Microemboli: revisione

M. Del SetteDipartimento di Neuroscienze

Università di Genova

IPOTESI CLINICA

1. GLI EVENTI CEREBROVASCOLARI SONO IN MAGGIOR PARTE DI ORIGINE EMBOLICA

2. IL DOPPLER TRANSCRANICO PUO’ RILEVARE MICROEMBOLI ( M.E.S.)

3. LA MICROEMBOLIA E’ CORRELATA ALLA MACROEMBOLIA

SOMMARIO

• COME SI FA LA DIAGNOSI DI M.E.S.?

• IN QUALI CONDIZIONI CLINICHE SI POSSONO RILEVARE?

• SONO INFLUENZATI DA TERAPIE?

• DI COSA SONO COMPOSTI?

DIAGNOSI DI M.E.S.

• Durata < 300 msec.

• Ampiezza > 3 dB

• Unidirezionalità

• Suono tipico

• Monitoraggio prolungato

(Consensus Committee, Stroke’95 and ‘98)

CONDIZIONI CLINICHE CON PRESENZA DI M.E.S.

• 1. STENOSI CAROTIDEA

• 2. PATOLOGIE CARDIACHE EMBOLIGENE

• 3. ICTUS ISCHEMICO ACUTO

• 4. INTERVENTI DI ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA - ANGIOPLASTICA E STENT

• 5. CHIRURGIA CARDIACA

MES SONO MARKER SURROGATO DI EVENTI?

FATTORI DI RISCHIO PER:ICTUS M.E.S.

• entità della stenosi carotidea

• placca ulcerata• pregresso TIA• sintomi recenti• presenza di

M.E.S.?

• entità della stenosi carotidea

• placca ulcerata

• pregresso TIA

• sintomi recenti

M.E.S. E STENOSI CAROTIDEA

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

STENOSISINTOMATICHE

STENOSIASINTOMATICHE

(Siebler et al., ’94)

Valore predittivo dei M.E.S.

• 111 PAZIENTI STENOSI >60%

• MES: 41 (36.9%)

• STENOSI:– <70: 22%

– 70-90: 48%

– >90: 21%

• RECIDIVA PIU’ FREQUENTE IN STENOSI CON M.E.S: O.R. 8.10

(Molloy and Markus, 1999)

M.E.S.: marker di eventi clinici nella stenosi carotidea>60%

1.Siebler M et al. Stroke 1995; 26: 21842186.

2. Valton L et al. Stroke 1998; 29: 21252128.

3. Molloy J et al. Stroke 1999; 30: 14401443.

MES criteria Risk of Stroke/TIA*

Symptomatic1MES positive X 8

Symptomatic and asymptomatic2

With >1 MES per hour X 9

Symptomatic3 With >2 MES per hour X 31

Patients

Stenosi asintomatiche senza MES sono a basso rischio

• 319 stenosi asintomatiche > 60%

• Monitoraggio per 1 ora in 2 occasioni

• MES in 32 (10%)

• A 1 anno: rischio di ictus 15.6% vs. 1% (p<.0001)

(Spence et al., Stroke 2005;36:2373-8)

Significato prognostico dei M.E.S. nell’ictus acuto

• Nessuna relazione con prognosi funzionale

• Possibile significato predittivo sulla probabilità di recidiva precoce (Valton et al., ‘97; Babikian et al., ‘97)

• Correlati con deterioramento cognitivo (Russell, ’92)

MES POSSONO ESSERE USATI PER STUDIARE L’EFFETTO DI

FARMACI?

Cardioembolie

• Nessuna correlazione tra MES e terapie (anticoagulanti o antiaggreganti)

• Georgiadis et al., Anticoagulation monitoring with transcranial Doppler.Lancet. 1994 12;344(8933):1373-4

• Sturzenegger et al., Monitoring Combined Antithrombotic Treatments in Patients With Prosthetic Heart Valves Using Transcranial Doppler and Coagulation Markers Stroke. 1995;26:63-69

• Sliwka et al., Occurrence of Transcranial Doppler High-Intensity Transient Signals in Patients With Potential Cardiac Sources of Embolism Stroke. 1995;26:2067-2070 ‘98,

• Del Sette et al., Warfarin, aspirin and microembolic signals in the acute phase of stroke in a patient with mechanical heart valves. Cerebrovasc Dis . 1998 8(3):182-3

Ictus acuto

• No correlazione tra MES e ASA, eparina o warfarin

• Georgiadis et al., Anticoagulation monitoring with transcranial Doppler.Lancet. 1994 12;344(8933):1373-4

• Tong et al., Transcranial Doppler–Detected Microemboli in Patients With Acute Stroke. Stroke. 1995;26:1588-1592.

• Del Sette et al. Microembolic Signals With Serial Transcranial Doppler Monitoring in Acute Focal Ischemic Deficit A Local Phenomenon? Stroke.1997;28:1311-1313

• Poppert et al.Embolic signals in unselected stroke patients Stroke 2006;37:2039-43)

Sliwka et al. Prevalence and Time Course of Microembolic Signals in Patients With Acute Stroke (Stroke. 1997;28:358-363.)

ICTUS ACUTO: ANEDDOTICA

• 1 case of MCA stenosis: disappearance of after Warfarin + ticlopidine (Segura et al., ’98)

• 1 case of PCA infarction: MES disappearance after Warfarin + ASA (Behrens et al., ’99)

• 1 case of basilar stenosis: reduction of MES after warfarin (Kassnasrallah et al., ’99)

• 2 reports: decline of MES after heparine (Dinia et al. Cerebrovasc Dis. 2006; Marinoni et al., Eur Neurol ‘06)

STENOSI CAROTIDEA

• 9 pt. with recently symptomatic ICA stenosis: ASA i.v. (500 mg): significant reduction of ipsilateral MES in 7 after 30 minutes

• no ischemic event was observed within a 90-day follow-up after the initiation of ASA prevention compared with 2.3 events in the month before.

(Goertler et al.,Stroke. 1999;30:66-69.)

STENOSI CAROTIDEA

• 74 pt., 1 hour monitoring– 26 without ASA: 73% MES– 48 with ASA: 40%

• Predictors of MES:– Absence of ASA (OR 7.1; 95% CI 1.6-31.4)– Recurrent events (OR 3.8; 95% CI 1.1-13.2)

(Goertler et al., Cerebrovasc Dis ’01)

(p=0.023)

STENOSI ACI O ACM

• 8 pt.with recent (7 days) TIA and ASA therapy

• Addition of clopidogrel and MES monitoring from 3rd to 7th days

• Significant decrease of MES (cessation in 4)

(Esagunde et al., Cerebrovasc Dis, 2006)

CARESSCARESSRandomized, controlled, double blind (n=107)

D1 D2 D7 ± 1

Clopidogreln = 50

R ASA 75 mg o.d. to all patients from D1 to D7±1

Placebon = 50

MES detection

D-1

MES detection MES detection

Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 75 mg o.d.

Placebo Placebo o.d.

(Markus et al., Circulation, 2005)

CARESS: Results

100%

76.0%72.5%

100%

56.8%

45.5%

0

20

40

60

80

100

Baseline Day 1 Day 7

Primary Endpoint Results: Number of MES+ Patients at D7**

RRR 25.2%p = 0.078

RRR 37.3%p = 0.011

% o

f P

atie

nts

Placebo*

Clopidogrel*

(Markus et al., Circulation, 2005)

ASA + CLOPIDOGRELCHE FARE?

MATCH• N= 7599• TIA (21%) or stroke

(79%) + 1 RF• Distance from

symptoms: 3 months• F.U.: 18 months• many lacunar stroke

CARESS• N= 107 • TIA (63%) or stroke

(37%)• Distance from

symptoms: 3 months• F.U.: 7 days• all > 50% carotid

stenosis

NATURA DEI M.E.S.

• Gassosa

• Particolata (piastrine, trombo)

NATURA DEI M.E.S.

• Inalazione ossigeno• Rete neurale• Analisi multifrequenza:

– 2 MHz riflette gas– 2.5 MHz riflette particelle solide

• Analisi “time frequency” (wavelet transform)

CONCLUSIONI - I

• M.E.S. INDICANO LA PRESENZA NEL VASO DI MATERIALE A IMPEDENZA DIFFERENTE DAL SANGUE

• COMPOSTI DA GAS O PARTICELLE

• MARKER DI EVENTI CLINICI, SPECIE IN STENOSI CAROTIDEA

CONCLUSIONI - II

• NECESSITANO DI TECNICHE DI MONITORAGGIO PROLUNGATO (60’)

• ICTUS ACUTO: predittori di recidiva e deterioramento cognitivo

• MONITORAGGIO ENDOARTERIECTOMIA E STENTING

GRAZIE