MEMOIRE - medias.desar.orgmedias.desar.org/Memoires-Theses/Memoires/2014/c_Constant_Anne... · L’insuffisance rénale aigue persiste à être définie par une baisse brutale et

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ACADEMIE DE PARIS

Année 2014

MEMOIRE

pour l’obtention du DES

d’Anesthésie-Réanimation

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois

Par

Anne-Laure CONSTANT

Présenté et soutenu le 04 septembre 2014

ÉVALUATION D’UN PROTOCOLE D’ÉPURATION EXTRA-RÉNALE EN HÉMODIAFILTRATION

CONTINUE POST-DILUTION CALCIUM-CITRATE : EFFICACITÉ, FAISABILITÉ ET TOLÉRANCE

Travail effectué sous la direction du Professeur Didier Journois


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TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7

Agression rénale aigue : définitions et épidémiologie ...................................................................... 10

L’épuration extra-‐rénale continue .................................................................................................... 12

Le complexe « calcium-‐citrate » ....................................................................................................... 13

Le citrate et son métabolisme ........................................................................................................... 16

Hémodiafiltration continue calcium-‐citrate ...................................................................................... 17

Objectif de l’étude ............................................................................................................................ 22

MATÉRIEL ET MÉTHODES ...................................................................................................................... 23

Critères d’inclusion et de non inclusion ............................................................................................ 23

Données collectées ........................................................................................................................... 23

Description du protocole .................................................................................................................. 24

Analyse statistique ............................................................................................................................ 26

RÉSULTATS ............................................................................................................................................ 27

Caractéristiques démographiques .................................................................................................... 27

Efficacité anti thrombotique ............................................................................................................. 27

Alcalose ............................................................................................................................................. 28

Sorties de la fourchette d’objectif de Ca++ circuit ............................................................................. 29

Fonction glomérulaire ....................................................................................................................... 29

Dosage d’antibiotiques ..................................................................................................................... 29

DISCUSSION ......................................................................................................................................... 30

Efficacité anti-‐thrombotique ............................................................................................................. 30

Alcalose ............................................................................................................................................ 31

Sortie de la fourchette d’objectif de Ca++ dans le circuit ................................................................... 32

Fonction glomérulaire ....................................................................................................................... 33

Limites de l’étude .............................................................................................................................. 34

CONCLUSION ....................................................................................................................................... 35


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RÉSUMÉ ................................................................................................................................................ 36

RÉFÉRENCES .......................................................................................................................................... 37

ANNEXES ............................................................................................................................................... 41


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TABLE DES MATIÈRES DES TABLEAUX

Tableau 1: classification KDIGO ............................................................................................................. 10

Tableau 2: composition des poches de substitution et de dialysat ...................................................... 25

Tableau 3: adaptation des paramètres calcium et citrate .................................................................... 25

Tableau 4: caractéristiques démographiques des patients .................................................................. 27


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TABLE DES MATIÈRES DES FIGURES

Figure 1: dépolarisation myocardique .................................................................................................. 13

Figure 2 : le calcium : cofacteur essentiel de la coagulation ................................................................. 14

Figure 3: cycle de Krebs ........................................................................................................................ 15

Figure 4: le citrate C6H5O73-‐ ................................................................................................................... 15

Figure 5: valeur K d'un thromboélastogramme selon Ca++ ................................................................... 16

Figure 6: différence en bases entre ultrafiltrat et liquide de substitution ............................................ 19

Figure 7: calcémie ionisée selon le mode d'EER .................................................................................... 20

Figure 8: charge journalière en citrate .................................................................................................. 20

Figure 9: adaptation débit sang et dialysat ........................................................................................... 21

Figure 10: schéma du circuit CVVHDF Ca-‐Ci en post-‐dilution ............................................................... 24

Figure 11: calcémie ionisée dans le circuit en fonction des heures de traitement ............................... 28


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LISTE DES ABRÉVIATIONS

ARA : Agression rénale aigue

EER : Épuration extra-‐rénale

Ca-‐Ci : Calcium -‐Citrate

Hémodiafiltration continue: CVVHDF

Hémofiltration continue : CVVHF

Hémodialyse continue : CVVHD

Ca++ : Calcium ionisé

HEGP : Hôpital Européen Georges Pompidou

ECG : Électrocardiogramme

CO2 : dioxyde de carbone

NAD/H : nicotinamide adénine dinucléotide

FAD/H : Flavine adénine dinucléotide


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7

INTRODUCTION

L’insuffisance rénale aigue persiste à être définie par une baisse brutale et

importante de la filtration glomérulaire, il s’agit d’une pathologie fréquente et

associée à un taux de mortalité élevé chez les patients hospitalisés en réanimation.

Ainsi 4 à 5% des patients admis en réanimation bénéficieront d’une suppléance par

épuration extra- rénale 1,2 .

L’EER continue est une technique largement utilisée en réanimation permettant

souvent d’obtenir une meilleure tolérance hémodynamique qu’avec l’EER

intermittente, mais son caractère continu apporte surtout un moyen permanent de

gérer le bilan des entrées et des sorties des patients soumis à de fortes variations

d’apports liquidiens 3.

Afin de prévenir la thrombose du circuit extracorporel, une anticoagulation est

nécessaire pour toutes ces techniques, continues ou pas. L’héparine reste

l’anticoagulant le plus utilisé à ce jour et présente plusieurs avantages : faible coût,

monitorage simple et existence d’un antidote : la protamine. Cependant, l’utilisation

d’héparine systémique chez les patients de réanimation augmenterait, de façon

attendue, le risque de saignement et de thrombopénie induite par héparine 4,5. Ainsi,

plusieurs alternatives ont été développées.

L’une d’entre elles, l’EER continue au citrate-calcium, technique d’EER à

anticoagulation régionale, décrite dès 1990, parait être une alternative sûre et

efficace chez les patients à risques hémorragiques. Wu et al. ont ainsi observé une

diminution du risque de saignement sans augmentation de complications

métaboliques selon une méta-analyse récente 6. De plus, utilisée à des débits de

citrate suffisants, elle permettrait une prolongation de la durée de vie des filtres 7.

Ainsi, les récentes recommandations KDIGO, pour la prise en charge de l’agression

rénale aiguë recommandent son emploi en première intention 8.

Contrairement à l’héparine qui vise à assurer l’anticoagulation systémique du patient,

les méthodes au citrate sont des techniques d’anticoagulation régionales. Le débit

massique de citrate doit être adapté au débit de sang traité et le calcium au débit de

citrate non épuré retournant au patient en sortie de circuit. Il en résulte que plusieurs


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8

modalités doivent être fixées dans le cadre d’un protocole global de réglage du

dispositif. De nombreux protocoles calcium-citrate ont été décrits dans la littérature

sur l’hémodiafiltration, l’hémodialyse et l’hémofiltration 9,10.

Sur la base de la modélisation du comportement de tous les acteurs de

l’anticoagulation au citrate dans un circuit d’EER il est possible de proposer pour

chacune des techniques d’épuration existante et compte tenu d’options

thérapeutiques prédéterminées un optimum mathématique.

Ainsi, au cours de l’anticoagulation par calcium-citrate, il faut apporter une quantité

suffisante de citrate pour anticoaguler de façon efficace le circuit et éviter toute

thrombose, mais il faut également limiter son apport afin d’éviter toute complication

métabolique liée au besoin d’éliminer le citrate accumulé ainsi que le sodium

administré.

Les déterminants de la quantité de citrate finalement administrée au patient sont très

nombreux (objectif de concentration, calcémie ionisée, débit sanguin du circuit, débit

d’ultrafiltration, débit du dialysat et son éventuelle concentration en calcium, pH

plasmatique, nature de la membrane employée, etc). Un modèle mathématique

complexe (17 équations principales) a ainsi été proposé et on conçoit instinctivement

qu’un nombre réduit de réglages le satisfait de façon optimale. Les divers industriels

proposant cette technique en ont réalisé des implémentations différentes reposant

sur des options préalables censées représenter les besoins des cliniciens.

Alors que la CVVHD, qui ne repose que sur le transport diffusif, est utilisée depuis

plus de 5 ans de façon routinière et est bien évaluée à travers le monde les

méthodes convectives (CVVHF ou CVVHDF) ont été l’objet de moindres diffusions.

La raison en est évidente : pour obtenir une clairance satisfaisante lors des

méthodes convectives la fraction de volume sanguin filtré doit être importante.

Cependant, le sang se doit de rester fluide et donc la fraction de filtration doit être

faible. Ainsi, pour allier ses 2 impératifs opposés le débit sanguin apporté se doit

d’être important et requiert donc un apport de citrate majoré afin d’assurer une

anticoagulation optimale pouvant alors aboutir à une accumulation de citrate.

Depuis novembre 2011, la technique de CVVHDF Ca-Ci en post-dilution est

régulièrement utilisée dans le service de réanimation chirurgicale de l’HEGP. Le

protocole retenu est largement basé sur celui mis en œuvre jusque là en dialyse


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continue mais vise à en accroitre sensiblement la clairance prodiguée. Toutefois son

implémentation accorde une part limitée au transport convectif de façon à limiter la

nécessité d’accroitre le débit sanguin et afin que le modèle reste exact sans

approximation portant sur la citratémie du circuit.

Nous nous proposons de décrire cette technique, de l’évaluer en pratique clinique et

d’analyser les éventuels écarts au modèle attendu. Ces résultats seront de nature à

aider les cliniciens adeptes du modèle Ca-Ci proposé par Fresenius® à réaliser le

meilleurs choix de réglages chez les patients relevant de cette technique.


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ÉTATS DES CONNAISSANCES

Agression rénale aigue : définitions et épidémiologie

L’ARA, comprenant l’insuffisance rénale aigue, est défini par une dysfonction rénale

brutale. La connaissance de la physiologie élargie la notion d’agression à d’autres

fonctions rénales que la seule filtration glomérulaire. En effet le rein assure une

fonction tubulaire très couteuse en énergie et précaire dans de fréquentes situations

pathologiques. Le rein assure également des fonctions de régulation, hormonales, de

l’hydratation corporelle, de la volémie, de la pression artérielle et du volume

érythrocytaire circulant.

Deux classifications consensuelles correspondant à des stades de sévérités

croissants sont couramment utilisées: Risk Injury Failure Loss ESRD (RIFLE) et

Acute Kidney Injury Network (AKIN) (annexe). Afin d’homogénéiser la définition et de

faciliter ainsi la recherche clinique, les études épidémiologiques et d’évaluer le

pronostic des patients, le groupe de travail « Kidney Disease Improving Global

Outcomes (KDIGO) » recommande l’utilisation d’une seule et même définition et

classification (tableau 1) 8.

Stade Créatininémie plasmatique Diurèse

1 1,5 à 1,9 X créatinine de base ou ↑ ≥ 26,5µmol/L <0,5 ml/kg/h pendant 6-‐12 h

2 2 à 2,9 X créatinine de base <0,5ml/kg/h pendant plus de

12h

3 3 X créatinine de base ou ↑ créatinine ≥ 353,6

µmol/L ou introduction d’une EER ou chez les

patients <18 ans ↓du taux de filtration glomérulaire

< 35ml/min/1,73m²

<0,3ml/kg/h pendant plus de

24h ou anurie pendant plus de

12h

Tableau 1: classification KDIGO


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11

L’ARA est un syndrome d’étiologies multiples, qu’elle soit d’origine rénale ou extra-

rénale. Une étude publiée en 2005 1, rapporte 5 causes principales d’ARA en

réanimation: sepsis, chirurgie majeure, débit cardiaque bas, hypovolémie et

médicaments néphrotoxiques. Ainsi, 50% des patients présentant un choc septique

développeront une ARA 11. Cependant, l’ARA reste une affection le plus souvent

d’origine multi-factorielle. L’existence de facteurs de susceptibilités d’ARA décrits

dans la littérature (âge avancé, sexe féminin, race noire, déshydratation, pathologies

chroniques, diabète, néphropathie chronique, cancer et anémie) 8 associés aux

facteurs de risques spécifiques doit alerter le praticien sur le risque majoré d’ARA du

patient.

Les taux d’incidences observées dans la littérature varient énormément selon la

définition d’ARA utilisée. Ainsi, une étude prospective multicentrique française

rapporte un taux d’incidence de 7,7%, une large étude australienne ayant utilisé la

classification RIFLE observe un taux de 36% alors qu’une étude américaine

rétrospective observe un taux de 67% 12,13,14. L’EER est quant à elle utilisée chez 4 à

5% des patients admis en réanimation 1,2.

Toutes les recommandations accumulées au cours des 5 dernières années

soulignent que l’ARA doit être diagnostiquée et prise en charge rapidement. En effet,

on observe que même une altération mineure de la fonction rénale altère le pronostic

des patients souffrant d’ARA et est associée à une mortalité plus importante en

réanimation 15. Ainsi, Uchino et coll. observe une mortalité hospitalière de 60%1.Une

méta-analyse récente observe une différence sur le risque de développer une

insuffisance rénale chronique et terminale entre les patients ayant présenté une ARA

(Hazard ratio ajusté 8,8, 95% IC 3,1-25.5) et ceux n’ayant pas développé d’ARA

(Hazard ratio ajusté 3,1, 95% IC1,9-5.0) 16.

En cas de diagnostic d’ARA et après optimisation de la réanimation la mise en place

de l’EER doit être réalisée avec une rapidité débattue. Nous manquons actuellement

d’études pour trancher sur cet aspect important de la prise en charge des patients

atteints d’ARA et il est probable que l’on ne disposera jamais d’étude

méthodologiquement acceptable pour y répondre. Cependant, plusieurs études

retrouvent une différence sur la survie et sur la récupération rénale chez des patients


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de réanimation ayant été traités précocement versus tardivement après diagnostic

d’ARA 17,18.

L’épuration extra-‐rénale continue

L’hémodialyse intermittente et l’EER continue sont depuis de nombreuses années

étudiées et comparées dans la littérature. L’hémodialyse repose sur le principe de

diffusion, transport passif, et donc sur le gradient de concentration des substances.

Les facteurs influençant les échanges sont le coefficient de diffusion (dépendant du

débit sang, du débit de dialysat et du poids moléculaire), les caractéristiques propres

à la membrane (la surface et l’épaisseur de la membrane) et la liaison des molécules

aux protéines. L’hémofiltration repose elle sur le principe de convection et donc sur

un gradient de pression. Les facteurs influençant alors les échanges sont la pression

transmembranaire (dépendant du débit sang, du débit d’ultrafiltration et de

l’hémoconcentration), le coefficient de partage (dépendant des caractéristiques de la

membrane) et la liaison des molécules aux protéines. L’EER continue, sur un mode

diffusif ou convectif, est une technique efficace présentant de nombreux avantages

notamment en réanimation et est aujourd’hui largement utilisée.

L’EER continue peut permettre d’associer les 2 modes, en réalisant une

hémodiafiltration. Ainsi en ajoutant de la diffusion à la convection, on favorisera

l’épuration des molécules essentiellement de bas poids moléculaires 19.

Plusieurs méta-analyses ne retrouvent pas de différence significative sur la mortalité

entre l’EER continue et l’hémodialyse intermittente 20,21. Cependant, Bagshaw et coll.

ainsi que la méta-analyse de la Cochrane observent respectivement une différence

entre les deux méthodes sur la tolérance hémodynamique et sur la pression artérielle

moyenne en faveur de l’EER continue 3,21. Ainsi, en répartissant la perte de poids sur

plusieurs heures, en contrôlant de manière optimale les bilans entrée-sorties et en

limitant ainsi les variations volémiques brutales les épisodes d’arythmies et

d’instabilité hémodynamique apparaissent moins fréquents ce qui prend toute son

importance en réanimation notamment chez les patients en état de choc et chez les

patients cérébro-lésés. De plus, Bell et coll. observent une différence sur la

récupération rénale après ARA en réanimation en faveur de l’EER continue 22.

Les recommandations d’experts préconisent l’utilisation de l’EER continue avec un


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objectif de dose délivrée de 20 à 25 mL/kg.h chez les patients instables sur le plan

hémodynamique et chez les patients traumatisés crâniens 8,23.

Le complexe « calcium-‐citrate »

Le calcium ionisé dont les concentrations plasmatiques normales se situent de façon

étroite entre 1,1 et 1,3 mmol/L est un élément essentiel de plusieurs processus

biologiques. Il représente la forme active du calcium et est indispensable à la

cascade de coagulation (figure 1), à l’agrégation plaquettaire, à l’activation des

granulocytes et de la voie du complément.

De plus, il jour un rôle majeur lors de la contraction myocardique par l’intermédiaire

des canaux calciques voltages-dépendants qui permettent l’entrée de Ca++ dans la

cellule myocardique et la libération des stocks de calcium intracellulaire. Ce calcium

libre va alors pouvoir se fixer sur la troponine C permettant alors la contraction

myocardique par interaction actine-myosine. Par la suite, le calcium réintégré dans le

réticulum sarcoplasmique par la pompe ATPase sort de la cellule ce qui aboutit à la

libération de la troponine C par diminution du Ca++ intracellulaire et donc à la

relaxation des myocytes. Lors d’une hypercalcémie, l’entrée du Ca++ est accélérée et

la durée de la dépolarisation accélérée se traduisant à l’ECG par un

raccourcissement du segment ST pouvant conduire à des troubles du rythme

ventriculaires.

Figure 1: dépolarisation myocardique


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Figure 2 : le calcium : cofacteur essentiel de la coagulation

Le citrate, anion trivalent, est naturellement présent dans l’organisme mais pas dans

le plasma. Il représente une étape du cycle tricarboxylique de Krebs (figure 2). Celui-

ci, se déroule dans la mitochondrie, il comprend 8 réactions enzymatiques

nécessaires à l’oxydation complète de l’Acétyl-CoA permettant d’assurer la

préparation métabolique requise pour la plus grande part des besoins énergétiques

de la cellule en assurant, outre la formation d’eau et de CO2, la phosphorylation d’un

GDP et la régénération des navettes transporteuses d’hydrogène (3 NAD -> NADH,

1 FAD -> FADH2 . Ces dernières permettent le transfert de l’hydrogène vers la chaine

respiratoire mitochondriale qui en assure l’oxydation en récupérant la très importante

quantité d’énergie que cette réaction permet.

Une attention particulière sera nécessaire lors des intoxications aux inhibiteurs du

complexe I de la chaîne respiratoire comme la Metformine. En effet, ce complexe, en

consommant le NADH, permet la formation de NAD, facteur limitant du cycle de

Krebs et donc essentiel pour la métabolisation du citrate. La même suspicion existe

pour le propofol (syndrome PRIS, le trichloréthylène et, de façon plus courante, pour

le paracétamol).


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Figure 3: cycle de Krebs

Le citrate présente deux sites de liaisons ioniques bivalents pour le Ca++ (figure 3). Ils

forment ainsi un complexe « calcium-citrate » stable. Un seul des deux sites peut

être utilisé par un cation divalent calcium à un moment donné.

Figure 4: le citrate C6H5O7

3-‐

+

Citric Acid Cycle(Krebs Cycle)

- -

--

- -

- -

- -

--

-

-

- -

-

Succinate

Fumarate

Malate

Succinyl CoA

α-Ketoglutarate

Isocitrate

CitrateOxaloacetate

O

O

C

H

C

H

O

C

O

O

H

HNADH

O

O HC

C

H

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FADH2

O

C

C

C

C

C

C

H

C

O

C

C

O

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CoA

H

C

O

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NAD+

H

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C

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P

H

H

O

O

S

O

H

H

O

O

O

O

C

O

H

C

O

C

C

H

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FAD

O

C

O

H

C

H

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NAD+

H

H

C

H

O O

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S

H

NAD+

H

CoA

H

CoA

O

C

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GDP

C

C

O

H

O

O

C

H

H

C

C

O

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OC

GTP

C

H

H

C

C

O

O

H

O

O

O

C

C

O

H

S

C

H

HNADH

C

O

H

C

H

O

O

O Step 4

Step 1Step 2

Step 5

Step 3

Step 8

Step 7

Step 6


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16

En injectant une solution de citrate à l’entrée du circuit de l’EER en quantité

suffisante pour chélater le Ca++, ce dernier ne peut alors participer à l’activation des

facteurs de coagulation et finalement à la formation de thrombine. James et al

observe dans leur étude de 2004, que l’obtention d’une calcémie ionisée plasmatique

inférieure à 0,33 mmol/L permettait l’absence de toute coagulation macroscopique

(figure 4) 24. Ainsi, pour une calcémie ionisée après l’hémofiltre inférieure à 0,35

mmol/L, correspondant à une citratémie variant de 3 à 5 mmol/L, on obtient une

anticoagulation régionale quasi-totale 25 .

Figure 5: valeur K d'un thromboélastogramme selon Ca++

Le citrate et son métabolisme

Deux étapes participent à l’élimination du citrate accumulé :

Premièrement, au niveau de la membrane d’EER, entre 30 à 60% des complexes

« calcium-citrate » seront éliminés en hémodiafiltration continue et ce de manière

proportionnelle au volume d’effluent 26. Cela implique donc qu’avant le retour du sang

au patient, il est nécessaire de restituer le calcium éliminé afin d’éviter toute

hypocalcémie chez des patients qui sont de surcroit le plus souvent instables sur le

plan hémodynamique. De plus, il est important de noter que le citrate est aussi


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chélateur du magnésium et qu’une substitution sera également nécessaire bien que

moindre du fait d’une stœchiométrie moins favorable.

Secondairement, le citrate retournant dans la circulation systémique du patient va

rapidement être métabolisé essentiellement par le foie mais aussi par les muscles et

le cortex rénal. On ne connaît cependant pas à ce jour les capacités de

métabolisation rénale ou musculaire du citrate chez les patients de réanimation…

Ce dernier entre alors dans le cycle de Krebs pour aboutir à la formation d’eau et de

dioxyde de carbone comme le fait tout hydrate de carbone ou tout acide gras.

L’alcalinisation produite par l’apport de citrate de sodium ne vient donc pas de sa

transformation en bicarbonate comme on le voit souvent écrit.

Du fait de sa métabolisation, alors que le cation sodium est lui moins rapidement

éliminé sa charge cationique minérale s’accumule augmentant la différence des ions

forts. On comprend que lors d’un apport trop rapide en comparaison à sa vitesse de

métabolisation de citrate tri-sodique par des débits sanguins élevés, une

concentration trop importante ou lors d’une insuffisance hépatique sévère, soit une

alcalose soit une acidose métabolique peut apparaître selon le facteur limitant

prioritaire rencontré. Une attention particulière sera de mise chez les patients

présentant une insuffisance hépatique sévère ou lors d’hyperlactatémie importante

afin de diminuer le risque d’acidose métabolique, la clairance du citrate étant réduite

chez ces patients 27.

Cependant, plusieurs études ont observé l’absence d’augmentation de troubles

métaboliques par rapport à l’utilisation d’une anticoagulation par héparine 6. Une

surveillance de la natrémie, de la chlorémie, du pH, de la concentration en

bicarbonate, du calcium total et ionisé et de la magnésémie reste indispensable.

Hémodiafiltration continue calcium-‐citrate

Le risque hémorragique et le risque thrombotique du circuit lors d’une anticoagulation

pour la mise en place d’une EER continue doivent être pris en compte et une analyse

bénéfice-risque doit donc être réalisée.

Tout les modes d’EER sont en théorie compatibles avec l’anticoagulation par

calcium-citrate mais la CVVHDF, alliant convection et diffusion, permet d’améliorer

l’élimination de substances de bas poids moléculaires 19. Elle apparait comme étant


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une technique utile chez les patients présentant un catabolisme intense et est de

plus, idéale lorsque des débits sanguins faibles doivent être utilisés (cathéter de petit

calibre, capital veineux limité, etc.). En effet, un transport convectif simple nécessite

un fort débit sanguin qui requiert lui-même un apport de citrate important et expose

donc le patient à une accumulation de citrate.

Le citrate peut être administré dans le circuit de différentes façons :

- administration d’un débit constant de citrate concentré : technique simple

et efficace mais présentant un risque important de surdosage et donc des

contrôles biologiques plus fréquents

- administration de citrate en prédilution : technique fiable ayant l’intérêt de

présenter peu de risque de surdosage, d’associer l’effet anti-thrombotique

de la prédilution mais diminuant la clairance

- administration asservie de citrate au débit sanguin : technique complexe

mais permettant d’optimiser le rapport efficacité/tolérance qui apparaît à

ce jour comme étant la technique à utiliser en EER Ca-Ci.

Par ailleurs, l’apport d’un transport convectif entraine une perte en bases plus

importante dans le liquide ultra-filtré que la quantité de bases apportée dans le

liquide de substitution pouvant ainsi engendrer une acidose chez le patient. Ainsi, il

conviendra afin de compenser cette perte soit de diminuer le débit de dialysat soit

d’augmenter la dose de citrate par rapport à une technique de CVVHD Ca-Ci

classique (figure 6).


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19

Figure 6: différence en bases entre ultrafiltrat et liquide de substitution

Afin d’étudier la faisabilité d’une EER en CVVHDF post-dilution Ca-Ci un modèle

mathématique à été réalisé en utilisant un débit de substitution en post-dilution

correspondant à 1/6 du débit sang permettant d’obtenir une fraction de filtration

acceptable de 16,7%.

La dose de citrate communément utilisée lors d’une EER en CVVHD est de 4

mmol/L. En augmentant cette dose à 5 mmol/L en CVVHDF afin d’éviter l’apparition

d’une acidose chez le patient, on obtient des objectifs de Ca++ post-filtre plus bas

comme représentés dans la figure 7.


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Figure 7: calcémie ionisée selon le mode d'EER

De plus, dans ce modèle, la charge en citrate systémique journalière apparait comme

étant plus faible malgré un apport initial plus important en CVVHDF qu’en CCVHD.

On peut émettre l’hypothèse que l’adjonction d’un transport convectif au transport

diffusif permet une plus grande élimination de citrate de poids moléculaires 298

daltons et en améliore ainsi la clairance.

Figure 8: charge journalière en citrate

0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,01,11,21,3

Patient Pre-Filter After Dialysis AfterSubstitution

After Ca-infusion

ioni

sed

calc

ium

[mm

ol/l] Ci-Ca CVVHD

Ci-Ca CVVHDF 4.0Ci-Ca CVVHDF 5.0

Objectif Ca++ post-‐filtre plus bas


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Ainsi, l’adaptation des débits de dialysat et du débit sang en fonction de la

concentration plasmatique en bicarbonates devrait suivre les courbes suivantes en

considérant un débit de substitution en post-dilution égal à 1/6 du débit sang ainsi

qu’un objectif de dose de citrate à 5 mmol/L (figure 9).

Figure 9: adaptation débit sang et dialysat

Par ailleurs, l’ajustement de la dose de calcium apparaitrait comme étant plus

complexe du fait de l’apport supplémentaire et obligatoire en calcium apporté par le

liquide de substitution. Les valeurs des doses de calcium administré devraient être

comprises entre 1,3 et 2,1 mmol/L. Des valeurs plus élevées doivent alors faire

suspecter une accumulation de citrate alors que des valeurs plus faibles doivent

alerter sur un défaut de fonctionnalité de la membrane

En CVVHF et CVVHDF, le liquide de substitution peut être réinjecté selon deux

modalités associées ou non: la pré et la post-dilution. La réinjection du liquide en

post-dilution apparait comme étant le mode le plus efficace sur la clairance.


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Pour les raisons développées, on comprend que la CVVHDF prend une place

particulière dans l’EER Ca-Ci en réanimation

Les caractéristiques d’un protocole de CVVHDF en post-dilution Ca-Ci, technique

déjà commercialisée, n’ont été que peu étudiées et avec des modalités opératoires

non optimisées 28. Elle apparait comme étant une technique plutôt adaptée pour

l’EER, en limitant l’apport en citrate par des débits sanguins faibles et favorisant une

élimination importante dans l’hémofiltre tout en assurant une anticoagulation et une

clairance importantes.

Objectif de l’étude L’objectif de cette étude a été de rapporter l’expérience de mise en place dans un

service de réanimation chirurgicale chez des patients à risque hémorragique et

nécessitant une EER et d’analyser l’efficacité, la faisabilité et la tolérance d’un

protocole de CVVHDF Ca-Ci en post-dilution estimé optimal par une analyse

systématique des écarts au modèle attendu.


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MATÉRIEL ET MÉTHODES

Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective, monocentrique réalisée de

novembre 2011 à Juin 2012 dans le service de réanimation chirurgicale de l’HEGP.

Cette recherche est strictement observationnelle et n’induit pas de modification de la

prise en charge courante. L’hémodiafiltration, comme l’anticoagulation par Ca-Ci,

sont des techniques d’EER habituellement utilisées depuis plusieurs années dans le

service de réanimation de l’HEGP et dans de nombreux autres, de sorte, qu’en

accord avec la recommandation de la Commission Éthique de la Société de

Réanimation de Langue Française (annexe 1), aucun consentement n’a été

demandé aux patients ou à leurs proches mais une information orale et éclairée a

été assurée par les investigateurs.

Une déclaration des données recueillies a été assurée auprès de la Commission

Nationale Informatique et Libertés dans le cadre des registres internes tenus par

l’HEGP.

Critères d’inclusion et de non inclusion

Tous les patients majeurs admis dans le service de réanimation chirurgicale de l’

HEGP nécessitant une épuration extra-rénale et étant à risque hémorragique ont été

inclus.

Les patients mineurs et les patients présentant une insuffisance hépatique avec un

taux de facteur V inférieur à 40 % n’ont pas été inclus dans l’étude.

Données collectées

Les critères relevés ont été les données démographiques, le motif d’hospitalisation,

l’indication de l’EER et d’une anticoagulation par Ca-Ci, l’utilisation d’héparine

systémique chez le patient ou non, les débits sanguins de citrate et de calcium

prescrits et leurs évolutions selon les taux de Ca++ post-filtre et systémique, la durée

de vie des filtres et leurs motifs de changements, la créatinine plasmatique et sa

clairance, le ionogramme sanguin, les gaz du sang artériels ainsi que les dosages

plasmatiques des antibiotiques administrés.


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Description du protocole

Les patients inclus ont été épurés en CVVHDF post-dilution par la machine

Multifiltrate Fresenius® par l’intermédiaire d’un cathéter deux lumières d’un calibre

minimal de 12 French positionné dans la veine fémorale ou dans la veine jugulaire

interne.

Le montage du circuit a suivi la figure 10.

Figure 10: schéma du circuit CVVHDF Ca-‐Ci en post-‐dilution

Des solutions de Citrate de Sodium 4% Fresenius® ont été utilisées.

Les poches de 5L Ci-Ca Dialysate K2® pour le dialysat et multiBic® pour le soluté de

réinjection ont été employées, leurs compositions sont résumées dans le tableau 2.


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Composition

/ Poches

Na+

mM

K+

mM

Cl-‐

mM

Ca++

mM

Mg++

mM

HCO3-‐

mM

Glucose

g/L

Osmolarité

théorique

mosmol/L

pH

Ci-‐Ca

Dialysate

K2® 5L

133

2

116,5

0,75

20

1

278

7,4

mulitBic®

5L

140

4

113

1,5

0,5

35

1

300

7,4

Tableau 2: composition des poches de substitution et de dialysat

Les réglages initiaux des débits identiques pour chaque patient, ont été les suivants :

-Débit sang : 100mL/h

-Débit dialysat : 2000mL/h

-Débit réinjection en post-dilution : 1000mL/h

-Débit citrate pour un objectif de concentration de 5,0 mmol/L

-Débit calcium pour un objectif de concentration de 1,7 mmol/L

Par la suite, les débits de citrate et de calcium ont été adaptés selon les calcémies

ionisées post-filtre et systémique prélevées toutes les 4 heures puis toutes les 6

heures selon le protocole préalablement établi et en vigueur dans le service.

(Tableau 3). De plus des prélèvements associant gaz du sang artériels et

ionogrammes sanguin étaient également réalisés toutes les 4 heures le premier jour

puis toutes les 6 heures.

Tableau 3: adaptation des paramètres calcium et citrate

Calcium ionisé

post-‐filtre

(mmol/l)

Changement de dose en mmol/l du

citrate (citrate/sang)

Calcium ionisé

systémique

(mmol/l)

Changement de dose du calcium

(calcium/filtre)

>0,35 Augmenter de 0,2 et prévenir le

réanimateur

>1,35 Réduire de 0,4 et prévenir le

réanimateur

0,30-‐0,35 Augmenter de 0,1 1,21-‐1,35 Réduire de 0,2

0,20-‐0,29 Pas de changement 1,12-‐1,20 Pas de changement

0,15-‐0,19 Réduire de 0,1 1,00-‐1,11 Augmenter de 0,2

<0,15 Réduire de 0,2 et prévenir le

réanimateur

<1,00 Augmenter de 0,4 et prévenir le

réanimateur


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Analyse statistique

Cette étude est une étude observationnelle descriptive.

Les variables qualitatives ont été décrites comme des nombres et exprimées en

pourcentages. Les variables qualitatives ont été décrites comme des médianes et

exprimées en interquartiles.

Un diagramme de box plot a été réalisé (figure 11) pour représenter l’évolution des

calcémies ionisées dans le circuit selon les heures de traitement.


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RÉSULTATS

Au total 22 patients ont été traités totalisant 48 traitements et représentant 2378

heures d’EER. Un seul présentait une insuffisance rénale chronique sous jacente

traitée habituellement par hémodialyse intermittente. Dans 17 cas la technique Ca-Ci

a été mise en œuvre alors qu’un traitement par l’héparine a été jugé susceptible de

déclencher ou d’accroitre un saignement.

Caractéristiques démographiques

Les caractéristiques démographiques des patients sont résumées dans le tableau 4.

Une majorité d’hommes (64%) ont été inclus dans l’étude d’âge médian 54 ans [19-

78] dans un contexte d’hémorragie pour 17 cas (77%) et de sepsis pour 6 cas (27%).

Le taux de mortalité à la sortie de réanimation a été de 27%.

n=22 (%)/ [IQR]

Hommes n=14 (64%)

Âge (années) 54 [19-‐78]

Contexte hémorragique n=17 (77%)

Sepsis n=6 (27%)

SAPS II 47 [38-‐64]

Créatininémie avant CVVHDF (µmol/L) 340 [198-‐680]

Tableau 4: caractéristiques démographiques des patients

Efficacité anti thrombotique

Une durée de vie des filtres de 72 heures n’a été obtenue que dans 52% des cas.

Cependant certains traitements ont été délibérément interrompus avant la fin de leur

durée de vie maximale (passage au bloc opératoire, coronarographie, etc.) de sorte

que le taux de durée de traitement maximal (TDTM) a été de 64%.

Dans 6 cas sur 48 le circuit a présenté une thrombose non attendue. Dans chacun

de ces cas la cause principale était évidente : il s’agissait de la tolérance d’un délai

trop important entre la fin de la perfusion d’une poche de citrate (4 cas) ou de

calcium (2 cas) par l’infirmier(e) avant son changement par une nouvelle. En effet


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28

dans ces deux situations l’administration d’anticoagulant est interrompue par le

logiciel et conduit le circuit à fonctionner sans aucune anticoagulation.

L’examen des points sensibles du circuit en matière de thrombose (surface air-sang

de la chambre veineuse, extrémité veineuse du filtre) n’a pas révélé de thrombose

infraclinique à l’exception des 6 circuits qui ont thrombosé.

Alcalose

Six situations d’alcalose métabolique (pH > 7,45 avec PaCO2 > 35 mmHg) ont été

observées de façon transitoire. Chacune correspondait à des patients maintenus à la

limite inférieure de la fourchette de calcémie ionisée circuit basse pendant plus de 36

heures dont 4 présentaient une hypernatrémie (entre 140 et 145 mM). Ces 6 patients

ont pourtant requis des concentrations objectifs de citrate décroissantes avec le

temps, comme la plupart des autres patients (figure 11).

Figure 11: calcémie ionisée dans le circuit en fonction des heures de traitement

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72

0,30

0,325

0,35

0,375

0,40

0,425

Heures post initiation du traitement

Ca++

circu

it


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Sorties de la fourchette d’objectif de Ca++ circuit

Aucun patient n’a présenté de calcémie ionisée circuit en dehors de la fourchette

thérapeutique préétablie durant la durée de l’étude. Néanmoins une adaptation

régulière des concentrations objectifs de citrate a été nécessaire.

Fonction glomérulaire

La suppléance glomérulaire, appréciée par la réduction du taux plasmatique de

créatinine, a été de 25% par jour représentant une valeur de 25-30% plus élevée que

celles qui ont été décrites en Ca-Ci-CVVHD.

Dosage d’antibiotiques

Aucun dosage d’antibiotique n’a été observé en dehors des objectifs thérapeutiques

durant l’étude. Tous ont été administrés selon la procédure interne au service

(annexe 3).


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DISCUSSION

Dans cette étude observationnelle, prospective, monocentrique s’étant déroulée de

novembre 2011 à juin 2012 dans le service de réanimation chirurgicale de l’HEGP,

22 patients admis dans le service ont bénéficié d’une EER en CVVHDF Ca-Ci post-

dilution, technique à ce jour peu étudiée et avec des modalités opératoires non

optimisées. Une variabilité du Ca++ dans le circuit au cours du temps a été observé

ayant nécessité une adaptation régulière des débits de citrate à objectifs de

concentration. De plus, nous avons observé une réduction du taux plasmatique de la

créatinine de 25% par jour alors que 6 patients ont présenté une alcalose

métabolique au cours des 48 traitements.

Efficacité anti-‐thrombotique

L’EER Ca-ci, technique d’EER à anticoagulation régionale, est souvent considérée

comme améliorant la durée de vie des filtres comparativement à l’utilisation d’une

anticoagulation systémique par héparine 7,29.

Dans notre étude dans seulement 52% des cas une durée de vie des filtres de 72

heures a été obtenue, chiffre qui apparait comme étant bas. En effet, dans l’étude de

Monchi et coll., la durée de vie médiane des membranes atteignait 70 heures dans

un protocole de CVVHF post-dilution7. Cependant, cette étude dont le diagramme de

flux n’était pas disponible a inclus des patients recevant du citrate à des doses

aujourd’hui considéré comme excessives. Dans notre étude, certains traitement ont

été arrêtés délibérément dans notre étude ce qui permet d’observer un taux de durée

de traitement maximal de 64%. Les chiffres des durées de vie des membranes en

EER Ca-Ci varient énormément dans la littérature de 29 à 82 heures 30,31. Ces

variations peuvent notamment être expliquées par les différences de protocoles et

les différents types d’EER utilisés mais également par le type de cathéter utilisé, la

fraction de filtration ou encore la mise en place d’une substitution calcique ou non.

Ainsi, les chiffres observés dans notre étude apparaissent comme étant en accord à

ceux observés dans la littérature.

Nous avons par ailleurs mis en évidence que la thrombose sous Ca-Ci relevait

davantage de mauvaises pratiques infirmières que d’un manque d’efficacité

intrinsèque de la méthode. En effet, dans 12,5% des traitements, une thrombose non


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attendue a été observée dont la cause a été facilement mise en évidence : retard de

changement de perfusion de citrate ou de calcium par l’infirmier(e) où alors le circuit

fonctionnait sans aucune anticoagulation. Ce chiffre est en accord avec les chiffres

retrouvés dans la littérature 28. Ainsi, malgré la réalisation de cette étude dans un

service où les équipes étaient entrainées et rôdées à l’EER Ca-Ci, l’on peut constater

des erreurs ayant ici conduit à une diminution de la durée de vie des membranes.

Plusieurs études ont rapporté l’importance liée à l’entrainement de l’équipe soignante

lors de l’utilisation d’une EER Ca-Ci. On observe par exemple une différence sur le

pourcentage d’apparition d’alcalose métabolique entre les études de Morgera et coll.

publiées respectivement en 2004 et 2009, après 5 ans d’utilisation et d’entrainement

à l’EER Ca-Ci 32,33. On comprend ainsi que cette dernière ne peut s’improviser et

reste un projet d’équipe imposant la rédaction d’un protocole unique et propre au

service avec implication de l’équipe paramédicale. Il conviendra donc d’impliquer

tous le personnel et d’organiser des formations adaptées afin d’obtenir une adhésion

optimale au protocole. Par la suite, il paraît nécessaire de discuter et de modifier ce

dernier en cas d’apparition de dysfonctionnement ou de difficultés de mise en œuvre

afin de tirer tous les bénéfices possibles de l’EER Ca-Ci (modifications des alarmes

de fin de perfusion de poches...). Parallèlement, une automatisation et un

asservissement de l’administration du calcium et du citrate afin de réduire les risques

d’erreurs (oubli d’arrêt de l’administration de calcium à la fin du traitement…)

apparaissent à ce jour comme indispensables.

Il apparait donc essentiel pour éviter toute thrombose inattendue du filtre mais

également toute autre complication liée à l’EER Ca-Ci d’assurer une formation

adaptée et continue aux équipes, qu’elles soient médicales ou paramédicales. En

dehors des 6 cas de thromboses de filtres, aucune thrombose infraclinique n’a été

observée.

Alcalose

Dans notre étude, 6 patients sur les 22 inclus ont présenté une situation d’alcalose

métabolique rapidement réversible, chiffre comparable à ceux retrouvés dans des

études précédentes 34. Ces patients présentaient tous une calcémie ionisée post-

filtre à la limite inférieure pendant une durée de plus de 36 heures malgré une dose

de citrate objectif décroissante au cours du temps.


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32

L’alcalose métabolique est une complication fréquente rapportée dans les études sur

l’EER Ca-Ci 32,35. Morgera et coll., observent ainsi que 55% de leurs patients ont

présenté une alcalose métabolique au cours d’une EER Ca-Ci et ce dans les 3 jours

après l’instauration du traitement dans la majorité des cas 32.

Le citrate est apporté sous la forme d’une solution de Na2Citrate. Ainsi, 2 ions

sodium sont associés au citrate qui est un anion dissocié au pH plasmatique,

rapidement métabolisé et qui se comporte comme un acide fort. L’apport de ces 2

ions sodium va ainsi accroitre la différence des ions forts, réduire la libération de l’ion

hydrogène et induire une alcalose métabolique. On comprend alors que cette

alcalose métabolique peut être associée à une hypernatrémie, hypernatrémie

présente chez 4 de nos patients ayant présenté une alcalose métabolique. Afin

d’empêcher l’apparition de cette hypernatrémie des solutions de substitutions

enrichies en chlore sont utilisées. Ainsi, les ions sodium apportés en excès vont

s’associer aux ions chlore pour former un complexe, complexe qui pourra alors être

éliminé au niveau de l’hémofiltre. De plus, la substitution calcique se fait

préférentiellement sous forme de CaCl2 et non sous forme de gluconate de calcium.

En effet, l’apport exogène de chlore permet de limiter l’augmentation de la différence

des ions forts liée à l’apport de Na+ et ainsi de limiter l’apparition d’alcalose

métabolique.

Cependant bien que fréquente, l’alcalose métabolique en EER Ca-Ci reste le plus

souvent rapidement réversible en adaptant les débits sang et de dialysat. Ainsi en

augmentant les débits de dialysat on va augmenter l’épuration de bicarbonates et de

sodium (figure 9). Secondairement, du fait de l’asservissement du débit de citrate au

débit sanguin, la diminution de ce dernier entraine une diminution de la quantité de

Na2Citrate apportée au patient. Ces actions permettent ainsi de contrôler et corriger

une alcalose métabolique.

Sortie de la fourchette d’objectif de Ca++ dans le circuit

Aucun patient n’a présenté de calcémie ionisée circuit en dehors de la fourchette

thérapeutique préétablie durant la durée de l’étude. Cependant, nous avons observé

une plus grande variabilité du Ca++ dans le circuit au cours du temps ayant obligé

une adaptation régulière des débits de citrate pour un objectif de concentration

adéquat.


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33

Cette variabilité du Ca++ dans le circuit observé peut entrainer 2 risques principaux :

une diminution de l’efficacité du circuit ou une modification du rapport Ca/Ci pouvant

alors conduire à une accumulation de citrate. En effet, en exposant le circuit à une

calcémie ionisée trop élevée, reflet d’un objectif de concentration en citrate trop

faible, on pourrait entrainer l’apparition de thromboses et ainsi diminuer l’efficacité de

l’EER par perte de la membrane. Parallèlement, une calcémie ionisée trop basse,

reflet d’un apport en citrate trop élevé, pourrait entrainer une accumulation en citrate

et en sodium.

L’accumulation de citrate se rencontre essentiellement chez les patients présentant

une insuffisance hépatique ou circulatoire sévère, chez qui le citrate n’est pas

métabolisé et s’accumule, diminuant ainsi la différence des ions forts et engendrant

une acidose métabolique. L’évaluation du rapport Ca total / Ca++, qui doit rester

inférieur à 2,3, permet d’en faire le diagnostic. De plus, dans une étude publiée en

2012 dans Critical Care le rapport Ca total/ Ca++ lors d’une EER Ca-Ci représentait

un facteur associé à la mortalité à 28 jours 36.

On comprend ainsi pourquoi la surveillance biologique et l’adaptation des débits qui

en découle se doivent d’être rigoureuses et réalisées au minimum toutes les 6

heures.

Fonction glomérulaire

La suppléance glomérulaire, appréciée par la réduction du taux plasmatique de

créatinine, a été de 25% par jour représentant une valeur de 25-30% plus élevée que

celles qui ont été décrites en Ca-Ci-CVVHD.

Ainsi, l’EER en Ca-Ci CVVHDF post-dilution comme attendue, permet d’obtenir une

suppléance glomérulaire importante et plus élevée qu’en CVVHD. En effet,

l’association d’un transport convectif à un transport diffusif permet d’optimiser

l’élimination des molécules de bas et moyens poids moléculaires notamment lorsque

des débits sanguins faibles doivent être utilisés comme dans l’EER Ca-Ci. De plus la

substitution en post-dilution et non en prédilution permet d’optimiser la clairance des

molécules.


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34

Limites de l’étude

Tout d’abord cette étude est une étude observationnelle descriptive d’une série de

patients ayant bénéficiée d’une EER Ca-Ci en CVVHDF post-dilution restant donc à

faible niveau de preuve. De plus, cette étude est une étude monocentrique ne

regroupant que peu de patients. Cependant cette étude reste la première étude

s’étant intéressée à la description d’un protocole optimisé de CVVHDF post-dilution

en Ca-Ci.

La deuxième limite de cette étude est de ne pas avoir inclus les patients présentant

une insuffisance hépatique avec un taux de facteur V inférieur à 40%, patients à

risque de présenter une complication de l’EER Ca-Ci notamment par défaut de

métabolisme du citrate et donc risque d’accumulation de citrate plus important. Ainsi,

notre étude ne peut s’appliquer à tous les patients admis en réanimation et

nécessitant une EER.

Troisièmement, notre étude a eu lieu dans un service et au sein d’une équipe

médicale et paramédicale entrainée et habituée à l’EER Ca-Ci. Hors, l’entrainement

à l’utilisation et la connaissance théorique de ce mode d’anticoagulation régionale

d’EER apparait comme étant une prérogative majeure de son bon fonctionnement,

afin d’en éviter les effets indésirables et d’en tirer tous les avantages. Ainsi, une

formation préalable semble nécessaire avant l’utilisation dans un service de

réanimation.


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35

CONCLUSION

La réalisation de cette étude était nécessaire devant l’absence de données dans la

littérature sur les protocoles de CVVHDF Ca-Ci en post-dilution suivant des

modalités opératoires optimisées. De plus, la demande en pratique clinique devenant

dans ce domaine de plus en plus importante oblige à optimiser les techniques afin

d’assurer une EER des plus efficaces et à moindre risque.

L’EER Ca-Ci en CVVHDF post-dilution apparait comme une technique efficace

permettant d’optimiser la clairance des petites et moyennes molécules en associant

les transports convectif et diffusif. Cependant, une grande variabilité des calcémies

ionisées dans le circuit obligeant à une adaptation fréquente des débits de citrate et

donc à une surveillante étroite des bilans biologiques en fait une technique plus à

risque de complications.

Ainsi, cette technique, en attendant la réalisation d’une étude prospective de large

effectif venant confirmer ou infirmer les résultats observés dans notre étude, se doit

d’être réservé aux patients présentant un retard d’épuration ou un catabolisme

intense (retard dans la prise en charge d’un choc septique) ou encore chez des

patients obèses.


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36

RÉSUMÉ

INTRODUCTION

Les récentes recommandations KDIGO préconisent l’utilisation d’une anticoagulation

régionale par Ca-Ci lors d’une EER pour agression rénale aigue. De nombreux

protocoles ont été développés dans la littérature cependant les caractéristiques d’un

protocole de CVVHDF en post-dilution Ca-Ci, technique déjà commercialisée, n’ont

été que peu étudiées et avec des modalités opératoires non optimisées. Elle apparait

comme étant une technique plutôt adaptée pour l’EER, en limitant l’apport en citrate

par des débits sanguins faibles et favorisant une élimination importante dans

l’hémofiltre tout en assurant une anticoagulation et une clairance importantes.

MATERIELS ET METHODES

Nous avons réalisés une étude prospective observationnelle monocentrique ayant

inclus de novembre 2012 à juin 2013, 22 patients admis dans le service de

réanimation chirurgicale de l’ HEGP nécessitant une épuration extra-rénale et étant à

risque hémorragique. Nous avons évalué les débits sanguins de citrate et de calcium

prescrits et leurs évolutions selon les taux de Ca++ post-filtre et systémique, la durée

de vie des filtres et leurs motifs de changements, la créatinine plasmatique et sa

clairance, le ionogramme sanguin ainsi que les gaz du sang artériels.

RESULTATS

Quarante huit traitements ont été obtenus correspondant à 2378 heures d’EER. Le

taux de durée de traitement maximal a été de 64% alors que 6 cas de thromboses

inattendues et d’alcalose métaboliques sont survenus. Aucun patient n’a présenté de

calcémie ionisée circuit en dehors de la fourchette thérapeutique cependant une

grande variabilité au cours du temps a été observée obligeant une adaptation

régulière des concentrations objectifs de citrate. La réduction du taux plasmatique de

créatinine a été de 25% par jour.

CONCLUSION

La CVVHDF post-dilution Ca-Ci apparait comme une technique efficace mais

obligeant une surveillance et une adaptation rapprochée des débits de citrate. Une

étude de plus large effectif et multicentrique se doit d’être réalisée afin de confirmer

nos résultats.


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37

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ANNEXES

Annexe 1 : Accord Comité de Protection des Personnes


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Annexe 2 : Classification RIFLE et AKIN

Cruz et al. Critical Care 2009 13:211


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Version 1.2 du 22/01/13. Coordination : F. Bellenfant & D. Journois

3

ß-lactamines%

Amoxicilline-acide%clavulanique%(Augmentin°)%

Protocole(unique(• 1 g x 3 iv en perfusions de 3 à 5 minutes si le poids < 70 kg sinon (1g x 2) x 3 ; • On n’utilise jamais la forme à 2 g (sous-dosée en clavulanate) ; • Jamais d’administration continue (instabilité du clavulanate).

Céfépime%%

Protocole(simple(• 2 g x 2 iv en perfusions de 3 à 5 minutes ; • Posologie augmentée à 2 g x 3 en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa.

Protocole(optimisé(• Dose de charge de 2 g en perfusion de 3 à 5 minutes, immédiatement suivie d’une administration

continue selon les modalités suivantes : • 2 g x 2 ivse en perfusions de 12 heures ; • Posologie augmentée à 3 g x 2 ivse en 12h en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa, seringues

changées toutes les 12 heures.

Céftazidime%

Protocole(simple(• 1 g x 3 iv en perfusions de 3 à 5 minutes ; • Posologie augmentée à 2 g x 3 en cas d’infection sévère (fin de traitement de méningite par exemple).


continue selon les modalités suivantes : • 2 g x 2 ivse en perfusions de 12 heures ; • Posologie augmentée à 3 g x 2 ivse en cas d’infection à sévère (méningite par exemple), seringues


Pipéracilline%et%Pipéracilline%+Tazobactam%(Tazocilline°)%



continue selon les modalités suivantes : • 4 g x 3 ivse en perfusions de 8 heures ; • Posologie augmentée à 8 g x 2 en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa, seringues changées

toutes les 12 heures.


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Aztréonam%



continue selon les modalités suivantes : • 2 g x 2 ivse en perfusions de 12 heures ; • Posologie augmentée à 3 g x 2 en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa, seringues changées

toutes les 12 heures.

Amoxicilline,%Céfotaxime%

Protocole(simple(• 1g x 3 iv en perfusions de 3 à 5 minutes ; • Posologie augmentée jusqu’à 2 g x 6 en cas d’infection sévère (fin de traitement de méningite par

exemple).


continue selon les modalités suivantes : • 1 g x 4 ivse en perfusions de 6 heures ; • Posologie augmentée jusqu’à 3 g x 4 en cas d’infection à sévère (méningite par exemple), seringues


Oxacilline%

Protocole(simple(• 2 g x 4 iv en perfusions de 3 à 5 minutes ; • Posologie augmentée à 2 g x 6 en cas d’infection sévère.


continue selon les modalités suivantes : • 2 g x 4 ivse en perfusions de 6 heures ; • Posologie augmentée à 3 g x 4 en cas d’infection à sévère, seringues changées toutes les 6 heures.

%Carbapénèmes%

Doripénème%• Un seul protocole : 500 mg x 3 ivse en perfusions de 4 heures. Pas de dose de charge.

Méropénem%

Protocole(simple(• 1g x 3 iv en perfusions de 5 minutes ; • Posologie augmentée à 2 g x 3 en perfusion de 10 minutes, en cas d’infection sévère ou chez l’obèse.


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Annexe 3 : protocole d’administration des antibiotiques dans le service


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Macrolides%

Rovamycine%%• 3 millions x 3 iv en perfusions de 30 minutes.

Colimycine%

Colimycine%%• 9 millions x 1 iv en perfusion de 60 minutes.

Fosfomycine%

Fosfomycine%• 4 g x 3 ivse en 4 heures.

Anti-anaérobies%

Métronidazole%• 500 mg x 3 iv en perfusions de 30 minutes.

Antifungiques%

Fluconazole%• Posologie adaptée aux candidoses systémiques ; • Le premier jour : 800 mg x 1 iv en perfusion de 30 minutes ; • Puis : 400 mg x 1 iv en perfusion de 30 minutes.

Voriconazole%• Le premier jour : 6 mg/kg x 2 iv en perfusions de 60 minutes ; • Puis : 4 mg/kg x 2 iv en perfusions de 60 minutes.

Caspofungine%• Le premier jour : 70 mg x 1 iv en perfusion de 60 minutes ; • Puis : 50 mg x 1 iv en perfusion de 60 minutes, si poids ≤ 80 kg ; • Maintenir la posologie de 70 mg x 1 iv en perfusion de 60 minutes, si poids > 80 kg.


8

Antibiotiques%temps-dépendants%:%ß-lactamines,%Glycopeptides%Dosage du taux résiduel : évaluation de l’efficacité, recherche d’un surdosage.

Administration(discontinue(• Dosage juste avant une administration.

Administration(continue(sur(24(heures(• Dosage à n’importe quel moment au-delà de la 4ème heure d’administration ; • Vérifier que la dose de charge avant l’administration continue a bien été reçue par le patient.

Antibiotiques%concentration-dépendants%:%Aminosides,%Fluroquinolones%

Pic(sérique(• Dosage 30 minutes après la fin de la perfusion ; • A ne réaliser qu’en cas d’inflation hydrique importante (estimée supérieure à 5L) ou d’EER afin de

s’assurer de l’efficacité du traitement.

Concentration(résiduelle(• Dosage juste avant une nouvelle administration ; • Permet de déterminer le moment de ré-administration de l’antibiotique.

Épuration%extra-rénale%(EER)%• Administrer des doses normales de tous les antibiotiques dès que l’EER est continue (24h/24) et que la

clairance totale (rein + EER) est d’au moins 40 mL/min sauf pour le méropenem dont la dose est alors de 1 g IV puis 1 à 2 g/j (seringues changées toutes les 12 heures).

• Procéder à des dosages de résiduelles dès qu’un état stationnaire est obtenu, dans le niveau de clairance ou dans l’administration de l’antibiotique.

• Doser les concentrations de pic des aminosides sous EER du fait de l’adsorption membranaire (majeure sur Hospal-PAN). Administrer si possible les aminosides dans les périodes sans EER.

Obésité%

En cas de surpoids évident les traitements anti-infectieux sont administrés sur la base du poids ajusté (AjBW ou "dosing weight") qui représente le « poids pharmacocinétique ». Il est défini par la formule :

AjBW = IBW + 0.4( ABW - IBW)

où IBW est le poids idéal et ABW est le poids observé. Une calculatrice en ligne est disponible à l'adresse : http://www.globalrph.com/ibw_calc.htm Ce poids permet de déterminer la dose de charge et la dose d’entretien d’administration d’un médicament (antibiotique ou autre) lorsque une masse adipeuse, de pharmacocinétique différente de celle de la masse

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MEMOIRE - medias.desar.orgmedias.desar.org/Memoires-Theses/Memoires/2014/c_Constant_Anne... · L’insuffisance rénale aigue persiste à être définie par une baisse brutale et