MENINGITELE ACUTE -ENCEFALITELE ACUTE

MENINGITELE ACUTE

DEFINITIE: Meningitele acute sunt afectiuni inflamatorii ale meningelor,produse de agenti etiologici diversi (virusuri,bacterii, paraziti si fungi),caracterizate printr-o simptomatologie clinica infectioasa generala dominata de semnele de hipertensiune intracraniana si de iritatie meningeana,cu evolutie imprevizibila.

ETIOLOGIE:

Sunt incriminate microorganisme care, in anumite conditii,insamanteaza meningele si determina un proces de inflamatie locala,cu repercursiuni variabile asupra intregului organism. VIRUSURI: enterovirusuri (polio,coxsackie,echo)v.urlian,v.coriomeningitic,arbovirusuri,v.herpetic,v.citomegalic. BACTERII: orice bacterie poate determina o meningita,dar sunt mai frecvent incriminati: meningococul,pneumococul,H.influenzae,stafilococii,streptococ β hemolitic de grup B(la n.n),bacterii G-. ALTI FACTORI PATOGENI:

- chlamydii,mycoplasme,protozoare,fungi.- Intervin in conditiile unor organisme tarate,pe un teren biologic compromis, cu mecanisme biologice

deficitare. Meningitele apar pretutindeni in lume,cu diferente intre diversele zone geografice sau tari,,legate de : nivelul socio-economic,conditii climaterice,sezon,varsta pacientilor. Meningitele virale afecteaza mai ales copiii si apar sporadic sau in epidemii de vara-toamna.Meningitele bacteriene apar mai ales sporadic, cu exceptia meningitei meningococice,care produce focare epidemice sau chiar epidemii. SURSA DE INFECTIE:

- Omul bolnav;- Rezervorul animal – pentru anumite etiologii: v.Armstrong,leptospire,chlamydii,listerii.

CALEA DE TRANSMITERE:- aerogena: virusuri,pneumococi,meningococi - Digestiva :enterovirusuri;- Cutanata : leptospire;- Parenteral: HIV.

CLASIFICARE: CLASIFICARE ETIOLOGICA:

- Meningita acuta virala: urliana,gripala, varice-loasa,rujeolica .- Meningita acuta bacteriana: cu H. influenzae,

meningococica,pneumococica,streptococica,leptospirotica.- Meningitele acute produse de alti agenti patogeni: chlamydii,protozoare,metazoare,fungi

CLASIFICAREA PATOGENICA: in functie de mecanismul de producere:- Meningite acute primare;- Meningite acute secundare intrainfectioase , aparute in cursul unor boli infectioase generale,cu manifestare primara

extrameningeana (septicemie) postinfectioase: aparute catre sfarsitul unei boli infectioase cu alta localizare,cel mai adesea o viroza

eruptiva iatrogene – aparute dupa manevre diagnostice sau terapeutice invazive,efectuate la nivelul nevraxului.

DUPA ASPECTUL LCR:

• Meningite acute cu LCR clar (meningite aseptice) : - meningite virale;- meningita tuberculoasa;- meningite bacteriene la debut sau “decapitate” prin tratament anterior cu antibiotice.- meningite parazitare ( cu protozoare);- meningite fungice. - Meningite acute cu LCR purulent: majoritatea meningitelor bacteriene;- Meningite acute cu LCR hemoragic : etiologii bacteriene particulare – meningita listeriana, unele

meningite stafilococice.MANIFESTARI CLINICE:Per de incubatie: 3-5 zile.Debut : brusc,dramatic, cu febra,+/- frisoane, stare de rau general,cefalee,varsaturi,coma.Per de stare: asociaza – sdr.infectios-inflamator, meningean,+/- sdr.encefalitic, semne clinice de afectare a altor organe si sisteme.

1. Sdr. infectios-inflamator: febra,frison,stare de rau general.2. Sdr.meningean: cu cefalee,varsaturi, fotofobie, rahialgii,hiperestezie cutanata, bombarea fontanelei la

sugar; pozitia “in cocos de pusca” ,semne meningiene – redoare de ceafa,Kernig I si II.3. Sdr encefalitic: afectarea constientei pana la coma,dezorientare temporo-spatiala,agitatie psiho-

motorie; tulburari sfincteriene,plegii sau pareze, sdr.convulsiv. 4. Afectarea altor organe si sisteme:

- Eruptii cutanate : maculo-papuloase,rozate, discrete – in meningitele virale; petesiala in cea meningococica.

- Herpes comisural – constant in memingita meningococica - Artralgii sau artrite diverse.

PARACLINIC: - Hemoleucograma : leucocitoza – in meningitele bacteriene;- Reactanti de faza acuta pozitivi in meningitele bacteriene;- Examne LCR: este cel care va stabili diagnosticul intr-o meningita acuta. LCR se preleveaza prin punctie

lombara,precedata obligatoriu de un examen neurologic complet si de un examen oftalologic.Se apreciaza urmatoarele aspecte ale LCR:

Aspectul in momentul prelevarii: - normal – clar “ca apa de stanca”, curge in picaturi izolate;

- Patologic: hipertensiv,curge “in jet continuu”;- Clar – in meningitele aseptice;- Opalescent sau purulent – in mening. bact.;- “zeama de varza” in mening. meningococica;- Hemoragic – in anumite etiologii bacteriene,in hemoragii subarahnoidiene,in incidente de punctie. reactia Pandy apreciaza proteinorahia: normal este negativa; Celularitatea : normal- cateva celule/mm3; - In meningita virala – cateva zeci/mm3- In meningita tuberculoasa – sute/mm3- In meningite bacteriene – mii sau zeci de mii/mm3. Identificarea celulelor: - In meningite virale si TBC predomina limfocitele - In meningitele bacteriene – polimorfonucleare. Examen biochimic al LCR: albuminorahia, glicorahia,ioni,acizi,pH. Izolarea si identificarea agentului patogen; Examinarea imunologica a LCR: pt.identificarea antigenelor bacteriene.

Investigatii imagistice: - rg. de craniu

- EEG;- CT;- -RMN.

TRATAMENT TRATAMENT PROFILACTIC:

- Masuri de prevenire a raspandirii agentilor patogeni - Masuri de protectie a populatiei respective prin imunoprofilaxie activa: vaccin antipneumococic,

antimeningococic,antiH.influenzae,antiurlian. TRATAMENT CURATIV:Tratament igieno-dietetic: izolarea bolnavului si repaus strict la pat pe toata durata bolii;dieta adaptata tolerantei digestive.Tratament etiologic: este cel mai important in cazurile in care se cunoaste sau se suspicioneaza agentul cauzal.In meningitele bacteriene – antibioterapie tintita:Important:

- Sensibilitatea la antibiotice a germenului izolat;- Gradul de patrudere in LCR;- Calea de administrare:intravenos,intrarahidian.- Durata tratamentului: 10-14 zile.

TRATAMENTUL PATOGENIC:- Antiinflamatorii nesteroidiene sau steroidiene: Dexametazona 0,05-0,01 mg/kg/doza;

HHC 5 mg/kg/zi - Manitol 20% 1,5-4 g/kg/zi;

- diuretice; +/-

- Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica;- Resuscitare cardio-respiratorie.

TRATAMENT SIMPTOMATIC:- sedare, antitermice,antialgice. EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC.

Meningitele acute virale - evolutie si prognostic favorabile,cu vindecare completa in majoritatea cazurilor.

Meningite acute bacteriene – mortalitate in 10-30% din cazuri. Prognosticul depinde de :- Varsta bolnavului – nefavorabil la n.n. si sugar mic.

- Germenul implicat – nefavorabil pt.germ.G -.- Rezistenta organismului.- Precocitatea diagnosticului si a instituirii terapiei adecvate.

COMPLICATII COMPLICATII PRECOCE:

Complicatii infectioase: soc toxico-septic, pne-umonii,endocardite,pericardite,artrite septice. complicatii mecanice:- Cloazonari – cu blocajul cailor de scurgere a LCR si cu instalare ulterioara a hidrocefaliei sau piocefaliei.- Empieme subdurale – in mening.acute cu H. influenzae.- Leziuni de nervi cranieni – hipoacuzie,surditate - Sechele neurologice sau psihice

COMPLICATII TARDIVE:- Cefalee persistenta;- Sdr.de hipertensiune intracraniana;- Tulburari psihice persistente. ENCEFALITELE ACUTE

- DEFINITIE: sunt afectiuni inflamatorii ale creierului, produse de multi agenti patogeni (virusuri,bacterii,paraziti,fungi),caracterizate clinic prin sdr. infectios la care se asociaza semne de suferinta neuro-psihica,cu evolutie uneori autolimitata, dar in general imprevizibila.

- Encefalitele evolueaza rar de sine statator. In majoritatea cazurilor se asociaza semne de afectare a leptomeningelui (meningoencefalite),

- ale maduvei spinarii (mielite),ale radacinilor nervilor spinali (radiculite),sau ale nervilor periferici (nevrite).

ETILOGIE: VIRUSURI: Cu transmitere exclusiv prin contact interuman: adenovirus, v.herpes simplex,v.varicelo-

zosterian,v.E.Barr, citomegalvirus,enterovirus, rubeolic,rujeolic,urlian,gripal,paragripal,sincitial respirator,hepatitic A si B,rotavirus.

Transmise prin vectori: arbovirusuri (peste 100) – cel mai frecvent incriminati Transmise prin mamifere: rabic coriomeningitic

BACTERII :

- H.influenzae - Meningococ - Pneumococ - M.tuberculosis - Spirochete- T.pallidum,leptospire,borrelia,brucella,actinomyces,nocardia. ALTE CAUZE: chlamydii,rickettsii, mycoplas-me, protozoare,helminti,fungi. Majoritatea encefalitelor apar in sezonul de vara-toamna. Cele induse de arbovirusuri apar in epidemii, in functie de zonele unde actioneaza vectorii respectivi ( tantari,capuse) sau in functie de prevalenta rezervorului animal de virusuri (pasari,cai,magari). Sunt afectate atat zonele urbane cat si rurale. Cazuri sporadice pot apare in orice perioada a anului. In aceste cazuri se iau in discutie factori favorizanti :zona geografica,climatul,apa, alimentele,solul.

CLASIFICARE: d.p.d.v. patogenic: encefalite acute primare – afectarea creierului apare ca manifestare initiala si singulara a infectiei

respective. Pot fi : virale,bacteriene, parazitare,fungice. encefalite acute secundare:- Intrainfectioase – afectarea creierului se produce in cadrul unei boli infectioase acute generale, cu

afectare primara extra-nervoasa;- Post-infectioase – afectarea creierului se produce in covalescenta unor boli infectioase;- Post-vaccinale – apar dupa imunizari active cu germeni vii (BCG,antigripal,antipertussis)sau dupa

seroterapie (antitetanica, antirabica).- encefalite cronice ( boala encefalopatica) – produse de agenti virali insuficient caracterizati si clasificati

(virusuri defective,virioni,prioni). Sunt incluse: leucoencefalopatia progresiva multifocala, panencefalita sclerozanta subacuta, encefalopatia din SIDA, boala Creutzfeldt-Jakob.

CLINIC : Incubatia: 7-14 zile.Debutul: de obicei brusc, cu afectarea starii generale,febra,cefalee,stare de curbatura la copilul mare. La sugar: tipete neexplicate,colici abdominale,varsaturi.Per. de stare: se instaleaza sdr. encefalitic propriu-zis cu:- Afectare difuza: tulb.de comportament,modificari ale personalitatii,convulsii generalizate, pierderea sau diminuarea starii de constienta;- afect.focala: convulsii partiale,hemipareze, afectarea nerv.cranieni,ataxie,pierderea controlului sfincterian. PARACLINIC:

- Hemoleucograma – normala - Reactanti de faza acuta – normali.- Examen LCR : -celuraritate moderata sau absenta,proteinorahie si glicorahie usor crescute.- Traseu EEG : semne de suferinta cerebrala difuza;- Explorarea imagistica (CT,RMN)- Teste etiologice – virusologice,bacteriologice. Se va izola agentul aptogen din LCR,sange, din tesutul

cerebral prin biopsie sau necroptic. TRATAMNET:TRATAMENT PROFILACTIC:

- Programe nationale de imunizari;- Combaterea vectorilor (tantari,capuse) cu insecticide.

TRATAMENT CURATIV: Tratament igieno-dietetic: repaus la pat pe toata perioada de stare ; spitalizare obligato-riu,masuri de

igiena personala si a patului, dieta adaptata la starea clinica. Tratament etiologic: nu este disponibil si eficient decat intr-un nr,redus de agenti patogeni: acyclovir

(zovirax),gancyclovir, antibiotice, antifungice si antiparazitare. Tratament patogenic: pt.reducerea edemului cerebral: corticosteroizi cu adm.parenterala

(Dexametazona,HHC,) in asociere cu subst. hiperosmolare ( Manitol20%,glicerol); diuretice; reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica,resuscitare cardio-respiratorie.

Tratament simptomatic: antitermice,anticonvulsivante. EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC

1/3 din cazurile de encefalita acuta care au primit tratament adecvat,instituit in timp util,se vindeca integral.

1/3 din cazuri se vindeca incomplet, cu sechele neuro-psihice si motorii variate: incoordonare motorie,sdr.convulsiv,deficite senzoriale,tulb.de comportament,paralizii spastice,hidrocefalie, retard psihic,deteriorarea performantelor scolare,pierderea achizitiilor motorii.

1/3 mor in per.de stare a bolii.

PROGNOSTIC: depinde de :- varsta pacientului (evol grava la nn, sugari mici)- Agentul etiologic : encefalite produse de arbovirusuri au progn.sever,iar encefalitele herpetice sunt

deosebit de grave. COMPLICATII la niv.altor organe si sisteme: cardio-vasculare,pulmonare,hepatice,oculare. COMELE DEFINITIE: Coma este o alterare de durata a starii de constienta si a altor functii de relatie (senzitivo-senzoriala,motorie) cu pastrarea pentru o anumita perioada de timp a functiilor vitale (respiratie,circulatie,termoreglare).

ETIOLOGIE: Cauzele comelor copilului sunt foarte variate.2 mari categorii: - COME DE CAUZA CEREBRALA - COME DE CAUZA METABOLICA. COME CEREBRALE: rezultat al afectarii cerebrale primare.

de cauza infectioasa: - infectii acute ale SNC: meningite acute bacteriene,encefalite acute,abces cerebral. - infectii acute cu alta localizare.

prin traumatisme si agenti fizici : comotii, contuzii cerebrale,insolatie,inghet,electrocutare, decompresie brusca.

vasculare: hemor meningo-cerebrale,tromboze cerebrale,embolii cerebrale,vasculite imune. cauze neoplazice : tumori cerebrale,infiltratii leucemice status epileptic post-critic; coma isterica.

COME METABOLICE: prin decompensari viscerale – uremica, hepatica,diabetica dezechilibre hidro-electrolitice si acido-bazice:

hiponatremie,hipernatremie,hipopotasemie,hipocalcemie,hipoxie,hipercapnie,acidoza,alcaloza. endocrine: insufic.cortico-suprarenaliana, insufic.hipofizara,hipoglicemii,tireotoxicoza; In intoxic.cu : alcool,monoxid de carbon, insecticide,medicamente,ciuperci. Constienta este o stare neuropsihofiziologica a omului,prin care isi manifesta capacitatea de a reflecta adecvat realitatea obiectiva a mediului sau extern si intern. Prezenta constientei presupune integritatea morfofunctionala a SNC. Starea comatoasa se caracterizeaza prin absenta totala a reactiilor psihice la stimuli diversi. In functie de gradul afectarii starii de constienta, comele sunt grupate in 4 grade. 1. Come de gradul I (coma usoara,coma vigila, precoma):• Bolnavii reactioneaza la stimuli verbali si durerosi,daca acestia sunt mai intensi si sustinuti;• Tonusul muscular este normal,reflex de clipire redus,control sfincterian – variabil; reflex fotomotor si de

deglutite prezente.• Nu tulburari vegetative;• EEG – incetinirea ritmului de fond; reactivitate pastrata.

2. Come de gradul II (coma medie,tipica):• Constienta complet abolita. Stimulii verbali si durerosi genereaza numai reflexe neconditionate;• Reflex de clipire absent;• Reflex de deglutitie prezent;• Functii vegetative vitale pastrate;• EEG – ritm lent.

3 Come gradul III (coma profunda) : • Reactivitate la stimuli total abolita;• Reflex fotomotor si de deglutitie absente;• Reflexe osteotendinoase se produc cu dificultate;• Tonus muscular diminuat; control al mictiunilor abolit;• Tulburari ale ritmului respirator,cardiac si ale termoreglarii • Traseu EEG modificat.

4. Come gradul IV ( COMA DEPASITA):• Tonus muscular prabusit;• Reflexe abolite;• Pupile midriatice,areactive la lumina;

• Automatismul respirator este abolit;• TA prabusita;• Se mentine automatismul cardiac daca bolnavul este ventilat;• Functia de termoreglare este abolita;• EEG –traseu plat.

CLINIC: se foloseste scorul Glasgow care opereaza cu 3 elemente: Raspunsul motor cel mai bun:- Efectuat – 6 puncte - Limitat (localizat) – 5 puncte - Retractie – 4 puncte - Flexie anormala – 3 puncte - Raspuns extensor (decerebrare) – 2 puncte - Nici un raspuns – 1 punct. raspuns verbal cel mai bun:- Orientat – 5 puncte - Conversatie confuza – 4 puncte - Cuvinte inadecvate – 3 puncte - Sunete fara inteles – 2 puncte - Nici un raspuns – 1 punct deschiderea ochilor :- Spontana – 4 puncte - La vorbit – 3 puncte - La durere – 2 puncte - Absenta – 1 punct.

Un scor sub 5 – prognostic rezervat. PARACLINIC:

INVESTIGATII BIOCHIMICE:- Hemograma cu formula leucocitara, hemostaza, grup sangvin si Rh,glicemie,uree,creatinina, ionograma serica,Astrup,calcemie,amoniemie, proteinemie,electroforeza,transaminaze,fosfataza alcalina,bilirubinemie.- Urina : pH,albuminurie,sediment urinar, urobili-nogen,pigmenti biliari,corpi cetonici,glicozurie.- LCR: aspect,tensiune,culoare,celularitate,chimie

INVESTIGATII MICROBIOLOGICE: bacteriolo-gice,virusologice,serologice,parazitologice. EXAMEN TOXICOLOGIC: din produsele patologice recoltate de la bolnav. ALTE INVESTIGATII: examen oftalmologic (FO) , EEG, rg de craniu,de coloana vertebrala, CT,RMN,

scintigrafie cerebrala,angiografie cerebrala,ECG. TRATAMENT : Obiective in tratamentul unei stari comatoase:

- Mentinerea functiilor vitale: respiratorii, cardiovasculare;- Mentinerea functiei cerebrale: asigurarea suportului energetic(glucoza),trat anticonvulsi-vant,trat.

hipertensiunii intracraniene;- Elimininarea si diminuarea efectului fact.etiologici.

EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTICEvolutia si prognosticul – in stransa legatura cu:

- fact.etiologici care au declansat coma- Precocitatea initierii terapiei adecvate.

Complicatii :- Imediate : insufic.resp.,atelectazie pulm.de decubit,infectii pulmonare.- Tardive : sechele neuro-psihice,sechele motorii.