Reemplazo de cadera con megaprtesis en patologano tumoral: indicaciones, tcnica y resultados

HERNN DEL SEL, SANTIAGO VEDOYA y GERMN P. GARABANO

Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Britnico de Buenos Aires

ACTUALIZACIN

Mltiples patologas no tumorales pueden generar unimportante dficit seo femoral proximal, entre ellas,aflojamiento protsico asptico o infeccioso, fracturasperiprotsicas de cadera, fallas de osteosntesis de fractu-ras laterales de cadera, determinadas enfermedades seasno tumorales, etc.Hay ocasiones en las que el dficit seo en el fmur

proximal es de tal magnitud que no permite la recons-truccin con una prtesis estndar, por lo que debe optar-se por reemplazar el fmur proximal con un aloinjertomasivo o una megaprtesis de cadera para salvar elmiembro y, fundamentalmente, su funcin.En este trabajo evaluamos nuestra experiencia en 26

pacientes tratados por dficit seo femoral proximal, demltiples causas no tumorales, mediante una artroplastiade cadera con megaprtesis (ACMP).LaACMP es un procedimiento reconstructivo que ofre-

ce buenos resultados en los pacientes ancianos, de bajademanda y con mltiples comorbilidades, que presentanuna gran prdida de capital seo femoral. En los pacien-tes jvenes o que pudieran someter esta prtesis a unademanda moderada o alta, deben explorarse otros proce-dimientos ms biolgicos.

IntroduccinLa prdida del capital seo del fmur proximal, que

puede ocurrir en pacientes con prtesis de cadera fallidas,algunas fracturas periprotsicas y en fracasos de osteo-sntesis de fracturas laterales de cadera, es un problemapara el cual se han planteado diversas soluciones tcnicassegn la magnitud del defecto por resolver.

La ciruga de revisin puede ser altamente demandantepara el paciente y el cirujano, y los objetivos principalesson aliviar el dolor y restaurar la capacidad de marcha.12Las opciones de tratamiento deben elegirse evaluando lacausa, la extensin y la gravedad del dficit seo femoralproximal y acetabular; el estado de la musculatura, espe-cialmente el glteo medio; las caractersticas del pacien-te y la experiencia del cirujano. La opcin ms frecuentees el uso de tallos femorales largos cementados o nocementados de fijacin proximal o distal, asociados coninjerto seo estructural o molido. Sin embargo, hay oca-siones en que el dficit seo en el fmur proximal es detal magnitud que no permite la reconstruccin con unaprtesis de tallo largo, con injerto o sin l, por lo que debeoptarse por reemplazar el fmur proximal con un aloin-jerto masivo, que aloje una prtesis de tamao normal, ocon una megaprtesis de reseccin.Ambos mtodos fueron estudiados comparativamente y

an no hay opinin unnime sobre cul es superior. Seseal que los injertos masivos proveen un aporte biol-gico para solucionar el defecto, que la carga se reparteentre la prtesis y el injerto, y que facilitan la reinsercinde los tejidos blandos y mejoran la estabilidad.20 Inclusoalgunos estudios sugieren que tienen una mayor duracinque las megaprtesis.6,10 Por otra parte, adems de laeventual dificultad para obtener el fmur de tamao com-patible, esta tcnica presenta una tasa importante de com-plicaciones, entre las que se incluyen fracturas, infeccin,seudoartrosis y resorcin sea.20La artroplastia de cadera con megaprtesis es tcnica-

mente menos demandante y su perodo de rehabilitacines ms corto.20 Sin embargo, la luxacin, la claudicacinde la marcha por insuficiencia del aparato abductor, elaflojamiento protsico o la falla del implante son compli-caciones bastante frecuentes. La ACMP fue creada ini-cialmente para el tratamiento de patologas tumorales enlas cuales fuera necesario realizar una reseccin delfmur proximal.17 Desde entonces, el diseo de estosimplantes ha evolucionado, hallndose actualmente en el

Recibido el 17-6-2007.Correspondencia:

Dr. HERNN DEL SELhdelsel@argentina.com.

Rev Asoc Argent Ortop TraumatolAo 74, pp 282-289

Reemplazo de cadera con megaprtesis en patologa no tumoral 283Ao 74 Nmero 3 Septiembre de 2009

mercado diversos modelos que incluyen prtesis de unasola pieza o modulares, que pueden implantarse cemen-tadas o no cementadas. La buena evolucin de los pacien-tes tratados por causas neoplsicas conACMP ha amplia-do la indicacin de este tipo de prtesis a pacientes conprdida masiva del capital seo femoral proximal de ml-tiples causas no neoplsicas y, a diferencia de los casosoncolgicos, sin que la supervivencia estimada delpaciente sea un factor definitorio en la toma de la deci-sin.5,15,18El primer informe sobre una ACMP en pacientes con

patologa no neoplsica fue realizado por Sim y Chao en1981.18 Pese a sus resultados alentadores, recomendaroncautela en la utilizacin de estos implantes hasta poderevaluar un seguimiento ms extenso.Si bien la principal indicacin de la ACMP en pacien-

tes con patologa no neoplsica fue inicialmente el aflo-jamiento protsico con prdida sea femoral proximalmasiva, con el tiempo se fue ampliando a dficits seosde otras causas: seudoartrosis de fracturas proximales defmur multioperadas, artroplastia, reseccin dolorosa,fracturas y seudoartrosis periprotsicas con hueso insufi-ciente para su reconstruccin y artrodesis de cadera dolo-rosa.13

Otro factor para tener en cuenta es que en los ltimosaos se ha avanzado mucho en las tcnicas de revisin deprtesis de cadera, especialmente con el empleo de injer-to seo, tanto estructural como molido. Al disponerse dems alternativas, la indicacin de ACMP se torn msselectiva.15En este trabajo evaluamos nuestra indicacin de la

ACMP y consideramos que es un procedimiento recons-tructivo que ofrece buenos resultados en pacientes ancia-nos, con baja demanda funcional y mltiples comorbili-dades, que presentan una gran prdida de capital seofemoral. Caractersticamente, estos pacientes presentanescasa o nula capacidad de marcha previa, lo cual, suma-do a sus comorbilidades, tiene indicacin de una rpidarehabilitacin y las restantes opciones teraputicas preci-san un posoperatorio ms conservador.

Planificacin prequirrgicaLa ACMP, si bien es tcnicamente menos demandante

que otros mtodos complejos de reconstruccin como losque utilizan injerto seo, exige una planificacin prequi-rrgica minuciosa.Sus contraindicaciones incluyen infeccin profunda no

tratada en la cadera por operar; paciente no cooperador;cualquier alteracin que pudiera complicar la cicatriza-cin, como insuficiencia vascular o defectos graves en lacobertura cutnea; fmur distal insuficiente para la inser-cin satisfactoria del componente (caso en el cual sedeber utilizar una prtesis de reemplazo femoral total);y pacientes con excesivas comorbilidades.15

La utilizacin de prtesis confeccionadas a medidapara cada paciente requiere determinar con antelacin susdimensiones, por lo que las mediciones preoperatoriasson de extrema importancia. Con frecuencia, las altera-ciones anatmicas ocasionadas por las cirugas previas yla prdida de hueso hacen que la medicin sobre el ladoafectado sea poco exacta o imposible. En esos casos,especialmente para determinar la longitud del miembro, yla longitud y dimetro del implante en sus partes intra-seas y extraseas, deben efectuarse clculos sobre elfmur opuesto si este no se halla afectado.Debe preverse, adems, el retiro del material protsico

o de osteosntesis existente, la frecuente necesidad dereconstruccin acetabular, la presencia de cirugas pre-vias que pudieran modificar el abordaje quirrgico ocomplicar el posoperatorio, y cualquier otro detalle tcni-co que pudiera ser relevante. Debe determinarse en todoslos casos la posibilidad de infeccin mediante la evalua-cin clnica, radiogrfica y del laboratorio y eventualpuncin articular en los pacientes con alta sospecha.15

Caractersticas de la prtesis utilizadaSe utiliz en todos los casos, salvo uno, el sistema

nacional de megaprtesis denominadas endoprtesis noconvencionales Fabroni, fabricadas por ROFA en laArgentina.5El implante debe cumplir tres funciones: reemplazar la

anatoma sea perdida, restaurar lo mejor posible la fun-cin del miembro y llenar el espacio muerto posresec-cin.El diseo y los materiales utilizados en esta prtesis

tienen ciertas caractersticas, que han sido modificadas enel tiempo con el objeto de solucionar algunas complica-ciones mecnicas que se presentaron al principio. Elcuerpo, fabricado en polietileno de alta densidad, cumplefunciones fundamentales para un correcto funcionamien-to de la prtesis, como son absorber las cargas fisiolgi-cas para evitar la rotura por fatiga, llenar el espacio muer-to luego de la reseccin evitando la formacin de hema-tomas y servir de anclaje para tendones y msculosmediante mltiples orificios en su superficie.5 La partemetlica del implante es de acero de grado mdico AISIF 138 y est formada por dos componentes independien-tes, el tallo intramedular y el cuello femoral, incluidosdentro del cuerpo de polietileno (Fig. 1). As, se amorti-guan y distribuyen las fuerzas de carga, y se disminuyenlas posibilidades de rotura del implante. La resistencia deeste sistema de descomposicin de fuerzas fue probadasometiendo el implante a 6 millones de ciclos con unacarga variable entre 55 y 480 kg a 900 ciclos por minuto,sin observar rotura ni cambios en la estructura metli-ca.1,4,5 El cuello permite la opcin para la artroplastia par-cial o total de cadera y, por supuesto, la conversin de laprimera en la segunda sin retirar el tallo femoral.

Del Sel y cols. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

De acuerdo con las mediciones radiogrficas, la longi-tud del cuerpo proximal de polietileno puede variar de 10a 20 cm y la del tallo femoral, de 10 a 18 cm. Los di-metros de cada parte se determinan segn el peso delpaciente y el tamao del fmur contralateral. El tallofemoral estndar para cementar es cilndrico y estriado,con punta redondeada; se utiliza en los casos en que elfmur distal no ha sido invadido previamente y presenta,por lo tanto, corticales y hueso esponjoso normales. Enlos implantes del tercio proximal del fmur, el tallo distales recto mientras que en los de la mitad proximal tiene unligero antecurvatum en el plano sagital.En 3 de los ltimos pacientes, se utiliz una prtesis de

reemplazo de mitad proximal de fmur modificada, dise-ada por uno de los autores, con un tallo distal piramidalinvertido con bordes redondeados (Fig. 1 B). Este tallo,de acero inoxidable pulido espejo, se utiliz para cemen-tar en combinacin con injerto molido y compactado contcnica de Ling. Se indic en casos en que el fmur dis-tal ya haba alojado una prtesis no cementada, de tallolargo, que no se haba osteointegrado y tena, por lo tanto,corticales intactas pero atenuadas y un conducto distalmayor de 25 mm de dimetro, con mala calidad de huesoesponjoso.Todos estos factores resultan inadecuados para una

cementacin correcta. El objetivo de esta tcnica es pre-servar el fmur distal y mejorarlo utilizando injerto moli-do y compactado, ya que de otro modo sera necesariorealizar un reemplazo total de fmur.Para la aplicacin en ciruga oncolgica existen

implantes prefabricados de sustitucin del tercio proxi-mal o mitad proximal, derechos e izquierdos relacionadoscon el peso del paciente. En ocasiones se los puede utili-zar, pero por lo general el implante se fabrica a medida,segn la magnitud de reseccin del hueso, el tipo y anchodel conducto medular, el peso del paciente, etc., hacien-do la modularidad innecesaria.En casos de reseccin total del fmur, las partes proxi-

mal y distal de la prtesis se ensamblan en el quirfano,lo que permite reconstruir la longitud normal del miem-bro variando el telescopaje de los componentes. Este sis-tema cuenta tambin con cotilos constreidos para utili-zar en caso de insuficiencia grave del aparato abductor.5El implante de fmur total incluye una prtesis de rodillaconstreida rotatoria.

Tcnica quirrgicaEsta ciruga es tcnicamente demandante, y como se

seal, es fundamental una planificacin preoperatoriaminuciosa.18 El procedimiento consta de cuatro partes:1. Abordaje y reseccin del fmur afectado.2. Reconstruccin del acetbulo cuando es necesario.3. Reemplazo del fmur con la megaprtesis.

4. Reconstruccin de las partes blandas, la cpsula, elaparato abductor y el complejo fascia lata-vasto externo.2Se coloca al paciente en decbito lateral y se utilizan

abordajes ampliados posterolateral o transtrocantreo deacuerdo con el tipo y la cantidad de cirugas previas, laexistencia o no del trocnter mayor, el tipo de reseccinplanificada y la necesidad de reconstruccin acetabularadicional. Es fundamental un manejo meticuloso de laspartes blandas durante el abordaje para facilitar sureconstruccin durante el cierre y as garantizar unamayor estabilidad protsica. En casos sin antecedentes deinfeccin la profilaxis antibitica es similar a la de unacadera primaria: 1 g de cefalosporina de primera genera-cin por va intravenosa en la induccin anestsica y 1 gcada 8 horas por la misma va por 24 horas. Si se requie-re realizar una profilaxis antibitica ms prolongada, elesquema debe ser definido por el servicio de infectologa,ya que en algunos casos deber realizarse antibioticotera-pia supresiva prolongada. Se indica de rutina terapia anti-trombtica posoperatoria con heparina de bajo pesomolecular en lapsos no menores de 3 semanas.Se realiza un corte transversal en el fmur, segn lo

planificado, a nivel del hueso sano ms proximal, conser-vando la mayor longitud posible de fmur, ya que estoinfluye directamente en la evolucin a largo plazo delprocedimiento.12 El fmur proximal remanente puedeabrirse en forma longitudinal y dejarse en su lugar consus inserciones de tejidos blandos para que funcionecomo aporte de vascularizacin.5,9,15Es necesario un manto de cemento de 1 mm de ancho

alrededor del tallo femoral, por lo que se fresa el conduc-to medular 2 mm ms ancho que el tallo. Para esto debeutilizarse una correcta tcnica de cementacin, lo queincluye la colocacin de un tapn restrictor distal.15 Latcnica de cementacin ha variado con los aos, ya queen los primeros casos el cemento se colocaba manual-mente y se presurizaba con los dedos. Como la cementa-cin se efecta esencialmente en hueso diafisario tubular,la insercin y presurizacin se optimizan utilizando pis-tola. Por tratarse de un terreno que casi siempre fuesometido a mltiples cirugas previas, se recomiendaemplear cemento con antibiticos.9 En nuestra experien-cia, utilizamos cemento con gentamicina, tobramicina yvancomicina. Los dos primeros se comercializan con elantibitico incluido; si se prefiere utilizar vancomicina,esta se incorpora (en polvo) al cemento antes de su mez-clado con el monmero lquido en la proporcin de 2,5%,que equivale a 1 g de antibitico por cada dosis de 40 gde cemento.La longitud del cuerpo protsico que suplanta al seg-

mento de hueso por resecar es uno de los aspectos msimportantes, en especial cuando no hay cpsula ni mus-culatura funcional alrededor de la cadera, ya que la ten-sin de las partes blandas es un factor crucial en la esta-bilidad de la prtesis.18 Como estas prtesis no son

284

Reemplazo de cadera con megaprtesis en patologa no tumoral 285Ao 74 Nmero 3 Septiembre de 2009

modulares, la exactitud en el corte femoral adquieremayor relevancia (y aqu entra en juego la planificacinprevia).Es imprescindible una correcta orientacin del tallo,

con 5 a 10 de anteversin, para lo cual se utiliza la lneaspera como gua. Pueden utilizarse cabezas de 32 mmpara aumentar la estabilidad. Sin embargo, si se observauna inestabilidad grave, debe utilizarse un sistema aceta-bular constreido.15La reconstruccin muscular requiere especial atencin

para lograr una buena estabilidad protsica y mejor calidadde marcha. Es recomendable comenzar suturando la cp-sula articular remanente alrededor del cuello con suturairreabsorbible. Esto provee estabilidad inmediata y asisteen una correcta cicatrizacin. Cuando la cpsula se suturaen forma correcta, la prtesis no debera ser luxable.2Muchas veces, el trocnter mayor es insuficiente o ine-

xistente, por lo que ser necesaria la sutura del aparatoabductor a la prtesis y al vasto externo o, si esto no esposible, a la superficie interna de la fascia lata para res-taurar su funcionalidad. Es fundamental intentar una ade-cuada reinsercin muscular para no sufrir prdida de fun-cin e inestabilidad.7 Si an existe parte del trocntermayor, este puede fijarse con alambres a la prtesis.Finalmente, puede suturarse el resto de los msculos:pectneo, ileopsoas y glteo mayor, al vasto externo2 o,en ltimo caso, a la fascia lata. Tanto el glteo mayorcomo el psoas pueden suturarse levemente anteriorespara aumentar la estabilidad lateral de la prtesis.18 Esrecomendable colocar drenajes durante 24 horas y puedeagregarse el uso de un inmovilizador de rodilla durantelas primeras 4 a 8 semanas posquirrgicas, ya que alimpedir la flexin-aduccin de la cadera se evita la luxa-cin protsica.Hay que proteger la reinsercin del aparato abductor

mediante el apoyo parcial de peso en el miembro opera-

do durante 4 semanas y utilizar andador o bastones cana-dienses durante un perodo no menor de 8 semanas. Laproteccin del aparato abductor es fundamental para dis-minuir la claudicacin de la marcha y las luxaciones pro-tsicas.9,15,18

Materiales y mtodosSe realiz el anlisis retrospectivo de 26 pacientes, 20 muje-

res y 6 varones, con una edad promedio de 76,3 aos (rango 66a 94 aos), operados entre 1994 y 2006. Se operaron 17 pacien-tes de la cadera derecha y 9 de la izquierda. Una caractersticaimportante, aunque no cuantificable, es que la mayora de estospacientes presentaban comorbilidades clnicas significativas.Todos tenan prdida sea masiva del fmur proximal.Prcticamente todos haban sido sometidos a mltiples cirugasen la zona por tratar, con un promedio de 3,7 cirugas porpaciente (rango 1 a 9 cirugas).El diagnstico preoperatorio fue: fractura periprotsica no

reconstruible en 7 pacientes (fig. 2), artroplastia de cadera falli-da multioperada en 6, artroplastia de cadera infectada en 6 (2 deellos presentaban infeccin masiva, inveterada y multioperada),seudoartrosis de fractura periprotsica en 3 (Fig. 3), una secue-la de estallido femoral durante una ciruga de revisin en otrocentro, una falla por infeccin de osteosntesis de fractura late-ral de cadera con necrosis sea (Fig. 4) y 2 seudoartrosis mul-tioperadas de fmur (1 con coxartrosis y otra con enfermedad dePaget en la rodilla).Se utilizaron 12 prtesis del tercio proximal de fmur (entre

estas la nica de primera generacin con alma metlica mono-block), 8 del medio proximal (3 de ellas con tallo cnico pulidoe injerto con tcnica tipo Ling) y 6 de fmur total.Se produjeron dos muertes durante el posoperatorio inmedia-

to: una a las 72 horas por infarto masivo de miocardio y otra alos 45 das por septicemia secundaria a infeccin protsicaaguda. Ambos pacientes se consideraron en este estudio, ya quelas causas de su fallecimiento estn en relacin directa con laoperacin.

Figura 1. Esquema de la prtesis donde se observa el polietileno en negro, y los dos componentes metlicos incluidos en el mismoen gris. A. Tallo estndar. B. Tallo para injerto molido.

A B

Del Sel y cols. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Los pacientes fueron controlados clnica y radiolgicamentea los 3, 6 y 12 meses posoperatorios y luego una vez por ao depor vida. El seguimiento promedio fue de 3,2 aos (1 a 12aos). La supervivencia protsica, excluyendo los dos pacientesfallecidos en el posoperatorio inmediato, fue del 92%. Antes dela ciruga, 18 pacientes presentaban dolor invalidante e incapa-cidad total de la marcha y estaban confinados a permanecer encama o en silla de ruedas; los 8 restantes referan dolor intensoque les permita una marcha de pocos pasos con andador o condos bastones canadienses. Se consider falla del procedimientocualquier evento que determinara el retiro del implante (ampu-tacin, infeccin, aflojamiento, inestabilidad) o la muerte delpaciente por causas asociadas directamente con la ciruga.

Resultados

Dos pacientes fallecieron por causas relacionadas conel acto quirrgico: IAM y septicemia. Si bien 5 slo rea-lizan actualmente marcha domiciliaria, todos los pacien-tes que preservan la prtesis sintieron satisfecha sudemanda funcional y se obtuvo una clara mejora deldolor en todos ellos. Dos utilizan andador para deambu-lar (uno de ellos debido a una lesin del nervio citicopoplteo externo en una ciruga previa en otro centro), 21utilizan un bastn y slo uno puede caminar sin asisten-cia, siendo este el nico que presenta signo deTrendelenburg negativo. En dos casos de persistencia dela infeccin (una prtesis de fmur total y otra del medioproximal) se realiz la extraccin de la prtesis.Actualmente estos pacientes no deambulan, ya que por suedad avanzada no fueron equipados (son los 2 pacientesrecibidos de otro centro y tratados por infeccin masiva,inveterada y multioperada).

Si bien el seguimiento promedio de 3,2 aos es corto,no se han debido realizar revisiones de componentes poraflojamiento asptico, causa principal de recambio prot-sico en la mayora de las series. La supervivencia prot-sica es del 92%.La complicacin ms frecuente fue la luxacin, que

ocurri en 8 pacientes (31%), pero slo una debi ser tra-tada quirrgicamente.Se produjeron 5 infecciones (19 %). De ellas, 2 (8%)

fueron persistencia de la infeccin en pacientes recibidoscon infeccin masiva previa inveterada y multioperada.Un paciente (4%) present infeccin aguda porPseudomonas y otro una infeccin tarda de origen hema-tgeno a los 19 meses. Ambos fueron tratados con lim-pieza quirrgica amplia con resultado satisfactorio. Unapaciente sufri infeccin aguda en un fmur total, consepticemia y falla multiorgnica que evolucion al bitoa los 45 das. Si se descartan los casos de persistencia yla infeccin tarda, el porcentaje de infecciones posqui-rrgicas propiamente dichas desciende al 8%.Se realiz la extraccin de la prtesis en los 2 pacien-

tes (8%) que presentaron persistencia de la infeccin.Ambos pacientes son los que fueron tratados por infec-cin protsica inveterada multioperada.

Discusin

Se revis la informacin disponible acerca de ACMPpor causas no tumorales y se la compar con nuestrosresultados (Tabla 1).Si bien consideramos que los resultados preliminares

son satisfactorios, la ACMP es un procedimiento agresi-

286

Tabla 1. Comparacin de diferentes publicaciones sobre reconstruccin femoral con ACMP

Autor Ao N. caderas Seguimiento Supervivencia Complicaciones

Sim y Chao (2) 1981 21 6 aos 90%

Malkani (14) 1995 50 11,1 aos 64% Luxacin 22%

Ross (21) 1988 21 4 aos Luxacin 45%Infeccin 16%

Haentjens (10) 1996 19 5 aos Luxacin 37%Infeccin 16%

Johnsson (18) 1983 4 - Luxacin 50%

Zehr (16) 1995 18 10 aos 58% Luxacin 18%Reoperacin 47%

Del Sel y Vedoya 2007 26 3,2 aos 92 % Luxacin 31%Infeccin 19% (8%*)

* Si incluir las persistencias ni la infeccin tarda

Reemplazo de cadera con megaprtesis en patologa no tumoral 287Ao 74 Nmero 3 Septiembre de 2009

vo, que requiere una cuidadosa planificacin prequirrgi-ca, en la cual se deben considerar las ventajas y las des-ventajas, y relacionarlas con la edad y el estado clnicodel paciente, sus requerimientos y expectativas y, porsupuesto, con otras posibles opciones de tratamiento.El objetivo fundamental de la ciruga reconstructiva de

cadera es aliviar el dolor y restituir la funcin del miem-bro (lo que en nuestra poblacin incluye la restitucin dela capacidad de marcha en la mayora de los pacientes)mediante la colocacin de una prtesis durable y esta-ble.15 Esto no es sencillo de realizar en pacientes que pre-sentan un importante dficit de capital seo femoral pro-ximal y, menos an, si a esto se suma un delicado estadode salud.

En nuestra opinin, y a pesar del claro predominio delas complicaciones no infecciosas de ATC como causa,no existe una patologa predominante con respecto a laindicacin de la ACMP. Consideramos que la indicacinfundamental se relaciona con el paciente de baja deman-da, anciano casi excluyentemente, que presenta un dficitfemoral proximal o total de causas diversas, no tratablecon otros medios.Por otro lado, creemos que debe evaluarse con cuidado

este mtodo en pacientes que presentan infecciones inve-teradas de la zona quirrgica, multioperadas, con malostegumentos y con mala respuesta a las cirugas previas.En estos casos hemos tenido 100% de fracaso (2 pacien-tes) a pesar de haber practicado limpieza quirrgica radi-

Figura 2. Mujer de 80 aos. A. Aflojamiento asptico ms fractura periprotsica de cadera derecha. B. ACMP con gran injertocon hueso molido e impactado en el acetbulo. C. Evolucin al ao de la operacin. D. Evolucin a los dos aos. Se observa

el injerto acetabular incorporado.

Figura 3. Mujer de 80 aos. A. Osteosntesis de fractura periprotsica con placa, tornillos y alambre (en otro centro).B. Falla a los 3 meses. C. Control a los 5 aos de la ACNC.

A

A B C

B C D

Del Sel y cols. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

cal, colocacin de megaespaciadores de cemento conantibiticos, y protocolos intensivos y modernos para eltratamiento de la infeccin.Con respecto a las opciones protsicas disponibles para

el tratamiento, se incluyen injertos corticales,8 aloinjertosmasivos con prtesis,3 prtesis no cementadas de fijacindistal,19 o prtesis cementadas no convencionales defmur proximal.1,4,5,9,13,15,17,18 Las megaprtesis y losaloinjertos con prtesis presentan ventajas y desventajas,lo que no ha permitido resolver an cul es el mejor sis-tema de ambos.20Las soluciones ms biolgicas, como los aloinjertos

masivos, cuando evolucionan favorablemente, pueden serdefinitivas, pero necesitan un perodo de recuperacin de1 a 2 aos.5 En cambio, la ACMP permite una recupera-cin mucho ms rpida y sencilla, factor fundamental enlos pacientes aosos y con regular estado de salud.La complicacin ms frecuente de la ACMP es la luxa-

cin protsica, la cual puede ser de hasta el 50%.11 Sonvarias las precauciones por tomar para evitar esta compli-cacin, pero sin lugar a dudas las ms importantes se rela-cionan con la tcnica quirrgica. Bickels2 resume estascondiciones en: sutura de la cpsula articular, reconstruc-cin del aparato abductor, e incluso, el no reemplazo dela superficie acetabular si es posible. A esto deberamosagregar: colocar correctamente los componentes protsi-cos; decidir el largo del miembro teniendo como priori-dad la tensin muscular que da estabilidad a la cadera porsobre el largo en s; estricto control posquirrgico delpaciente, lo que incluye la eventual utilizacin de frulasde abduccin o inmovilizadoras de rodilla, y la marchacon proteccin del apoyo por unas 8 semanas.Consideramos que la utilizacin de algn tipo de frulade inmovilizacin del miembro (en nuestro centro utili-

zamos frula inguinomaleolar que impide la flexin yaduccin) debe realizarse de rutina para disminuir lasluxaciones durante los primeros dos meses posquirrgi-cos.

Entre las causas del signo de Trendelenburg positivodeben incluirse la insuficiencia gltea debido a mltiplescirugas, la avulsin del trocnter mayor o aparato abduc-tor (debido a la incapacidad del tendn abductor de fijar-se a la prtesis eficazmente), y la utilizacin de prtesisfemorales con poco offset. Esta ltima situacin gene-ra una medializacin del fmur y, por lo tanto, del tro-cnter mayor, acortando el brazo de palanca de los abduc-tores,9 ya de por s insuficientes. La prtesis utilizada eneste estudio tiene un offset anatmico. Por otro lado, apesar de su posible avulsin, es mejor la sutura de losabductores a la prtesis que a la fascia lata, ya que exis-ten significativas diferencias funcionales a favor de lasutura a la prtesis, especialmente con respecto a la cali-dad de la marcha.7 La reinsercin del aparato abductor ala prtesis se relaciona con una mejor calidad de vida yreduce la necesidad de ayuda externa para caminar.7 Estose debe a que el poder muscular de abduccin es mayorcuando la transferencia de la fuerza es directa al implan-te.7 Todas las causas de insuficiencia de los abductoresgeneran a su vez inestabilidad articular con mayor riesgode luxacin protsica, por lo que no debe considerarseslo un tema relacionado con la calidad de la marcha oesttico. Un aspecto para tener en cuenta con respecto ala estabilidad protsica, la claudicacin y la necesidad deutilizar alguna ayuda para la marcha (bastn, andador,etc.) es la diferencia significativa entre los pacientes ope-rados por causas neoplsicas y los operados por otrascausas.2,15 Esto se debe, sin duda, a que en el segundogrupo los pacientes son 20 aos mayores en promedio y

288

Figura 4. Paciente varn de 76 aos. A. Osteosntesis de cadera derecha con tcnica de Dimon. B. Falla de osteosntesisde cadera por infeccin y necrosis sea femoral proximal. C. Reseccin de fmur necrtico y colocacin de megaespaciador.

D. Control al ao de operado de la ACMP.

A B C D

Reemplazo de cadera con megaprtesis en patologa no tumoral 289Ao 74 Nmero 3 Septiembre de 2009

en general ya fueron sometidos a mltiples cirugas, porlo que presentan un aparato abductor insuficiente y dif-cil de reparar.Por ltimo, la ACMP es un procedimiento reconstruc-

tivo que ofrece buenos resultados en pacientes ancianos,que presentan escasa o nula capacidad de marcha previa,mltiples comorbilidades y gran prdida de capital seofemoral. Este tipo de pacientes tienen indicacin de unarpida rehabilitacin de la marcha, y las restantes opcio-

nes teraputicas precisan un posoperatorio ms conserva-dor y prolongado. En pacientes jvenes, o que pudieransometer esta prtesis a una demanda moderada o alta,deben explorarse otros procedimientos ms biolgi-cos.2,5,13,15,18

Por lo tanto, el mtodo de eleccin para el tratamientode un paciente con un grave dficit seo femoral proxi-mal depende ms del tipo de paciente que del mtodo ens.

Bibliografa

1. Benetti A, Fabroni H. Endoprotesis no convencional: tcnica de reemplazo total de fmur. Bol Trab Soc Argentina deOrtopedia y Traumatologia 1976;41: 291-6.

2. Bickels J, Meller I. Reconstruction of hip stability alter proximal and total fmur resections. Clin Orthop. 2000;375:218-130.3. Chao E, Sim F. Composite fixation of salvage prostheses for the hip and knee. Clin Orthop. 1992;276:91-101.4. Fabroni R, Ceballos E. y Ramos Vertis J. Ciruga de las fracturas y reemplazos osteoarticulares. Edit. Reflejos, 1977.5. Fabroni R, Castagno A. Long Term Results of Limb Salvage with the Fabroni Custom Made Endoprosthesis. Clin Orthop.1999;358:41-52.

6. Gitelis S. The use of large allografts for tumor reconstruction and salvage of the failed total hip arthroplasty. Clin Orthop.1988,231:62-70.

7. Giurea A, Paternostro T. Function of reinserted abductor muscles after femoral replacement. J Bone Joint Surg.1998;80B:284-7.

8. Gross A, Allen G. Revisin arthroplasty using allograft bone. AAOS 1993;263-380.9. Haentjens P, De Boeck H. Proximal femoral replacement prtesis for the salvage of failed hip arthroplasty. Acta orthop Scand1996; 67(1):37-42.

10. Jofe M. Reconstruction for defects of the proximal part of the fmur using allograft arthroplasty. J Bone Joint Surg.1988;70A,507-16.

11. Johnsson R, Carlsson A. Function following mega total hip arthroplasty compared with convencional total hip arthroplasty andhealthy matched controls. Clin Orthop. 1985;192:159-67.

12. Malkani A, Sim H. Long term reults of proximal femoral replacement for non-neoplastic disorders. J Boin Joint Surg Br. 77-B:351-6.

13. Malkani A, Paiso J, Sim F. Proximal femoral replacement with megaprostheses. AAOS Inst. Course Lect. 2000; 49:141-6.14. Osaka T, Kaneko S. Reconstruction of the hip abductors alter resection of the proximal fmur. International Orthopaedics

(SICOT). 1999;23:182-3.15. Parvizi J, Sim F. Proximal Femoral Replacements with Megaprosteses. Clin Orthop. 2004;420:169-75.16. Ross A, Tuite j, Kemp H. Massive prosthetic replacement for non.neoplastic disorders. J Bone Joint Surg. 1995;77B:351-56.17. Sim FH, Chao EY. Segmental prosthetic replacement of the hip and knee: Tumor Prostheses for bone and Joint Reconstruction.

Thieme-Stratton. 1983;247-66.18. Sim FH, Chao EY. Hip Salvage by proximal femoral replacement. J Bone Joint Surg. 1981;63:1228-39.19. Wagner H. Revisions of femoral tem with important loss of bone stock. EFORT 1993;64-74.20. Zehr R, Enneking W. Allograft Prosthesis composite versus Megaprosthesis in proximal femoral reconstruction. Clin Orthop.

1996;322:207-23.