T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI TIBBİ ONKOLOJİ BİLİM DALI

MEME KANSERİNDE SİKLOOKSİJENAZ-2

VE KLİNİKO-PATOLOJİK PARAMETRELER İLE İLİŞKİSİ

Uzm. Dr. UMUT DİŞEL

YAN DAL UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. MELEK KÖKSAL ERKİŞİ

ADANA

2005

Tezimin hazırlanmasının her aşamasında bana yardımcı olan Hocam

Prof. Dr. Melek Köksal Erkişi’ye ve patolojik değerlendirmeleri büyük bir

titizlikle yapan Sayın Prof. Dr. Figen Doran’a, Dr. Elif Kanber’e ve tüm

Patoloji AD. Personeline teşekkürlerimi sunarım.

Tezimim istatistik analizini yapan Dr. Gülşah Seydaoğlu ve ekibine çok

teşekkür ederim.

Onkoloji Bilim Dalında bana yardımlarını esirgemeyen hocalarıma, çalışma

arkadaşlarıma ve tüm onkoloji hemşirelerine teşekkür ederim.

Ayrıca hastalarımıza, tanı ve tedavisinde emeği geçen herkese teşekkür

ederim.

i

İÇİNDEKİLER

SAYFA TEŞEKKÜR i

İÇİNDEKİLER ii

TABLO LİSTESİ iii

ŞEKİL LİSTESİ iv

ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER v

ABSTRACT – KEYWORDS vi

GİRİŞ VE AMAÇ 1

GENEL BİLGİLER 3

2.1. Tanım ve Epidemiyoloji 3

2.1.1. Etiyoloji ve Risk Faktörleri 3

2.1.2. Patolojik Sınıflandırma ve Tümör Tipleri 5

2.1.3. Meme Kanserinde Evrelendirme 7

2.1.4. Meme Kanserinde Prognostik ve Prediktif Faktörler 7

2.2. Sikooksijenaz Enzim Sistemi 9

2.2.1. COX-2 ve Karsinogenez 10

2.2.2. Anjiyogenez ve COX-2 11

2.2.3. Hücre Proliferasyonu ve COX-2 11

2.2.4. Apopitoz ve COX-2 12

2.2.5. Aromataz enzimi, Östrojen ve COX-2 12

GEREÇ VE YÖNTEM 14

3.1. İmmünohistokimyasal Boyama Tekniği 14

3.2. İmmünoreaktivitenin Değerlendirilmesi 16

3.3. Biyokimyasal İncelemeler 17

3.4. İstatistiksel İncelemeler 17

BULGULAR 18

TARTIŞMA 32

SONUÇ ve ÖNERİLER 36

KAYNAKLAR 38

ÖZGEÇMİŞ 42

ii

TABLO LİSTESİ

Tablo No: Sayfa No:

Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Meme Kanseri Sınıflandırması 6

Tablo 2. Meme Kanserinde Prognostik ve Prediktif parametreler 8

Tablo 3. Hastaların genel özellikleri 21

Tablo 4. COX-2 ve BCL-2 tümör hücresi boyanma derecesi 22

Tablo 5. COX-2 boyanma yüzdesi 22

Tablo 6. COX- 2 H skoru tablosu 22

Tablo 7. BCL-2 Boyanma yüzdesi 23

Tablo 8. BCL-2 H skoru 23

Tablo 9. Ki-67 boyanma yüzdesi tablosu. 24

Tablo 10. COX-2 ve hormon düzeyleri ve gebelik ile

karşılaştırmalı tablosu 24

Tablo 11. COX-2 H skoru ile diğer değişkenlein tablosu (Ki-kare) 25

Tablo 12. BCL-2 ve Ki-67 ve tüm parametrelerle ilişkiyi

değerlendiren tablo 26

Tablo 13. BCL-2 ve Ki-67 ile hormonların tablosu 27

Tablo 14. Östradiol ve progesteron ile diğer parametrelerin

korelasyonu tablosu. 27

Tablo 15. Premenapozal ve Postmenapozal hastaların ER, PR, yaş

ve hormon seviyelerine göre dağılımı 28

Tablo 16. Postmenapozal hasta ve kontrol grubunun yaş ve 28 hormon düzeyleri ile karşılaştırması. Tablo 17. Primer meme kanserinde COX-2 çalışmaları 32

iii

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Siklooksijenaz sistemi (COX-1 ve COX-2)

ve karsinogenez mekanizmaları 10

Şekil 2. COX-2 Orta derecede, %100 boyanma (IDC),

H skoru 200 X100 28

Şekil 3. COX-2 Şiddetli, %100 boyanma (IDC),

H skoru 300 X 100 28

Şekil 4 BCL-2 orta dereceden, %100 boyanma (IDC),

H skoru 200 X400 29

Şekil 5. BCL-2 şiddetli %100 boyanma (ILC) H,

skoru 300 X100 29

Şekil 6. Ki-67 %30 nükleer boyanma pozitif. (IDC) X100 30

Şekil 7. Ki-67 Tümör hücrelerinde %100 boyanma (IDC) X100 30

iv

ÖZET

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen ve en çok ölüme yol açan bir malignitedir. Östrojene uzun süre ve yüksek dozda maruziyet en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Epidemiyolojik çalışmalarda NSAİİ kullananlarda meme kanseri görülme insidansında azalma olduğu gösterilmiştir. NSAİ ilaçlar siklooksijenaz enzim sistemi üzerinden, COX-1 ve COX-2 enzimleri aracılığı ile etkisini gösterir. COX-2 birçok kanser dokusunda gösterilmiştir. Artmış anjiyogenez, apoptozis defekti, artmış hücre proliferasyonu ve aromataz enzimi indüksiyonu en önemli etkileridir. Tüm bu bilgiler ışığında yeni tanı almış meme kanserli hastaların COX-2 düzeyi ile serum östradiol, progesteron ve klinikopatolojik parametreleri ile ilişkisini araştırmayı amaç edindik.

Çalışmamıza kliniğimize başvuran toplam 54 hasta alındı. Hastaların demografik, reprodüktif ve klinik bilgileri alındı. Tedavi öncesi her hastanın serum östradiol, progesteron, FSH, LH değerlerine bakıldı. Rutin patolojik inceleme dışında, meme dokusundan, COX-2, BCL-2, Ki-67 immünhistokimyasal yöntemle bakıldı.

Toplam 54 hastanın değerlendirildi. COX-2 ile östradiol ve progesteron düzeyleri ve diğer klinikopatolojik parametreler arasında ilişki saptanamaz iken, COX-2 pozitif boyanan olguların Ki-67 ile yüksek oranda pozitif boyandığı saptanmıştır.

Meme kanserinde COX-2’nin yeri hala araştırılmaktadır. Artmış COX-2 ile, lenf nodu metastazı, negatif östrojen reseptörü, Cerb-B2 artışı ve kötü prognoz ile ilişkiler bildirilmiştir. Bizim hastalarımızda COX-2 ile diğer parametreler arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır. Elde edilen bu sonuçlar, az hasta sayısı ve premenapozal hastalardaki östradiol ve progesteron seviyelerinin yorumlanmasındaki güçlükler nedeni ile olabilir. Daha çok hasta ve etkili hormon analizi bu konuda daha tutarlı sonuçlarına yol açacaktır.

Anahtar kelimeler: COX-2, Meme kanseri, Östradiol, Siklooksijenaz sistemi,

v

ABSTRACT

Breast cancer is the most common and fatal malignant disease seen among women. Exposure to estrogen in a long time of period is known to be the most important risk factor. The epidemiologic studies revealed that breast cancer occurs less in those who use NSAIDs. NSAIDs show their effects on cyclooxygenase enzyme system by inhibition of COX-1 and COX-2. COX-2 is an enzyme that was shown in many malignant tissues, of which most important effects are increased angiogenesis and cellular proliferation, apoptotic defect and induction of aromatase enzyme. We aimed to investigate the relationship between levels of tissue COX-2, serum estradiol, progesterone and clinicopathological parameters of patients with newly diagnosed breast cancer.

Fifty-four female patients with newly diagnosed breast cancer who admitted to our clinic. The demographic data, reproductive and medical history and clinical informations of the patients were asssesed. Pretreatment levels of estradiol, progesterone, FSH and LH of each patient were detected. Besides routine pathological evaluation, immunohistochemical studies were done for COX-2, BCL-2 and Ki-67 in the breast tissue samples.

54 patients were assessed. While there was no statistically significant correlation between COX-2 and estradiol, progesterone levels and other clinicopathological parameters, it was seen that the samples which were stained COX-2 positive were also stained with Ki-67 and that was statisticaly significant.

The value of COX-2 in breast cancer is still being investigated. It was reported previously that; elevated COX-2 is related to increased lymph node metastasis, negative estrogene receptors, positive Cerb-B2 and poorer prognosis. We couldn’t find any significant relationship between COX-2 and other parameters in our patients. These results may be the reason of small number of patients and the difficulties in analyzing estradiol and progesterone levels obtained from premenapausal patients. The greater patients numbers and more relevant hormonal analyze may lead consistent results in such studies.

Key words: Breast cancer, COX-2, Cyclooxygenase system, Estrogene

vi

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Meme kanseri çoğunlukla kadınlarda görülmesine rağmen dünyada en sık

görülen kanserlerin başında yer alır. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 2004

yılında yaklaşık 215.990 yeni meme kanseri hastası ve bundan dolayı 40.100 ölüm

bildirilmiştir. Akciğer kanserinden sonra kadınlarda en öldürücü kanserdir. Yapılan

epidemiyolojik çalışmalar sonucunda Non-steroiedal anti-inflamatuvar ilaç (NSAİİ)

kullanan kadınlarda meme kanseri insidansında azalma olduğu gözlenmiş ve bunun

potansiyel olarak kullanılan NSAİ ilaçlara bağlı olabileceği düşünülmüştür. NSAİ

ilaçlarının kanserin gelişmesini ve ilerlemesini azalttığı ilk olarak kolorektal kanserlerde

kanıtlanmakla birlikte birçok kanser türünde, özellikle solid tümörlerde bu etkisi

(meme, cilt, böbrek, prostat, akciğer) araştırılmaktadır. NSAİ ilaçlar hedef dokuda

siklooksijenaz enzimini inhibe ederek etkili olurlar. Siklooksijenaz araşidonik asitten,

çeşitli prostoglandinlerin sentezinde kilit rol oynayan önemli bir enzim sistemidir.

Prostaglandinlerin hücre proliferasyonu, immün yanıt, anjiyogenezis ve apoptozis

üzerinde etkileri bilinmektedir. Bu enzimin bilinen iki izo-formu vardır. COX-1; normal

fizyolojik etkiden sorumlu ve neredeyse tüm dokularda bulunur, COX-2 ise

indüklenebilir formda bir enzim olup her dokuda bulunmaz. Bu enzim, sitokinler,

büyüme faktörleri ve onkogenler tarafından indüklenebilir, bu yüzden son dönemlerde

kanser araştırmalarında çok fazla araştırılmaktadır. COX-2 enzimi birçok kanserde

gösterilmiştir. COX-2 artışı kanserli dokularda defektif apopitozdan,

immünosüpresyondan, tümör hücre proliferasyonu, anjiyogenez ve metastaz potansiyeli

artışından sorumludur. Tümör dokusunda artmış COX-2 düzeyi kötü prognostik özellik

taşır. Meme kanserinde de yapılan çalışmalarda, COX-2 enzimi artışı artmış lenf nodu

metastazı, Cerb-B2 onkogen artışı ve agresif klinik davranıştan sorumludur. Bu yüzden

meme kanserinde hem tedavi (kemoterapi-radyoterapi-anti-hormonal tedavi) ile birlikte

hem de meme kanseri oluşumunu engellemek amacıyla spesifik yada non spesifik

COX-2 enzim inhibitörleri kullanımı ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır.

Uzun süre östrojene maruz kalma özellikle postmenapozal kadınlarda meme

kanseri oluşumu için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Son

çalışmalarda meme kanserinde COX-2 enziminin doku aromataz enzim aktivitesini

1

prostaglandinler yoluyla arttırdığı ve bunun sonucunda östrojen sentezinin arttığı

gösterilmiştir.

Tüm bu bilgiler ışığında; biz de meme kanserli hastalarda doku COX-2 enzim

düzeyinin tedavi öncesi serum östradiol, progesteron düzeyleri ve diğer kliniko-

patolojik parametrelerle ilişkisini araştırmayı amaç edindik.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1 Tanım ve Epidemiyoloji

Meme kanseri meme epitelinden kaynaklanan malign tümördür. Kadında

görülen kanserler arasında prevalansı en yüksek (%32) tümör olup bronş kanserlerinden

sonra en fazla ölüm sebebidir.1 2004 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD)

215.990 yeni kadın, 1.500 yeni erkek meme kanserine yakalanırken, 40.100 kadın, 470

erkek bu sebeple ölmüştür.2 Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü’nün (NCI) Surveillance,

Epidemiology, and End Results (SEER) programının son verilerine göre her dokuz

kadından biri yaşam boyu invazif meme kanseri gelişme riskine sahiptir. Meme

kanserinden ölümler 1990 yılından itibaren %21 oranında azalma göstermektedir.2

Ayrıca ER/PR pozitif meme kanseri sıklığı, erken evre meme kanseri, invazif lobüler

meme kanseri ve intraduktal karsinom (invazif olmayan) görülme sıklığı da artmıştır.

Bunun en önemli sebebi olarak erken tanı yöntemlerinin gelişmesi ve tedavi

alternatiflerinin çoğalması gösterilmektedir. İleride meme kanserine yakalanma ve

ölümlerin azalması için tümör biyolojisini iyi anlamak ve yüksek riskli hasta gruplarını

belirlemek önem kazanacaktır.

2.1.1 Etiyoloji ve Risk faktörleri

Epidemiyolojik çaışmalar meme kanseri etiyolojisi ve risk faktörleri ile ilgili

önemli bilgiler vermektedir. Birçok risk faktörleri tanımlanmış olup bunları çoğu kadın

ve onun reprodüktif hayatı, östrojene endojen ve eksojen maruziyeti kapsar.3 Kadınlarda

meme kanseri erkeklerden 100 kat daha sık görülmektedir. Yaş en önemli risk

faktörlerindendir. Yaş ilerledikçe meme kanseri insidansı artmaktadır. 40 yaşın altında

meme kanseri görülme sıklığı 1/235 oranında iken, 40-59 yaş arası 1/25 oranında, 60-

79 yaş arasında 1/15 oranındadır. Sosyoekonomik şartları iyi olan toplumların

kadınlarında meme kanseri görülme sıklığı artmaktadır. Etnik olarak farklı toplulukları

barındıran aynı populasyonda da meme kanseri görülme insidansı farklılıklar gösterir.2

Herediter risk faktörleri meme kanseri gelişmi için önemli olup tüm meme kanserleri

içinde % 5-10 oranında sorumlu tutulmaktadır.4 Aile öyküsü meme kanseri için

önemlidir. Yaklaşık % 10 hastada aile öyküsü bulunur. Ailesinde 1. ya da 2. dereceden

3

anne veya baba tarafında meme kanseri olanlar normal populasyondan daha fazla meme

kanseri görülme riskine sahiptir.4 Ailesinde 1. dereceden yakını meme kanseri olanlarda

risk 1.8 kat artmışken, 2 tane 1. dereceden yakın meme kanseri varsa risk 2.93 kat

artmıştır. Eğer bu vakalar 30 yaş ve altında ise risk 2.9 kat, 60 yaşın üstünde ise 1.5 kat

artar. Yani aile bireyleri ve yakınında görülen kanser ne kadar erken yaşta olursa, diğer

bireylerde görülme riski o kadar artıyor. Ailesel meme kanseri sendromlarının başında

BRCA1 ve BRCA2 tümör süpresör gen (TSG) mutasyonları yer alır.4 Bunlardan

herhangi birinde mutasyon olması halinde meme ve over kanseri riski artar. Tümör

süpresör gen mutasyonu olasılığının yüksek olduğu hastaların özellikleri şunlardır;

erken yaşta (<40 yaş) meme kanseri, herhangi bir yaşta over kanseri, iki taraflı meme

kanseri, aynı hastada meme ve over kanseri birlikteliği, erkek meme kanseri olması gibi.

BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları varlığında gelişen tümörler, sporadik meme

kanserlerinden daha kötü diferansiye tümörler olup prognozlarının kötü olduğu

bilinmektedir.4 Bunların dışında P53, PTEN, ATM gen mutasyonları artmış kanser ve

meme kanseri riskinden sorumludur. 4

Bir diğer risk faktörü de memedeki benign ve malign öncül lezyonların

varlığıdır. Atipik benign proliferatif lezyonların malignleşme potansiyeli, atipisiz ve

proliferatif olmayanlara göre artmıştır. Ayrıca lobüler karsinoma insitu ve atipik lobüler

hiperplazi yıllık %1 oranında invazif karsinom geliştirme potansiyeli taşır.5 Radyolojik

olarak dens meme paterni olan kadınlar, olmayanlara göre 1.5 ile 6 kat arasında artmış

riske sahiptirler. Göğüs duvarına uygulanan iyonize radyasyon meme kanseri oluşma

riskini arttırmaktadır. Erken yaşta maruziyet riski arttırır. Özellikle 10-14 yaş arasında

Hodgkin Lenfoma nedeniyle mantle ışınlama yapılan çocuklarda ilerde meme kanseri

gelişme riski artmıştır.6

Diyet ve vücut kitle indeksindeki değişiklikler meme kanseri riskini etkiler.

Postmenapozal obesite, aşırı yağlı beslenme, sedanter yaşam, aşırı alkol alımı meme

kanseri riskini arttırır. Vücut kitle indeksinde artış meme kanserinde artmış mortalite ile

ilişkilidir.7 NSAİİ kullanımının benign ve malign kolon tümörü gelişimini azalttığı

gösterilmiştir. Meme kanserinde de aspirin ve diğer NSAİ ilaçların kullanımı meme

kanseri gelişimini azaltmakla birlikte, COX-2 enzim inhibitörleri ile yapılan birincil

önleme çalışmaları devam etmekte olup sonuçları beklenmektedir.

4

Hemen tüm bilinen risk faktörleri, kadının reprodüktif yaşamı ile ilişkili olup,

uterin yaşamdan postmenapozal döneme kadar östrojen ile endojen ve eksojen

maruziyet bilinen en önemli risk faktörüdür.3 Uzun süre ve yüksek konsantrasyonda

östrojene maruziyet meme kanserine yol açar. Premenapozal ovaryan kaynaklı östrojen,

postmenapozal dönemde periferik yağ dokuda androjenlerden aromataz enzimi aracılığı

ile oluşturulur. Yaşamın her döneminde eksojen östrojenler özellikle postmenapozal

dönemde riski arttırır. Erken menarş riski arttırır. Menarşta her 2 yıllık gecikme %10

oranında riskte azalmaya yol açar. Gebelik, özellikle erken yaşta ve sayıca çok

olanlarda, riski azaltırken, ilk gebeliğini 30 yaşından sonra yapanlarda hiç

doğurmayanlara göre risk artmıştır. Emzirmenin de meme kanseri riskini azalttığı

gösterilmiştir. Erken menapoz geç olana göre riski azaltır. 45 yaşından önce menapoza

girenlerin meme kanseri riski 55 yaşından sonra menapoza girenlerden % 50 oranında

azdır. 8

İnsanlarda ve hayvanlarda endojen ve eksojen östrojen kullanımının meme

kanserine yol açtığı gösterilmiştir. Anti östrojenik tedaviler (tamoksifen, kastrasyon)

meme kanseri gelişimini azaltırken, meme kanseri riskindeki azalma ile birlikte serum

östradiyol seviyeleri ile ilgili korelasyon çalışmaları hormon seviyelerinin değişkenlik

göstermesi nedeni ile pek tutarlı olamamıştır. Premenapozal hastalarda serum östrojen

düzeyleri gebelik ve adet dönemlerinde belirgin dalgalanmalar gösterir. Prospektif

olarak serum östrojen düzeyleri ve meme kanseri riski ile ilgili çok az çalışma

yapılmıştır. En tutarlı çalışmalar posmenpozal dönemde yapılmıştır. Yapılan 8

prospektif çalışmada, östrojen düzeyleri ile meme kanseri riskinde artış belirgin olarak

gösterilmiştir. MORE (Multiple Outcomes of Raloksifen Evaluation) çalışmasında

serum östrojen düzeyi yüksek olanlarda (>12 pmol/L) düşük olanlara göre 2 kat meme

kanseri riskinde artış olduğu tespit edilmiştir.10

2.1.2 Patolojik Sınıflandırma ve Tümör Tipleri

Meme kanserinde tümör tiplendirmesi ışık mikroskopik özelliklere göre yapılır.

Prognoz ve tedavi seçimi açısından önemli bir yeri vardır. En sık kullanılan tanısal

sınıflandırma sistemi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflandırmasıdır.11 Tablo 1.

İnvazif meme kanseri klasik olarak 2 grupta ifade edilir. İnfiltratif duktal karsinom

(IDC) görülen vakaların % 80’ini oluşturur. İnfiltratif lobüler karsinom ise % 10

5

oranında görülür. Diğer histolojik subtipler daha az oranda görülürler. İnvazif olmayalar

ise ayrı grupta sınıflandırılır.

Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)

Meme Kanseri Sınıflandırması

İnvazif Olmayan Kanser

Duktal Karsinoma in situ

Lobüler Karsinoma in situ

İnvazif Kanser

İnvazif duktal karsinom

İnvazif lobüler karsinom

Müsinöz karsinom

Meduller karsinom

Papiller karsinom

Tübüler karsinom

Adenoid kistik karsinom

Sekretuvar (juvenil) karsinom

Apokrin karsinom

Metaplastik karsinom

İnflamatuvar karsinom

Diğerleri..

Meme başının Paget’s hastalığı

Diğer önemli histopatolojik bulgular ise, lenf nodu metastazı, lenfo-vasküler

invazyon, tümör boyutu ve histolojik graddır.

Histolojik olarak tümör diferansiyasyonu grad Bloom-Richardson sistemine göre

3’e ayrılır (düşük, kötü diferansiye Grad1, orta, orta derecede diferansiye Grad2 ve

yüksek İyi diferansiye Grad3).

6

2.1.3 Meme Kanserinde Evrelendirme

Meme kanserinin güncel evrelendirmesinde AJCC (American Joint Committee

on Cancer) 2002 evrelendirme sistemi kullanılmaktadır.13 Buna göre klinik ve patolojik

veriler tümörün yaygınlığı konusunda dolayısı ile prognoz hakkında bilgi verir.

2.1.4 Meme Kanserinde Prognostik ve Prediktif Faktörler

Prognostik faktörler meme kanseri tanısında ya da cerrahisi sırasında tespit edilen

parametreler olup hastanın ve hastalığın geleceği ile ilgili bilgiler verir. Örneğin; toplam

sağkalım, hastalıksız sağkalım, ve lokal kontrol gibi. Prediktif faktörler ise tümörün

tedavisinde yanıtı ya da yanıtsızlığı belirleyen faktörlerdir.14 Meme kanserinde bilinen

en önemli prognostik parametre aksiller lenf nodunun tümörlü olup olmadığıdır. Lenf

nodu pozitifliği sistemik tümör metastazı ve dolayısı ile prognoz hakkında bilgi verir.

Lenf nodu pozitif hastalar, 10 yılık sağkalımda %25-30 azalma gösterirler. Ayrıca

tutulan lenf nodu sayısı da önemlidir. 1-3, 4-9, 9 ve üzeri lenf nodu pozitifliği tululan

lenf nodu sayısı oranında sağkalımda azalma ve sistemik metastaz şansına sahiptir.

Primer tümörün boyutunun da prognostik önemi vardır. Ne kadar büyük olursa yerel ve

bölgesel yayılım, dolayısı ile sistemik yayılım sıklığı da artacaktır. Lenfovasküler

tululum ve artmış nekroz diğer kötü prognostik parametrelerdendir. Histolojik grad da

önemli bir prognostik parametredir. Grad 3 en kötü prognozu taşır. Yaş ise bağımsız

prognostik parametredir. Genç hastalar yaşlılara göre kötü prognoza sahiptirler. En kötü

prognoz 30 yaş altı hastalarda gözlenmektedir. 45-50 yaşa göre risk 30 yaş altında iki

kat artmıştır. 14

Steroid hormon reseptörü varlığı ER, PR, prognostik özellik taşımakla birlikte bu

etkisi 3 yıldan sonra azalır. Endokrin tedavi için prediktif belirleyici olarak adjuvant ve

metastatik meme kanserinde önemli bir yer tutar. 14,15

HER-2, (Epidermal Growth Factor Receptor-2, Cerb-B2) büyüme faktörü olup

meme kanseri için prognostik ve prediktif özelliği vardır. Meme kanserli hastaların

yaklaşık %20-25’inde pozitiftir. Cerb-B2 pozitif meme kanserli hastaların daha kötü

seyrettiği, az diferansiye, ER/PR negatif tümörler olduğu bilinmektdir. Ayrıca

antrasiklin dışı kemoterapi ajanlarına ve tamoksifene dirençten de sorumludur. Cerb-B2

7

pozitif hastaların antrasiklinlere, spesifik hedefleyici tedavi olan Transtuzumab’a (Anti-

HER2) ve aromataz inhibitörlerine yanıtı daha iyidir. 14,15 Tablo 2.

Yüksek proliferasyonlu tümörler kötü prognostik özellik taşırlar. DNA ploidi

analizi, S faz fraksiyon analizi, timidin labeling index, Ki-67 ve mitotik indeks, tümör

proliferasyon kapasitesini ölçen metodlardır. Yapılan çalışmalarda proliferasyon

belirleyicilerin, kötü tümör diferansiyasyonu, ER, PR negatifliği ve kötü sağkalımla

ilişkili olduğu bilinmektedir. Yüksek proliferasyon kapasiteli tümörler kemoterapiye iyi

cevap verir ve bu açıdan prediktif özellik taşır. Rutin pratikte proliferasyon

belirleyicilerinin standardizasyonunda sorun olması nedeni ile tayini

önerilmemektedir.14,15

Tablo 2. Meme Kanserinde Prognostik ve prediktif parametreler

Table 121-8 Prognostic Factors in Breast Cancer

Metastaz Potansiyeli Prediktif Parameterleri TNM evresi Aksiller lenf nodu durumu Histolojik alt tipler Anjiyogenez belirleyicileri Hücre proliferasyon belirleyicileri Onkogen ve büyüme faktörü gen ekspresyonları Proteaz ekspresyonu Organ spesifik Metastaz Prediktif Parametreleri PTHrP ekspresyonu Vimentin ekspresyonu Kemik iliği mikrometastazı L-myc polimorfizmi Tümör Büyüme Hızı Prediktif Parameterleri Tümör diferansiyasyonu (Grad) Östrojen ve Progesteron reseptörleri HER2/neu, EGFR, mutant p53, Cyclin-D Proliferasyon belirleyicileri (mitotik indeks, timidin , labeling indeks, S-faz fraksiyonu, Ki-67, PCNA) Sistemik Tedavi Etkinliği için Prediktif Parametreler ER ve PR pozitifliği Cerb-B2 pozitifliği p53 mutasyonu BCL-2 ekspresyonu pgp ekspresyonu (P Glikoprotein)

8

Plazminojen aktivatör sistemi metastaz ve tümör invazyonu için kuvvetli prognostik

parametrelerdendir. Tümör anjiyogenezi ve anjiyogenez belirleyicleri (Mikro damar

Yoğunluğu, VEGF) önemli prognostik parametrelerdendir. Siklooksijenaz enzim

sistemi ve COX-2 enzimi diğer prognostik belirleyicilerdendir. COX-2 pozitifliği diğer

tümörlerde olduğu gibi kötü prognoz ile ilişkili olmakla birlikte meme kanseri için

önemi araştırılmaya devam etmektedir.14,15 Tablo 2

2.2. Sikloooksijenaz Enzim Sistemi

Sikloooksijenaz enzim sistemi COX-1 ve COX-2 enzimleri aracılığı ile

araşidonik asitten prostaglandinler ve tromboksan sentezini sağlarlar.16 Her iki enzim de

siklooksijenaz ve peroksidaz aktivitesine sahiptirler. Bu enzimler sırasıyla aktive olarak,

önce araşidonik asitten prostaglandin G2 (PGG2) ve PGH2 sentezlenir, ardından birçok

prostaglandinler (PGD2, PGE2, PGI2,) ve tromboksan A2 (TxA2) sentezlenir. COX-1 tüm

dokularda normal olarak bulunurken, COX-2 her dokuda bulunmaz ve ancak bazı

uyaranlarla sentezi artar. COX-2 normal olarak, beyin, testis ve trakeada bulunur. Hücre

dışı uyaranlar; büyüme faktörleri, sitokinler, hormonlar, tümör promotorları,

peroksizomal proliferatörler, hipoksi, iyonize radyasyon ve bazı karsinojenler COX-2

sentezini arttırır.16,17 COX-2 uyarımı, transkripsiyon artışı ve COX-2 mRNA’sının

stabilizasyonuna yol açar. COX-1 ve COX-2 enzimleri her ikisi de endoplazmik

retikulumda bulunur. 72 ve 74-kDa ağırlığındadırlar. Hücre içindeki birçok sinyal

iletimi ve metabolik yolaklarda önemli yerleri olan COX sisteminin, birçok fizyolojik

ve patolojik oluşumda yer almaları şaşırtıcı değildir.17,18,19 Özelikle hemostaz, trombosit

agregasyonu, böbrek ve mide fonksiyonlarında, bağışıklık sisteminde, kemik

metabolizmasında, üreme ve hormonal sistemde, inflamasyon ve kanserde aktif rol

alırlar. Ayrıca COX enzim sistemi, hücre içinde enerji transfer sistemi oksidasyon

reaksiyonlarını da aktive eder. Bazı karsinojenler hücre içindeki POX adında oldukça

aktif peroksidaz adı verilen enzim sistemi aracılığı ile karsinogenezde rol alır. COX

enzim sistemi POX aktivitesini arttırarak karsinogenezde önemli rol oynar.18 NSAİ

ilaçların yaygın kullanımından dolayı epidemiyolojik çalışmalar neticesinde birçok

hastalık patogenezinde COX sisteminin rolünün olduğu gösterilmiştir.

9

COX-2 artışı birçok kanser türünde gösterilmiştir. Kolorektal kanser, meme, prostat,

mesane, mide, özefagus, cilt, karaciğer, pankreas, beyin ve akciğer gibi. Birçok

çalışmada NSAİİ kullanımının kolorektal kanser gelişimi engellediği gösterilmiştir.18,19

COX-2 ve kanser arasındaki ilişki ilk olarak APC geni taşıyan farelede gösterilmiş,

COX-2 geni defektli olan farelerde adenomatöz polip oluşumu belirgin olarak

azalmıştır. Bu sebeple klinik olarak ailesel adenomatöz polipozis sendromu olan

hastalarda NSAİİ kullanımı polip sayı ve boyutlarında belirgin azalma sağlamıştır.

COX-2 aşırı artışı karsinogenezde önemli rol oynar ve COX-2 inhibitörlerinin kullanımı

kanserin önlenmesinde ve tedavisinde fırsat yaratmıştır.19

2.2.1 COX ve Karsinogenez

COX-2 ve karsinogenez ile ilgili birçok mekanizma öne sürülmüştür. Yapılan

hayvan deneyleri ve insan çalışmalarında COX-2 enziminin, hücre proliferasyonu,

artmış anjiyogenez, defektif apopitoz, metastaz artışı, immün supresyon, mutajenik etki,

oksidatif ürünlerde artış ve aromataz enzim indüksiyonu yaptığı gösterilmiştir.19,20

Şekil.1 Tüm bu sistemlerin bir yada birkaçının etkilenmesi karsinogenezde önemli rol

oynar.

Şekil 1. Siklooksijenaz sistemi (COX-1 ve COX-2) ve Karsinogenez mekanizmaları 20

10

2.2.2 Anjiyogenez ve COX-2

Anjiyogenez, yeni damar oluşumu, kanserin gelişiminde, yayılımında ve organ

invazyonunda önemli ve hayati rol oynar. Anjiyogenez, tümör boyutu 2-3 mm iken

başlar. Tümör anjiyogenezi, eski damarların destabilizasyonu, vasküler endotelyal

hücrelerin proliferasyonu ve endotel hücrelerinin ekstrasellüler alana göçü ile

başlar.14,17,18,19,20 İlk olarak COX-2 ve anjiyogenez ilişkisi diklofenak kullanılan COX-2

pozitif kolon kanser dizilerinde anjiyogenez azalması ile gösterilmiştir. Ardından birçok

kanser tipinde COX-2 ile anjiyogenez belirleyicileri (VEGF, basic fibroblast growth

factor, transforming growth factor beta) aynı anda gösterilmiştir.21,22 Meme ve serviks

kanserinde mikro damar yoğunluğu (MVD) ve VEGF ve COX-2’nin birlikte artışı

gösterilmiş ve kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir.21,22 Kronik inflamasyon, sitokinler

vb. uyaranlar COX-2 artışı yaparak prostaglandin artışına yol açar. TXA2, PGE2 ve

PGI2 endotelyal hücre göçü ve yeni damar oluşumuna yol açarken, COX-2 direk olarak

da anjiyogenik faktörleri uyarır, vasküler geçirgenliği arttırır. Tüm bunlar karsinogenez

ve metastaz potansiyelini arttıran mekanizmalardır. Meme kanserinde VEGF artışı kötü

prognostik parametre olarak bilinmektedir. COX-2 spesifik inhibitörlerinin tümör

anjiyogenezini inhibe ederek tümörde gerilemeye yol açtığı gösterilmiştir.23,24,25

2.2.3 Hücre Proliferasyonu ve COX-2

Yüksek proliferatif tümörler hücre siklüsünün S fazı yada G1-2 arasında yüksek

mitotik kapasiteli tümörlerdir. Bu tümörler oldukça agresif tümörlerdir. Bir o kadar da

tedaviye hassas tümörlerdir. Ki-67, S fazı analizi ve ploidi analizi ile proliferasyon

kapasitesi ölçülür. COX-2 ile artmış PGE2, hücre proliferasyonunda artışa yol açar.

Meme epitel hücrelerinde prostaglandinler, proliferasyonun artışı ve mitojenik etkiye

sebep olur. Prostaglandinler ayrıca aromataz enzimi aktivitesini arttırıp östrojen

sentezine yol açarak meme epitel ve tümör hücrelerinde proliferasyonu arttırır.20,23

Ristimaki ve arkadaşlarınn yaptığı çalışmada memede COX-2 ile Ki-67 ekspresyonu

arasında anlamlı pozitif bir korelasyon saptamıştır. 25

2.2.4 Apopitoz ve COX-2

Apopitoz programlı hücre ölümüdür. Fizyolojik ve patolojik süreçler apopitotik

hücre ölümünü etkiler. Tümör gelişiminde anti-apopitotik mekanizmalar, önemli bir yer

11

tutar. Proliferasyon artışı ve antiapoptotik mekanizmalar birlikte gösterilir. COX-2

ilişkili apopitoz inhibisyonu birçok tümör dokusunda gösterilmiştir.17 Meme dokusunda

antiapopitotik mekanizmalar ve proapopitotik mekanizmalar COX-2 varlığında

etkilenmiştir. Meme kanserinde PGE2, BCL-2 ve Mcl-1 artışına yol açarak COX-2

ilişkili apopitozis inhibisyonundan sorumludur.17 COX-2 hücre döngüsünde G1 fazında

yavaşlamaya neden olarak apopitozda dirence sebep olur. NSAİİ tümör dokusunda

apopitoz artışı ve tümör regresyonuna yol açar. 17,26

2.2.5 Aromataz Enzimi, Östrojen ve COX-2

Östrojenler kadın reprotüktif hayatının başlangıcından itibaren önemli bir

hormon olmuştur. Fizyolojik olarak önemli olması ile birlikte, patolojik süreçlerle de

ilişkilidir. Kadınlarda meme ve endometriyum kanserinden sorumlu en önemli

faktördür.20 Her sekiz kadından birisi hayatı boyunca meme kanserine yakalanma

riskine sahiptir. Tüm meme kanserlerinin 1/3’ü postmenapozal meme kanserlerinin de

2/3’ü östrojen bağımlıdır ve hormon reseptörleri pozitiftir. Östrojen ve östrojen benzeri

hormonların meme kanserine nasıl yol açtığı hala araştırılmaktadır. Östrojenler, hücre

üzerindeki etkilerini nükleer steroid reseptörlerine bağlanarak yaparlar. Böylelikle,

DNA transkripsiyonu, mRNA sentezi ve spesifik protein sentezi sonucu meme epitel

hücreleri ve kanser hücrelerinde proliferasyona yol açarlar. Östradiol en potent

östrojendir. Kadınlarda sitokrom P450 enzim kompleksi tarafından (aromataz enzimleri)

androjenden sentezlenir. Bu aromataz enzimi premenapozal evrede en çok overlerde ve

plasentada, postmenapozal dönemde periferik yağ dokuda bulunur. Aromataz enzimi

ayrıca meme dokusunda da bulunur.Lokal östrojen üretiminin önemi araştırılmaktadır.

Siklooksijenaz sistemi aracılığı ile (COX-2) lokal olarak tümör dokusunda sentezlenen

PGE2 nin aromataz aktivitesini arttırarak östrojen sentezini arttırdığı

gösterilmiştir.27,28,29, Premenapozal kadınlarda serum östrojen seviyeleri ve meme

kanseri riski arasındaki ilişki ile ilgili bilgiler tutarlı değildir. Postmenapozal hastalarda

yüksek serum östrojen seviyesi ve artmış meme kanseri riski ile ilgili çalışmalar daha

çok ve tutarlıdır.30,31,32 Aromataz enzim aktivitesi tümör dokusunda daha yüksektir.

NSAİ ilaçların meme kanserinin gelişimini azaltmaları da bu enzimler arasındaki

ilişkiyi ve patogenezdeki yerini açıklayabilir. 33,34 Yapılan bir çalışamada meme kanserli

dokularda, COX-2 düzeyi ile aromataz enzimi arasında korelasyon saptanmıştır35. Her

iki enzimin artmış aktivitesi meme kanseri gelişiminde ve patogenezinde önemli rol

12

oynamaktadır. Halen sürmekte olan klinik çalışmalarda aromataz enzim inhibitörleri ve

COX-2 inhibitörlerinin meme kanserinde birlikte kullanımının sonuçları merakla

beklenmektedir.36

13

3. GEREÇ VE YÖNTEM

a) Tez çalışmasına Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi (ÇÜTF) Tıbbi Onkoloji

Bilim Dalı’nda Haziran 2004’de başlandı. Polikliniğe ilk defa başvuran meme

kanseri tanısı konulmuş, daha önce meme kanseri ile ilgili herhangi bir tedavi

görmemiş olgular çalışmaya dahil edildi.

b) Toplam 60 hasta çalışmaya alındı. Toplam 54 hastanın biyopsi örneklerine

ulaşıldı.

c) Tedavi öncesi tüm hastalardan kan örnekleri alındı. Alınan kan örneklerinden

serumda östradiol, progesteron, folikül stimüle edici hormon (FSH), Luteinizan

hormon (LH) çalışıldı.

d) Premenapozal hastalardan alınan kan örnekleri tedavi öncesinde menstrüel

döngünün herhangi bir gününde alındı.

e) Kontrol grubu olarak, ÇÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum AD menapoz

polikliniğine başvuran toplam 54 menapoz hastasının serum FSH, LH, östradiol

ve progesteron düzeyleri ölçüldü.

f) Hasta kayıtlarından klinikopatolojik parametreler arasında yaş, tümör tipi, tümör

gradı ve boyutu, lenfovasküler invazyon varlığı, aksiller lenf nodu durumu, C-

erb-B2, hormon reseptör durumu, hormonal tedavi ya da hormon replasman

tedavisi alıp almadığı, gebelik sayısı kaydedildi. Çalışma öncesi oluşturulan

anketlerde menarş yaşı, ilk gebelik tarihi, son adet tarihi, sigara ve alkol

kullanımı bilgilerine de ulaşılması planlandı. Fakat birçok hastada yeterli veri

alamadığımız için bu değişkenleri kullanmadık.

g) Hastaların evrelendirmesi Amerikan Birleşik Kanser Komitesi’nin (American

Joint Committee on Cancer Staging System-AJCC-) altıncı baskısında yer alan

son evreleme sistemine göre yapıldı(37)

h) Menopozal durum,

• En az bir yıldır menstrüel siklüsü olmayan hastalar postmenopozal,

• Diğerleri de premenapozal evre olarak kabul edildi.

i) Östrojen ve progesteron reseptör durumu, C-erbB2 ve Bcl-2, Ki-67 ve COX-2

immünohistokimyasal yöntemlerle belirlendi.

14

3.1 İmmünohistokimyasal Boyama Tekniği

Tüm patolojik incelemeler Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi (ÇÜTF)

Patoloji Anabilim dalında yapıldı. Rutin patolojik inceleme ve immünreaktivite

değerlendirmeleri Prof. Dr.Figen Doran ve Dr.Elif Kanber tarafından yapıldı.

İmmünohistokimyasal yöntem ile östrojen ve progesteron reseptörü, C-erbB2,

COX-2, Bcl-2, Ki-67 çalışıldı. Östrojen, progesteron reseptörü ve C-erbB2 rutin

olarak her hastada immünohistokimyasal yöntem ile çalışıldı. COX-2, Bcl-2 ve

Ki-67 tüm hastalarda ayrıca çalışıldı

COX-2 için NCL-Novocastro Mouse Monoclonal Antikor (Batch No:152102)

1/50 dilüsyonda kullanıldı.

Bcl-2 için Oncoprotein Dako M0887 anti-human monoklonal antikoru 1/50

dilüsyonda kullanıldı.

Ki-67 için Clone MIB-1 M0887 anti-human monoklonal antikoru 1/100

dilüsyonda kullanıldı.

Universal kit, Zymed 85-9943 Histostatin Plus Broad Spectrum (AEC)

lot.30276073 kullanıldı.

İmmünohistokimyasal çalışma için ABC (Avidin Biotin Complex) yöntemi

kullanıldı.

Yöntem sırasıyla şöyleydi:

a) Deparafinizasyon:

Parafin bloklardan 5-6 mikron kalınlığında alınan kesitler polilizinli özel

lamlara alınarak, 60oC’lık etüvde 45 dakika, parafin eriyinceye kadar tutularak

daha sonra ksilol ve alkol serilerinden geçirilmek kaydıyla deparafinize edildi.

b) Fosfat tampon solüsyonunda (Phosphate Buffer Solution, PBS) beş dakika

yıkandı. Yüzde üçlük H2O2 de 3 dakika bekletildi. Tekrar PBS’de yıkandı.

c) Sitrat tampon (pH: 6) da, mikrodalgada iki kez beşer dakika “medium (750

W)” konumunda çalıştırıldı.

15

d) 15 ile 30 dakika sonra oda ısısına gelince PBS’de beş dakika yıkandı.

e) Doku yıkanmadan, fazla solüsyon dökülerek doku çevresi silindi.

f) Doku kurumadan COX-2, Bcl-2, antikoru damlatılarak +25oC’de 90 dakika

bekletildi. Ki-67 ise +4oC’de bir gece bekletildi

g) Daha sonra PBS’de beş dakika yıkandı.

h) Doku çevresi silinerek biyotin damlatıldı ve 20 dakika oda ısısında

bekletildi.

i) Sonra beş dakika PBS’de yıkandı.

j) Doku çevresi silindi ve Avidin damlatılarak 30 dakika oda ısısında muhafaza

edildi.

k) Sonra PBS’de beş dakika yıkandı.

l) AEC damlatılarak beş ile 20 dakika da mikroskop altında incelenerek

boyama alanları kontrol edildi.

m) Boyanma olduktan sonra dokular çeşme suyunda yıkandı.

n) Distile sudan geçirilerek Mayer Hematoksilen’de beş dakika zıt boyama

yapıldı.

o) Yine çeşme suyunda beş dakika bekletildi.

p) Doku çevresi silindi ve gliserin jel ile kapatıldı.

3.2 İmmünoreaktivitenin Değerlendirilmesi

ER ve PgR >%10 olan olgular pozitif, < %10 olanlar negatif olarak kabul edildi.

C-Erb-B2, gen ürünü olan proteinin membranöz boyanma paternine göre negatif,

1+, 2+ ve 3+ olarak derecelendirildi.

İmmünohistokimyasal yöntemle uygulanan COX-2, Bcl-2, Ki-67 boyanması

ışık mikroskobunda değerlendirildi ve sadece tümör hücrelerindeki boyanmalar

dikkate alındı. COX-2, Bcl-2, için tümör hücrelerindeki sitoplazmik boyanma

derecesi, Ki-67 için tümör hücrelerindeki nükleer boyanma dikkate alındı. COX-2

ve Bcl-2 ile boyalı hücreler boyanma derecesine göre 0-3 arasında skorlandı. 0; hiç

boyanmamışken 3; kuvvetli boyanmayı işaret etti. On’luk mikroskop büyütmesinde

boyalı alanların yüzdesi hesaplandı ve bu iki skorun çarpımı ile H skoru oluşturuldu.

16

H skoru 20’nin üzerindekiler pozitif boyanma, 100’ün üzerindekiler de kuvvetli

boyanma olarak kabul edildi.

3.3 Biyokimyasal İncelemeler

Biyokimyasal incelemeler, ÇÜTF. Merkez laboratuvarında yapıldı. Östradiol,

Progesteron, FSH, LH, tüm hastalardan alınan serum örneklerinden, elektro-

kemilumiesans yöntemi (immünoassay) ile E-170 (Roche Diagnostics-Germany)

cihazı le çalışılmıştır.

3.4 İstatistiksel İncelemeler

İstatistiksel analizler SPSS 12.0 paket programı ile yapılmıştır. Kesikli

değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi, sürekli değişkenlerin

karşılştırılmasında ise Man-Whitney U testi kullanılmıştır. Sürekli değişkenlerin

gruplar arasındaki ilişkileri Spearman’s korelasyon testi ile yapılmıştır. P < 0.05

anlamlı kabul edilmiştir.

17

4. BULGULAR

Çalışmaya toplam 60 tane yeni tanı almış meme kanserli hasta alındı. 54 tanesinin

verilerine ulaşıldı. Hastaların ortalama yaşları 48,50±10,94 (aralık 27-75) idi.

Hastalara ait demografik ve klinikopatolojik veriler tablo 3’de özetlenmiştir.

Hastalar tanılarına göre:

a) İnvaziv duktal karsinom 45 olgu (%83,3)

b) İnvaziv lobüler karsinom 3 olgu (% 5,6)

c) İnvaziv duktal ve lobüler (mikst) karsinom 3 olgu (% 5,6)

d) Diğerleri 3 olgu (%5,6). Tabloda tanılar İnvaziv duktal karsinom (IDC) ve

diğerleri diye iki ayrı grupta değerlendirildi ve istatistik analiz bu şekilde

yapıldı.

AJCC 2002 TNM klasifikasyonuna göre:

a) Evre 0 0 hasta (0),

b) Evre I 11hasta (%20,4),

c) Evre IIA 9 hasta (%16,7),

d) Evre IIB 16 hasta (%29,6),

e) Evre IIIA 10 hasta (%18,5),

f) Evre IIIB 4 hasta (%7,4),

g) Evre IV 4 hasta (%7,4) mevcuttu. Tabloda evreler <3 (I, IIA, IIB) ve >3

(IIIA, IIIB ve IV) olarak iki ayrı grupta değerlendirildi.

Lenf nodu sayısı ve metastazı 54 hastada değerlendirildi.

Ortalama nodül sayısı 2,8±5,4, ortanca 0,5 (0-25) idi.

AJCC 2002 evrelendirme sistemine göre lenf nodu evresi

a) N0 27 hasta (% 50)

b) N1 23 hasta (%42,6)

c) N2 4 hasta (%7,4) idi. Tablolarda Lenf nodu tutulum evresi 2 ayrı grup ile

adlandırıldı. 1. grup nod negatif, 2. grup tüm nod pozitif (N1-2) olgulardır.

Tümör gradı 54 hastada değerlendirilebildi. Buna göre:

18

a) 39 hasta (%72,2) grad 2,

b) 15 hasta (%27,8) grad 3 meme kanseri olarak kabul edildi.

Östrojen reseptörü 54 hastada değerlendiridi.

a) 35 hastada (%64,8) ER (+),

b) 19 hastada (%35,2) ise ER (-) bulundu.

Progesteron reseptörü 54 hastada değerlendirildi:

a) 34 hastada (%63) PgR (+),

b) 20 hastada (%37) PgR (-) idi.

C-erb-B2 54 hastada değerlendirildi:

a) 21 hastada (%38,9) negatif,

b) 12 hastada (%22,2) 1+,

c) 9 hastada (%16,7) 2+,

d) 12 hastada (%22,2) 3+ saptandı. Tabloda Cerb-B2 negatif, 1+ ve 2++ 1. grup

3+ 2. grup olarak özetlenmiştir.

Lenfovasküler invazyon 54 hastada değerlendirildi.

a) 33 (61,1) hastada negatif,

b) 21(%38,9) hastada ise pozitif bulundu.

Menopozal duruma göre:

a) 26’i (%48,1) premenopozal,

b) 28’i (%51,9) postmenapozal dönemdeydi.

Hormon replasman tedavisi (HRT) alıp almamamasına göre;

a) 46 hasta HRT almamış. (%85,2)

b) 8 hasta HRT almış. (%14,8) olduğu belirlendi.

Hastaların ortalama gebelik sayısı 2,1±1,6 ortanca 2 (0-8) olarak bulunmuştur.

Tüm hastaların serum östradiol ortalaması 44,7±45,4 28 (4,1-187,7) ng/ml,

progesteron düzeyi ortalaması 8,6±18 0,96 (0,11-74,4) ng/ml, FSH düzeyi

ortalaması 33,6±32,4 19 (0,5-0,99) mIU/ml, LH düzeyi 21,1±20,3 13,1 (0,1-0,90)

olarak ölçülmüştür.

19

Premenapozal, postmenapozal ve kontrol grubu (postmenapozal) hastalarının yaş,

serum östradiol, progesteron, FSH, LH düzeyleri tablo 15-16 da gösterilmiştir.

Premenapozal ve postmenapozal hasta grupları arasında ER, PR, düzeyleri arasında

istatistiksel farklılık saptanmamıştır. p>0,05 Tablo 15.

Postmenapozal hasta ve postmenapozal kontrol grupları arasında yaş ve hormon

düzeyleri arasında farklılık saptanmamıştır. p>0,05 Tablo 16.

COX-2 sadece tümör hücrelerinde pozitif boyandı. Sitoplazmik tümör hücre

boyanma derecesine göre 0-3 arasında, negatiften şiddetliye göre

derecelendirilmiştir. Sonuçları Tablo 4, de gösterilmiştir. Her bir dereceye göre

boyanmaları Şekil 2,3 de gösterilmiştir.

COX-2 boyanma yüzdesine göre %10-%100 arasında değerlendirilmiştir. Tablo 5 .

COX-2 H skoru sonuçları ise Tablo 6. da gösterilmiş olup % 20’nin altı negatif ve %

21 ve üzeri pozitif olmak üzere gruplanmış ve istatistiksel analiz buna göre

yapılmıştır. Sonuçlar Tablo 6,10,11 de gösterilmiştir.

BCL-2 sadece tümör hücrelerinin sitoplazmalarında pozitif boyandı. Tümör hücre

boyanma derecesine göre 0-3 arasında negatiften şiddetliye göre

derecelendirilmiştir. Sonuçları Tablo 4, de gösterilmiştir. Her bir dereceye göre

boyanmaları Şekil 4,5 de gösterilmiştir.

BCL-2 boyanma yüzdesine göre %10-%100 arasında değerlendirilmiştir. Tablo 7.

%50 boyanma ve %100 boyanma Şekil 9 ve 10 de gösterilmiştir.

BCL-2 H skorları Tablo 8, de gösterilmiş olup %20’nin altı negatif ve % 21 ve üzeri

pozitif olmak üzere gruplanmış ve istatistiksel analiz buna göre yapılmıştır. Sonuçlar

Tablo 8,12,13 de gösterilmiştir.

Ki-67 tümör hücrelerinde nükleer boyanır ve boyanma % olarak ifade edilir. %20

altı negatif, %21 ve üstü pozitif olarak gruplanmıştır. Şekil 6,7 Diğer değişkenlerle

ilişkileri Tablo 12,13 de gösterilmiştir.

COX-2, düzeyi ve klinikopatolojik parametrelerler, tanı, grad, yaş, tümör çapı,

menopoz durumu, lenf nodu tutulumu, evre, lenfovasküler invazyon, metastaz, ER,

PgR, Cerb-B2, HRT, östradiyol, progestron, FSH, LH, BCL-2 karşılaştırıldığında,

20

bu parametreler ile arasında istatistiksel anlam ifade eden bir ilişki saptanamadı.

Tablo 5. COX-2 H skoru >21 olanlarla, Ki-67 yüzdesi >20 üzerinde boyananlar

arasında pozitif bir korelasyon saptanmıştır. (P=0,01). Ayrıca Ki-67 ile progesteron

arasında negatif korelasyon saptanmıştır. (P<0,05) Tablo 14. Ki-67 ile tümör gradı

arasında pozitif ilişki saptandı. Grad 3 tümörlerde Ki-67 daha yüksek oranda pozitif

boyanmaktadır P=0,05.

21

Tablo. 3 Hastaların genel özellikleri

Parametreler

n (%)

Yaş grupları <50 >50

33 (61,1) 21(38,9)

Lenf Nodu Metastazı Yok Var

27(50) 27(50)

Evre 1-2 >3

36(66,7) 18(33,3)

Tanı IDC Diğer

45(83,3) 9(16,7)

Östrojen Reseptörü (ER)

Negatif Pozitif

19(35,2) 35(65,8)

Progesteron Reseptörü (PgR)

Negatif Pozitif

20(37,0) 34(63,0)

Lenfovasküler İnvazyon (LVI) Negatif Pozitif

33(61,1) 21(38,9)

Grad 2 3

39(72,2) 15(27,8)

Metastaz yok var

50(92,6) 4(7,4)

Menapoz pre post

26(48,1) 28(51,9)

Hormon replasman tedavisi

0 1

46(85,2) 8(14,8)

CerB-B2 0,1+, 2+ 3+

42(77,8) 12(22,2)

Ki-67 (%) Negatif Pozitif

22(40,7) 32(59,3)

BCL-2 H skoru Negatif Pozitif

12(22,2) 42(77,8)

Lenf Nodu sayısı* 2,8±5,4 0,5(0-25)

Östrogen (ng/ml)* 44,7±45,4 28 (4,1-187,7)

Progesteron (ng/ml)* 8,6±18 0,96 (0,11-74,4)

FSH (mIU/ml)* 33,6±32,4 19 (0,5-99)

LH (mIU/ml)* 21,1±20,3 13,1(0,1-90)

Gebelik * 2,1±1,6 2 (0-8)

*ort±SS ve ortanca (min-max)

22

Tablo 4. COX-2 ve BCL-2 tümör hücresi boyanma derecesi

COX-2 BCL-2

n (54) % Boyanma derecesi n (54) %

13 24,1 Negatif 7 13,0 26 48,1 Zayıf 20 37,0 12 22,2 Orta 17 31,5 3 5,6 Şiddetli 10 18,5

Tablo 5. COX-2 boyanma yüzdesi

COX-2 Boyanma yüzdesi (%) n (54) % 0 13 24,1

10 4 7,4 20 3 5,6 40 5 9,3 50 6 11,1 60 1 1,9 70 2 3,7 80 7 13,0 90 3 5,6

100 10 18,5 Tablo 6. COX- 2 H skor dağılımı

COX-2 H skoru

n (54) %

0 13 24,1 10 3 5,6 20 3 5,6 40 5 9,3 50 2 3,7 60 1 1,9 70 2 3,7 80 2 3,7 90 2 3,7

100 10 18,5 160 4 7,4 180 1 1,9 200 3 5,6 240 1 1,9

300 2 3,7 Negatif (<20) 19 35,3 Pozitif (>20) 35 64,7

23

Tablo 7. BCL-2 Boyanma yüzdesi

BCL-2 Boyanma yüzdesi (%) n (54) %

0 7 13,0 10 1 1,9 20 3 5,6 30 2 3,7 40 3 5,6 50 7 13,0 60 3 5,6 70 4 7,4 80 4 7,4 90 5 9,3

100 15 27,8 Tablo 8. BCL-2 H skor dağılımı

BCL-2 H skoru n (54) %

0 7 13,0 8 1 1,9

10 1 1,9 20 3 5,6 30 1 1,9 50 4 7,4 60 3 5,6 70 3 5,6 80 1 1,9 90 1 1,9

100 8 14,8 120 2 3,7 140 1 1,9 160 2 3,7 180 4 7,4 200 3 5,6 240 2 3,7 300 7 13,0

Negatif (<20) 12 22,4

Pozitif (>20) 42 77,6

24

Tablo 9. Ki-67 boyanma yüzdesi tablosu.

Ki-67 pozitif hücre sayısı % n(54) %

0 6 11,1 1 3 5,6 2 3 5,6 5 1 1,9

10 8 14,8 20 2 3,7 30 8 14,8 40 6 11,1 50 3 5,6 60 1 1,9 70 2 3,7 80 6 11,1 90 4 7,4

100 1 1,9 Negatif (<20) 23 42.7 Pozitif (>20) 31 57.3

Tablo 10. Yaş, gebelik sayısı ve Hormon düzeylerinin COX2 ile karşılaştılması

COX2 H skoru Negatif Pozitif Ortalama±SS

Ortanca (AD-UD) Ortalama±SS

Ortanca (AD-UD) Yaş 49,6±11,0

50 (34-75) 49,2±11,0 47(27-74)

Östradiyol (ng/ml)

36,5±40,5 13,4 (4,1-126)

49,2±47,9 28,6(5-187,7)

Progesteron (ng/ml) 5,4±12,9 0,8(0,1-56,3)

10,3±20,2 1,0(0,1-74,4)

FSH (mIU/ml) 39,8±33,2 30,4(1,9-89,9)

30,1±31,8 13,3(0,5-99)

LH (mIU/ml) 26,2±21,4 23,3(0,5-71,7)

18,3±19,4 10(0,1-90)

Gebelik 1,8±1,243 2(0-4)

2,2±1,7 2(0-8)

p>0.05 tüm karşılaştırmalarda

25

Tablo 11. . Parametrelerin COX-2 H skoru ile karşılaştırılması

COX-2 H skoru P

Negatif Pozitif n(%) n(%) Yaş grupları <50

>50 11(57,9) 8 (42,1)

22(62,9) 13(37,1)

0,47

Tanı

IDC Diğer

14(73,7) 5(26,3)

28 (80,0) 7(20,0)

0,41

Lenf Nodu Metastazı

yok var

10(52,6) 9 (47,4)

17(48,6) 18(51,4)

0,50

Evre <3 <3

13(68,4) 6(31,6)

23(65,7) 12(34,3)

0,54

Ki-67 (%)

Negatif Pozitif

12(63,2) 7(36,8)

10(28,6) 25(71,4)

0,01*

Bcl-2 H skoru Negatif Pozitif

6(31,6) 13(68,4)

6(17,1) 29(82,9)

0,19

Cerb-B2 1-2 3+

15(78,9) 4(21,1)

27(77,1) 8(22,9)

0,58

ER Negatif Pozitif

8(42,1) 11(57,9)

11(31,4) 24(68,6)

0,31

PgR Negatif Pozitif

9(47,4) 10(52,6)

11(31,4) 24(68,6)

0,19

LVI yok var

13(68,4) 6(31,6)

20(57,1) 15(42,9)

0,30

Grad 2 3

14(73,7) 5(26,3)

25(71,4) 10(28,6)

0,56

Metastaz yok var

18(94,7) 1(5,3)

32(91,4) 3(8,6)

0,55

Menapoz pre post

9(47,4) 10(52,6)

17(48,6) 18(51,4)

0,58

HRT yok var

15(78,9) 4(21,1)

31(88,6) 4(11,4)

0,28

26

Tablo 12. Parametrelerin BCL-2 ve Ki-67 skorları ile karşılaştırılması

BCL-2 H

Ki-67

Negatif Pozitif

P

Negatif Pozitif

P

n (%) n (%) n (%) n (%) YAŞ grupları <50

>50 7(58,3) 5(41,7)

26(61,9) 16(38,1)

0,53 11(50,0) 11(50,0)

22(68,8) 10(31,3)

0,13

Tanı

IDC diğer

2(16,7) 10(83,3)

10(23,8) 32(76,2)

0,46 4(18,2) 18(81,8)

8(25,0) 24(75,0)

0,40

Lenf nodu metastazı

yok var

6(50,0) 6(50,0)

21(50,0) 21(50,0)

0,62 9(40,9) 13(59,1)

18(56,3) 14(43,8) 0,20

Evre <3 >3

8(66,7) 4(33,3)

28(66,7) 14(33,3)

0,62 16(72,7) 6(27,3)

20(62,5) 12(37,5) 0,31

Ki-67 (%)

Negatif Pozitif

7(58,3) 5(41,7)

15(35,7) 27(64,3) 0,1

BCL-2 H skoru

Negatif Pozitif

7(31,8) 15(68,2)

5 (15,6) 27(84,4)

0,1 - -

ER Negatif Pozitif

6(50,0) 6(50,0)

13(31,0) 29(69,0)

0,19 9(40,9) 13(59,1)

10(31,3) 22(68,8) 0,32

PgR Negatif Pozitif

7(58,3) 5(41,7)

13(31,0) 29(69,0)

0,08 9(40,9) 13(59,1)

11(34,4) 21(65,6) 0,41

LVI Negatif Pozitif

7(58,3) 5(41,7)

26(61,9) 16(38,1)

0,53 14(63,6) 8(36,4)

19(59,4) 13(40,6) 0,48

Grad 2 3

7(58,3) 5(41,7)

32(76,2) 10(23,8)

0,19 19(86,4) 3(13,6)

20(62,5) 12(37,5) 0,05

Metastaz 0 1

11(91,7) 1(8,3)

39(92,9) 3(7,1)

0,64 21(95,5) 1(4,5)

29(90,6) 3(9,4) 0,45

Tanı IDC Diğer

9(75,0) 3(25,0)

36(85,7) 6(14,3)

0,31 19(86,4) 3(13,6)

26(81,3) 6(18,8) 0,45

Menapoz Pre post

6(50,0) 6(50,0)

20(47,6) 22(52,4)

0,57 9(40,9) 13(59,1)

17(53,1) 15(46,9) 0,27

HRT Var yok

11(91,7) 1(8,3)

35(83,3) 7(16,7)

0,42 17(77,3) 5(22,7)

29(90,6) 3(9,4) 0,16

Cerb-B2 0, 1+2+ 3+

6(50,0) 6(50,0)

36(85,7) 6(14,3)

0,08 18(81,8) 4(18,2)

24(75,0) 8(25,0) 0,40

27

Tablo 13. Hormonların BCL-2 ve Ki-67 ile karşılaştırılması

BCL-2 H

Ki-67

Negatif Pozitif Negatif Pozitif Ortalama±SS

Ortanca (AD-UD) Ortalama±SS

Ortanca (AD-UD) Ortalama±SS

Ortanca (AD-UD) Ortalama±SS

Ortanca (AD-UD) Yaş

49,0±10,8

48,5 (36-72)

49,5±11,1

48,5 (27-75)

52,9±10,4

50,5 (36-75)

47,0±10,7

45,5(27-72) Östradiol (ng/ml)

40,8±50,5 28,1(0-1877,7)

45,9±44,5 27,4 (4,1-138,6)

41,6±48,4 23,5 (5-187,7)

46,9±43,9 28,5(4,1-138,6)

Progesteron (ng/ml)

16,4±29,1 0,6(0,1-74,4)

6,3±13,0 1,0 (0,1-56,3)

13,3±24,6 1,2(,3-74,4)

5,4±10,9 0,6(,1-50)

FSH (mIU/ml)

39,8±39,2 22,3(1,9-99)

31,8±30,4 19,0(0,5-92,8)

38±30,9 28,8(1,9-89,9)

30,5±33,5 12(,5-99,0)

LH (mIU/ml)

22,0±26,7 9,6(0,1-90)

20,8±18,5 13,6(0,4-71,7)

24,7±21,2 13,4(0,1-71,7)

18,5±19,6 11,8(0,4-90)

Gebelik 2,2±1,3 2,5(0-4)

2,1±1,6 2(0-8)

2,8±1,8 2,5(0-8)

1,6±1,1 2(0-4)

Tablo 14. Östradiyol ve progesteron ile diğer parametrelerin korelasyonu

Östradiyol

⎟⎟⎠

⎞⎜⎜⎝

⎛pr

Progesteron

⎟⎟⎠

⎞⎜⎜⎝

⎛pr

COX-2 H skoru

0,058 0,6

-0,086

0,5

BCL-2 H skoru

0,015 0,9

0,081 0,5

Ki-67

-0,001 0,9

-0,334 0,01*

Lenf Nodu Sayısı

0,143 0,3

-0,105 0,4

Evre

0,228 0,09

0,024 0,8

28

Tablo 15. Premenapozal ve Postmenapozal hastaların ER, PR, yaş ve hormon seviyelerine göre dağılımı

Premenapoz

Postmenapoz

p

ER (Pozitif) n (%)

14 (%46,2) 21(%75)

ER (Negatif) n (%)

12 (%46,2) 7(%25)

PgR (Pozitif) n (%)

14 (%53,8) 20 (%71,4)

PgR (Negatif) n (%)

12 (%46,2) 8 (%28,6)

Yaş

42,00±8,62 41,50

(27-52)

56,32±7,99 55,00

(46-73)

Östradiol (ng/ml)

(n=26) 72,50±46,46

64,97500 (5,00-187,70)

(n=26) 19,06±25,23

8,57 (4,15-125)

Progesteron (ng/ml)

(n=26) 12,04±18,75

1,94500 (0,30-67,45)

(n=26) 5,45±17,13

0,52 (0,11-74,46)

FSH (mIU/ml)

(n=26) 12,14±17,96

6,34 (0,50-89,9)

(n=26) 54,36±29,70

56,70 (7,86-99)

LH (mIU/ml)

(n=26) 12,98±17,28

7,66 (0,45-71,76)

(n=26) 28,67±20,36

29,22 (0,10-90,07)

p>0,05

Tablo 16. Postmenapozal Hasta ve kontrol gruplarının yaş ve hormon düzeyleri karşılaştırması.

Postmenapozal (Hasta) (n=28)

Postmenapozal (Kontrol)

(n=54)

p

Yaş

56,32±7,99 55,00

(46-73)

56,04±7,563 54,00

(45-74) Östradiol

19,06±25,23

8,57 (4,15-125)

17,98±24,32 8,32000

(4,150-125) Progesteron

5,45±17,13

0,52 (0,11-74,46)

6,90±23,34 050

(0,11-114,46) FSH

54,36±29,70

56,70 (7,86-99)

57,72±33,52 59,06

(7,72-142) LH

28,67±20,36

29,22 (0,10-90,07)

27,93±20,20 29,17

(0,1-90,07)

P>0,05

29

Şekil 2. COX-2 Orta derecede, %100 boyanma (IDC), H skoru 200 X100

Şekil 3. COX-2 Şiddetli, %100 boyanma (IDC), H skoru 300 X 100

30

Şekil 4. BCL-2 orta dereceden, %100 boyanma (IDC) H skoru 200

X400

Şekil 5. BCL-2 şiddetli %100 boyanma (ILC) H skoru 300 X100

31

Şekil 6. Ki-67 %30 nükleer boyanma pozitif. X100

Şekil 7. Ki-67 Tümör hücrelerinde %100 boyanma(IDC) X100

32

5. TARTIŞMA

Meme kanserinde prognostik ve prediktif parametreler günümüzde en çok

merak edilen ve çalışma yapılan konulardandır. Tedavi edici ve önleyici tıpta meme

kanseri ile ilgili çalışmalar oldukça fazladır. Siklooksijenaz enzim sistemi birçok

kanserde gösterilmiş ve özellikle kolorektal kanserlerde COX-2 inhibitörleri tedavide

yerini almıştır. Siklooksijenaz enzim sistemi ve meme kanseri gelişimi ile ilgili

mekanizmalar arasında, artmış aromataz enzim aktivitesi ve artmış östrojen sentezi

bilinmektedir. Meme dokusunda artan östrojenin meme kanseri patogenezindeki yeri

araştırılmaktadır.

Biz de yeni tanı almış meme kanserli hastalarda meme dokusunda COX-2

enzimini ve serum östradiol ve progesteron düzeyleri ve COX-2 ile diğer

klinikopatolojik parametreler arasındaki ilişkisiyi araştırdık.

Meme kanseri dokusunda siklooksijenaz sistemi ile ilgili ilk çalışma, meme

dokusunda prostaglandinlerin artmış olduğunu gösteren çalışmadır. Bu çalışmada

meme dokusunda PGE2 ve TXA2 dokuda yüksek oranda bulunmuştur.17 Normal

meme dokusunda birçok çalışmada COX-2 ye bakılmıştır. Benign ve normal meme

dokusunda düzeyi oldukça düşük yada negatif iken kanserli dokuya komşu normal

meme dokusunda COX-2 düzeyinin arttığı gösterilmiştir.38 Bu da kanserli doku ile

normal doku arasındaki parakrin iletişimi göstermektedir. COX-2 memede birçok

metod ile gösterilmiştir. RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction),

IHC, Western blot yöntemleri. Literatürdeki meme ile yapılan ilk çalışmada

immünhistokimyasal metod ile COX-2 boyanması gösterilememişti. İlk pozitif

çalışma 1998 yılında yapıldı ve IHC metodu ile tümör hücrelerinde yüksek oranda

pozitif COX-2 saptandı. 39

Yapılan son çalışmalarda hasta sayısı ve sonuçlarının tutarlılığı artmıştır.

Primer meme kanserinde IHC metodu ile 8 çalışmada toplam 2392 hasta incelenmiş

ve ortalama %40 oranında COX-2 pozitifliği saptanmıştır. Bu çalışmaların hepsinde

COX-2 sitoplazmik boyanırken farklı monoklonal antikorlar ile boyanma yapılmıştır.

Bu sebeple boyanma yüzdeleri de farklılıklar göstermiştir 20.

33

Tablo. 17. Primer meme kanserinde COX-2 çalşmaları

Çalışmacılar N Metod COX-2 Pozitif

COX-2 ile korelasyonu olan

diğer parametreler

COX-2 Prognostik Faktör

mü?

Hwang 1998 44 Immunoblot 4.5% Değerlendirilmedi. Değerlendirilmedi.

Soslow 2000 17 IHC (poliklonal antikor) 41.1% Değerlendirilmedi. Değerlendirilmedi.

Brodie 2001 102 IHC (poliklonal antikor) ? Aromataz

ekspresyonu Değerlendirilmedi.

Costa 2002 46 Immunoblot,

IHC, (poliklonal antikor)

17.4%

Lenf nodu metastazı, mikro damar

yoğunluğu (MVD), artmış apoptotic

indeks

Evet (26 hastada hastalıksız

sağkalımda azalma)

Subbaramaiah 2002 29 Immunoblot 62% HER-2/neu artışı Değerlendirilmedi.

Half 2002 42 IHC (monoklonal antikor) 43% Diğer parametrelerle

korelasyon yok. Değerlendirilmedi.

Ristimäki 2002 1576 IHC (monoklonal

antikor) 37.4%

IDC, Tümörçapı > 20 mm, Lenf nodu metastazı, yüksek

grad, vasküler invazyon, ER,PR

negatifliği, Yüksek proliferatif indeks,

yüksek p53 ekspresyonu, Cerb-B2 artışı

Evet (Uzak organ metastazı, hastalıksız sağkalımda azalma)

Spizzo 2003 212 IHC (monoklonal antikor) 48.6% Yaş <50

Evet (Toplam ve hastalıksız sağkalımda

azalma)

Denkert 2003 221 IHC (monoklonal antikor) 36%

IDC, Tümörçapı > 20 mm, Lenf nodu metastazı, yüksek

grad, vasküler invazyon, ER

negatifliği

Evet (Toplam ve hastalıksız sağkalımda

azalma)

Davies 2003 86 IHC (poliklonal antikor) 79% CD31 + Değerlendirilmedi.

Wülfing 2003 192 IHC (monoklonal antikor) 41%

İleri evre, Yüksek grad, LVİ, Yüksek proliferatif indeks, ER,PR ngatifliği,

Cerb-B2 artışı

Evet (Toplam ve hastalıksız sağkalımda

azalma)

Çalışmamızda IHC metodu ile fare monoklonal antikoru kullanıldı. Toplam

54 meme kanserli hastanın dokuları incelendi. 13 hastada (%24,1) da boyanma olmaz

iken 41 (%75,9) hastada boyanma saptandı. Boyanma şiddeti ve yüzdesinin çarpımı

ile oluşturulan H skoruna göre %20 nin altı negatif ve üstü pozitif alındı. Buna göre

34

H skoru negatifliği 19 (%35,3), H skoru pozitifliği 35(%64,7) olarak saptandı.

Literatürde Denkert20 ve Soslow H40 skorunu kullanarak analiz yapmışlardır, biz de

bu yöntemi kullandık. Sonuçlar literatürde belirtilen sonuçlardan daha yüksek

olmakla birlikte Subbaramaiah41 29 hastada % 62, Davies22 de 86 hastada %79

oranında pozitiflik saptamışlardır. Meme kanserinde COX-2 pozitifliği kolon

kanserine göre daha düşüktür. Kolon kanserinde %80-90 oranında pozitiflik

saptanmaktadır. Literatürde bu kadar farklı boyanma yüzdelerinin olması kullanılan

COX-2 antikorların ve duyarlılık ve özgüllüklerinin farklı olmasından dolayı

olabilir.42,43

COX-2 birçok kanserde pozitif bulunmuştur. Kolon kanseri en çok çalışılan

kanserdir. Yapılan çalışmalarda COX-2 ile ileri evre tümör, metastaz ve sağkalımda

azalma gösterilmiş olup kötü prognostik özellik taşır.20 Primer meme kanserinde

COX-2 ile yapılan en çok hastalı çalışmada, Ristimaki ve ark.25 1576 meme kanserli

hastada %37,4 oranında COX-2 pozitifliği saptarken, IDC da yüksek, ER, PR

negatifliği, yüksek tümör çapı, lenf nodu metastazı ve artmış Cerb-B2 ve P53 düzeyi

ve artmış proliferatif kapasite ile korelasyon saptanmıştır. Bu bulguların benzerleri

diğer 4 çalışmada gösterildi. Tüm bu çalışmalarda, toplam ve hastalıksız sağkalımı

etkiledikleri gösterildi. Bu yüzden COX-2 meme kanserinde kötü prognostik

parametrelerdendir. Bizim çalışmamızda, COX-2 ile tanı, lenf nodu, evre, ER, PR

durumu, LVİ, Cerb-B2 düzeyi ile anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

Artmış östrojen düzeyi ve meme kanseri riski arasındaki ilişki bilinmektedir

Özellikle postmenapozal östrojen kullanımı meme kanseri için önemli bir risk

faktörüdür. Postmenapozal kadınlarda yüksek östrojen seviyeleri meme kanser

insidansını arttırır. Premenapozal östrojen seviyelerinin ölçümü ve seyrinin tutarlı

olmaması nedeni ile çalışmalar postmenapozal dönemde olmaktadır. Postmenapozal

östrojen kaynağı, yağ dokudan aromataz enzimi aracılığı ile androjenden

sentezlenir.27-33COX-2 aracılığı ile sentezlenen prostaglandin, meme ve yağ

dokusunda aromataz enzimi aktivitesini arttırır ve dolayısı ile östradiol sentezinin

artışına ve meme kanseri gelişme riskinin artışına yol açar.34,35,36 Brueggemeier ve

ark. yaptğı çalışmada COX-2 ile meme kanseri dokusunda aromataz enzimi düzeyi

arasında pozitif bir korelasyon saptanmıştır.35 Bizim çalışmamızda ölçülen serum

östradiol, ve progesteron düzeyleri ile, FSH LH, HRT alıp almadığı ve gebelik sayısı

35

ile COX-2 arasında anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır. Postmenapozal ve

premenapozal hastalarda COX-2 düzeyleri ve östradiol düzeyleri arasında anlamlı

farklılık saptanmamıştır. Postmenapozal ve premenapozal hastaların ER, PR

pozitifliği ve negatifliği arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır.

Postmenapozal hasta ve postmenapozal kontrol grubu arasında östradiol,

progesteron, FSH, LH düzeyleri açısından farklılık saptanmamıştır.

Ki-67 meme tümör hücre proliferasyonu belirteçlerindendir. Meme

kanserinde artmış olduğunu gösterilen ve prognostik parametre olarak vurgulanan

çalışmalar vardır. COX-2 ile ilişkili tümör gelişiminde artmış sellüler proliferasyon

önemli patogenetik mekanizmalardandır.14,15 Östrojen meme epitel ve meme kanser

hücrelerinde proliferasyonu COX-2 ve prostaglandinler aracılığı ile gerçekleştirir.

Ristimaki ve ark. COX-2 ile Ki-67 ekspresyonu arasında pozitif korelasyon

saptamıştır.25 Çalışmamızda Ki-67 nükleer olarak tümör hücrelerinde % 57,3

oranında pozitif boyanmıştır (>%20). COX-2 H skoru pozitif olanlar ile Ki-67 pozitif

boyanan olgular arasında anlamlı bir korelasyon saptanmıştır p=0,01. Ayrıca Ki-67

ve tümör gradı ile pozitif p=0.05, progesteron ile negatif anlamlı korelasyon

saptanmıştır. COX-2 ve grad ile ilişkisi bu tümörlerin yüksek proliferatif

kapasitesinin olduğunu göstermektedir. Progesteron ile Ki-67 arasındaki negatif

korelasyon progesteronun meme üzerindeki antiproliferatif etkisinden

kaynaklanabilir.44 Bu etkisini östrojenin etkilerini antagonize ederek yaparlar.

Literatürde buna benzer bulgular ve tam tersi deneysel ve epidemiyolojik çalışma

sonuçları da mevcuttur.45,46,47

BCL-2 anti-apoptotik moleküldür. Meme kanserinde varlığı kötü

prognostiktir. BCL-2 pozitif tümörler, proliferatif ve agresif tümörlerdir.14,15 COX-2

ve artmış prostaglandin sentezi meme kanserinde gösterilmiştir. Prostaglandin ve

artan östrojen sentezi BCL-2 proteininde artışa, anti-apopitotik etkiye ve artmış

proliferasyona dolayısı ile tümör gelişimine yol açar.23,26 Çalışmamızda BCL-2

düzeyi ile hiçbir parametre arasında anlamlı ilişki tespit edilememiştir.

36

6. SONUÇ VE ÖNERİLER

1. Çalışmamızda meme kanserinde COX-2 İHC metodu ile çalışılmış olup %64,7

oranında pozitif boyanmıştır. Bu bulgu literatür ile uyumludur.

2. Postmenapozal hasta ve postmenapozal kontrol grupları arasında yaş ve hormon

düzeyleri arasında farklılık saptanmamıştır.

3. COX-2 ile tanı, lenf nodu, evre, Cerb-B2, LVİ, ER, PR ve yaş arasında anlamlı

korelasyon saptanmamıştır. Bu bulguya benzer sonuçlar, literatürde bulunmakla

birlikte hasta sayısının az olması önemli bir dezavantajdır.

4. COX-2 ile östradiol, progesteron, gebelik sayısı, HRT alıp almadığı arasında anlamlı

istatistiksel ilişki saptanmadı. Bunun en önemli sebebi premenapozal hastalardaki

hormon ölçüm zamanlamasının ve bunun yorumlanmasının zor olmasıdır. Ayrıca

hastaların vücut kitle indeksi, menarş ve menapoz yaşlarının yetersiz toplanmasından

dolayı değerlendirmeye alınmadı.

5. COX-2 ile Ki-67 arasında pozitif korelasyon saptandı. Bulgular literatür ile uyumlu

idi.

6. Ki-67 ile tümör gradı arasında anlamlı pozitif korelasyon, progesteron ile negatif

korelasyon saptandı. Bu sonuç literatür ile uyumlu idi. Progesteronun meme kanseri

üzerindeki etkileri östrojen kadar açık değildir. Daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

7. Tedavi öncesi çalışmaya alınan ve takip edilen bu hastaların ilerde sağkalım

analizlerinin yapılması prognostik bilgiler vermesi açısından oldukça yaralı olabilir.

8. Çalışmanın az hasta ile yapılması, hormon seviyelerinin premenapozal hastalardaki

ölçüm zamanları ile ilgili değişkenlikler ve diğer reprodüktif verilerin eksikliği en

önemli dezavantajlarımızdır.

9. COX-2, prostaglandinler, aromataz enzimi ve östrojen ilişkisinin, meme kanseri

patogenezinde çok önemli bir yeri olduğu bilinmekte olup, literatürde bu veriler

ışığında klinik çalışmalar başlatılmıştır.

37

10. Meme kanserinde COX-2 düzeyinin yüksekliği nedeniyle, COX-2 inhibitörlerinin

primer tedavide ve önleyici tedavide yerini alması gelecekteki en önemli

beklentimizdir.

38

7. KAYNAKLAR

1. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A, Ward E, Feuer EJ, Thun MJ.

Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004;54:8

2. Key TJ, Verkasalo PK, Banks E. Epidemiology of breast cancer. Lancet Oncol 2001;2:133

3. Kelsey JL, Gammon MD, John EM. Reproductive factors and breast cancer. Epidemiol Rev 1993;15.

4. Phillips KA, Andrulis IL, Goodwin PJ. Current perspectives on BRCA1- and BRCA2-associated breast cancers. Intern Med J 2001;31:349

5. Dupont WD, Page DL, Rogers LW. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 1985 Jan 17;312(3):146-51.

6. Evans JS, Wennberg JE, McNeil BJ. The influence of diagnostic radiography on the incidence of breast cancer and leukemia. N Engl J Med 1986;315:810.

7. Hunter DJ, Spiegelman D, Adami HO. Cohort studies of fat intake and the risk of breast cancer—a pooled analysis. N Engl J Med 1996;334:356

8. Ewertz M, Duffy SW, Adami HO. Age at first birth, parity and risk of breast cancer: a meta-analysis of 8 studies from the Nordic countries. Int J Cancer 1990;46:597

9. Lipmann M E, Kruege K A, Eckert S, Sashegyi A, Walss EL, Jamal S, Cawley J A, Cummings S R. Indicators of lifetime estrogen exposure: effect on breast cancer incidence and interaction with raloxifene therappy in the multiple outcomes of raloksifene evaluation study paricipants. J Clin. Oncol. 2001 June 15;19812):3111-6

10. Cancer Research UK. Epidemiology unit, University of Oxford UK. Endogenous sex hormon and breast cancer in postmenopausal women: Reanalaysis of nine prospective studies. J Natl. Cancer Inst. 2002. Apr. 17;94 (8): 606-16

11. World Health Organization. Histological typing of breast tumours. 2nd edition. Geneva, Switzerland: 1981

12. Hilsenbeck SG. Time-dependence of hazard ratios for prognostic factors in primary breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1998;52:227-237.

13. Singletary SE, Allred C, Ashley P, Bassett LW, Berry D, Bland KI, Borgen PI, Clark G, Edge SB, Hayes DF, Hughes LL, Hutter RV, Morrow M, Page DL, Recht A, Theriault RL,

39

Thor A, Weaver DL, Wieand HS, Greene FL. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002 Sep 1;20(17):3628-36.

14. William C. Wood, Hyman B. Muss, Lawrence J. Solin, Olufunmilayo I. Olopade. Cancer of the Breast: Section 2: DeVita V T. Cancer, Principles and Practice of Oncology. 7th. Edition, Philedelphia USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 1399-1487

15. Cianfrocca M, Goldstein J L. Prognostic and predictive marker of early stage breast cancer. The Oncologist. 2004;9:606-616

16. Timothy H L, Bishop-Bailey D, Liu C H, Schaefers H J,Trifan O C. Cyclooxygenase 1 and 2 enzymes. The Intenational Journal of Cel Biology and Chemistry 1999;31: 551-557

17. Singh B, Lucci A. Role of Cyclooxygenase-2 in Breast Cancer. Journal of Surgical Reserach 2002;108: 173-179

18. Singh-Ranger G, Mokbel K. The role of cyclooxygnase-2 (COX-2) in breast cancer and implications of COX-2inhibition. EJSO 2002; 28: 729-737

19. Arun B, Goss P. The role of COX-2 inhibition in breast cancer treatment and prevention. Seminars in Oncology (April) 2004;Vol 31 No:2 Suppl 7 2-29

20. Denkert C, Winzer K J, Hauptmann S. Prognostic impact of Cyclooxygenase-2 in breast

cancer. Clinical Breast cancer 2004 ; vol 4 :No. 6 1-6

21. Masferrer J L, Antiangiogenic and antitumor activities of cyclooxygense-2 inhibitors. Cancer Res. 2000 60:1306-1311

22. Davies G, Salter J, Hills M, Martin A L, Sacks N, Dowsett M. Correlation between Cyclooxygenase-2 and expression and angiogenesis in human breast cancer. Clin cancer Res. 2003;9:2651-2656

23. Leahy, K. M., Ornberg, R. L. Cyclooxygenase-2 inhibition by celecoxib reduces proliferation and induces apoptosis in angiogenic endothelial cells in vivo. Cancer Res., 62: 625–631, 2002.

24. Rozic Z G, Chakraborty C, Lala P K. Cyclooxygenase inhibitors retard murine mammary

tumor progression by reducing tumor cell migration, invasiveness and angiogenesis. Int. J. Cancer, 93: 497–506, 2001.

25. Ristimaki A, Sivula, A, Lundin J, Lundin M, Salminen T, Haglund C, Joensuu H, Isola J. Prognostic significance of elevated Cyclooxygenase-2 expression in breast cancer. Cancer Research. 2002; 62: 632-635

40

26. Basu D G, Pathangey L, Tinder L M, LaGioia M, Gendler SJ, Pinku M. Cyclooxygenase-2 inhibitor induces apoptosis in breast cancer cells in an in vivo model of spontaneous metasatic breast cancer. Mol cancer Res. 2004;(2)11

27. Key T J, Pike M C. The role of oestrogens and progestagens in the epidemiology and prevention of breast cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24: 29–43.

28. Thomas H V, Allen D S, Moore J W, Dowsett M, Fentiman I S.A prospective study of endogenous serum hormone concentrations and breast cancer risk in postmenopausal women on the island of Guernsey. Br J Cancer 1997; 76: 401–405.

29. Toniolo PG, Levitz M, Zeleniuch-Jaquoette A, Banerjee S Koeing K L, Shore R E. A prospective study of endogenous estrogens and breast cancer in postmenopausal women. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 190–197.

30. Berrino F, Multi P, Micheli A, Bolelli G, Krogh V, Sciajno R. Serum sex hormone levels after menopause and subsequent breast cancer. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 291–296.

31. Dorgan J F, Stanczyk F Z, Longcope C, Stephenson H E J, Chang L, Miller R. Relation of prediagnostic serum estrogen and androgen levels to breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996; 5: 533–539.

32. Reed M J. In situ oestrone synthesis in normal breast and breast tumour tissues: effect of treatment with 4-hydroxyandrostenedione. Int J Cancer 1989; 44: 233–237

33. Hiakivi-Clarke L. Do estrogens always increase breast cancer risk? Journal of Steroid Biochemstry & Molecular Biology 2002; 80: 163-174

34. Bruegemeier R W, Jeanette R A, Petrel T A. Aromatase and Cycloxygenases: enzymes in breast cancer. Journal of Steroid Biochemstry & Molecular Biology 2003; 86: 501-507

35. Bruegemeier R W. Correlation of aromatase and cyclooxygenase gene expression in human breast cancer specimens. Cancer Lett. 1999; 140: 27-35

36. Davies G, artin L A, Sacks N, Dowsett M. Cyclooxygenase-2 (COX-2), aromatase and breast cancer: a possible role for COX-2 inhibitors in breast cance chemoprevention. Annals of Oncology 2002;13:669-678

37. Rolland P H, Martin P M. Prostaglandin in human breast cancer: evidence suggesting that an elevated prostaglandin production is a marker of high metastatic potential for neoplastic cells. J. Natl Cancer Inst. 1980; 64: 1061–1070

41

38. Costa C, Soares R, Reis-Filho J S. Cyclo-oxygenase-2 expression is associated with angiogenesis and lymph node metastasis in human breast cancer. J Clin Pathol 2002;55: 429–434

39. Hwang D, Scollard D. Expression of cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 in human breast cancer. J. Natl Cancer Inst. 1998; 90: 455–460

40. Soslow R A, Dannenber J A, Rush D, Woerner B M, Khan N K, Masferrer J, Koki T A. COX-2 is expressed inhuman pulmonary, colonic and mammary tumors. Cancer 2000;89:2637-45.

41. Subbaramaiah K, Norton L, Gerald W. Cyclooxygenase-2 is overexpressed in HER-2/neu-positive breast cancer. J Biol Chem 2002; 277:18649-18657

42. Sujii M. Cyclooxygenase-2 expression in human colon cancer cells increases metastatic potential. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94:3336-40

43. Eberhart C E. Up-regulation of cyclooxygenase-2 gene expression in human colorectal adenomas and adenocarcinomas.Gastroenterology 1994; 107:1183-8.

44. Foidart JM, Colin C, Denoo X, Desreux J, Beliard A, Fournier S. Estradiol and progesterone regulate the proliferation of human breast epithelial cells. Fertil Steril1998;69:963–9.

45. Feng Zet, Marti A, Jehn B, Alternatt H J, Chicaiza G, Jaggi R. Glucocorticoid and progesterone inhibit involution and programmed cell death in the mouse mammary gland. J Cell Biol 1995;131:1095–103.

46. Ismail P M, Amato P, Soyal S M, DeMayo F J, Conneely O M, O’Malley B W. Progesterone involvement in breast development and tumorigenesis–as revealed by progesterone receptor “knockout” and “knockin”mouse models. Steroids 2003;68:779–87.

47. Helzlsouer K J, Alberg A J, Bush T L, Longcope C, Gordon G B, Comstock G W. A prospective study of endogenous hormones and breast cancer. Cancer Detect Prev 1994;18:79–85.

42

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Umut Dişel

Doğum Tarih ve Yeri : 02.12.1972 / Lorrach/Almanya

Medeni Durumu : Bekar

Adres :Mahfesığmaz mah. 61. sok. Benli apt. 6/12. 01120

Seyhan-Adana

Telefon : 0 322 2338729

Faks : 0 322 338 61 53

E.mail : umutd@cu.edu.tr

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Varsa Mezuniyet Derecesi : Tıp Fakültesi dokuzunculuğu.

Görev Yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D.

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji B.D.

Dernek Üyelikleri : Türk Tabipler Birliği

Alınan Burslar : -

Yabancı Dil(ler) : İngilizce

Diğer Hususlar : -

43