ANNEE 2007/2008

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS VI

MEMOIRE

POUR L'OBTENTION DU DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE

PEDAGOGIE MEDICALE

Présentée et soutenue publiquement le Vendredi 17 Octobre 2008

par

M. Morgan Rouprêt né le 17 Novembre 1975 à Paris

Service d’Urologie et de Transplantation Rénale

du Professeur Richard, Hôpital Pitié-Salpétrière

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EVALUATION DES COMPÉTENCES PRATIQUES EN FIN

DE DEUXIÈME CYCLE DES ÉTUDES MÉDICALES :

EXEMPLE DU DRAINAGE DU BAS APPAREIL URINAIRE ---------------------------------------------------

Jury Monsieur le Professeur Bertrand GUIDET, Président

Monsieur le Professeur André GRIMALDI, Rapporteur

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION ....................................................................... 3

1. Spirale de l'éducation et spécificité de la médecine française ..................... 3

2. Evaluation des compétences pratiques, exemple du sondage vésical ......... 4

II. OBJECTIF.................................................................................... 5

III. MATERIELS ET METHODES ................................................. 5

IV. RESULTATS ................................................................................ 5

V. DISCUSSION ............................................................................... 8

VI. CONCLUSION .......................................................................... 11

VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................ 12

VIII. ANNEXES .................................................................................. 14

1. Questionnaire, Tableaux, Figures ............................................................ 14

2. Méthodes de dérivation du bas appareil urinaire .................................... 18

3. Publications référencées de l'auteur en rapport avec la pédagogie ......... 23

4. Publications d'ouvrages de pédagogie médicale ..................................... 24

5. Publications didactiques de l'auteur en rapport avec la pédagogie ......... 24

IX. RESUME .................................................................................... 26

2

I. INTRODUCTION

1. Spirale de l'éducation et spécificité de la médecine française

Au-delà de la nécessaire réussite aux examens qui constitue la principale préoccupation des

étudiants, deux questions occupent désormais tous ceux qui s'interrogent sur le rôle que

peuvent tenir les facultés de médecine et, en leur sein, les enseignants qui y exercent leur

responsabilités académiques. La première concerne l'organisation des études médicales dont

la finalité est naturellement de fournir les "meilleurs" médecins possibles. La seconde

concerne l'évaluation des connaissances et des pratiques médicales, puis, en aval,

l'amélioration continue du service rendu aux patients. Les réponses que l'on peut apporter à

l'une et l'autre, se trouvent idéalement traduites par le schéma circulaire dit de la "spirale de

l'éducation". Dans cette spirale où se succèdent les besoins, les objectifs, les moyens et

l'évaluation, se trouvent les 4 étapes importantes d'une démarche de formation.

Les facultés de médecine ont pour vocation de former les meilleurs médecins et de garantir,

en quelque sorte, le niveau des étudiants qu'elles conduisent au terme du second cycle. Le

système de formation français a la particularité de conduire très tôt les étudiants au "lit du

malade", de façon à les initier rapidement à l'activité clinique. Outre l’enseignement

théorique, l’acquisition de gestes élémentaires utiles à tout clinicien relève de l’apprentissage

pratique de base de chaque étudiant en médecine de second cycle. L’enjeu étant de former des

médecins aptes à raisonner et à prendre en charge des patients dès leur prise de fonction après

les ECN. L'apprentissage pratique, de la sémiologie à la clinique, est extrêmement développé

dans notre pays contrairement aux autres systèmes d'enseignement de la médecine.

En revanche, l'enseignement "scientifique" et notamment de la médecine fondée sur les

preuves ("Evidence Based Medicine") fait cruellement défaut au cursus de nos étudiants. C'est

dans cet esprit, et dans le but de développer leur esprit critique que la Lecture Critique

d'Article (LCA) sera introduite aux Epreuves Nationales Classantes (ENC) dès 2009.

3

2. Evaluation des compétences pratiques, exemple du sondage vésical

L'urologie est une spécialité méconnue des étudiants en médecine et des externes. Les

quelques questions du programme officiel de l'ENC en donne une vision trop réduite. Le plus

souvent, les internes qui choisissent l’urologie sont ceux qui ont découvert notre discipline,

souvent par hasard, pendant un semestre d'internat ou au cours de leur externat [1]. Avec le

nouveau système, l'urologie pourrait bien être pénalisée pour recruter de futures générations

d'internes. En effet, les disciplines disposant de nombreux services universitaires, et par là-

même, de multiples sites de stages, ou mieux représentées au sein du programme pédagogique

de l'ENC, sont souvent d'emblée plus disposées à recevoir des internes sans expérience

hospitalière [1,2]. Certains gestes essentiels, basiques, sont utiles à la pratique quotidienne

quel que soit le mode d’exercice du clinicien comme prendre la tension artérielle, effectuer

une ponction lombaire ou réaliser un électrocardiogramme. Il est licite de penser que la mise

en place d’une sonde vésicale peut en faire partie.

En effet; les méthodes de drainage des urines sont inclues dans les gestes médicaux pratiques

dont l’enseignement se déroule au cours du deuxième cycle des études médicales. Le premier

sondage urinaire chez un patient de sexe masculin (Figure 1), couramment réalisé, doit être,

selon l’article R. 4311-10 du Code de la Santé Publique, effectué par un médecin. De surcroît,

les infections urinaires nosocomiales sont les infections nosocomiales les plus fréquentes

(40%). Elles posent notamment le problème du coût (traitement, prolongation de

l'hospitalisation) et celui de l'aggravation d'un état pathologique sous-jacent. On estime que le

sondage vésical est un facteur favorisant puisque 80% des ces infections surviennent chez les

patients sondés et que l'incidence augmente de surcroît avec la durée du sondage (5 à 10% de

plus chaque jour). La pose du cathéter sus-pubien (Figure 2) et le changement de cystostomie

sont d’autres techniques de drainage du domaine du spécialiste que l’étudiant en médecine

doit connaître afin de comprendre la prise en charge des patients d’urologie. Si l’acquisition

4

de ces gestes fait partie des connaissances pratiques nécessaires à la validation des stages

hospitaliers, l’Examen National Classant (ENC) mis en place depuis 2004 n’évalue que les

connaissances théoriques et sanctionne in fine la carrière médicale ou chirurgicale des futurs

cliniciens.

II. OBJECTIF

Le but de ce travail était d’évaluer la capacité des étudiants en médecine de fin de Deuxième

Cycle (DCEM4) à réaliser un drainage urinaire et l’influence de l’apprentissage pratique reçu

au cours de leur formation.

III. MATERIELS ET METHODES

De Janvier à Mars 2008, un questionnaire relatifs aux techniques de drainage urinaire

(annexe 1) a été adressé par courriel à 400 étudiants en médecine en fin de DCEM4 avant leur

présentation aux épreuves de l’ENC. Les étudiants sondés étaient issus de 10 facultés

différentes, provinciales et parisiennes (Angers, Limoges, Reims, Strasbourg, Paris 5, Paris 6,

Paris 7, Paris 11, Paris 12 et Paris 13), les réponses ont été récupérées par courrier

électronique.

Les données ont été recueillies dans une base créée à l’aide du logiciel Excel, puis les

analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel SPSS version 15.0. Les tests

statistiques effectués pour les variables qualitatives étudiées étaient des tests du chi-deux de

Pearson et de Fischer. Ces tests étaient bilatéraux avec un seuil de significativité (p) fixé à

0,05.

IV. RESULTATS

Population

5

Parmi les 400 questionnaires envoyés, 277 réponses ont été reçues et analysées

(69,3%), 78 étudiants étaient des hommes (28,2%) et 199 des femmes (71,8%). Ces étudiants

étaient issus des facultés de Médecine de Paris 5 (n=46), de Paris 6 (n=42), de Paris 7 (n=42),

de Paris 11 (n=7), de Paris 12 (n=14), de Paris 13 (n=14), d’Angers (n=58), de Limoges

(n=3), de Reims (n=9), de Strasbourg (n=23) et 19 étudiants n’avaient pas mentionné leur

faculté d’origine.

Sondage à demeure (SAD) chez l'homme.

205 étudiants (74%) ont jugé qu’ils ne maîtrisaient pas ce geste à la fin de leur externat

contre 72 (26%) qui le maîtrisaient (Figure 3).

Analyses univariées. Aucun des 102 étudiants n’ayant jamais effectué de SAD chez l’homme

a répondu qu’il avait acquis ce geste, quand 47 sur les 146 (32,2%) qui en ont réalisés de 1 à 5

et 24 sur les 28 (85,7%) qui en ont effectués plus de 5 affirmaient qu’ils maîtrisaient le SAD

chez homme (p<0,001) (Tableau 1). Un étudiant n’a pas répondu à cette question.

26 étudiants de sexe masculin sur 78 (33,3%) et 46 étudiants de sexe féminin sur 199 (23,1%)

estimaient avoir acquis la SAD chez l’homme (p=0,081).

Concernant les services dans lesquels les étudiants interrogés avaient pratiqué des SAD chez

l’homme : sur les 169 étudiants ayant pratiqués le geste au bloc opératoire, 53 (31,4%)

évaluaient qu’ils le maîtrisaient (p=0,965). Parmi les 55 étudiants ayant réalisés le geste aux

urgences, 25 (45,5%) le jugeaient comme acquis (p=0,01). Cinquante-sept étudiants ont

pratiqué des SAD chez l’homme en réanimation, dont 25 (43,9%) estimaient qu’ils le

maîtrisaient (p=0,02). Pour les 17 étudiants ayant réalisé ce geste lors d’un remplacement

infirmier, 9 (52,9%) le jugeaient comme acquis (p=0,047). Enfin, sur les 53 étudiants ayant

pratiqué un/des SAD chez l’homme en urologie, 31 (58,5%) déclaraient le geste acquis

(p<0,001).

6

Analyses multivariées. Les différences observées sur la maîtrise du geste pour les stages en

médecine par rapport aux autres services restaient significatives (p<0,05). De même, le sexe

de l’étudiant et les différences entre les étudiants ayant effectué 0, de 1 à 5, ou plus de 5 SAD

chez l’homme étaient significatives (p<0,001).

Sondage à demeure (SAD) chez la femme.

171 étudiants (61,7%) ont jugé qu’ils ne maîtrisaient pas ce geste à la fin de leur

externat contre 106 (38,3%) qui le maîtrisaient (Figure 3).

Analyses univariées. Aucun des 86 étudiants n’ayant jamais effectué de SAD chez la femme a

répondu qu’il avait acquis ce geste, quand 67 sur les 150 (44,7%) qui en ont réalisés de 1 à 5

et 39 sur les 41 (95,1%) qui en ont effectués plus de 5 affirmaient qu’ils maîtrisaient le SAD

chez la femme (p<0,001) (tableau 1).

39 étudiants de sexe masculin sur 78 (50%) et 67 étudiants de sexe féminin sur 199 (33,7%)

estimaient avoir acquis le SAD chez la femme (p=0,081).

Concernant les services dans lesquels les étudiants interrogés avaient pratiqué des SAD chez

la femme : sur les 169 étudiants ayant pratiqués le geste au bloc opératoire, 88 (52,1%)

évaluaient qu’ils le maîtrisaient (p=0,003). Parmi les 55 étudiants ayant réalisés le geste aux

urgences, 27 (49,1%) le jugeaient comme acquis (p=0,632). Cinquante-sept étudiants ont

pratiqué des SAD chez la femme en réanimation, dont 34 (59,6%) estimaient qu’ils

maîtrisaient le geste (p<0,05). Pour les 17 étudiants ayant réalisé ce geste lors d’un

remplacement infirmier, 10 (58,8%) le jugeaient comme acquis (p=0,280). Enfin, sur les 53

étudiants ayant pratiqué un/des SAD chez la femme en urologie, 33 (62,3%) déclaraient le

geste acquis (p=0,08).

7

Analyses multivariées. Après régression logistique, la différence constatée sur la maîtrise du

geste chez les étudiants de sexe masculin et les étudiants de sexe féminin se confirmait et

restait significative avec p=0,016.

D’autre part, les différences entre les étudiants ayant effectué 0, de 1 à 5, ou plus de 5 SAD

chez la femme étaient significatives (p<0,001).

Sondage minute, cathéter sus-pubien et cystostomie.

Cent sept étudiants (38,6%) ont répondu qu’ils avaient déjà pratiqué le sondage minute

d’une femme ; le sondage minute des hommes avait quant à lui été réalisé par 22 étudiants

(7,9%) ; au total, 73 étudiants (26,4%) estimaient qu’ils maîtrisaient le sondage minute d’une

femme ou d’un homme, 1 étudiant (0,4%) ne se prononçant pas.

Treize étudiants (4,7%) ont eu l’occasion, au cours de leur formation de poser un/des

cathéter(s) sus-pubien(s) ; et 1 étudiant (0,4%) a déclaré avoir acquis ce geste. Enfin, 10

étudiants (3,6%) ont changé une cystostomie au cours de leur externat et 3 étudiants (1,1%)

considéraient qu’ils avaient acquis ce geste (Figure 4).

Stage en urologie.

71 étudiants sur les 277 (25,5%) ont effectué un stage en urologie au cours de leur

cursus.

Parmi eux, 53,5% estimaient acquis le SAD chez l’homme (p<0,001) et 39 (54,9%) chez la

femme (p<0,001). Ces résultats, chez les étudiants n’étant passés en urologie étaient

respectivement de 16,5% et 32,5% (p<0,001) (Tableau 2).

8

V. DISCUSSION

À la lecture des résultats de notre étude, nous avons pu estimer quelle était la capacité

des futurs internes à réaliser un drainage des urines dans de bonnes conditions. Concernant le

sondage urinaire par cathétérisme urétral au long cours, nos résultats montrent que plus d’un

étudiant sur trois ne l’a jamais pratiqué chez l’homme et plus de un sur quatre chez la femme.

Il en résulte qu’un étudiant sur 4 juge avoir acquis la pose de sonde à demeure chez l’homme,

et moins de 1 sur 3 chez la femme. Si on peut convenir aisément que la pratique gestuelle

augmente la maîtrise du drainage des urines chez l’homme et la femme par les étudiants (la

réalisation de plus de 5 sondages constitue un passage de 32% à 85,7% d’étudiants maîtrisant

le sondage chez l’homme), on peut s’étonner que le passage dans les services d’urgences, de

réanimation ou au bloc opératoire ne constitue pas un critère statistique d’acquisition du

sondage. En revanche, le passage dans les services de médecine et d’urologie constitue un

avantage pour la maîtrise de ce geste. Environ 20 à 25 % des étudiants réalisent un stage en

urologie durant leur formation [1], ces étudiants maîtrisent mieux le drainage des urines.

Cependant, il existe un facteur de confusion car les étudiants pouvaient avoir réalisé

auparavant des SAD dans d’autres services. Il semble que les hommes estiment qu’ils

maîtrisent mieux les gestes de drainages mais le fait que le questionnaire repose sur l’auto-

évaluation peut constituer un biais. Nous pouvons également constater que sur les 17

étudiants ayant pratiqué la pose de SAD en tant que professionnel au cours de leur

remplacement infirmier seulement 9 jugeaient avoir acquis le geste, les 8 autres l’auraient

donc pratiqué sans en avoir la complète connaissance.

Il faut souligner que nous avons obtenu une réponse de la part de 277 étudiants (5%)

en fin d’externat parmi les 5565 candidats aux ENC en 2007. Par conséquent, notre

échantillon d’étudiants n’est pas absolument représentatif de la population globale des

DCEM4. Notre échantillon était composé de 71,8 % de femmes et de 28,2 % d’hommes alors

9

que la population d’étudiants ayant passé l’ENC en 2008 était de 39,5 % d’hommes et de

60,5% de femmes Le recrutement de notre population via les conférences d’internat peut

constituer un biais de recrutement. De surcroît, les facultés de médecine y étaient très

inégalement représentées. Pour autant, nous pensons que nos résultats offrent une bonne

« photographie » de la capacité actuelle des DCEM4 a réaliser un geste urologique simple,

que la majorité d’entre eux devrait être en mesure d’appréhender sans difficulté.

Il apparaît que les techniques de cathétérisation urétrale ne sont assimilées que par une

faible proportion d’étudiants en fin d’externat. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que peu

d’étudiants en médecine envisagent une carrière chirurgicale (15,5% en 2004) [2]. Il ne s’agit

pourtant pas de gestes anodins puisqu’ils ont trait à l’intimité des patients, peuvent être

iatrogènes et notamment responsables de douleur, de traumatisme urétral [3] ou encore source

d’infection nosocomiale. En effet, les infections urinaires sont la seconde cause d’infection

nosocomiale en Europe avec une incidence de 3,55‰ patients par jour [4] et la pose de SAD

est un facteur de risque majeur d’infection [4,5,6]. Le risque de survenue d’une infection est 2

à 5 fois plus important selon Maki [7] s’il est mis en place en dehors du bloc opératoire, ceci

est lié à l’atmosphère stérile de la salle d’opération mais aussi à la compétence de l’opérateur.

La pose de cathéter sus-pubien est un geste quasiment jamais enseigné durant les deux

premiers cycles des études médicales (99,6% des étudiants ne jugent pas ce geste comme

acquis). Ce geste est pourtant responsable de complications graves telle la péritonite stercorale

suite à la perforation d’anses digestives [8]. Si ce geste est du domaine de la spécialité, il

semble néanmoins important que tout futur médecin en envisage les enjeux et complications.

Les autres moyens de drainage des urines tels le sondage minute ou le changement de

sonde de cystostomie sont aussi peu enseignés aux étudiants en médecine, respectivement

73,3 % et 98,9% des étudiants ne jugent pas ces gestes comme acquis et ce, malgré le passage

de 25% des étudiants dans les services d’urologie.

10

La formation des internes d’urologie en France est une des meilleures en Europe sur le

plan technique [9]. Nous constatons cependant que de nombreux étudiants en fin de DCEM4

ne sont pas formés aux pratiques élémentaires du drainage des urines. Si le stage en urologie

peut créer des vocations d’urologue [10], il serait aussi un moyen de pratiquer et donc

d’acquérir les principales techniques de drainage urinaire. En effet, selon Kerfoot [11] les

connaissances de l’urologie chez les étudiants sont améliorées après une semaine de stage

clinique en Urologie ; Teicchmann [12] quant à lui indique l’importance de l’apprentissage de

l’urologie au contact des patients en terme de motivation et de pratique clinique. D’autres

méthodes telle la pratique de séminaire d’urologie avant la prise de fonction des internes

débutants pourraient aussi être un moyen d’améliorer la compétence des futurs médecins [1].

VI. CONCLUSION

Les étudiants en médecine sont actuellement peu formés aux gestes de drainage des

urines. L’acquisition de ces compétences médicales de base semble faire défaut à la majorité

des étudiants au cours des deux premiers cycles des études médicales. Bien qu’un quart des

étudiants ait accès à un service d’urologie au cours de leur externat, ce stage ne constitue

apparemment pas un moyen suffisant d’acquérir les gestes de drainage. Cet état de lieux est

regrettable et ce, quelle que soit la pratique future des jeunes cliniciens. Cette étude doit

mener à une réflexion sur l’acquisition des gestes essentiels pratiques au cours des années

d’externat. La démographie des externes ne cessant de croître avec le relâchement du

Numerus Clausus, il faudra donc faire des choix par manque évident de terrains de stages

adéquats. Il peut être utile de mener une réflexion sur l’acquisition et l’enseignement des

gestes pratiques, jugés essentiels, au cours des années d’externat. Des initiatives

complémentaires, tels que la création des stages dédiées de courte durée encadrés par un

11

senior, paraissent donc nécessaires pour améliorer l’acquisition des compétences techniques

des futurs médecins français dans le drainage des urines.

VII. REFERENCES

1. PIGNOT G., BELEY S., LARRE S., DUBOSQ F., SALIN A., ALBOUY B., et al.:

Evaluation prospective des effets du stage d'initiation pratique sur le recrutement des

internes d'urologie à Paris. Prog Urol., 2007, 17: 240-4.

2. ROUPRET M., HUPERTAN V., CHARTIER-KASTLER E.: Etude prospective des

souhaits professionnels de 600 étudiants en médecine français de deuxième cycle.

Presse Med., 2005, 34: 786-90.

3. BUDDHA S.: Complication of urethral catheterisation. Lancet, 2005, 365: 909.

4. BOUZA E., SAN JUAN R., MUNOZ P., VOSS A., KLUYTMANS J.: A European

perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical

characteristics and outcome (ESGNI-004 study). European Study Group on

Nosocomial Infection. Clin. Microbiol. Infect., 2001, 7: 532-42.

5. SAINT S., LIPSKY B.A.: Preventing catheter-related bacteriuria: should we? Can we?

How? Arch. Intern. Med., 1999, 159: 800-8.

6. SCHAEFFER A.J.: Catheter-associated bacteriuria. Urol. Clin. North Am., 1986, 13:

735-47.

7. MAKI D.G., TAMBYAH P.A.: Engineering out the risk for infection with urinary

catheters. Emerg. Infect. Dis., 2001, 7: 342-7.

8. WU C.C., SU C.T., LIN A.C.: Terminal ileum perforation from a misplaced

percutaneous suprapubic cystostomy. Eur. J. Emerg. Med., 2007, 14: 92-3.

12

9. LARRE S., DUBOSQ F., KESKIN S., NEUZILLET Y., BAPTISTE A., NIJMAN

R.J., et al: La formation chirurgicale des urologues français est-elle plus efficace que

celle des autres pays européens ? Prog Urol., 2007, 17: 92-7.

10. BRUYERE F., FAIVRE D'ARCIER B.F., LANSON Y. : Les raisons du choix de

l'urologie par les internes. Prog Urol., 2005, 15: 681-3.

11. KERFOOT B.P., BAKER H., VOLKAN K., CHURCH P.A., FEDERMAN D.D.,

MASSER B.A., et al.: Development and initial evaluation of a novel urology

curriculum for medical students. J. Urol., 2004, 172: 278-81.

12. TEICHMAN J.M., MONGA M., LITTLEFIELD J.H.: Third year medical student

attitudes toward learning urology. J Urol., 2001, 165: 538-41.

13

VIII. ANNEXES

1. Questionnaire, Tableaux, Figures

Drainage urinaire Evaluation des compétences en fin de deuxième cycle des études médicales

1-Combien de sondes à demeure avez-vous posé chez un homme ? Aucune De 1 à 5 De 6 à 10 Plus de 10

Considérez vous ce geste comme acquis ? Oui Non

2-Combien de sondes à demeure avez-vous posé chez une femme?

Aucune De 1 à 5 De 6 à 10 Plus de 10 Considérez-vous ce geste comme acquis ?

Oui Non 3-Dans quels services avez-vous pratiqué ces sondages ?

En Médecine Au bloc opératoire Aux urgences En réanimation En urologie Au cours d’un

remplacement infirmier 4-Quelles charrières avez-vous le plus fréquemment utilisé chez les hommes ?

6 à 10 10 à 16 16 à 20 20 à 26 26 à 30 5-Avez-vous déjà pratiqué un sondage minute ?

Chez une femme Oui Non Chez un homme Oui Non

Considérez-vous ce geste comme acquis ? Oui Non

6-Avez Vous déjà posé un cathéter suspubien ?

Oui Non Considérez vous ce geste comme acquis ?

Oui Non 7-Avez vous déjà changé une cystostomie ?

Oui Non Considérez vous ce geste comme acquis ?

Oui Non 8-Avez-vous fait un stage en urologie ?

Oui Non 9-Vous êtes :

Un homme Une femme 10-De quelle faculté êtes-vous (facultatif) ?

.............................................................................................................

14

TABLEAU 1 : ACQUISITION DU SONDAGE A DEMEURE EN FONCTION DU NOMBRE DE GESTES

RÉALISÉS

Nombre de SAD réalisés 0 1;5 >5 p Etudiants maîtrisant le SAD H 0/102 (0%) 47/146 (32,2%) 24/28 (85,7%) <0,001 Etudiants maîtrisant le SAD F 0/86 (0%) 67/150 (44,7%) 39/41 (95,1%) <0,001 SAD H : Sondage A Demeure de l'Homme SAD F : Sondage A Demeure de la Femme

TABLEAU 2 : INFLUENCE DU STAGE EN UROLOGIE SUR L'ACQUISITION DU SONDAGE A

DEMEURE

Stage en urologie oui non p Etudiants maîtrisant le SAD H 38/71 (53,5%) 34/206 (16,5%) <0,001 Etudiants maîtrisant le SAD F 39/71 (54,9%) 67/206 (32,5%) <0,001 SAD H : Sondage A Demeure de l'Homme SAD F : Sondage A Demeure de la Femme

15

Figure 1. Sonde vésicale pour dérivation du bas appareil urinaire

Figure 2. Cathéter sus-pubien en place pour dérivation du bas appareil urinaire chez l'homme

16

Figure 1 : Acquisition du SAD de la femme et de l'homme en fin d'externat

0

50

100

150

200

250

300

SAD homme SAD femme

Effe

ctif

non acquisacquis

Figure 3

Figure 3 : Acquisition des techniques de drainage urinaire par les étudiants en médecine de fin de DCEM 4

26%

38,30%

26,40%

0,40% 1,10%0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

SAD homme SAD femme SondageMinute

Cathétersus-pubien

Changementde

cystostomie

Etud

iant

s co

nsid

éran

t le

gest

e ac

quis

Figure 4

17

2. Méthodes de dérivation du bas appareil urinaire

A. SONDAGE VESICAL

Définition : Drainage des urines par une sonde urétrale, en système clos (sonde adaptée sur le sac de

recueil), en respectant strictement les règles d’asepsie.

Indications :

Drainage aigu d’une rétention d’urines

Drainage vésical chronique (vessie neurologique, incontinence, rétention chronique)

Décaillotage vésicale

Mesure du débit urinaire en per-opératoire ou chez des patients en unités de soins intensifs et en

réanimation

Contre-indications :

Absolue : traumatisme du bassin

Relative : prostatite, sténose de l’urètre

Matériel nécessaire :

Pour la toilette génitale externe : eau et savon, gants non stériles

Pour la toilette stérile : gants stériles, compresses stériles, antiseptique (Dakin, Bétadine ou Hibitane)

Pour le sondage : sonde (type Foley CH 12-14 pour une femme, CH 16-18 pour un homme) et sac de

recueil, champ stérile troué, compresses stériles, seringue de 20 mL, ampoule de 20 mL d’eau distillée

(et pas du NaCl car le sel cristallise et il devient alors impossible de dégonfler le ballontet à long

terme), tube de gel xylocaïné

Position / préparation : patient en position allongée avec lit adapté à la taille du soignant

Précaution : le premier sondage chez un homme est un acte médical

Déroulement :

Lavage des mains

Toilette génitale simple

Lavage des mains

Toilette génitale stérile

Lavage des mains

Gants stériles

18

Préparation du matériel en commençant par utiliser le tube de gel anesthésiant pour qu’il soit plus

efficace. Monter la sonde sur le sac de recueil, préparer la seringue d’eau, lubrifier la sonde.

Femme : écarter les grandes lèvres et introduire la sonde par le méat urétral. Chez les

personnes âgées, il est parfois difficile de bien différencier les éléments de la sphère uro-génitale et

avec l’âge, le méat se rétracte et se trouve en sur la paroi antérieure du vagin.

Homme : décalotter puis tenir la verge à la verticale par le pouce et l’index autour du gland.

Dès qu’une résistance est sentie, baisser la verge en position horizontale jusqu’à ce que de l’urine

apparaisse.

Monter la sonde jusqu’à la garde.

Gonfler le ballonnet au volume indiqué sur la sonde (préférer mettre moins d’eau qu’indiqué en

particulier chez les personnes ayant bénéficié d’une anastomose vésico-urétrale type AVH ou

prostatectomie totale) et retirer doucement jusqu’à obtenir une résistance.

Recalotter le gland chez l’homme pour éviter le para-phimosis.

Fixer la sonde et passer la poche sous la jambe et en position déclive sans toucher le sol.

Jeter le matériel dans un bac prévu à cet effet.

Complications :

- Sondage impossible :

o Obstacle prostatique, fécalome

o Fausse route : urétrorragie sans urines. Prévenir le médecin et préférer une sonde de

plus gros diamètre

o Caillotage vésical

- Hémorragie a vacuo (rupture de veines sous-muqueuses sur une vessie distendue) : clampage

tous les 400 mL pendant 15 minutes

- Syndrome de levée d’obstacle en cas de rétention aiguë d’urines : hyper-diurèse avec

défaillance rénale. Prévenir le médecin dès 1L d’urines, clamper les urines, bien hydrater et

surveiller biologiquement les troubles hydro-électrolytiques

- Paraphimosis : le gland ne peut plus être recouvert par le prépuce. Réintégrer en urgence le

gland par simple pression mécanique

- Escarre de verge : soins locaux et maintenir la verge au zénith.

- Douleurs, le plus souvent par poussée sur sonde. Prévenir le médecin pour un traitement

adapté (Spasfon, Rivotril ou Ditropan)

- Infection, presque inévitable après 4 jours de sondage. Ne pas traiter une infection non

symptomatique et ne faire une BU et un ECBU que si le patient est symptomatique

Surveillance :

Bien boire

19

Quantifier les urines en faisant un bilan entrée/sortie, noter leur aspect, leur couleur, l’odeur, la

présence de dépôt (caillot, mucus)

BU et ECBU sur les premières urines

Surveillance de la température

Ionogramme sanguin, créatinémie si syndrome de levée d’obstacle

Soins locaux et soins de sonde en vérifiant que la sonde n’est pas coudée

SONDES

Simple courant droite : FOLEY CH 8 à 18 en latex siliconé (ballonnet de 10 à 15 mL) pour les

sondages évacuateurs, intermittents ou à demeure

Simple courant béquillée : DUFOUR en néoplex rigide, en cas de courbure anatomique plus marquée

ou d’obstacle prostatique plus important

Double courant droite : COUVELAIRE (rétention vésicale par cailotage sur hématurie) permettant des

lavages réguliers à la seringue

Double courant béquillée : DELINOTTE

5 œillets de grande taille : sonde rigide simple type GOUVERNEUR (pour le décaillotage des

hématuries)

B. CATHETERISME SUS PUBIEN

Définition : Geste médical de drainage des urines la plus aseptique possible par voie percutanée au

niveau sus-pubien lorsque que le sondage vésical par voie urétrale est impossible (obstacle urétro-

prostatique) ou contre-indiqué

Indication : Drainage des urines en cas de rétention d’urines et s’il y a une contre-indication à la voie

urétrale (sténose, traumatisme urétral, prostatite)

Contre-indication :

Trouble de la coagulation (patient sous Aspégic, Kardégic, Plavix, Sintrom, Préviscan,

Calciparine, Lovenox... avec TP < 50 % et/ou plaquettes < 50 000) ou maladie de la crase

sanguine (hémophilie)

Tumeur de vessie (hématurie, dissémination)

Pontage artériel rétro-pubien (embrochage du pontage)

Matériel nécessaire :

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Gants stériles, compresses stériles, eau et antiseptiques, champ troué

Kit de cathéter sus-pubien (trocart de ponction et cathéter CH 10 à 15

Seringue de 20 mL, aiguille et Xylocaïne à 2% pour l'anesthésie locale

Bistouri (lame 11) et fil à peau non résorbable

Collecteur d'urines

Pansement avec 2 compresses sèches pliées

Position / préparation :

Patient allongé avec lit dont la hauteur est adapté au soignant

Rasage jusqu’au nombril

Précaution : La vessie doit être pleine, le globe vésical (matité sus-pubienne) certain cliniquement

Déroulement :

Lavage des mains

Gants non stériles puis premier lavage cutané

Gants stériles, mise en place du champ troué

Repérage du point de ponction, à 2 cm au-dessus du pubis, sur la ligne médiane

Anesthésie locale, en vérifiant qu’il a bien atteint la vessie

Connexion du cathéter au sac collecteur

Vérification de l’intégrité du trocart

Incision punctiforme de la peau au bistouri et introduction de l'ensemble trocart-cathéter

Retrait du trocart et fixation du cathéter à la peau à l'aide d'un fil

Appareillage et pansement stérile en évitant de couder le cathéter

Complications :

Plaie intestinale

Hématurie avec caillotage

Fuites

Infection

Hémorragie a vacuo (rupture de veines sous-muqueuses sur une vessie distendue) : clampage

tous les 400 mL pendant 15 minutes

Syndrome de levée d’obstacle en cas de rétention aiguë d’urines : hyper-diurèse avec

défaillance rénale. Prévenir le médecin dès 1L d’urines, clamper les urines, bien hydrater et

surveiller biologiquement les troubles hydro-électrolytiques

21

Surveillance :

Maintenir la poche en position déclive

Noter la quantité d'urine évacuer et l'aspect

Bien boire

Quantifier les urines en faisant un bilan entrée/sortie, noter leur aspect, leur couleur, l’odeur et

la présence de dépôt (caillot, mucus)

BU et ECBU sur les premières urines

Surveillance de la température

Ionogramme sanguin, créatinémie si syndrome de levée d’obstacle

Soins locaux (perméabilité, fixation de la sonde ; état cutané) et soins de sonde (pansement 3

fois par semaine) en vérifiant que la sonde n’est pas coudée

C. SYNDROME DE LEVEE D’OBSTACLE

Définition : Polyurie (hyperdiurèse) pendant 24 H et troubles ioniques suite à la levée d’une

obstruction sur les voies urinaires (sonde vésicale, sonde urétérale, néphrostomie), pouvant entraîner

déshydratation, collapsus cardio-vasculaire et insuffisance rénale aiguë

Biologie : élévation de l’urée et de la créatinémie, hyperkaliémie et acidose métabolique

Traitement : correction de l’acidose (bicarbonates), de l’hyperkaliémie et de l’hyponatrémie par du

sérum physiologique 3 L / j puis compensation dès signes de déshydratation, trouble de la conscience

Surveillance :

Cliniquement : pouls, tension artérielle, diurèse, oedèmes, conscience (myélinolyse centro-

pontine si correction trop rapide de l’hyponatrémie) et poids

Biologiquement : urée-créatinémie, ionogramme sanguin (hyponatrémie, hyperkaliémie) et

urinaire et protidémie, NFS (hématocrite), glycémie

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3. Publications référencées de l'auteur en rapport avec la pédagogie

1. Rodriguez-Covarrubias F, Erikson S, Petrolekas A, Negrete-Pulido O, Keskin S,

Rouprêt M, Martinez-Pineiro L, Abbou CC, Feria-Bernal G and Larré S: Is

Urological training different in Europe and Latin America? Results of an international

survey. Medical Teacher, 2008, in press.

2. Pignot G, Beley S, Larré S, Dubosq F, Salin A, Albouy B, Simon P, Rolland E,

Chartier-Kastler E, Richard F et Rouprêt M: Evaluation prospective des effets du

stage d'initiation pratique sur le recrutement des internes d'urologie à Paris: résultats

définitifs. Prog Urol, 2007, 17, 240-244.

3. Larré S, Dubosq F, Keskin S, Neuzillet Y, Albouy B, Nijman RJM, Abbou CC,

Teillac, P, Chartier-Kastler E, Richard F et Rouprêt M: La formation chirurgicale des

urologues français est-elle plus efficace que celle des autres pays européens? Prog

Urol, 2007, 17, 92-97.

4. Dubosq F, Beley S, Neuzillet Y, Larré S, Simon P, Ballereau C, Richard F et Rouprêt

M. Comment anticiper la filiarisation à l'Examen National Classant pour motiver les

internes vers l'urologie? Prog Urol, 2006, 16, 356-360.

5. Beley S, Dubosq F, Simon P, Larré S, Battisti S, Boublil V, Richard F et Rouprêt M.

Amélioration du recrutement des internes de chirurgie issus des Epreuves Nationales

Classantes: solution pratique appliquée à la filière urologique. Prog Urol, 2005, 15,

1101-1105.

6. Rouprêt M, Hupertan V et Chartier-Kastler E : Etude prospective des souhaits

professionnels de 600 étudiants en médecine français de deuxième cycle. Presse Med,

2005, 34, 786-790.

7. Rouprêt M et Pouliquen Y* : La chirurgie française doit-elle être secourue ? Presse

Med, 2004, 33, 20, 1411-1413. * de l’Académie française

8. Hupertan V et Rouprêt M : Plaidoyer pour une formation médicale statistique de

qualité. Presse Med, 2004, 33, 3, 149-150.

9. Lazard D et Rouprêt M : Pourquoi la France ne forme-t-elle plus de chirurgiens?

Presse Med, 2003, 32, 19, 867-868.

10. Rouprêt M : Beaucoup de bruit pour rien ou la réforme de l’Internat 2004. Presse

Med, 2003, 32, 18, 818-819.

11. Strompf L et Rouprêt M : Concernant l’Internat, l’entropie prendra-t-elle fin ? Presse

Med, 2002, 31, 34, 1587-1588.

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4. Publications d'ouvrages de pédagogie médicale

Inter-Mémo Urologie-Néphrologie. 3ème édition. Fiches de synthèse

illustrées. Auteur. Editions Vernazobres-Grego. (2008)

Urologie collection Nouvel E.N.C. co-auteur. 2ème édition. Préfacé par le Pr

Bitker. Editions Vernazobres-Grego. (2008) Urologie. Collection ENC. co-auteur. Préface du Pr Richard. Editions Estem

(2007)

Cahier « AFUF » des ENC. coordonnateur de l’ouvrage. Editions Masson

(2007)

Ouvrage d’Urologie du Collège d’Urologie. co-auteur. Editions Ellipses

(2006)

Maladie et grands Syndromes. Chapitres d’Urologie. co-auteur. Editions

Masson. (2006) « Les 100 DOSSIERS de Référence » La Revue du Praticien. Volume 2.

Dossiers d’Urologie. La Revue du Praticien. Editions JB Baillière. (2005) Diagnostic & Thérapeutique de William Berrebi, 4ème édition. Chapitres

Urologie. Auteur. Editions Estem. (2005) Urologie collection Nouvel E.N.C. co-auteur. Préfacé par le Pr Bitker.

Editions Vernazobres-Grego. (2005) Inter-Mémo Urologie-Néphrologie. 2ème édition. Fiches de synthèse

illustrées. Auteur. Editions Vernazobres-Grego. (2005)

Urologie collection DCEM : 40 cas cliniques-20 dossiers. co-auteur. Préfacé

par le Dr Méjean et le Pr Richard. Editions Estem. (2003)

5. Publications didactiques de l'auteur en rapport avec la pédagogie

• Rouprêt M: "Publish or Perish" ou l'exercice difficile de la publication scientifique

pendant l'internat". L'internat de Paris, 2008, N°53, 2008, 8-10.

• Rouprêt M: "Où l'on reparle des conséquences à moyen terme de la mise en place de

l'ENC". Editorial. L'internat de Paris, N°51, 2007.

• Rouprêt M: Les Réunions de Concertations Pluridisciplinaires en cancérologie (RCP):

chance ou contrainte supplémentaire? MéLiHos, 2007, 23, 20.

24

• Rouprêt M: A productive research stint in Sheffield. European Urology Today, 2007,

19, 5.

• Rouprêt M : De l'Internat parisien à la recherche anglaise... L’Internat de Paris, 2006,

• Rouprêt M: European Tour of Residencies: medical university and training in Urology

in France. European Urology Today, 2006, 18, 1, 7.

• Rouprêt M: Exercice médical: ce qui fait le succès de l'urologie. Quotidien du

Médecin, 2005, N°7864, 2.

• Rouprêt M : L’association française des urologues en Formation : une association

dynamique pour les urologues de demain. MéLiHos, 2005, 17, 34.

• Rouprêt M : Chirurgie française : une crise de vocation en trompe-l’œil. Concours

Médical, 2004, 126, 1697.

• Rouprêt M : Réflexions sur la démographie médicale française et urologique.

FaxAFUF, 2004, 42.

• Boublil V et Rouprêt M : L’AFUF : une association pour les urologues de demain.

Urojonction, 2003, 50, 21.

25

26

IX. RESUME

EVALUATION DES COMPÉTENCES PRATIQUES EN FIN DE DEUXIÈME CYCLE DES ÉTUDES

MÉDICALES : EXEMPLE DU DRAINAGE DU BAS APPAREIL URINAIRE.

Introduction : Outre l’enseignement théorique, l’acquisition de gestes élémentaires relève de

l’apprentissage pratique de base de chaque étudiant en médecine de second cycle. Le drainage

vésical peut, mal pratiqué, être iatrogène en se compliquant notamment d'infections et de

traumatismes de l'appareil urinaire. Cette étude avait pour objectif de déterminer la capacité

des étudiants en médecine de fin de deuxième cycle à utiliser les différents moyens de

drainage des urines.

Matériel et Méthodes : En 2008, un questionnaire d'auto-évaluation des compétences de

drainage urinaire a été envoyé par mail à un échantillon représentatif d’étudiants en médecine

en dernière année d'externat, soit 2 mois avant l’épreuve de l'examen national classant.

Résultats: 277 réponses ont été reçues et analysées. 72 étudiants (26%) jugeaient qu’ils

maîtrisaient le cathétérisme urétro-vésical chez l’homme et 106 étudiants (38,3%) chez la

femme à la fin de leur externat. 71 étudiants sur les 277 (25,5%) avaient effectué un stage en

urologie au cours de leur cursus. Parmi eux, 53,5% estimaient acquis le SAD chez l’homme

(p<0,001) et 39 (54,9%) chez la femme (p<0,001). 73 étudiants (26,4%) estimaient qu’ils

maîtrisaient le sondage minute d’une femme ou d’un homme et un seul considérait la pose de

cathéter sus-pubien comme acquis.

Conclusion: L'apprentissage des gestes de drainage urinaire est enseigné de façon

inappropriée au cours des études médicales puisque de jeunes médecins se sentent incapables

de les reproduire au terme de leur externat. Ceci est critiquable car le sondage doit pouvoir

être réalisé par tous médecins non urologues dans leur pratique quotidienne, notamment en

terrain hospitalier. Ce type d'étude doit permettre de mener une réflexion sur l’amélioration de

l’enseignement et des méthodes d’acquisition des gestes médicaux pratiques, jugés essentiels,

pendant l’externat.

Mots-clés: Drainage urinaire, cathéterisme urétral, évaluation, compétence, étudiants en

médecine.

Key Words (MeSH): Urinary catheter, medical student, competence assessment, urinary

drainage