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PROFESSOR RENATO A. MOREIRA DE SÁ DOUTOR EM MEDICINA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
PROFESSOR ASSOCIADO DA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
PRESIDENTE DA COMISSÃO DE MEDICINA FETAL - FEBRASGO
MIELOMENINGOCELE FETAL
Níveis de Prevenção
”do ácido fólico à cirurgia fetal”
Diferentes formas de prevencao no
modelo relacional
α Ω
Evento
1 2 4 3
Linha do Tempo
Marc Jamoulle (MJ), em 1986
Nova estratégia: combinando as visões do paciente e do médico.
Marc Jamoulle (MJ), em 1986
Mente da Paciente
Enfermidade x
Bem Estar
Avaliação Médica
Doença x
Sem Doença
ENFERMIDADE e definida como “as
principais dificuldades que os
sintomas e a incapacidade criam
em nossas vidas” enquanto
DOENC A, em contraste, e “o que o
clinico cria na reformulacao da
enfermidade em termos de teorias
de disturbios. A doenca e o que os
clinicos foram treinados a ver atraves
das lentes teoricas de sua forma de
pra tica em particular. Isto e, o clinico
reconfigura os problemas da
enfermidade do paciente e de sua
familia como uma questao tecnica
estreita”.
Kleinman A. The Illness Narratives – Suffering, Healing and the Human Condition, Basic Books, New York 1988
Diferentes formas de prevencao no
modelo relacional
PONTO DE VISTA DO MÉDICO
PO
NTO
DE V
ISTA D
O P
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AD
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DOENÇA
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CIA
AUSENTE (DICOTOMIA) PRESENTE
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
(enfermidade ausente & doença ausente)
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
(enfermidade ausente & doença presente)
PREVENÇÃO
QUATERNÁRIA (enfermidade presente &
doença ausente)
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
(enfermidade presente & doença presente)
Diferentes formas de prevenc ao no modelo relacional
Prevenção primária é o conjunto de ações que visam evitar a doença na população, removendo os fatores causais, ou seja, visam a diminuição da incidência da doença. Tem por objetivo a promoçào da saúde e proteção específica.
Orientação nutricional
Fortificação de alimentos
Suplementação periconcepcional
Estratégia para prevenção dos DATN utilizando ácido fólico
Diferentes formas de prevenc ao no modelo relacional
Prevenção secundária é o conjunto de ações que visam identificar e corrigir o mais precocemente possível qualquer desvio da normalidade de forma a colocar o indivíduo de imediato na situação saudável, ou seja têm como objetivo a diminuição da prevalência da doença. Visam ao diagnóstico, ao tratamento e à limitação do dano.
Normal (1/3) Espinha Bífida (2/3)
Relação:
Tronco cerebral
/ 4º ventrículo
Primeiro Trimestre
Segundo Trimestre
Diferentes formas de prevenc ao no modelo relacional
Prevenção terciária é o conjunto de ações que visam reduzir a incapacidade de forma a permitir uma rápida e melhor reintegração do indivíduo na sociedade, aproveitando as capacidades remanescentes. Reabilitação do indivíduo.
Resultados
- Função neurológica preservada
- Diminuição da herniação cerebelar
Teste em animais
Meuli M, et al Nat Med 1995;1:342-7.
Correção Antenatal
Cirurgia Aberta
Cirurgia Aberta
Cirurgia Aberta
Imagens cedidas pelo Professor Moron
Prenatal myelomeningocele repair
Open Surgery
Cirurgia Aberta
Bom para o
feto...
50% +
deambulação
50% redução
DVP
1- Consentimento explícito informado. 2- Limites para a voluntariedade, que vão desde a influência indevida até a coerção. 3- A organização e gestão de centros de intervenções fetais, deve envolver um grupo diversificado de profissionais. 4- Cooperação entre os centros de cuidados fetais 5- A cirurgia fetal para MMC pode ser oferecida nos seguintes casos:
• MMC de T1 a S1 com hérniação de rombencéfalo.
• IG – 25/26sem • A idade materna deve ser ≥ 18 anos • Gestação única • Confirmação por escrito de cariótipo normal.
6- Contraindicações
Intervenção Materno-Fetal
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Cirurgia Aberta
“Potential benefits of
prenatal surgery must be
balanced against the risks
of prematurity and
maternal morbidity.”
06% Edema Pulmonar
06% DPP
~ 10% Deiscência Parcial ou
Completa
25% Desc. Amniocorial
46% RPM
38% PP
Adzick NS, et al N Engl J Med. 2011.
Cirurgia Aberta
Open Fetal Surgery Risks
Wilson RD, Am J Obstet Gynecol 2004;191:1430-6.
Simplificação da Técnica
GASLESS FETOCOPY: a new approach for endoscopic
closure of a lumbar skin defect in the fetal sheep
Oral presentation - World Congress FMF Croacia -2007
Nova técnica de fetoscopia
Pedreira DAL, Oliveira RCS, Valente PR, Abou-Jamra RC, Araújo A, Saldiva PHN. Fetal Diagn Ther. 2008;23:293–298.
Abou-Jamra RC et al, ISOG 2006 - OC Abou-Jamra RC et al, Acta Cirur Bras. 2009 May-June; 24(3):239-44
B Y O S I N T E T I C C E L L U L O S E –
B I O FI L L / N E X FI L L®
COST ~ 1 EURO – MADE IN
BRAZIL
Medula
Pele neo formada
Celulose
cellulose
medulla
Prenatal myelomeningocele repair
SIMPLIFYING TECHNIQUE
Abou-Jamra RC et al, ISOG 2006 - OC Abou-Jamra RC et al, Acta Cirur Bras. 2009 May-June; 24(3):239-44
CREATION AT 75
DAYS
DEFECT AT 100
DAYS
METHODS
25 ovine fetus Defect created at 75 days Defect corrected at 100 days Sacrifice at 140 days
Prenatal myelomeningocele repair
SIMPLIFYING TECHNIQUE
Abou-Jamra RC et al, ISOG 2006 - OC Abou-Jamra RC et al, Acta Cirur Bras. 2009 May-June; 24(3):239-44
Prenatal myelomeningocele repair
SIMPLIFYING TECHNIQUE
Oliveira RCS, Valente PR, Abou-Jamra RC, Araújo A, Saldiva PHN, Pedreira DAL Acta Cir Bras. 2007 May-Jun;22(3):174-81.
cellulose
medulla
Prenatal myelomeningocele repair
SIMPLIFYING TECHNIQUE
Classical neurosurgical technique to correct fetal spina bifida:
for the better or worse?
Imagens cedidas por Pedreira DAL
University of São Paulo and Dante Pazzanese, Brazil
132 days – sacrifice and pathological analysis
G ROUP 1 – N EUROSURGEON
C LASSICAL 3 LAYERS
CLOSURE
P R O L E N E 6 - 0 ( C O N T I N U O U S
R U N N I N G)
G ROUP 2 – MFM
SPECIALIST
S IMPLIFIED TECHNIQUE
( CELLULOSE)
Prenatal myelomeningocele repair
SIMPLIFYING TECHNIQUE
University of São Paulo and Dante Pazzanese, Brazil
G ROUP 1 –
N EUROSURGEON
C LASSICAL 3 LAYERS
CLOSURE
P R O L E N E 6 - 0 ( C O N T I N U O U S
R U N N I N G )
G ROUP 2 – MFM
SPECIALIST
S IMPLIFIED TECHNIQUE
( CELLULOSE)
A R R O W : M E N I G O N E U R A L
A D H E S I O N
N E U R A L T I S S U E
P R O T R U S I O N/ D I S R U P T I O N
A R C H I T E C T U R A L S P I N A L
P R E S E R V A T I O N
Case 1
Case 4
Case 2
Case 5
Case 3
Case 6
Destruction Preservation
G R O U P 1 –
N E U R O S U R G E O N
G R O U P 2 – M F M
S P E C I A L I S T
Imagens cedidas por Pedreira DAL
Prenatal myelomeningocele repair
Nova técnica de fetoscopia
Brazilian Network MMC correction University of São Paulo, Rio de Janeiro and Taubaté
Brazil
D R . G R E G Ó R I O L O R E N Z O A C A C I O
P HD – U N I V E R S I T Y C A M P I N A S
A S S O C I A T E D P R O FE S S O R – U N I V E R S I T Y
T A U B A T É
D R . R E N A T O M O R E I R A D E S Á
P HD – F E D E R A L U N I V E R S I T Y M I N A S G E R A I A
P O S T D O C T O R A L – P A R I S F R A N C E
A S S O C I A T E D P R O FE S S O R –F E D E R A L F L U M I N E N S E
U N I V E R S I T Y
D R A . D E N I S E A . L A P A P E D R E I R A
I N T E R N A C I O N A L D I P L O M A M E D I C I N A F E T A L - F M F
L O N D R E S
P HD – U N I V E R S I T Y O F S Ã O P A U L O
A S S O C I A T E D R E S E A R C H E R – U N I V E R S I T Y O F S Ã O
P A U L O
Técnica 100% Brasileira
Técnica 100% Brasileira
CO2
Técnica 100% Brasileira
DELIVERY AT 32W
1500G
INTERMEDIATE CARE AFTER 3DAYS
Imagens cedidas por Pedreira DAL
Delivery room
PreO – 27w POSnatal 8d
PreOp – 27w POSnatal 22d
Definitive repair achieved
12 months old Normal leg movements (no assimetry)
X level better MRI
Rastreamento 11-13
semanas
Diagnóstico 20-24
semanas
Avaliação Pré-Operatória
Cirurgia Fetal 25-26 semanas
http://redefetalbrasileira.med.br
Diferentes formas de prevencao no
modelo relacional
PONTO DE VISTA DO MÉDICO
PO
NTO
DE V
ISTA D
O P
ACIE
NTE
EN
FER
MID
AD
E
DOENÇA
PR
ES
EN
ÇA
(G
RA
DA
ÇÃ
O) A
US
ÊN
CIA
AUSENTE (DICOTOMIA) PRESENTE
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
(enfermidade ausente & doença ausente)
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
(enfermidade ausente & doença presente)
PREVENÇÃO
QUATERNÁRIA (enfermidade presente &
doença ausente)
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
(enfermidade presente & doença presente)
Prevenção quaternária: é o conjunto de ações que visam evitar a iatrogenia associada as intervenções médicas.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
(enfermidade ausente & doença ausente)
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
(enfermidade ausente & doença presente)
PREVENÇÃO
QUATERNÁRIA (enfermidade presente &
doença ausente)
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
(enfermidade presente & doença presente)
4mg/dia
OBRIGADO!