Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
17-04-2015
1
Metode i klinisk retningslinje National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med funktionsevnenedsættelse som følge af erhvervet hjerneskade
Karin Spangsberg Kristensen, fysioterapeut.
Projekt Styrket Indsats for Unge med erhvervet hjerneskade, Glostrup Hospital. Odense 16.4.2015
Oplægget
• Baggrunden og formål med denne retningslinje
• Hvordan arbejder Sundhedsstyrelsen med nationale kliniske retningslinjer
• Metode – GRADE
• Vilkår og perspektivering for denne retningslinje
17-04-2015
2
Baggrund
• Finansloven - sundhedsområdet 2012:
• 80 mio. kroner
• 2012 – 2015 (medio 2016)
• Cirka 50 nationale kliniske retningslinjer
• 8-9 mdr. fra 1. møde til offentliggørelse
• Styrket indsats på hjerneskadeområdet
• Øge kvaliteten i den vederlagsfri fysioterapi
NKR - kriterier
Udvalgte aspekter af diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper, hvor der er fundet særlig anledning til at afdække evidensen.
• Sygdomsbyrden
• Ressourceforbrug
• Sundhedspolitiske prioriteter
• Store variationer i praksis
• Ny risikobetonet teknologi
• Mulige indikationsskred
17-04-2015
3
NKR - formål
• Medvirke til at sikre behandlingstilbud af høj faglig kvalitet
• Understøtte en ensartet indsats på tværs af landet
• Kommuner, regioner og praksissektoren
• Medvirke til hensigtsmæssige patientforløb
• Medvirke til vidensdeling på tværs af sektorer og faggrupper
• Understøtte prioritering i sundhedsvæsenet
NKR – hvad er det?
Systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer, samt af patienter, som ønsker at få større indsigt i forløbet.
Baseret på videnskabelig evidens og den bedste praksis
6
17-04-2015
4
NKR – hvad er det ikke?
• Er ikke en beskrivelse af det gode patientforløb
• Er ikke en lærebog
• Afklarer ikke visitation og organisering af indsatsen (hvem der skal tilbyde indsatsen)
• Afklarer ikke de samfundsøkonomiske konsekvenser (hvad er den afledte effekt på ressourcerne og er disse til stede)
Organisering og proces
• 3 fysio- og 4 ergoterapeuter
• 2 metodekonsulenter
• 2 fagkonsulenter
• 1 læge - konsulent
• 1 neuropsykolog - konsulent
• Alle relevante aktører i henhold til drift, faglige organisationer og brugerorganisationer – ex.:
• Danske Regioner
• Hjerneskadeforeningen
• Socialstyrelsen
Arbejdsgruppen Følgegruppen
• Seks arbejdsgruppemøder fra nov. 2013 til sept. 2014, to møder i følgegruppen
• Offentlig høring og peer review
17-04-2015
5
23.01.13
GRADE Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation
Slides udarbejdet af
Britta Tendal - [email protected]
GRADE workinggroup - www.gradeworkinggroup.org
23.01.13
GRADE Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation
Et systematisk redskab til at: Fokusere klinisk relevante problemstillinger
Vurdere kvaliteten af sundhedsvidenskabelig evidens
Transparens i processen fra evidens til anbefaling
Klar adskillelse mellem kvaliteten af evidensen og styrken af anbefalingen
17-04-2015
6
23.01.13
GRADE processen – vejen til anbefalingen
Fokuserede Spørgsmål (PICO)
Identificer evidens (Studier)
Generer estimater for hvert effektmål
Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål
Vurder den samlede evidens
Formuler anbefaling
11
23.01.13
GRADE processen – vejen til anbefalingen
Fokuserede Spørgsmål (PICO)
Identificer evidens (Studier)
Generer estimater for hvert effektmål
Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål
Vurder den samlede evidens
Formuler anbefaling
12
17-04-2015
7
23.01.13
GRADE processen – vejen til anbefalingen
- skal afspejle de vigtige problemstillinger, som ønskes belyst
8-10 spørgsmål pr. NKR
Population: Hvilken population drejer det sig om?
Intervention: Hvilken intervention drejer det sig om?
comparison: Hvad er alternativet til interventionen, hvad sammenligner man med?
Outcome: Hvilke outcome er relevante
Fokuserede Spørgsmål (PICO)
23.01.13
GRADE processen – vejen til anbefalingen
Kliniske Spørgsmål (PICO)
Identificer evidens (Studier)
Generer estimater for hvert effektmål
Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål
Vurder den samlede evidens
Formuler anbefaling
14
17-04-2015
8
23.01.13
GRADE processen – vejen til anbefalingen
Systematisk gennemgang
NKR – pragmatisk
Eksisterende guidelines (vurderes ved AGREE)
Systematiske reviews (vurderes ved AMSTAR)
Primær litteratur, fx RCT’er og kohortestudier (Cochranes Risk of
bias tool)
Identificer evidens (Studier)
23.01.13
Hvad betyder kvaliteten af evidensen?
• Høj: Vi er meget sikre på, at den sande effekt af behandlingen er tæt på den estimerede effekt.
• Moderat: Vi er moderat sikre på den estimerede effekt.
• Lav: Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt.
• Meget lav: Vi har meget ringe tiltro til effekt estimatet.
17-04-2015
9
23.01.13
Evidence synthesis
Recommendation
P I C O
Outcome
Outcome
Outcome
Outcome
Critical
Important
Critical
Not Summary of findings & estimate of effect for each outcome
Grade overall quality of evidence
across outcomes based on lowest quality
of critical outcomes
Randomization increases initial
quality
1. Risk of bias 2. Inconsistency 3. Indirectness 4. Imprecision 5. Publication
bias
Gra
de
do
wn
G
rad
e u
p 1. Large effect
2. Dose response
3. Opposing bias & Confounders
Very low
Low
Moderate
High
Grade recommendations •For or against (direction) •Strong or conditional/weak (strength) By considering balance of:
Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences
Revise if necessary by considering: Resource use (cost)
Formulate Recommendations ( | …) •“The panel recommends that ….should...” ( | …) •“The panel suggests that ….should...” (? | …) •“The panel suggests to not ...” (? | …) •“The panel recommends to not...” ( | …)
Guideline
17-04-2015
10
Anbefaling – retning og styrke
For Imod
Stærk Stærk Svag Svag
God praksis
23.01.13
Hvad afgør styrken af anbefalinger
Faktorer der afgør anbefalingen Kommentarer
Kvaliteten af evidensen Jo bedre kvalitet af evidensen, des større sandsynlighed for en stærk anbefaling
Balancen mellem fordele og ulemper Jo større forskel på fordele og ulemper, des større sandsynlighed for en stærk anbefaling. Jo mindre fordelene er netto, og jo større usikkerhed er om hvorvidt der er en netto fordel, des større sandsynlighed for en svag anbefaling
Værdier og præferencer Jo større variation der er i værdier og præferencer, og jo større usikkerhed der er værdier og præferencer, des større sandsynlighed for en svag anbefaling
Andre overvejelser F.eks behov for efteruddannelse eller ressourceforbrug
17-04-2015
11
Vilkår for denne retningslinje
• Rehabilitering: • Forbedrende og vedligeholdende • Brush-up forløb
• Populationen: • Apopleksi • Let til moderat funktionsevnenedsættelser
• Indsatserne: • Mentale funktionsnedsættelser • Forbedrende og vedligeholdende træning • Timing • Ofte i tillæg til anden indsats
• Udøverne • Måleredskaber
Perspektivering af denne retningslinje Cyklisk proces / klinisk ræsonnering:
• Udredning (måleredskaber)
• Inddragelse af personen
• Målsætning
• Indsatsen (prioritering)
• Progression af indsatsen
• Evaluering (måleredskaber)
• Fremtidig forskning
17-04-2015
12
Stærk anbefaling for
F.eks. Giv, Brug, Anvend
Implikationer:
Patienter: de fleste patienter i den givne situtation vil ønske interventionen.
Klinikere: langt de fleste ville ordinere interventionen.
Regulatorisk niveau: Rekommendationen vil være officiel politik og evt. udgøre en klinisk indikator.
17-04-2015
13
Svag anbefaling for
F.eks. Overvej at
Implikationer:
Patienter: mange patienter vil stadig ønske interventionen, men en hel del vil også afstå.
Klinikere: vil skulle hjælpe patienterne med at træffe en beslutning, der passer til deres værdier og præferencer.
Regulatorisk niveau: brug for diskussion og involvering af interessenter (regioner, specialeselskaber osv)
Stærk anbefaling imod
F.eks. Brug ikke, Giv ikke, Undlad
Implikationer:
Patienter: de fleste patienter i den givne situation vil ikke ønske interventionen.
Klinikere: langt de fleste vil ikke ordinere interventionen.
Regulatorisk niveau: Rekommendationen vil være officiel politik og evt. udgøre en klinisk indikator.
17-04-2015
14
Svag anbefaling imod
F.eks. Anvend kun … efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker og/eller lille og der er er dokumenteret skadevirkninger såsom …
Implikationer:
Patienter: mange patienter vil afstå fra interventionen, men en hel del vil også ønske interventionen.
Klinikere: vil skulle hjælpe patienterne med at træffe en beslutning, der passer til deres værdier og præferencer.
Regulatorisk niveau: brug for diskussion og involvering af interessenter (regioner, specialeselskaber osv)
”God praksis” anbefaling når der mangler evidens • God praksis bygger på faglig konsensus blandt
medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje
• Kan være for eller imod
• Anvendes når der ikke foreligger evidens
• I de tilfælde er det kun anbefalingsdelen af GRADE, der anvendes
28