MIELOGRAMA

Medula Óssea

Mielograma

Esterno

Crista ilíaca

Tíbia (RN)

Biópsia de Medula Óssea

Crista ilíaca

insere-se agulha para retirada de fragmento ósseo

Mielograma (aspirativo)

Biópsia de Medula Óssea

Exame citológico Exame histológico

Roteiro

Noções gerais de hemopoese Conceito Indicações do mielograma Colheita do aspirado de medula óssea Avaliação do mielograma Aspecto macróscopio da extensão Avaliação do número de células nucleadas (celularidade) Frequência e maturação dos megacariócitos Relação G/E Contagem diferencial (fórmula leucocitária) Análise qualitativa Análise de outras células (infiltração neoplásicas e agentes infecciosos)

Casos Clínicos

Microambiente de medula óssea

Hoffbrand & Pettit, 2001

Matriz extracelular

(Fibronectina, hemonectina, laminina, colágeno e proteoglicanos)

Células estromais (macrófagos,

adipócitos, células endoteliais,

fibroblastos e células mesenquimais)

Hemopoese

Fonte: Greer e cols. Wintrobe’s Clinical Hematology, 2004

Medula óssea

Sangue periférico

Órgãos linfóides

HEMATOPOESE

Células tronco

Progenitores

Precursores

Eritroblastos (medula óssea)

Pró-eritroblastos

Eritroblasto

Basófilo

Eritroblasto

Ortocromático

Eritroblastos policromáticos

Células da Medula Óssea

Pró-eritroblasto

Eritroblastos

policromático

promielócito

plasmócito

Eritroblastos

policromáticos A e B

Eritroblasto basófilo A

B

Precursores granulocíticos

Precursores dos linfócitos

Fonte: Hoffbrand & Pettit, Hematologia Clínica Ilustrada, 1991)

Precursores de monócitos

Megacariócitos

Megacariócito basófilo Megacariócito acidófilo

MIELOGRAMA

É a avaliação do aspirado de medula óssea quanto:

Número de células (celularidade)

Diferenciação, maturação e distribuição das células precursoras

Pesquisa de indícios de malignidade (há blastos?)

Pesquisa de células estranhas ao tecido (outras neoplasias e ou agentes infecciosos)

Idade do paciente

+

Dados clínicos

Mielograma = +

Exame físico

+

Dados do hemograma

O mielograma é indicado quando:

Diagnóstico de síndromes hematológicas ou em casos de observação de células com características blásticas no sangue periférico;

Diagnóstico e acompanhamento de tratamento de leucemias;

Diagnóstico de anemias, quando já foram descartadas todas as possibilidades de diagnóstico por métodos bioquímicos ou presença de pancitopenias;

Plaquetopenias (quando já descartadas outras causas) e leucopenias.

ANÁLISE DO MIELOGRAMA DEVE SER FEITA JUNTA COM OS ACHADOS DO HEMOGRAMA (de preferência o sangue periférico deve ser colhido no mesmo dia da coleta do mielograma)

OBTENÇÃO DO MATERIAL: A punção é realizada na crista do osso ilíaco e no esterno.

(É um procedimento médico)

Após a coleta:

Fazer imediatamente várias extensões

Escolher duas extensões e fazer a coloração com corantes de Romanovsky

As demais poderão ser utilizadas para reações de citoquímica

Tipos de punção da medula óssea:

Mielograma

punção aspirativa: aspiração do tecido mielóide e preparação da extensão

Biópsia de Medula Óssea

Estrutura anatômica

NÚMERO TOTAL DE CÉLULAS NUCLEADAS NA MEDULA ÓSSEA DO ADULTO É APROXIMADAMENTE

200 X 103 CÉLULAS/L

120 X 103 células/L de linhagem mielóide (60%);

40 X 103 células/L de linhagem eritróide (20%);

40 X 103 células/L de linhagem linfocitária (20%).

A contagem de megacariócitos é de 100/ L

O QUE DEVE SER AVALIADO NO MIELOGRAMA

1 – Aparência da extensão: presença de grumos, aspecto gorduroso na cauda da extensão, a extensão está diluída? (M.O. mais sangue periférico?)

1 2

3

O QUE DEVE SER AVALIADO NO MIELOGRAMA

2 – Análise do número das células nucleadas Através da objetiva de menor aumento, observar o

número de células.

Celularidade: normocelular, hipercelular e hipocelular.

Número de células na medula óssea

Hipocelular Hipercelular

Normocelular

3- Análise da frequência e grau de maturação dos megacariócitos

(análise utilizando objetiva de menor aumento)

Aumento de 200x

Observar a freqüência de células gordurosas e hematopoéticas.

LEMBRAR QUE: idoso tem a medula óssea

com mais células gordurosas quando comparada com as MO de outras idades.

Qual a idade do paciente?

4- Índice G/E (precursores granulocíticos/ precursores eritróides)

Contar 500 células diferenciando segundo as: linhagens granulócitica versus eritróide.

Relação G/E “normal” é de 3 precursores granulocíticos para 1 eritróide

Leucemia mielóide crônica esta relação pode ser maior que 20/1

Anemia megaloblástica há hiperplasia da série vermelha com a presença de hematopoese ineficaz, a relação G/E pode estar invertida

5. Análise quantitativa (em %)

Medula óssea normocelular: deve-se contar 500 células nucleadas diferenciando as células uma a uma segundo as séries: eritrocitária, granulocítica, linfo-plasmocitária, monomacrofágica e megacariocítica.

Medula hipercelular = contar pelo menos 1000 células.

6. Análise qualitativa de cada série analisada

Média (%) Intervalo (%) Confiança 95% (%)

Série neutrofílica (Total) 53,6 49,2 – 65,0 33,6 – 73,6

Mieloblasto 0,9 0,2 – 1,5 0,1 – 1,7

Promielócito 3,3 2,1 – 4,1 1,9 – 4,7

Mielócito 12,7 8,2 – 15,7 8,5 – 16,9

Metamielócito 15,9 9,6 – 24,6 7,1 – 24,7

Bastonete 12,4 9,5 – 15,3 9,4 – 15,4

Segmentado 7,4 6,0 – 12,0 3,8 – 11,0

Série Eosinofílica (Total) 3,1 1,2 – 5,3 1,1 – 5,2

Mielócito 0,8 0,2 – 1,3 0,2 – 1,4

Metamielócito 1,2 0,4 – 2,2 0,2 – 2,2

Bastonete 0,9 0,2 – 2,4 0 – 2,7

Segmentado 0,5 0 – 1,3 0 – 1,1

Basofílica e Mastócito <0,1 0 – 0,2 ---

Série Eritroblástica (Total) 25,6 18,4 – 33,8 15,0 – 36,2

Proeritroblasto 0,6 0,2 – 1,3 0,1 – 1,1

Eritroblasto Basófilo 1,4 0,5 – 2,4 0,4 – 2,4

Eritroblasto Policromatófilo 21,6 17,9 – 29,2 13,1 – 30,1

Eritroblasto Ortocromático 2,0 0,4 – 4,6 0,3 – 3,7

Linfócitos 16,2 11,1 – 23,2 8,6 – 23,8

Plasmócitos 1,3 0,4 – 3,9 0 – 3,5

Monócitos 0,3 0 – 0,8 0 – 0,6

Megacariócitos <0,1 0 – 0,4 ---

Células reticulares 0,3 0 – 0,9 0 – 0,8

Razão Precursores Granulociticos/Precursores Eritróides

2,3 1,5 – 3,3 1,1 – 3,5

Contagem diferencial de medula óssea aspirada de 12 homens saudáveis

Greer et al., Wintrobe’s Clinical Hematology, 2004

Contagem diferencial da medula óssea em diferentes idades

Nascimento 1 mês – 1 ano 1 – 4 anos

4 -12 anos

adulto

Série Neutrofílica

Média(%) 60 33 50 52 57

IC 95% 42 - 78 17 - 47 32 – 68 35 - 69 39 - 79

Série Eosinofílica

Média(%) 3 3 6 3 3

IC 95% 1 – 5 1 – 5 2 – 10 1 – 5 1 – 5

Linfócitos Média(%) 14 47 22 18 17

IC 95% 3 – 25 34 – 63 8 – 36 12 – 28 10 – 24

Eritrócitos Média(%) 14 8 19 21 0

IC 95% 2 – 28 2 – 16 11 – 27 11 – 31 10 – 30

Razão Precursores Granulociticos/ Precursores Eritróides

Média

4,3

4,0

2,6

2,5

2,6

Greer et al., Wintrobe’s Clinical Hematology, 2004

7. Análise da presença outras células estranhas ao tecido hematopoético, tais como: parasitas (Leishmanias, Toxoplasma, Malária, etc)

Leishmania Histoplasma capsulatum

Fonte: Hoffman et al, Hematology Basic Principles and Practice, 2005

8- Observar sinais de malignidade (presença de blastos leucêmicos)

9- Observar a presença de células neoplásicas de outros tumores

Aglomerado de células de neuroblastoma

Medula óssea (caso 753) - com extensos aglomerados de células atípicas ao ambiente medular Conclusão: infiltração de medula óssea por neoplasia não hematológica Segundo antecedente: adenocarcinoma prostático

Fonte: Hoffman et al, Hematology Basic Principles and Practice, 2005

Medula Óssea Normal

200X

1000X

1000X

Medula Óssea

Anemia hemolítica

200X

1000X

1000X

Medula Óssea Normal

200X

1000X

1000X

Medula óssea

LMC

200X

1000X

1000X

200X

1000X

1000X

Medula Óssea Normal

200X

1000X

1000X

Medula Óssea

Anemia Megaloblástica

Análise de alguns mielogramas

CASO 769: sexo masculino, 76 anos

CASO 769: sexo masculino, 76 anos

CASO 769: sexo masculino, 76 anos

Mielograma

- CELULARIDADE GLOBAL: AUMENTADA ACENTUADAMENTE

- SÉRIE ERITROBLÁSTICA: 4% ERITROBLASTOS

- SÉRIE GRANULOCÍTICA: 15% GRANULÓCITOS

- SÉRIE LINFOMONOPLASMOCITÁRIA: 75% LINFÓCITOS

2% MONÓCITOS

2% PLASMÓCITOS

15 % PRÓ-LINFÓCITOS

- SÉRIE MEGACARIOCÍTCA: OBSERVADA 1 MEGACARIÓCITO

VÁRIOS GRUMOS PLAQUETÁRIOS

- CONCLUSÃO: SUGERE LINFOMA BAIXO GRAU (LLC)

Caso 754

CASO 754: sexo feminino, 75 anos

CASO 754: sexo feminino, 75 anos

Caso 754: Sexo feminino, 75 anos

MIELOGRAMA

MEDULA ÓSSEA HIPERCELULAR

SÉRIE ERITROCÍTICA: 34% ERITROBLASTOS

CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS DE MEGALOBLASTOSE EVIDENTE.

SÉRIE GRANULOCÍTICA: 48% GRANULÓCITOS: BASTONESTES GIGANTES E GRANULÓCITOS HIPERSEGMENTADOS

SÉRIE LINFOMONOPLASMOCITÁRIA: 10 LINFOCITOS

03 MONÓCITOS

02 PLASMÓCITOS

SÉRIE MEGACARIOCÍTICA: AUMENTADA MODERADAMENTE

CONCLUÃO: SUGERE MEGALOBLASTOSE – INVESTIGAR ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Caso 562-01

Caso 562-01, SANGUE PERIFÉRICO

MEDULA ÓSSEA caso 562-01

AUMENTO de 1000 X

LMA – tipo M5a, Medula Óssea Peroxidase

AUMENTO de 1000 X

LMA – tipo M5a, Medula Óssea Sudam Black

AUMENTO de 1000 X

LMA – tipo M5a Medula óssea, ANAE

LMA – tipo M5a Sangue periférico, ANAE

AUMENTO de 1000 X

LMA – tipo M5a, caso 562-01

Sangue periférico: 90% de células blásticas de grande tamanho, citoplasma de moderada a abundante, moderamente basófilico, sem grãos, núcleo de contorno regular, cromatina pouco frouxa com aspecto monocitóide, 1 a 2 nucléolos.

Peroxidase e Sudan: 100% NEGATIVOS nos Blastos

ANAE: 94% POSITIVO nos Blastos

Referências Bibliográficas

DACIE SJV; LEWIS SM. Bone-marrow Biopsy. In: DACIE SJV; LEWIS SM. Practical Haematology. 8th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 1995.

PERKINS SL. Examination of the blood and bone marrow. In: GREER JP; FOERSTER J; LUKENS JN; RODGERS GM; PARASKEVAS F; GLADER B. Wintrobe’s Clinical Hematology. 11th ed. Philadelphia. Lippincott Willians & Wilkins. 2003.

RYAN DH; COHEN HJ. Bone marrow examination. In: HOFFMAN R; Jr BENZ EJ; SHATTIL SJ; FURIE B; COHEN HJ; SILBERSTEIN LE; MCGLAVE P. Hematology Basic Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2005.