Methoden u. Ergebnisse der PsychotherapieforschungR. Laessle, Uni Trier

Methoden u. Ergebnisse der Psychotherapieforschung R. Laessle, Uni Trier


Zentrale Fragestellungen der Psychotherapieforschung

Ist Psychotherapie überhaupt wirksam?

Unterscheiden sich verschiedene Therapieformen?

Was sind die Mechanismen der Wirkungsweise?

Welche Merkmale des Verlaufs, der Therapeuten, der Patienten und des Interaktionsprozesses haben die Effekte bewirkt?

Kosten, Nutzen, soziale, kulturelle, politische Einbettung?


Erkundungsphase

Einzelfallstudien

experimentelle u. Analog-Studien

Kleingruppenstudien

Pilot-Phase Kontrollgruppenstudien

Testphase differenzielle Interventionsstudien

parametrische Studien

Praxiskontrolle/

Qualitätssicherung

standardisierte Dokumentation durch Therapeuten/Kostenträger (Veränderungen, Interventionen)

Methoden

Metaanalyse


Ergebnisse:

Angststörungen

generalisierte Angststörung, Panikstörung

Depression

Essstörungen

Störungen aus der Verhaltensmedizin

Schmerzstörungen, Schlafstörungen

Störungen im Kindes- u. Jugendalter

ADHS

Persönlichkeitsstörungen

nach Diagnosegruppen

Psychodynamische Therapie

Internetbasierte Psychologische Therapie

Therapiespezifisch


Historische Entwicklung der Psychotherapieforschung

Legitimationsphase:

- 50er u. 60er Jahre

- Psychoanalyse u. unkontrollierte Erfolgsberichte

- Grund für Unterschiede im Behandlungserfolg = Patientenmerkmale

- Eysenck 1952: Wirkt Psychotherapie überhaupt?

- Sind die Wirkungen vorgehensspezifisch?

Konkurrenzphase:

- 60er u, 70er Jahre

- neue Formen der Psychoanalyse, Gesprächspsychotherapie und VT

- Grund für Unterschiede im Behandlungserfolg = Therapeutenvariablen (GT) u.Therapietechnik (VT)

- Trend: Vergleich von Therapiemethoden


Historische Entwicklung der Psychotherapieforschung

Phase differenzieller Fragestellungen:


- Welche Therapie, durch wen angewandt, bewirkt unter welchen Bedingungen bei welchen Patienten welche Effekte?

- Erste Versuche, empirisch gesicherte Kriterien für die differenzielle Indikationsstellung herauszuarbeiten

Phase der Prozess- Outcome- Forschung:


- Genaue Analyse von Prozessmerkmalen innerhalb therapeutischer Sitzungen und von Therapieverläufen

- Vorhersage des Therapieerfolgs aufgrund von Prozessmerkmalen


Aktuelle Trends der Psychotherapieforschung

• Störungsspezifische Therapien durch Verbesserung der klassifikatorischen Diagnostik

• Manualisierung

• Ökonomisierung


Evaluationskriterien

Patientenzufriedenheit

Wirksamkeit Effizienz

- Anzahl der Patienten mit Verbesserungen- Breite der Veränderungen- Dauer der Veränderungen- Bedeutsamkeit der Veränderung (klinische vs statist. Signifikanz)

- Kosten/Nutzen-Relation- Aufwand für die Therapie- Größe der positiven Effekte für Patienten


Einzelfallstudien

• Schwächen des gruppenstatistischen Ansatzes für eine praxisrelevante Therapieforschung

• Therapieprozeßanalyse, Evaluation von Interventionselementen in der klinischen Praxis

• Versuchspläne und statistische Methoden genügen strengen Kriterien klinisch-psychologischer Therapieforschung


Einzelfallstudien


Einzelfallstudien

1. Psychologische Tests:

- Verfahren, die in Parallelformen vorliegen (z. B. RPM)

- Situationsspezifische Skalen ( z.B. STAI)

- Adjektiv Listen zur Erfassung von Stimmung und Befindlichkeit

2. Selbstbeobachtung, Selbstregistrierung:

z.B. standardisiertes Schmerztagebuch

3. Systematische Beobachtung:

Erfassung von Verhaltensfrequenz, Dauer oder Interaktionsverhalten z. B. mithilfe von Kategoriensystemen

4. Psychophysiologische, endokrinologische und metabolische Daten:

z. B. Blutdruck, Puls, EEG, Hormone im Blut, Ketonkörperkonzentation im Blut

Datenerhebung


Einzelfallstudien

Auswertung

Deskription von Veränderungen:

• grafische Analyse (Variabilität, Trend, Niveauveränderung)

• Hilfen für visuelle Inspektion: Gleitmittelwerte, Regressionsgeraden zur linearen Trendbeschreibung

statistische Prüfung von Hypothesen über Interventionseffekte:

• seriell unabhängige Daten: herkömmliche parametrische und nicht-parametrische Verfahren

• seriell abhängige Daten: Zeitreihenanalyse

Beispiel für ein A/B Einzelfalldesign

Kognitive VT bei einem Mann mit Bulimia nervosa (Spang u. Schwenkmezger, 1988)

Zeit (Wochen)

ABaseline

Attacken pro Woche

Bkognitive Verhaltenstherapie

5 10 15

10

5

0


Einzelfallstudien

Beispiel für ein A/B/A/B-Design:

Kognitive Verhaltenstherapie bei einer Patientin mit generalisiertem Angstsyndrom (Laessle, 1987)

STAIState

Zeit (Tage)

Baseline Kogn. VT

Ausblendung Kogn. VT

A B A B18 28 46 68


Einzelfallstudien


KGÜ Einzelfallstudie

Berücksichtigen Sie bei der Planung bitte die folgenden Punkte:

Fragestellung/Hypothesen

Beschreibung der Intervention bzw. Interventionskomponenten

Versuchsplan (z. B. A/B-Design)

Kriteriumsvariablen (z. B. Ängstlichkeit)

Messinstrumente ( z.B. STAI-State)

Auswertung der Verlaufsdaten ( z. B. Vergleich der FB-Mittelwerte in A- u. B-Phase)

Sie möchten mit einer Patientin, die an einer Spinnenphobie leidet, eine systematische Desensibilisierung durchführen. Planen Sie eine Einzelfallstudie, um dieses Vorgehen bei der Patientin zu evaluieren.


Versuchsplantypen für Psychotherapiestudien

Keine expliziten Kontrollbedingungen

Eingruppenplan mit retrospektiver Datenerhebung am Interventionsende

Einpunkt-Erhebung; Interventionsbewertung bei Abschluß derIntervention

Eingruppenplan mit mind. Prä- und Postmessung

Zweipunkterhebung mit Differenzbildung als Veränderungsmaß;evtl. Mehrpunkterhebung

Eingruppenplan mit Eigenkontrollgruppe

Patienten bleiben einige Zeit unbehandelt (Baseline), so daßKontroll- und Interventionsphase vorliegen, die miteinanderverglichen werden können


Versuchsplantypen für Psychotherapiestudien

Explizite Kontrollbedingungen:

Kontrollgruppe ohne Behandlung

Kontrollgruppe ohne Behandlung in der Kontrollphasemit anschließender Behandlungsphase

Kontrollgruppe mit geringer Behandlung


Differenzielle Interventionsstudien

Kontrolle unspezifischer Therapieeffekte

Analyse wirksamer Komponenten

Verlaufsforschung, Prozessforschung

Follow-up-Forschung

Erwartungsfaktoren bei Klienten

Behandlungskontakt-Faktoren

Prozedurale Faktoren



Kontrolle unspezifischer Therapieeffekte durch Vergleichsgruppen, die z.B. beinhalten:

Bibliotherapien (Broschüren, Selbsthilfebücher)

Ton-, Videobänder mit störungsbezogenem Material

Selbsthilfegruppen

Entspannungsverfahren (als unspezifische, psychohygienische Maßnahme)



Analyse wirksamer Therapiekomponenten eines „treatment-package“

Dismantling = Zerlegungsstrategie

Weglassen bestimmter Therapiekomponenten bei einer oder mehreren Kontrollgruppen

TK 1 TK 2 TK 3

TK 1 TK 2

TK 1

Exp. Gruppe

KG 1

KG 2

Ökonomisierung von Therapien

theoretische Implikationen für Wirkmechanismen einer Therapieform



Analyse wirksamer Therapiekomponenten:

Beispiel systematische Desensibilisierung

Entspannung Angst-Hierarchie

Paarung

E- Ah.

Angst-Hierarchie

Paarung ohne Entspannung

Vorst. v. Angstsit. bis Habituierung eintritt

Desensibilisierung war auch ohne Entspannung und Angst-Hierarchie wirksam


Metaanalyse von Psychotherapiestudien

• Quantitative Zusammenfassung der Literatur anhand expliziter Regeln und Entscheidungen

• Hypothesentestung, -evaluation und –generierung

• Untersuchung studienübergreifender Fragestellungen

• Identifikation von Schwächen in der Darstellung der Ergebnisse



Methodisches Vorgehen

I Formulierung der Forschungsfragen, die mit der Metaanalyse zu beantworten sind

II LiteratursucheDefinition der Suchbegriffe: EingangskriterienSuchstrategien (computerunterstützte Literatursuche)Evtl. Selektion der Literatur aufgrund weiterer Kriterien

III Erstellen eines Beschreibungssystems für die einzelnen StudienStruktur (Inhalt) der Studie•z.B. bibliograph. Angaben, Versuchsplanung, Instrumente, etc.Quantifizierung der Studienergebnisse•z.B. Klassifizierung signifikanter Ergebnisse, Effektstärken, etc.Bewertung der Studien (meist Validitätskonzept von Cook & Campbell: Interne, externe, statistische Validität, Konstruktvalidität)

IV Auswertung der Studien mittels Beschreibungssystems

V Aufbereitung der Daten•z.B. Mittlere Effektstärken, etc.

VI Ergebnisdarstellung und Interpretation

VII Dokumentation•insb. Literaturverzeichnis u. Überbickstabellen



Methodisches Vorgehen: Maße für Effektstärke



Interpretation mittlerer Effektstärken



Probleme und Grenzen

• Qualitätsproblem: Qualität der Einzelstudien kovariiert mit den resultierenden ES

=> Integration von Studien unterschiedlicher Qualität sinnvoll?

• Uniformitätsproblem: Vergleichbarkeit von

Merkmalen wie Therapeut, Therapie,...? • Inkommensurabilitätsproblem (Äpfel-Birnen-

Problem): Vergleichbarkeit trotz unterschiedlicher Meßinstrumente?

Ergebnisse in gemeinsamen Kennwert abbildbar?


Durchschnittliche Effektstärke über alle Psychotherapie-Richtungen

1.11 (d. h. behandelte Patienten sind besser als 87% der Patienten in der Kontrollgruppe)

Schulenspezifische Effekte: VT > PA, GT

Technikspezifische Effekte:

Problemlösetherapien, Training sozialer Kompetenz >

Aversionsmethoden, Biofeedback

Therapiedauer: deutliche Besserung

- bei 50% in der 6. – 8. Stunde

- bei 75% bis zur 26. Stunde

- bei 52 Stunden max. Wirkung erreicht

Grawe et al. (1994) Metaanalyse


Ergebnisse:

Angststörungen

generalisierte Angststörung, Panikstörung

Depression

Essstörungen

Störungen aus der Verhaltensmedizin

Schmerzstörungen, Schlafstörungen

Störungen im Kindes- u. Jugendalter

ADHS

Persönlichkeitsstörungen

nach Diagnoseguppen

Psychodynamische Therapie

Internetbasierte Psychologische Therapie

Therapiespezifisch


Ergebnisse I: generalisierte Angststörung

Metaanalyse v. Mitte, 2005

CBT vs. No-treatment .82 (n=19)

CBT vs. placebo .57 (n=9)

CBT vs. Pharmakoth. .33 (n=8)

Mittl. ES

65 Studien mit 869 Patienten nach DSMIII Kriterien

Angstmaße, Depression, Lebensqualität, dropout Rate

CBT ist beim Vergleich mit NT in allen Bereichen überlegen

Beim direkten Vergleich in einigen Studien ist Pharmakotherapie nicht signifikant schlechter als CBT

Abbruchquote bei Pharmakotherapie höher: 25% vs. 9%


Ergebnisse I: generalisierte Angststörung

Review v. Leichsenring et al, 2002

psychodynamische Therapie (analytisch orientierte Kurz-Therapie)

ES (prä-post) = 1,13 (2 Studien)

ES (Katamnese) = .29 (1Studie)

Problem: Therapie sehr schlecht beschrieben und nicht manualisiert


Ergebnisse I: Panikstörung

Metaanalyse v. Mitte, 2005

CBT vs. No-treatment .87 (n=32)

CBT vs. placebo .51 (n=13)

CBT vs. Pharmakoth. .27 (n=19)

Mittl. ES

124 Studien mit 1747 Patienten nach DSMIII Kriterien

Angstmaße, Depression, Lebensqualität, dropout Rate

CBT ist beim Vergleich mit NT in allen Bereichen überlegen

CBT + Pharmakotherapie vs. CBT: Kombination überlegen


Ergebnisse II: Depression

Metaanalyse v. Gloaguen et al. 1998

CT vs. WL/Placebo .82 (n=20) im Mittel ist CT-Teilnehmer im BDI um 29% besser

CT vs. Antidep. .38 (n=17) 15% besser

CT vs. BT .05 (n=13) 2% besser !

CT vs andere Th. .24 (n=22) 10% besser

Mittl. ES

PA,GT,IP,ET, SUPP

48 Studien mit 2765 Patienten (71% Frauen)

vorwiegend ambulante Patienten ohne psychotische Symptome mit leicht bis mittelgradiger Depression


Ergebnisse III: Essstörungen Bulimia nervosa

Meta Analyse von Jacobi et al., 1997

Mittlere Effektstärken:

Heißhungeranfälle Erbrechen Depression

KVT .44 .95 1.14

VT .63 1.12

Pharmakoth. .67 .40 .29

Abstinenzraten bei Therapieende (Patienten ohne Heißhungeranfälle)

psychologische Therapie: 61%

Pharmakotherapie: 32%

35 Studien mit Kontrollgruppe18 psychologische Therapie (n=796 Patienten)


Ergebnisse III: Essstörungen Anorexia nervosa

Review von Jacobi et al., 1997

mittlere Gewichtszunahme pro Woche unterscheidet sich nicht signifikant

psychologische Therapie 600g

Pharmakotherapie 900g

16 Studien6 psychologische Therapie (n=306 Patienten), KVT, VT, Familientherapie, ambulantPharmakotherapie m. Antidepressiva, Neuroleptika stationär

Schlussfolgerung v. Jacobi et al.:Medikation nur sinnvoll bei ausgeprägter depressiver Symptomatik


Ergebnisse III: Essstörungen Anorexia nervosa

Studie von Eisler et al. 2007

Effekte zweier Formen von Familientherapie bei 5-Jahres Follow-up

CFT: Eltern und Patientin zusammen in Sitzungen

SFT: Eltern und Patientin getrennt in Sitzungen

Anteil Gebessert Morgan-Russell

SFT 80%

CFT 72%

differenzielle Ergebnisse:

Für High EE –Familien bringt CFT signifikant schlechteren Outcome

Global-Outcome unterscheidet sich nicht signifikant


Ergebnisse IV: Schlafstörungen

Review von Morin et al. (2006)

37 Studien mit 2246 Patienten

Stimuluskontrolle, Schlafentzug, Entspannungstraining, kognitive Umstrukturierung, Schlafhygiene, KVT

mittlere prozentuale Verbesserung in mindestens einem Schlaf Parameter über alle Studien

Stimuluskontrolle 84

KVT 53

Schlafentzug +ET + SH 68

Vergleiche KVT vs. Pharmakotherapie nur KVT-Effekte sind langfristig (1 Jahr) stabil. wenn KVT, dann bringt Medikation keinen zusätzlichen Effekt.


Ergebnisse IV: Schmerzstörungen: Kopfschmerz

Review von Penzien et al. (2004) Spannungskopfschmerz

Effektivität von VT u. KVT Maßnahmen35 kontrollierte Studien, Outcome Kriterium: prozentuale Verbesserung der Kopfschmerzintensität bei Therapieende

Entspannungstraining: 35

EMG Biofeedback 45

KVT 50

Biofeedback + Entspannung 55

Pharmakotherapie (Amytriptylin) 28

mittlere prozentuale Verbesserung über alle Studien

Langzeit-Outcome:

bei 78% der kurzfristig gebesserten Patienten bleibt die Verbesserung bis fünf Jahre nach Therapieende stabil.

Analyse von Therapiekomponenten:

Pharmakotherapie: schnellste Verbesserung

optimal: Pharmakotherapie + KVT (Sress-Management)

Bei psychologischer Intervention:

keine Effektivitätsunterschiede zwischen Gruppen-und Einzeltherapie


Ergebnisse IV: Schmerzstörungen

Studie von Monsen u. Monsen (2000) zur Wirksamkeit von Psychodynamic Body Therapy (PBT) bei Schmerzpatienten

PBT: Verhaltensanalyse nach SORCK-Schema

Identifikation kognitiver Schemata (z.B. wenn ich meine Mutter enttäusche, bekomme ich Kopfschmerzen)

kognitive Umstrukturierung

alternative Affektregulation (z.B. Übungen zum Umgang mit Ärger)

Körperorientierte Interventionen (z.B. Massage)

Kontrollbedingung: Physiotherapie + Medikation

40 Patienten (35 Frauen) mit „pain disorder associated with psychological factors“ behandelt in 33 Sitzungen


Ergebnisse IV: Schmerzstörungen

Studie von Monsen u. Monsen (2000) zur Wirksamkeit von Psychodynamic Body Therapy (PBT) bei Schmerzpatienten

0

1

2

3

4

5

6

Schmerzintensität

Mittlere Schmerzintensität 1Jahr nach Therapieende (VAS)

PBT

KG


Ergebnisse V: ADHS

Meta Analyse von Majewicz-Hefley u. Carlson (2007)

mittlere Effektgrößen über alle Studien für störungsspezifische Outcome Variablen

Stimulanzien + VT nur Stimulanzien

Aufmerksamkeit 1.27 .58 - .72

Hyperaktivität 1.27

Impulsivität .91

Soziale Fertigkeiten .90

Verbesserungen durch alleinige Stimulanzien-Behandlung sind zwar kleiner, aber ebenfalls statistisch bedeutsam

8 Studien m. Prä-Post-Daten: 1044 Patienten überwiegend Jungen (7 bis 12 Jahre)


Ergebnisse: ADHS

Studie von Fröhlich et al. (2002) zum Effekt einer Kombination von KVT und Elterntraining

N=18 mit Diagnose hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens

Eigenkontroll-Design (Wartezeit vs Therapie)

KVT:

6 Sitzungen

SelbstInstruktion, Selbst-Management, Problemlöseverfahren

Elterntraining:

6 Sitzungen

Störungs-Informationen, Lernprinzipien


Ergebnisse: ADHS

Studie von Fröhlich et al. (2002) zum Effekt einer Kombination von KVT und Elterntraining

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

nach W nach KVT Nach ET

Mittlere Symptomeinschätzung d. Eltern (Yale Childrens Inventoty)

p<.01 (KVT)

p<.03 (ET)


Psychodynamische Kurzzeittherapie (STPP)

Metaanalyse v. Leichsenring et al, 2008)

Datenbasis: 17 kontroll. Studien

STPP: max. 30 Sitz.

direktive Therapeuten

konfliktzentriert

gegenwartsorientiert

Störungsbilder: major depressionPTSDBulimia nervosaAnorexia nervosaPersönlichkeitsstörungenSchmerzstörungenSoziale Phobie

Ergebnisse: psychodynamische Therapien


00,20,40,60,8

11,21,41,6

spezif allg soz

Symptome

Durchschnittliche Effektgröße prä-fup (12 Mon.)

STPP

CBT

Psychodynamische Kurzzeittherapie (STPP)

Metaanalyse v. Leichsenring et al, 2008)



Analytische Langzeittherapie

Studie von Leichsenring et al, 2008)

36 Patienten (25 Frauen)

Therapie durch niedergelassene Psychoanalytiker

Therapiedauer durchschnittlich 36 Monate mit 254 Sitzungen

störungsspezifische standardisierte Maße (z.B. SCL90 Skalen)


0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

Affektive Zwang Somatof Persönl

Effektgröße bei 12-Monatskatamnese


Ergebnisse: Persönlichkeitsstörungen

Studie von Linehan et al. (2006) zur Wirksamkeit von

DBT (Dialectical Behavior Therapy)

101 Patienten, die kürzlich einen Suizidversuch unternommen hatten und Kriterien einer Persönlichkeitsstörung (vorwiegend BPD) erfüllen

DBT: Kontingenz-Management Kognitive Umstrukturierung Transfer in natürliche Umgebung Umgebungsstrukturierung

wöchentl. Einzeltherapie

wöchentl. Gruppentherapie

bei Bedarf Telefonkontakt

Kontrollbedingung

CTBE (community treatment by experts)

Gespräche mit Experten im Umgang mit suizidgefährdeten psychiatrischen Patienten



Studie von Linehan et al. (2006) zur Wirksamkeit von

DBT (Dialectical Behavior Therapy)

0

10

20

30

40

50

proz. Anteil v. Pat.

% Patienten m. Suizidversuch innerhalb 1Jahr nach Therapieende

DBT

CTBE

p<.005



Studie von Davidson et al. (2006) zur Wirksamkeit von

CBT bei Borderline Personality Disorder

Kontrollbedingung:

TAU: treatment as usual = Allgemeinarzt u. Kommunale Beratungsstellen

101 Patienten behandelt über 12 Monate

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Mittelw. SV

Mittl. Anz. Suizidveruche innerhalb 1Jahr nach Therapieende

CBT

TAU

p<.03


Ergebnisse:

Internet-basierte Psychologische Therapie

Vorteile: leicht zugänglich für Nutzer (oft kostenlos,anonyme Inanspruchnahme)

Software leicht und häufig aktualisierbar

links zu anderen Online-ressourcen

interaktives, auf individuelle Charakteristika zugeschnittenes Format möglich

Dokumentation und Feed-back zu individuellen Fortschritten

Möglichkeit der Entlastung von Klinikern von Routineaspekten der Psychotherapie

Typisches Programm:

ODIN (Overcoming depression on the internet)

40 interaktive 10 Min. Sitzungen mit depressionsrelevanten Informationen und kognitiver Umstrukturierung

Andere Programme ähnlich für Angststörungen, Essstörungen, Schlafstörungen, Schmerzstörungen


Ergebnisse:

Internet-basierte Psychologische Therapie

Review randomisierter KG Studien von Griffiths u. Christensen (2006)

Anzahl Studien Davon positive Resultate

Depression 3 1

Angststörungen 5 4

Ess-Störungen 3 3

VM Störungen

(Schlaf, Encopresis, Kopfschmerz)

3 1 (Kopfschmerz)

Probleme:

Selbst-Selektion

Dropouts verfälschen Ergebnis, weil sie nicht weiterverfolgt werden können

Studien fehlen für Jugendliche und Senioren


Methodenübergreifende Therapeutenvariablen

Attraktivität

Wärme, Empathie und Echtheit

positive Erwartungshaltung

persönliche Sicherheit,

Selbstakzeptierung, Angstfreiheit und Frustrationstoleranz

Erfahrung

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Methoden u. Ergebnisse der PsychotherapieforschungR. Laessle, Uni Trier