ÖZET

Altm›fl befl yafl›nda kad›n hastada, memenin lobülerkarsinomunun diffüz gastrik metastaz› sunulmaktad›r.Hastan›n 5 y›l öncesine dayanan mastektomi öyküsüvard› ve son baflvurusunda epigastrik yak›nmalar› vekilo kayb› mevcuttu. Bilgisayarl› tomografi incelemesin-de, midede diffüz duvar kal›nlaflmas› saptand›. Gastrikbiyopsi ile metastatik lobüler karsinom tan›s› alan has-taya total gastrektomi yap›ld›. Histolojik incelemedemide duvar›n›n tüm katlar›n› tutan tek tek ve hücrekordonlar› fleklinde dizilim gösteren neoplastik infil-trasyon görüldü. Bu ender antitenin tan›sal güçlüklerive histolojik özellikleri tart›fl›ld›.

Anahtar sözcükler: Mide, metastaz, invaziv lobülerkarsinom

ABSTRACT

We report a case of diffuse gastric metastasis from lob-ular carcinoma of the breast arising in a 65-year-oldwoman. The patient had undergone mastectomy 5 yearsago and on her last admission she had complaints of epi-gastric discomfort and weight loss. Computed tomogra-phy scan showed diffuse gastric wall thickening. Gastricbiopsy revealed metastatic lobular carcinoma and thepatient underwent a total gastrectomy. Histologic exam-ination demonstrated transmural neoplastic infiltrationwith uniform tumor cells which were arranged in rowsand single cells. Diagnostic difficulties and histopatho-logic features of this rare entity were discussed.

Key words: Stomach, metastasis, invasive lobular car-cinoma

G‹R‹fi

Meme karsinomlar› hemen her organa me-tastaz yapabilmekle birlikte lenf nodlar›, kemik-ler, akci¤er, karaci¤er ve beyin en s›k metastazolan bölgelerdir (1,2,3). Gastrointestinal siste-min tutulumu ise daha az görülmektedir (3).Meme karsinomlar›n›n gastrik metastazlar› %6oran›nda rapor edilmekle birlikte, otopsi serile-rinde bu oran daha yüksek olarak karfl›m›za ç›k-maktad›r. Meme karsinomlar› içerisinde lobülerkarsinom gastrik metastaza yatk›nl›k göster-mektedir (4). Bu çal›flmada, linitis plastika tar-z›nda diffüz mide metastaz› yapan memenin in-vaziv lobüler karsinomu olgusu sunulmaktad›r.

OLGU SUNUMU

Altm›fl befl yafl›ndaki kad›n hasta, 2-3 ay-d›r artan epigastrik a¤r›-yanma ve kilo kayb›yak›n-malar› ile gastroenteroloji poliklini¤inebaflvurdu. Hastan›n öyküsünde 5 y›l önce inva-ziv lobüler karsinom nedeni ile sol mastektomiyap›ld›¤›, ameliyat materyalinin patolojik ince-lemesinde lenf nodu metastaz›n›n bulunmad›¤›ve postoperatif dönemde adjuvan radyoterapi al-d›¤› ö¤renildi. Hastan›n yap›lan tam kan say›m›ve kan biyokimyas› testleri normal s›n›rlar-dayd›. Abdominal bilgisayarl› tomografi incele-mesinde diffüz gastrik duvar kal›nlaflmas› sap-tand›. Toraks, pelvis ve beyin bilgisayarl› to-mografi incelemelerinde metastatik tutulum le-hine bulgu izlenmedi. Üst gastrointestinal sis-

Memenin lobüler karsinomunun diffüz gastrikmetastaz›: Olgu sunumu

Diffuse gastric metastasis from lobular carcinoma of thebreast: A case report

Kemal DEN‹Z, Tahir Ercan PATIRO⁄LU

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, KAYSER‹

Yaz›flma adresi: Yrd. Doç. Dr. Kemal Deniz, Erciyes ÜniversitesiT›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, Kayseri

108

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(2):108-111

tem endoskopisinde midede küçük ülserler gö-rüldü. Endoskopik mide biyopsisinin mikrosko-pik incelemesinde tümör hücrelerinin kordonlarfleklinde dizilim özelli¤i göstermesi ve hastadameme karsinomu öyküsü bulunmas› nedeniyleinvaziv lobüler karsinom metastaz› düflünüldüve yap›lan immünhistokimyasal çal›flmalardaGCDFP-15 (Neomarkers, Fremont, CA, 1/50)pozitifli¤i tan›y› destekledi. Hastaya total gas-trektomi yap›ld›. Laparatomi s›ras›nda tümörüntüm mideyi tutmufl oldu¤u, karaci¤er metastaz›-n›n bulunmad›¤› görüldü.

Gastrektomi spesimeni 20x13x4 cm. ölçü-lerindeydi ve 1,5 cm.'e ulaflan diffüz duvar ka-l›nlaflmas› dikkati çekti. Mukozal yüzeyde azsay›da küçük ülserasyonlar izlenmekle birliktebelirgin kitle oluflumu görülmedi. Mikroskopik

incelemede mukoza, submukoza ve kas tabaka-s›n› yayg›n olarak infiltre eden neoplastik hücre-ler izlendi (Resim a). Neoplastik hücreler nispe-ten uniform görünümde ve dar sitoplazmal›yd›(Resim c, d). Baz› alanlarda bu hücrelerin kor-donlar oluflturmas› dikkat çekiciydi. Yüzey epi-teli genifl alanlarda intakt görünümdeydi vedisplastik de¤ifliklikler izlenmedi. Histokimya-sal olarak yap›lan müsikarmen ile fokal pozitif-lik görüldü. ‹mmünhistokimyasal çal›flmalar iletümör hücreleri pansitokeratin (AE1/AE3)(Neomarkers, Fremont, CA, 1/50) (Resim b) veGCDFP-15 (Neomarkers, Fremont, CA, 1/50)pozitifli¤i gösterdi. Östrojen (Neomarkers, Fre-mont, CA, 1/50) ve progesteron reseptör prote-inleri (Neomarkers, Fremont, CA, 1/50) ile po-zitiflik saptanmad›. Diseke edilen 10 lenf no-

Resim. a-Mide duvar›n›n tüm katlar›nda linitis-plastika benzeri metastatik lobüler karsinom invazyonu (HE x40). b-Neoplastik hüc-reler ve mide yüzey epitelinde pansitokeratin pozitifli¤i (x100). c,d-Büyük büyütmede kordonlar fleklinde dizilim gösteren neoplastikhücre infiltrasyonu (oklar) (HE x400, x200).

109

Memenin lobüler karsinomunun diffüz gastrik metastaz›: Olgu sunumu

dundan birisi hariç tamam› metastatik özellik-teydi. Histolojik ve immünhistokimyasal bulgu-lar eflli¤inde, endoskopik biyopside verilen lo-büler karsinom metastaz› tan›s› do¤ruland›.

TARTIfiMA

Meme karsinomu gastrointestinal sistememetastaz yapan ikinci en s›k tümör olmakla bir-likte, gastrointestinal sisteme olan metastazlar›di¤er organlara oranla daha az görülmektedir(2). Meme karsinomlar› içinde en s›k lobülerkarsinom gastrik metastaza neden olmaktad›r(4). ‹lk kez 1980 y›l›nda Cornier ve ark.'lar› me-me karsinomunun linitis plastika tarz›nda gast-rik metastaz›n› tan›mlam›flt›r (5). Abrams veark.'lar›n›n otopsi çal›flmalar›nda meme kaynak-l› mide metastazlar› yüksek oranlarda rapor edil-mifltir ve yayg›n metastazlara efllik etmektedir(6).

Mide tutulumu nadiren ilk metastaz bölge-si olarak olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r (5). Me-tastatik meme karsinomlar›; gastrik polip, nodülveya diffüz duvar kal›nlaflmas› fleklinde görüle-bilmektedir (5,7). ‹nvaziv lobüler karsinom da-ha s›kl›kla linitis plastika fleklinde yay›l›m gös-termektedir (5). Lobüler karsinomlarda tafll› yü-zük karakterinde hücrelerin varl›¤› ve tümörhücrelerinin diffüz infiltrasyonu primer midekarsinomlar›ndan ay›r›m› olanaks›z hale getir-mektedir (2). Bununla birlikte primer tafll› yü-zük hücreli mide karsinomlar›nda, displazi gös-teren tümör-normal mukoza geçifl alanlar› bu-lunmamas› da ay›r›c› tan›y› zorlaflt›rmaktad›r(3). Özellikle meme karsinomu öyküsü bilinme-yen olgularda endoskopik biyopsilerin histolojikincelemesi, yanl›fll›kla primer karsinom tan›s›nagötürebilecektir. Östrojen reseptörleri, memekarsinomu gibi hormon ba¤›ml› tümörlerde bu-lunmaktad›r. Midenin primer tümörlerinde iseöstrojen reseptör pozitifli¤i yap›lan bir çal›flma-da %23 olarak rapor edilmifltir (8). Meme tü-mörlerinin belirli bir bölümünün de östrojen ne-gatif oldu¤u düflünülürse (9), östrojen reseptörpozitifli¤i primer veya metastatik mide karsino-

mu ayr›m›nda baz› olgular için yard›mc› olama-yacakt›r. Bu olguda da östrojen ve progesteronreseptörleri negatif bulunmufltur ve meme kay-nakl› metastatik bir tümörün tan›s› için ek bilgisa¤lamam›flt›r. Keratin 7 ve keratin 20 ile yap›-lan çal›flmalar metastatik tümörlerin orijinlerihakk›nda faydal› bilgiler verebilmektedir. Pri-mer mide karsinomlar› %31-71 aras›nda de¤iflenkeratin 7 ve %18-68 aras›nda de¤iflen keratin 20ekspresyonu göstermektedirler. Meme karsi-nomlar›nda da mide karsinomlar› gibi de¤iflkenkeratin 7 (%70-96) ve keratin 20 (%0-19) pozi-tifli¤i görülmektedir (10). Keratin 7 ve keratin20 ekspresyon paterni meme ve mide karsinom-lar›n›n ay›r›c› tan›s›nda s›n›rl› fayda sa¤lamakta-d›r. Meme karsinomlar› yüksek oranlarda “grosscystic disease fluid protein-15” (GCDFP-15)ekspresyonu göstermektedir ve metastatik me-me karsinomlar›n›n ay›r›c› tan›s›nda önemli rolüstlenmektedir. Ancak, GCDFP-15'in tükrükbezi, ter bezi ve prostat gibi organlar›n tümörle-rinde de pozitif bulundu¤u ak›lda tutulmal›d›r(11).

Primer mide karsinomu ve metastatik me-me karsinomu aras›nda yap›lacak ay›r›c› tan›için immünhistokimyasal çal›flmalar önemli da-yanak noktas› oluflturmaktad›r. Ancak, Hema-toksilen eozin kesitlerin incelemesindeki histo-patolojik bulgular, ileri tan›sal yöntemlerin çal›-fl›labilmesi için ipucu olacakt›r. Bu anlamda mi-de yüzel epitel de¤iflikliklerinin bulunmamas›ve özellikle lobüler karsinom metastazlar›ndatümör hücrelerinin “indian-file” benzeri dizilim-leri do¤ru tan› için bafllang›ç noktas› olabilir.

Endoskopik biyopsilerde örnekleme so-runlar› nedeniyle, olgular›n yaklafl›k olarak yar›-s›nda tümör saptanamamaktad›r. Bu negatif bi-yopsiler daha çok tümörün mide duvar›nda de-rin yerleflim göstermesi ve yüzey de¤ifliklikleri-nin bulunmamas›yla aç›klanabilmektedir (12).

Metastatik mide karsinomlar›nda primeroda¤›n belirlenmesi her zaman tan›sal güçlükle-re neden olmaktad›r. Do¤ru tan› için immünhis-tokimyasal çal›flmalar büyük ölçüde yard›mc›olmaktad›r, ancak olas› bir meme metastaz›n›

110

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(2):108-111

akla getirmek için öncelikle konvansiyonel ke-sitlerdeki bulgular› de¤erlendirmek gerekmek-tedir.

KAYNAKLAR

1. Ferri LE, Onerheim R, Emond C. Linitis plastica as thefirst indication of metastatic lobular carcinoma of thebreast: case report and literature review. Can J Surg1999;42:466-469.

2. Pera M, Riera E, Lopez R, Vinolas N, Romagosa C,Miquel R. Metastatic carcinoma of the breast resemb-ling early gastric carcinoma. Mayo Clin Proc2001;76:205-207.

3. Yim H, Jin YM, Park HB. Gastric metastasis of mam-mary signet ring cell carcinoma. A differential diagno-sis with primary gastric signet ring cell carcinoma. JKorean Med Sci 1997;12:256-261.

4. Taal BG, Peterse H, Boot H. Clinical presentation, en-doscopic features, and treatment of gastric metastasesfrom breast carcinoma. Cancer 2000;89:2214-2221.

5. Cormier WJ, Gaffey TA, Welch JM, Welch JS, Ed-monson JH. Linitis plastica caused by metastatic lobu-lar carcinoma of the breast. Mayo Clin Proc1980;55:747-753.

6. Abrams H, Spiro R, Goldstein N. Metastases in carci-

noma: analysis of 1000 autopsied cases. Cancer1950;3:74-85.

7. Karamlou BT, Vetto JT, Corless C, Deloughery T, Fai-gel D, Blanke C. Metastatic breast cancer manifestedas refractory anemia and gastric polyps. South Med J2002;95:922-925.

8. Matsui M, Kojima O, Mawakami S, Uehara Y, Taka-hashi T. The prognosis of patients with gastric cancerpossessing sex hormone receptors. Surg Today1992;22:421-425.

9. Helin HJ, Helle MJ, Helin ML, Isola JJ. Immunocytoc-hemical detection of estrogen and progesterone recep-tors in 124 human breast cancers. Am J Clin Pathol1988;90:137-142.

10. Dennis JL, Hvidsten TR, Wit EC, Komorowski J, BellAK, Downie I, et al. Markers of adenocarcinoma cha-racteristic of the site of origin: development of a diag-nostic algorithm. Clin Cancer Res 2005;11:3766-3772.

11. Wick MR, Lillemoe TJ, Copland GT, Swanson PE,Manivel JC, Kiang DT. Gross cystic disease fluid pro-tein-15 as a marker for breast cancer: immunohistoche-mical analysis of 690 human neoplasms and compari-son with alpha-lactalbumin. Hum Pathol 1989;20:281-287.

12. Lorimier G, Binelli C, Burtin P, Maillart P, Bertrand G,Verriele V, et al. Metastatic gastric cancer arising frombreast carcinoma: endoscopic ultrasonographic as-pects. Endoscopy 1998;30:800-804.

111

Memenin lobüler karsinomunun diffüz gastrik metastaz›: Olgu sunumu