MEKANİK VENTİLATÖRDEKİ HASTANIN İZLEMİ

Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş

ÇÜTF, Neonatoloji BD-Adana

İZLEM

• HEMŞİRE izlemi: en önemli faktördür

• Bebeğe mümkün olduğunca az dokunmak ana amaç olmalıdır

GÖZLE, DOKUN AMA STRES YARATMA

İZLEM

1-Mekanik vent.un etkinliğini -Vital bulguların izlemi

- Nabız oksimetre - Kan gazları takibi

2-Mekanik vent.un komplikasyonlarını izlemek gerekir: – Kardiyak debi azalır – Barotravma – Enfeksiyon – 02 toksisitesi – IKB artışı – Nazal/oral komplikasyonlar

Mekanik ventilasyonun etkinliğinin izlenmesi

Solunum Yetersizliği

KLİNİK:

• Retraksiyonlar

• Takipne

• Siyanoz

• İnatçı apne atakları

• İnleme

• Hipotonisite

LABORATUVAR:

• PaCO2 >60 mmHg

• PaO2 <50 mmHg

• SpO2 <%80

• pH <7.25

Mekanik vent.un etkinliğinin izlemi: Vital bulguların izlemi

Genel durumu kritik olan bebeklerde invazif

TA ölçümü önerilir:

TA:

-Term bebeklerde sistolik TA>60 mm Hg

-sist TA: gebelik yaşı + 20 mm Hg

-PM bebeklerde ort TA = GY

Mekanik vent.un etkinliğinin izlemi: Vital bulguların izlemi

– Hipo-hipertermi olmamalı

– Solunum işinin azaldığı gözlenmeli, solunum rahatlamalı

– Taşikardi-bradikardi olmamalı

– Hipoksi-hiperoksi olmamalı

Sürekli O2 Düzeyi Ölçümü

• NONİNVAZİF – Nabız oksimetri (SpO2)

– Transkutanöz kan gazı ölçümü • (TcPO2, TcPCO2)

– End-tidal CO2 (ETCO2) monitörizasyonu

• İNVAZİF – Arteryel PO2 ölçümü

Nabız Oksimetresi

• Zamanından önce doğan bebekler için hedef SpO2 değeri %85-93 arası olarak kabul edilmelidir

• Nabız oksimetresinin alarm sınırları bu hedef değerlere %1-2 yakınlıkta olacak şekilde ayarlanmalıdır.

Uygulanan oksijenin monitörizasyonu

Ortamda O2 ölçülmesi: • Hood içi ve küvöz içi O2

tedavisinde kullanılmalı

Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumlar:

• Bebeğin hareketli olması • Ortamın aydınlatması: Floresan lambalar yanlış

ölçümlere yol açabilir. • Perfüzyon bozukluğu • Ödem (arteriyel akımı bozacak düzeyde) • Ciddi anemi • Hemoglobindeki değişiklikler:

– Karboksihemoglobin (COHb) ya da methemoglobin varlığında ölçümler hatalı olmaktadır.

Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumlar:

• Hiperoksiyi tanımlayamaz.

• Ağır hipotansiyon yanlış sonuç verir.

• Bilirubin sorunu olan bebeklerde akut hemoliz (COHb) olmadıkça etkilenmez.

• Mekonyumla boyanma düşük okumaya yolaçabilir.

• Venöz pulsasyon (triküspit yetersizliği) yalancı düşük okuma görülebilir.

• Anormal Hb yanlış okumaya neden olabilir.

Nabız oksimetrede optimal kullanım için

• Prob sağlam olmalı,

• Uygun boyda, doğru pozisyonda ve görünecek şekilde takılmalı,

• Monitör - prob uyumuna dikkat edilmeli,

• Sinyal kalitesi değerlendirilmeli,

• SpO2’nin fizyolojik sınırlayıcı özelliklerine göre sonuç değerlendirilmeli,

• Okunan SpO2 – hasta uyumuna dikkat edilmeli,

• Hiperoksiden kaçınılmalı.

Nabız oksimetrede optimal kullanım için

O2-Hb dissosiasyon eğrisi

Aletin limitleri nasıl ayarlanmalı?

• Sağlıklı term bebek; %100?

• Pretermde; %88-92

• Siyanotik konjenital kalp hastalığı; %70-75

• Bronkopulmoner displazi; >%92 ?

Alt sınır: %80-85

Üst sınır: %92-95

Mekanik vent.un etkinliğinin izlemi: Kan gazları

Kan gazları

• Kan gazında ph, PCO2, PO2, BE ve HCO3 nasıl?

• Bir öncekine göre iyi ise ventilatör değerlerinde azaltma yapılacak mı?

• Bir öncekine göre daha kötü ise sebep ne? – FM bulguları nasıl? Ventilatör parametreleri

doğru mu? – Ventilatör parametreleri arttırılmalı mı?

KAN GAZLARI

• İlk günlerde KG 4-6 st aralıklarla bakılır

• Özellikle PaO2 takibi gereklidir

• Arteriyal hat tercih edilir (UAC, periferal arter kateteri)

• Solunum sıkıntısı olan ve özellikle 1250 gramın altındaki bebeklere arteriyel kateter takılması uygun

• UAK 5 gün kullanılabilir

• Kateter yeri ve komp.takip edilmelidir

Umbilikal kateter

• T10-L3/4 arasında olmamalıdır

• T8-9 arası olmalıdır

• Kateter bakımı (pansuman)

• 1U/1cc SF-%5dx heparin inf

• UAK bağlı olarak gelişen istenmeyen durumlar: - Enfeksiyon

– NEK – Hava embolisi,

– Tromboz,

– Hipertansiyon,

– Bacaklarda dolaşım bozukluğu,

– Aort anevrizması – Beyin kan akımı ve oksijenlenmede azalma

Kateter uygun pozisyonda

olmalı

Kateterin yeri kontrol

edilmeli

UVK-UAK uzunluğu

Omuz-göbek

mesafesi (cm)

Kateter uzunluğu (cm)

Aşağı göbek arteri Yüksek göbek

arteri

Göbek veni

0 5 9 5,7

10 5,5 10,5 6,5

11 6,3 11,5 7,2

12 7 13 8

13 7,8 14 8,5

14 8,5 15 9,5

15 9,3 16,5 10

16 10 17,5 10,5

17 11 19 11,5

18 12 20 12,5

Bebekte görüntü göbek-omuz

Bebekte görüntü

Aynı bebeğin grafisi

Malpozisyon

Kapiller kan gazları

• ROP’u önlemede hiçbir anlamı yok çünkü hiperoksiyi göstermede güvenilir değil

• 48-72 st.ten sonra pH ve PCO2”i değerlendirmede yararlı olabilir

• KAH”ı izlemede yararlı

Kan Gazlarının Değerlendirilmesi

• Kan gazı nereden alınır? • Kapiller

• Arter

• Ven

• Kordon kan gazı nereden alınır? • Umblikal arter kanı fetüsün,

• Umblikal ven kanı ise plasentanın fonksiyonu gösterir.

Ventilatörde İzlenen Yenidoğan Bebeklerde

Hedeflenen Kan Gazı Değerleri

Gestasyon yaş

28 hf

Gestasyon yaş

28-40 hf

Pulmoner HT’lu term bebek

KAH’lı bebek

PO2 mm Hg 45-65 50-70 80-120 50-80

PCO2 mm Hg

45-55 (60) 45-55 (60) 30-40 55-65

pH 7.25 (7.20)*

7.25 (7.20

7.30-7.50 7.35-7.45

pH Değerlendirilmesi

• Asidoz • Dokularda H artışı veya HCO3 kaybı

• H artar, pH azalır (pH < 7.35)

• Alkaloz • Baz fazlalığı

• H azalır, pH artar (pH > 7.45)

• Kompanse; • pH normal

• Dekompanse; • pH normal sınırlarda değil

pH: 7.35- 7.45

• Kan pH hafif alkali

• Hedef pH: 7.25- 7.45

• Bazen pH: 7.20 kabul edilebilir

• Alkalozdan (pH >7.45) kaçınılmalı

• Ufak sapmalar tolere edilebilir.

PaO2: 50-70 mmHg

• Oksijenin plazmada çözünmüş olarak

taşınması,

• Oksijenin doku düzeyindeki etkinliği Hb’e bağlıdır.

PaCO2: 35-45 mmHg

• PaCO2; alveolar ventilasyonun (solunumun) göstergesidir.

• Kanda çözülmüş CO2’in parsiyel basıncıdır.

• Alveolar ventilasyon matür, solunum merkezi intakt ise;

– Hiperventilasyonda PaCO2 <30 mmHg,

– Hipoventilasyonda PaCO2 >50 mmHg.

PaCO2 için hedeflenen değerler nelerdir?

• Hiperventilasyon, hipokapnide beynin kan akımında belirgin azalma olur.

• Hipokapninin PVL ve CP’ye yolaçtığı bilinmektedir.

• Sonuçta PaCO2 35 mmHg’nın altında olmamalıdır

• Hipoventilasyon, hiperkarbi yenidoğanda daha az basınç ve hız ile yumuşak ventilasyon olanağı sağladığından tercih edilmektedir (permisif hiperkapni).

• Hiperkarbi intraventriküler hemorajiye yolaçabilir.

• Sonuçta PaCO2 55-60 mmHg düzeyinin aşılmaması genel kabul görmektedir.

• Vücudun en önemli tampon sistemi

• pH: 7.35-7.45 arasında tutulur

– Erişkinde HCO3: 24-28 mEq/L

– Yenidoğanda HCO3: 20-22 mEq/L

– Düşük doğum ağırlığı HCO3: 18-20 mEq/L

– Çok düşük doğum ağırlığı HCO3: 12-16 mEq/L

• Gebelik haftası düştükçe renal kayıp artar, HCO3 reabsorbsiyonu azalır.

HCO3: 22-24 mEq/L

Baz eksikliği (BE)

Baz eksikliği > -10 ise;

• Perfüzyon bozukluğu

• Hipotansiyon

• Kapiller dolum zamanında uzama

• Ağır sistemik hastalık yönünden değerlendirilmeli

Baz eksikliği / fazlalığı

• Arteryel BE: -2 ile +2 mEq/L arası

• Venöz BE: 0 ile -4 mEq/L arası

• Doku perfüzyonu iyi ise -5 ile -10 mEq/L arası normal kabul edilebilir.

• Negatif değer asidozu,

• Pozitif değer alkalozu gösterir.

Anyon açığı

• Metabolik asidoz tanısı alan her hastada değerlendirilmeli

• Normalde kanda görülen pozitif ve negatif yüklü iyonlar eşittir.

(Na + K) – (Cl + HCO3) = 8-16 mmol/L

• Anyon açığı ölçülemeyen anyonları ifade ettiğinden artışı; laktat, fosfat, sülfat gibi anyonların artmasına bağlıdır.

Anyon açığı ile giden metabolik asidozlar

• Laktik asidoz

• Kronik böbrek yetersizliği

• Ketoasidoz

• İntoksikasyonlar (salisilat, metanol, etanol)

Kan gazı ölçümü ile ilgili hatalar

1. Enjektörde hava kabarcığı bulunması

PaCO2 düşer, PaO2 yükselir

2. Kan gazı örneğinin sıvı ile karışması

PaCO2 ve PaO2 düşer, pH normal kalır.

3. Heparin

4. Alınan örneğin yeri (arteryel, kapiller, venöz)

Kan gazı ölçümü ile ilgili hatalar

5. Alınan örnek oda ısısında uzun kalırsa, O2 metabolize olarak PaCO2’yi yükseltir.

6. Kan gazı cihazları SpO2’yi PaO2’den

hesaplarken Hb, erişkin Hb olarak kabul eder, sonuçlar gerçek değerden daha düşük bulunur.

7. Kapiller kan gazı alınırken bebeğin yaşadığı ağrı, hiperventilasyon ve desatürasyon göz önünde tutulmalı

Kan gazı değerlendirirken;

1. Önce pH değerlendirilir

• Asidoz?, alkaloz?

2. Asidoz / alkalozun nedenleri

• Respiratuar?, metabolik?

3. Kompanse mi?

4. Basit / mixed bozukluk?

Arteriyel kan gazı sonuçlarına göre ventilatör ayarlarının değiştirilmesi

PaCO2 PaO2 Res.asidoz Met.asidoz

1- Hız/PIP 1- FiO2 1- Hız/PIP 1- Hacim yükleme/ NaHCO3

2- I/E oranı 2- PEEP 2- I/E oranı 2-Perfüzyonu düzelt

3- PEEP 3-Ti veya I/E oranı 3- PEEP 3-↑PEEP venöz dönüşü engelleyerek debiyi azaltabilir, dikkat edilmeli

4- PIP

Bebek Pamuk

32 hf, 1640 gr • pH: 7.47

• paCO2: 33 mm Hg

• paO2: 88 mm Hg

• BE: +8

• HCO3: 25 mEq/L

• SIPPV: 45/dk

• PIP/PEEP: 18/ 5 cm H2O

• Ti: 0.35 sn, FiO2: %30

• Bebeğin sol: 67/dk, VT: 7 ml, Sat: %99

• Muayenede göğüs yeterli havalanıyor

a) PIP’i 15 cm H2O yapalım

b) Ventilatörün solunum sayısını azaltalım

c) SIMV moduna geçelim

d) FiO2’yi azaltalım

Ventilatördeki bebeğin izlemi

1) Tartı izlemi 2) Aldığı – çıkardığı izlemi 3) Beslenmenin izlemi 4) Nörolojik izlem 5) Enfeksiyon izlemi 6) Kardiyolojik izlem 7) Retinopati izlemi 8) Laboratuvar izlemi 9) Radyolojik izlem

VENTİLATÖR KOMPLİKASYONLARI

Radyolojik değerlendirme

• Akciğer grafisi:

• Ağır solunum yetersizliği varsa hemen,

• Hafif veya orta derecede solunum sıkıntısı varlığında 3-6 saat içinde,

• Ekstübasyondan sonra 2-8 saat içinde çekilmeli

• Gonadlar korunmalı

TEŞEKKÜRLER