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MémoiredeDIUde

ChirurgiedelaMainetdumembresupérieur

UniversitéPARIS5RenéDescartes

Etudecomparativeéconomiqueetpratiquedeplaquesd'ostéosynthèsedel'extrémitédistaleduradiusprésentées

individuellementetenkitstérile"toutenun"dansunétablissementdesantéprivé.

DocteurPhilippeMATRONHôpitalprivédel'Estuaire

LeHavre

Juin2016

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Introduction:Ce travail a pour but une comparaison économique mais aussi "pratique" dessystèmesd'ostéosynthèsemodernedel'extrémitédistaleduradius,présentésdefaçon classique, c'est à dire sous emballages individuels stériles avec ancillairespécifiqueoudansdeskitscompletsstériles,prèsàl'emploi,disponiblesdepuismaintenantquelquesannéesetproposésparcertainslaboratoiresetindustriels.Pourcetravail,nousréduironscetteétudecomparativeaumatérielprésentdansnotre établissement d'hospitalisation privée, l'hôpital privé de l'Estuaire auHavre.Eneffet,ilestintéressantderéalisercetteétudedecoût,celui-cidevenantdeplusen plus important avec l'évolution des indications, mais sans modification destarifsdesGHS.Enfin,ilnes'agitpasd'uneétuded'indicationnid'aspectqualitatifdumatériel.Jen'aiaucunconflitd'intérêt

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Généralités:L'ostéosynthèse des fractures récentes de l'extrémité distale de radius abeaucoupévolué tantpar lesprogrèsdesmatériauxutilisésquepar l'évolutiondesindicationschirurgicales.Il est frappant de constater une évolution rapide des indications, avec unetendance forte à l'ostéosynthèse à ciel ouvert ou mini invasive par plaqueverrouilléeantérieure,quelquesoitladirectiondudéplacementfracturaire.De nombreuses techniques développées en France utilisant des brochespercutanées paraissent encore majoritaires, en dehors des fractures àdéplacementantérieur.Grâce à l'évolution technologique dumatériel, et en particulier du systèmedesplaques verrouillées et grâce à leur stabilité, la majorité de ces fractures sont(devraientêtre?)maintenantopérées,quelquesoitlesensdudéplacement.Ce principe est particulièrement intéressant car il permet de stabiliser lesfractures,etdoncd'autoriserunemobilisationimmédiateendiminuantlerisquededéplacementsecondaireetlescalsvicieuxposttraumatiques,connusavecdesmoyensd'ostéosynthèseplusanciens.De nombreux industriels ont développé des systèmes, plus ou moinssophistiqués,avecdesplaquesanatomiques,plusoumoinslonguesetcherchantàs'adapteraumieuxàl'anatomiedefaceantérieureduradiusdistal.Plusieurs générations de plaque radiale distale se sont succédées, et nousconnaissonsmaintenant, les plaquesde4° génération avec adaptation accrue àl'anatomie antérieure du radius distal, et permettant de limiter les conflitsantérieurs.Lesdiversmodèlesactuelsparaissentêtredequalitéàpeuprèssemblableetleurcomparaisontechniquen'estpaslesujetdecetteétude.Cetteévolution,bienentendu,complexifie lagestionmatérielledecesfractures,remplaçantquelquesbrochesetunmoteur,parunstockimportantdeplaquesetvis,associéàunmatérielancillairespécifique.Enfin, les obligations réglementaires de stérilisation des DMI entrainentmaintenantunemultiplicationdesemballages,chaqueplaqueetchaquevisétantenemballageindividueletnedevantplus,enthéorie,êtrestériliséedanslaboited'ancillaire.Cela impliquedoncunemultiplicationdeboitesdans les armoiresde stockage,soumises aux aléas de livraison et de bon complément de stocks, pouvant êtrepréjudiciableaubondéroulementdesinterventions.

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Certains industriels ont eu l'idée des proposer aux blocs opératoires et auxchirurgiensdeskitscompletspermettantlapriseenchargedecesfractures.Ces kits comprennent l'ensemble du matériel nécessaire au traitement de lafracture,c'estàdireleDMImaisaussil'ancillairedepose.Nousutilisonsmaintenantàl'Hôpitalprivédel'Estuairelesdeuxsystèmes:LesplaquesSynthésVALCP2.4àdeuxcolonneset leskits Initial'RdeNewclip.

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Matérielnécessaire:Lors d'une intervention chirurgicale pour ostéosynthèse d'une fracture radialedistale, l'équipe chirurgicale a besoin à la fois d'unmatériel standard et d'uneinstrumentationspécifique.Danstouslescas:-Casaque,gantsetchampage.-Uneboîted'instrumentschirurgicauxpouraborderetréduirelafracture-Unmoteurpneumatique.-DesbrochesEtspécifiquement:-Uneboîtedematérielancillaireadaptéaumatérield'ostéosynthèseprévu.-Uneplaquesousemballagestérile.-Desvissousemballagestérile.DanslekitInitialRstandard,l'onretrouve:-uneplaquelatéralisée-10visverrouilléesde2.8(1x12,2x14,2x16,2x18,2x20,1x22)-2viscorticalesde14et16-untournevis-unemèche-deuxbrochesde14/100-unmesureur-unguidedevisverrouilléeCesboitesregroupentdansuneseuleboite: l'ancillaireet lesDMI,stériliséesdemanièreindustrielle.Ilexisteplusieurstypesdekits,avecdesplaquesde41,52,60et90mm,droiteetgauche.

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Lesplaques:Sur le plan technique: les deux systèmes sont anatomiques avec verrouillagedistalàorientationvariable.Cependant,lessystèmesdeverrouillagedistalsontdetechnologiedifférente.LaplaqueSynthésutiliseunverrouillageàanglevariableavecdes têtes devisconiques etmunies d'un pas de vis qui vient se bloquer dans un trou fileté etpermettant un cône de débattement de 15°. Ce système nécessite l'utilisationd'untournevislimiteurdecoupleà0,8Nm.Cela entre dans le cadre de précaution prescrite par Orthorisq afin de faciliterl'ablationdumatérieletd'éviterunesoudureàfroidougrippagedelavis.La plaque standard comporte 6 trous distaux pour vis verrouillées à anglevariable.Lestockdecesimplantsestde2plaquesde45mmet2plaquesde54droitesetgauchesetentre4et8visde2.4selonlestaillesdevis. Ilest lapropriétédelaclinique,lapolitiquedesdépôtsdisparaissantdeplusenplus.LaplaqueInitialRpermetunefixationdistaleàangulationvariableutilisantunsystèmederondelleàexpansionintégrédanslaplaqueetpermettantuncônededébattementde10°.Lesautresvisverrouilléessontmono-axialesutilisant leurfiletagemaisaussiunplotsurlaplaque,permettantleverrouillage,enévitant,enthéorie, le problème de la "soudure à froid". Cette technologie permet, selond'industriel,desepasserd'untournevislimiteurdecouple.La plaque standard comporte 6 trous distaux donc deux sont à angulationvariableetles4autresétantmono-axiaux.Nousavonsenstockuniquementleskitsavecplaquede52mm,avec"têteétroiteet standard", les vis étant reparties différemment selon les kits (plus de viscourtesdansleskitsàtêteétroite)Cesdeuxsystèmesprésentssontentitane.

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Plaque VA-LCP 2.4 à deux colonnespour radius distal palmaire. Pour lafixation de fracture à fragment spécifiqueavec technologie de verrouillage à anglevariable.

Techniqueopératoire

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Etudeducoût:Nousnoussommesdoncintéresséstoutd'abordaucoûtd'utilisationdecesdeuxtypesdesolution.Eneffet,aveclefinancementactueld'unétablissementparlesGHS,lesDMIdecetypenesontplusfacturablesàl'assurancemaladie,maisdirectementinclusdansleforfait.LeforfaitGHSsanscomorbiditépourunefracturedupoignets'élèveà912€.LesétablissementsontdoncunintérêtfinancieràfaireutiliserparleurpraticiendesDMIlesmoinscoûteux...Le coût de la prise en charge d'une ostéosynthèse par plaque vissée du radiusdistalcomportedenombreuxfacteurs:-lecoûtdelastérilisationdumatérielancillairespécifiquepourlamiseenplacedu DMI. Cette boîte comporte desmèches, guides-mèche pour vis verrouillées,guide-mèche pour vis corticales, mesureur, tournevis simple et à limiteur decouple,plaqued'essai.Ilyadanscesboitesplusde10instruments.-lecoûtunitairedesDMI(plaqueetvis)-lecoûtdetouslescomposantsnécessairesàlachirurgiedéjàvuplushaut. -Coûtdelastérilisation: L'estimation du coût de stérilisation au bloc opératoire est un processuscomplexe. L'Association française de stérilisation a mis en place de nouveauxcritèresetindicateurs.(2015).

Cesnouveauxcritèresontremplacés lescalculsaum3,etsemblecollerauplusprèsdescoûtsréels.

Pourêtrerévélatricesd'uneactivité,plusieurscatégoriesde"compositions"ontété définies en fonction du nombre de dispositifsmédicaux contenus dans unecompositionetdutyped'utilisateurs:blocsopératoires,servicesdesoins.

(Unecompositionpeutêtre,parexemple,unplateaudepetitechirurgiecommeuneboîted'ancillairedeprothèse)

Larépartitiondescompositionssefaitselonlemodesuivant:

-1DM(dispositifmédical)parsachet,2à10DM,11à60DM,plusde60DMetenfinlesDMenprêt.

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Cette approche reflète pour chaque composition, la complexité du traitementnécessaireàsaréalisation.

A chaque catégorie de composition est affecté un coefficient de pondération,permettantd'obtenirunnombretotaldepointsquel'onappelleUnitésd'Oeuvre(UO). Pour chaque type de compositions on obtient le nombre d'UO enmultipliantlenombretotaldecompositionréaliséespendantuntempsdonnéparcecoefficientdepondération.

Parexemple,dansnotreétablissement,en2015,17424compositionsde11à60DM,correspondantauxcaractéristiquesdelaboîted'ancillaireontétéstérilisées.

Lecoefficientdepondérationpourcetypedecompositionaublocopératoireestde110.Onobtientdoncunnombred'UOde110x17424 soit 1916640Unitésd'oeuvre.

Ce total de points intègre l'ensemble du process règlementaire: réception,nettoyage,contrôle,recomposition,conditionnement,stérilisation,libérationdescharges,etpréparationdesdemandes.

Autotal,en2015,notreétablissementaréaliséuntotalde3880040UO.

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Maintenantquenousavonsévaluél'activitéduservicedestérilisation,ilfautenévaluerles.

De la même façon, l'AFS propose une grille comptable, permettant de listerl'ensembledespostesdépensesduservicedestérilisation.

Chargesdepersonnel

Chargesàcaractèremédicaletnonmédical

Chargesfinancièresetamortissement.

Pour nous permettre d’obtenir le coût de chaque type de composition, on doitobtenirlavaleurunitaireeneurod'uneUO.

Pour l'année2015,nousobtenonspournotreétablissementuncoûtdechargesglobalde449626€(cf.doccijoint)

Pourobtenirlavaleurunitaire,ilfauteffectuerlecalculsuivant:

Valeurunitaired'uneUO=Chargetotales/Nombred'unitésd'oeuvre

Dansnotreexercicede2015,nousavonsdonc:

449626,27€/3880040=0,1159€

Lavaleurunitaired'uneUOestdoncde0,1159€.

Ce chiffre est alors pondéré par lemême coefficient que celui qui a permis decalculer le nombre d'UO, permettant alors d'obtenir alors le coût de chaquecomposition.

Danslecasquinousintéresse,comportantde11à60DM,letauxdepondérationestde110,multipliéparlecoûtd'uneUO,l'onobtientalors:

110x0,1159=12,74€

Lecoûtglobaldelastérilisationd'unancillairedeplaqueradiusdistalLCPSynthésestde12,74€

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-CoûtdesDMI:Viens doncmaintenant, la nécessité de chiffrer le coût des solutions présentesdansl'établissement.Du point de vue général, un DMI d'orthopédie présent dans notre arsenal estpassépardeuxétapes:-leréférencement-lanégociationtarifaireCelasefaitparl'intermédiairedelacentraled'achatdugroupeGénéraledeSanté,commune à l'ensemble des cliniques, et qui lui donne une puissance denégociationnonnégligeable...semblableàlagrandedistribution!Lesdeuxproduitsquinousconcernent,sontréférencésetutilisésdansd'autresétablissementsdugroupe.LesplaquesSynthésseprésententenemballageindividuel,ainsiquechaquevis,verrouilléesounon.L'utilisation d'un râtelier restérilisable est de moins en moins conseillé. Cettedernièreméthode,posed'ailleursleproblèmeduréassortimentrapidedestaillesvis.LesplaquesSynthéscoûtent172,02€HTLesvisverrouillées 79,20€HTLesviscorticales 16,80€HTPour bien connaitre le coût de ces DMI dans notre établissement, nous avonsétudiéunesériecontinuede27patientsde2015,opérésd'unefractureduradiusdistalavecostéosynthèseparuneplaqueSynthés.Lecoûtmoyenestde543,43€avecdesextrêmesde443,25à743,25€.Lecoûtestdirectementcorréléaveclenombredevisverrouilléesutilisées.Enmoyenne,lenombredeviscorticalesutiliséesest1,9etverrouilléesde4,3.Le coûtmoyen correspond à la pose d'une plaque avec 4 vis verrouillées et 3corticales.Enfin,LLenombredevisdépendaitdelagravitéetducaractèreplurifragmentairedelafracture.

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LeskitsInitialRsontnégociésetachetésauprixde525euroHT.Iln'yplusdepolitiquededépôtauniveaudeceslaboratoires.LesDMIsontachetésetdirectementrenouvelésaprèschaquepose.Le coût de l'élimination des déchets (DASRI) parait négligeable, malgrél'impressionde"gaspillage"quel'onpeutavoiravecl'utilisationdeskits.Eneffet, laprésencede10vis verrouilléesdansunkitpeutparaitre tout à faitexcessifalorsquelamoyennedeposeestde6vis,etdoncgénérerungaspillageimportant.Enfaisant,uneprojectiond'utilisationdesvisdesplaquesSynthéssurleskits,onconstate que seules les vis corticales de 16 sont inutilisées, les autres étantutiliséesdefaçonassezhomogène.Cependant, ilapparaitquelesvisverrouilléesde14etde16nepourraientêtreprésentesqu’àunseulexemplaire.

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Bilanfinancier:Nousavonsdoncmaintenant la totalitédescoûtsspécifiques,n'incluantpas lescoûtscommunsauxdeuxméthodes,(gantscasaqueschampages...).PourlesplaquesSynthés:543,43euros(coûtduDMI)+12,74euros(stérilisationdel'ancillaire)soit: 556,17€HTPourleskitsNewclipInitialR: 525€HT.Defaçonsurprenante,leKit"toutenun"paraît,danscetteétudepluséconomiquedeplusde31€.

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DISCUSSION:Cetteétudenousapermisd'évaluerde façonprécise le coûtde stérilisationdenos compositions stériles, ce que nous n'avions jamais fait jusqu'ici. C'est uneconstatation intéressante, pour nousmédecins qui ne sommes pas toujours aufaitdescoûtsréelsinduitsparnotreactivité.Nousmettonsenévidenceunedifférencenotabledecoûtd'utilisationdecesdeuxmoyensd'ostéosynthèse:Cette somme de 31 euros en faveur des kits "tout en un" représente undifférentielde6%duprixet3%deladotationglobalduGHS.Cedifférentielévoluedepuiscesderniersmois,dufait,enparticulierdelabaissedu coût de ces présentations "tout en un" et peut-être aussi de la négociationfinancière des établissements. Le fait d'appartenir à un groupe peut avoir unenetteinfluencesurlanégociationduprix...Cesélémentspeuventavoirunpoidscertaindanslechoixdesétablissements,encespériodesderigueurbudgétaire.En complément du différentiel de coût, il existe d'autres éléments important àprendreenconsidérationdansunblocopératoire,quisouventdevientdeplusenpluscomplexeàgéreravecparfoisdupersonnelnonspécialiséentraumatologie.Leskits"toutenun"permettentd'avoirunetraçabilitéindustrielleenparticulierde son process de stérilisation, ce qui n'est pas le cas de la boîte d'ancillairestériliséelocalement.Le renouvellement des kits est plus simple, évitant les problèmes duréassortimentenparticulierdesboîtesdevis,parfoisoubliéessurlebureaudelasecrétaireouduresponsableoubienmalrangédansl'arsenaloudanslagrandearmoire.Par ailleurs, ces kits règlent aussi le problème de la maintenance du matérielancillaire, des risques de bris de matériel souvent utilisés au cours d'uneinterventionetparfoisunique.Al'heuredesblocsmultidisciplinairesavecdesIDE"noninitiées",ilestalorsplussimpled'indiqueràcettedernièrel'utilisationd'unkitplutôtqued'allerchercherl'ancillaire(lequel??...)etdetrouverlabonnearmoiredeDMI...Cependant,ilfautcependantconstaterquelaplaquedukitn'aquedeuxtroussur6 ayant une possibilité multidirectionnelle, ce qui peut parfois gêner dans lafixationdecertainsfragments.Enfin,l'impressiondegaspillageavecleskitsestenpartivrai,aveclerejetdeplusdelamoitiédesvisduprésentoir.Ilapparaitquel'onpourraitlimiterlenombredevisà9(8verrouilléesetunecorticale)sanspourcelanuireauprinciped'un

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kittoutenun.Endeçàdecechiffre,ilapparaitqu'ilfaudraitutiliserdesvissoussachet,cequiremetencausetoutleprincipedutoutenun.CONCLUSION:Lesobservationsfinancièresdecetteétudesontsurprenantespermettantpourlapremièrefoisdeconstater,pourleskits"toutenun"stériles,uncoûtinférieuraumatérielhabituelstandard.L'existence de ces kits, dans l'arsenal thérapeutique, est intéressante et ils meparaissentdevoiravoiruneplacedechoixdanslesblocsopératoires.Ils peuvent alors permettre de diminuer le coût du DMI pour l'établissement,maisaussidefaciliterlatâchedesIBODE,defairedisparaîtretoutleprocessdestérilisationd'uneboîted'ancillaireetdediminuer les risquesdeproblèmesderéassortimentdumatérielenboîteindividuelle,etdemaintenancedel'ancillaire.Ilrestecependantunepetitedifférencetechnologiquedufaitquel'ensembledestrousverrouillésdistauxnesoitpastousmultidirectionnel,etuneimpressiondegaspillageinhérenteauprincipemêmedukit...Le chirurgien, dans ces conditions, doit pouvoir restermaitre du choix de sonDMIpourletraitementdesonpatient.

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