Objectifs

• Définir la sclérodermie systémique (ScS)

• Décrire le syndrome de Raynaud

• Enumérer les principales cellules impliquées dans la physiopathologie de la ScS

• Citer les critères diagnostiques de la ScS

• Enoncer les bases du traitement

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PLAN

I. Généralités1. Définition

2. Intérêt

3. Physiopathologie

II. Signes

III. Diagnostic1. Diagnostic positif

2. Diagnostic différentiel

IV.Traitement 3

Généralités(1):

1- Définition:

• Maladie auto-immune systémique du tissu conjonctif, des artérioles et des micro-vaisseaux, fibrose et oblitération vasculaire (peau, tube digestif, poumons et reins).

• MAI, Inflammatoire rare et hétérogène qui fait partie des ″connectivites″.

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Généralités (3):3. Physiopathologie(1): Fig1: mécanismes généraux de la ScS. [Servettaz A. Presse Méd 2006, 35:1903]

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SIGNES (1):

A. Clinique (1):1. Phénomène de Raynaud: 2 phases (syncopale/asphyxique) 95% des ScS, précède les autres signes de quelques mois-

années. Pas toujours typique (doigts, nez, langue, oreilles, pieds). Capillaroscopie mégacapillaire/ microangiopathie.

Figure 1. Phénomène de Raynaud en phase cyanotique

Risque de survenue d’ischémie pulpaire avec ulcère voire gangrène digitale.

9Figure 2:Ulcère pulpaire

SIGNES (6):

A. Clinique (5):2. Atteinte dermatologique: atteinte des mains précède celle du visage. ongles taille doigts atrophié

Sclérodactylie troubles de la pigmentation 30%. calcifications sous-cutanées 25% « CREST ». lésions érythémato-bulleuses et ulcéreuses +/- prurit généralisé

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SIGNES (8):

A. Clinique (7):

3. Atteinte digestive: 75-90%

b. Atteinte gastrique: (Endoscopie)RGO, nausées, vomissements, hémorragies digestives

↓ péristaltisme, ulcère/perforation gastrique, stase alimentaire

c. Atteintes intestinales: (Endoscopie, Echo, ASP, selles POK)

Douleur abdominale, constipation, diarrhée, pullulation microbienne

Ulcérations, perforations, péritonite, pseudo-occlusion.

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SIGNES (9):

A. Clinique (8):4. Atteinte rénale: 45%a. Crise rénale sclérodermique: IRA (10% S, 20-25% ScS, 1% SL). 57% les 4 premières années. évolution fatale en moins d’un (01) mois syndrome de Moschcowitz - HTA maligne, céphalées violentes,

insuffisance cardiaque, protéinurie - troubles visuels, hématurie, crises comitiales.

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SIGNES (10):A. Clinique (9):

4. Atteinte rénale: 45%

a. Crise rénale sclérodermique:

Facteurs prédictifs de crise rénale sclérodermique (Durée de la maladie < 4ans, Anémie récente, fortes doses de corticoïde, Atteinte cutanée diffuse, Péricardite

Ac anti-ARN polymérase III

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b. Atteinte rénale bénigne: longtemps quiescente. PU, créatininémie, urémie. rarement le décès.

SIGNES (11):

A. Clinique (10):

5. Atteinte pulmonaire:

a. HTAP: 9% Dyspnée spasme vasculaire. Echo-doppler (méthode non invasive). Taux de l’endothéline I. Pronostic fatal dans les 5 ans. Prostaglandines .

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SIGNES (12):

A. Clinique (11):4. Atteinte pulmonaire: b. Fibrose pulmonaire: (20-50%) Dyspnée d’effort, toux sèche, rales des bases. Images réticulaires puis réticulonodulaires des hiles

vers les bases, +/- kystes et bulles d’emphysème image en rayon de miel. Radio

Aspect en verre dépoli réaction inflammatoire.TDM haute résolution, épreuves fonctionnelles respiratoire,

lavage bronco-alvéolaire

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Figure 4: aspect en verre dépoli

SIGNES (13):

A. Clinique (12):

5. Atteinte cardiaque: Palpitations, gêne thoracique, dyspnée… ECG, enregistrement Holter, écho-cœur, scintigraphie au

thallium. Troubles du rythme de la conduction, bloc

auriculoventriculaire, bloc de branche droite et gauche, hyperthrophies non dilatations constantes, allongement PR.

Surveillance clinique et électrocardiographie

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SIGNES (14):

A. Clinique (13):6. Atteinte articulaire: 45-90% Polyarthrite symétrique avec raideur matinale (mains et pieds). Epanchement possible synovite calcaire avec présence

d’hydroxyapatite. Radio pincement, ostéoporose, résorption de la styloïde

cubitale, coxite, ostéonécrose aseptique des têtes fémorales.

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Sensation à la palpation de crissement des tendons prédictive de sclérodactylie, et de l’espérance de vie.

NB: Maladie d’évolution rapide, diffuse, multi-systémique et fatale.

SIGNES (15):

A. Clinique (14):7. Atteinte osseuse:

très caractéristique Résorption des houppes

des dernières phalanges. Ostéolyse des phalanges mutilations. Déchaussement des dents; Ostéopénie. Nodules sous cutanés et tendineux.

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SIGNES (16):

A. Clinique (15):

8. Atteinte musculaire: Insidieuse, myalgie / déficit modéré des muscles proximaux. Enzymes musculaires: créatine phosphokinase, aldolases. Biopsie fibrose interstitielle, fibres musculaires et

nombre des capillaires. (+) avec Polymyosite/Dermatomyoite

sclérodermatomyosite.

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SIGNES (17):

A. Clinique (16):

9. Atteinte endocrinienne: Atteinte de la thyroïde discutée +/- hypothyroïdie. Insuffisance parathyroïdienne fibrose. Atrophie des glandes surrénales corticothérapie ou maladie ?

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SIGNES (18):

A. Clinique (17):

10. Atteinte neurologique: atteinte sensitive du trijumeau, bilatérale paresthésies,

engourdissements, +/- douleur. Souvent troubles de la mastication et du goût. Troubles psychiatriques, paralysie bulbaire, crises

comitiales. Syndrome canal carpien, compression médullaire,

neuropathies périphériques…

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SIGNES (19):

A. Clinique (18):11. Atteinte vasculaire:

Dépôt d’athérome dans les vaisseaux. Aspect de la maladie de Buerger.

Atteinte de la microcirculation Impuissance sexuelle chez l’homme.

Capillaroscopie péri unguéale Formes débutantes microangiopathie : mégacapillaires +++ caractéristiques, non pathognomoniques

27vascularite

mégacapillaires

SIGNES (20):

B. Para-clinique (1):1. Biologie: Syndrome inflammatoire:

VS (70%), gammaglobulinémie (40-50%), CRP, NFS. Anémie, +/- hémolytique ou auto-immune (29%).

Auto-anticorps: Anticorps anti-nucléaires (60-70%). Anti-centromères, anti-topoisomérase I, Autres anticorps.

Système HLA Le bilan est complété selon la clinique et le traitement.

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FORMES CLINIQUES (1):

1. Sclérodermie de l’enfant: (1,5%) manifestations cutanées des formes systémiques

identiques à celle de l’adulte; formes localisées +++.

2. Sclérodermie, grossesse et fonction sexuelle:Fréquence avortements, retard de croissance in utero

(RCIU), prématurité, hypotrophicitéAtrésie vaginale, rigidité du périné… dystocie.Grossesse possible, sans impact sur la maladie.Impuissance sexuelle(12-27%), sécheresse vaginale,

troubles des règles, ménopause précoce…

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FORMES CLINIQUES (2):

3. Sclérodermies localisées: Morphée en plaque: jeune-femme Morphée en goutte et lichen scléroatrophique: Morphée linéaire ou sclérodermie en bande:

Morphée en coup de sabre.Sclérodermie en bande du tronc.Sclérodermie en bande superficielle des

membres.

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FORMES CLINIQUES (3): Morphées profondes:

Sclérodermie régionale monomélique ou dimélique et morphée panscléreuse invalidante de l’enfant.

Morphée sous-cutanée et profonde.Fasciite à éosinophiles

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Morphées généralisées ou sclérodermie en plaques multiples: morphées classiques, grande taille,.Tronc, abdomen, cuisses (lésions en bande ou en goutte).

Manifestations systémiques des SS localisées:Syndrome de Raynaud PR avec ou sans facteur rhumatoïde PM SGSAtteinte pulmonaire Atteintes digestives/intestinales.

FORMES CLINIQUES (4):4. Syndrome des Ac Anti Synthétases: signes cliniques non

spécifiques et autoanticorps antisynthétases• Signes cliniques: Phénomène de Raynaud (62 % à 93%) Dyspnée (30 à 94%) Toux, pneumopathie interstitielle(75-89% Fièvre 87%, polyarthralgie(50-94%) Atteinte des mains (dermite irritative et hyperkératose des plis) Myalgies(70-84%) déficit musculaire 4% Autoanticorps anti Jo-1 (PM/DM)

•

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"mains de mécanicien"

FORMES CLINIQUES (5):

5. Maladies associées: Syndrome sec (1,4-7,8%) anti-Ro, anti-La, BGSA. Polymyosite (10%) anti-Pm Scl, anti-JO1, BM, EMG,

enzymes musculaires, critères. LES critères, anti-DNA, anti-Sm, clinique. Syndrome de SHARP (3,33%) anti-U1RNP, clinique. Néoplasie: bronchique, sein.

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Diagnostic (1):

A. Diagnostic positif (1): Arguments cliniques et para-cliniques. Critères diagnostiques de l’ACR 1980. Critères diagnostiques de ScS de Leroy et coll. Critères ACR/EULAR 2013.

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Diagnostic (4):

A. Diagnostic positif (4): Critères diagnostiques ScSl de Leroy & al. Sclérodermie systémique limitée:

Phénomène de Raynaud, test au froid/Nielsen etSoit une anomalie capillaroscopique, soit présence

d’anticorps spécifiques de ScS. Sclérodermie systémique cutanée limitée:

En plus des critères précédents, les patients ont une infiltration cutanée distale en aval des coudes et genoux

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Diagnostic différentiel (1)

Fasciite à éosinophiles (Shulman) Phénomène de Raynaud, télangiectasies, ulcérations digitales, atteintes viscérales et œsophagienne . Capillaroscopie normale.

Sclérœdème de Buschke Aspect œdémateux et induré, godet(-). Dépôts de mucopolysaccharides acides dans le derme.

Chéiro-arthropathie diabétique et la main sclérodermiforme de la PR(+++). Signe de la prière

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Diagnostic différentiel (2)

Atrophies cutanées congénitales Syndrome de Werner: cataracte, artériopathie, ulcérations des jambes, calvitie, ostéoporose, diabète… Progéria de l’enfant, acrogeria. Syndrome de Cockayne, Syndrome de Rothmund et Thomson.

Maladie de Lyme (manifestations tertiaires) acrodermatite chronique atrophiante.

Aïnhum race noire, M, [18-50ans] 4ème et 5ème orteil, bilatérale. (amputation)

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Evolution et pronostic (1):

A. Évolution:

Variable et imprévisible (atteinte viscérale).

Fibrose précoce après 5ans.

HTAP tardive, survie de: 80% à 5 ans,

50% à 10 ans et 25% à 20 ans.

Forme limitée: survie de 90% à 10ans.

Pronostic fonctionnel et esthétique.

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Evolution et pronostic (2):

B. Pronostic:

Facteurs de mauvais pronostic:

Atteinte viscérale: cardiaque et/ou rénale, HTAP.

Race noire, sexe masculin.

Score de Rodnan modifié.

VS> 25mm; anémie.

Anti-centromères (HTAP), Scl70 (fibrose pulmonaire.).

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TRAITEMENT (1)

But du traitement  • Bloquer à défaut ralentir l’évolution de la maladie.

• Eviter les complications.

• Améliorer la qualité de vie du patient.

Il n’y a pas de traitement spécifique et aucun traitement antifibrotique n’a, à ce jour, démontré son efficacité absolue dans la ScS ► traitement symptomatique

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TRAITEMENT (2)

Mesures générales • Arrêt du tabac.

• Protection de la peau contre froid: port de gants de soie, vêtements chauds.

• Éviter travaux à risque de blessure ou de coupure des extrémités.

• Bonne hygiène cutanée ou unguéale

• Désinfection et soins locaux en cas de plaie

• Protection des doigts : Biafine

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TRAITEMENT (3)

Traitement symptomatique

Phénomène de Raynaud: Application des gels/IEC

Si ulcères évolutifs: détersion, chirurgie, ATB

Atteinte articulaire et musculaire: Antalgiques/ AINS

Corticothérapie <15mg/j; Infiltration en cas de bursite.

Colchicine décevant (sauf SI plaque calcifiée).

Massage et rééducation.

Chirurgie: arthroplastie ou arthrodèse .

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TRAITEMENT (4)

Manifestations digestives

• Mesures préventives et posturales (diète).

• IPP + prokinétiques (Erythromycine à faible dose), Anti H2 ont nettement amélioré le pronostic

• alimentation parentérale.

• Incontinence: Antidiarrhéique ,Stimulation des nerfs sacrés, rééducation périnéale (décevante).

• chirurgie: plastie anti-reflux, sphincter anal artificiel

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TRAITEMENT (5)

Atteinte cardiaque: (collaboration avec cardiologue)

• digitaliques, diurétiques:insuffisance cardiaque 

• Inhibiteur de l’enzyme de conversion (insuffisance ventriculaire gauche)

• amiodarone en cas troubles du rythme > Bêtabloquants.

• l’efficacité vasodilatateurs pour améliorer, au moins en partie, les anomalies perfusion et de fonction myocardique.

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TRAITEMENT (6)

Atteinte pulmonaire

1/ Fibrose pulmonaire: cyclophosphamide, azathioprine et mycophénolate de mophetil

2/ HTAP:• Éviter: Effort, bains chauds, séjour en altitude (>800m)• CI à la grossesse.• Oxygénothérapie /Inhibiteurs calciques: (Bosentan) +++ iloprost ,sildénafil• transplantation mono pulmonaire (réfractaire)

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TRAITEMENT (7)

Crise rénale aigue • IEC: captopril :Lopril®

ont permis d’améliorer survie à 1 an ≈ 76 %

contre 18 % auparavant, à 5 ans ≈ 60 %• D-pénicillamine / méthotrexate semble protéger, mais

avec faible niveau de preuve.

• Dialyse en cas d’insuffisance rénale terminale.

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TRAITEMENT (8)

Traitements de fond

D-pénicillamine (Trolovol 300mg) posologie: 900 mg/jr Fréquents effets secondaires  : stomatite, toxidermie, Protéinurie (si>1g : arrêt), Cytopénie,Induction pathologie autoimmune (lupus).

• Surveillance : NFS+ plaquettes, protéinurie

Immunosuppresseurs :

1/ corticoides: Sc aiguës oedémateuses

2/ Le méthotrexate• Polyarthrite + probable effet sur l’atteinte cutané

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TRAITEMENT (9)

3/ Le cyclophosphamide ENDOXAN• pneumopathies interstitielles évolutives (15 mg/ kg)• Effets secondaires+++ : toxicité hématologique, réactions

allergiques, alopécie, cystite hémorragique, infections

4/ La relaxine • hormone physiologique de la grossesse possède des

propriétés antifibrosantes.

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TRAITEMENT (10)

Autres immunosuppresseursChlorambucil et sérum antilymphocytaire (inefficaces)

Ciclosporine : effets secondaires surtout rénaux graves.

Interféron

Ciclosporine et tacrolimus

Cyclophosphamide

Autogreffe de moelle

Les résultats variables selon les patients et le stade

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TRAITEMENT (11)

Biothérapie: pas de consensusRisque infectieux, réactions paradoxales

Anakinra (Kineret®): antagoniste du récepteur de l’IL-1 (IL-1 Ra). Rituximab (Mabthera®): anticorps anti CD20

Adalimumab (Humira®): anticorps monoclonal D2E7 totalement

humanisé

Tocilizumab (Ro-Actemra): ): anticorps monoclonal humanisé

contre les recepteurs IL6

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CONCLUSION

• Affection auto-immune rare

• Diversité des formes cliniques

• Le diagnostic est surtout clinique

• Le pronostic vital peut-être mis en jeu.

• Prise en charge multidisciplinaire

• Meilleure connaissance physiopathologique

⇒ nouveaux médicaments améliore la prise en charge.

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