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03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 1
Management im GesundheitswesenIndustrie
Prof. Dr. med. Reinhard Busse
FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)
&European Observatory on Health Systems and Policies
Medizintechnik: Regulatorische Rahmenbedingungen II
2Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
Datum Inhalt der Lehrveranstaltung19.04.2017 Einführungsveranstaltung
26.04.2017Medizintechnik-Industrie
Marktentwicklung
03.05.2017 Regulatorische Rahmenbedingungen I
03.05.2017 Regulatorische Rahmenbedingungen II
17.05.2017 Kundenmanagement
24.05.2017 Telemedizin und e-Health
31.05.2017Pharmazeutische Industrie
Marktentwicklung
07.06.2017 Regulatorische Rahmenbedingungen I
07.06.2017 Regulatorische Rahmenbedingungen II
21.06.2017 Preisbildung
28.06.2017 Evaluation und Pharmakoökonomie
05.07.2017 Kundenmanagement
12.07.2017 Vorbereitung schriftlicher Test
19.07.2017 Schriftlicher Test
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i.d.R. Standardprodukte, die einem individuellen Patienten verschrieben und gegeben werden (z.B. Inkontinenzunterlagen, Rollstühle) – Produkt, nicht Dienstleistung steht im Mittelpunkt
Kategorie IHilfsmittel
Kategorie III“Medizintechnik zurArzt-Unterstützung”
Technische Geräte, die Ärzte bei Diagnostik und Behandlung unterstützen (Röntgen, Endoskope); Finanzierung in zwei Stufen:
Kategorie IIImplantate & Endo-
Prothesen
Medizinprodukte, die einem individuellen Patienten implantiert oder angepasst werden (z.B. Gelenk-Endoprothesen, Stents, Herzschrittmacher) – zumeist steht die Dienstleistung im Vordergrund
Medizinprodukte
• a: Investition• b: Refinanzierung über Dienstleistungen
Strukturierung von Medizinproduktenunter Vergütungsgesichtspunkten
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
4
Versorgung mit- Hörhilfen- Körperersatzstücken- orthopädischen und anderen Hilfsmitteln,
die im Einzelfall erforderlich sind, um- den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern- einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder- eine Behinderung auszugleichen
soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.
Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauchund, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.
Kategorie I: Hilfsmittel − Anspruch auf Versorgungmit Hilfsmitteln nach § 33 SGB V
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
5
Kategorie I: Hilfsmittel − Begrenzung der Versorgung mit Hilfsmitteln
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
• § 33 Abs. 1 Satz 5: Wahl von Hilfsmitteln / zusätzlichen Leistungen durch den
Versicherten, die das Maß des Notwendigen übersteigen
Mehrkosten / höhere Folgekosten trägt der Versicherte
• § 33 Abs. 2, 3, 4: Begrenzung bei Sehhilfen / Kontaktlinsen
Details regelt die HilfsM-RL
• § 33 Abs. 5: Krankenkasse kann Hilfsmittel leihweise überlassen
• § 33 Abs. 6: Verträge nach § 127 Abs. 1 zwischen Krankenkassen und
Leistungserbringer über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln
Versorgung der Versicherten i.d.R. nur durch Vertragspartner
• § 33 Abs. 7 & § 36: Begrenzung des Leistungsumfangs durch vertraglich vereinbarte
Preise oder Festbeträge
• § 33 Abs. 8 i.V.m. § 61 S. 1: Zuzahlungen 10%, max. € 10,- je Indikation und Monat
• § 34 Abs. 4: Ausschluss aus GKV-Leistungskatalog durch Verordnung des BMG
(„geringer oder umstrittener therapeutischer Nutzen“)
6
Zahler (GKV): Krankenkassen
Patient med. Leistungserbringer
Erstattung für Produkt(mit/ ohne Dienstleistung)
gemäß Vertrag/ Vereinbarung/ Festbetrag/
BPL/ Kostenvoranschlag
Hersteller
Investition/Vorleistung (Einkauf/ Beschaffung des
Produktes/ der Teile)
Zuzahlungen
Hilfsmittel (HM)-Leistungserbringer
Verordnung
Kasse kann (HM)Leistungserbringer
vorschreiben
- gesetzliche Zuzahlung- Aufzahlung
Beitrag
liefert
Ver
träg
eliefert
Kategorie I: Hilfsmittel − Zahlungs- und Lieferströmezwischen den Beteiligten bei der Versorgung
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
7
Hilfsmittel (Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel) umfassen Hilfen, die von den Leistungsempfängern
• getragen oder mitgeführt oder
• bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können
und die unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls erforderlich sind, um
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen,
• den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder
• eine Behinderung bei der Befriedigung der täglichen Grundbedürfnisse auszugleichen.
Kategorie I: Hilfsmittel − Anspruch auf Versorgung imRahmen der medizinischen Rehabilitation (§ 31 SGB IX)
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
8
• G-BA regelt Grundlagen für die Verordnung von Hilfsmitteln in der Hilfsmittel-Richtlinie (§ 92 SGB V)
• GKV Spitzenverband erstellt systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis (HMV), legt soweit erforderlich besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel fest und führt das HMV regelmäßig fort (§ 139 SGB V, Abs. 1 & 2)
• Hersteller stellt Antrag zur Aufnahme des Hilfsmittels an GKV Spitzenverband -Nachweis von: (1) Funktionstauglichkeit und Sicherheit ( für MP i.S.d. §3 Abs. 1 MPG gelten diese mit der CE-Kennzeichnung als grundsätzlich erbracht), (2) Erfüllung von Qualitätsanforderungen, (3) soweit erforderlich den medizinischen Nutzen (§ 139 SGB V, Abs. 3 & 4)
• GKV Spitzenverband entscheidet über die Aufnahme eines Hilfsmittels ins HMV (teilweise prüft der Medizinische Dienst) (§ 139 SGB V, Abs. 3)
• GKV Spitzenverband bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden, legt die Einzelheiten der Versorgung fest und setzt einheitliche Festbeträge fest (§36 SGB V)
Kategorie I: Hilfsmittel − Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
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Gesetzgeber
Verfassung
Hersteller
SGB VBMG
stellt Antragauf Aufnahmeeines neuenHilfsmittels
Gemeinsamer Bundesausschuss
GKV-Spitzenverband
Hilfsmittelverzeichnis
Hilfsmittel-Richtlinie
§ 91
Unterausschuss„Veranlasste Leistungen“
§ 34(4)
§ 139
Medizinischer Dienstdes Spitzenverbands
Entscheidung über die Erstattung eines Hilfsmittels
§ 92
beschließt
Kategorie I: Hilfsmittel
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
Negativliste
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 10
Kategorie I: Hilfsmittel − Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln nach § 3 Hilfsmittel-Richtlinie
Hilfsmittel können zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie
im Einzelfall erforderlich sind, um
• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des
täglichen Lebens auszugleichen,
• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu
einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes
entgegenzuwirken,
• Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden,
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
Vgl. § 33
SGB V
Richtlinie des G-BA über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung
in der Neufassung vom 21. Dezember 2011/ 15. März 2012, veröffentlicht im Bundesanzeiger Banz AT 10.04.2012 B2, Nr. 61 S. 462, in Kraft getreten am 1. April 2012
zuletzt geändert am 17. Dezember 2015, veröffentlicht im Bundesanzeiger Banz AT 23.03.2016 B1in Kraft getreten am 24. März 2016
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„(1) Hilfsmittel können zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um
• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen,
• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
• Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden,
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden,
soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder durch Rechtsverordnung nach § 34 Absatz 4 SGB V ausgeschlossen sind. Bei der Verordnung von Hilfsmitteln sind die in § 26 Absatz1 SGB IX genannten Rehabilitationsziele zu beachten, soweit eine Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung besteht (…)“
§ 3 Versorgungsanspruch
Kategorie I: Hilfsmittel − Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
Richtlinie des G-BA über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung
in der Neufassung vom 21. Dezember 2011/ 15. März 2012, veröffentlicht im Bundesanzeiger Banz AT 10.04.2012 B2, Nr. 61 S. 462, in Kraft getreten am 1. April 2012
zuletzt geändert am 17. Dezember 2015, veröffentlicht im Bundesanzeiger Banz AT 23.03.2016 B1in Kraft getreten am 24. März 2016
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„(…)(2) Hilfsmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden, sofern sie von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind.
(3) Hilfsmittel können nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn es sich um d) Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung, e) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz,
handelt.“
§ 3 Versorgungsanspruch
Kategorie I: Hilfsmittel − Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
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Sächliche Mittel mit geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen1. Kompressionsstücke für Waden,
Oberschenkel, Knie und Knöchel2. Leibbinden (Ausnahme: bei frisch
Operierten, Bauchwandlähmung, Bauchwandbruch und bei Stoma-Trägern)
3. Handgelenkriemen, Handgelenk-manschetten
4. Applikationshilfen für Wärme und Kälte
5. Afterschließbandagen6. Mundsperrer7. Penisklemmen8. Rektophore9. Hysterophore (Ausnahme: bei
inoperabelem Gebärmuttervorfall)
Kategorie I: Hilfsmittel − Ausgeschlossene Hilfsmittel laut Negativliste (§ 34, Abs. 4 SGB V)
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
Sächliche Mittel mit geringem Abgabepreis1. Alkoholtupfer2. Armtragetücher3. Augenbadewannen4. Augenklappen5. Augentropfpipetten6. Badestrümpfe, auch zum Schutz von
Gips- und sonstigen Dauerverbänden7. Brillenetuis8. Brusthütchen mit Sauger9. Druckschutzpolster (Ausnahme:
Dekubitusschutzmittel); 10. Einmalhandschuhe (Ausnahme: sterile
Handschuhe zur regelmäßigen Kathe-terisierung und unsterile Einmalhand-schuhe bei Querschnittsgelähmten mit Darmlähmung zur Darmentleerung)
…
14
• HMV gliedert sich in Produktgruppen
• in jeder Produktgruppe wird eine systematische Unterteilung in - Anwendungsorte- Untergruppen und - Produktarten vorgenommen
• Einzelprodukte sind unter den Produktarten subsumiert
• Hilfsmittel ähnlicher oder gleicher Funktion bzw. medizinischer Zweckbestimmung sind jeweils in einer Produktart subsumiert
• für jede Produktart ist ein Indikationsrahmen angegeben
• zur systematischen Gliederung des Hilfsmittelverzeichnisses dient alsOrdnungskriterium eine zehnstellige Positionsnummer
Kategorie I: Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (I)
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
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TitelNr. der
ProduktgruppeTitel
Nr. der Produktgruppe
Absauggeräte 01 Krankenfahrzeuge 18
Adaptationshilfen 02 Krankenpflegeartikel 19
Applikationshilfen 03 Lagerungshilfen 20
Badehilfen 04 Messgeräte für Körperzustände/ -funktionen 21
Bandagen 05 Mobilitätshilfen 22
Bestrahlungsgeräte 06 Orthesen 23
Blindenhilfsmittel 07 Prothesen 24
Einlagen 08 Sehhilfen 25
Elektrostimulationsgeräte 09 Sitzhilfen 26
Gehhilfen 10 Sprechhilfen 27
Hilfsmittel gegen Dekubitus 11 Stehhilfen 28
Hilfsmittel für Kehlkopflose 12 Stomaartikel 29
Hörhilfen 13 Schienen 30
Inhalations-/ Atemtherapiegeräte 14 Schuhe 31
Inkontinenzhilfen 15 Therapeutische Bewegungsgeräte 32
Kommunikationshilfen 16 Toilettenhilfen 33
Kompressionstherapie 17 Verschiedenes 99
Kategorie I: Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (II): Produktgruppen
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
16
Kategorie I: Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (III):Positionsnummer I
18. 46. 03. 0180
Einzelprodukt
Produktart
Untergruppe
Anwendungsort
Produktgruppe
Duschrollstuhl mit Greifreifen McWet, Art.-Nr. 301020-2
Duschrollstühle mit Greifreifen
Duschrollstühle
Innenraum
Kranken-/ Behindertenfahrzeuge
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 17
Kategorie I: Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (III):Positionsnummer II
http://www.rehadat-gkv.de/?pgnr=18&aonr=46&ugnr=3&panr=0
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 18
Kategorie I: Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (III):Positionsnummer III
http://www.rehadat-gkv.de/produkt/index.html?pgnr=18&aonr=46&ugnr=3&panr=0&produktId=18.46.03.0039&page=1&size=50
19
Zusätzlich werden Erläuterungen zu speziellen Indikationsgebietenoder zu Besonderheiten bei der Verordnung gegeben
z. B. - Produktgruppe 10: Gehhilfen - Anwendungsort: Innenraum - Untergruppe: Gehwagen - Produktart: Gehwagen mit Armauflagen
- Indikation ist das Gehtraining bei Krankheitszuständen oder Verletzungsfolgen mit Störung des Bewegungsapparates undgleichzeitiger Koordinations-/ Gleichgewichtsstörung
- Besonderheit ist die gewünschte Entlastung und Sicherung.
Kategorie I: Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (IV):Besonderheiten
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
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Bekanntmachung des GKV-Spitzenverbandes- Nachtrag zum Hilfsmittelverzeichnis vom 15. Dezember 2009 -
Bundesanzeiger Nr. 15 vom 28. Januar 2010Folgendes Produkt wird in das Hilfsmittelverzeichnis eingestellt
Produktgruppe: 07 Blindenhilfsmittel
Positions-Nr. 07. 99. 04. 3 001Bezeichnung Farberkennungsgerät beta color II, Art.-Nr. 057Hersteller BETA
KonstruktionsmerkmaleDas Farberkennungsgerät ermöglicht Blinden oder Sehbehinderten die Orientierung bei der Bewältigung des Alltags. Wird das beta-color II unmittelbar an das Objekt gehalten, erkennt es dessen Farbe unabhängig von der Beschaffenheit der Oberfläche. (...) Diese Funktion ermöglicht die Farbmessung bei allen Objekten, die nicht berührt werden können oder sollen, wie z.B. Flüssigkeiten, sehr transparente oder auch verschmutzte sowie weiter entfernte Objekte. Mit beta-color ist es möglich, Lichtquellen aufzuspüren und sich die Beleuchtungsverhältnisse anzeigen zu lassen. Damit kann man nicht nur feststellen, ob und wo Licht brennt, sondern auch, wie die Wetterbedingungen sind, z.B. ob die Sonne scheint, der Himmel bewölkt ist oder wie die Beleuchtungsverhältnisse für Pflanzen im Haus beschaffen sind. beta-color II unterscheidet dabei zwischen natürlichem und Kunstlicht. Die Sprachwiedergabe von beta-color II erfolgt über eine verständliche, menschliche Sprache...
BemerkungIndikation/Zweckbestimmung: Erkrankungen des Auges, die mit einer hochgradigen Sehbehinderung oder Blindheit verbunden sind. Als hochgradige Sehbehinderung bezeichnet man eine Sehschärfe von maximal 5 % und minimal 2 % (Visus <= 0,05 = 1/20 und > 0,02 = 1/50). Blindheit liegt vor, wenn 1. die Sehschärfe auf dem besseren Auge weniger als 2 % Visus 0,02 = 1/50) beträgt oder2. Störungen des Sehvermögens vorliegen, die dieser Beeinträchtigung gleichzuachten sind...
http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/Hilfsmittelverzeichnis_Neuaufnahmen-28012010_11511.pdf
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
Kategorie I: Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (V):Bekanntmachungen
21
Kategorie I: Hilfsmittel − Festbeträge (I)
- GKV-Spitzenverband bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden (§ 36 SGB V)
- Festbeträge begrenzen die Leistungspflicht der GKV
Derzeit gelten Festbeträge für:
• Einlagen • Hörhilfen • Inkontinenzhilfen • Hilfsmittel zur Kompressionstherapie • Sehhilfen • Stomaartikel
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
22
• § 36 Abs. 1 SGB V: funktional gleichartige und gleichwertige und damit grundsätzlich miteinander austauschbare Hilfsmittel sind in Gruppen zusammenzufassen, für die ein gemeinsamer Festbetrag (FB) festgesetzt wird
• wesentlicher Gesichtspunkt: Funktion der Produkte (diese ist eng mit Wirkungs-weise und Therapieziel verknüpft, so dass indikationsbezogene Vergleichsgruppen entstehen)
• Systematik des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V geht von einer indikativen Produktklassifizierung aus: Gliederungen der einzelnen Produktgruppen bilden die Grundlage für die Festbetragsgruppen
• Höhe der Festbeträge: Im Allgemeinen soll eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung möglich sein
• Ziel: Wirtschaftlichkeitsreserven ausschöpfen und Preiswettbewerb auslösen FB richten sich an preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten aus
• jährliche Prüfung der FB ggf. Anpassung an veränderte Marktlage
• Veröffentlichung der Festbeträge im Bundesanzeiger
Kategorie I: Hilfsmittel − Festbeträge (II)
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 23
Kategorie I: Hilfsmittel − Festbeträge für Einlagen (III)
http://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/hilfsmittel/festbetraege/einzelne_himi_arten/Festbetraege_fuer_Einlagen.pdf
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 24
http://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/hilfsmittel/festbetraege/einzelne_himi_arten/Festbetraege_fuer_Einlagen.pdf
Kategorie I: Hilfsmittel − Festbeträge für Einlagen (III)
25Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
http://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/hilfsmittel/festbetraege/einzelne_himi_arten/Festbetraege_fuer_Einlagen.pdf
Kategorie I: Hilfsmittel − Festbeträge für Einlagen (III)
26
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
105%
110%
115%
120%
2003 2004 2005 2006
Incontinence pads
All non-reference-price
categories
Hearing aids
All reference-price
categories (excl. visual
aids)
Ostomy products
Arch support
Compression therapy
Einführungbundeseinheitlicher
Festbeträge
Inkontinenzhilfen
Hilfsmittel ohne Festbeträge
Hörhilfen
Alle Hilfsmittelmit Festbeträgen(einschl. Sehhilfen)
Stoma-Artikel
Einlagen
Kompressions-therapie
Quelle: Bäumler M et al. 2008
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
Kategorie I: Hilfsmittel − Ausgabenentwicklung durch Festbeträge (IV)
1. Ausschreibung von Hilfsmitteln (§ 127 Abs. 1 SGB V):
Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und in der Qualität
gesicherten Versorgung zweckmäßig ist, können die Krankenkassen ... im
Wege der Ausschreibung Verträge mit Leistungserbringern oder zu diesem
Zweck gebildeten Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die
Lieferung einer bestimmten Menge von Hilfsmitteln, die Durchführung einer
bestimmten Anzahl von Versorgungen oder die Versorgung für einen
bestimmten Zeitraum schließen ...
Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt
werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind
Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig.
2. Bekanntmachungsverträge (§ 127 Abs. 2 SGB V)
3. Vereinbarung im Einzelfall (§ 127 Abs. 3 SGB V)
27
Kategorie I: Hilfsmittel − Dreistufiges System: BeziehungenKrankenkassen-Leistungserbringer von Hilfsmitteln (I)
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
28
1. Ausschreibung von Hilfsmitteln (§ 127 Abs. 1 SGB V)
2. Bekanntmachungsverträge (§ 127 Abs. 2 SGB V):
Soweit Ausschreibungen nach Absatz 1 nicht durchgeführt werden, schließen
die Krankenkassen ... Verträge mit Leistungserbringern ... über die Einzelheiten
der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel
und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die
Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. ...
Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen,
ist in geeigneter Weise öffentlich bekannt zu machen. Über die Inhalte
abgeschlossener Verträge sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich
zu informieren ...
3. Vereinbarung im Einzelfall (§ 127 Abs. 3 SGB V)
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
Kategorie I: Hilfsmittel − Dreistufiges System: BeziehungenKrankenkassen-Leistungserbringer von Hilfsmitteln (II)
29
1. Ausschreibung von Hilfsmitteln (§ 127 Abs. 1 SGB V)
2. Bekanntmachungsverträge (§ 127 Abs. 2 SGB V)
3. Vereinbarung im Einzelfall (§ 127 Abs. 3 SGB V):
Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse
nach Absatz 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen ... oder eine
Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich
ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem
Leistungserbringer ... Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern
in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. ...
Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag existiert, dürfen die Preise in den Verträgen nach den Absätzen 1, 2 und 3 den Festbetrag nicht überschreiten
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
Kategorie I: Hilfsmittel − Dreistufiges System: BeziehungenKrankenkassen-Leistungserbringer von Hilfsmitteln (III)
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 30
• Leistungserbringer von Hilfsmitteln müssen
• zur ordnungsgemäßen, fachgerechten Ausübung ihres Berufes befähigtsein und
• die Anforderungen an die technische und persönliche Eignung bzw. Leistungsfähigkeit erfüllen
• ggf. erforderliche berufsrechtliche Voraussetzungen (z. B. Gewerbe- oder Handwerksrecht) müssen eingehalten werden
• Vor dem 01.04.2007: Prüfung der Einhaltung der Anforderungen weitgehend im Rahmen der Erteilung von kassenrechtlichen Zulassungen
alle zugelassenen Leistungserbringer waren grundsätzlich versorgungsberechtigt
Kategorie I: Hilfsmittel −Versorgung durch Vertragspartner (I)
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 31
• seit 01.04.2007 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG): Versorgungsberechtigung der Leistungserbringer ist zwingend an den Abschluss von Verträgen nach § 127 Abs.1 bis 3 SGB V geknüpft
• § 126 Abs. 1 SGB V Satz 2Vertragspartner der KK können nur Leistungserbringer sein, „die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktions-gerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen“
• § 126 Abs. 1 SGB V Satz 3GKV Spitzenverband gibt Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung dieser Anforderungen (einschließlich der Fortbildung derLeistungserbringer) ab
•§ 126 Abs. 1a SGB V (seit 1.1.2017 Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der GKV)„Die Leistungserbringer führen den Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 durch Vorlage eines Zertifikatseiner geeigneten, unabhängigen Stelle (Präqualifizierungsstelle); …“
Kategorie I: Hilfsmittel −Versorgung durch Vertragspartner (II)
32
i.d.R. Standardprodukte, die einem individuellen Patienten verschrieben und gegeben werden (z.B. Inkontinenzunterlagen, Rollstühle) – Produkt, nicht Dienstleistung steht im Mittelpunkt
Kategorie IHilfsmittel
Kategorie III“Medizintechnik zurArzt-Unterstützung”
Technische Geräte, die Ärzte bei Diagnostik und Behandlung unterstützen (Röntgen, Endoskope); Finanzierung in zwei Stufen:
Kategorie IIImplantate & Endo-
Prothesen
Medizinprodukte, die einem individuellen Patienten implantiert oder angepasst werden (z.B. Gelenk-Endoprothesen, Stents, Herzschrittmacher) – zumeist steht die Dienstleistung im Vordergrund
Medizinprodukte
• a: Investition• b: Refinanzierung über Dienstleistungen
Strukturierung von Medizinproduktenunter Vergütungsgesichtspunkten
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
33
Zahler (GKV)
Patient
Hersteller
Beitrag/Steuern
Einkauf/ Beschaffung der Produkte
Erstattung für Produkt und Dienstleistung (i.d.R.gemäß
DRG-Katalog, aber auch Zusatzentgelte, NUB-
Fianzierung)
med. Leistungserbringer(Krankenhaus)
med. Versorgung
Zuzahlung
Kategorie II: Implantate und Endo-Prothesen − Zahlungs-und Lieferströme zwischen den Beteiligten bei der Versorgung
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
34
Regulierung der Kosten für Implantate/ Endo-Prothesenim G-DRG System (I)
• stationäre Behandlungen: unterliegen grds. dem Verbotsvorbehalt (alles ist erlaubt, es sei denn, es ist verboten – und das erfordert 2/3-Mehrheit im G-BA)
• System der G-DRGs basiert auf Patientenklassifikationssystem– Behandlungsfälle werden eindeutig klinisch definierten Fallgruppen (DRGs), die vergleichbare
Behandlungskosten aufweisen, zuordnet
• Abgrenzung Fallgruppen: nach dem Kriterium Aufwandshomogenität der Behandlung
• relativer Abstand zwischen den Fallgruppen: Bewertungsrelationen (Relativ- bzw. Kostengewicht)
• Relativgewicht * Basisfallwert = Preis für einen Krankenhausfall
• Basisfallwert: Grundpreis für eine Leistung mit dem Relativgewicht von 1,0 (Referenzfall)
Kategorie II: Implantate und Endo-Prothesen
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
35
• Kalkulation der Relativgewichte basiert auf retrospektiven Kosten- und Leistungsdaten
• Kalkulationskrankenhäuser, die die Kostendaten zur Weiterentwicklung des G-DRGSystems liefern, sind verpflichtet die Fallkostenerfassung im Rahmen der Ist-Kostenrechnung auf Vollkostenbasis durchzuführen
• alle Kosten (Personal-, Material- bzw. Sachkosten sowie Infrastrukturkosten), die DRG-relevant sind, werden in die Kalkulation der Kosten der DRG-Behandlungsfälle einbezogen
DRGs enthalten die durchschnittlichen Kosten für z.B. Stents
Kategorie II: Implantate und Endo-Prothesen
Regulierung der Kosten für Implantate/ Endo-Prothesenim G-DRG System (II)
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
36
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1: Normalstation 1.1 1.2 1.3 1.4a 1.4b - 1.6a 1.6b 1.7 1.8
2: Intensivstation 2.1 2.2 2.3 2.4a 2.4b 2.5 2.6a 2.6b 2.7 2.8
3: Dialyseabteilung 3.1 3.2 3.3 3.4a 3.4b - 3.6a 3.6b 3.7 3.8
4: OP-Bereich 4.1 - 4.3 4.4a 4.4b 4.5 4.6a 4.6b 4.7 4.8
5 : Anästhesie 5.1 - 5.3 5.4a 5.4b - 5.6a 5.6b 5.7 5.8
6 : Kreißsaal 6.1 - 6.3 6.4a 6.4b - 6.6a 6.6b 6.7 6.8
7: Kardiologische
Diagnostik/ Therapie7.1 - 7.3 7.4a 7.4b 7.5 7.6a 7.6b 7.7 7.8
8: Endoskopische
Diagnostik/ Therapie8.1 - 8.3 8.4a 8.4b 8.5 8.6a 8.6b 8.7 8.8
9: Radiologie 9.1 - 9.3 9.4a 9.4b 9.5 9.6a 9.6b 9.7 9.8
10: Laboratorien 10.1 - 10.3 10.4a 10.4b - 10.6a 10.6b 10.7 10.811 : Übrige diagnos -
tische und therapeu-
tische Bereiche11.1 11.2 11.3 11.4a 11.4b 11.5 11.6a 11.6b 11.7 11.8
Kostenartengruppen
Ko
ste
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pe
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Personalkosten Materialkosten Infrastruktur-
kosten
4: S
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Betten-
führende
Bereiche
Unter-
suchungs-
und
Behandlungs-
bereiche
36
Quelle: InEK: Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten, Version 3.0
Definierte Kostenmodule für den fallbezogenen Datensatz
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
37
• Problem der zeitnahen Abbildung– Kalkulation der DRG-Kostengewichte (t) erfolgt auf Basis der Kosten
medizinischer Behandlungen des letzten Jahres (t-1) für das nächste Jahr (t+1)– gültiger DRG-Fallpauschalenkatalog folgt aktueller Kostenentwicklung mit
zweijähriger Verzögerung
• Innovationen nicht über Diagnosen abbildbar, sondern nur über Prozeduren diese unterliegen einer jährlichen Aktualisierung Verstärkung der Problematik der zeitnahen Abbildung von Innovationen
zur Überbrückung dieser systemimmanenten Innovationslücke des DRG-Fallpauschalenkatalogs wurde eine spezielle Innovationsfinanzierungeingeführt (NUB Finanzierung)
Problematik innovativer Medizinprodukte im Krankenhaus
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
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Jahr 0 Jahr 3Jahr 2Jahr 1
DRG- Anpassung/Split
Beantrageneines
OPS Kodes
Aufnahme des
OPS Kodes
“Finanzierungslücke”
betroffene Fälle können separat kalkuliert werden
bundesweite spezifische OPS-Erfassungdes Verfahrens
Problematik: Zeitnahe Abbildung von (teureren) Innovationen im DRG-System
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
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Jahr 0 Jahr 3Jahr 2Jahr 1
DRG- Anpassung/Split
Beantrageneines
OPS Kodes
Aufnahme des
OPS Kodes
betroffene Fälle können separat kalkuliert werden
bundesweite spezifische OPS-Erfassungdes Verfahrens
Überbrückungsfinanzierung mittels NUB § 6 Abs. 2 KEntgG
Antrag NUB 31.Oktober
Überbrückungsfinanzierung mittels der „NUB-Finanzierung“
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
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• Seit 2005 besteht für die örtlichen Vertragsparteien (Krankenhäuser sowieKrankenkassen) die Möglichkeit, individuelle Vereinbarungen bezüglich derFinanzierung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUBs) zu treffen
• Beantragung durch Krankenhäuser beim InEK
• NUB-Status 1: angefragte Methode/Leistung erfüllt Kriterien der NUB-Vereinbarung
(Neuheit der Methode, vorhandene Mehrkosten, nicht im DRG-System abgebildet)
erlaubt krankenhausindividuelle Vereinbarung zeitlich befristeter, fallbezogener, Entgelte
• Möglichkeit, flexibler und zeitnaher auf innovative aufwändige Neuerungen zu reagieren
Regulierung: NUB Finanzierung
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
41
1. Erfolgreicher Antrag beim InEK + ggf. Nutzen bzw. Potentialbewertung durch G-BA (seit 2016, vgl. §137h SGB V)
2. Erfolgreiche Verhandlung mit den Krankenkassen Entgelt (Innovationsfallpauschale/ zusätzliches Entgelt)
3. Integration in den Fallpauschalenkatalog
Unbewertetes Zusatzentgelt Bewertetes Zusatzentgelt Spezifische DRG
Hürden für die Integration neuer Technologien
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
42
NUB DRG Finanzierung (Fallpauschalenkatalog)
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NUB(mit OPS-
Kode)
NUB(ohne OPS-
Kode)
UnbewertetesZusatzentgelt
BewertetesZusatz-entgelt
SpezifischeDRG
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Individuelle Entgeltverhandlungen Einheitliche Entgelte
ergänzende Entgelte Spezifische DRG
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AußerbudgetäreZahlungen
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
Vergütung von Technologien
Kein
HTA!
Im Krankenhaus
Verbots-, nicht
Erlaubnisvorbehalt!
Kein HTA – außer
wenn Hochrisiko-
MP involviert
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 43
GKV-Versorgungsstrukturgesetz (VStG), § 137e SGB V
Für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
- deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist,
- die jedoch das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternativeerkennen lassen,
kann der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Richtlinie zur Erprobungbeschließen, „um die notwendigen Erkenntnisse für die Bewertung des Nutzens der Methode zu gewinnen. Aufgrund der Richtlinie wird die Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in einem befristeten Zeitraum im Rahmen der Krankenbehandlung oder der Früherkennung zulasten der Krankenkassen erbracht.“
Möglichkeit des G-BA bei unzureichendem Nutzenbeleg, die Evidenzlage zu verbessern
Allerdings recht zahnloser Tiger, da im Krankenhaus ja Verbotsvorbehalt!
Erprobung von Untersuchungs- undBehandlungsmethoden mit Potenzial (§ 137e)
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 44
Antrag auf Erprobung einer neuen Methode• Möglichkeit, dass ein Antrag auf Erprobung einer neuen Untersuchungs-
oder Behandlungsmethode beim G-BA gestellt werden kann• unabhängig von einem Beratungsverfahren nach § 135 (Einschluss von
Methoden im ambulanten Sektor) oder § 137c SGB V (Ausschluss von Methoden im stationären Sektor)
Antragsberechtigte• Hersteller eines Medizinprodukts, auf dessen Einsatz die technische
Anwendung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode maßgeblich beruht
• Unternehmen, die in sonstiger Weise als Anbieter einer neuen Methode ein wirtschaftliches Interesse an einer Erbringung zu Lasten der Krankenkassen haben
Neuregelungen sind in der Verfahrensordnung des G-BA verankert
Erprobung von Untersuchungs- undBehandlungsmethoden mit Potenzial (§ 137e)
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 45
• Verfahrensordnung des G-BA (VerfO) regelt Kriterien für die Feststellung des Potenzials einer Methode
• Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative: – „wenn sie aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der
Erwartung verbunden ist, dass andere aufwändigere, für den Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten nicht erfolgreich einsetzbare Methoden ersetzt werden können, die Methode weniger Nebenwirkungen hat, sie eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder die Methode in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung ermöglichen kann. (…)“
– Ergänzend ergibt sich das Potenzial einer Erprobung „insbesondere dann, wenn zumindest so aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen vorliegen, dass auf dieser Grundlage eine Studie geplant werden kann, die eine Bewertung des Nutzens der Methode auf einem ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt.“
• IQWiG: bewertet das Erprobungspotenzial von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden für beim G-BA nach § 137e Abs. 7 SGB V eingereichte Anträge
Erprobung von Untersuchungs- undBehandlungsmethoden mit Potenzial (§ 137e)
„Studiendesigns für Medizinprodukte festlegen In Bezug auf dieses Thema liegen die Positionen der Industrieund diejenigen der Selbstverwaltung (G-BA) und insbesonderedes hierdurch beauftragten Instituts für Qualität undWirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) deutlich auseinander. Aus Sicht des IQWiG sind grundsätzlich RCT zum Nutzennachweis zu fordern. Nach Auffassung der Industrie, vieler Gesundheitsökonomen und bestimmter Anwenderkreise sind RCT bei bestimmten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden unter Einsatz von Medizinprodukten aus verschiedenen Gründen nicht immer realisierbar oder ethisch zu vertreten.“
(Quelle: http://www.bmbf.de/pubRD/Schlussbericht_Strategieprozess_Medizintechnik.pdf, S. 28)
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 46
„Um die Umsetzung klinischer Studien in der Medizintechnik zu erleichtern, sollten sinnvolle Evidenzlevel und Studiendesigns für klinische Studien festgelegt, bei Nutzenbewertungen die Versorgungsrealität geeignet berücksichtigt sowie Nutzen-dimensionen über den direkten Patientennutzen hinaus einbezogen werden. Patientensicherheit und -nutzen sowie die gesundheitsökonomische Effizienz sind die prioritären Bewertungsdimensionen.“
Notwendig: Bewertung des Nutzens
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 47
Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethodenmit Medizinprodukten hoher Risikoklasse
• §137 h SGB V – Krankenhäuser, die erstmalig einen NUB-Status beim InEK für bestimmte Medizinprodukte beantragen, müssen den G-BA zugleich informieren (im Benehmen mit dem Hersteller)– Methode beruht maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinproduktes
– Es handelt sich um ein Medizinprodukt der Risikoklasse IIb, III oder ein aktives
implantierbares Medizinprodukt
– Besonders invasiver Charakter
• Prüfung durch G-BA: neues theoretisch - wissenschaftliches Konzept oder ein neues Anwendungsgebiet? (2 Wochen) Anforderung an Krankenhäuser und Hersteller zur Zusendung weiterer Informationen (4 Wochen)
• Nutzen bzw. Potentialbewertung durch G-BA bzw. IQWiG (innerhalb von 12 Wochen)
• Ggf. Erprobung
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 48
Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethodenmit Medizinprodukten hoher Risikoklasse
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i.d.R. Standardprodukte, die einem individuellen Patienten verschrieben und gegeben werden (z.B. Inkontinenzunterlagen, Rollstühle) – Produkt, nicht Dienstleistung steht im Mittelpunkt
Kategorie IHilfsmittel
Kategorie III“Medizintechnik zurArzt-Unterstützung”
Technische Geräte, die Ärzte bei Diagnostik und Behandlung unterstützen (Röntgen, Endoskope); Finanzierung in zwei Stufen:
Kategorie IIImplantate & Endo-
Prothesen
Medizinprodukte, die einem individuellen Patienten implantiert oder angepasst werden (z.B. Gelenk-Endoprothesen, Stents, Herzschrittmacher) – zumeist steht die Dienstleistung im Vordergrund
Medizinprodukte
• a: Investition• b: Refinanzierung über Dienstleistungen
Strukturierung von Medizinproduktenunter Vergütungsgesichtspunkten
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
03. Mai 2017 50
Betriebskostenfinanzierung über das deutsche Fallpauschalensystem
(G- DRG)
Quelle: KHG/ Abgrenzungsverordnung/ Tuschen/Trefz 2004
Wirtschaftsgut
Anlagegut Verbrauchsgut
WiederbeschaffungErrichtung und Erstausstattung
ND ≥ 3 JahreND < 3 Jahre
(Gebrauchsgut)
Investitionskostenfinanzierung über staatliche Fördermittel
Kategorie III: Medizintechnik zur Arzt-Unterstützung (im Krankenhaus)
Management im Gesundheitswesen - Industrie
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 51
Marktbeobachtung von Medizinprodukten
- Medizinprodukte-Beobachtungs- und Meldesystem
- Ziel:
- Hebung des Sicherheitsniveaus von Medizinprodukten
- Vorkommnisse derselben Art sollen sich nicht wiederholen
- MPG und MPBetreibV regeln die Marktbeobachtung in Grundzügen
- Details regelt die EU-Leitlinie MEDDEV 2.12-1 rev 6 (Guidelines on a medical devices vigilance system)
- MPSV (Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung)
regelt rechtsverbindlich das Verfahren zur Erfassung, Bewertung und Abwehr von Risiken im Verkehr oder in Betrieb befindlicher Medizinprodukten
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 52
„Die zuständige Bundesoberbehörde hat (...) zur Verhütung einer Gefährdung der Gesundheit oder der Sicherheit von Patienten, Anwendern oder Dritten die bei der Anwendung oder Verwendung von Medizinprodukten auftretenden Risiken, insbesondere
• Nebenwirkungen,
• wechselseitige Beeinflussung mit anderen Stoffen oder Produkten,
• Gegenanzeigen,
• Verfälschungen,
• Funktionsfehler,
• Fehlfunktionen und technische Mängel
zentral zu erfassen, auszuwerten und zu bewerten.
Sie hat die zu ergreifenden Maßnahmen zu koordinieren (...).“
§ 29 MPG - Medizinprodukte-Beobachtungs-und -Meldesystem
53
Meldeverpflichtung für Vorkommnisse, die in Deutschland aufgetreten sind (unter bestimmten Voraussetzungen auch Vorkommnisse, die sich in Drittländern ereignet haben), sowie in Deutschland durchgeführte Rückrufe
für die Verantwortlichen des erstmaligen Inverkehrbringens von Medizinprodukten (Hersteller, Bevollmächtigte oder Einführer)
sowie für professionelle Betreiber und Anwender (z. B. Ärzte und Zahnärzte) und Personen, die beruflich oder gewerblich oder in Erfüllung gesetzlicher Aufgaben oder Verpflichtungen Medizinprodukte zur Eigenanwendung an den Endanwender abgeben
ggü. dem BfArM bzw. entsprechend seiner Zuständigkeit ggü. dem PEI
Vigilanzsystem (I)
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 54
Vigilanzsystem (II)
Vorkommnisse:
• Funktionsstörungen,
• Ausfälle oder Änderungen der Merkmale oder der Leistung eines
Medizinproduktes
• oder Unsachgemäßheiten der Kennzeichnung oder der
Gebrauchsanweisung eines Medizinproduktes,
die unmittelbar oder mittelbar zum Tod oder einer schwerwiegenden Verschlechterung des Gesundheitszustands eines Patienten, eines Anwenders oder einer anderen Person geführt haben, geführt haben könnten oder führen könnten
55
Vigilanzsystem (III)
Management im Gesundheitswesen - Industrie03. Mai 2017
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 56
http://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Service/Statistik/MP-Statistik/statist-Auswert_Anzahl-Risikomel.jpg?__blob=poster&v=5
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 57
http://http://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Service/Statistik/MP-Statistik/statist-Auswert_Quelle-Meldungen.jpg?__blob=poster&v=6?__blob=poster&v=3
03. Mai 2017 Management im Gesundheitswesen - Industrie 58
http://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Service/Statistik/MP-Statistik/statist-Auswert_Anzahl-Risikomel_Produktgr.jpg?__blob=poster&v=4