesha bara lindjes (p=0.002) dhe cirkumferenca e qafës (p=0.004).Ata konstatuan se gratë me preeklampsi kishin ngushtim të rrugëve të sipërme të frymemarrjes si shtrirë dhe në këmbë. Edwards dhe bashk [11] hipotezojnë se gërhitja dhe obstruksioni i pjesëshëm i rrugëve të sipërme të frymëmarrjes kontribon në rritjen gjatë natës të presionit të gjakut. Ata demostruan se obstruksioni i pjesëshëm i rrugëve të sipërme të frymëmarrjes u shoqërua me rritjen e presioni të gjakut gjatë gjumit në gratë me preeklampsi, të cilat mund të trajtohen me presion të vahzdushëm pozitiv të rrugëve nazale. Franklin dhe bashk [4] treguan se PIH dhe preeklampsia ishin më të larta në mënyrë domethënëse në shtatzana që gërhasin se sa në ato që nuk gërhasin. Në një studim të kohëve të fundit prevalenca e PIH ishte 4.5%, dhe e lidhur me BMI si dhe me gërhitjen uljen e vigjilencës të matur me shkallën standarte [12,13].

Ndërmjet shumë ndryshimeve fiziollogjike gjatë barrës janë ndryshimet në funksionin respirator dhe rrugët e sipërme të frymëmarrjes dhe në gjumë. Gërhitja habituale rritet gjatë barrës.

Studimet e mëparshme raportojnë rritjen e gërhitjes gjatë barrës. Loube dhe bashk.[3] shënojnë gërhitje habituale në 14% të grave shtatzana, e cila është një rritje domethënëse e krahasuar me gratë të së njejtës moshë që janë joshtatzana. Në një studim të ngjashëm të kryer nga Franklin dhe bashk [4] në Suedi, 502 gra shtatzana u pyetën për të kompletuar një pytsor. Ata gjetën se gjatë javës së fundit të barrës, 23% e grave raportonin gërhitje cdo natë. Vetëm 4% u raportua që gërhitnin përpara barrës. Rritja e incidencës së gërhitjes gjatë barrës të bën të mendosh një lidhje të mundëshme me frymëmarrjen gjumë crregulluese. Sidoqoftë, prevalenca aktuale e SDB gjatë barrës është e panjohur. Guilleminault dhe bashk. [14] kërkuan në 267 gra shtatzana në një studim me dy faza. Prevalenca e gërhitjes ishte 3.7% përpara barrës dhe në fillim të saj dhe 11.8% gjatë tremujorit të tretë të barrës.

Faktorët e rrezikut për preeklampsi dhe PIH përfshijnë faktorë socialdemografik (mosha, statusi socialekonomik dhe grupi etnik) faktorët genetikë, faktorët e barrës (multipariteti, preeklampsia e mëparshme) ose të anamneza personale (obeziteti, sëmundje renale kronike hipertension kronik, diabet melitus, trombofilia)[14,15]. Robinson dhe bashk [16,17] sudiuan 142,404 shtatzana me një fetus. Ato gjetën se obeziteti rrit faktorët rezikun për PIH. Perimetri i qafës, si një matës kontrolli i thjeshtë dhe

që kursen kohën për të përcaktuar obezitetin, u raportua me lidhje pozitive me faktorët e sindromit metabolik: obeziteti, rrezistenca insulinike, hiperlipidemia, hipertensioni dhe sëmundja koronare e zemrës [18].

Edhe rezultatet tona janë të ngjashme me ato të literaturës.

Konkluzioni i studimit tonë gjithashtu treguan se mosha, duhanpirja gjatë barrës dhe pesha përpara lindjes ishin faktorë rreziku të pavarur për gërhitjen habituale në barrë. Për më tepër, perimetri i qafës është më i lartë tek gërhitëset habituale krahasuar me gërhitëset johabituale.

lIteratura

1. Feinsilver SH, Hertz G: Respiration during sleep in preg-nancy. Clin Chest Med 1992; 13: 637–644.

2. Kowall J, Clark G, Nino-Murcia G, et al: Precipitation of obstructive sleep apnea during pregnancy. Obstet Gy-necol 1989; 74: 453– 455.

3. Loube MD, Poceta S, Morales MC, et al: Selfreported snoring in pregnancy: Association with fetal outcome. Chest 1996; 109: 885– 889.

4. Franklin KA, Holingren PA, Jönsson F, et al: Snoring, pregnancy-induced hypertension, and growth retarda-tion of the fetus. Chest 2000; 117: 137–141.

5. Svensson M, Lindberg E, Naessen T, et al:Risk factors associated with snoring in women with special empha-sis on body mass index: a population-based study. Chest 2006; 129: 933–941.

6. 10 Bodnar LM, Catov JM, Klebanoff MA, et al: Prepreg-nancy body mass index and the occurrence of severe hy-pertensive disorders of pregnancy. Epidemiology 2007; 18: 234–239.

7. İzci B, Martin SE, Dundas KC, et al: Sleep complaints: snoring and daytime sleepiness in pregnant and preec-lamptic women. Sleep Med 2005; 6: 163–169.

8. Beilin LJ, Deacon J, Michael CA, et al: Diurnal rhythms of blood pressure, plasma renin activity, angiotensin II and catecholamines in normotensive and hypertensive pregnancies. Clin Exp Hypertens 1983;B2: 271–293.

9. Bodnar LM, Catov JM, Klebanoff MA, et al: Prepregnan-cy body mass index and the occurrence of severe hyper-tensive disorders of pregnancy. Epidemiology 2007; 18: 234–239.

10. İzci B, Riha RL, Martin SE, et al: The upper airway in pregnancy and pre-eclampsia. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 137–140.



11. Edwards N, Blyton DM, Kirjavainen T, et al:Nasal con-tinuous positive airway pressure reduces sleep-induced blood pressure increments in preeclampsia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 252–257.

12. Calaora-Tournadre D, Ragot S, Meurice JC,et al: Ob-structive sleep apnea syndrome during pregnancy: prevalence of main symptoms and relationship ëith pregnancy-induced hypertension and intrauterine growth retardation (in French). Rev Med Interne 2006; 27: 291–295.

13. Lockhart, Ellen M. MD; Ben Abdallah, Arbi PhD; Tuuli, Methodius G. MD, MPH; Leighton, Barbara L. Obstruc-tive Sleep Apnea in Pregnancy: Assessment of Current Screening Tools Obstetrics & Gynecology: July 2015 - Volume 126 - Issue 1 - p 93–102

14. Ting Xu, Yuan Feng, Hui Peng, Dongying Guo & Taoping Li, Obstructive Sleep Apnea and the Risk of Perinatal

Outcomes: A Meta-Analysis of Cohort Studies, Scien-tific Reports 4, Article number: 6982 (2014)

15. Smith RA, Baker PN: Risk factors, prevention and treat-ment of hypertension in pregnancy. Minerva Ginecol 2005; 57: 379–388.

16. Robinson HE, O’Connell CM, Joseph KS, et al: Maternal outcome in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol 2005; 106:1357–1364.

17. Fink B, Manning JT, Neave N: The 2nd–4th digit ratio (2D:4D) and neck circumference: implications for risk factors in coronary heart disease. Int J Obes (Lond) 2005; 30: 711–714

18. Yi-Hua Chen, PhD, Jiunn-Horng Kang, MD, Ching-Chun Lin, MA, I-Te Wang, MD, Joseph J. Keller, MPH, Herng-Ching Lin, PhDAJOG 2012 Volume 206, issue 2, p 136-137, Obstructive sleep apnea and the risk of adverse preg-nancy outcomes

SNOrING aS a rISK faCtOr fOr HyPerteNSION aNd PreeClaMSIa IN PreGNaNCy

Haxhihyseni D., Haxhihyseni A.

Regional Hospital Durrës, Albania

Cooresonding author: D-r sci. Daniela Haxhihyseni; e-mail: [email protected]

AbstrAct

background: Fisical and Hormonal changes during pregnancy alter brathing patterns of pregnant women. Occult disordered breathing during sleep may be a risk factor for the development of pregnancy-induced hypertension.

objective: Our aim was to determine the incidence of self-reported snoring in pregnant women, and to investigate the relationship of snoring, obesity and neck circumference to PIH and preeclampsia.

Methods: 469 pregnant women and 208 age-matched non pregnant women were included in the study. Both groups were asked to complete a questionnaire. Maternal complications were retrieved from the medical records.

results: Habitual snoring was reported from 1.9% of non pregnant women, 2.5% of pregnant women prior to pregnancy and 11.9% of those same women during the third trimester of pregnancy (p < 0.001). Age, smoking during pregnancy, and weight before delivery were independent risk factors for habitual snoring in pregnancy. PIH and preeclampsia developed in 20 and 10.9% of pregnant women with habitual snoring, as compared to 11 and 5.8% of non-snoring pregnant women (p = 0.045, p = 0.125, p = 0.415), respectively. In women who developed preeclampsia, weight before pregnancy, weight before delivery and neck circumference were significantly higher in univariate analysis. Neck circumference was an independent risk factor for PIH and preeclampsia according to logistic regression analysis.

Conclusion: The incidence of snoring is significantly higher in pregnant women than in non pregnant women. Snoring may indicate a risk of PIH. Neck circumference was an independent risk factor for both PIH and preeclampsia.

key words: snoring, hypertension, preeclampsia, Durrës, Albania


PrevaleNCa e INfeKSIONeve INtraHOSPItale Në QytetIN e SHKuPIt PrevalleNCe Of INtraHOSPItal INfeCIONS IN tHe HOSPItal IN tHe CIty Of SKOPje Bajrami L.1, Imeri L.1, Gjetaj Jakovski M.1, Ballazhi L.2, Goçeva M.3, Rushiti Mehmedi K.3

1 Qendra për Shëndet Publik-Shkup2 Instituti për Shëndet Publik3 Shtëpia e Shëndetit, Çair-Shkup

Autori për korrespondencë: D-r Lulzime Bajrami; e mail: [email protected]

AbstrAkti

hyrje: Infeksionet intrahospitalore ose nozokomiale (IIH) përbëjnë një problem madhor ne shendetin publik dhe njëkohësisht paraqesin problem mjekësor, epidemiologjik dhe ekonomik .

Qëllimi i studimit: Qëllimi i ketij punimi është analiza e prezencës të IIH në spitalet e Shkupit me qëllim që të identifikoj procedurat dhe mangësitë në realizimin e menaxhimit të sëmundjeve qe shkaktohen nga infeksionet brenda spitaleve.

Materiali dhe metodat: Ne studim është shfrytëzuar metoda retrospektive me pjesë të metodave themelore statistikore.Të dhënat janë marrë nga reparti i Epidemiologjisë së Qendrës për Shëndet Publik -Shkup gjatë periudhës 2013-2015.

rezultati: Në periudhën prej vitit 2013-2015 në Qendrën për Shëndet Publik -Shkup janë pranuar 360 fletëparaqitje individuale për IIH, të dërguara nga ana e komisioneve për përcjellje të të njëjtave në spitalet e Shkupit. Shkaktari më i shpeshtë për paraqitjen e infeksioneve nozokomiale nga materialet tona është Acinetobacter spp. me 77 raste ose 22% nga numri i pergjithëshëm i fletëparaqitjeve, kurse në bazë të vendit të izolimit më tepër dominojnë strishot e plagëve që përfaqësohen me 59%.

diskutimi: Në bazë të numrit të fletëparaqitjeve të pranuara ne Qendrën për Shëndet Publik për IIH në periudhën prej 2013-2015 janë paraqitë 360 raste me infeksione d.m. th një numer i madh i infeksioneve nozokomiale nuk paraqiten nga institucionet përkatëse nëse merret parasysh numri i shkaktarëve të izoluar dhe të paraqitur. Edhe pse në baze te ligjit per pengim dhe parandalimin janë te detyruar te gjithë spitalet te paraqesin IIH.

fjalë kyçe: Infeksionet intrahospitalore, spitalet në Shkup.

Hyrje

Infeksionet Intrahospitale (IIH-të) definohen si infeksione lokale ose të gjeneralizuara të cilat shkaktohen gjatë kohës së hospitalizimit nga mikroorganizma të ndryshëm dhe, varësisht nga koha e inkubacionit, mund të manifestohen në mënyrë klinike për 48-72 orë (1). Duhet të potencohet se infeksionet nozokomiale mund t’i atakojnë jo vetëm pacientët, por edhe çdo njërin që ka kontakt me spitalin, siç janë: personeli shëndetësor, volonterët, specializantët, studentët, vizitorët e të tjerë (2).

Infeksionet nozokomiale janë të përhapura në gjithë botën dhe paraqesin problem të madh shëndetësor, pasi janë shkaktarë për rritje të morbiditetit, mortalitetit dhe paraqesin problem socio-ekonomik (3,4,5). Në bazë të raportit epidemiologjik vjetor të vitit 2008 nga ECDC, mund të konstatohet se në Evropë nga infeksionet intrahospitale është zgjatur qëndrimi në spitale nga 4–57%,kurse harxhimet spitalore janë rritur për 3– 42%, gjegjësisht nga 8.600 $ - 102.000 $. Studimet për

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 176 -180

Profesional paper

Profesional paper


prevalencën, të kryera nën mbikëqyrjen e OBSH-së, në 55 spitale, në 14 vende përfaqësuese të katër (4) regjioneve: Evropa, Mediterani Lindor, Azia Jug-Lindore dhe Pacifiku Perëndimor, tregojnë se mesatarisht 8,7 % nga pacientët e hospitalizuar kanë pasur infeksione nozokomiale. Në çdo kohë, mbi 1,4 milion njerëz nga e gjithë bota pësojnë nga komplikacionet e infeksioneve nozokomiale, të cilat i marrin nëpër spitale (6). Numër më i madh i rasteve IIH-ve janë regjistruar në spitalet e Mediteranit Lindor dhe në spitalet e regjionit të Azisë Jug-Lindore (përafërsisht 11.8 % dhe 10.0 %), me prevalencë prej 7.7 dhe 9.0 % në regjionin Evropian dhe në atë të Pacifikut Perëndimor (7).

Sipas disa vlerësimeve, mendohet se 10 % ose rreth 2 milionë pacientë, gjatë kohës sa qëndrojnë të shtrirë në spitale, fitojnë infeksione nozokomiale dhe harxhimet vjetore arrijnë prej 4,5 - 11 miliardë dollarë amerikan. Në SHBA infeksioni më i shpeshtë është infeksioni urinar (36 %), infeksionet gjatë operacioneve (20 %), infeksionet e gjakut dhe pneumonia (11%), kurse infeksionet tjera në përqindje më të vogël. [8].

Edhe në Evropë, për çdo vjet, mendohet se regjistrohen rreth 37.000 raste, me pasojë vdekjen, që për shkaktar kanë infeksionet intrahospitale, kurse në SHBA edhe më shumë, rreth 99.000 raste [1]. Shkaktarët e paraqitjes së tyre mund të jenë të brendshëm – endogjenë, që d.m.th. nga vetë pacienti dhe të jashtëm - ekzogjenë, që d.m.th. prej rrethit ku gjendet pacienti. Por, shkaktarët mund të paraqiten edhe në mënyrë sporadike, në formë epidemike dhe endemike [9].

Infeksionet Intrahospitale vërtetohen në bazë të kontrollimeve laboratorike, klinike dhe epidemiologjike. Si reparte me risk të lartë llogariten repartet ku shërohen pacientët me risk të lartë të infeksionit, repartet në të cilat fitohen dhe në të cilat zhvillohen infeksionet intrahospitalore, në repartet në të cilat burim i infeksioneve bëhen aparatura mjekësore dhe kontaktet e pashmangshme me pacientin (Mjetet kritike të cilat hasin në kontakt me indet sterile-instrumentet kirurgjike, kateterat, implantët, gjilpërat, endoskopitë. Mjetet gjysëm kritike - mjetet për anestezion dhe mjetet me të cilat bien në kontakt mukoza ose lëkura e dëmtuar. Mjete jo kritike janë mjetet të cilat bien në kontakt me lëkurën jo intakte – stetoskopët, pompat e infuzionit etj. [9].

Sipas të dhënave të Qendrës Botërore për kontroll të sëmundjeve infektive intrahospitale, në Atllantë, si shkaktarë më të shpeshtë janë: E.Colli, Staphylococcus Aureus, Pseudomonas Aeroginoza, Klebsiella spp, Proteus, Candida, dhe Methicillin Resistent Staphyloccous Aureus (MRSA). Viruset janë më pak të përfaqësuar në etiologjinë

e infeksioneve intrahospitale, se në infeksionet e përgjithshme te popullatës.

Ligji për mbrojtjen shëndetësore i Republikës se Maqedonisë [10] dhe Ligji për mbrojtjen е popullatës nga sëmundjet infektive i Republikës së Maqedonisë [11] ka vënë bazën normative për monitorimin, parandalimin dhe trajtimin e sëmundjeve që kanë për bazë infekcionet brendaspitalorë [10] Sado që janë bërë përpjekje për të plotësuar këtë kuadër edhe me akte të tjera të nevojshme nënligjore, duke përfshirë edhe strategjinë përkatëse për këtë problematikë, deri më tani nuk janë realizuar. Nga ky këndvështrim imponohet nevoja e shqyrtimit të gjendjes ekzistuese lidhur me infeksionet brendaspitalore me qëllim të kontribuimit të njohurive mbi shkaktarët, mënyrën e përhapjes së tyre, pasojave dhe drejtimeve të mundshme të zgjidhjes të gjendjes së konstatuar, në rastet kur paraqiten ato.

Qëllimi i këtij punimi është analiza e prezencës të IIH-së në spitalet e Shkupit në periudhën prej vitit 2013-2015, sigurimi i të dhënave të vërtetuara mikrobiologjike, në bazë të të cilave mund të ndërmerren masat përkatëse higjieno - sanitare dhe ato epidemiologjike.

MatertIalI dHe MetOdat

Është shfrytëzuar metoda retrospektive, si dhe pjesë të metodave themelore statistikore. Të dhënat janë marrë nga reparti i Epidemiologjisë të Qendrës për Shëndet Publik gjatë periudhës 2013-2015 (me ane të fletëparaqitjeve individuale për shkaktar të vërte- të tuar izoluar të sëmundjeve infektive dhe rezistent ndaj antibiotikëve si dhe me fletëparaqitje individuale te IIH).

rezultatet

Në periudhën prej vitit 2013-2015 në Qendrën për Shëndet Publik - Shkup janë pranuar 360 fletëparaqitje individuale për IIH, të cilat janë dërguar nga ana e komisioneve për përcjelljen e këtyre infeksioneve në spitalet e Shkupit (Grafikoni 1).

Grafikoni 1. Numri i rasteve me IIH ne vitet 2013/2014/2015

Profesional paper


Në bazë të të dhënave tona, si shkaktar më i shpeshtë i IIH-ve janë Acinetobacter spp., me 77 raste ose 22.0% nga numri i përgjithshëm i të paraqiturve, pasuar nga MRSA me 45 raste ose 13%, Enterococcus spp. me 41 raste ose 12%, Pseudomonas spp. me 39 raste ose 11%, Enterobacter spp. me 31 raste ose 9%, E.colli me 30 raste ose 8% (tabela 1).

tabela 1. Dhjetë rastet më të shpeshta të bakterieve të izoluara

Bakteret e izoluara numri %Acinetobacter spp. 77 22%MRSA 45 13%Enterococcus spp 41 12%Pseudomonas spp. 39 11%Enterobacter spp. 31 9%E.coli 30 8%Klebsiella spp 19 5%Staphylococcus aureus 17 5%Candida 14 4%Corinеbacterium 7 2%

Mbështetur në materialet tona, mund të konstatohet se lokalizimi dhe izolimi më i shpeshtë i baktereve është në: strishot nga plagët (59%), aspiratet nga rrugët e sipërme të frymëmarrjes (18%), hemokulturat (15%), infeksionet urinare (5%), strishot nga fyti (2%), strishot nga hunda (1%). (tabela 2).

tabela 2. Lokalizimi me i shpeshe i infeksioneve ne sitemet e njeriut

Lokalizimi më i shpeshtë NumriStrishot nga plagët 211Aspirat nga rrugët e sipërme të frymëmarrjes 66Hemokultura 53Infeksionet urinare 19Strisho nga fyti 6Strisho nga hunda 5Gjithsej 360

Diskutimi: Nëse merret parasysh numri i infeksioneve nozokomiale të paraqitura në materialin tonë (360), në periudhën prej vitit 2013 - 2015 dhe numri i spitaleve për mbrojtje shëndetësore sekondare (3), terciare (30) dhe spitaleve private (5), mendojmë se një numër i konsiderueshëm i infeksioneve nozokomiale nuk paraqiten nga institucionet përkatëse. Nga analiza e të dhënave tona mund të konstatohet se infeksionet më të shpeshta janë: infeksionet postoperative (59 %), kurse në bazë të shkaktarit të infeksionit, më i shpeshtë është Acinetobacter spp. (22% të rasteve). Në bazë të të dhënave tona kemi numër të vogël të paraqitjes së rasteve të IIH-

ve. Këtë e themi duke pasur parasysh numrin e madh të shkaktarëve të izoluar. Në qoftë se do të kemi një bashkëpunim më të mirë në mes ekipit që menaxhon, personelit mjekësor dhe të gjithë të tjerëve të involvuar në kujdesin, në shërimin dhe në prevencën dhe në qoftë se tregojnë gjendjen reale, shpeshtësia e paraqitjeve do të jetë ma e madhe.

Në raste të shumta, spitalet për të luftuar IIH-të ndërmarrin kampanja të ndryshme dhe, varësisht prej shkallës së përhapjes së tyre, marrin masa të caktuara, me qëllim të pengimit të shpërthimit të ndonjë epidemie apo me qëllim të pengimit të shpeshtimit të rasteve me infeksione.

Mbajtja e standardeve higjienike në spitale bazohet në reduktimin e koncentrimit të mikroorganizmave. Por nuk duhet të jemi të kënaqur me ecurinë tradicionale, pa bërë një analizë kritike dhe vlerësim të rezultateve që arrihen me ato standarde.

Për çdo sukses në luftën kundër IIH-ve, meritat u takojnë të gjitha profileve të shëndetësi së bashku. Shëndetësi të mirë mund të kemi vetëm kur të gjitha institucionet shëndetësore, me mekanizmat e tyre përkatës bashkëpunojnë mirë me njëri-tjetrin. Në bazë të rekomandimeve të OBSH-s-, reparti i Epidemiologjisë, pranë Qendrës për Shëndet Publik - Shkup, ka përgatitur plan për përcjelljen aktive të gjendjes higjienike, sipas të cilit edhe në të ardhmen do të përfshihen spitalet, sepse në to paraqitet rreziku më i madh për paraqitjen e IIH-ve, për çka do të merren materiale nga hapësirat jo të gjalla për analizë bakteriologjike.

Masat për pengimin dhe përhapjen e IIH-ve

Kontrolli, trijazha dhe pacientët gjatë pranimit në spital për shërim, të përpunohen në mënyrë shëndetësore - sanitare, e në bazë të indikacioneve klinike, mikrobiologjike dhe epidemiologjike, gjithashtu, të përpunohen dhe të sanohen nga ndonjë infeksion eventual.

Të respektohen dhe të zbatohen procedurat higjienike - sanitare gjatë orarit të punës si nga ana e personelit të punësuar, ashtu edhe nga ana e pacientëve dhe vizitorëve brenda në objektin shëndetësor.

Të respektohen protokollet për higjienë, dezinfektim, sterilizim të instrumenteve medicinale, të bëhet largimi i mbeturinave infektive, si dhe të bëhet largimi i mbeturinave komunale.

Profesional paper


Të bëhet paraqitja e domosdoshme e infeksioneve intrahospitale dhe izolimi i pacientëve me tretman adekuat. Në përputhje me ligjin për mbrojtje shëndetësore, në afat prej 24 orëve, infeksionet nozokomiale duhet të paraqiten.

PërfuNdIMI

IIH-të paraqesin problem të madh në R. e Maqedonisë, për shkakun se nuk paraqiten rregullisht, gjë që e vështirëson marrjen me kohë të masave adekuate. Ligji ekziston, por nuk përfillet sa duhet. Po ashtu, ne ende nuk kemi te dhëna të sakta se sa harxhon shteti për t’u marrë me pasojat e IIH-ve. Cila është shkalla e mortalitetit, si pasojë e IIH-ve? Çfarë pasojash paraqiten në shëndet nga IIH-të? Sa gjatë qëndrojnë të shtrirë në spital pacientët e infektuar nga IIH-të? Përgjigjet në pyetjet si këto do të jenë më të plota dhe më të sakta vetëm atëherë kur të kemi një bashkëpunim më të mirë në mes spitaleve, gjegjësisht komisioneve për përcjellje të infeksioneve spitalore dhe qendrave publike që ekzistojnë në vend. Vetëm me një bashkëpunim të mirë në mes të spitaleve dhe komisioneve për përcjelljen e infeksioneve spitalore dhe qendrave publike që ekzistojnë në vend do të mund të krijohen parakushtet për t’u njohur me kohë me rastet e IIH-ve dhe ndërmarrjen me kohë të masave higjieno-sanitare. Sigurisht, në rrethana të tilla bashkëpunimi, përballja me IIH-të do të jenë më e rrallë dhe me pasojë shumë më të vogla.

lIteratura

1. Општа Епидемиологија, Д. Даниловски, Н. Оровчанец, К.Василевска, Б.Таушанова, В.В. Стефановска, Р. Исјановска, Б.З. Ивановска,

М. Здравковска, И. Павловска (Скопје, Медицински Факултет,Универзитет Св.Кирил и Методиј, 2007 )

2. Benenson AS. Control of communicable diseases man-ual, 16th edition. Washington, American Public Health Association, 1995.

3. Ponce-de-Leon S. The needs of developing countries and the resources required. J Hosp Infect, 1991, 18 (Sup-plement):376–381.

4. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990’s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect Contr Hosp Epi-demiol, 1999, 20:725–730.

5. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection: rela-tive contributions of laboratory, antibiotic, and per diem cost in serious Staphylococcus aureus infections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185–192.

6. Tikhomirov E. WHO Programme for the Control of Hos-pital Infections. Chemiotherapia, 1987, 3:148– 151.

7. Mayon-White RT et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (Supplement A):43–48.

8. Pollack, Andrew. «Rising Threat of Infections Unfazed by Antibiotics» New York Times, Feb. 27, 2010.

9. Nada Koluder Ćimić , Alma Bungur, Edina Stević, “ Vodič za spreječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija “, 2010, 13-15

10. Ligji per mbrojtje shendetsore ne R.Maqedonisе (“ Fle-torja zyrtare e Republikes se Maqedonisë” nr.37/16)

11. Ligji per mbrojte të popullatës nga sëmundjet infek-tive (“Fletorja Zyrtare e Republikes së Maqedonisë “ nr. 192/15)

PrevalleNCe Of INtraHOSPItal INfeCIONS IN tHe HOSPItal IN tHe CIty Of SKOPje

Bajrami L.1, Imeri L.1, Gjetaj Jakovski M.1, Ballazhi L.2, Goçeva M.3, Rushiti Mehmedi K.3

1Centar of Public Health - Skopje2Institute of Public Health3 Health Center, Çair - Skopje

Corresponding author: D-r Lulzime Bajrami; e mail: [email protected]

AbstrAct

introduction: Intrahospital or nosocomial (IIH) infections pose a major public health problem and at the same time they also represent a medical, epidemiological and economic problem.

Profesional paper


aim: The aim of this paper is to investigate the presence of IIH in hospitals in Skopje in order to identify the procedures and shortcomings in the implementation and management of diseases that are caused by infections within hospitals.

Materials and methods: In the study the retrospective method was used. The data was taken from the Department of Epidemiology Public Health Center-Skopje during the period 2013-2015.

results: In the period between 2013-2015, the Public Health Center-Skopje received 360 individual IIH reports from the committee and these reports were aimed to be followed by the respective hospitals in Skopje. According to our study, the most common cause which causes the appearance of nosocomial infections is Acinetobacter spp. with 77 cases or 22% of the total number of reports. However, based on the place of isolation injury swabs were seen to dominate as a leading factor, accounting for 59% of the cases.

discussion: Based on the large number of reports received in the Public Health Center for IIH regarding both the present (appearing) and isolated causes of infections in the period between 2013-2015, it can be inferred that a large number of nosocomial infections are not shown by the relevant institutions. This is in violation with the law on prevention and assimilation of IIH (Official Gazette of RM No.25 / 2008), Article 49,point 5 of the Law on Protection of health from communicable diseases (Official Gazette of RM No. 66/2004) , according to which all the hospitals are obliged to present the cases with IIH.

keywords: Intrahospital infections, bacteria, patients, hospitals.


рЕфрактЕрност на тЕрапија со лЕводопа кај болни со васкуларЕн паркинсонизам refraCtOry tO treatMeNt wItH levOdOPa IN PatIeNtS wItH vaSCular ParKINSONISMПетров И., Долненец Банева Н.

Универзитетска клиника за неврологија, Скопје, Р.Македонија

Автор за кореспонденција: Д-р Наталија Банева; e mail: [email protected]

АБстрАкт:

Вовед: Васкуларниот паркинсонизам е заболување кое најчесто се јавува како резултат на еден или почесто повеќе лакунарни инфаркти или атеросклеротски промени на крвните садови особено во белата маса на мозокот.

Материјал и методи: Студијата опфаќа вкупно 140 пациенти кои беа хоспитализирани на универзитетската клиника за неврологија на одделот за екстрапирамидни заболувања во Скопје.Од нив 65 се со примарен,а 75 се со секундарен паркинсонизам од кои 55 се со паркинсонизам од васкуларно потекло. Од неврофизиолошките испитувања беа направени ЕЕГ, евоцирани потенцијали и тоа визуелни (ВЕП), соматосензорни (СЕП) и аудитивните (БАЕП). Од невроморфолошките испитување беа направени компјутеризирана томографија на мозокот (КТМ) и магнетна резонанца на мозокот (МНР).Беа направени и батерија на психолошки тестови и доплер сонографија.

Резултати: ЕЕГ промени беа регистрирани кај 27 пациенти со васкуларен паркинсонизам.Најчести промени беа зашилена основна мозочна активност со спори бранови и унилатерална тета активност.Промените на ВЕП беа во смисол на унилатерална или билатерална пролонгираност на латенцата на П1 бранот или намалување на неговата амплитуда. БАЕП покажа пролонгирање на латенцата на компонентите,а на СЕП освен променета морфологија кај некој пациенти немаше поголеми отстапувања.КТМ и МНР покажаа кортикални редуктивни промени и зони на исхемија во белата маса и лакунарни инфаркти во делови од базалните ганглиа и другите делови на мозокот.

Клучни зборови: васкуларен паркинсонизам, рефрактерност, леводопа,лакунарен инфаркт.

вовЕд

Паркинсоновата болест е хронично,прогресивно и дегенеративно заболување на движењата кое доведува до неспособност на пациентот за извршување на секојдневните активности. Како хронично заболување симптомите на заболувањето се присутни постојано во континуитет и се влошуваат со тек на времето.Болеста најчесто се јавува во постарата возраст на човекот.Кардиналните симптоми по кој се дијагностицира болеста се појавата на ригор, тремор и брадикинезија со губиток на постуралните рефлекси.Овие симптоми кај идиопатската паркинсонова болест се јавуваат асиметрично што значи дека прво се јавуваат на едната половина од телото и екстремитетите а понатаму

се јавуваат и на другата страна со предоминација на симптомите на едната половина од телото и екстремитетите.Болеста честопати е придружена и со вегетативни симптоми кои се резултат на автономната дисфункција.Основната причина за појавата на болеста е недоволното функционирање на допаминергичниот нигростријатален систем.Кај примарниот или идиопатски паркинсонизам настанува примарна дегенерација на нигростријаталниот систем од сеуште непозната етиологија.Пот терминот секундарен паркинсонизам се подразбираат група на заболувања каде етиолошкиот фактор е познат,преставува некое познато органско заболување кое се манифестира во

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 181 -185

Profesional paper

Profesional paper


својата клиничка слика и со паркинсонови симптоми.Причините за неговата појава се различни најчесто васкуларни, токсични, инфективни медикаментозни, метаболни,постенцефалитични,тумори на мозокот, паркинсонизам како резултат на хидроцефалус со нормален притисок итн.

Васкуларниот паркинсонизам најчесто настанува при мултипни лакунарни (ситни) инфаркти и васкуларопатски лезии во белата маса на мозокот, особено атеросклерозата, а поретко се јавува како резултат на поголемите мозочни инфаркти. Овие лакунарни инфаркти и лезии можат селективно да ги оштетат патиштата помеѓу базалните ганглии и таламокортикалните проекции. Овој паркинсонизам најчесто се јавува во постарата возраст во споредба со идиопатскиот паркинсонизам. Застапен е во окулу 4,4-12% од сите случаи на паркинсонизам (BHOMRAJTHANVetall.2005). Во клиничка слика на васкуларниот паркинсонизам доминираат појавата на ригорот со хипомимија,одот е со ситни чекори и бавен што е особено карактеристично за атеросклеротскиот паркинсонизам со нестабилност и на широка основа,може да се појави псевдобулбарна парализа и емоционална инконтиненција. Понекогаш можат да се појават и уринарна инконтиненција,пирамидните и церебеларните знаци како и деменцијата.Асиметријата на појавата на симптомите е помалку карактеристична кај овој вид на паркинсонизам а симптомите воглавно доминираат на долните екстремитети. Треморот поретко се јавува кај овој вид на паркинсонизам,обично во покасниот стадиум на болеста. Почетна појава на тремор во мир најчесто не се јавува кај овој паркинсонизам. Овие болни имаат зачувана моторна функција на рацете но при одење имаат редуцирани синкинетски движења на рацете и имаат повремена појава и на моторни блокови.

Кај мозочни инфаркти во предел на базалните ганглии најчесто се појавуваат знаци на паркинсонизам од типот на атаксија со тремор и ригор,хореатични движења како и хемибализам при инфаркт во субталамичното јадро. Дистонијата истотака може да се појави. Овие дискинезии најчесто се појавуваа при поголемите мозочни инфаркти во предел на базалните ганглии. Важно е да се истакне дека овој вид на паркинсонизам има побрз тек од идиопатскиот, слабо реагира или не реагира на терапија со лево допа и многу ретко останува како единствен синдром на церебралната атеросклероза. Понекогаш овие

пациенти можат да имаат и одреден позитивен одговор на допаминергичната терапија особено ако лезијата е во близина на нигростријаталните патишта.

цЕл

Целта на трудот е да се прикаже рефрактерноста и слабиот одговор на пациентите со васкуларен паркинсонизам на стандардната терапија со лево допа кој сеуште преставува златен стандард во терапијата на идиопатската паркинсонова болест. Истотака целта е да ги истакнеме и одредените етиолошки момент на васкуларниот паркинсонизам и оттаму различниот, но сепак слаб одговор на леводопа терапијата, каде сепак во одредени случаи пациентите можат да имаат и одреден слаб бенефит. Етиолошките момент ги истакнуваме преку примената на одредени неврофизиолошки и невроморфолошки методи на анализа и од нив добиените докази.

матЕријал и мЕтоди

Пациентите вклучени во студијата беа на возраст од 63-78 години. Студијата опфајќа вкупно 140 пациенти кои беа хоспитализирани на универзитетската клиника за неврологија на одделот за екстрапирамидни заболувања во скопје. Од нив 65 се со примарен, а 75 се со секундарен паркинсонизам од кои 55 се со паркинсонизам од васкуларно потекло. Во материјалот ги презентираме сите 55 болни со васкуларен паркинсонизам со одредени нивни клинички карактеристити и ефекти од допаминергичната терапија, а од нив ги издвојуваме и петте пациенти, еден со лакунарен инфаркт во пределот на субталамичното јадро,како двајца во предел на путаментот и двајца во глобус палидус. Во клиничката слика кај пациентите со васкуларен паркинсонизам имаше ретко унилатерален тремор,кои беше нешто почест во покасните стадиум на болеста и слабо реагираше на терапија со лево допа. Брадикинезијата беше застапена речиси кај сите пациенти со хипокинезија особена изразена во одот. Најголемиот дел од пациентите имаа спор од со ситни чекори (редуцирана амплитуде во чекорите) и нестабилност при одење,со од на претежно широка основа кај некој од нив. Кај некој од пациентите беа застапени и оролингвални дискинезии. Кај повеќето пациенти имаше и појачани мускулотетивни рефлекси, а кај еден мал број пациенти се појавија и епилептични напади. Беа направени неврофизиолошки и невроморфолошки испитувања.

Profesional paper


Од неврофизиолошките испитувања беше направена електроенцефалографија (ЕЕГ), евоцирани потенцијали и тоа визуелни евоцирани потенцијали (ВЕП), соматосензорни евоцирани потенцијали(СЕП) и аудитивните евоцирани потенцијали (БАЕП). ЕЕГ-то се изведува на 18-канален апарат во 4 стандардни монтажи при што електродите се поставени на черепот према 10-20 интернационалниот систем. ВЕП (визуелен евоциран потенцијал) се прави со визуелна »Хеизиф-схифт» стимулација по стандардизирана техника. СЕП (соматосензорен евоциран потенцијал) се изведува на истиот апарат за ЕП при што се врши дразба на нервус медианус и нервус тибиалис.БАЕП се добива со помош на звучна дразба, клик со минимална јачина на едно уво,а другото се блокира со шум. Приемот на ЕП е со помош на елекктроди кои се поставени на вертекс на мастоидот. Од невропсихолошките тестови употребени беа мини ментал тестот(ММСЕ), векслеров тест за интелегенција, рејов тест, реј-остерит комплексна фигура, хугеров тест за визуелна ориентација, бостонски тест и минесота мултифазен инвентор на личноста.

Од невроморфолошките испитувања компјутеризирана томографија на мозокот (КТМ), а во одредени случаи и магнетна резонанца (МНР) беа направени.Кај 50 пациенти со васкуларен паркинсонизам беше направена и колор дуплекс сонографија со транскранијална колор дуплекс сонографија кај двајца пациенти.

рЕзултати

ЕЕГ промени беа регистрирани кај 27 пациенти со васкуларен паркинсонизам.Кај 24 од нив најчести ЕЕГ промени беа дифузно зашилена основна мозочна активност и бавни бранови претежно локализирани во постериорните регии,а фокална унилатерална тета активност е детектирана кај 3 пациенти,додека кај останатите пациенти еег-то беше со уреден наод.Во однос на останатите позитивни и негартивни наоди кај паркинсонизмот од други етиолошки фактори разликата за п<0,001 е сигнификантна,а одредениот оддс ратио е 9.44 пати поголема кога васкуларните причини се етиолошки фактор во настанување на секундарен паркинсонизам во однос на останатите етиолошки фактори.Доминантни промени на ВЕП кај болните со васкуларен паркинсонизам беа намалената амплитуда на ВЕП компонентите кај 39%,унилатералнио пролонгирана латенца на П100 бранот кај 3.2%

билатерално пролонгирана латенца на П100 бранот кај 45%,а променета морфологија на ВЕП бранот се регистрираше кај 47.2%. Кај пациентите со секундарен и во склоп на нив и васкуларниот паркинсонизам поединечна доминантност на позитивни СЕП промени не се регистрираше.БАЕП-от регистрираше одредени промени кај пациентите со васкуларен паркинсонизам и тоа кај 20 имаше намалување на амплитудата, 22 имаа променета морфологија,успорена централна аферентна кондукција кај 15 и кај 19 успорена централна аферентна кондукција билатерално.

Од морфолошките методи позитивен КТМ наод имаше кај 38 пациенти со васкуларен паркинсонизам и тоа со кортикални редуктивни промени со зони на исхемија во белата маса.Кај една жена имаше наод на лакунарен инфаркт во субталамичното јадро,при што пациентката манифестираше изненадни,краткотрајни хемибалистички движења на спротивната рака.Кај еден мал број на пациенти на КТМ се прикажа и лесна консекутивна дилатација на коморите и лесна дифузна хипоперфузија во белата маса. Двајца пациенти имаа лакунарен инфаркт во глобус палидус со појава на контралатерална дистонија во клиничката слика на васкуларниот паркинсонизам,а двајца беа со лакунарен инфаркт во путаменот и контралатерална хемихореа.

Наодот на МНР не се разликуваше значајно од наодот на КТМ кај болните со васкуларен паркинсонизам.На МНР се прикажуваа претежно зони на исхемија во белата маса,а интересно е да се напомене дека кај 2 пациенти беше регистриран инфаркт во таламусот и токму тие пациенти имаа поизразен тремор на екстремитетите како во мир така и во позиција во својата клиничката слика.

Психолошки промени се регистрирани кај сите 55 пациенти со васкуларен паркинсонизам и тоа: 21 со когнитивни промени,15 пациенти со мнестички нарушувања, 10 пациенти имаа слика на деменција,а кај 9 пациенти беше присутен депресивниот синдром.Вербалните и визуелните мнестички функции беа оштетени во најголем процент кај болните со васкуларен паркинсонизам.

На доплер пациентите со васкуларен паркинсонизам покажуваа одредени промени и тоа назначена интима на а.каротис комунис кај 17 пациенти, стеноза на бифуркацијата на артерија каротис комунис со хемодинамски промени кај 14, стеноза и атероматоза

Profesional paper


на артериа каротис екстерна кај 6 пациенти и 7 пациенти беа со стеноза на артерија каротис комунис без хемодинамски промени.Кај два од пациентите беше направена и транскранијална колор дуплекс сонографија кај која се нотираше хиперехогеност на ниво на мезенцефалонот десно,без морфолошки и хемодинамски промени на интракранијалните крвни садови.

Во клиничката слика брадикинезијата беше застапена кај сите пациенти со васкуларен паркинсонизам со потешкотии во одењето,во смисол на спор од со ситни чекори со нестабилност при одењето.Брадикинезијата беше пропратена и со редукција во амплитудата на движењата (хипокинезија) кај сите 55 пациенти. Во двајца пациенти се регистрираше и појава на епилептични напади од типот на парцијални комплексни напади со секундарна генерализација.Инфарктите кај 5 пациенти во базалните ганглии кои кај нив предизвикаа васкуларен паркинсонизам беа особено рефрактерни на антипаркинсоновата терапија уште од самиот почеток. Појачани рефлекси имаше кај 40 од пациентите,а кај 8 имаше појава на оролингвални дискинезии.

Пациентите со идиопатски паркинсонизам најчесто во невролошкиот преглед имаа унилатерален тремор во мир,како и акциски тремор во понапреднатата фаза на болеста со ригор и брадикинезија, додека кај пациентите со васкуларен паркинсонизам потешкотиите со движењето презентирано со намалена амплитуда,редуцирани чекори, нестабилност и од на широка основа кај некој од нив, беше најчест симптом,а чести симптоми беа и хипокинезијата и брадикинезијата додека треморот беше ретко застапен обично се појави во покасната фаза на болеста од типот на постурален и акциски тремор,а сосема ретко и тремор во мир.Кај пациентите беа регистрирани и дополнителни пирамидни и церебеларни знаци како и инконтиненција кај некој од пациентите, а кај пациентите во постара возраст и емоционална инконтиненција и когнитивно мнестички дефицит.Кај нашите пациенти со идиопатски паркинсонизам рефрактерност во терапијата со лево допа се јави во 30% за период од 3 години од терапијата со леводопа,а во 70% рефрактерноста се јави после 5 години од терапијата.Кај пациентите со васкуларен паркинсонизам одговорот на терапијата со лево допа беше слаб во почетокот и тоа кај мал број од пациентите,додека кај 80% од пациентите немаше никаков одговор на лево

допа терапијата. Невроморфолошките методи(КТМ И МНР) како и доплер сонографијата покажуваат совпаѓање на наодите со етиопатогенезата на васкуларниот паркинсонизам.

дискусија

KorczynAD 2015 говори за тоа дека васкуларниот паркинсонизам најчесто се презентира со симптоми на долниот дел од телото,кои е резултат на лезии во белата маса и лакуни во мозокот.Пациентите манифестирале нарушување во одот и стоењето, уринарна инконтиненција, пирамидни знаци и когнитивен дефицит.Тој укажува и на тоа дека васкуларниот паркинсонизам и бисвангеровата болест се можеби еден ист ентитет. (1)

GagoMFetall. Говорат за тоа да нивните пет пациенти со васкуларен паркинсонизам со нарушување во одењето не реагирале на лево допа терапија. (2)

ValeTCatall. 2013 укажуваат на профилот на пациентите со васкуларен паркинсонизам со предоминантна зафатеност на долните еккстремитети, отежнат од со падови, пирамидни знаци, дисфункција во ексекутивните функции, васкуларна деменција и слаб одговор на лево допа терапијата. (3)

литЕратура

1. Korczyn AD1 Vascular parkinsonism-characteristics, pathogenesis and treatment

Nat Rev Neurol.2015 Jun;11(6):319-26. doi: 10.1038/nrneu-rol.2015.61. Epub 2015 Apr 28.

2. Gago MF et all.The effect of levodopa on postural stabil-ity evaluated by wearable inertial measurement units for idiopathic andvascular Parkinson’s disease.

Gait Posture.2015Feb;41(2):459-64. doi: 10.1016/j.gait-post.2014.11.008. Epub 2014 Nov 24.

3. Vale TC et all.Vascular parkinsonism: a case series of 17 patients.

ArqNeuropsiquiatr.2013 Oct;71(10):757-62. doi: 10.1590/0004-282X20130117.

4. Ozden-Senep H et all.Chromatic and achromatic visual evoked potentional in Parkinson`s disease.Electroen-cephalClun Neurophysiol.1999;110(1);S112,PS-5,7

5. Xie R at all.Treatment of vascular Parkinson’s syndrome after stroke by ultralow frequency and high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation

Zhong Nan Da XueXueBao Yi Xue Ban. 2015 Apr;40(4):351-5. doi: 10.11817/j.issn.1672-7347.2015.04.002.

Profesional paper


6. Benítez-Rivero Set all. Clinical features and neuropsy-chological profile in vascular parkinsonism.

J Neurol Sci. 2014 Oct 15;345(1-2):193-7. doi: 10.1016/j.jns.2014.07.046. Epub 2014 Jul 28.

7. BHOMRAJ THANVI et all. Vascular parkinsonism—an important cause of parkinsonism in older people

Age and Ageing 2005; 34: 114–119 doi:10.1093/ageing/afi025

refraCtOry tO treatMeNt wItH levOdOPa IN PatIeNtS wItH vaSCular ParKINSONISM

Petrov I., Baneva Dolnenec N.

University Clinic for Neurology – Skopje, Republic of Macedonia

Corresponding author: D-r Natalija Baneva; e mail: [email protected]

AbstrAct:

background: Vascular Parkinsonism is a disorder that is most commonly manifested as a result of one or more lacunar infarcts or atherosclerotic changes of the blood vessels especially in the white matter of the brain.

Matherial and methods: The study is consisted of totally 140 patients who were hospitalized at the university neurology clinic,at the movement disorders department in skopje.65 of them were with primary and 75 with secondary parkinsonism,of which 55 were with parkinsonism from vascular origin.The most common symptoms were bradykinesia,rigidity,difficulties with walking and mostly predominance of the extrapyramidal symptoms of the lower extremities.From neurophysiological investigations electroencephalography (EEG) and evoked potentionals such as visual (VEP), somatosensory (SEP) and brainstem auditory (BAEP) were made.From neuromorphological investigations computerized tomography and magnetic resonance imaging (CT-scan and MRI) were performed.

results: EEG changes were registered in 27 patients with vascular parkinsonism.Most common changes were pointed, iritative basic brain activity with slow waves and unilateral theta activity. Changes of VEP were in a sence of unilateral or bilateral prolonged latency of P 100 wave or decreased of it`s amplitude. BAEP showed prolongation of the latency of it`s components and SEP did not showed significant changes except changes in the wave morphology in some patients. CT and MRI showed cortical reductive changes of the brain with the areas of ischemia in the white matter and lacunar infarcts in the parts of the basal ganglia and other areas of the brain.

key words: Vascular parkinsonism, refractory, levodopa, lacunar infarcts


“ShëndetëSia 2020” në Maqedoni SipaS indikatorëve SocioekonoMik në “evropa 2020” “health 2020” in Macedonia baSed on the Socio-econoMic indicatorS of “europe 2020”Pollozhani A.1, Besimi F.2

1 Instituti i shëndetit publik i R. Maqedonisë 2 Mbretëria e Bashkuar Staffordshire University, UK

Autori për korrespondencë: Prof. d-r Aziz K.Pollozhani; e-mail: [email protected]

ABSTRAKTI

Gjatë përpilimit të politikave shëndetësore dhe në veçanti gjatë përcaktimit të strategjive për rrjedhat e zhvillimit të shëndetësisë, analiza dhe parashikimi i determinantëve të shëndetit dhe sidomos të faktorëve socioekonomik është domosdoshmëri . Republika e Maqedonisë, duke qënë aspirante për anëtarësim në Bahkimin Evropjan, politikat zhvillimore edhe në fushën e shëndetësisë në vazhdimësi duhet ti pregadisë dhe ti përshtasë në përputhje me metodologjinë, standardet dhe parasegjithash me dokumentet strategjike të BE. Duke u nisur nga fakti që këto indikatorë përcaktojnë zhvillimin e shëndetësisë në çdo vend veç e veç, si dhe nisur nga fakti qe edhe ne RM ka filluar të pregaditet Strategjia për zhvillimin e shëndetësise 2020, në këtë punim do të analizojmë disa indikatorë socio-ekonomik më ndikim në shëndetësi me qëllim që të parashikojmë rrjedhat e mundshme të zhvillimit të shëndetësisë në RM duke i krahasuar këto objektiva me përcaktimet e starategjisë Europa 2020.

Të dhënat e prezentuara si dhe vlerat e parashikuara të zhvillimit të parametrave përkatës socio-ekonomik, e bëjnë synimin e dëshiruarpër zhvillimin e shëndetësisë të vështirë për tu arritur. Nga ky këndvështrim, e rëndësishme do të jetë që në zhvillimin e strategjisë për zhvillimin e shëndetësisë së Maqedonisë 2020, të bazohet në parametrat reale socio-ekonomiketë vendit.Vështrimi i parametrave shëndetësor tregon se ato në mënyre kauzale reflektojnë shkallën e zhvillimit të parametrave sociokonomik.

Fjalët kyç: indikatorët socio-ekonomik, Europa 2020, Shëndetësia 2020, Republika e Maqedonisë.

hyrja

Nënsitemi shëndetësor është pjesë vitale e sitemit të përgjithshëm social i cili duhet të sigurojë mirëqënie dhe një gjendje shëndetësore që do të mundësojnë mbështetje të zhvillimit të gjithmbarshëm ekonomik dhe social të shoqërisë[1]. Ky nënsistem paraqet parakusht të rëndësishëm për përparimin e shoqërisë në tërësi dhe anasjelltas, një shoqëri e zhvilluar mundëson shëndetësi të përparuar.

Për një mirëqëndje dhe shëndet të mire të populates ndikojnë shum factor. Ato janë ato që lidhen më

shkallën e njohurive dhe kompetencat e punonjësve shëndetëor, ato faktorë që lidhen me nivelin e pregaditjes infrastrukturore, tekonologjike dhe organizative të shërbimeve shëndetësore si edhe ato faktorë që mund të lidhen më vlerat, sjelljet dhe kulturat e ndryshme me të cilat karakterizohen individë dhe grupacionet e ndryshme sociale [2]. Ndërsa këto determinantë të gjendejes shëndetësore përcaktohen nga elemente të jashtëm, mosha, gjinia dhe trashëgimia e individit mbeten gjithmonë faktorë të brendshëm në të cilët nuk

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 186 -195

review

review


mund të ndikohet . Në rrezultatin e gjendjes shëndetësore të individit jo rralle ndikon edhe përcaktimi, sjellja dhe zgjedhja që ben vetë individi karshi mundësive që atij i ofrohen. Por më së shpeshti kjo zgjedhje respektivisht cilësia e zgjedhjes që ka individi do të varet nga rrethanat, ekperiaenca, kultura dhe disa faktorë tjërë me ndikim në shëndetin e njeriut [3]. Në këtë mënyrë rastis që edhe kur individi ben zgjedhjen më të mire të mundshmë, rezultatet për shëndetin e tij janë të limituara respektivisht të determinuara nga këto faktorë. Këto determinantë të shëndetit njihen si faktorë socio-ekonomik të cilët kanë ndikim të fuqishëm në shëndet. Përkeqësimi ose përmirësimi i tyre ndikon në mënyrë të drejtëpërdrejtë mbi sjelljen dhe rezultatet mbi shëndetin e njeriut dhe të grupit [4].

Nisur nga kjo, gjatë përpilimit të politikave shëndetësore dhe në veçanti gjatë përcaktimit të strategjive për rrjedhat e zhvillimit të shëndetësisë, analiza dhe parashikimi i determinantëve të shëndetit dhe sidomos të faktorëve socioekonomik është domosdoshmëri.

Në grupin e determinantëve të shëndetit bëjnë pjesë shumë sfera që në mënyrë direkte dhe indirekte ndikojnë në gjendjen shëndetësore të populates. Faktorët socio-ekonomik që më së shpeshti trajtohen në analizat që lidhen me prashikimin e rrjedhave shëndetësore janë të shumtë. Ato fillojnë nga niveli i të hyrave për të punësuarit, shkalla e papunësisë, varfërisë, shkalla e arsimimit, ambient dhe banimi, mbështetja shtetërore për shëndetësi, qasja në shërbimet shëndetësore etj.

Republika e Maqedonisë(RM), duke qënë apirante për anëtarësim në Bahkimin Evropjan (BE), poltikat zhvillimore edhe në fushën e shëndetësisë në vazhdimësi duhet ti pregadisë dhe ti përshtasë në përputhje me metodologjinë, standardet dhe parasëgjithash me dokumentet strategjike të BE [5].

Duke u nisur nga këto aspekte në Strategjinë e BE-së ‘Evropa 2020: ,,Strategjia për rritje të zgjuar, të qëndrueshme dhe gjithëpërfshirëse’ (European Commission, 2010), definohen orientimi dhe objektivat e përbashkëta në nivel të BE ,ku vënd të rëndësishëm mer edhe shëndetësia. Meqë kjo strategji u hartua pas krizës financiare-ekonomike, i vë vetes për detyrë (vendeve të familjes evropiane) dhe definon objektivat kryesor në

përputhje me synimet zhvillimore të saj (75 për qind e popullatës, e moshës 20-64 vjeç, duhet të jetë e punësuar; së paku 40% e të rinjve duhet të ketë shkollim terciar (fakultet); tre për qind e BPB-së duhet të investohet në kërkime dhe zhvillim (R&D); dhe numri i të varfërve duhet të ulet për 25% [6].

Duke u nisur nga fakti që këto indikatprë determinojnë zhvillimin e shëndetësisë në çdo vend veç e veç, si dhe nisur nga fakti qe edhe ne RM ka filluar të pregaditet Strategjia për zhvillimin e shëndetësise 2020, në këtë punim do të analizojmë disa indikatorë socio-ekonomik më ndikim në shëndetësi me qëllim që të parashikojmë rrjedhat e mundshme të zhvillimit të shëndetësisë në RM mbi bazën e këtyre indikatorëve duke i krahasuar këto objektiva me përaktimet e starategjisë Evropa 2020.

Materiali dhe Metoda e punëS

Për realizimin e këtij qëllimi do të përdoren të dhënat për idikatorët socioekonomik në nivel të Bashkimit Evropjan(BE) dhë në nivel të Republikës së Maqedonisë duke shfëtëzuar të dhënat zyrtare nga agjensit përkatëse (Komisioni Evropjan, Eurostati, OBSH, OBSH për Evropë etj) si dhe nga agjensitë përkatëse në nivel shtetëror (Qeveria e RM, Enti shtetëror i statistikës, Ministria e shëndetësis, Fondi për sigurim shëndetësor, Instituti i shëndetit public i RM) si dhe të dhëna nga dokumanetcion tjetër i botuar.

Për analize dhe krahasim do të përdorën indikatorët socioekonomik si: niveli i të ardhurave të përgjithshme dhe për kokë banori, përqindja e tëhyrave që destonihen për shëndetësi, shkalla e punismit, shkalla e papunësisë, ekspozimi ndaj varfërisë, niveli arsimor, disa indikatorë demografik, idikatërët kryesor shndetësor të populates në nivel shteti, rajoni dhe evropjan etj. Gjithashu do të prezentohen të dhënat mbi parashimimet për disa indikatorë socioekonomik në nivel evropjan dhe të rajonit të Evropës Juglindore si edh ato të RM të anticipuara poashtu në këto dokumte dhe të inkorporuara në dokumentet starategjike të RM. Këto të dhëna do të kryqëzohen me gjendejen dhe rrjedhat e indikatorëve shëndetësor për të vlerësuar gjasat e realizimit real të synimeve strategjike në nivel Evropjan dhe në niveë të Maqedonisë.

review


rezultatet

Emruesi i përbashkët dhe gjithpërfshirës i gjendjes socioekonomike të një vendi meret të jetë Prodhimi i Brendshëm Bruto (PBB) (en - Gross domestic product, GDP ) që është një tregues ekonomik që paraqet vlerën me çmimet e tregut të të gjitha të mirave materiale dhe shërbimeve të prodhuara brenda një shteti në një periudhë të caktuar [7]. Rritja e kësaj vlere paraqitet si përparim i gjithanshëm (i pasurisë) të një vendi, përderisa zvoglimi paraqet të kundërtën. Si I tillë ai paraqet edhe bazën për planifikimin e rrjedhave të gjithmbarshme (ekonomi, arsim, shëndetësi, mbrojtje, culture etj) të një vendi dhe meret si një vlerë bazike mbi të cilën ndërtohen politikat në nënsistemet të sistemit shoqëror. Në grafikonin 1 prezentohen vlerat e PBB për disa vende të BE, të rajonit dhe të Maqedonisë. Është evidente niveli i ulët i kësaj vlerë për RM si edhe për vendet në EJL.

Grafikoni 1. PBB për kokë banorinë disa vende të BE dhe të rjonit të EJL (sipas PPP $ )

Burimi: Eurostat (2015)

Niveli i mjeteve publike nga përqindja e PBB për shëndetësi është një nga treguesit më kuptimplotë për realizimion e qëllimeve në shëndetësinë publike dhe në përgjithësi. Ky nivel rritet në përpjestim më zhvillimin e gjithmbarshëm sociekonomik të një vendi por edhe ne përputhje me nevojat rrjedhëse shëndetësore të cilt janë në rritje në vazhdimsi. Niveli i mjeteve të ndara për shnëndetësi përcakton edhe prioritetin e qeverive për potitikat shëndetësore. Grafikoni 2 paraqet nivel të ulët të përqindjes nga PBB për shëndetësi në të gjitha vendet e rajonit të EJL. Maqedonia ben pjesë ndër tre vendet me ndarjen më të ulët të mketeve për këtë qëllim.

Grafikoni 2. Një indikator i rëndësishëm socio-ekonomik: përqindja për shëndetësi nga PBB e vendit ( % / GDP of health)

Burimi: European health for all database (2016)

Sigurimi i mjeteve finaciare për shëndetësi varet edhe nga mekanizmi respektivisht modeliizgjedhur për grumbullimin e mjeteve. Në një sitem funkcional të finansimit publik si modeli tatimor(Beweridge), poshtu edhe ai me kontribute të veçanta( Bismarck) nësë janë në nivelin e duhur, mund të stabilizojnë burimet finaciare për shëndetësi. Ne grafikun 3 vërehet se kontributet prej 7,3% që paguajnë punëdhënësit për sigurimet shëndetësore ne R. e Maqedonisë janë ndër më të ultat në Evropë, ndomnëse ato nuk paraqesin ndonjë specifikë vetanake në rajon.

Grafikoni 3. Niveli i mjeteve të dedikuara për shëndetësi nga të ardhurat e të punësuarve në %. Burimi: European health for all database (2015)

Një indikatorë socioekonomik që padyshim ka një rëndësi të veçantë në determinimin e gjendjes shëndetësore, është edhe niveli i arsimit të populates. Duke qënë të njohura të dhënat për ndikimin e arsimit të prindërve në shëndetin e fëmijës, mbravatjtes së shtatzanisë dhe

review


mortalitetit martenal (MDG) [8] grafikoni 4 prezenton të dhëna që tregojnë jetëgjatësinë e pritshmë në moshën 30 vjeçare për popullatën me nivelet të ndryshme të arsimit.

Jetëgjatësia më e shkurtër te ato me shkollim më të ulet është evident.

Meshkujt Femrat

me shkollim të lartë me shkollim të mesme me shkollim fillore

Grafikoni 4. Jetësija e pritshme në moshën 30 vjeç ne Suedi, varësisht prej nivelit të shkollimit. (Burimi:Statistics Sweden 2012)

Në Tabelën 1 prezentohen vlerat e disa indikatorëve shëndetësor dhe të disa indikatorëve socioekonomik ku vërehet korelacion i qartë në mes të tyre. Vendet që veçohen me indikatorë më të lartë sociokeonomik (% e PBB për shëndetësi, si tërësi dhe për kokë banori si dhe niveli i pagesave për shërbime shëndetësore nga xhepi i pacinetit( pagesa private nga pacientët), kanë edhe

indikatorë shëndetësor përkatës më të mire. Nga tabela vërehet se mortsliteti maternal, vdekja e femijëve para moshës 5 vjeçare si dhe mosha mesatare dhe jetëgjatësia e pritshme ne lindje të vendet e rajoanit tëEJL janë shumë më tëdisfavorshëm se ato të vendeve të zhvilluara të Evropës.Në këtë kotekst edhe Maqedonia nuk ben përjashtim nga karakteristikat e rajonit të vet.

tabela 1. Korelacioni i indikatoëve shëndetësor me indikatorët socioekonomik ne disa vende te BE dhe rajonit te EJL(2015)

indikatorët shëndetësor Indikatorët socio-ekonomik

vendi

jetë

gj. e

pri

ts

në li

ndje

Mos

ha-

Med

iane

Mor

tali

teti

në

n 5

vjet

tb

inci

denc

a/10

0 00

0

tota

li S

rd

/10

0 00

0

Mor

tali

tm

ater

nal

PBB

%Pë

r sh

ënde

t

Har

xh. T

otal

pë

rshë

ndet

/pë

r ko

kë

bano

ri

Page

sa

priv

ate

nga

paci

ent n

ë %

Shqiperi 74 33 15 ? 810 21 5.9 539 49.9Austri 82 43 4 7.8 625 4 10.4 4,885 16.1B i H 77 40 7 42 804 8 9.6 928 27.9

Kroaci 78 43 5 12 670 13 7.3 1,517 11.2Gjermani 81 46 4 6.2 610 7 11.3 4,812 13.2

Serbi 75 39 7 24 930 16 10.6 987 36.6Kosova 7.2 8.8 >40Sloveni 80 42 3 10 640 7 9.2 2,595 12.1

Maqedoni 76 37 7 15 940 7 6.4 759 36.7 EU 78 14 9.5 3,378 13.9

Burimi: WHO - European health for all database,IPH-RM, FSSH –RM, IKSHP-RK,Wold bank data

review


Nga të dhënat në Tabelën 2, mund të vërehet nivel i pavolitshëm i indikatorëve socioekonomik sikurse janë punësimi, niveli i arsimimit te mosha (30-34 vjeçe), shkallën e lartë të ekspozimit ndaj varvërisë dhe nivelin e ulet të mjeteve për zhvillim dhe hulumtim shkencor.

Nga ky këndvështrim me rëndësi në zhvillimin e një strategjie për zhvillimin e shëndetësisë së Maqedonisë për 2020, do të jetë e rëndësishme të përcaktohen objektiva apo targete të indikatorëve socio-ekonomik konsistent me përcaktimet e strategjisë Evropa 2020.

tabela 2. Disa indikatorë socioekonomik me anticipimin përkatës në EU dhe RM për vitin 2020(EU Strategy-Health 2020, ESHS i RM-2013)

Targetet sipas Strategjisë Europa 2020 EU-28 R. Maqedonisë

2008 2012 2013 2020 2008 2012 2013

norma e të punësuarëve(% e popullsisë në moshë 20-64)

70.3 68.4 68.4 75.0 46.3 48.2 -

prodhimi bruto i brendshëm për kërkim dhe zhvillim (r&d)(% e PBB)

1.85 2.01 2.02 3.00 0.20 - -

apstenim nga arsimi dhe trajnimi(% e popullsisë në moshë 18-24)

14.7 12.7 12.0 <10.0 19.6 11.7 11.4

niveli terciar i arsimit(% e popullsisë në moshë 30-34)

31.2 35.9 36.9 >40.0 12.4 21.7 22.0

njerëz të eksponuar në rrezik të varfërisë ose përjashtimit social (milionë, gjegjësisht të zvogëlohet nën 20% të popullsisë)

116.6 123.1 121.4 96.6 28.71) 27.12) -

*) Ndryshimet klimatike nuk janë marrë në konsideratë për shkak të pamundësisë të krahasohet me vlera apsolute.1) dhe 2) janë vlerat në % në vitet 2010 dhe 2011

Në tabelën 3 prezentohen disa indikator makroekonomik me ndikim të fuqishëm në gjendjen sociekonomike të popullatës rrjedhimisht edhe të gjendjes shëndetësore të saj, në nvel të rajonit të evropëes Juglindore dhe

të Republikës së Maqedonisë duke i vënë përballë parashikimeve për vitin 2020. Nga të dhënat e prezentuara mund të vërehet një gjendje e ngjajshme mes mesatares të rajonit dhe RM me parashike ambicioze për vitin 2020.

tabela 3. ‘Europa Juglindore 2020 – Punësime dhe Prosperitet në Perspektivën Evropiane’- Komisionin Evropian; (RCC, 2013), (Burimi EU:‘South East Europe 2020: Jobs and Prosperity in a European Perspective’2013)

Targetet kryesore strategjike për Republikën e Maqedonisë nga Strategjia Evropës Juglindore 2020

2010 2011 2012 2013 2020

objektiva të përgjithëshëm strategjik

1. PBB për banorë krahasuar me mesataren e BE (ne PPS), % e mesatares BE-27 36.0 36.0 35.0 36.0 43.0

2. Tregtia e përgjithshme e të mirave dhe shërbimeve (milionë EUR) 7.834 9,670 9.683 9.747 15,500

3. Bilanci tregtar (% of PBB) -23.0 -19.6 -22.7 -19.6 -17.2

rritje e integruar

4. Tregtia intra-rajonale e të mirave (milionë EUR) 1.243 1.452 1.336 n/a 2,700

5. Gjithësej IHD (milionë EUR) 160 337 72 252 600

rritje e zgjuar

6. PBB për person të punësuar (EUR ne PPS) 28.029 28.998 28.455 n/a 35,000

7. Numri i personave me kualifikim të lartë në forcën e punës 169.79 194.692 202.262 195.207 204,000

rritje e qëndrueshme

8. Neto hapja e sipërmarrjeve (biznese të re ja në vit) 8.074 -2.379 1.306 -3.134 9,700

9. Eksporti i të mirave dhe shërbimeve për banorë (EUR) 1.563 1.595 1.986 1.929 3,300

rritje gjithëpërfshirëse

10. Norma e përgjitheshme e punësimit, % e popullsise 15+ 38.7 38.9 39.0 40.6 43.6

qeverisje për rritje

11. Efektiviteti i qeverisjes (World Bank Governance Index) 2.3 2.4 2.4 n/a 2.6

review


Të dhënat për vlerat e parametrave makroekonomik si indikatorë me ndikim ne rrjedhat e gjithmbarshme si dhe në gjendejen e shëndetësisë janë prezentuar në tabelen 5 me qëllim qe të evidentohen ato para krizës globale që filloj më 2008 dhe pas kësaj krize në vitin 2015, për të përcjellë edhe dinamikën e këndelljes nga kriza dhe vitalitetin e shteteve të caktuara.Vërehet një nivel dhe trend i pavolitshëm i këtyre indikatorëve në Republikën e Maqedonisë.

Tabela 4. Niveli i disa indikatorëve makroekonomik në disa vende të BE dhe Rajonit te EJL ne vitin 2008 /2015(para dhe pas krizës globale fianansiare) Burimi; EU;:‘South East Europe 2020: Jobs and Prosperity in a European Perspective’2013),Eurostat,WB)

papunësia punësimi varfëria pbb/be ppS

Vendi 2008 2015 2008 2015 2008 2015 2008 2015

BE(28) 7.0 9,4 70,3 70.1 : : 100 100

Bulgari 5.6 9.2 70.7 67.1 44.8 41.3 45 46

Gjermani 7.5 4.6 70 78 20.1 : 118 125

Kroaci 8.6 16.3 64.9 60.5 : : 63 58

Austri 4.1 5.7 73.8 74.3 20.6 18.6 124 127

Rumuni 5.8 6.7 64.4 66 44.2 : 48 57

Sloveni 4.4 9.0 73.1 69.1 18.5 : 89 83

Maqedoni 33.8 26.1 46.3 51.9 : : 33 37

Turqi 9.8 10.3 48.4 53.9 63.9 : 27 29

Trendet demografike gjithmon dhe në çdo vend paraesin indikatorë bazik në vlerësimin dhe parashikimin e rrjedhave të gjithmbarshme dhe në veçanti të atyre shëndetësore. Numri i populates dhe streuktura e saj moshore determinojnë shumë kahje të zhvillimit ekonomik, social dhe shëndetësor. Padyshim qe këto rrjedha si ne vendet e rajonit poshtu edhe në Maqedoni janë të pavolitshme.

Grafikoni 5. Shkalla e natalitetit në vendet e EJL(ESHS-RM, IPH RM, 2012)

tabela 5. Rrjedhat demografike dhe struktura e moshës në disa vende te BE dhe rajonit të EJL.(Eurostat, World population prospects, UN New York, 2012)

vendi popullata 0-14 vjeç Mbi 65 vjeç

Shqipëri 3,2 34 14

Austri 8,4 22 16

B-H 3,8 21 20

Kroaci 4,4 22 25

Gjermani 82,3 20 31

Sërbi 8,8 26 21

Sloveni 2.0 20 24

Turqi 72.8 39 9

Maqedoni 2.1 25 17

EU-Rajoni 894 17 16,93

Eu Rajoni 2050 895 16 24

diSkutiMi

The promotion of population health and well-being, the reduction of health inequities and the pursuit of people-centred health systems are key to a sustainable and equitable Europe. This vision is duly reflected in the key strategic objectives of Health 2020 [9].

Në themelet e ”Shëndetësisë 2020” qëndron një ide e thjeshtë por të rëndësishëm: shëndetit dhe mirëqenien janë çështje themelore të njeriut, zhvillimin social-ekonomik dhe të ardhmen e Evropës.[ibid] Shëndeti është burim themelor për jetën e njerëzve, familjeve dhe komuniteteve. Shëndeti i dobët, shkakton dëshpërim dhe humb e resurset, potencon Zsuzsanna Jakab, Drejtori OBSH - Zyra rajonale për Evropën.

Determinantët e shëndetit janë të shumtë. Ato paraqesin një vistër të veprimve dhe kushteve që ndikojnë në mënyre direkte dhe indirekte ne shëndetin e njeriut. Në këtë grup përfshihen edhe komponente te digastereve me fushëveprime të ndryshme në sfern e jetesës shoqërore dhe private. Mund të thuhet që nuk mund të ketë sitem shëndetësor të aftë për te siguruar shërbime shëndetësore në nivelin e pitjeve të qyetarëve nëse nuk janë siguruar parakushtet përkatëse në të gjitha sferat tjera të aktivittetit social që kanë ndikim në shëndetin e popullatës. Është më se evidente që indikatorët shëndetësor paraqesin kornizën zhvillimore të shëndetësisë sepse e njëjta është e lidhur ngushtë më këto determinatë sociale dhe ekonomike mbi të cilën mund të parashihet zhvillimi i shëndetësisë [10].

review


Shëndetësia në rrjedhat globalizuese po bëhet gjithnjë e më komplekse, në këtë kontekst objektiv i veçantë i poltitkave shëndetësore përcaktohet edhe zvoglimi i pabarazive mbi baza të ndryshme që në shëndetësi çfaqen me efektet më të ndijshme negative që kryesisht burojnë nga pabarazia e aspekteve socioekonomike të individëve dhe grupcioneve të ndryshme.[ibid] Sado qofshin këto pabarzi të padukeshme dhe jolehtësisht të matshme,ato ne vehte paraqesin shkakun kryesor të pasojave negative shëndetësore te grupet e margjinalizuara që krijojnë kushte për cënimin e të drejtave themelore të njeriut në sferën e shëndetësisë.

Duke u bazuar në Strategjinë BE-së ‘Evropa 2020’ (European Commission, 2010), Këshilli për Bashkëpunim Rajonal (RCC) në koordinim me vendet e rajonit dhe Komisionin Evropian përgatiti ‘Evropa Juglindore 2020 – Punësime dhe Prosperitet në Perspektivën Evropiane’ (RCC, 2013). Në fakt elemntet e parapara në këtë strategji parawesin bazën reale mbi të cilën mund të vlerësohen edhe parashimiet e palnifikuara ne sfera të ndryshme, ne këtë kontekt edhe në sferën e shëndetësisë, për sejcilin vend të Evropës Juglindore. Vetëm realizimi i parashikimeve zhvillimorë (sociekonomike) në vendet përkatsëse, mund të garantojë realizimin e objektivave të definuara edhe ne strategjitë e zhvillimit të sitemeve dhe gjendjes shëndetësore të popullatës në ato vende.

Duke analizuar faktorëe më të rëndësishëm sociekonomik në fillim kemi Prodhimi i Brendshëm Bruto (PBB) (Gross domestic product - GDP) që është emruesi i përbashkët dhe gjithpërfshirës i gjendjes socioekonomike të një vendi. Rritja e kësaj vlere paraqitet si përparim i gjithanshëm (i pasurisë) të një vendi, përderisa zvoglimi paraqet të kundërtën. Republika e Maqedonisë vlerën e PBB e ka $ 11,520.00 të llogaritur sipas fuqisë blerëse në vend (PPP) që paraqet vlerë nën dyfishin e vlerës në nivel të BE [11,12].

Niveli i mjeteve publike në përqindje nga PBB për shëndetësi është nje nga treguesit më kuptimplotë për realizimion e qëllimeve në shëndetësinë publike dhe në përgjithësi. Niveli i mjeteve të ndara për shëndetësi përcakton edhe prioritetin e qeverive për potitikat shëndetësore. Grafikoni 2 paraqet nivel të ulët të përqindjes nga PBB për shëndetësi në të gjitha vendet e rajonit të EJL. Maqedonia bën pjesë ndër tre vendet me ndarjen më të ulët të mjeteve për këtë qëllim (RM 6,4 %). Ndërsa vendet evropjane e kanë mbi 10%, që përafërsisht paraqet edhe mesataren në nivel të BE-së [13,14,15].

Sigurimi i mjeteve finaciare për shëndetësi varen edhe nga mekanizmi respektivisht modeli i zgjedhur për

grumbullimin e mjeteve për shëndetësi. Në një sitem funkcional të finansimit publik, pa marrë parasysh modelin e përzgjedhur, nësë këto mjete janë në nivelin e duhur mund të stabilizojnë burimet finaciare për shëndetësi. Ne grafikun 3 vërehet se kontributet prej 7,3% që paguajnë punëdhënësit për sigurimet shëndetësore ne R. e Maqedonisë (7,3%) janë ndër më të ultat në Evropë, ndomnëse ato nuk paraqesin ndonjë specifikë vetanake në rajon.Nëse meret parasysh edhe fakti se niveli nominal i të ardhurave si dhe shkalla e lartë e papunësisë, respektivisht niveli i ulet i punësimit të moshës aktive për punë, mund të konstatohte që sistemi shëndetësor në RM është i nënfinansuar [13,15].

Një indikatorë socioekonomik që padyshim ka një rëndësi të veçantë në determinimin e gjendjes shëndetësorë, është edhe niveli i arsimit të populates [16]. Duke qënë të njohura të dhënat për ndikimin e arsimit të prindërve në shëndetin e fëmijës, mbravatjtes së shtatzanisë dhe mortalitetit martenal (MDG) grafikoni 4 prezenton të dhëna që tregojnë jetëgjatësinë e pritshme në moshën 30 vjeçare për popullatën me nivelet të ndryshme të arsimit. Jetëgjatësia më e e lartë është të popullata me arsim të larë ka treuar studimi që është realizuar në Suedi.[ibid]

Investimet në arsim në BE-28 pesë vitet e fundit janë në nivel prej 5% deri 5.5%, dhe në Maqedoni janë rreth 4% e PBB-së. Sa për krahasim, vendet skandinave (Finlanda, Danimarka, Suedia, Norvegjia) investojnë edhe mbi 7% të PBB-së. Këto të dhëna, bashkë me nivelin e ulët të investimit për zhvillim tekonologjik dhe kërkim shkencor , ka bëre që Forumit Ekonomik Botëror, Maqedoninë, sa i përket kapitalit njerëzor, tarendit në vendin e 65 nga 122 shtete të botës [17,18].

Nga të dhënat e prezentuara në Tabeln 1 ku kemi gërshetimin e disa vlerave të disa indikatorëve shëndetësor dhe të disa indikatorëve socioekonomik duke vënë përballë kauzalitetin që ato determinojnë në nivelin e shëndetit të populates [15,17,18]. Vendet me finakcim më të lartë të shëndetësisë, si dhe me PBB më të lartë kanë nivele më të ulta të financimit plotësues privat nga xhepat e pacienit dhe njekohesisht kanë tregues më të mire shëndetësor (Austria,Gjermania, Slovenia dhe BE) Kurse vendet me finansim më të ulët të shëndetësi ndajne më shume mjete nga xhepi i pacineteve për nevojat shëndetësore dhe paraqesin nivel më të ulet të gjendjes shëndetësore të populates (SHqipëria, Kosova, Sërbia, Maqedonia) Mund të vërehet që kjo gjendje e pakënaqshme e indiaktorëve shëndetësor është e determinuar nga niveli i ulët i fiansimit të shëndetësisë

review


që determinohet nga niveli i pakënaqshëm i faktorëve socioekonomik (PBB, papunësia, punësimi i ulët, niveli i ulët i nivelit arsimor i populates,ngarkësa në rritje e sëmundshmërisë dhe trended negative demografike).

Një situate e tillë ven para vështirësive realizimin e synimeve strategjike të prezentuara në Tabelën 2, ku në mënyrë të qartë mund të vërehet nivel i pavolitshëm i indikatorëve socioekonomik ku përveç atyre që përmendëm duket se trend të pavolitshëm ka edhe shkalla e ekspozimit ndaj varvërisë,nivel i ulët i arsimit në moshat 30-35 vjeçe dhe nivelin e ulet të mjeteve për zhvillim dhe hulumtim shkencor [19].

Këto të dhëna të prezentuara si dhe vlerat e parashikuara të rrjedhave të parametrave përkatës sociokeonomik (si makroekononik poashtu edhe socioekonomik) e bëjnë perspektivën e zhvillimit të parametrave shëndetësor të vështirë për tu arritur. Nga ky këndvështrim me rëndësi në zhvillimin e një strategjie për zhvillimin e shëndetësisë së Maqedonisë për 2020, duhet të udhëhiqet nga këto parametra socioekonomik të cilët mbesin parakusht i synimeve për përmirësimin e indikatorëve shëndetësor,si objektiv bazë i definuar me anë të Strategjisë. Nga të dhënat në tabelën vijuese 3, mund të vërehet që në gjendje të përafërt karakterizon edhe rajonine e Evropëesjuglindore që kur të merret fakti që lidhet me racionalitetin e bashkëpunimit rajonal i cili nuk është në nivelin e duhur, kjo e zbeh në mënyre plotësuese perspektivën e realizimit të objektivave që lidhen me indikatorët shëndetësor të definuar si pikësynime (Target) në Staretegjinë për punësime dhe prosperitet të Evropës Juglindore 2020. Duhet kujtuar që kjo strategji synimi kryesor ka që deri në vitin 2020 vendet e Evropës Juglindore nëpërmjet përshpejtimit të rritjes ekonomike të ngrinin standardin e jetesës nga niveli aktual prej 36% në 44% të mesatares së BE-së, sipas BPB-së për frymë të popullsisë; synohet dyfishimi i shkëmbimeve në tregtinë e jashtme të vendeve të rajonit dhe njëherësh zvogëlimi i deficitit tregtar. Këto do të bënin që të hapen rreth një milion vende të reja pune në Ballkan. Me rëndësi është të veçohet “rritja gjithëpërfshirëse” sipas të cilës duhet të sigurohet rritje e numrit të përgjithshëm të të punësuarve nga 39.5% në 44.4% nëpërmjet politikave sociale dhe masave aktive në tregun e punës si dhe rritje të cilësisë së shërbimeve shëndetësore [20,21].

Në tabelen 5 është prezetuar trendi i treguesëve në disa vende të BE dhe të Rajonit të EJL (Papunësia, punësimi,varfëria dhe shkalla e përafrimit të PBB nacionale në realacion me atë te BE) për të vënë në pah

fuqinë përshtatëse dhe atësitë për të tejkaluat goditjet e krizës globale si inmdikator i vitalitetit të ekonomive përkatëse. Mund të vërehet se vendet e Rajonit te EJL nuk kanë vitetlitetin e shkallës së duhur për tu përshtat shpejt në tronditjet e ndryshme në ekonomitë përkatëse, qe paraqet një fakror dobësues të parashikushmërisë..Vërehet një nivel dhe trend i pavolitshëm i këtyre indikatorëve edhe në Republikën e Maqedonisë.

Nuk mund të realizohte një parashikim serioz pa marrë parasysh vlerat dhe trendet demogafike.

Numri i populates dhe streuktura e saj moshore determinojnë shumë kahje të zhvillimit ekonomik, social dhe shëndetësor. Padyshim qe këto rrjedha si ne vendet e rajonit poshtu edhe në Maqedoni janë të pavolitshme.Shetet e EJL , sikurse edhe ato të BE kanë hyrë që moti në grupin e shteteve me demografi regresive që dallohet me rritjen e pjesëmarrësve të moshës mbi 65 vjeçare mbi vlerat 10% të populates. Sfidat demografike në zhvillimin e shoqërisë dhe shëndetësisë janë: migracioni dhe plakja e popullsisë. Sipas një raporti të Komisionit Evropian për Evropën Juglindore (2012), vlerësohet se diaspora nga Maqedonia në vitin 2010 është rreth 550 mijë emigrant, pra rreth 26% e popullsisë me qëndrim të përhershëm ose të përkohshëm jashtë vendlindjes së tyre [23,24,25]. Kjo paraqet një humbje strukturore e fuqisë së punës. Perspektiva afatgjate strategjike, përkundër dioptrisë afatshkurtër, thotë që e humbim kondicionin në ruajtjen e zhvillimit të qëndrueshëm. Njeriu si resurs i zhvillimit vazhdon të jetë sfida e veçantë e këtij shekulli në rrafshin global të plakjes së popullsisë.

Në Korrnizën politike të strategjisë„Shëndeti 2020“ të Organizatës Botërore të Shëndetësisë [2] është shënuar”...koha që jetojmë karakterizohet me një ndërvarshmëri të shtuar në nivel global,rajonal, shtetëror dhe lokal si me një kompleksitet të faktorëve të ndërlidhur në rritje që kanë ndikim në shëndetin e njeriut dhe mirëqënjen e populates” Kështuqë,për çdo shtet do të ngelet sfidë zhvillimi i tekonologjisë shëndetësore dhe kërkimit shkencor, infrimimi sa më i mire dhe edukimi shëndetësor i populates, plakja e populates,mënyra intensive e stilit të jetesës dhe kërkesat në rritje për shërbime shëndetësore [26].

përfundiM dhe rekoMandiMe

Rrugëtimi i Republikës së Maqedonisë në BE është i lidhur edhe me kushtet që lidhen me zhvillimin dhe zbatimin e politikave dhe standardeve kombëtare të shëndetit në përputhje me ato europiane, në veçanti me

review


pozicionet e reja strategjike të BE-së që lidhen ngushtë me strategjinë “Europa 2020”, të cilën BE-ja e ka aprovuar për një rritje dhe zhvillim të zgjuar, të qëndrueshëm dhe gjithëpërfshirëse.

Të dhënat e prezentuara si dhe vlerat e parashikuara të zhvillimit të parametrave përkatës sociokeonomik (si makroekononik poashtu edhe socioekonomik) e bëjnë perspektivën e zhvillimit të parametrave shëndetësor për “Shëndeti 2020”, të vështirë për tu arritur. Nga ky këndvështrim, e rëndësishme duhet të jetë që në zhvillimin e një strategjie për zhvillimin e shëndetësisë së Maqedonisë për 2020, ajo të udhëhiqet nga parametrat real socioekonomik të cilët mbesin parakusht i synimeve për përmirësimin e indikatorëve shëndetësor,si objektiv bazë i definuar me anë të Strategjisë.

Popullsia e shëndetshme është parakusht për zhvillim të qëndrueshëm njerëzor dhe rritjen e produktivitetit. Shëndeti është një zgjedhje në politike dhe zbatimi i aktiviteteve optimale në lidhje me sfidat e sotme të shëndetit public, kërkon marrjen e vendimeve të vështira politike. Përzgjedhja e politikave ka ndikim vendimtar mbi pabarazitë shëndetësore që rrjedhin nga kushtet e jetesës dhe mundësive. Shëndeti është një objektiv i rëndësishëm në vetvete, por ai mbetet një pjesë e rëndësishme integrale e mirëqenies të njeriut.

referencat

1. WHO Geneva: Constitution of the World Health Organi-zation. Geneva, World Health Organization, 1946 (http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/ EN/constitution-en.pdf, accessed 1. July 2016).

2. Health 2020: a European policy framework supporting actions across government and society for health and well-being. Copenhagen, WHO Regional Office for Eu-rope, 2012 (http://www. euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/health-policy/ health-2020-the-europe-an-policy-for-health-and-well-being, accessed 15 July 2013).

3. Health 2020: policy framework and strategy. Copenha-gen, WHO Regional Office for Europe, 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/170093/RC62wd08-Eng.pdf, accessed 15 July 2013)

4. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization, 2008 (http://www.who. int/

social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.html, accessed 15 July 2013)

5. Европски преглед на социјалните детерминанти и здравствената поделба – исражување на СЗО Европа (European review of Social Determinants and the Health Divide) (мај, 2013 година), СЗО, Копенхаген, Данска

6. European Commission (2010), ‘Europe 2020: A Strategy for Smart, Sustainable and Inclusive Growth’, Brussels, COM (2010) 2020, (March 2013)

7. World Bank Data; http://blogs.worldbank.org/opendata/ 2016-edition-world-development-indikatorës-out-three-features-you-won-t-want-miss,accews,Access 01.Jul.2016

8. UN Data; http://www.un.org/millenniumgoals/ access. 15.06.2016

9. WHO Europe:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/170093/RC62wd08-Eng.pdf

10. Environment and health risks: a review of the influence and effects of social inequalities. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0003/78069/E93670.pdf, ac-cessed 15 July 2013)

11. Enti shteteror i statistic;s se RM http://www.stat.gov.mk/OblastOpsto.aspx?id=3

12. Ministria e shendetesise RM http://zdravstvo.gov.mk/wp-content/uploads/2016/02/Strateski-Plan-2016.pdf

13. Fondi per sigurim shendetesor i RM http://www.fzo.org.mk/default.asp?ItemID=868E3E7060CC9D4F997E63E8492F5169

14. Instituti i shendetit Publik i RM http://iph.mk/multi-medija/dokumenti/godisni-izvestai/

15, European health for all database [online database]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2016 http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/data-bases (http://data.euro.who.int/ hfadb/, accessed 1 July 2016).

16. Livslängden i Sverige 2001−2010. Livslängdstabeller för riket och länen [Life expectancy in Sweden 2001−2010. Life tables for the country and by county]. Stockholm, Statistics Sweden, 2011 (Demografiska rapporter [De-mographic reports] 2011:2; http://www.scb.se/statis-tik/_publikationer/BE0701_2001I10_BR_ BE51BR1102.pdf, accessed 15 July 2013).

17. Regional Cooperation Council (2013), ‘South East Eu-rope 2020: Jobs and Prosperity in a European Perspec-tive’, (November 2013)

review


18. Eurostat Data; http://ec.europa.eu/eurostat/data/data-base

19. http://blogs.worldbank.org/opendata/2016-edition-world-development-indikatorës-out-three-features-you-won-t-want-miss; 01.July,2016

20. UN Data; http://unstats.un.org/unsd/demographic/products/dyb/default.htm

21. http://unstats.un.org/unsd/demographic/products/vit-stats/default.htm

22. 10 Unemployment rate by sex and age groups − an-nual average, % [online database]. Brussels, Eurostat, 2011 (http://appsso.eurostat. ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=une_rt_a&lang=en, accessed 15 July 2013).

23. Рамковна политика и стратегија „Здравје 2020“. Достапно на: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/170093/RC62wd08-Eng.pdf

24. Healthy life years and life expectancy at birth, by gen-der [online database]. Brussels, Eurostat, 2012 (http://epp.eurostat.ec.europa. eu/portal/page/portal/product_

details/dataset?p_product_ code=TSDPH100, accessed 15 July 2013).

25. World population prospects: the 2010 revision. New York, United Nations Department of Economic and Social Affairs, 2011 (http://esa.un.org/wpp/Documen-tation/WPP%202010%20 publications.htm, accessed 11 May 2013).

26. Mitra P, Yemtsiv R. Increasing inequality in transition economies: is there more to come? Washington, DC, The World Bank, 2006 (World Bank Policy Research Work-ing Paper 4007; http://elibrary. worldbank.org/content/workingpaper/10.1596/1813-9450-4007, accessed 15 July 2013).

27. Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report; file:///C:/Users/AKP/Desktop/SOC-%20Economic%20Indika-torës%20Health/Review-of-social-determinants-and-the-health-divide-in-the-WHO-European-Region-FI-NAL-REPORT.pdf

“health 2020” in Macedonia baSed on the Socio-econoMic indicatorS of “europe 2020”

Pollozhani A.1, Besimi F.2

1 Institute of Public Health of the Repuiblic of Macedonia, Skopje, RM2 Staffordshire University, UK

Correspnding author: Prof. d-r Aziz K.Pollozhani; e-mail;[email protected]

ABSTRACT

When drafting health policies and in particular determining the strategies for the development of health trends, analyzes and forecasts of the determinants of health and especially the socio-economic factors, are imperative. Republic of Macedonia, being an aspiring state to join the European Union, must continually adapt and prepare its development policies including in health development in accordance with the methodology, standards and primarily with EU strategic documents. Given the fact that these indicators determine the development of health in each country separately, and the fact that Macedonia has started to prepare the Strategy for the Development of Health in 2020, this paper will examine several socio-economic indicators with impact on health in order to anticipate possible flows of health development in the RM by comparing these objectives with definitions of the Europe 2020 strategy.

The data presented and forecasted values of the respective socio-economic parameters make the prospect of developing health parameters difficult to achieve. From this perspective, the most important thing is to develop a strategy for development of the health sector of Macedonia for 2020, governed by the real socio-economic parameters of the country. Analysis of health parameters shows that they reflect a causal link with the level of development of socio-economic parameters.

Keywords: socio-economic indicators, Europe 2020, Health 2020, Republic of Macedonia.


здравствени установи во вардарсКиот деЛ на МаКедонија Меѓу двете свeтсКи војни health inStitutionS in vardar Macedonia betWeen the tWo World WarSТопузовска Г.1, Ќосевска Е.2

1 ЈНУ Институт за национална историја, Скопје, Република Македонија2 ЈЗУ Институт за јавно здравје на Република Македонија

Автор за кореспонденција: Gabriela Topuzovska; e mail: [email protected]

АбстрАкт

Цел: Трудот има за цел да даде преглед на здравствените установи кои функционирале во вардарскиот дел на Македонија, меѓу двете светски војни.

Методи: Анализа на релевантни извори, материјали, документи и архивска граѓа, со осврт во општествените и економските прилики во вардарскиот дел на Македонија во периодот 1918-1941.

резултати: Во почетокот на 20 век, во вардарскиот дел на Македонија се забележува појавата на првите семејни лекари, во Скопје се отвориле 3 приватни Санаториуми, работеле 10 дентисти, се отворил и Институтот за тропски болести (Хигиенскиот завод). Се зајакнала работата на државните здравствени установи, особено работата на антималаричните станици во Скопје, Битола и Штип. Во тој период се активирала работата на аптеките и аптекарската комора. Здравствените установи работеле под надзор на Министерството за народно здравје и социјална политика. Голем придонес за развој на здравствената дејност, имале др Елена и др Владимир Каваеви. Покрај здравствените установи, значајно место во здравствената заштита имал и Црвениот Крст.

Заклучок: Активно се работело на општото подигање на здравствената свест и здравствената култура кај населението. Се вршела вакцинација и се превземале активности и мерки за сузбивање на заразните заболувања, како резултат на посветената работа на здравствените работници и здравствените установи.

клучни зборови: Семејни лекари, приватни Санаториуми, државни здравствени установи, заразни заболувања.

вовед

Населението во вардарскиот дел на Македонија меѓу двете светски војни живеело во карактеристични општествено-политички и економски услови. Во годините по територијалното расцепување на македонското етничко ткиво, бројни фамилии и нивните имоти биле разделени меѓу две или три држави. Можноста за пристоен живот од земјоделие, била намалена. Тоа било една од причините за миграција на селското население во поголемите градови. [1].

Во периодот по 1918 година, бројот на населението во градовите бил во постојан подем. Мешањето на селското

и градското население влијаело на неконтролираното пренесување на заразните заболувања (колера, маларија, пегав тифус), кои во посочениот период биле вистински проблем за населението. Истовремено се почувствувал недостигот од едуциран кадар кој би се зафатил со лекување и третирање на овие сериозни заболувања. Од тие причини голем дел од населението, многу често спасот го барал во народната медицина[2].

Првите ЛеКари од МаКедонија

Потребата од школувани медицински кадри била голема, меѓутоа, малку Македонци на своите деца

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 196 -200

review

review


можеле да им обезбедат школување во медицинските училишта и факултети во Цариград, Атина, Париз, Женева итн. Првите лекари со македонско потекло се појавиле во средината на 19 век, но нивниот број бил многу мал како би се задоволиле потребите на целокупното население.

Меѓу овие, должно внимание им се посветува на д-р Ангеле Робе, кој Медицинскиот факултет го завршил во Лајпциг во 1890 година. Својот ангажман како лекар го извршувал во Битола. Д-р Кирил Робе, дипломирал медицина во Виена во 1925 година. Како лекар работел исто така во Битола, а бил и долгогодишен управник на Домот за народно здравје во Скопје [2,3].

Голем придонес за развојот и унапредувањето на здравствената дејност во овој период, дала лекарската двојка Владимир и Елена Каваеви. Тие биле единствените лекари од Македонија, кои имале дозвола да лекуваат во Албанија, во дваесеттите години на минатиот век. Животниот пат на д-р Владимир, бил краток, тој починал 1931 година, од рак на грлото, а неговата сопруга д-р Елена Каваева, својот живот го посветила на лекувањето и просветувањето на жителите од Охридско-струшкиот регион до крајот на својот живот во 1983 година [4].

Во тој период почнале да функционираат и семејните лекари, кои ги опслужувале побогатите семејства, а меѓу попознатите лекари во Скопје биле д-р Каламарас, д-р Ставридис и др.[5].

Приватни и државни здравствени установи

Со порастот на бројот на македонските лекари, од крајот на 19 и почетокот на 20 век, се создале можности и населението од помалите места во вардарскиот дел на Македонија да добие стручна медицинска помош.

Во 1931 година, д-р Коста Чохаџиќ, го отворил првиот приватен гинеколошко-акушерски санаториум во Скопје, каде биле вршени прегледи и мали интервенции, додека породувањата биле изведувани во куќите на родилките, со асистенција на бабици. Оперативните зафати од областа на гинекологијата и акушерството, д-р Чохаџиќ ги вршел во соработка со д-р Пуљезовиќ.

Д-р Пуљезовиќ, се среќава како основач на санаториумот “Вардар”, кој бил првата приватна болница во Скопје. Во болницата биле примани пациенти за дијагностицирање и лекување од сите

видови болести, освен инфективните. Тука се вршеле и хируршки зафати, имало специјално породилно одделение во кое работел и д-р Чохаџиќ, додека за болестите за уво, нос и грло се грижел д-р Божидар Секулиќ. Санаториумот соработувал и со други познати скопски лекари. Во рамките на санаториумот “Вардар” работел и рентген-институт. Санаториумот бил модерно опремен со парно греење, водовод и убав парк. Сопственик на оваа прва приватна болница во Скопје покрај д-р Пуљезовиќ, бил и хирург-операторот д-р Влада Костиќ, очен лекар [6].

Покрај овој приватен санаториум, кој работел како мала специјализирана болница, свој санаториум отворил и д-р Александар Ставридис, кој Медицинскиот факултет го завршил во Атина. Санаториумот на д-р Ставридис, кој бил специјалист по очни болести, се наоѓал од левата страна на градот кај Камениот мост и работел до 1941 година [7].

За болестите на забите, непцата и усната шуплина се грижеле десетина дентисти. Меѓу попознатите ја издвојуваме приватната стоматолошка ординација на д-р Емил Рубен, сместена до Камениот мост, од левата страна на Вардар, во куќата на Зејнел-бег [8]. Стоматолошката дејност на д-р Емил Рубен ја продолжил неговиот син Виктор, кој специјализирал забарство во Белград. Тој во 1939 година, отворил своја ординација во центарот на градот, во куќата на Настеви.

Кон крајот на триесеттите години на 20 век, во Скопје работеле повеќе приватни и државни здравствени установи. Меѓу позначајните се издвојуваат: Амбулантата на работничко осигурување, Државната амбуланта кај Окружната болница, Општинската амбуланта, Воената болница “Полумесечина” кај Железничкиот мост на Вардар, Санаториумот “Вардар” кај Идадија, Санаториумот “Скопје” на д-р Александар Ставридис и Хигиенскиот завод (Институт за тропски болести) зад железничката станица.

Хигиенскиот завод од Скопје, работел на општото подигање на народното здравје и ја проучувал патологијата на болестите особено во поглед на заштита и превенција од маларијата. Во него работеле 43 лекари, 2 хемичари, 2 интернисти, 11 агрономи, 1 ветеринар, 1 стоматолог, 31 медицинска сестра, 34 здравствени помошници и 5 бабици. Од страна на Заводот биле обезбедени бесплатни лекарски прегледи, лабораториски анализи и лекови за месното

review


население [9]. Биле направени 1.307.752 прегледи во антималаричните станици, но исто така била организирана и куративна медицинска служба. Биле отворени инфективни одделенија за згрижување на болните, додека за заштита на работниците бил основан и уред за социјално осигурување [2].

Железничката болница, која се наоѓала во близина на Градскиот парк, располагала со стручен медицински кадар, солиден инвентар, инструменти и апаратура. Голем број работници и службениците од скопската Железница тука добивале болничко лекување [8].

Работата и активноста на антималаричните станици во трите поголеми региони Скопје, Битола и Штип, била во надлежност на Министерството за народно здравје и социјална политика, заради нивно поуспешно и контролирано работење. Во сите активно се работело на општото подигање на здравствената свест кај населението која била на многу ниско ниво. Заради превенција на болестите, се вршела вакцинација на населението, и особено многу големо внимание се посветувало на здравјето на децата бидејќи смртноста кај нив во овој период била голема. Се отворале болници во Тетово, Велес, Штип, Куманово, Охрид, Прилеп и Гевгелија. [10].

Здравствените прилики во Штип, се сведувале на чести “....епидемии од заразни болести во Штип кои само го менувале своето име од колера во маларија, сипаница или туберкулоза.....”. Во лекарските извештаи, било нотирано честото и зголемено практикување на надрилекарството кај населението. Меѓу позначајните имиња во Штип, кои се грижеле за здравјето на населението биле д-р Иван Прилепчански, д-р Панче Станчев и д-р Никола Димов [10].

На иницијатива на д-р Андрија Штампар во 1922 година, почнуваат да се организираат антималарични служби и да се отвораат првите бактериолошки станици во Скопје, Штип, Струмица и Струга [11]. Целта на овие бактериолошки станици, била искоренување на заразните болести, испитување на изворите на заразата. Бактериолошките станици вршеле микроскопски, бактериолошки и серолошки прегледи на материјалите, кои им биле доставувани. Ги користеле дотогаш сите познати научни методи за да дојдат до сигурна и точна дијагноза. Со воспоставување на профилактички и хигиенски мерки, се работело на спречување и ширење на заразните болести [12].

По 1930 година, во Прилеп доаѓаат млади лекари, д-р Ѓорѓи Дудески, д-р Никола Хаџи Здравев и д-р Глигор Тофоски, дипломирани во Белград, со што се подобрил квалитетот на здравствената заштита во градот и околината. Поради големата потреба за сузбивање на маларијата, како централен здравствен проблем во прилепскиот крај во 1939 година, со работа започнале и здравствени станици во с.Тополчани и с.Гостиражни [13].

Во Битола и битолско се забележува работата и активноста на д-р Димитар Несторов. Д-р Несторов, во периодот 01.08.1932 до 31.10.1941 година, работел како началник на Санитарното одделение при Битолската болница, каде се лекувале венерични болести на пациенти од градот и околината [14].

аПтеКарсКа сЛужба

Снабдувањето со лекови најтешко се спроведувало на територијата на Србија и вардарскиот дел на Македонија, поради нерамномерната развиеност на аптекарската дејност, владеењето на старите закони и недостигот на стручен кадар, поради што била отежната работата на аптеките [1].

Работата на аптеките, била ставена под строга контрола на Аптекарската комора и Министерството за народно здравје и социјална политика. Од страна на Аптекарската комора, биле организирани курсеви за лекари и аптекари. Право на учество на курсевите имале државјани на Кралството СХС/Југославија, и жени-лекари и хемичарки. Повикот бил објавен во писмо бр. 49 од 01.04.1936 година [15]. Специјалната евиденција за жени-аптекари, водена од страна на Аптекарската комора, кои во случај на војна би ги замениле мажите-аптекари, била евидентирана со актот бр.578 од 06.04.1936 година. Секцијата на Аптекарската комора водела строга контрола и за недозволената трговија на лекови и отрови, и се борела против незаконското продавање на вештачки засладувачи од страна на аптекарите. Најголем број на аптеки биле отворани во Битола и Скопје, а како позначајни во тој период биле аптеките на: м-р Крсто Ставриќ, м-р Димитрије Реваловиќ, м-р Михајло Камперелиќ и аптеката на Генови [16]. Значаен настан за здравствена историја на Македонија, било и отворањето на првата фабрика за екстракција на алкалоиди од македонскиот опиум, во Скопје 1936 година [2].

review


Црвен Крст КаКо хуМанитарно здружение

Покрај здравствените установи кои континуирано пружале здравствена заштита на населението во Вардарскиот дел на Македонија, постоеле и граѓански здруженија чиј што интерес исто така бил насочен кон пружање помош, особено при елементарни непогоди, епидемии од заразни болести и организирање на хуманитарна помош [17]. Таква била организацијата на Црвениот крст. Поради интересот за хуманитарна дејност во 1928 година, на иницијатива на Проша Пешиќ, бил формиран Црвен крст во Скопје. Имајќи предвид дека тој бил идеологот на ова здружение аналогно станал и прв претседател на Одборот на Црвениот крст [18]. Според податоците, Црвениот крст организирал разновидни хуманитарни акции. Во текот на 1931-1932 година, била донирана облека во основните училишта, и била доделена финансиска помош на голем број заболени и невработени лица кои биле во тешка материјална положба. Во 1936 година, биле организирани курсеви за прва помош при што биле едуцирани 355 болничари. Во широкиот спектар на своите активности, оваа организација ја имала грижата за човекот, како и задачата да помага и оспособува волонтери за давање помош. Неговата дејност постојано се збогатувала со нови идеи и акции [19].

Литература

1. Павловиќ М. Здравствена служба у Краљевини СХС/Југославији 1919-1941. Институт за савремену историју, Београд. http://www.rastko.rs (пристапено на 20.11.2014).

2. Николовски Б. Прилози за историјата на здравствената култура на Македонија. Македонско фармацевтско друштво, Скопје, 1995, стр. 228-270.

3. Стефановски Љ., Маневска Баевска Е., Стојановска Андоновиќ И. Развојот на првата помош во рамките на Црвениот крст на град Скопје. Втор Македонски конгрес за историја на медицината со меѓународно учество, Струмица, 2005, стр.188-192.

4. Ковачевски С., Димитријевски М. Д-р Владимир и д-р Елена Каваеви. Центар за култура”Браќа Миладиновци”-Струга, Струга, 2010.

5. Качева А., Христова С., Ѓорѓиевска Т. Животот во Скопје 1918-1941. Музеј на град Скопје, Скопје, 2002.

6. Петков Ѓ. Доктор Коста Чохаџиќ-пионер на гинеколошко-акушерската служба во Македонија, сепарат бр.1, 1981.

7. Хрисохо Р. Развој на биохемиско-лабораториската дејност во Македонија, Скопје, 2000, стр.23.

8. Животот во Скопје од 1918-1941 година. http://www.staroskopje.vestel.com.mk (пристапено на 16.12.2015)

9. Републички завод за здравствена заштита. 80 години Републички завод за здравствена заштита, бурен, интензивен и успешен развој. Скопје, 2004.

10. Јосимовска Е. Завод за здравствена заштита-Штип. 90 години, Штип, 2004, стр. 53.

11. Јосимовска Е. Андрија Штампар и његова улога у развоју здравства на подручју Македоније измеѓу два светска рата. Тимочки медицински дани, Мај, Зајечар, 2010.

12. Бален И., Јандриќ-Бален М. Андрија Штампар и трајна борба за афирмацију превентивне медицине, социјалне медицине и хигијене и право на здравље. Денови на Андрија Штампар во Славонски Брод, Славонски Брод, 2009.

13. Антулеска-Белческа Г, Белчески Р. Развојот на здравството во Прилеп и прилепско од крајот на XIX век до денес. Втор конгрес за историја на медицина. Струмица, 2005, стр.135-140.

14. Ковачески С., Димитриевски М. Д-р Димитар Несторов, живот и дело. Центар за култура “Брака Миладиновци”, Струга, 2004.

15. ДАРМ, Фонд 959. Секција на Аптекарската комора на Вардарска Бановина-Скопје, K.1, a.e 1.1043.1.3/3, a.e 1.1043.1.20/33, a.e 1.1043.1.9/14-15.

16. Бојаџиевски П. Здравството во Битола низ вековите, Друштво за наука и уметност, Битола, 1992.

17. Стефановски Љ., Маневска Баевска Е., Стојановска Андоновиќ И. Развојот на првата помош во рамките на Црвениот крст на град Скопје. Втор Македонски конгрес за историја на медицината со меѓународно учество. Струмица, 2005, стр. 188-192.

18. Рад Црвеног Крста у Скопљу, в. Вардар, бр.1 од 01.05.1932, 10.

19. Рад Црвеног Крста у Скопљу, в. Вардар, бр.241, од 14.01.1933, 3.

review


health inStitutionS in vardar Macedonia betWeen the tWo World WarS

Topuzovska G.1, Kosevska E.2

1 Institute of National History, Skopje, Republic of Macedonia2 Institute of Public Health of the Republic of Macedonia, Skopje, Republic of Macedonia

Corresponding author: Gabriela Topuzovska; e mail: [email protected]

ABSTRACT

Objective: The paper aims is to give an overview of the health institutions that worked in Vardar Macedonia from the late 19th and early 20th century.

Methods:Qualitative analysis of relevant sources, materials, documents and archive material, with a focus on social and economic situation in Vardar Macedonia.

Results: In the late 19th and early 20th century in Vardar Macedonia it is noticeable appearance of the first family doctors. In Skopje were opened 3 private sanatoriums, worked 10 dentists. Latter Institute for Tropical Diseases (Hygiene Institute) was opened. Public Health Institutions started to strengthen their work, especially in the field of anti-malarial stations in Skopje, Bitola and Stip. In that period, pharmacies and pharmaceutical chamber were activated. Medical institutions were supervised by the Ministry of Public Health and Social Policy. Great contribution to the development of health activity has had dr.Elena and dr.Vladimir Kavaev. Besides medical institutions, important place in health care had the Red Cross too.

Conclusion: Pro-active activities were taken to increase health awareness and health culture among the population. Vaccination was done and undertaken activities and measures to counter infectious diseases, as a result of dedicated health professionals and health institutions.

Keywords: Family doctors, private sanatoriums, public health institutions, infectious diseases.


aneurizMa konGjenitale e ventrikulit të Majtë Me takikardi ventrikulare te një i rritur conGenital left ventricular aneurySM With ventricular tachycardia in an adultRexhepi A¹., Asani V.²

¹ Fakulteti i Mjekësisë, Universiteti Shteteror i Tetovës

² Spitali Klinik, Tetovë

Autori për korrespondencë: Doc.d-r Atila Rexhepi; e-mail: [email protected]

ABSTRAKTI

Aneurizma kongjenitale apikale e ventrikulit të majtë, është një sëmundje e rrallë e cila zakonisht shfaqet si një anomali e izoluar. Shumica e tyre zbulohen rastësisht gjatë ekzaminimeve, sepse ato zakonisht janë asimptomatik, por ndonjëherë mund të jenë të shoqëruar edhe me ngjarje serioze të rrezikshme për jetën siç janë aritmite ventrikulare. Është e rëndësishme të bëhet dallimi nga aneurizmat tjera ventrikulare për shkak të menaxhimit adekuat të tyre.

Ne prezentojmë një rast të rrallë dhe interesant me aneurizëm kongjenital apikal të ventrikulit të majtë me takikardi ventrikulare të qëndrueshme i trajtuar me defibrilator kardioverter i implantuar (ICD)

Fjalw kyçe: aneurizma ventrikulare kongjenitale, takikardi ventrikulare.

hyrje

Aneurizma kongjenitale apikale e ventrikulit të majtë është një anomali e rrallë kardiake me një prevalencë prej 0.34% te pacientët që i nënshtrohen angiografise koronare[1]. Është raportuar se aneurizmat kryesisht janë apikal (51%) pastaj e murit të lirë të ventrikulit te majtë (41%) dhe septumit (8 %) [2].

Egzistojnë disa teori lidhur me patogjenezën e kësaj anomalije. Dobësimi fokal i murit ventrikular, shkaktuar nga anomalitë e brendshme gjatë embriogjenezës, është njëra prej tyre, si dhe një teori tjetër që shpjegon mundësinë e defekteve te lokalizuara te arterieve koronare që shkakton infarkt miokardi në moshat e hershme [3,4].

Diagnoza e kesaj anomalije zkonisht vendoset duke i përjashtuar aneurizmat me etiologji tjera të mundshme. Ato mund të jenë asimptomatike apo mund të paraqiten

me embolizime sistemike, insuficiencë kongjestive të zemrës dhe rupture ventrikulare [3,5]. Takiaritmitë ventrikulare, si në rastin tonë, janë komplikime gjithashtu mjaft të shpeshta dhe të rëndësishme[6,7]. Dilemat mbeten në metodat e trajtimit të këtyre rasteve.

prezentiM i raStit

Mashkull 19 vjecar është pranuar në spital me dhimbje gjoksi, maramendje dhe dobësi të përgjithshme. Ne EKG konstatohet takikardi ventrikulare me frekuencë 270/min. (Figura1). Për shkak të hemodinamikës jo stabile është aplikuar amiodaron në bollus 150 mg. dhe me infuzion të ngadalshëm 600 mg, pas së cilës është konvertuar në ritem sinusal. Ne EKG është verejtur ST elevacion perzistent dhe Q dhëmb patologjik në regjionin lateral (Figura 2). Vlerat e troponines kanë qenë të ritura.

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 201 -209

case report

case report


figura 1. EKG ne pranim paraqet takikardi ventrikulare me frekuence 270/min.

figura 2. EKG pas konvertimit. Verehen dhembi Q patologjik, ST elevim dhe T invers ne regjionet laterale

Në egzaminim ekokardiografik krahas dimenzioneve normale të ventrikulit të majtë, në apeks është vërejtur formacion aneurizmatik në forme topthi 3x2.5 cm me mure të holla fibrotike dhe diskinezi të saj. Kinetika e regjioneve tjera të ventrikulit të majtë kanë qenë në suazat e normales. Aparatet valvulare ishin me morfologji dhe funkcion normal (Figura3).

Figura 3. Pamja ekografike apikale katerdhomeshe e ventrikulit te majte ne sistole (majtas) dhe diastole. Shihet në apeks aneurizem me mure te holla dhe diskinezi

Po atë ditë është bërë koronarografi dhe nuk është konstatuar asnjë problem me arteriet koronare (Figura 4).

figura 4. Angiografija koronare konstatoi arterie normale koronare të majtë dhe të djathtë.

Pasi pacienti ka refuzuar trajtim dhe evaluim diagnostik të mëtejshem eshte lëshuar nga spitali me betablokator dhe antiaritmik (Metoprolol dhe Amiodarone).

Pacienti ishte punetor fizik dhe pinte deri 10 cigare në ditë. Historia familjare e pacientit ishte e parëndesishme lidhur me të dhenat per sinkope, arrest kardiak, takikardi ventrikulare ose kardiomiopati.

Gjashtë muaj pas epizodit të parë përsëri pranohet në spital në gjendje presinkopale me takikardi ventrikulare me frekuencë 272/min. Pas konvertimit, në EKG vërehen Q dhëmb patologjik në regjionet laterale me T valë inverze në po ato rregjione. Rezonanca magnetike qartë përshkruan aneurizëm në rregjionin apikal të ventrikulit të majte me mure të holla ind jo vijabil dhe akinetik.

Vendoset indikacioni dhe implantohet defibrilator i përhershëm dydhomesh (ICD VDD).

diSkutiM

Aneurizmat kongjenitale të ventrikulit të majtë pa shkaqe të identifikueshme janë anomali të rralla[1]. Përshkrimi i parë i aneurizmes apikale kongjenitale të VM është bërë nga Swyer dhe bashkëautorët në vitin 1950[8]. Prej atëherë ka pasur raportime jo shumë të shpeshta të të rasteve me këtë anomali.

Shumica e këtyre pacientëve janë pa simptoma. Mirëpo, te disa pacientë, këto anomali, mund të shfaqen në forma klinike potencialisht të rrezikshme për jetën si embolite sistemike, insuficienca kardiake kongjestive dhe ruptura të miokardit[3,5].

Të rezikshme për jetën janë edhe disa raste të pershkruara të aneurizmes apikale idiopatike (kongjenitale) të shoqëruara, si ne rastin tonë, me takiaritmi ventrikulare [6,7,9,10,11].

case report


Diagnoza diferenciale e aneurizmes kongjenitale të ventrikulit të majtë përfshin divertikulin e VM, aneurizmën pas infarktin akut te miokardit dhe kardiomiopatitë.

Ekokardiografija dhe angiokardiografija mbeten metoda kryesore për të vendosur diagnozën, për të përcaktuar detajet anatomike dhe për të përjashtuar sëmundjet e arterieve koronare, kurse rezonanca magnetike (MRI) shërben për të definuar më saktë morfologjinë dhe funkcionin kardiak[ 1-7].

Në rastin e pacientit tonë egzaminimet ekokardiografike dhe angiografike sugjerojnë për diagnozë të aneurizmës kongjenitale të ventrikulit te majtë. Pamja ekografike e aneurizmmës, formacion në formë topi në apeks të VM me mure fibrotike, diskinezi e saj dhe hipertrofi(bulging) në pjesën hyrëse të formacionit, flasin në favor të aneurizmës kongjenitale. Arteriet koronare normale të pacientit, përjashtimi i egzistencës së kardiomiopative, mosha e pacientit, anamneza negative për sëmundje në te kaluaren, na sugjerojnë më tej që aneurizma e apeksit të ventrikulit të majtë, ka shume të ngjare, të jetë me orgjinë kongjenitale[2,3,5]. Dhimbjet e gjoksit, elevimi i ST segmentit si dhe vlerat e rritura të troponinës në kohën e prezentimit në spital mund të shpjegohen me epizodet e takikardise ventrikulare me frekuencë shume të lartë e cila mund te shkaktojë vlera të rritura të troponines edhe kur arteriet koronare janë normale, sepse ajo është indikator i dëmtimit të miokardit dhe jo i mënyrës së demtimit të saj[12,13,14].

konkluzion

Aneurizma kongjenitale e ventrikuli të majtë mund të jetë burim potencial i aritmive ventrikulare të rrezikshme për jetën. Egzaminimi i kujdesshëm ekokardiogarfik dhe koronarografija mundësojne vendosjen e diagnozës. Dilemat mbeten sa i përket trajtimit të këtyre anomalive. Implantimi i ICD, si në rastin tonë, pasi terapija me antiaritmik oral nuk funkcionoi, është mjet efikas për prevenim të aritmive, mirëpo, edhe embolitë periferike, endokarditi dhe ruptura kardiake janë komplikime të mundshme serioze. Prandaj edhe aneurizmektomia mbetet një opcion. Janë të nevojshme studime të mëtejshme për investigimin e faktoreve të rezikut që cojnë te komplikimet e mundshme si dhe studime me numër më të madh pacientesh për opcione terapeutike, për të mundësuar mënyrë adekuate për trajtim të këtyre pacientëve.

referenca

1. Ohlow MA, Secknus MA, Geller JC, et al. Prevalence and outcome of congenital left ventricular aneurysms and diverticula in an adult population. Cardiology. 2009;112(4):287-293.

2. Papagiannis J, Van Praagh R, Schwint O, et al. Congeni-tal left ventricular aneurysm: clinical, imaging, patho-logic, and surgical findings in seven new cases. Am Heart J 2001; 141:491–499.

3. Ohlow M.A. Congenital left ventricular aneurysms and diverticula: definition, pathophysiology, clinical rel-evance andtreatment. Cardiology. 2006;106 (2):63–72.

4. Brachlow A, Sable C, Smith S, et al. Fetal diagnosis and postnatal follow-up of an asymptomatic con-genital left ventricular diverticulum.Pediatr Cardiol. 2002;23(6):658-660.

5. Singh A, Katkov H, Zavoral JH, Sane SM, McLeod JD. Congenital aneurysms of the left ventricle. Am Heart J 1980;99:25–32.

6. Hedoire F, Dorey H, Morelle JF, Braud J, Lamy E. Idiopath-ic left ventricular aneurysm presenting with ventricu-lar tachycardia. Arch Mal Coeur Vaiss 2000;93:1560–4.

7. Tada H, Kurita T, Ohe T, et al. Clinical and electrophysi-ologic features of idiopathic left ventricular aneurysm with sustained ventricular tachycardia Int J Cardiol 1998; 67: 27-38.

8. Swyer AJ, Mauss IH, Rosenblatt P. Congenital diverticu-losis of left ventricle. Am J Dis Child 1950;79(1):111-4.

9. Maloy WC, Arrants JE, Sowell BF, et al. Left ventricular aneurysm of uncertain etiology with recurrent ventric-ular arrhythmias. N Engl JMed. 1971;285(12):662-663.

10. Santamaria M, Cireddu M, Riva S, et al. Radiofrequency catheter ablation guided by noncontact mapping of ventricular tachycardia originating from an idiopathic left ventricular aneurysm. J Interv Card Electrophysiol. 2007;19(1):49-53.

11. Haegeli LM, Ercin E, Steffel J et al. Incidence and prog-nosis of ventricular arrhythmias in patients with con-genital left ventricular aneurysms or diverticula. Am J Med. 2015 Jun;128(6):653.e1-6.

12. Zellweger MJ, Schaer BA, Cron TA, Pfisterer ME, Osswald S. Elevated troponin levels in absence of coronary ar-tery disease after supraventricular tachycardia. Swiss Med Wkly. 2003 Aug 9. 133(31-32):439-41.

case report


13. Kanjwal K, Imran N, Grubb B, Kanjwal Y. Troponin eleva-tion in patients with various tachycardias and normal epicardial coronaries. Indian Pacing and Electrophysiol-ogy Journal. 2008;8(3):172-174.

14. Newby LK, Jesse RL, Babb JD, Christenson RH, De Fer TM, Diamond GA, Fesmire FM, Geraci SA, Gersh BJ, Lars-en GC, Kaul S, McKay CR, Philippides GJ, Weintraub WS.

ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations: a report of the American College of Cardiol-ogy Foundation task force on Clinical Expert Consen-sus Documents. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 11;60(23): 2427-63

conGenital left ventricular aneurySM With ventricular tachycardia in an adult

Rexhepi A¹., Asani V.²

¹ Medical faculty,Univerity of Tetova,R.of Macedonia

² Clinical Hospital ,Tetova. R.of Macedonia

Correspnding author: Doc.d-r Atila Rexhepi; e-mail: [email protected]

ABSTRACT

Congenital apical left ventricular aneurysm, is an infrequently occurring disease which usually occurs as an isolated anomaly. Most of them are detected incidentally during examinations because they are usually asymptomatic but sometimes may be associated with life-threatening events such as ventricular arrhythmias. It is important to make a distinction from other ventricular aneurysms because of their adequate management.

We present a rare and interesting case with congenital apical left ventricular aneurysm presented with sustained ventricular tachycardia and treated with implantable cardioverter defibrillator (ICD).

Key words: congenital ventricular aneurysm, ventricular tachycardia.

.


Гансеров синдроМ Кај ПаЦиент во доМаШен Притвор GanSer SyndroM in pacient under houSe arreStИвчева Н.1, Ивчева А.2

1 Градска Општа Болница “8-ми Септември“-Скопје2 Институт за Судска Медицина, Медицински Факултет – Скопје

Автор за кореспонденција: Д-р Н. Ивчева; е-mail: [email protected]

реЗиМе

Вовед: Гансеров синдром е ретко психијатриско заболување кое е опишано како збир на четири основни симптоми: конфузност пратена со давање на неадекватни одговори, соматско-конверзивни симптоми, заматена свест и слушни и визуелни халуцинации. За прв пат е забележан кај затвореници, но може да се јави и кај други категории на пациенти. Цел на оваа студија е да се прикаже случај во кој освен типичните симптоми на Гансеров синдром се јавува симптомот на фотосензибилност и фотофобија како еден од доминантните симптоми во клиничката слика на пациентот.

Приказ на случај: Трудот прикажува случај на 46 годишен пациент во домашен притвор, донесен во ургентниот центар во лежечка положба со манифестации на: силна вознемиреност, конфузност, фотофобија, неможност за движење, потешко контактибилен и со неповрзано зборување (се доби впечаток дека поставените прашања ги разбира но одговараше со т.н “одговори на страна“ како на пример: на прашањето каде се наоѓа, одговори дека се наоѓа дома во селото а на прашањето за сопругата која е таа особа одговори “никој“). После земената хетероанамнеза и направените лабораториски, невролошки, кардиопулмолошки испитувања и компјутеризирана томографија на главата, кај пациентот беше дијагностициран дисоцијативно растројство познато во психијатриската пракса како Гансеров синдром.

Заклучок: Приказот на случајот може да допринесе како дополнување на досегашните знаења за: диференцијално дијагностичката процедура, варијабилноста на клиничката слика и терапевтскиот пристап во лекувањето на Гансеровиот синдром.

клучни зборови: дисоцијативни растројства, астазија, абразија, Гансеров синдром, депресија

вовед

Гансеровиот Синдром за прв пат е опишан 1898 година од страна на Сигберт Џозеф Мариа Гансер. Синдромот е опишан како збир на четири основни симптоми: приближни односно недоволно адекватни одговори, соматско конверзивни симптоми, заматена свест и псевдо слушни и визуелни халуцинации (1). Синдромот е опишан кај пациенти кои служат затворска казна или пациенти кои се подолго време изложени на континуиран стрес. Давањето на приближно точни одговори во досегашните психијатриски истражувања се смета за главен симптом (2). Истиот се исполува како еден изразен недостаток на основно знаење во врска со многу едноставни прашања (како на пример:

познавање на бои, прашања во врска со секојдневниот живот и др.), но повремено истите може да бидат комбинирани и со точни одговори (3). Поради тоа често пати тешко може да се дадат одредени заклучоци во врска со точноста на одговорите од страна на психијатарот.

Етиологијата на Гансеровиот Синдром е сеуште дискутабилна и предмет на понатамошни истражувања. Според Тсои (4), синдромот претставува хистерична состојба, додека Вајтлок смета дека се работи за психотична епизода, која може да се јави после церебрална траума или за време на веќе постоечко психотично заболување (5). Голема група на психијатри

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 205 -85

case report

case report


на чело со Меркелбах и соработниците сметаат дека сепак овој синдром всушност претставува хистерична епизода или симулација на болест, настаната како резултат на подолготраен стрес, со цел да се “избега“ од постоечката состојба (6,7). Во светската литература, сепак опишани се и доста случаи на Гансеров Синдром кои се директно поврзани со деменција (8), церебрална повреда (9) и туморозни промени или крварења во доминантната мозочна хемисфера (10), поради што при дијагностицирањето секогаш треба да се зема во пред и постоење на органска промена како основен етиолошки фактор.

Иако најчесто синдромот е опишан кај затвореници, истиот може да се јави и кај било кој пациент кој е изложен на постојан стрес а посебно кај оние кои очекуваат исход од одредена важна вест (судска пресуда, извештај од медицинска дијагностика, работно место и сл.) (11,12).

ПриКаз на боЛен

Пациент 46 години кој е во домашен притвор, донесен е за прв пат во ургентниот центар во ГОБ “8-ми Септември“- Скопје, како итен случај во лежечка положба со возило на итна медицинска помош, со сопругата, ќерката, сестрата и внукот. На приемот прегледан е од страна на дежурниот психијатар, при што се констатирани следните симптоми: силна вознемиреност, неповрзано зборување, постојано повторување на исти зборови, чувство на жештина во главата, изразена фотофобија и целосна физичка слабост со неспособност за движење без асистенција од друго лице поради чувство на одземеност на левата половина на телото.

историја на боЛест

Од хетереоанамнестичките податоци од сопругата дознавме дека првите симптоми се јавиле утрото пред приемот, во вид на нерасположеност, гадење, повраќање во три наврати, неможност за движење пратено со паѓање во два наврата поради целосна слабост на левата половина на телото. Карактеристично е дека во периодот помеѓу двата настапи на паѓање пациентот самостојно се движел со свесно контролирање на моториката. Симптомите понатаму прогредирале со целосен прекин на вербалната комуникација, со постојано повторување на неколку зборови без можност за корекција. При тоа како доминантен симптом му се јавило пречење на светлината, со постојано затворање на очите.

Пред акутното исполување на овој синдром хетероанамнестички (од сопругата) дознавме и дека пациентот бил во домашен притвор шест месеци поради што истиот бил подолго време изложен на постојан стрес и психички притисок во исчекување на конечната судска пресуда за настан што се случил пред 26 години.

Минати забоЛувања

Од членовите на фамилијата дознавме дека пациентот не бил дотогаш лекуван од психијатар, ниту самоволно користел психијатриски лекови и слични психоактивно супстанци. Исто така негираа исполување на било какви невротски или психијатриски испади или симптоми се до денот на приемот на психијатриското одделение. Единствен дотогашен симптом поврзан со состојбата на приемот е покачениот крвен притисок за кој повремено примал интернистичка терапија.

ФаМиЛијарна историја

Непостојат досегашни податоци за постоење на наследно психијатриско или невролошко заболување. Единствена поврзаност со синдромот била состојбата на постојан притисок и тешка фамилијарна атмосфера поврзана со исчекувањето на конечната судска пресуда во врска со болниот.

иниЦијаЛен соМатсКи, нероЛоШКи и ПсихијатрисКи статус

Пациентот е донесен на одделението за ургентна медицина со возило на итна медицинска помош. На приемот е во лежечка положба, дезориентиран, конфузен, психомоторно агитиран. Вербален контакт не се воспоставува поради постојано повторување на неколку зборови (“гаси светлото“) и отсуство на било каква соработка со егземинаторот. Оддава впечаток на анксиозен, со загуба на свесноста за себе и непосредната околина и губење на контрола на телесните движења.Не се доби впечаток за постоење на перцептивни измами. За време на обсервацијата се забележа дека сепак постојат одредени движења на левите екстремитети.

На одделението за ургентна служба ординирана му е инфузиона терапија: 500мл на 5% глукоза со и.в. апликација на витамин Б1, Б6 и 1/2 ампула Дизепам.

Пред приемот направен е невролошки преглед при што е констатирана сомнолентност, конфузност, изразена фотофобија, адинамија, спорост и намален тонус. Од

case report


физикалниот невролошлки преглед утврдено е “немо“ стопало на двете страни. Поради тоа индицирана е итна компјутеризирана томографија на глава.

Контролниот невролошки преглед направен три часа после примената иницијална терапија, покажа дека пациентот за разлика од првиот преглед бил свесен, ориентиран, давал податоци дека бил под огромен стрес, не се жалел веќе на главоболка а неролошкиот статус покажал уредна и симетрична подвижност на екстремитетите, уреден рефлексен одговор, негативен рефлекс на Бабински и отсуство на фотофобија. КТ наодот покажал дека нема видливи пострауматски свежи лезии а вентрикуларните простори се слободни. Поради тоа од страна на неврологот даден е заклучок дека пациентот нема знаци за акутно невролошко заболување.

На приемот направена е комплетна лабораториско-биохемиска анализа на крвта како и преглед од страна на интернист, при што е констатиран крвен притисок 140/95ммНг, гликемија 6,0ммол/л, нормален ЕКГ наод, пулс 60/мин и нормално аускултаторно везикуларно дишење, со што е исклучено кардио-пулмонално заболување.

Околу шест часа после примената инфузиона и анксиолитична терапија, кај пациентот дојде до редукција на психомоторната агитираност со сеуште присутна сомнолетност, парестезии во подлактиците и потколениците, главоболка со нагласен тенацитет на вниманието кон актуелната состојба пратено со субдепресивно ресположение, анксиозност и продукција на соматоформни потешкотии. Актуелните симптом на приемот (фотофобијата) беше целосно исчезнат.

После целосното испитување и примената терапија во дневната болница, кај пациентот се утврди дека нема индикации за понатамошно лекување во болничка психијатриска установа и истиот се отпушти во подобрена состојба со предлог за понатамошно лекување во домашни услови со следната терапија: Caps. Venlafaxine XR 1х75mg навечер, tabl. Alprazolam a 0,5mg 1/2+0+1 и tabl. Olanzapine (Q-tab) a 5mg 1x1 навечер.

Контролниот преглед направен две недели после акутната состојба покажа евидентно подобрување на психички и соматски план како и добра подносливост на терапијата. Кај пациентот се регистрира целосна амнезија за периодот во кој беше донесен во нашиот ургентен центар.

дисКусија

Гансеровиот синдром претставува ретко психијатриско заболување кое настанува како несвесно автоматско-одбрамбено реагирање односно несвесна симулација, како реакција на тежок стрес и исчекување на некој за пациентот непријатен одговор или одлука. Иако овој синдром најчесто е опишан кај затвореници, истиот може да се јави како транзиторна психичка соостојба и во домашна средина како во случај на нашиот пациент. Според општите одредби за оваа болест постои делумна или целосна загуба на нормалната интеграција меѓу сеќавањата за минатото, свесноста за сопствениот идентитет и непосредната контрола на телесни движења, како и трансформирање на емоционалите конфликти во загуба на осетите кои се под волева контрола (13).

Во дијагностицирањето на состојбата диференцијално дијагностички преку лабораториска-биохемиска анализа, невролошки преглед, кардио-пулмолошки преглед и компјутеризирана томографија на главата, во нашиот случај се исклучи органска етиологија за состојбата.

За разлика од досегашните објавени научни трудови во врска со Гансеровиот синдром, каде истиот претставува збир од четири главни симптоми: моторна одземеност, испади во сензибилитетот, прекин на контакт со свесност за околината и амнезија (14), кај нашиот пациент освен овие симптоми, како доминантен се јавува изразена фотосензитивност и фотофобија.

Губењето на меморијата за движење во вертикална положба (астазија) и за одење (абазија) кои се често опишувани кај случаи со Гансеров синдром (15), беа отсутни кај нашиот пациент.

Психијатриската дијагноза во нашиот случај беше поставена врз база на хетероанамнестичките податоци за постоечкиот стрес и неизвесноста за резултатот на судскиот процес како и врз основа на симптомите кои беа забележани при прегледот. Постоењето на амнезија за целосниот настан за време на престојот во ургентниот центар, левостраната одземеност, фотосензитивноста, фотофобијата, прекинот на контактот за себе и непосредата околина, конфузноста, постоењето на персеверација (постојано повторување на исти зборови), како и давање на т.н. “одговори на страна“ (danebenreden-ови - одговори), во нашиот случај ги задоволи критериумите за класифицирање

case report


на состојбата во групата на примитивни заштитни реакции - Гансеров синдром.

Фактот што кај пациентот за релативно кратко време настапи редукција на постоечката психо-патолошка содржина со соодветен добар тераписки одговор, би можел да послужи како пример за подобро диференцирање во однос на останатите психички растројства.

Досегашните искуства во врска со прогресијата на болеста покажале дека Гансеровиот синдром не се повторува туку истиот најчесто прогредира во афективни состојби, депресии или манични состојби а кај некои дури и во биполарно-афективно растројство (16). Поради тоа денес голем дел од клиничките психијатри овој синдром го сврстуваат во групата на депресии и препорачуваат антидепресивна терапија (17).

заКЛучоК

Постоењето на претходно опишаните симптоми и отсуството на органско нарушување како и брзиот одговор на дадената анксиолитична, антидепресивна и невролептична терапија во нашиот случај, ја потврди дијагнозата опишана како Гансеров синдром. Сеуште не е разјаснета природата и механизмот на настанувањето на болеста. Неможноста на личноста да се справи со стресот и правилно да ги обработи емоционалните доживувања се покажа како главен етиолошки фактор и во опишаниот случај.

Изразената фотосензитивност и фотофобија која е констатирана кај нашиот пациент не е опишана во досегашната литература, што може да послужи како основа за понатамошно истражување.

Литература

1. Ganser SJ. Veber einen eigenartigan hysterischen Daminszustand. Arch Psychiatr Nervenkr 1898; 30: 633-640.

2. Enoch MD, Trethowan WH. The Ganser syndrome. In: Uncommon psychiatric syndromes. Bristol: John Wright; 1979; p. 50-62.

3. Lishman WA. Organic Psychiatry. The Psychological consequences of cerebral disorder, 3rd edition. Oxford: Blackwell Science; 1998.

4. Tsoi WF. The Ganser Syndrome in Singapore: A report on ten cases. Br J Psychiatry 1973; 123: 567-572.

5. Whitlock FA. The Ganser syndrome. Br J Psychiatry 1967; 113: 19-29.

6. Heron EA, Kritchevsky M, Delis DC. Neuropsychological presentation of Ganser symptoms. J Clin Exp Neuropsy-chol 1991; 13(5): 652-666.

7. Merckelbach H, Peters M, Jelicic M, Brands I, Smeet T. Detecting malingering of Ganser-like symptoms with tests: A case study. Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60: 636-638.

8. Merckelbach H, Peters M, Jelicic M, Brands I, Smeet T. Detecting malingering of Ganser-like symptoms with tests: A case study. Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60: 636-638.

9. Snyder SL, Buchsbaum MS, Krishna RC. Unusual visual symptoms and Ganser-like state due to cerebral injury: a case study using (18)F-deoxyglucose positron emission tomography. Behavioural Neurology. 1998:11; 51-54.

10. Doongaji DR, Apte JS, Bhat R. Ganser State (Syndrome): An unusual presentation of a space occupying lesion of the dominant hemisphere. Neurol India 1975; 23(3): 143-148.

11. Andersen HS, Sestoft D, Lillebaek T. Ganser syndrome after solitary confinement in prison: A short review and a case report. Nord J Psychiatry 2001; 55: 199-201.

12. Miller P, Bramble D, Buxton N. Case study:Banser syn-drome in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36(1):112-5.

13. World Health Organisation. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: clinical descrip-tions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1993.

14. Wirtz G, Baas U, Hofer H, Nyffeler T, Seifritz E, Müri R, et al. Psychopathology of Ganser syndrome. Litera-ture review and case discussion. Der Nervenartz 2008: 79(5): 543-557.

15. Gupta A, Lang AE. Psychogenic movement disorders. Curr Opin Neurol.2009;22:430-6.

16. Grieger TA, Clayton AH. A possible association of Gan-ser’s syndrome and major depression.. J Clinn Psychia-try. 1990;51:437.

17. Brooks SJ, Kutcher S. Diagnosis and measurement of adolescent depression: a review of commonly uti-lized instruments. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2001;11:341-376.

case report


GanSer SyndroM in pacient under houSe arreSt

Ivcheva N.1, Ivcheva А.2

1 Gradska Opshta Bolnica “8-mi Septemvri“- Skopje2 Institut za Sudska Medicina, Medicinski Fakultet – Skopje

Correspnding author: D-r N. Ivcheva; e-mail: [email protected]

ABSTRACT

Introduction: Ganser syndrome is a rare psychiatric disorder described as a set of four main symptoms: confusion followed by giving inadequate answers, converse-somatic symptoms, blurred awareness and audio and visual hallucinations. It was first observed in prisoners, but can occur in other categories of patients. The purpose of this study is to show the case in which besides the typical symptoms of Ganser syndrome occurs the symptom of photo sensibility and photophobia as one of the dominant clinical symptoms of the patient.

Case Outline: This study presents a case of a 46 year old patient under house arrest, brought to the emergency room in supine position with the following manifestations: severe anxiety, confusion, photophobia, motionless, harder contactable and incoherent speech (he appeared understands questions but answered with so-called “talking next to” answers, for example: questioned where was he at the moment, he answered that he was at home in the village and asked regarding his wife who was that person he answered nobody). After the data taken from the hetero anamnesis, the laboratory tests, neurological examination, cardio-pulmonary examination and the computerized tomography of the head, the patient was diagnosed as dissociative disorder, in the psychiatric practice known as Ganser’s syndrome.

Conclusion: The presenting case could help to supplement the existing knowledge regarding the differential diagnostic, variability of the clinical presentation and the therapeutic approach in the treatment of the Ganser syndrome.

Keywords: dissociative disorders, astasia, abrasia, Ganser syndrome, depression


StruMa ovarii оваријаЛна струМаAntovska V., Kostadinova – Kunovska S., Trajanova M. , Dabeski D., Azemi M.

University Clinic of Gynaecology and Obstetrics, University “Saint Cyril and Methodius”,

Skopje, Republic of Macedonia

Correspnding author: D-r Majlinda Azemi; е-mail: [email protected]

ABSTRACT

In almost 20% of dermoid cysts, thyroid elements have been reported on microscopic examinations. The term struma is used only when thyroid tissue is the predominant component of the neoplasm (>50%) or is extensive enough to be detectable on gross examination(1, 2). It is of germ cell origin and accounts for about 2% of all ovarian germ cell tumors. It’s usually benign condition, but occasionally malignant transformation is observed in about 5% of cases. Due to its rarity, there have been controversies about the diagnosis and treatment.

Case Report: A 47 year old woman complained of pelvic pain. The ultrasound revealed a complex right ovarian mass. Her thyroid hormonal status was in normal range before and after the operation. The mass was surgically removed, and the histopathology revealed struma ovarii. Struma ovarii is difficult to identify without a histopathological examination, however surgery is the only treatment because of the possibility of malignant alteration.

Keywords: struma ovarii ,teratoma, ovarian Neoplasms

introduction

Germ cell tumors are derived from the primordial germ cells of the ovary. About one fourth of all benign and malignant ovarian neoplasms are of germ cell origin (1). Majority of these tumors are mature teratomas. Teratomas are composed of various tissues including: hair, skin, bone, teeth, as well as thyroids. Struma ovarii is a rare variant of ovarian teratoma accounting for only 2% of all ovarian germ cells. To be classified as a struma ovarii the teratoma must be composed entirely of –or– predominantly of mature thyroid tissue (>50%) (2). Althought it is a benign condition, malignant transformation is observed in about 5% of cases . In addition to the 5% of cases, only 150 reported cases are documented in the medical literature. However ,the hyperthyroidism is seen in about 8% of patients with struma ovarii. Yet, from a thyroid standpoint, most cases of struma ovarii are asymptomatic. There is a majority of patients presenting symptoms attributable to mass effect, such as pelvic pain. The pathophysiology has not been clearly defined. The diagnosis is usually made after

surgical resection of the pelvic tumor, on histological exam. We hereby report a very rare case of struma ovarii presenting with normal thyroid function.

caSe report

A 47-year-old woman was admitted to the Department of Gynaecology at University Clinic for Gynaecology and Obstetrics, Medical Faculty, University “Saint Cyril and Methodius”, Skopje, Republic of Macedonia with complaints of pelvic pain for about 3 months. The pain was located in the lower part of the abdomen, but worse in the right lower quadrant. Initially the patient was diagnosed with tubo-ovarian abscess when her pain was suspected to be as result of an inflammatory mass involving the right tube and ovary. She was only treated with antibiotics. The pain persisted inspite of to the effective treatment. Otherwise, the patients file reported that she was in good health. Her past medical history was uneventful as well. Her laboratory blood analyses were deemed in normal range, as well as her thyroid

Medicus 2016, Vol. 21 (2): 210 -212

case report

case report


hormones. Cancer antigen 125 was in normal range. Her gynecological examination revealed a pelvic mass in the right-portion of lower abdomen. Transvaginal ultrasonography showed a right, half solid, half cystic mass measuring 40mm,suggestive of an ovarian neoplasm and morphologically normal uteri measuring 50 mm, with a small-sized myom (12 mm) within the myometrium. Patient was operated on December 01, 2015. Total hysterectomy with a bilateral oophoro-salphingectomy were performed. Intraoperative findings correlated with ultrasonography. A histopathological analysis showed struma ovarii with mature thyroid tissue made of thyroid follicles. These follicles were filled with coloid and mononuclear inflammatory infiltration between them.

figure 1. Struma ovarii, HE, x40 Thyroid follicles (upper half of the picture)

in the ovarian parenchyma (lower half of the picture)

The diagnosis was rendered using the histopathological criteria similar to the guidelines for primary thyroid gland disease. Omentum was with normal histopathology. Her postoperative course and the level of thyroid hormones were in normal range.

The patient is now free of disease for 4 months. Her thyroglobulin levels are within normal limits. Thyroid ultrasound scanning is normal.

diScuSSion

The symptoms of struma ovarii are similar to those of other ovarian tumors and are nonspecific in nature. They can include the following symptoms : abdominal pain, palpable abdominal mass, abnormal vaginal bleeding, and ascites .(3,12) The most common presenting symptom

is a pelvic mass. Rarely, dyspnea and pulmonary crackles can be indicative of Pseudo-Meigs syndrome. Even though it is a neoplasm consisting of thyroid tissue, only 8% of patients with struma ovarii present with clinical hyperthyroidism (4).

In the majority of cases, struma is benign but rarely, it extends beyond the ovary(5,6). It may implant in the form of mature thyroid tissue on the peritoneum (8). This condition, known as “benign strumosis,” does not appear to be clinically malignant and is compatible with longevity.

figure 2. Struma ovarii, TPO, x40 Thyroid follicular cells positive for Thyroid

Peroxidase (TPO); ovarian parenchyma is negative

Conversely, tumors that have an appearance similar to that of embryonal adenoma or papillary carcinoma, of the thyroid gland, can metastasize to various organs, such as lung, liver, and bone and to pelvic and para-aortic lymph nodes. Differentiation of benign from malignant struma ovarii are difficult in the absence of spread beyond the ovary. Tumors that prove to be malignant have a diameter greater than 5 cm, typically they also have an embryonal or solid pattern. Also are frequently adherent to surrounding structures. Recurrence often occurs many years after surgery.

Cancer antigen 125 elevated in only 8 cases were reported in literature in setting of the struma ovarii [3]. Lodine-123 scanning (In patients with suspected struma, this will evaluate active thyroid tissue in the pelvis or abdomen.) The tumor can be characterized by imaging, but the final diagnosis is made by pathological and histological examination. Surgical resection remains to be the definitive treatment for benign disease (9).As well as surgery with adjuvant radioiodine therapy which has been shown to be successful in treating metastatic

case report


and recurrent disease. [7] Significant changes in thyroid function may occur in the immediate perioperative period.

In conclusion, more data is needed to determine an optimal diagnosis, management, and follow-up protocols for this rare entity. This case demonstrates a classical presentation of struma ovarii which resolved with surgical procedures.

referenceS

1. Scully RE, Young RH, Clement PB: Tumors of the ovary, maldeveloped gonads, fallopian tube and broad ligament. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, No. 23.Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC,

2. Russell P, Farnsworth A: Surgical Pathology of the Ova-ries, 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1997

3. Mui MP, Tam KF, Tam FK, Ngan HY. Coexistence of struma ovarii with marked ascites and elevated CA-125 levels: case report and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2009 May. 279(5):753-7

4. Dardik RB, Dardik M, Westra W, Montz FJ. Malignant struma ovarii,Gynecol Oncol. 1999 Jun;73(3):447-51

5. Zakmen A, Aftimos G, Kreidy R et al: Malignant struma ovarii: Report of two cases and selected review of the literature. J Surg Oncol 43: 61, 1990

6. Devaney K, Snyder R, Norris HJ et al: Proliferative stru-ma ovarii and histologically malignant struma ovarii clinicopathological study of 54 cases. Int J Gynecol Pathol 12: 333, 1993

7. Yoo SC, Chang KH, Lyu MO, Chang SJ, Ryu HS, Kim HS. Clinical characteristics of struma ovarii. J Gynecol On-col. 2008 Jun. 19(2):135-8.

8. Kim D, Cho HC, Park JW, Lee WA, Kim YM, Chung PS. Struma ovarii and peritoneal strumosis with thyrotoxi-cosis. Thyroid. 2009 Mar. 19(3):305-8

9. Struma ovarii and the thyroid surgeon.Gunasekaran S, Kopecka E, Maung KH, England RJJ Laryngol Otol. 2012 Aug;126(8):858-60

10. Kaur S, Bodal VK, Bal MS, Bhagat R, Gupta N,Ohari D. Hyperthyroidism with Struma ovarii. Int J Med and Dent Sci 2014; 3(1):344-7

оваријаЛна струМа

Антовска В. , Костадинова-Куновска Ц. , Милка Трајанова М., Дабески Д., Мајлинда Аземи А.

Универзитетска Клиника за Гинеколoгија и Акушерство,Универзитет. Св. Кирил и Методиј’’ , Скопје, Република Македонија

Автрор за кореспонденција: D-r Majlinda Azemi; е-email:[email protected]

AбстрАкт

Во околу 20% од дермоидните цисти ,се пронајдени микроскопски тироидни елементи. Терминот „оваријална струма“ се употребува во случаи кога предоминантна компонента на неоплазмата е тироидно ткиво (>50%), или е доволно приустно за да биде забележано на повеќето од испитувањата. Оваријалната струма е од герминативно клеточно потекло и опфаќа околу 2% oд сите герминативни оваријални тумори. Најчесто се работи за бенигна состојба , постои малигна трансформација во околу 5% од случаите . Во однос на нејзината реткост ,имало контроверзии за дијагностифицирањето и третманот.

Приказ на случај на 47 годишна жена со пелвична болка. Ултразвучно се пронајде една комплексна маса во десен овариум . Нејзиниот тироиден хормонален статус беше во референтни вредности пред и после хируршката интервенција. Оваријалната маса хируршки беше отстранета , а хистопатолошкото испитување откри оваријална струма. Оваријалан струма е тешко да се идентифицира без хистопатолошко испитување , додека хируршки е единствениот начин на третман поради можностите за малигно алтерирање.

клучни зборови: Оваријална струма, Тератом, Оваријална неоплазма

Doctoirs &our scientists in the world


Nga ILLYRIa –RevIsItе shqIpato-ameRIkaNe

DR. RIfat LatIfI emëRohet DRejtoR I DepaRtameNtIt të kIRuRgjIsë Në qeNDRëN mjekësoRe të WestchesteR-It

Prof dr. Rifat Latifi në ligjeratë në UT

Qendra Mjekësore e Westchester-it, nga më të njohurat në New York, ka njoftuar me gëzim që në krye të Departamentit të Kirurgjisë është emëruar Dr. Rifat Latifi (MD, FACS).

Mjeku i shquar shqiptaro-amerikan do të jetë edhe Shef i Kirurgjisë së Përgjithshme, jo vetëm në Qedrën Mjekësore në Westchester por edhe në Spitalin e Fëmijëve “Maria Fareri” dhe Spitalin Rajonal të MidHudson, e për të gjithë Anëtarët e Rrjetit Shëndetësor të Qendrës Mjekësore në Westchester (WMCHealth).

Ky është pa dyshim një hap tjetër i rëndësishëm në karrierën e shkëlqyer të Dr. Rifat Latifit, që ka bërë një rrugë të jashtëzakonshme që nga diplomimi i tij në Universitetin e Prishtinës. Ndrisin sidomos arritjet e tij në fushën e telemjekësisë, mundësia e madhe që sjell

teknologjia tani, që ekspertiza e mjekëve më të mirë të mund të shërbejë nga distanca edhe në vendet ku mungon personeli i duhur mjekësor.

Dr. Latifi solli telemjekësinë në trojet shqiptare dhe mundësi përgatitjen e mjekëve dhe punonjësve lokalë shëndetësorë që të mund të përdorin këtë teknologji. Ai ka marrë pjesë në veprimtari humanitare në mbarë botën.

Përpara se të kthehej në New York, ku dikur ka kryer edhe stazhin e specializimin e tij, më saktë, në Lincoln Hospital në Bronx, Dr. Latifi ka dhënë një kontribut të jashtëzakonshëm si profesor i Kirurgjisë dhe zëvendës-kryetar për Marrëdhëniet Ndërkombëtare në Departamentin e Kirurgjisë në Universitetin e Arizonës, në Tuckson.

Doctoirs &our scientists in the world


Në rolin e tij, të ri, në Westcjester, Dr. Latifi do të mbikqyrë të gjitha operaciont kirugjikale, në gati çdo specialitet, duke përfshirë të përgjithshme, për trauma, kardiake, vaskulare, toraksike, të transplantit, pediatrike, si edhe ato invazivitetit minimal.

Misioni i tij në këtë department, sipas njoftimit të Qendrës Mjekësore të Westchesterit do të jetë që ta udhëheqë atë drejt një përdorimi të teknologjive më të përparuara të kohës, duke nxitur një vizion multidisiplinor që gërsheton së bashku njohuritë nga fusha të ndryshme të mjekësisë për të arritur një kuptim më të gjithanshëm të problemeve të pacientëve.

Dr. Latifi vetë ka një përvojë të jashtëzakonshme në kirurgjinë e përgjithshme dhe sidomos në muret e ndërlikuar të hernias abdominale, në laparoskopinë e përparuar, në kirurgjinë e rasteve akute dhe kritike etj.

Ai ka luajtur role udhëheqëse në nisma dhe institute ndërkombëtare, duke përfshirë edhe emërimin si Drejtor i Qendrës së Traumës, në Spitalin e Përgjithshëm Hamad, e vetmja qendër e tillë e nivelit 1 në Doha, Katar.

Arsimimin, që e nisi me Universitetin e Prishtinës, në Kosovë, Dr. Latifi e plotësoi me një rezidencë në Kirurgjinë e Përgjithshme në Yale University, Shkolla e Mjekësisë në New Haven si dhe një stash me bursë në seksionin e kirurgjisë së gjendjes kritike në Lincoln Hospital, në Bronx.

Ai është autor dhe redaktor i 13 librave për kirugjinë komplekse, ushqyerjen dhe telemjekësinë. (Ruben Avxhiu/Illyria) Qendra Mjekësore e Westchester-it, një zonë ku banojnë shumë shqiptaro-amerikanë, është spitali më i mirë akademik, me 895 shtretër si dhe anëtare e Rrjetit Shëndetësor të Qendrës Mjekësore të Westchesterit.

Qendra ndodhet në Valhalla dhe u shërben popullsisë lokale sidomos për raste të gjendjes akute, traumës të Nivelit 1, viktimave të djegies nga zjarri, transplanteve të organeve dhe procedura bashkëkohore neurovaskulare.

I gjithë rrjeti i spitaleve në Luginën e Hudsonit, që mbulon një popullsi prej 3.5 milionë njerëzish, referon pacientë në këtë spital.

Me studentët e Fakultetit të Mjesisë në UT, pas ligjëratës

Promotions


gostIvaRI pasuRohet eDhe me Nje magjIsteR Ne shkeNcat mjeksoRe

Të Mërkurën me 09.03.2016 në Universitetin Kiril dhe Metodi, pran fakultetit te Mjeksisë në Shkup. Dr. Bardhil Idrizi mbrojti me sukses temën e magjistraturës.

Kandidati dr. Bardhil Idrizi para Komisionit për vlerësimin dhe mbrojtjen e tezës së magjistraturës, në përbërje: prof. Dr. Emilija Vlaski, prof. Dr. Irena Kondova dhe Doc. Dr. Katerina Stavric (Mentor), e mbrojti me sukses temën e magjistraturës me titull

“ Përdorimi I antibiotikëve për infekcionet e rrugëve të sipërme të frrymëmarjes te fëmijet”. nga të cilet u vlerësua me notë maksimale.

Punimi është një përgatitje serioze dhe e kualifikuar e pediatrit te qytetit tone i cili e ka përzgjedhur me kujdes dhe zgjuarsi temën aktuale, na ka dhënë një studim të vetin, origjinal dhe të shkruar me një gjuhë të pastër, të rrjedhshme dhe të kuptueshme për të gjithë.

Punimi shkencorë i dr. Bardhil Idrizi-t karakterizohet

nga një trajtim të kujdeshëm dhe të pasur praktik, me parqitjen e shumë shembujve ku nëpërmjet këtij trajtimi, ai mbulon një fushë të gjerë veprimi.

Fëmijët të cilët shkojnë në cerdhe dhe shkollë gjatë dimrit sëmuren më shumë nga infeksionet e fytit dhe bajameve, po jo te gjitha ato duhet kuruar me antibiotike. Shumica e

Promotions


infeksioneve që shfaqen tek fëmijët lidhen me viruset dhe në këta lloj rastesh përdorimi i antibiotikëve nuk është i nevojshëm. Familjet fillojnë të përdorin antibiotikët sa herë që i sëmuren fëmijët. Por nuk duhet harruar se antibiotikët të cilët nuk merren në dozën dhe kohën e përcaktuar shkaktojnë më shumë dëm se dobi.

Përdorimi pa kursim i antibiotikeve, e kanë kthyer ate në një luftëtar të dobët, përballë mikrobeve gjithnjë e më të ndryshuara. Rezistenca antimikrobiale është një problem global. Si rezultat i sajë shumë sëmundje infektive një ditë mund të bëhen të pakontrollueshme dhe mund të përhapen me shpejtesi në të gjithë boten duke rezikuar njerzimin.

Si Përfundim: Ky studim tregoi se përshkruarja e antibiotikëve te fëmijet në vendin tonë është në nje nivel të lartë.

Ai gjithastu pershruajti rekomandimet qe duhet mare, për të reduktuar pershkruarjen e panevojshme të antibiotikëve te fëmijët. Permbajtja dhe zbatimin e udhëzimeve nga ana e mjekëve, edukimin shëndetsorë të prindërve për simptomet më të shpeshta te sëmundet

infektive respiratore, perkujesjen dhe trajtimin e tyre, kohzgjatjen e semundjes si dhe kohën e paraqitjes së fëmijes për kontrolë te mjeku.

Ai gjithashtu theksoi se duke futur hetime plotësuese laboratorike Strep-testin do të ndihmojnë mjekun e familjes që më lehtë të marrë vendime për përshkruarjen e antibiotikeve. Me ndërhyrje të tilla mund të zvoglohet 2/3 të pershkruarjes se antibiotikëve te fëmijet.

Vlenë të theksohet se kandidati dr Bardhil Idrizi ishte nje nga të paret nga niveli master që paraqiti dhe mbrojti me sukses punimin e tij shkencore me një temë të tillë kaq specifike dhe e pashtjelluar deri me tani në trevat shqiptare.

Ky aspekt e bën punimin interesant, i jep jetë dhe e bënë ate të gjithë përdorshëm.

Përfundimi i leximit të temës të lë me mendimin se ai ia ka arritur qëllimit për të cilin është angazhuar.

Dr. Bardhil Idrizi është edhe autor i Librit Behu mjek i fëmijes suaj, liber me udhezime për prinder ku përshkruhen gjëra praktike mjeksore për fëmijet.

Information for authors


uDhëZIme pëR autoRët

Këto të dhëna janë në pajtim me “Kërkesat uniforme për Dorëshkrimet e Pranuara në

Revistat Biomjekësore”Dokumentin komplet mund ta gjeni në www.icmje.org)

Medicus është revistë ndërkombëtare që boton punime origjinale shkencore, vështrime revyale, punime profesionale, prezentime rasti, kumtesa të shkurtra, recenzione librash, raporte nga tubime shkencore, letra dhe editoriale nga fusha e mjekësisë, stomatologjisë, farmakologjisë si dhe nga fusha tjera të përaferta bio-mjeksore.

Revista është organ i “Shoqatës së Mjekëve Shqiptarë në Maqedoni.”

gjuha e botimeve është në Gjuhë Shqipe dhe Angleze (këshilli redaktues mund të vendosë nëse botimet do të jenë edhe në gjuhë tjera). Autorëve u kërkohet të lektorojnë dhe të redaktojnë unimin e tyre vetë, në gjuhën përkatëse.

Ju lutemi përdoreni madhësinë standarde të punimit në format: Word për Windows, Times New Roman 12.

Dorëshkrimet dërgohen në format elektronik, qoftë me

CD ose përmes e-mailit tek Kryeredaktori,Prof. Dr. Azis K. Pollozhani,Zyra e Redaksisë, rr. 50 Divizija, No 6, 1000 Shkup, apo nëe-mail: [email protected]

Revista për një numër pranon jo më shumë se një artikull nga një autor, dhe jo më shumë se dy si ko-autor.

Autorët duhet të deklarojnë se kontributi i tyre nuk është publikuar apo pranuar për publikim diku tjetër, përderisa nuk përfundon procedura vlerësuese ne Revistën tonë.

Autorët gjatë aplikimit duhet të përmbushin formen e kerkuar nga Komiteti Ndërkombëtar i Redaktorëve të Revistave Mjekësore (ICMJE) për kriteret e autorësisë, respektivisht “Kërkesave uniforme për Dorëshkrimet e Pranuara në Revistat Biomjekësore”, cilën mund ta gjeni në www.icmje.org .

Revista do të njoftojë pranimin e artikullit tuaj brenda shtatë ditësh dhe do t’ju bëjë me dije se kur do të informoheni për vendimin e këshillit redaktues.

Artikujt për t’u botuar në Medicus do të recensohen. Këshilli redaktues do të marrë parasysh komentet e recensuesit dhe pastaj mund të kërkojë nga autori ndryshime apo plotësim të punimit.

INfoRmatIoN foR authoRs

These guidelines are in accordance with the “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted

to Biomedical Journals”(The complete document appears at www.icmje.org)

Medicus is an international journal of that publishes papers from all areas of medical research. Furthermore, the journal indends to bring educational material of high quality to its members for continuous medical education (CME), by publishing original research, professional and review papers, case reports, brief communications, literature summary articles and editorials.

The Journal is official organ of the »Association of Albanian Medical Doctors from Macedonia«.

the language of publication is Albanian and English (the editorial board may decide whether other language will be used for publications). Authors are requested to have their paper proof-readed and edited for the respective language.

Please use standard-sized paper and submit your article in the following formate: Word for Windows, Times New Roman 12.

manuscripts should be submitted in electronic format, either on disc or by e-mail to the Editor-in-Chief,

Aziz K. Pollozhani, MD. PhD

Editorial Office, Str. 50-ta Divizija, No 6, 1000 Skopje,

Email: [email protected]

The Journal allows submission of no more than one article as an author, and at most two, being a co-author per issuance.

The authors attest that their contribution has neither been published nor submitted for publication elsewhere, untill the editorial procedure is over.

Authors should adhere to the International Committee of Medical Journal Editors (Icmje) authorship criteria in so far as they apply. These can be found at www.icmje.org.

The Journal will acknowledge receipt of your article within seven days and let you know when you will be informed of the editorial board’s decision.

Articles to be published in Medicus will be peer-reviewed. The editorial board will take into account the reviewer’s comments and may then promt the author for changes or further work.



Numri i faqeve (përfshirë tabelat dhe/ose figurat/ilustrimet) varet nga lloji i artikullit:

punim origjinal hulumtues –deri ne12 faqe dhe jo më shumë se 6 tabela dhe/ose grafikone/fotografi;

punim profesional ose punim revyal – deri ne 8 faqe dhe jo më shumë se 4 tabela dhe/ose figura/imazhe;

prezantim rasti apo kumtesë e shkurtër – deri 6 faqe dhe maksimum 3 tabela dhe/ose figura/imazhe.

Letër redaksisë - deri 2 faqe

Së bashku me dorëshkrimin, dorëzoni një faqe me titullin e artikullit; emrin/at e autorit/ve, duke përfshirë emrin me jo më shumë se dy tituj shkencor; emrin e departamentit dhe institucionit në të cilin është bërë punimi; institucioni ku punon ( për secilin autor); si dhe emri dhe adresa e autorit të cilit do ti adresohen kërkesat nga ana e Redaksisë (shihni Informacionet plotësuese për autorët)

abstrakti duhet te jete me jo më shumë se 250 fjalë. Duhet të konsistojë në katër paragrafë, i klasifikuar në Hyrje, Metodat, Rezultatet dhe Diskutimi (Përfundimet). Ato duhet të përshkruhen shkurt, respektivisht, problem qenësor i studimit, se si është kryer studimi, rezultatet e fituara, dhe perfundimi.

tabelat, figurat dhe legjendat (shihni Informacionet plotësuese për autorët)

fjalët kyqe -Tri deri pesë flaje apo fraza te shkurtëra duhet t’i shtohen pjesës së fundme të faqes së abstraktit.

citatet e referencave në tekst duhet fillimisht të jenë nga revistat e indeksuara në pubmed. Stili i referencave që kërkohet nga Medicus është i formatit Vancouver (shihni Informacionet plotësuese për autorët).

shkurtimet (akronimet) përdoren për njësitë matëse, kurse në raste tjera kur përmendet për herë të parë, ai duhet të jetë i sqaruar me fjalën bazë bashkangjitur.

Për të gjitha barnat duhet të përdoren emrat gjenerik ndërkombëtar. Nëse në hulumtim janë të përdorura brendet e patentuara, përfshini emrin e brendit në kllapa në paragrafin e Metodave.

Dorëshkrimi i dërguar tek botuesi duhet të shënohet nga autorët , nëse janë në seksionin e “punimeve origjinale shkencore” apo në pjeset tjera përmbajtesore të revistës.

Autorët marrin dy kopje të botimit përkatës.

The number of pages (including tables and/or figures/ illustrations) is dependent upon the type of the article:

original research paper - up to 12 pages and no more than 6 tables and / or graphs / pictures;

professional or review paper - up to 8 pages and no more than 4 tables and / or figures / images;

case report or brief communication - up to 6 pages and a maximum of 3 tables and / or figures/images.

Leter up to 2 pages

With the manuscript, provide a page giving the title of the paper; the name(s) of the author(s), including the first name(s) and no more than two graduate degrees; the name of the department and institution in which the work was done; the institutional affiliation of each author; and the name and address of the author to whom reprint requests should be addressed. (see Additional Information for Authors)

Provide an abstract of not more than 250 words. It should consist of four paragraphs, labeled Backround, Methods, Results and Conclusions. They should briefly describe, respectively, the problem being in the study, how the study was performed, the salient results, and what the authors conclude from the results.

tables, figures and legends (see Additional Information for Authors)

Three to five key words or short phrases should be added to the bottom of the abstract page.

quotations of references in the text should primarily be from journals indexed in pubmed which have proven their significance. The style of references required by medicus is the Vancouver format (see Additional Information for Authors).

Except for units of measurement, abbreviations are discouraged. The first time an abbreviation appears it should be preceded by the words for which it stands.

The international generic names should be used for all drugs. When proprietary brands are used in research, include the brand name in parentheses in the Methods section.

All manuscript sent to the editor should be noted by the authors whether they are meant for the “original research papers” section or the rest of the journal’s content.

The authors receive two copies of the relevant issue.



Informacione plotësuese për autorët

I. faqja e parë – ballina: Duhet të përmbajë: (a) titullin e punimit, të shkurtër, por informativ; (b) emri, inicialet e emrit të mesëm dhe mbiemrit të secilit autor; (c) institucioni; (d) emri i departamentit që i atribuohet punës shkencore; (e) emri dhe adresa e autorit për t’iu përgjigjur në lidhje me dorëshkrimin; (f) burimi/përkrahja në formë të granteve, paisjeve, barnave dhe në përgjithësi.

II. faqja e dytë – abstrakti dhe fjalët kyqe: Abstrakti duhet të shkruhet me maksimum prej 150 fjalësh për abstraktet e pastrukturuara, dhe me 250 fjalë për abstraktet e strukturuara (pjesët përmbajtësore: objekti/ete studimit ose hulumtimit, procedurat bazë, siç është përzgjedhja e subjekteve apo kafshët laboratorike, metodat vrojtuese dhe analitike, pastaj, rezultatet/gjetjet përfundimtare (të dhënat dhe rëndësia e tyre statistikore, nëse është e mundur), dhe konkluzionet kryesore. Vini theksin mbi aspektet e reja dhe të rëndësishme të studimit apo vrojtimit. Nën abstraktin indentifikoni dhe shkruani fjalët kyqe: 3-5 fjalë apo fraza të shkurtëra që do të ndihmojnë në paisjen me tregues të punimit dhe publikimit të abstraktit. Përdorni terme nga lista e Index Medikus për Nëntituj Mjekësor (Medical Sub-Headings [MeSH]); nëse nuk ka term të përshtatshëm në MeSH për disa terme të reja, mund të përdorni termet e dhëna.

III. faqja e tretë dhe të tjerat – teksti i plotë i artikullit: Teksti i plotë I artikujve hulumtues ose vrojtues normalisht, por jo domosdoshmërisht, duhet të jetë i ndarë në paragraf me këta nëntituj: hyrja, metodat dhe materialet, rezultatet dhe diskutimi.

1. hyrja: Krijoni një kontekst apo prapavijë(trualli) të studimit (që në fakt është natyra e problemit dhe rëndësia e tij). Për të bërë këtë duhet të bëni një hulumtim të literaturës – duke kërkuar, gjetur dhe lexuar punimet përkatëse, që duhet të jenë si referencë në dorëshkrimin tuaj. Sqaroni hipotezat tuaja dhe planifikoni t’i testoni ato, si dhe përshkruani qëllimet tuaja. Kini qëndrim të qartë se çka prisni të gjeni dhe arsyet që ju udhëhoqën tek hipotezat që keni krijuar. Objekti i hulumtimit më së shpeshti fokusohet kur parashtrohet si pyetje. Mos përfshini të dhëna apo rezultate nga puna që do të raportohet.

2. metodat & materialet: Ky paragraf duhet të përfshijë atë informacion që ishte në dispozicion në kohën që plani apo protokoli i studimit po shkruhej. Të gjitha informacionet e marra gjatë studimit i takojnë paragrafit të Rezultateve.

Përshkruani përzgjedhjen tuaj të pjesëmarrësve së vrojtimit ose eksperimentit (pacientët ose kafshët laboratorike, përfshirë kontrollat) qartë, duke përfshirë kriteret e përshtatshme (inkluzive) dhe përjashtuese (ekskluzive).

Parimi udhëheqës duhet të jetë i qartë se si dhe pse studimi është bërë në një mënyrë të caktuar. Jepni detaje të mjaftueshme për metodat, mjetet dhe materialet (jepni emrin dhe adresën e prodhuesit në kllapa), dhe procedurat për të lejuar të tjerët të kuptojnë dhe riprodhojnë rezultatet tuaja.

Nëse një metodë e caktuar që është përdorur është e njohur, atëherë nuk është e nevojshme të jepet përshkrim komplet i saj. Mund t’i referoheni punimit në të cilin së pari herë është përshkruar dhe të

Additional Information for Authors

I. first page - front page: It should contain: (a) title of paper, a short, but informative; (b) the first name, initials of middle name and last name of each author; (c) the institution; (d) the name of the department that is attributable to the scientific work; (e) the name and address of the author with whom to correspond about the manuscript (f) source/support in the form of grants, equipment, drugs, or all.

II. second page - abstract and keywords: The abstract should be written with a maximum of 150 words for unstructured abstracts and 250 words for structured abstracts (containing parts: objective(s) of study or research, basic procedures, such as selection of subjects or laboratory animals, observational and analytical methods, then, the main findings/results (data and their statistical significance, if possible), and the main conclusions. Emphasize the new and important aspects of the study or observation.

Below the abstract identify and write the keywords: 35 words or short phrases that will assist in indexing the paper and publication of the abstract.

Use terms from the list of Index Medicus for Medical Sub-Headings (MeSH); if there is no appropriate MeSH term for some newly introduced terms, we can use the given terms.

III. third and further pages – full text of the article: The full text of research or observational articles should normally be, but not necessarily, divided into sections with the following headings: introduction, material and methods, results and discussion.

1. Introduction: Provide a context or background for the study (that is, the nature of the problem and its significance). To do this you must complete a literature review – searching for, finding and reading relevant papers, which must be referenced in your manuscript. Explain your hypotheses and the plan to test them, and describe your aims. Clearly state what you expect to find and the reasoning that led you to the hypotheses that you have made. The research objective is often more sharply focused when stated as a question. Do not include data or conclusions from the work being reported.

2. methods & material: This section should include only information that was available at the time the plan or protocol for the study was being written. All information obtained during the study belongs in the Results section.

Describe your selection of the observational or experimental participants (patients or laboratory animals, including controls) clearly, including eligibility and exclusion criteria.The guiding principle should be clarity about how and why a study was done in a particular way.

Give sufficient details of the methods, apparatus and materials (give the manufacturer’s name and address in parentheses), and procedures to allow others to understand and reproduce your results.

If a particular method used is well known then there is no need to give a complete description. You can reference the paper in



përmendni ndonjë modifikim/ndryshim që keni bërë. Jepni arsyet për përdorimin e tyre dhe vlerësoni kufizimet e tyre. Në fund, përshkruani se si i keni analizuar të dhënat tuaja, duke përfshirë metodat statistikore dhe pakon programore që keni përdorur.

Autorët e dorëshkrimeve të rishqyrtuara duhet të përfshijnë një paragraf që përshkruajnë metodat që kanë përdorur për lokalizimin, përzgjedhjen, ekstrahimin dhe sintetizimin e të dhënave. Përdorni formën joveprore të foljes, në vetën e tretë, kur dokumentoni metodat, gjë që do të fokusonte vëmendjen e lexuesit tek puna që është bërë e jo tek hulumtuesi (P.sh. Janë marrë, janë realizuar, janë prezantuar etj.)

2. a) statistikat: Përshkruani metodat statistikore me detaje të mjaftueshme për t’ia mundësuar një lexuesi me njohje në atë fushë t’i qaset të dhënave origjinale për të verifikuar rezultatet e raportuara. Kur është e mundur, përcaktoni sasinë e zbulimeve dhe prezantoni ato me indikatorë përkatës të gabimeve në matje apo pasiguri (siç janë inter-valet e besueshmërisë). Evitoni mbështetjen vetëm në testet statistikore të hipotezave, siç janë vlerat p, që dështojnë të transmetojnë informacion të rëndësishëm mbi madhësinë e efektit. Jepni detaje rreth përzgjedhjes së rasteve (randomizimi) dhe përshkruani metodat dhe sukseset e vro¬jtimit gjatë realizimit të studimeve të verbuara. Definoni termet statis¬tikore, shkurtesat dhe më së shumti simbolet. Specifikoni programin kompjuterik që është përdorur.

3. Rezultatet: Ky paragraf duhet t’i bëjë gjetjet tuaja të qarta. Prezantoni rezultatet tuaja në rend logjik në tekst, tabela dhe ilustrime, duke dhënë së pari rezultatet kryesore ose më të rëndësishme. Mos i përsërisni të gjitha të dhënat në tabela apo ilustrime, në tekst. Nënvizoni ose përm-bledhni shkurtimisht vetëm vrojtimet më të rëndësishme.

Kur të dhënat përmblidhen në paragrafin e Rezultateve, jepni rezultate numerike jo vetëm si derivate (për shembull, përqindja) por gjithashtu si numra absolut nga të cilët derivatet janë llogaritur, dhe specifikoni metodat statistikore që janë përdorur për t’i analizuar ato.

Kufizoni tabelat dhe figurat në aq sa janë të nevojshme për të sqaruar argumentin e punimit dhe për të vlerësuar të dhënat ndihmëse. Duke përdorur grafikonet për të reprezentuar të dhënat tuaja si alternativë e tabelave, do të rrisë kuptueshmërinë e lexuesit. Mos i dyfishoni të dhënat në grafikone dhe tabela. Duhet të jeni të qartë se cili lloj i grafikoneve është i përshtatshëm për informacionet tuaja. Për shembull, për të reprezentuar korelimin mes dy ndryshoreve, preferohet grafiku vijëzor, krahasuar me grafikun rrethor apo në formë shtyllash.

Sa i përket të gjitha paragrafeve, qartësia dhe të qënit i thuktë është kyçe. Mos prezantoni të njëjtat të dhëna më shumë se një herë. Kufizojeni veten në të dhënat që ndihmojnë në adresimin e hipotezave tuaja. Kjo është e rëndësishme edhe nëse të dhënat i aprovojnë ose nuk i pranojnë ato. Nëse keni bërë analiza statistikore, duhet të jepni vlerën e proba¬bilitetit (p) dhe të tregoni se është shprehës (sinjig në nivelin që ju po testoni. Varësisht nga analizat e përdorura, gjithashtu mund të jetë e rëndësishme të jepni intervalet e besueshmërisë së rezultateve (Confidence Interval –

which it was first described and mentioned any modifications you have made. Give the reasons for using them, and evaluate their limitations. Finally,, describe how you analysed your data, including the statistical methods and software package used.

Authors submitting review manuscripts should include a section describing the methods used for locating, selecting, extracting, and synthesizing data.

Use the third person passive voice when documenting methods which would focus the readers’ attention on the work rather than the investigator.(e.g. Were taken, was performed, were presented itd.)

2. a) statistics: Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access to the original data to verify the reported results. When possible, quantify findings and present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty (such as confidence intervals). Avoid relying solely on statistical hypothesis testing, such as p values, which fail to convey important information about effect size. Give details about the ran-domization and describe the methods and success of observations while using blinded trials. Define statistical terms, abbreviations, and most symbols. Specify the computer software used.

3. Results: This section should make your findings clear. Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations, giving the main or most important findings first. Do not repeat all the data in the tables or illustrations in the text. Emphasize or summarize only the most important observations.

When data are summarized in the Results section, give numeric results not only as derivatives (for example, percentages) but also as the absolute numbers from which the derivatives were calculated, and specify the statistical methods used to analyze them.

Restrict tables and figures to those needed to explain the argument of the paper and to assess supporting data. Using graphs to represent your data as an alternative to tables will improve the reader’s understanding. Do not duplicate data in graphs and tables. You need to be clear what type of graphs is suitable for your information. For example, to represent the correlation between two variables, a line graph is preferred to a pie chart or a bar chart.

As with all sections, clarity and conciseness is vital. Don’t present the same data more than once. Restrict yourself to the data that helps to address your hypotheses. This is important whether the data supports or disproves them. If you have carried out a statistical analysis, you should give the probability (P) value and state it is significant at the level you are testing. Depending on the analysis used, it may also be important to give the confidence intervals of the results, or the statistical parameters such as the odds ratios. Provide a caption for each figure making the gen¬eral meaning clear without reference to the main text, but don’t discuss the results. Let the readers decide for themselves what they think of the data. Your chance to say what you think comes next, in the discussion.

3. tables: Each table should be inserted at the point of the text where they have to be placed logically, typed by the same rules



CI), ose parametrat statistikorë si proporcionet e rastit (odds ratio). Bëni përshkrimin tek secila figurë duke bërë të qartë domethënien e përgjithshme pa referencë në tekstin kryesorë, por mos diskutoni rezultatet në të. Lëreni lexuesin të vendosë vetë se çfarë men-don për të dhënat. Mundësia juaj për të thënë se çfarë mendoni, është në vazhdim, tek diskutimi.

3. tabelat: Secila tabelë duhet të vendoset në vendin e tekstit ku duhet të vihet logjikisht, e plotësuar me të njëjtat rregulla sikur teksti i plotë. Mos i dërgoni tabelat si fotografi. Secila tabelë duhet të citohet në tekst. Tabelat duhet të jenë me numra ashtu që të jenë në koordinim me refer-encat e cituara në tekst. Shkruani një përshkrim të shkurtë të tabelës nën titullin. Çdo sqarim shtesë, legjendë ose sqarim i shkurtesave jostan¬darde, duhet të vendoset menjëherë poshtë tabelës.

4. Diskutimi: Ky paragraf është pjesa ku ju mund të interpretoni të dhë-nat tuaja dhe të diskutoni duke ballafaquar dhe krahasuar gjetjet tuaja me ato të hulumtuesve të mëparshëm. Rishikoni referencat e literaturës dhe shihni nëse mund të përfundoni se si të dhënat tuaja përkojnë me atë që keni gjetur.

Ju gjithashtu duhet të llogarisni rezultatet, duke u fokusuar në mekaniz¬mat në prapavij të vrojtimit. Diskutoni nëse rezultatet tuaja mbështesin hipotezat tuaja origjinale. Gjetjet negative janë aq të rëndësishme në zhvillimin e ideve të ardhshme sikur gjetjet pozitive.

E rëndësishme është se, nuk ka rezultate të këqija. Shkenca nuk të bëjë me të drejtën dhe të gabuarën, por merret me zgjerimin e njohjeve të reja.

Diskutoni si janë paraqitur gabimet në studimin tuaj dhe çfarë hapa keni ndërmarrë për të minimizuar ato, kështu duke treguar se ju çmoni ku¬fizimet e punës tuaj dhe fuqinë e përfundimeve tuaja. Duhet gjithashtu të merrni në konsideratë ndërlikimet e gjetjeve për hulumtimet në të ardhmen dhe për praktikën klinike. Lidhni përfundimet me qëllimet e studimit, por evitoni qëndrimet dhe përfundimet e pakualifikuara, që nuk mbështeten në mënyrë adekuate nga të dhënat. Shmangni prioritetet deklarative apo të aludoni në punën që nuk është krahasuar.

5. Referencimi: Referencat janë baza mbi të cilën është ndërtuar raporti juaj. Shqyrtimi i literaturës dhe leximi i referencave gjithmonë duhet të jetë pikë fillestare e projektit tuaj. Ky paragraf duhet të jetë i saktë dhe të përfshijë të gjitha burimet e informacionit që keni përdorur.

Në formatin “ Vancouver” , referencat numërohen një nga një, sikur që shfaqen në tekst dhe identifikohen me numra në bibliografi..

shënoni të gjithë autorët kur janë gjashtë e më pak; kur janë shtatë ose më tepër, shënoni tre të parët, pastaj shtoni “et.al.” pas emrave të autorëve shkruhet titulli i artikullit; emri i revistës i shkurtuar sipas mënyrës së Index medicus; viti i botimit; numri i vëllimit; dhe numri i faqes së parë dhe të fundit.

Referencat e librave duhet të jepen sipas emrit të autorit, titulli i librit (mund të citohet edhe titulli i kapitullit para titullit), vendi i botimit, botuesi dhe viti.

as for the full text. Do not send tables as photographs. Each table should be cited in the text.Tables should be numbered so that they will be in sequence with references cited in the text. Provide a brief explanation of the table below the title. Any additional explanations, legends or explanations of non¬standard abbreviations, should be placed immediately below the table.

4. Discussion: This section is where you interpret your data and discuss how your findings compare with those of previous researchers. Go over the references of your literature review and see if you can determine how your data fits with what you have found.

You also need to account for the results, focusing on the mechanisms be¬hind the observation. Discuss whether or not your results support your original hypotheses. Negative findings are just as important to the de¬velopment of future ideas as the positive ones.

Importantly, there are not bad results. Science is not about right or wrong but about the continuing development of knowledge.

Discuss how errors may have been introduced into your study and what steps you took to minimise them, thus showing that you appreciate the limitations of your work and the strength of your conclusions. You should also consider the implications of the findings for future research and for clinical practice. Link the conclusions with the goals of the study but avoid unqualified statements and conclusions not adequately supported by the data. Avoid claiming priority or alluding to work that has not been compared.

5. Referencing: The references are the foundation on which your report is built. Literature searches and reading of references should always be the starting point of your project. This section must be accurate and in¬clude all the sources of information you used.

In the Vancouver format, references are numbered consecutively as they appear in the text and are identified in the bibliography by numerals.

List all authors when there are six or fewer; when there are seven or more, list the first three, then add “et al.” the authors’ namer are fol-lowed by the title of the article; the title of the journal abbreviated ac-cording to the style of Index medicus; the year of publication; the volume number; and the first and last page numbers.

References to books should give the names of any editors, place of publication, editor, and year.

In the text, reference numbers are given in superscript. Notice that issue number is omitted if there is continuous pagination through¬out a volume, there is space between volume number and page numbers, page numbers are in elided form (51-4 rather than 51-54) and the name of journal or book is in italics.The following is a sample reference:



Në tekst, numrat e referencave jepen me indeks të sipërm. Vëreni se çështja e numrave neglizhohet nëse ka numërtim të vazhdueshëm përg¬jatë gjithë vëllimit, ka hapësirë mes numrit të vëllimit dhe numrit të faqes, numrat e faqeve janë në këtë formë: 51-4 në vend të 51-54, dhe emri i revistës ose librit është në italic. Në vazhdim është një shembull i referencës:

artikujt e revistave:

1. Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibod-ies to nuclear antigens in patients treated with procainamide or acetylpro¬cainamide. N Engl J Med 1979;301:1382-5.

2. Nantulya V, Reich M. The neglected epidemic: road traffic inju-ries in developing countries. BMJ 2002;324: 1139.

3. Murray C, Lopez A. Alternative projections of mortality and dis-ability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lan-cet 1997;349: 1498-504.

Librat dhe tekste tjera:

4. Colson JH, Tamour NJJ. Sports in juries and their treatment. 2nd

ed. London: S. Paul, 2006. 5. Department of Health. National service framework for coronary

heart disease. London: DoH, 2000.

www.doh.gov.uk/nsf/coronary.htm (accessed 6 Jun 2003).

6. Kamberi A, Kondili A, Goda A, dhe bp; Udhërrëfyes i shkurtër i Shoqatës Shqiptare të Kardiologjisë për parandalimin e Sëmundjes Aterosklerotike Kardiovaskulare në praktikën klinike, Tiranë, 2006

7. Azemi M, Shala M, dhe bp. Pediatria sociale dhe mbrojtja shënde-tësore e fëmijëve dhe nënave. Pediatria, Prishtinë 2010; 9-25

Shmangni përdorimin e abstrakteve si referenca; “të dhëna të papub-likuara” dhe “komunikime personale”. Referencat e pranueshme, por ende të papublikuara lejohet të merren, vetëm nëse shënoni se janë “në shtyp”.

6. mirënjohjet: Ju mund të keni dëshirë të falënderoni njerëzit që ju kanë ndihmuar. Këto mund të rangohen prej atyre që ju kanë përkrahur me teknika eksperimentale deri tek ata që ju kanë këshilluar deri në bër¬jen e dorëshkrimit final.

7. Formati i fajllit të të dhënave për ilustrimet (figurat): JPG

Nëse përdoren fotografitë e pacientëve, qoftë subjekti, qoftë fotografitë e tyre nuk duhet të jenë të identifikuara, ato duhet të shoqërohen me lejen e shkruar nga ta për përdorimin e figurës. Format e lejuara janë në dispozicion nga redaksia.

Nëse fajllet e të dhënave janë shumë të mëdha për t’u dërguar me e-mail, rekomandohet dërgimi me CD në adresën tonë.

8. Legjendat për Ilustrimet (Figurat)

Legjenda e tabelës duhet të vendoset mbi tabelë. Referenca e një tabeleje, e cila është marrë nga ndonjë publikim tjetër, duhet të vendoset poshtë tabelës. (Është përgjegjësi e autorit të sigurojë lejen e ribotimit nga botuesit e atij botimi) Legjenda e figurës duhet të vendoset në fund të faqes. Referenca e figurës e marrë nga ndonjë tjetër publikim vendoset në fund të legjendës. (Leja e ribotimit duhet të sigurohet nga botuesi i këtij botimi).

journal articles:

1. Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibod-ies to nuclear antigens in patients treated with procainamide or acetylpro¬cainamide. N Engl J Med 1979;301:1382-5.

2. Nantulya V, Reich M. The neglected epidemic: road traffic inju-ries in developing countries. BMJ 2002;324: 1139.

3. Murray C, Lopez A. Alternative projections of mortality and dis-ability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lan-cet 1997;349: 1498-504.

Books and other monographs:

4. Colson JH, Tamour NJJ. Sports in juries and their treatment. 2nd

ed. London: S. Paul, 2006.

5. Department of Health. National service framework for coronary heart disease. London: DoH, 2000.

www.doh.gov.uk/nsf/coronary.htm (accessed 6 Jun 2003).

6. Osler AG. Complement: mechanisms and functions. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1976.

Avoid using as references abstracts; “unpublished data” and “personal communications”. References to accepted but yet unpublished articles are allowed to be made, only if you note “in press”.

6. acknowledgements: You may wish to acknowledge people who have helped you. These can range from those who supported you with exper¬imental techniques to those who read or offered advice on your final manuscript.

7. Data file format for illustrations (figures): JPG

If photographs of patients are used, either the subjects should not be identifiable or their pictures must be accompanied by written permis-sion to use the figure. Permission forms are available from the Editor.

If data files are too big for transmission as an Email attachment submis¬sion of a CD to our address is recommended.

8. Legends for Illustrations (Figures)

The legend of a table has to be placed above the table. The reference of a table, which has been taken from another publication, must be placed below the table. (It is the author’s responsibility to obtain the permission of reproduction from the publishers of the publication.) Figure legends are to be placed at the end of the paper. The reference of a figure taken from another publication stands at the end of the legend. (Permission of reproduction must be obtained from the publishers of this publication).