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florentin-blondel
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Métastases cérébrales
Données générales
• Epidémiologie– Distribution– Unique ou multiples
• Présentations
• Catégories pronostiques
Données générales
• Epidémiologie– 278 000 nouveaux cas de cancers
• 25% de métas cérébrales >69000/an• Sein, poumon, mélanome, rein, digestif
– Distribution• Sus-tentorielles >> sous-tentorielles>>médullaires
– Unique ou multiples• TDM: 75% IRM <50%
Données Générales
• Présentation– Inaugurales isolées– Synchrones– Méta-synchrones
Quelles sont les classifications pronostiques utilisées?
Catégories pronostiques
• Une classification générale– Classes RPA du RTOG
• Une classification pour la radiochirurgie– Score index
• Publication de Kaal, Lancet Neurology, vol 4, 2005
Cas Clinique 1
• Homme 75 ans– Une crise– Atcds:
• Carcinome rénal à cellules claires mars 2007– TDM abdominal normal en nov. 2008
• Adénocarcinome prostatique irradié• HTA, tr. rythme cardiaque
• Hypothèses?
• Propositions thérapeutiques et argumentaire?
• Hypothèses– Méta rénale– Méta prostatique– Méningiome
• Propositions thérapeutiques et argumentaire– Chirurgie
• histologie
– Radiochirurgie• Score index?
• Que conseille la littérature?
• Chirurgie d’exérèse– Tumeur « méningiome-like »– Envahissement dure-mérien– Exérèse en bloc– Plastie de dure-mère
• Et après?
• Après– Radiothérapie– Radiochirurgie– Chimiothérapie
• Que dit la littérature?
• Catégorie RPA du patient?
Cas Clinique 2
• TAL Pi, homme 65 ans
• Adénocarcinome pulmonaire traité
• Syndrome confusionnel
Propositions?
Propositions
• Traitement médical– Corticothérapie
• 1 à 2mg/kg/j
– Anticonvulsivant?
• Traitement chirurgical– Pourquoi?– Comment?
Cas Clinique 3
• SOU Ro, femme 60 ans– Carcinome mammaire
• Chirurgie, radiothérapie, 3ème ligne de chimio
– Tableau d’hypertension intracrânienne et Sd. cérébelleux
Propositions?
Propositions
• Radiothérapie– Non pourquoi?
• Radiothérapie dose unique– Non pourquoi?
• Chirurgie
Chirurgie+W BRT
>30 mm
Chirurgie+ WBRT
RxTTDU
<30 mm
Symptomatique
RxTT
Asymptomatique
Synchrone ouMétasynchrone
Chirurgie?RxTT DU?
Récidive locale
Unique
RxTTChimioTT
Multiples
Métastase Cérébrale
Synthèse
• Différents points de vue – Contrôle local/contrôle de la maladie
Cas Clinique 4
• LEF Je, 60 ans
• Peu d’antécédents
• Syndrome cérebelleux
• IRM
Propositions?
Propositions possibles
• Biopsie stéréotaxique
• Biopsie exérèse par abord direct– Solution retenue– Anapath: amyloidome
Pathologie Non tumorale
Cas Clinique 1
• ARN Je, 41 ans
• Hospitalisé 3 sep. pour crise convulsive– État général moyen, dentaire catastrophique
Propositions?
Propositions
• Bio– VS 31, GB 14900, CRP 31
• Radio poumons– Condensation base droite
• Antibiothérapie– Augmentin, rovamycine
• Transfert Neurochirurgie 48ème heure– Proposition ponction ou ponctions?
• Au total– Homme jeune– Abcès cérébraux multiples– Abcès pulmonaire– Flore mal identifiée– 3 abcès ponctionnés
• Modalités de la prise en charge
Propositions?
Proposition
• Nouvelle biopsie
Que dit la littérature?
Cas clinique 2
• MAR Ch, 15 ans
• Contexte de sinusite depuis une quinzaine de jours – antibiothérapie
• Hospitalisation pour céphalées, crise convulsive
• TDM
Commentaires
Commentaires
• Empyème extra-dural
• Hypodensité frontale droite
Conduite à tenir?
Conduite tenue
• Bilan pré-opératoire
• Information
• Chirurgie– Comment?
Chirurgie
• Petit volet frontal (14 janv)– Prélèvements bactériologiques– Rinçages– Suspensions– Remise en place du volet
• Cocci gram + en chainettes
• Ceftriaxone + Flagyl + Fosfocine
Conduite à tenir?
Conduite tenue
• Ponction biopsie stéréotaxique
• Pas de modification de l’antibiothérapie– Cultures stériles
• Bilan porte d’entrée
• Bilan retentissement– Écho cardiaque
• Surveillance évolution
Cas Clinique 3
• BAB Ch, 12 ans
• Hospitalisation (21 sep) pour céphalées, vomissements, contexte de toux– GCS 15, œdème facial le lendemain– TDM
Conduite à tenir?
Conduite tenue
• Information
• Bilan pré-opératoire
• Chirurgie en urgence– Petit volet frontal– Prélèvements bactériologiques– Temps ORL
• Clous de Lemoine• Sondes d’Albertini
Bactériologie
• Flore polymicrobienne: – anaérobie, BG-, cocci+
• Flagyl, rocéphine, fosfocine
• J4:– Rocéphine, dalacine, flagyl– Problèmes de logistique : rifadine
Evolution
Evolution
• RAS sur le plan neurologique
• Tuméfaction puis fistulisation cicatrice (2 oct)
• État de mal 5 oct, soit à J13
• Ré-intervention– Empyème extra et sous-dural
• Modification de l’antibiothérapie– Tazocilline, rifadine dalacine– Puis relai per os à J21
• Poursuite bilan porte d’entrée– Extraction dent 26: granulome– Échos cœur
Explications
• Inefficacité de l’antibiothérapie
• Flore polymicrobienne– Antibiogrammes décalés.
Evolution
Cas Clinique 8
• DES Jo, femme 60 ans– Professeur de musique– Schizophrène
• Céphalées depuis une quinzaine de jours, puis vomissements, puis aphasie fébrile
• Hospitalisation aux urgences
• TDM cérébral
Conduite à tenir?
Conduite tenue
• Transfert neurologie– Augmentin
• IRM le lendemain
Conduite à tenir?
Conduite tenue
• rocéphine, fosfocine, flagyl
• Bilan porte d’entrée– TAP, écho cœur, écho abdominale
Evolution
• 26 sept soit 10 jours après l’admission et 9 après l’introduction de la triple antibiothérapie– GCS 10– TDM
Conduite à tenir?
Conduite tenue
• Intervention chirurgicale en urgence
• Position du volet?
• Antibiothérapie– Flagyl, vanco, fosfo, claforan
Evolution
• Très favorable cliniquement
• IRM à J12
Evolution
• Poursuite de l’amélioration
• IRM à J 24
Synthèse
• Peu d’efficacité de l’antibiothérapie sans geste chirurgical
• Que dit la littérature?