Möglichkeiten in Schmerztherapie und Symptomkontrolle · 1 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Dr. med. M. Hatzenbühler FA für Anästhesie Schmerztherapie Palliativmedizin

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Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße

Dr. med. M. HatzenbühlerFA für AnästhesieSchmerztherapiePalliativmedizin

Möglichkeiten in Schmerztherapieund Symptomkontrolle

HospizfachkräftetreffenSept. 2011

Schmerz ist nicht gleich Schmerz

Vor 25 Jahren war die „Welt der Schmerztherapie noch in Ordnung“, man unterteilte den Schmerz in:

leichte Schmerzen starke Schmerzen

schwache Schmerzmittel starke Schmerzmittel

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Verschiedene Schmerzarten

Mit dem sich entwickelnden Verständnis des Phantomschmerzes begann man verschiedene Schmerzarten zu unterscheiden:

NozizeptiveSchmerzen

NeuropathischeSchmerzen

SomatoformeSchmerzen

Körperschmerzen Nervenschmerzen

Emotionale Schmerzen


Schmerzen sind die Folge einer Aktivierung

von Nozizeptoren

(nozizeptive Schmerzen)

oder

einer Irritation von Nervenbahnen

(neuropathische Schmerzen)

und

werden von emotionalen Prozessen unterhalten

(somatoforme/zentrale Schmerzen)

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Nozizeptive Schmerzen; Nozizeptorschmerz:Körperschmerz:

Schmerzcharakter:

• scharf• stechend• gut lokalisierbar• pulsierend• belastungsabhängig

Therapie nach WHO-Stufenschema

WHO-Stufenschema

Begleitmedikation und adjuvante Behandlung

NichtopioidhaltigeAnalgetika

NichtopioidhaltigeAnalgetika

NichtopiodhaltigeAnalgetika

Stufe I

Stufe II

Stufe III

undniederpotenteOpioide

undhochpotenteOpioide

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Nichtopioidhaltige Analgetika

Wirkspektrum

Schmerz-dämpfende Wirkung

Metamizol

Paracetamol

Naproxen

Diclofenac

Entzündunghemmend

Fiebersenkend

Krampflösend

++++++ ++++++ ++++++++ ++++++

++++ ++++++++++ ++++++ ++

COX-II-Hemmer ++ ++Celecoxib (Celebrex®)Etoricoxib (Arcoxia®)Parecoxib (Dynastat®)

Opioide

stark

• Morphin• Oxycodon• Hydromorphon• Fentanyl• Buprenorphin• Piritramid• L-Polamidon• Tapentadol

schwach

• Tramadol

• Tilidin/Naloxon

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Opioide

Wirkung

• Analgesie

• Sedierung

• Reduktion der

Atemfrequenz

• Stimmungsaufhellend

Nebenwirkungen

• Übelkeit

• Darmparalyse

• physische Abhängigkeit

• Toleranzentwicklung

bzgl. Übelkeit u. Sedierung

Keine OrgantoxizitätHohe „therapeutische Breite“

Starke Opioide

Morphin oral retardiert MSTCaprosMST-long

nicht retardiert Sevredol 10 und 20 mgMorphin Tropfen 0,5% Morphin Tropfen 2,0 %Oramorph 10 bis 40 mgCapros akut 10 bis 100 mg

iv, sc, im Morphin Merck 10 und 20 mgMSI 100 mg

intrathekal

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Starke Opioide

Oxycodon Oxygesic® 10, 20, 40 mg

Targin® 10/5 mg, 20/10 mg (Oxycodon/Naloxon)

Hydromorphon Palladon® 1,3 und 2,6 mgPalladon ret.® 4, 8, 16, 32 mgJurnista® 8, 16, 32 mg

Dilaudid® - Amp. 2 mgbzw. Palladon inject. 2, 10 und 100 mg

Starke Opioide

Fentanyl Durogesic SMAT® 12, 25, 50, 75, 100 ug/h

Fentanyl Matrix PflasterFentanyl Membran Pflaster

Actiq® – Lolly 200, 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400, 1600ug

Fentanyl- Nasenspray Instanyl®

Buprenorphin Transtec®-Pflaster 35; 52,5; 70 ug/hNorspan Pflaster 5, 10, 20 ug/h (7 Tage)

Temgesic® 0,2 mgTemgesic forte ® 0,3 mg

TRANSDERMALE THERAPEUTISCHE SYSTEME (TTS)

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Pflastersysteme

Iontophoretisches transdermale System (= ITS): Ionsys™

neue Applikationsform für Fentanyl, wobei 40µg Fentanyl

transdermal mittel eines sehr schwachen elektrischen Stroms

durch ein scheckkartengroßes elektronisches Gerät (Ionsys™)

über 10 min nach zweimaligen Knopfdruck appliziert wird.

Sperrzeit von 10 min.

TRANSDERMALE THERAPEUTISCHE SYSTEME (TTS)

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Actiq® = Fentanylcitrat(OTFC = oral-transmucosales Fentanylcitrat)

Wirkeffekt:

A: Schneller Wirkungseintritt durch transmukös aufgenommenes Fentanyl

(in weniger als 5 Minuten, mit 5-10 mg Morphin i.v. vergleichbar)

B: Mittellang anhaltender Effekt (ca. 1-2 h) durch enteral resorbiertes Fentanyl.

75%

Actiq® = Fentanylcitrat(OTFC = oral-transmucosales Fentanylcitrat)

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Anwendung:

Fentanylstick nicht lutschen,

sondern an der Wangenschleimhaut

reiben

(erhöht die transmucosal

aufgenommene Menge).

Maximal 4 Sticks/ pro Tag anwenden!


Fentanyl sublingual (Abstral®)

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Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Instanyl®

Nasales Fentanyl

Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Instanyl®

Nasales Fentanyl

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Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Effentora®

Effektives fentanyl oral

WHO-Stufenschema

Stufe IVInvasive Schmerztherapie

• PCA (Patientenkontrollierte Analgesie)• Regionalanästhesiologische Techniken• Rückenmarksnahe Opioidaplikation• Sympaticusblockaden• Coeliacusblockaden

Begleitmedikation und adjuvante Behandlung

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WHO – Stufe IVInvasive Schmerztherapie

1. PCA Pumpe(Patientenkontrollierte Analgesie)


2. Regionalkatheter

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Indikation:

• systemische Nebenwirkungen

des Morphin

• neuropathische Schmerzen

Äquipotenzen des Morphin

oral :

1iv./sc. :

3

peridural :

30

spinal :

300

Intrathekal

3000


3. Rückenmarksnahe Opioidapplikation


3. Rückenmarksnahe Opioidapplikation

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Mit dem sich entwickelnden Verständnis des Phantomschmerzes begann man verschiedene Schmerzarten zu unterscheiden:





Schmerzcharakter:

• brennend• elektrisierend• einschießend• Allodynie• „Schraubstockgefühl“• oft wetterabhängig

selten morphinsensibel !!!WHO-Stufenschema oft nicht erfolgreich

Neuropathischer Schmerz:Nervenschmerz:

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Therapie neuropathischer Schmerzen

Trizyclische Antidepressiva

Antikonvulsiva

verhindern zentral die Wiederaufnahme von Neurotransmittern(Serotonin und Noradrenalin),dadurch kommt es zur Aktivierung körpereigener schmerzhemmender thalamo-spinaler Bahnen

SSRI schwächer, eigentlich nicht direkt analgetisch wirksam !

stabilisieren neuronale Membranen


Trizyclische Antidepressiva

Amitriptylin (z.B. Saroten®) 25-75 mg zur Nacht

Clomipramin (z.B. Anafranil®)25-75 mg morgens

Wichtig: Schmerzreduktion erst nach 5-7 Tagen !

V.a. bei brennenden Dysästhesien(z.B. Polyneuropathien)

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Antikonvulsiva

Carbamazepin (z.B. Tegretal®)200-400 mg

Gabapentin (z.B. Neurontin ®)1. Tag: 1 x 300 mg2. Tag: 2 x 300 mg

ab 3. Tag: 3 x 300 mg

Pregabalin (z.B. Lyrica ®)75 bis 150 mg (300 mg)

V.a. bei einschießend, elektrisierenden Schmerzenz.B. Metastasen-Infiltration in axillären Plexus





emotionaler Schmerz

Unterschiedliche Schmerztherapie

WHO-Stufenschema AntidepressivaAntikonvulsiva

Therapie ?

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emotionaler Schmerz

Die Patientin hatte Wochen der Chemo-Therapie hinter sich,hat viele Gespräche mit Ärzten und ihrer Schwester geführt.

Ihre nozizeptiven Schmerzen (Knochenmetastasen) waren inzwischen gedämpft und gut tolerierbar, der neuropathischeSchmerz deutlich gebessert.

Doch trotz höchstdosierter Therapie mit Opioiden und einem Periduralkatheter leidet die Patienten unter stärksten Ganzkörperschmerzen

Vor allem Nachts, vor allem wenn sie Alleine ist,

vor allem wenn sie an ihre Kinder denkt.

Fallbeispiel

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Die Ärzte haben Schwierigkeiten die geäußerten Schmerzen einzuordnen („schwierige Patientin, Patient ist morphinsüchtig, Patientin ist verwirrt, nicht mehr zurechnungsfähig“)

Die Pflege ist irritiert, kann die Patientin und ihre Äußerungen nicht einordnen.

Die Patientin will nach Hause zu ihren Kindern, lehnt alle weitere Therapie, auch die Schmerztherapie ab.

Die Ärzte schalten das Vormundschaftsgericht wegen der Kinder ein.

Fallbeispiel

Die Putzfrau sagte:

Die Patientin habe Schmerzen aus Verzweiflung !!??

Abschiedsschmerz

Schmerz aus Verzweiflung

Bauchschmerzen aus Prüfungsangst oderLiebeskummer

Fallbeispiel

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Fallbeispiel

Sozialanamnese

- 33-jährige Patientin,- 3 Kinder ( 1,3 und 8 Jahre alt)- die älteste Tochter leidet unter einer Trisomie 21- Ehemann alkoholabhängig, arbeitslos- Eltern und Schwiegereltern bereits verstorben- Schwester der Patientin (größte Stütze der

Patientin)ebenfalls vor 2 Monaten an Mamma-Ca verstorben.

„Wissen sie Herr Doktor,

wenn die Seele schmerzt,

dann kann mir ihr Morphin

allein, nicht helfen. „

Patientenzitate: „Auf dieser Station hatte ich das Gefühl,wieder dazu zu gehören“

„Ich kam auf die Station um zu sterben,ich ging mit Zuversicht und Freude nach Hause“

„Wir haben uns trotz der drohenden Katastrophewohl gefühlt“

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Palliativstation – wohnliche Atmosphäre

• 6 Einzelzimmer

• Raum der Ruhe

• Aufenthaltsraum mit Küche

• Terrasse


Das palliative Pflegekonzept

Individuelle am Bedürfnis

des Patienten

orientierte Pflege

• gewohnter

individueller

Tagesablauf

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des Patienten

orientierte Pflege

• Integration der

Angehörigen




des Patienten

orientierte Pflege

• Wahlessen

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„Nicht dem Leben mehr Tage sondernden Tagen mehr Leben geben“

Cicely Saunders

Was ist Palliativmedizin ?

Definition der WHO:

„Palliativmedizin ist die umfassende und aktive Behandlung von Patienten,deren Erkrankung einer curativen Therapie nicht mehr zugänglich ist, undfür die das Behandlungsziel die bestmögliche Lebensqualität für sie selbst und für ihre Angehörigen ist“

aktivecurativen

LebensqualitätAngehörigen

LebensqualitLebensqualitäät !?t !?

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Was ist Lebensqualität ?

Dimensionen der Lebensqualität

� psychisches Wohlbefinden

� soziale Einbettung

� spirituelle Bedürfnisse

� physische Integrität


Palliativmedizin ist einehigh person –high technologie Medizin

Geborgenheit

„wie zuhause“

im modernenhigh tech Krankenhaus

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Speziell ausgebildetes interdisziplinäres Team

• Arzt für Palliativmedizin

• Schmerztherapeut • Onkologe• Psychologe• Palliativpflege• Seelsorge• Sozialdienst• Pflegeüberleitung• Krankengymnast• Musiktherapie• Gestaltungstherapie• Entspannungstherapie• Ehrenamtliche Begleiter

Nach ausführlichen Gesprächen über ihre Ängste und Sorgen,

kommt sie auf eine Palliativstation.

Hier wird zusammen mit dem Sozialdienst eine Lösung für ihre

Kinder gesucht und gefunden.

Die Patientin ist bei deutlich reduzierter Schmerzmedikation

nahezu schmerzfrei.

Ihre Kinder werden intensiv psychologisch betreut und leben mit

der Patientin bis zu ihrem Tode auf der Palliativstation.

Fallbeispiel

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Total Pain

Psychisch

Ich werde wahnsinnig

Ich habe Angst

Sozial-Kulturell

Ich bin ein Niemand

Physisch

Ich kann vor Schmerzen weder sitzen, noch liegen

noch gehenAlles tut mir weh

Spirituell

Was soll das bedeuten ?Wozu kann das gut sein ?

Total Pain

Psychisch

• Angst vor Schmerzen, Tod• Hilflosigkeit

•Schuld

Sozial-Kulturell

• Sorgen um Familie, Arbeit, Ansehen

• Gefühl der Isolation

Physisch

• Medikamenten-nebenwirkungen

• Fatique

Spirituell

• Frage nach dem „Warum?“• Warum lässt Gott das zu ?

• Wie gehe ich mit Schuldgefühlen um ?

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Cannabis

Cannabis

•• 63 verschieden Cannabinoide aus dem indischen Hanf (Cannabis sativa) isoliert

• klinische Studien nur für Marinol (synthetisches THC) undNabilone (synthetisches THC-Analogon)

• bislang sind 2 Cannabinoidrezeptor-Subtypen bekannt:- CB1-Rezeptor (zentral und peripher)Einfluß auf dopaminerge, cholinergeund Opioid-Rezeptoren- CB2-Rezeptor (Immunsystem)

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Cannabis

•• natürliche Cannabisprodukte

Cannabiskraut (Marihuana) 1-20% THCCannabisharz (Haschisch) 5-30% THC

• Synthetisches Cannabinoide= THC = Tetrahydrocannabinol = Dronabinol

Marinol = Delta-9-THC

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Cannabis

Indikationen:

• Spastik und hyperkinetische

Bewegungsstörungen

• Appetitlosigkeit

• Übelkeit und Erbrechen

Cannabis

Nebenwirkungen:

• Psyche und Denken ?

• Körperliche Effekte:KoordinationHerz/Kreislaufreaktionen

• Sucht und Abhängigkeit ?

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Cannabis

Marinol® (Dronabinol)

• über internationale Apotheke mittels Btm-Rezept aus USA importierbar.

• Dronabinol ist Freiname für Delta-9-Tetrahydrocannabinol

• Gelatinekapseln mit 2,5mg; 5,0mg; 10mg.

• 25 Kapseln à 2,5 mg kosten ca. 250 €

• keine Zulassung in Deutschland

keine Verpflichtung der Krankenkasse zur Kostenübernahme

• in USA Zuslassung für - Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei AIDS-Patienten- Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie

Cannabis

Zusammenfassung:

• keine Zulassung in Deutschland

• kein Wundermedikament

• teuer

• hohe therapeutische Breite

• keine Organtoxizitäten

• Anwendung bei therapierefraktärer Übelkeit / Erbrechen

• Appetitsteigerung

• muskuläre Verspannungen

Kann menschliche Zuwendung nicht ersetzen !

Kann emotionale Probleme der Tumorerkrankung nicht lösen !

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Es ist nicht die Frage:

"Behandeln oder nicht behandeln?",

sondern

"Welche ist die angemessene

Behandlung für diesen Patienten?"

Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Vorschläge

Einzelzimmer

Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)

24-h- Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten

aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation

Überdenken von Hygienerichtlinien

Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)

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Einzelzimmer






Einzelzimmer


24-h-Anwesenheit der Angehörigen� Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten




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Einzelzimmer


24-h-Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten





Einzelzimmer






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VorschlägeEinzelzimmer






Der Anblick des Verstorbenen und die Atmosphäre im Raum prägen sich vielen Angehörigen tief ein.

Gelingt es, eine Situation zu gestalten, die es den Angehörigen ermöglicht, bewusst und individuell Abschied zu nehmen, so ist ein wichtiger Zugang zur Trauerarbeit erfolgt.


Vorschläge

Einzelzimmer






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Macht - losigkeit=

Mach - losigkeit?


Verlegung

66

45%

73

50%

5

3%

2

1%

2

1%

Verlegungnicht möglich

nach Hause

Hospiz

Pflegeheim

Krankenhaus

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„Bedenkt:

den eigenen Tod,

den stirbt man nur,

doch mit dem Tod

der anderen muß

man leben.“

Mascha Kaliko

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