KELAINAN KELENJAR SALIVAKelainan kelenjar saliva dapat terjadi karena:InfeksiKelainan kelenjar ludah karena infeksi terjadi sialodenitis yaitu keradangan pada kelenjar saliva, keradangan tersebut dikarenakan oleh:Bakteri (didahului dengan adanya obstruksi kelenjar)Sialodenitis AkutDidahului dengan :Pembentukan kalkulus (karang gigi)Penyempitan saluran.Pada satu kelenjar / unilateral : pada kelenjar parotisKlinis :Rasa nyeri di daerah sudut mandibulaSangat nyeri untuk buka mulut, makan dan bicaraEkstra Oral :Pembengkakan, kemerahan, lunakNyeri di daerah telinga dan temporalIntra Oral :Papila saluran kelenjar (duktus papilla) membesar, kemerahanCairan purulen mungkin keluar dari orifisium duktus dengan penekanan manual.Terapi :Antibiotika dosis tinggi. (amoksilin dan as. klavulanat). Hampir semua kasus, organism yang paling banyak: S. aureus yang resisten terhadap penisilinPerlu dilakukan swab bakteri dan tes sensitivitas (Cawson, 2002).

Sialodenitis KronisPada anak dan dewasaKausa : idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)KlinisPembengkakan kelenjar lunak, kadang-kadang disertai pembesaran dan kemerahan duktus papillaGejala : akutKekambuhan :Post radioterapi yang mengenai kelenjarKerusakan saluran karena kalkulusTerapi : sama dengan sialodenitis akut (Cawson, 2002).

Virus (langsung mengenai kelenjar normal).Sialodenitis karena virus berupa mumps/ gondok/ parotitis viral akutKelainan yang virus akut dan infeksius (mudah menular)Terutama kelenjar parotisPenyebab : paramyxovirusInkubasi : 2-3 mingguPenularan :Kontak langsungDroplets dari salivaKlinisStadium prodromal : demam, malaise, rasa tidak enak pada sudut rahang24-28 jam kemudian :Pembengkakan pada setengah kelenjar parotis, lunak, nyeri → turun ke daerah leherCuping telinga terangkat dan edema kulitPinggiran RA tidak terabaOrifice duktus beradangDiagnosisi :Melihat gejala klinis riwayat pembengkakan parotis akut disertai febris, terutama mumps sebelumnyaKomplikasi :Meningitis (radang selaput otak)Encephalitis (radang otak)Orchitis (radang testis)Ooperitis (post pubertas)Terapi :Bed restAnalgesic

AntipiretikIsolasi pasienAntibiotik (mencegah infeksi sekunder) (Cawson, 2002).

ObstruksiObstruksi aliran saliva karena:Lesi pada duktus papillaSalivary calculus (sialolith)Tekanan dari lesi di dalam/ luar dinding saluranPenyebab paling sering dari obstruksi papillaGigi yang tajamRestorasi jelekCengkramSayap denture terlalu panjang (Cawson, 2002).

Trauma

NeoplasmaLokasi: Kelenjar parotisKelenjar submandibulariskelenjar sublingualisKelenjar minor intraoral → palatum

Klinis :Pertumbuhan lambatTidak nyeriUlser bila ada traumaPermukaan halus, kerasPaling sering : Adenoma pleomorfik (Cawson, 2002).Mukokel :Ekstravasasi mukus ke dalam / sekitar jaringan lunak. Merupakan hasil dari trauma saluran kelenjar liur minor dapat juga dikategorikan sebagai fenomena retensi mukus (Cawson, 2002).Patofisiologi : Ekstravasasi mukus ke jaringan lunak sekitar karena trauma, penyebab lain dapat berupa ruptur struktur asinar (struktur yang berbentuk saccus dalam kelenjar liur, berukuran kecil, dan dikelilingi sel sekretori) dikarenakan naiknya tekanan akibat adanya obstruksi saluran kelenjar liur. Trauma yang mengenai sel parenkim kelenjar dalam lobulus kelenjar liur pun bisa juga menjadi penyebab (Cawson, 2002).Studi Terkini Menghasilkan : Adanya kenaikan level matriks metaloprotein, TNF-a, kolagenase tipe IV, dan aktivator plasminogen dalam mukokel dibandingkan dalam whole saliva. Faktor-faktor ini dihipotesiskan mampu meningkatkan akumulasi enzim proteolitik yang menyebabkan karakter invasif pada mukus yang mengalami ekstravasasi (Cawson, 2002).Mukokel non simtomatis (relatif), onset cepat, dan berkembang secara fluktuatif pada ukurannya. Membesar/mengecilnya mukokel disebabkan oleh jumlah mukus yang terekstravasasi dan ter-resorpsi (Cawson, 2002).Mukokel Superfisial : Berupa vesikel kecil berisi cairan (bisa pada soft palate, retromolar pad, mukosa bukal posterior, mukosa labial bawah). Ruptur spontan, dan biasanya menjadi ulser yang akan sembuh sendiri dalam beberapa hari (Cawson, 2002).Klinis : Kenyal, mudah digerakkan, jika membesar bentuknya seperti kubah, dengan epitel yang melekat di permukaannya, lesi superfisial berwarna biru keabuan, jika lesi lebih dalam berwarna sama seperti mukosa. Perdarahan yang terjadi ke dalam membuat warnanya menjadi merah terang & terlihat ada vaskularisasi. Garis/batas mukosanya intak, namun jika sering dihisap-hisap warnanya berubah menjadi putih dengan permukaan yang kasar dan keratotik. Palpasi terasa fluktuasi massa yang tidak pucat ketika ditekan. Tidak ada reaksi radang kecuali mengalami iritasi di sekitarnya (Cawson, 2002).Penyebab : Seringkali terjadi pada kelenjar liur minor bibir bawah. MEKANISME : Tergigit! (crush type injury), kebiasaan menggigit-gigit bibir, fibrosis sel ekskretoris, operasi, trauma akibat intubasi oral, sialolithiasis kelenjar liur minor (jarang). Mukokel bisa memiliki karakter yang hampir sama dengan :·    Neoplasia oral (kelenjar liur) beningna / maligna·    Hemangioma·    Lymphangioma·    Venous Varix·    Lipoma·    Soft Irritation Fibroma·    Oral Lymphoepithelial Cyst·    Gingival Cyst·    Abses kelenjar lunak·    Cysticercosis (infeksi parasit) (Cawson, 2002).

Mukokel superfisial bisa misdiagnosa dengan cicatrical pemphigoid, lichen planus bulosa, ulser aftosa minor. Prosedur Perawatan : Eksisi berikut saluran kelenjar liur yang terlibat disekitarnya (Cawson, 2002).HPA : Dinding kavitas tidak dilapisi epitel, dan digolongkan pseudocyst. Pseudocyst dindingnya terdiri dari jaringan granulasi dan fibroblast, proloferasi pembuluh darah kecil, dan campuran komponen radang akut & kronis (Cawson, 2002).Prognosis : Baik, jika eksisi mengikutkan jaringan sehat (saluran kelenjar liur minor sekitarnya), mukokel superfisial relatif kambuh secara periodik. Selalu kirim hasil biopsi ke laboratorium PA untuk mencari apa ada kecenderungan ke cystadenoma atau mucoepidermoid carcinoma (Cawson, 2002).

KELAINAN PADA KELENJAR SALIVAXerostomiaXerostomia adalah suatu gejala mulut kering akibat produksi kelenjar ludah yang berkurang. Gangguan produksi kelenjar ludah tersebut dapat diakibatkan oleh gangguan atau penyakit pada pusat ludah, syaraf pembawa rangsang ludah ataupun oleh perubahan komposisi faali elektrolit ludah. Gangguan tersebut diatas dapat terjadi oleh karena rasa takut atau cemas, depresi, tumor otak, obat-obatan tertentu, penyakit kencing manis, penyakit ginjal dan penyakit radang selaput otak.Keluhan mulut kering dapat terjadi akut atau kronis, sementara atau permanen dan kurang atau agak sempurna. Dalam bentuk apa keluhan mulut kering timbul, tergantung dari penyebabmya.  Banyak faktor yang dapat menyebabkan mulut kering (Cawson, 2002).Penyebab mulut kering diantaranya : • Radiasi pada daerah leher dan kepala, • Sjogren sindrom, •  Penyakit-penyakit sistemik, •  Efek samping obat-obatan, •  Gangguan !okal pada kelenjar saliva,  • Demam, diare, diabetes, gagal ginjal  • Berolahraga, stress  • Bernafas melalui mulut  • Kelainan syaraf  • Stress dan juga usia (Cawson, 2002).Mulut kering juga dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Keadaan-keadaan fisiologis seperti berolahraga, berbicara terlalu lama, bernafas melalui mulut, stress dapat menyebabkan keluhan mulut kering (Haskell dan Gayford,1990; Sonis dkk,1995). Penyebab yang paling penting diketahui adalah adanya gangguan pada kelenjar saliva yang dapat menyebabkan penurunan produksi saliva, seperti radiasi pada daerah leher dan kepala, penyakit lokal pada kelenjar saliva dan lain-lain (AISaif, 1991; Haskell dan Gayford, 1990; Glass dkk,1984; Amerongan, 1991; Sonis dkk,1995).Etiologi dan Mekanisme Xerostomia menurut (Cawson, 2002) :Faktor PsikisAdanya reaksi emosional (takut atau marah), secara proses fisiologi mengganggu aliran saliva. Selain itu jugafaktor dehidrasi karena kehilangan banyak cairan tubuh.AnatomiTerjadinya aplasia kelenjar saliva ( kelenjar saliva tidak terbentuk.PeradanganTerjadinya sialoadenitis (peradangan kelenjar saliva) karena infeksi bakteri, jamur, virus, reaksi alergi radiasi, trauma dan lain-lain. SialosisTerjadinya deskuamasi, yaitu proses terbuangnya lapisan luar epidermis atau sel epitel kelenjar saliva. Adanya perubahan unsur-unsur kimia yang menyebabkan peningkatan kalsium penurunan natrium. Faktor-faktor penyebab antara lain:Gangguan hormonalMalnutrisiSirosis hatiPemakaian obat-obatan seperti atropine, antihipertensiDefisiensi vitamin ASialoduktitis, yaitu terjadinya peradangan saluran kelenjar saliva karena kebersihan mulut buruk, radang tenggorokan dan penjalaran radang kronik kelenjar saliva.Sialolith, yaitu adanya kalkulus yang menyumbat dan mengiritasi saluran kelenjar saliva akibat pengendapan garam-garam kalsium di sekitar saluran kelenjar saliva karena gangguan mekanisme homeostatis yang menyebabkan ketidakseimbangan unsur-unsur organik, terutama kalsium.Proses menua karena atropi jaringan sekrotorik yang mempengaruhi keecepatan aliran saliva.Lesi traumatik karena proses iskhemik, operasi pembedahan di sekitar kelenjar saliva dan lesi organik pada saraf sekresi saliva.  

Hipersalivasi  (Cawson, 2002)Yakni suatu keadaan terjadinya sekresi saliva yang berlebihan karenaFaktor psikis, mempengaruhi aliran saliva sepertiMelihat atau mencium makananRasa takut

RefleksRasa sakit yang berlebihFaktor Lokal, karenaPemakaian gigi tiruan tahap awalRasa sakit akibat protesa atau alat ortodonsiLuka dalam mulut karena fraktur rahang Keadaan patologikStomatitis, yaitu peradangan jaringan lunak mulutGastritis

2.1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Sekresi SalivaKelenjar saliva memproduksi saliva hampir setengah liter setiap hari. Beberapa faktor mempengaruhi sekresi saliva dengan merangsang kelenjar saliva melalui cara-cara berikut:Faktor mekanis yaitu dengan mengunyah makan yang keras atau permen karet.Faktor kimiawi yaitu melalui rangsangan seperti asam, manis, asin, pahit dan pedas.Faktor neuronal yaitu melalui sistem syaraf autonom baik simpatis maupun parasimpatis.Faktor Psikis yaitu stress yang menghambat sekresi saliva. Rangsangan rasa sakit, misalnya oleh radang, gingivitis, dan pemakaian protesa yang dapat menstimulasi sekresi saliva. 

Penyebab Penurunan Produksi SalivaBanyak keadaan sistemik yang mengganggu kecepatan aliran saliva. Penyebab terganggunya fungsi kelenjar ludah yang paling serius adalah terapi sinar pada daerah kelenjar tersebut, obat-obatan, dan penyakit (Amerongen, 1991).Terapi SinarTerapi radiasi pada kelenjar liur pada penderita neoplasma di daerah leher dan kepala biasanya menyebabkan pengurangan aliran liur samapi kurang dari 0,1 ml/menit. Bersamaan dengan penurunan sekresi saliva yang banyak juga terjadi penaikankadar protein total yang cukup besar sehingga sekresi saliva menjadi kental dan akan memperburuk keadaan. Waktu yang dibutuhkan untuk mengembalikan kecepatan sekresi saliva menjadi normal kembali tergantung pada individu masing-masing dan kepada dosis penyinaran yang dipakai. Oleh karena itu, pada beberapa pasien perbaikan yang berarti mungkin terjadi setelah selang waktu tiga bulan, sementara pada pasien lain xerostomia akan menetap karena terjadinya atrofi kelenjar ludah akibat penyinaran tersebut (Amerongen, 1991).

Obat-obatanBanyak sekali obat yang mempengaruhi kecepatan pengeluaran dan komposisi saliva. Pada table di bawah ini dicantumkan obat-obatan yang bias menurunkan produksi saliva. Berdasarkan hal ini maka jika salah satu dari obat-obatan tersebut digunakan untuk waktu lebih dari satu minggu, maka harus diambil langkah untuk melindungi gigi dari serangan karies (Amerongen, 1991).Selain itu, pengobatan dengan obat sitotoksik dapat juga menyebabkan timbulnya xerostomia akut.

Obat-obatan yang menghambat produksi saliva       Antidepresan       Antipsikotikt       Tranquilizer       Hipnotika       Antihistamin       Atikholinergi       Antihipertensi       Diuretika       Anti parkinson       Obat pengulang nafsu makan    

PenyakitInflamasi kelenjar air liur yang akut dan kronik (sialadenitis), tumor ganas maupun jinak, dan juga sindroma Sjogren, dapat menyebabkan xerostomia yang mengganggu kemampuan saliva dalam melindungi gigi. Sindroma Sjogren adalah penyakit gangguan autoimun jaringan ikat. Pada dasarnya, yang dipengaruhi adalah kelenjar air mata dan kelenjar air liur. Kelenjar-kelenjar itu rusak karena infiltrasi limfosit sehingga sekresinya berkurang. Lima belas sampai 30 persen pasien dengan penyakit arthritis rheumatoid juga mengalami sindroma Sjogren. Oleh karena itu, kemungkinana adanya xerostomia juga harus diperhitungkan pada penderita ini (Amerongen, 1991).

UmurPada umumnya dianggap bahwa pengurangan produksi saliva merupakan akibat proses menua yang tidak dapat dihindari. Akan tetapi, penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa, paling sedikit bagi produksi kelenjar parotis, tidak ada penurunan cairan pada individu yang beranjak tua namun sehat dan sedang tidak meminum obat. Di pihak lain ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa perubahan atropik yang terjadi di kelenjar submandibula sesuai dengan pertambahan usia, akan menurun produksi saliva

dan mengubah komposisinya sedikit. Dengan demikian, setiap penuruna produksi saliva akibat makin menuanya seseorang tidak berarti apa-apa dibandingkan dengan penurunan produksi saliva yang disebabkan oleh panyakit dan penggunaan obat-obatan (Amerongen, 1991).

2.2 LAPISAN MUKOSA MULUTJaringan lunak mulut terdiri dari mukosa pipi, bibir, ginggiva, lidah, palatum, dan dasar mulut. Struktur jaringan lunak mulut terdiri dari lapisan tipis jaringan mukosa yang licin, halus, fleksibel, dan berkeratin atau tidak berkeratin. Jaringan lunak mulut berfungsi melindungi jaringan keras di bawahnya; tempat organ, pembuluh darah, saraf, alat pengecap, dan alat pengunyah. (Hasibuan, 2002).Secara histologis mukosa mulut terdiri dari 3 lapisan, yaitu: Lapisan epitelium, yang melapisi di bagian permukaan luar, terdiri dari berlapis-lapis sel mati yang berbentuk pipih (datar) dimana lapisan sel-sel yang mati ini selalu diganti terus-menerus dari bawah, dan sel-sel ini disebut dengan stratified squamous epithelium. Membrana basalis, yang merupakan lapisan pemisah antara lapisan ephitelium dengan lamina propria, berupa serabut kolagen dan elastis. Lamina propria, Pada lamina propria ini terdapat ujung-ujung saraf rasa sakit, raba, suhu dan cita rasa (Hasibuan, 2002). Selain ujung-ujung saraf tersebut terdapat juga pleksus kapiler, jaringan limf dan elemen-elemen penghasil sekret dari kelenjar-kelenjar ludah yang kecil-kecil. Kelenjar ludah yang halus terdapat di seluruh jaringan mukosa mulut, tetapi tidak terdapat di jaringan mukosa gusi kecuali di mukosa gusi daerah retromolar. Disamping itu lamina propria ini sebagian besar terdiri dari serabut kolagen, serabut elastin dan sel-sel fibroblast serta sel-sel daerah yang penting untuk pertahanan melawan infeksi. Jadi mukosa ini menghasilkan sekret, bersifat protektif dan sensitive (Hasibuan, 2002).Mulut merupakan pintu gerbang masuknya kuman-kuman atau rangsangan-rangsangan yang bersifat merusak. Mukosa mulut dapat mengalami kelainan yang bukan merupakan suatu penyakit tetapi merupakan kondisi herediter. Pada keadaan normal di dalam rongga mulut terdapat bermacam-macam kuman yang merupakan bagian daripada “flora mulut” dan tidak menimbulkan gangguan apapun dan disebut apatogen. Jika daya tahan mulut atau tubuh menurun, maka kuman-kuman yang apatogen itu menjadi patogen dan menimbulkan gangguan atau menyebabkan berbagai penyakit/infeksi. Daya tahan mulut dapat menurun karena gangguan mekanik (trauma, cedera), gangguan kimiawi, termik, defisiensi vitamin, kekurangan darah (anemi), dsb (Hasibuan, 2002). Pada individu tertentu dapat terjadi reaksi alergi terhadap jenis makanan tertentu sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada mukosa mulut, begitu juga dengan faktor psikis dan hormonal (Hasibuan, 2002).

2.3 Sistem Imunitas Rongga MulutRongga mulut merupakan pintu masuk utama mikroorganisme, oleh karena itu banyak faktor yang terlibat dalam organisasi pertahanan terhadap kuman pathogen. Menurunnya fungsi faktor-faktor ini akan menimbulkan masalah karena adanya bakteri oportunistik yang dapat menjadi pathogen dan menimbulkan berbagai kelainan. Faktor-faktor tersebut dapat dikategorikan menjadi barier anatomi dan fisiologi, seperti epitel, aliran air liur atau anatomi gigi : pertahanan seluler misalnya fagositosis oleh leukosit dan makrofag; dan imunitas humoral melalui antibody di dalam air liur dan celah gusi (Hasibuan, 2002).    Berbagai faktor ini, merupakan fungsi beberapa jaringan di dalam rongga mulut seperti membrane mukosa, jaringan limfoid rongga mulut, kelenjar air liur, dan celah gusi. Mukosa sangat berperan paada kesehatan di dalam rongga mulut kaarena pada keadaan normal, integritasnya berfungsi untuk menahan penetrasi mikroorganisme. Daerah yang agak rawan di dalam rongga mulut pada pertemuan antara gigi dan gusi (Hasibuan, 2002).Adapun beberapa komponen jaringan rongga mulut yang terlibat, antara lain :Barier protektif mukosa mulut terlihat berlapis-lapis terdiri atas air liur pada permukaannya, lapisan keratin, lapisan granular, membrane basal, dan komponen seluler serta humoral yang berasal dari pembuluh darah. Komposisi jaringan lunak mulut merupakan mukosa yang terdiri dari skuamosa yang karena bentuknya, berguna sebagai barier mekanik terhadap infeksi. Mekanisme proteksi, tergantung pada deskuamasinya yang konstan sehingga bakteri sulit melekat pada sel-sel epitel dan derajat keratinisasinya yang mengakibatkan epitel mukosa mulut sangaat efisien sebagai barier. Kedua hal ini, haruslah dalam keadaan seimbang. Keratinisasi palatum durum dan gusi sangat baik sedangkan keratinisasi epitel kantong gusi sangat baik, karenanya merupakan barier pertahanan yang agaak lemah. Namun, kontak yang rapat antara epitel kantong gusi dan permukaan gigi dapat menurunkan kemungkinan penetrasi mikroorganisme (Hasibuan, 2002).Jaringan lunaak rongga mulut berhubungan dengan nodus limfatik ekstraoral dan agregasi limfoid intraoral. Suatu jaringan halus kapiler limfatik yang terdapat pada permukaan mukosa lidah, dasar mulut. Palatum, pipi, bibir mirip yang berasal dari gusi dan pilpa gigi. Kapiler-kapiler ini bersatu membentuk pembuluh limfatik besar dan bergabung dengan pembuluh limfatik yang berasal dari bagian di dalam otot lidah dan struktur lainnya. Antigen mikrobial yang dapat menembus epitel masuk ke lamina propria. Akan difagositosis oleh sel-sel Langerhans yang banyak ditemukan pada mukosa mulut (Hasibuan, 2002).

Penyakit Autoimun     Pada sebagian kecil populasi terjadi suatu penyakit yang dikenal sebagai penyakit autoimun. Dalam hal ini tanda-tanda pokok adalah injuri jaringan yang disebabkan oleh reaksi imun hospes dengan jaringan sendiri. Pada kebanyakan individu, di dalam hospes ada pengenal terhadap self-antigen dan toleransi terhadap semua komponen-komponen tubuh, namun pada penyakit

autoimun ada suatu keadaan penyimpangan yang disebut Ehrlich sebagai horror autotoxcitus yang diartikan sebagai proses penghancuran sel tubuh sendiri yang dialkukan oleh sistem imun orang itu sendiri (Male, 2006).    Dalam kaitannya dengan fenomena autoimun tersebut harus dibedakan antara pengertian respon imun dengan penyakit autoimun. Respon autoimun selalu diakitkan dengan didapatkan autoantibodi atau reaktifitas limfosit terhadap antigen. Respon autoimun tidak selalu harus mempunyai kaitan dengan penyakit autoimun yang diderita, bahkan respon autoimun tidak selalu menampakkan gejala penyakit autoimun. Meskipun diduga behawa penyakit autoimun akibat dari cedera jaringan oleh respon autoimun. Belum diketahui apakah fenomena autoimun adalah sebab, akibat atau suatu hal lain yang kebetulan dijumpai bersamaan pada penyakit autoimun. Autoiminitas dapat dipadang sebagai manifestasi tersier dari respon imun yang mengarah pada pemerosesan yang tidak tepat dan menimbulkan penghancuran jaringan hospes. Sebelumnya muncul gagasan bahwa autoimunitas merupakan fenomena normal, maka terdapat tiga hipotesis yang mencoba menjelaskan fenomena autoimunitas yaitu (Male, 2006) :Teori klon terlarang (forbidden clone theory)Teori ini didasarkan atas anggapan bahwa pada keadaan biasa, apabila terjadi mutasi somatik dari limfosit, antigen yang terpadat pada permukaan sel limfosit mutan tersebut akan dikenal oleh sistem imunnya sebagai hal yang asing. Dengan segera mutan baru ini akan dihancurkan oleh limfosit dari sistem imun sehingga tidak akan membawa efek apa-apa terhadap tubuh, namun apabila kebetulan mutan tersebut tidak membawa antigen yang dikenal asing oleh sistem imun pada permukaannya, maka limfosit mutan tersebut merupakan klon yang tidak dikehendaki yang tetap hidup (forbidden cline). Klon yang hidup ini bahkan akan mengenal sel jaringan sendiri sebagai antigen asing, sehingga terjadilah respon imun terhadap sel jaringan tubuh sampai dapat menimbulkan kerusakan (Male, 2006).

Teori antigen terasing (squestered antigen theory)Teori ini didasarkan atas timbulnya fenomena toleransi pada fetus. Menurut teori ini, semasa embrio semua jarinagn yang dipaparkan kepada sistem imun akan dikenal sebagai dirinya. Apabila pada masa embrio tersebut terdapat sel atau jaringan yang tidak sempat dipaparkan kepada sistem imun, maka sel tersebut tidak akan dikenal sebagai dirinya. Jaringan semacam itu misalnya lensa mata, sistem saraf pusat, dan kelenjar tiroid yang memeilki barier peredaran darah. Apabila dikemudian hari, misalnya oleh suatu sebab, antigen organ tersebut terpapar kepada sistem imun, maka akan dikenal asing, sehingga menyebabkan timbulnya respon imun (Male, 2006).Teori defisiensi imun (immunologic deficiency theory)Adanya kerusakan jaringan dijelaskan bahwa, dengan adanya defisiensi imun terjadi mutasi pada sel-sel limfosit sehingga tidak menyebabkan musnahnya mutan yang merupakan klon terlarang tersebut. Sehingga nantinya limfosit tersebut akan dapat menyerang jaringan tubuh yang merupakan sel sasaran ataupun mikroba yang menempel pada sel sasaran tersebut (Male, 2006).

Akhirnya, setiap konsep yang menjelaskan perkembangan keadaan  autoimun, haruslah diperhitungkan faktor genetik yang mengendalikan sistem imun. Gambaran keluarga dan distribusi jenis kelamin mengkarakterisasi kebanyakan penyakit autoimun. Penemuan adanya hubungan antara antigen histokompatibilitas tertentu dengan aneka macam penyakit memberikan kesan bahwa gen respon imun manusia mungkin terlekat dekat sekali dengan lokus HLA, serta pengaturan respon imun terganggu didasarkan pada ketidak seimbangan yang ditentukan secara genetik pada sub populasi sel T yaitu CD4 dan CD8 sebagai determian yang utama pada perkembangan penyakit autoimun (Male, 2006).

Patogenesis Penyakit Autoimun    Berdasarkan uraian diatas, tampak bahwa sebab terjadinya respon autoimun bermacam-macam. Walaupun belum ada bukti-bukti yang memastikan patogenitas penyakit autoimun, tetapi diduga kerusakan jaringan terjadi dengan beberapa mekanisme (Male, 2006).1.    Induksi autoimun melalui peniruan molekularMenurut hipotesa ini, cara peniruan molekuler antigen tertentu adalah melalui suatu derajat kesamaan yang berta besar antara struktur antigen bakteri atau virus dengan struktur molekul antigen endogen (self antigen), kemudian antigen bakteri atau virus melakukan reaksi silang dengan antigen endogen. Karena kesalahan dalam mengenali self antigen, maka sel tubuh akan diserang oleh sel limfosit T yang aktif sebagai molekul asing ketika kembali dengan antigen asing (Male, 2006).2.    Induksi reaksi autoimun setelah infeksi virus karena penyimpangan antigen MHC kelas IIPada banyak penyakit autoimun, antigen HLA kelas II ditentukan pada sel target yang seharusnya tidak ditemukan pada sistem imun orang yang normal. Perlepasan IFN-ɣ dihubungkan sebagai suatu mekanisme yang mungkin menyebabkan penyimpangan ekspresi antigen HLA kelas II. Suatu virus menginfeksi sekelompok sel, kemuadian molekul virus tersebut dikenal sebagai antigen asing oleh limfosit T. Selama proses pertahanan, limfosit T mengeluarkan IFN-ɣ yang memimpin pelepasan dari antigen HLA kelas II. Penyimpangan dari ekspresi antigen HLA kelas II mungkin mendorong autoreaktifnya sel T, sehingga mengenali autoantigen pada permukaan sel sebagai antigen asing dan pada akhirnya sel tersebut akan dihancurkan (Male, 2006).    Penyakit autoimun dikelompokkan dalam dua kelompok yaitu penyakit autoimun sistemik dan penyakit autoimun spesifik organ. Penyakit autoimun spesifik organ adalah penyakit autoimun yang pengaruh utamanya melibatkan satu organ. Sedangkan penyakit autoimun sistemik adalah penyakit autoimun yang pengaruh utamanya lebih dari satu organ. Contoh penyakit autoimun sistemik ini adalah Lupus Eritematosus Sistemik (LSE), Rheumatoid Arthritis, Sjogren Syndrom, Polimiositis/Dermatomiaositis dan Skleroderma. Pada bidang kedokteran gigi penyakit yang sangat memberikan efek yang cukup besar terhadap perubahan di dalam rongga mulut adalah sjogren syndrom (Male, 2006).

2.4 SINDROM SJORGENSINDROM SJOGREN (SS) adalah salah satu penyakit autoimun yang paling umum. Awal manifestasi klinis SS terutama penurunan air mata dan sekresi saliva, yang menyebabkan mata kering dan sindrom mulut kering, tetapi pada tahap kemudian, ia dapat menjadi sistemik, bahkan mengakibatkan limfoma sel B. Penggunaan model binatang baru, ditambah dengan teknologi baru, memberikan wawasan yang menarik ke dalam patogenesis, predisposisi genetik, dan, mungkin, diagnosis awal SS. Artikel ini meninjau fitur baru dijelaskan SS diidentifikasi dalam model hewan percobaan dan hubungannya dengan penyakit manusia.Teknologi baru, seperti genomik dan proteomik, dapat mengizinkan identifikasi gen kandidat potensial dan biomarker untuk diagnosis penyakit. studi saat ini menggunakan model hewan yang tepat secara paralel dengan studi subjek manusia adalah cepat membangun landasan bagi strategi intervensi baru yang melampaui hanya mengobati gejala (Carson, 2005)..

Klasifikasi Kriteria untuk Sindrom Sjogren Eropa-Amerika direvisi Konsensus Group kriteria untuk diagnosis SS didasarkan pada penilaian, termasuk deskripsi subyektif pasien gejala okular dan oral, tanda-tanda Tujuan dari kekeringan mata dan lisan, deteksi infiltrasi limfosit dalam kelenjar liur minor (diukur oleh evaluasi histopatologi ), dan kehadiran dalam serum autoantibodies, khususnya anti-Ro/SSA dan anti-La/SSB. Baru-baru ini, perhatian telah difokuskan pada evaluasi serologi yang menunjukkan adanya faktor arthritis, peningkatan kadar imunoglobulin (hypergammaglobulinemia) dan adanya antibodi terhadap reseptor asetilkolin muscarinic, terutama tipe 3 reseptor (M3R). Di samping itu, teknologi baru, seperti genomik dan proteomik, mulai untuk menentukan penanda yang mungkin berguna untuk mengidentifikasi tidak hanya pasien dengan SS, tetapi juga individu-individu yang baik secara genetik rentan atau pada tahap awal penyakit (Carson, 2005).

Patologis dan klinis Konsekuensi KCS dan stomatitis hasil sicca, masing-masing, dari perubahan mendasar dalam tingkat aliran air mata dan air liur, komposisi, dan / atau kombinasinya. penyebab yang mendasari dari KCS termasuk proses penuaan alami, cedera fisik, prosedur bedah, disfungsi kelenjar meibomian, penggunaan obat-obatan, dan / atau serangan autoimun terhadap satu atau lebih dari beberapa jaringan keluar / kelenjar mata. Manifestasi KCS dibawa oleh penurunan sekresi cairan air mata dalam hubungannya dengan peningkatan penguapan air mata fluida semakin melemahkan bagi pasien (Carson, 2005). Keluhan dari pasien dengan mata kering termasuk sensasi terbakar, grittiness, gatal, kelelahan, penglihatan kabur, dan, yang mengejutkan, mata berair, yang hasil dari peningkatan sekresi air mata refleks. Seiring waktu, ada kerusakan permukaan mata dan ulserasi, menyebabkan kecil, merah muncul mata dengan kerak di ciliae itu, puing-puing dalam film air mata, meibomitis, alur lendir berpegang pada permukaan kornea, mengurangi pemantulan cahaya, dan berkedip tidak teratur  (Carson, 2005).Demikian pula, penyebab utama sicca stomatitis termasuk proses penuaan alami, penggunaan obat, pernapasan asma dan mulut, kemoterapi, terapi radiasi, serangan autoimun terhadap jaringan sekretori / kelenjar mulut, disfungsi tiroid, dialisis ginjal, dan / atau stroke. penekanan yang cukup besar telah ditempatkan pada manifestasi dari xeroftalmia, tetapi manifestasi dari xerostomia bisa sama melemahkan. Air liur merupakan faktor penting dalam kesehatan mulut, karies demikian, pasien dengan mulut kering dapat memiliki meningkat dan kerusakan gigi, peningkatan infeksi mikroba oral, mulut berbau, bibir pecah-pecah dan gusi berdarah, gangguan rasa, kesulitan makan dan menelan, dan bahkan kesulitan dalam berbicara . Selain itu, pasien dapat menderita disfagia esofagus, nyeri epigastrium, dan dispepsia, mungkin karena, sebagian, untuk tingkat penurunan enzim pencernaan, zat anti-mikroba, dan faktor-faktor seperti faktor pertumbuhan epidermal (EGF) dalam air liur, serta sebagai serapan gizi buruk (Carson, 2005).Secara keseluruhan, manifestasi mata kering dan mulut kering, terutama pada pasien SS, tampaknya berkorelasi dengan timbulnya penuaan sel eksokrin atau refractivity, kehilangan fungsi syaraf regulasi sekresi mata dan saliva, dan hilangnya massa sel eksokrin, pertama dari antagonis autoantibodies kemudian dari limfosit T efektor. 1 Konsekuensi untuk pasien adalah pengurangan yang signifikan dari kualitas hidup (Carson, 2005).Pada tahun 1933, Dr Henrik Sjögren (1899-1986) disajikan temuan tentang KCS yang membentuk dasar untuk SS. Sejak saat itu, penelitian yang luas telah memfokuskan pada identifikasi etiologi khusus yang mungkin terlibat langsung dalam pengembangan SS. Sejumlah hipotesis telah didalilkan untuk menjelaskan kompleksitas yang terkait dengan kering mata-SS, termasuk kekurangan androgen, disfungsi kelenjar meibomian, infeksi virus, dan banyak lagi. Namun, dalam kajian ini, kita telah berfokus pada empat mekanisme yang kami percaya akan memberikan pemahaman yang lebih baik tentang etiologi untuk kedua disfungsi kelenjar ludah okular dan diamati pada manusia dan hewan model SS. Ini termasuk 1) peran apoptosis sel epitel, 2) fungsi limfosit T autoreaktif, 3) peran sel B autoreaktif, dan 4) pengamatan klinis disfungsi neurologis (Carson, 2005).IMUNOPATOLOGI            Gambaran histopatologi pada kelenjer lakrimalis dan saliva adalah periductal focal lymphocytic infiltration. Limfosit yang paling awal mengilfiltrasi kelenjer saliva adalah sel T  terutama CD45RO dan sel B CD20+. Pada Sindrom  Sjogren ini juga didapatkan peningkatan B cell Activating Factor (BAFF), yang merangsang pematangan sel B. Kadar plasma BAFF pada pasien Sindrom Sjogren berkorelasi dengan autoantibodi disirkulasi dan pada jangka panjang mungkin berperanan pada terjadinya limfoma (Carson, 2005).            Pada sebagian besar pasien Sindrom  Sjogren terjadi peningkatan imunoglobulin dan autoantibodi. Autoantibodi ini ada yang nonspesifik seperti Faktor Reumatik, ANA dan yang spesifik Sindrom Sjogren seperti anti Ro (SS-A) dan anti LA (SS-B). Peran anti Ro dan anti–La pada patogenesis Sindrom Sjogren masih belum jelas. Tetapi pada wanita hamil bisa menyebabkan komplikasi, dimana setelah kehamilan 20 minggu antibodi ini bisa menembus plasenta dan mengakibatkan inflamasi pada sistim konduksi jantung janin sehingga menyebabkan  1%-2 %  congenital heart block. Suatu penelitian di Norway mendapatkan dari 58 pasien Sindrom Sjogren yang hamil, 2 orang anaknya mengalami congenital heart block (Carson, 2005).

2.4.2    PATOFISIOLOGIReaksi imunologi yang mendasari patofisiologi Sindrom  Sjogren tidak hanya sistim imun selular tetapi juga sistim imun humoral. Bukti keterlibatan sistim humoral ini dapat dilihat adanya hipergammaglobulin dan terbentuknya autoantibodi yang berada dalam sirkulasi (Carson, 2005).           Gambaran histopatologi yang dijumpai pada SS adalah kelenjer eksokrin yang dipenuhi dengan infiltrasi dominan limfosit T dan B terutama daerah sekitar kelenjer dan atau duktus, gambaran histopatologi ini dapat ditemui dikelenjer saliva, lakrimalis serta kelenjer eksokrin yang lainnya misalnya kulit, saluran nafas, saluran cerna dan vagina. Fenotip limfosit T yang mendominasi adalah sel T CD 4 +. Sel-sel ini memproduksi berbagai interleukin antara lain IL-2, IL-4, IL-6, IL1 A dan TNF alfa sitokin-sitokin ini  merubah sel epitel dan mempresentasikan protein, merangsang apoptosis sel epitel kelenjer melalui regulasi fas. Sel B selain mengfiltrasi pada kelenjer, sel ini juga memproduksi imunoglobulin dan autoantibodi (Carson, 2005).            Adanya infiltrasi limfosit yang menganti sel epitel kelenjer eksokrin, menyebabkan penurunan fungsi kelenjer yang  menimbulkan gejala klinik. Pada kelenjer saliva dan mata menimbulkan keluhan mulut dan mata kering. Peradangan pada kelenjer eksokrin pada pemeriksaan klinik sering dijumpai pembesaran kelenjer. Gambaran serologi yang didapatkan pada SS biasanyan suatu gambaran hipergammaglobulin. Peningkatan imonuglobulin antara lain faktor reumatoid, ANA dan antibodi non spesifik organ. Pada pemeriksaan dengan teknik imunofloresen Tes ANA menunjukan gambaran spekled yang artinya bila diekstrak lagi maka akan dijumpai autoantibodi Ro dan La (Carson, 2005).            Adanya antibodi Ro dan anti La ini dihubungkan dengan gejala awal penyakit, lama penyakit, pembesaran kelenjer parotis yang berulang, splenomegali, limfadenopati dan anti La sering dihubungkan dengan infiltrasi limfosit pada kelenjer eksokrin minor. Faktor genetik, infeksi, hormonal serta psikologis diduga berperan terhadap patogenesis, yang merangsang sistim imun teraktivasi(Carson, 2005).

2.4.4 MANIFESTASI KLINIS SINDROM SJORGENSjögren's syndrome. Ketika xerostomia dikaitkan dengan xeroftalmia, juga dikenal sebagai "mata kering," mungkin merupakan kondisi autoimun kronis yang diakui sebagai sindrom Sjögren, yang mempengaruhi perempuan terutama setelah dekade keempat life. Pada sindrom Sjögren primer, penyakit ini terbatas ke mata dan saliva glands. Dengan sindrom Sjögren sekunder, pasien juga memiliki penyakit jaringan ikat autoimun atau (TableGo) Diperkirakan bahwa 15 persen pasien dengan rheumatoid arthritis, 25 persen dari mereka yang sclerosis sistemik dan 30 persen dari mereka dengan lupus erythematosus sistemik dapat mengembangkan syndrome Sjögren Gejala sebanding dengan orang-orang sindrom Sjögren juga telah dilaporkan terjadi dengan fibromyalgia, sindrom kelelahan kronis, fenomena Raynaud dan kondisi lain yang menunjukkan kehadiran dari autoantibodies (Kassan, 2004).

Gambaran klinik Sindrom Sjogren sangat luas berupa suatu eksokrinopati yang disertai gejala sistemik  dan ektraglandular. Xerostomia dan xerotrakea merupakan gambaran eksokrinopati pada  mulut .Gambaran eksokrinopati pada mata berupa mata kering atau keratokonjungtivitis sicca akibat mata kering. Manifestasi ektraglandular dapat mengenai paru-paru, ginjal, pembuluh darah maupun otot. Gejala sistemik yang dijumpai pada Sindrom  Sjogren sama seperti penyakit autoimun lainnya dapat berupa kelelahan, demam, nyeri otot, artritis. Poliartritis non erosif merupakan bentuk artritis yang khas pada Sindrom  Sjogren. Raynauds phenomena merupakan gangguan vaskuler yang sering ditemukan, biasanya tanpa  disertai teleektasis ataupun ulserasi pada jari. Manifestasi ektraglandular lainnya tergantung penyakit sistemik yang terkait misalnya AR, SLE dan skerosis sistemik. Meskipun Sindrom Sjogren tergolong penyakit autoimun yang jinak, sindrom ini bisa berkembang menjadi suatu malignansi. Hai ini diduga adanya transformasi sel B kearahan keganasan (Kassan, 2004).

MATAXeropthalmia            Kelainan mata akibat Sindrom Sjogren adalah  KeratoConjungtivitis Sicca (KCS). KCS terjadi akibat penurunan produksi kelenjer air mata dalam jangka panjang dan perubahan kualitas  air mata.  Gejala klinis berupa rasa seperti ada benda asing dimata, rasa panas  seperti terbakar  dan sakit dimata, tidak ada air mata, mata merah dan fotofobia. Beberapa pasien KCS ada yang asimtomatik. Pemeriksaan yang dilakukan untuk penilaian KCS adalah Slit lamp dan pemeriksaan Rose Bengal atau Lissamin green. Pemeriksaan jumlah produksi air mata dilakukan dengan Schimer test. Bila hasilnya < 5 mm dalam 5 menit menunjukan produksi yang kurang (Kassan, 2004).Menurunnya produksi air mata dapat merusak epitel kornea maupun konjungtiva, bila kondisi ini berlanjut, maka kornea maupun konjungtiva mendapat iritasi kronis, iritasi kronis pada epitel kornea  dan konjungtiva memberikan gambaran klinik keratokonjungtivitis Sicca. Pada pemeriksaan  terdapat pelebaran pembuluh darah (Kassan, 2004).

Tabel 1. DIAGNOSIS BANDING MATA KERING

·1    Sjogren Syndrome(keratoconjunctivitis)       · Conjunctival cicatrization1. Stevens Johnson Syndrome2. Ocular cicatricial pemphigoid3. Drud induced pseudopemphigoid4. Trachoma

5. Graft-vs-host disease       ·2    Anticholinergic drug effects       ·3    AIDS-associated keratoconjunctivitis sicca       ·4    Trigeminal or facial nerve paralysis       ·5    Vitamin A deficiency (xerophthalmia)    

MULUTXerostomiaXerostomia yang berhubungan dengan sindrom Sjögren primer dan sekunder telah dikaitkan dengan infiltrasi limfositik progresif yang secara bertahap menghancurkan asinus keluar dari saliva mayor dan minor glands.Penjelasan lain untuk hilangnya fungsi kelenjar mungkin terkait dengan hambatan saraf rangsangan dari glands. Ia telah mengemukakan bahwa pengurangan sekresi pertama dapat mempengaruhi kelenjar liur minor, yang dapat memulai gejala xerostomia (Kassan, 2004).Kondisi-kondisi lainnya. Penyakit-penyakit dengan kelainan imunologi selain autoimunitas dapat disertai dengan manifestasi Sjögren's-suka atau xerostomia (Kotak 1Go). Infeksi HIV telah dikaitkan dengan arthritides, pembesaran kelenjar parotis dan xerostomia. Xerostomia telah dilaporkan di 45 sampai 60 persen pasien yang menderita penyakit kronis korupsi-vs-tuan rumah setelah menjalani sumsum tulang allogenik transplantation. Kehilangan air liur dan sejumlah kelainan imunologi juga telah terlibat sebagai komplikasi mungkin payudara silikon implants (Kassan, 2004).Pada awal penyakit gejala yang paling sering adalah mulut kering (xerostomia). Keluhan lain adalah kesulitan mengunyah dan menelan makanan, kesulitan mengunakan gigi bawah serta mulut rasa panas. Tetapi beberapa pasien ada yang tanpa gejala. Pemeriksaan yang paling spesifik untuk kelenjer saliva pasien  Sindrom Sjogren adalah biopsi  Labial  Salivary  Gland ( LSG). Pemeriksaan biopsi LSG tidak diperlukan pada pasien yang sudah terbukti terdapat KCS dan anti Ro atau anti La. Fungsi kelenjer saliva dapat dinilai dengan mengukur unstimulated salivary flow selama 5-10 menit (Kassan, 2004).Keluhan xerostomia merupakan eksokrinopati pada kelenjer ludah yang menimbulkan keluhan mulut kering karena menurunnya produksi kelenjer saliva. Akibat mulut kering ini sering pasien mengeluh kesulitan menelan makanan dan berbicara lama. Selain itu kepekaan lidah berkurang dalam merasakan makanan, gigi banyak yang mengalami karies. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mukosa mulut yang kering dan sedikit kemerahan, atropi papila filiformis pada pangkal lidah, serta pembesaran kelenjer (Kassan, 2004).

Tabel 2. DIAGNOSIS BANDING MULUT KERING

·6    Chronically administereddrugs(antidepressants, parasympatholytics,neuroleptics       ·7    Sjogrens syndrome       ·8    Sarcoidosis tuberculosis       ·9    HIV or hepatitis C infection       ·10    Uncontrolled diabetes       ·11    Amyloidosis       ·1    Therapeutic radiation to head and neck       ·1    Graft-vs-host disease    

PEMBESARAN KELENJER PARATIROIDSekitar 20-30 % pasien Sindrom Sjogren Primer mengalami pembesaran kelenjer parotis atau submandibula yang tidak nyeri. Pembesaran kelenjer ini bisa mengalami tranformasi menjadi limfoma (Kassan, 2004).Suatu penelitian mendapatkan 98 orang dari 2311 pasien Sindrom Sjogren (4%) berkembang menjadi limfoma, sementara Ioannidis mendapatkan 38 pasien berkembang menjadi limfoma pada 4384 pasien Sindrom Sjogren (Kassan, 2004).

ORGAN LAINArtritis ReumatoidArtritis rheumatoid adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai system organ. Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan ikat difus yang diperantarai oleh imunitas dan tidak diketahui penyebabnya. Pada pasien biasanya terjadi destruksi sendi progresif,walaupun episode peradangan sendi dapat mengalami remisi (Kassan, 2004).Penyebab arthritis rheumatoid masih belum diketahui walaupun banyak hal mengeai patogenesisnya telah terungkap. Penyakit ini tidak dapat ditunjukkan memiliki hubungan pasti dengan genetik (Kassan, 2004).Destruksi jaringan sendi terjadi melalui dua cara. Pertama adalah destruksi pencernaan oleh produksi protease,kolagenase, dan enzim-enzim hidrolitik lainnya. Enzim-enzim ini memecah kartilago,ligament,tendon, dan tulang pada sendi, serta dilepaskan bersama-sama dengan radikal oksigen dan metabolit asam arakidonat oleh leukosit polimorfonuklear dalam cairan synovial. Proses ini diduga adalah bagian dari respons autoimun terhadap antigen yang diproduksi secara lokal (Kassan, 2004).Destruksi jaringan juga terjadi melalui kerja panus rheumatoid. Panus merupakan jaringan granulasi vascular yang terbentuk dari sinovium yang meradang dan kemudian meluas ke sendi. Di sepanjang pinggir panus terjadi destruksi kolagen dan proteoglikan melalui produksi enzim oleh sel di dalam panus tersebut (Kassan, 2004).Ada beberapa gambaran klinis yang lazim ditemukan pada seseorang arthritis rheumatoid. Gambaran klinis ini tidak harus timbul

sekaligus pada saat yang bersamaan oleh karena penyakit ini memiliki gambaran klinis yang sangat bervariasi.Gejala-gejala konstitusional,misalnya lelah,anoreksia,berat badan menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya.Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer: termasuk sendi-sendi di tangan,namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalang distal. Hampir semua sendi diartrodial dapat terserang.Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam Arthritis erosif : merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulangDeformitas : kerusakan struktur penunjang sendi meningkat dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi yang besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi.Nodul-nodul rheumatoid : adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa pasien arthritis rheumatoid.Manifestasi ekstra-artikular : arthritis rheumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain di luar sendi. Jantung (perikarditis),paru-paru (pleuritis),mata dan pembuluh darah dapat rusak (Kassan, 2004).

MANIFESTASI EKTRAGLANDULAR    Banyak sekali manifestasi ektraglandular pada Sindrom Sjogren yaitu artritis atau artralgia (25%-85%), fenomena raynaud (13%-62%), tiroiditis autoimun Hashimoto (10%-24%), renal tubular asidosis (5%-33%), sirosis bilier primer dan hepatitis autoimun (2%-4%),  penyakit paru (7%-35%) seperti batuk kronik, fibrosis paru, alveolitis dan vaskulitis (9%-32%). Resiko terjadinya limfoma meningkat pada pasien SS (Kassan, 2004).

PENYEBABObat-obatan. Xerostomia merupakan efek samping yang umum dan signifikan dari obat yang biasa diresepkan banyak. Menetapkan tingkat insiden relatif untuk xerostomia untuk obat tertentu, bagaimanapun, adalah sulit. Seperti efek samping lain, harga dilaporkan tergantung pada bagaimana informasi diakses (langsung vs pertanyaan terbuka), tingkat keparahan dari reaksi yang merugikan secara bersamaan, lebih-pelaporan untuk entitas obat baru, gangguan yang sedang dirawat dan dosis obat . Namun demikian, risiko untuk meningkat xerostomia dengan jumlah obat yang taken. Orang tua, oleh karena itu, lebih mungkin akan terpengaruh. Pada populasi geriatri, obat-induced xerostomia telah dilaporkan untuk berkontribusi kesulitan dengan mengunyah dan menelan, ini dapat menyebabkan penghindaran dari foods. tertentu satu kasus ketidakmampuan pasien untuk membubarkan sebuah tablet nitrogliserin sublingual karena kurangnya air liur telah dijelaskan dalam literature (Kassan, 2004).Berbagai obat yang memiliki berbagai kegiatan terapi telah dilaporkan menyebabkan xerostomia di 10 persen atau lebih dari pasien (TableGo). Obat-hyposalivation diinduksi juga bisa menjadi perpanjangan dari tindakan dimaksud obat tersebut, seperti terlihat dengan yang parasympatholytic agen (seperti atropin), atau sebagai efek samping antikolinergik dengan obat-obatan seperti antidepresan trisiklik (Kassan, 2004).

DIAGNOSIS SINDROM SJOGREN            Banyak gejala Sindrom Sjogren yang non spesifik sehingga seringkali menyulitkan dalam mendiagnosis. Ketepatan membuat diagnosis diperlukan waktu pengamatan yang panjang. Oleh karena manifestasi yang luas dan tidak spesifik akhirnya American European membuat suatu konsensus untuk menegakkan diagnosis Sindrom Sjogren, kriteria ini mempunyai sensitivitas spesifisitas sebesar 95 % (Sumariyono, 2008).

Adapun kriteria tersebut :· Gejala mulut kering· Gejala mata kering· Tanda mata kering dibuktikan dengan tes schimer atau tes Rose bengal· Tes fungsi kelenjer saliva, abnormal flow rate dengan skintigrafi /sialogram· Biopsi kelenjer ludah minor· Autoantibodi (SS-A, SS-B)SS bila memenuhi 4 kriteria, satu diantaranya terbukti pada biopsi kelenjer eksokrin minor atau positif antibody (Sumariyono, 2008).Suatu penelitian melaporkan dari 3000 pasien Sindrom Sjogren rata-rata waktu mulai timbul keluhan sampai diagnosis adalah 6,5 tahun (Sumariyono, 2008).

Hubungan saliva dengan kariesDalam keadaan normal, gigi selalu dibasahi oleh saliva. Saliva mempunyai salah  satu fungsi sebagai buffer, adalah suatu substansi yang dapat membantu untuk mempertahankan agar ph tetap netral. buffer dapat menetralisasikan asam dan basa. Saliva memiliki kemampuan untuk mengatur keseimbangan buffer pada rongga mulut.  karena ketahanan gigi terhadap karies banyak tergantung kepada lingkungannya maka peran saliva sangat besar sekali. Saliva mampu meremineralisasikan karies yang masih dini karena banyak sekali mengandung ion kalsium dan phospat. Selain mempengaruhi komposisi bakteri didalam plak, saliva juga mempengaruhi ph plak tersebut. Karena itu jika produksi saliva berkurang maka akan terjadi kemungkinan karies

(Kidd,1991).Mount dan hume(1998) mengatakan bahwa kecepatan aliran saliva yang sangat tinggi  akan lebih cepat mengembalikan ph saliva mendekati kondisi netral. Tapi dengan adanya retensi local dari makanan yang lengket akan menghambat kenaikan ph ke kondisi netral. Hasil penelitian terlihat bahwa ph saliva semakin rendah dengan semakin naiknya jumlah karies. Hal ini disebabkan oleh karena adanya bakteri asidogenik dan asidurik makin bertambah sehingga proses pembentukan asam pun meningkat. Ph dikatakan asam apabila kurang dari 6,5, dikatakan netral 6,5-6,9 dan ph basa lebih dari 7(Kidd,1991). Beberapa penelitian telah memberikan data bahwa kecepatan pengeluaran saliva dan ph saliva yang merupakan factor penting dari etiologi karies . Pada individu yang mengalami sekresi saliva rendah maka ph saliva juga rendah akan mengalami karies yang lebih tinggi. Pada individu yang normal saliva dapat disekresi 1-2ml/menit sedangkan pada sekresi individu yang abnormal karena kelenjar saliva tidak terstimulasi adalah sekitar 0,7-,0,1ml/menit (Kidd,1991).Ada beberapa bakteri yang lebih penting dari bakteri yang lainnya sebagai penyebab karies. Kini sudah terbukti bahwa individu yang terinfeksi oleh streptococcus mutans dalam jumlah banyak merupakan individu yang beresiko terkena karies. Jumlah bakteri banyak menunjukkan banyak kavitas yang terbuka. Dalam mulut pasien yang mempunyai karies aktif jumlah streptococcus mutans lebih banyak daripada mulut pasien yang tidak ada karies. Bakteri ini akan hidup dalam keadaan ph asam dan cepat memfermentasikan karbohidrat dalam sisa makanan yang ada pada permukaan gigi (Kidd,1991).

CLINICAL MANIFESTATIONSPenurunan air liur dapat menyebabkan keluhan mulut kering, pembakaran oral atau rasa sakit atau sensasi kehilangan atau rasa diubah. Manifestasi lain mungkin merupakan kebutuhan yang meningkat untuk mencicipi atau minum air ketika menelan, kesulitan dengan menelan makanan kering atau keengganan meningkat hingga kering foods. Pasien yang mengalami sindrom Sjögren sekunder untuk penyakit jaringan ikat mungkin juga mengeluhkan memiliki mata kering, dan progresif pembesaran kelenjar parotid mungkin menjadi jelas. Manifestasi ini awal dapat mendahului perubahan klinis nyata dari mukosa mulut atau pengurangan terukur dalam fungsi kelenjar ludah. Sebagai xerostomia berlangsung, pemeriksaan rongga mulut dapat mengungkapkan suatu berkerikil eritematosa, lidah berbatu atau pecah-pecah dan atrofi papila filiform (Gambar 1Go). Jaringan oral mungkin eritem dan muncul kering. Palpasi dari mukosa oral menyebabkan jari yang mengikuti mukosa permukaan bukan siap meluncur di atas jaringan. Aplikasi swab kapas kering di parotis dan saluran sub-mandibula lubang diikuti dengan palpasi eksternal dari kelenjar dapat mengungkapkan tertunda atau aliran saliva tanpa gejala dari saluran (Casals, 2005).

2.4.5 PENATALAKSANAAN SINDROM SJOGRENTatalaksana Sindrom Sjogren meliputi tatalaksana akibat disfungsi sekresi kelenjer dimata dan mulut dan manifestasi ektraglandular (Casals, 2005).Prinsipnya hanyalah simtomatis mengantikan fungsi kelenjer eksokrin dengan memberikan lubrikasi (Casals, 2005).                         

MATAPengobatan untuk mata meliputi penggunaan air mata buatan bebas pengawet untuk siang hari dan salep mata untuk malam hari. Lubrikasi pada mata kering dengan tetes mata buatan membantu mengurangi gejala akibat sindrom mata kering.  Untuk mengurangi efek samping sumbatan drainase air mata pengganti bisa diberikan lensa kontak, tetapi resiko infeksi sangat besar. Tetes mata yang mengandung steroid sebaiknya dihindarkan karena merangsang infeksi (Casals, 2005).Bila gagal dengan terapi tersebut dapat diberikan sekretagogum yaitu stimulat muskarinik reseptor. Ada dua jenis sekretagogum yang beredar di pasaran yaitu golongan pilokarpin  dan cevimelin. Dosis pilokarpin 5 mg 4 kali sehari selama 12 minggu sedangkan cevimelin 3 x 30 mg diberikan  3 kali sehari (Casals, 2005).

MULUTPengobatan kelainan dimulut akibat Sindrom Sjogren meliputi pengobatan dan pencegahan karies, mengurangi gejala dimulut, memperbaiki fungsi mulut. Pengobatan xerostomia sangat sulit sampai saat ini belum ada obat yang dapat untuk mengatasinya. Pada umumnya terapi ditujukan pada perawatan gigi, kebersihan mulut, merangsang kelenjer liur, memberi sintetik air liur. Pada kasus ringan digunakan sugar-free lozenges, cevimeline atau pilokarpin. Pengobatan kandidiasis mulut pada kasus yang masih ada produksi saliva dapat digunakan anti jamur sistemik seperti flukonazol, sedang pada kasus yang tidak ada produksi saliva digunakan anti jamur topical (Casals, 2005).EKTRAGLANDULAROAINS digunakan bila ada gejala muskuloskeletal, hidroksi klorokuin digunakan untuk atralgia, mialgia hipergammaglobulin. Kortikosteroid sistemik 0,5-1 mg/kgBB/hari dan imunosupresan antara lain siklofosfamid digunakan untuk mengontrol gejala ekstraglandular misalnya difus intersisial lung disease, glomerulonefritis, vaskulitis (Casals, 2005).

OBAT YANG  DIGUNAKAN UNTUK TERAPI SINDROM SJOGREN1. Muskarinik agonis (Pilokarpin dan Cevimelin) digunakan untuk terapi  sicca symptoms karena merangsang reseptor M1 dan M3 pada kelenjer ludah sehingga meningkatkan fungsi sekresi. Suatu penelitian pasien Sindrom  Sjogren yang, diterapi dengan Pilokarpin 4 x 5 mg selama 12 minggu terdapat perbaikan keluhan. Sementara itu penelitian lain menggunakan Cevimelin dengan dosis 3 x 15 mg/30 mg selama 6 minggu juga dapat memperbaiki keluhan (Casals, 2005).Sedangkan penelitian di Loannina.Greece pada 29 pasie SS yang mendapat      Pilokarpin 2 x 5 mg selama 12 minggu juga terdapat perbaikan keluhan. Suatu penelitian pada 373 pasien Sindrom Sjogren primer dan sekunder yang diterapi dengan

Pilokarpin 4 x 5 mg/hari (20 mg) selama 12 minggu terdapat perbaikan keluhan mata dan mulut kering. Pilokarpin dapat meningkatkan produksi kelenjer saliva dan mata. Efek samping pilokarpin berupa keringat yang berlebih, diare, rasa panas dikulit terutama disekitar wajah dan leher, nyeri otot, ingusan dan gangguan penglihatan (Casals, 2005).

2. Agen BiologikSuatu penelitian oleh steinfeld pada 16 pasien sindrom sjogren primer yang diterapi dengan infus Infliximab 3mg/kg pada minggu 0, minggu2, minggu6 terdapat perbaikan keluhan (Casals, 2005).Penggunaan Rituximab infus 375 mg/m dengan prednison 25 mg i.v pada 8 pasien sindrom sjogren primer selama 12 minggu dapat mengurangi keluhan mata dan mulut kering (Casals, 2005).

  3.Terapi lainPenelitian  Miyawaki 20 pasien Sindrom  Sjogren diterapi dengan prednisolon secara siknifikan menurunkan serum IgG, anti-Ro/SS (Casals, 2005).Hidroksiklorokuin yang digunakan untuk terapi malaria juga digunakan untuk penyakit autoimun dan dari penelitian pada 14 pasien  Sindrom sjogren primer dapat meningkatkan produksi kelenjer ludah setelah diterapi selama 6 bulan (Casals, 2005).Sedangkan penelitian lain yang mengunakan Hidroksiklorokuin dengan dosis 400 mg /hari selama 12 bulan pada 19 pasien Sindrom  Sjogren tidak terdapat perbaikan keluhan (Casals, 2005).

PROGNOSISPrognosis pada pasien Sindrom Sjogren tidak banyak yang meneliti, walaupun Sindrom Sjogren bukan merupakan penyakit yang ganas namun perkembangannya dapat terjadi vaskulitis dan limfoma dan kedua hal tersebut dapat menyebabkan kematian pada pasien Sindrom Sjogren (Casals, 2005).

UPAYA PENANGGULANGAN MULUT KERING.Untuk dapat mengatasi keluhan mulut kering, para klinisi harus  dapat menemukan faktor penyebabnya. Untuk itu perlu melakukan anamnese  dan pemeriksaan klinis, dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah tepi untuk mengetahui adanya gangguan sistemis, sialografi atau biopsi dari kelenjar saliva (Pradono  dan Setiyowati,1997). Pada anamnese perlu ditanyakan  dalam hal lamanya keadaan mulut kering berlangsung, sepanjang hari atau pada waktu-waktu tertentu, penyakit-penyakit dan pemakaian obat-obatan dan keadaan lain yang mungkin menyebabkan mulut kering (Pradono  dan Setiyowati,1997).    Terapi yang diberikan juga tergantung pada berat ringannya keadaan keluhan mulut kering. Pada keadaan ringan dapat  dianjurkan  untuk sering berkumur atau mengunyah permen karet yang tidak mengandung Quia. Bila keluhan mulut kering disebabkan pemakaian obat-obatan, maka mengganti obat dari katagori yang sama mungkin akan dapat mengurangi pengaruh  mulut kering (Kidd dan Bechal,1992; Amerongan,1991; Pradono dan Setiyowati,1997).  Pada keadaan berat dapat digunakan zat perangsang saliva dan zat pengganti saliva (Amerongan, 1991; Kidd dan Bechal,1992). Zat perangsang produksi saliva. Obat perangsang saliva hanya akan membantu jika ada kelenjar saliva yang masih aktif (Kidd dan Bechal,1992).  Mouth Lubricant dan Lemon Mucilage yang mengandung asam sitrat dan dapat merangsang sangat kuat sekresi  encer  dan menyebabkan rasa segar di dalam mulut. Tetapi obat ini mempunyai pH yang rendah sehingga dapat merusak email dan dentin (Kidd  dan  Bechal,1992; Amerongan,1991). Mentol dalam kombinasi dengan zat-zat manis dapat merangsang baik sekresi seperti air maupun sekresi lendir, memberi rasa segar  di dalam mulut (Amerongan, 1991).Salivinya, yang berbentuk tablet  isap  berisi asam malat, gumarab, kalsium laktat, natrium fosfat, Iycasin  dan  sorbitol akan merangsang produksi saliva (Kidd dan Bechal, 1991). Permen karet bebas Quia atau yang mengandung xylitol dapat menginduksi sekresi saliva encer seperti air (Amerongan, 1991; Simon,1996).Sekresi saliva juga dapat dirangsang  dengan pemberian obat-obatan yang mempunyai pengaruh merangsang melalui  sistem  syaraf parasimpatis, seperti pilokarpin, karbamilkolin dan betanekol (Amerongan,1991; Kidd dan Bechal,1992; Sonis dkk,1995).

Zat pengganti saliva.Bila zat perangsang saliva tidak memadai  untuk mengatasi keluhan mulut kering, maka digunakan  zat pengganti saliva (Amerongan,  1991;  Kidd  dan Bechal,1992). Berbagai persyaratan untuk zat  ini seperti bersifat reologis, rasa menyenangkan, pengaruh buffer, peningkatan remineralisasi dan  menghambat demineralisasi, menghambat pertumbuhan bakteri dan sifat pembasahan yang baik (Amerongan, 1991). Pengganti saliva ini tersedia dalam bentuk cairan,  spray  dan tablet isap (Kidd dan Bechal,1992). V.A Oralube, bentuk cairan, pH 7,  merupakan zat pengganti saliva  untuk merangsang viskositas dan elektrolit seluruh saliva.  Selain  itu  digunakan  juga Hypromellose, ph 8 (Amerongan,1991; Kidd dan Bechal,1992; Glass dkk,1984).Saliva orthana, bentuk spray, pH 7, mengandung musin untuk memperoleh viskositas. Juga digunakan  Glandosan, pH 5,1, tetapi tidak dianjurkan untuk penderita yang masih mempunyai gigi (Kidd dan Bechal,1992).Bentuk tablet isap digunakan Polyox,  bermanfaat  sebagai pengganti saliva dan juga bermanfaat dalam mencekatkan gigi palsu (Kidd dan Bechal,1992)

KELENJAR SALIVA MAYOR

Kelenjar parotis yang merupakan kelenjar saliva terbesar, terletak secara bilateral di depan telinga, antara ramus mandibularis dan prosesus mastoideus dengan bagian yang meluas ke muka di bawah lengkung zigomatik (Leeson dkk.,

1990; Rensburg, 1995). Kelenjar parotis terbungkus dalam selubung parotis (parotis shealth). Saluran parotis melintas horizontal dari tepi anterior kelenjar. Pada tepi anterior otot masseter, saluran parotis berbelok ke arah medial, menembus otot buccinator, dan memasuki rongga mulut di seberang gigi molar ke-2 permanen rahang atas. Kelenjar ini dibungkus oleh jaringan ikat padat dan mengandung  sejumlah besar enzim antara lain amilase lisozim, fosfatase asam, aldolase, dan kolinesterase.1

Mukokel : Ekstravasasi mukus ke dalam / sekitar jaringan lunak. Merupakan hasil dari trauma saluran kelenjar liur

minor dapat juga dikategorikan sebagai fenomena retensi mukus.

Patofisiologi : Ekstravasasi mukus ke jaringan lunak sekitar karena trauma, penyebab lain dapat berupa ruptur

struktur asinar (struktur yang berbentuk saccus dalam kelenjar liur, berukuran kecil, dan dikelilingi sel sekretori)

dikarenakan naiknya tekanan akibat adanya obstruksi saluran kelenjar liur. Trauma yang mengenai sel parenkim

kelenjar dalam lobulus kelenjar liur pun bisa juga menjadi penyebab.

Studi Terkini Menghasilkan : Adanya kenaikan level matriks metaloprotein, TNF-a, kolagenase tipe IV, dan aktivator

plasminogen dalam mukokel dibandingkan dalam whole saliva. Faktor-faktor ini dihipotesiskan mampu

meningkatkan akumulasi enzim proteolitik yang menyebabkan karakter invasif pada mukus yang mengalami

ekstravasasi.

Mukokel non simtomatis (relatif), onset cepat, dan berkembang secara fluktuatif pada ukurannya.

Membesar/mengecilnya mukokel disebabkan oleh jumlah mukus yang terekstravasasi dan ter-resorpsi.

Mukokel Superfisial : Berupa vesikel kecil berisi cairan (bisa pada soft palate, retromolar pad, mukosa bukal

posterior, mukosa labial bawah). Ruptur spontan, dan biasanya menjadi ulser yang akan sembuh sendiri dalam

beberapa hari.

Klinis : Kenyal, mudah digerakkan, jika membesar bentuknya seperti kubah, dengan epitel yang melekat di

permukaannya, lesi superfisial berwarna biru keabuan, jika lesi lebih dalam berwarna sama seperti mukosa.

Perdarahan yang terjadi ke dalam membuat warnanya menjadi merah terang & terlihat ada vaskularisasi.

Garis/batas mukosanya intak, namun jika sering dihisap-hisap warnanya berubah menjadi putih dengan permukaan

yang kasar dan keratotik. Palpasi terasa fluktuasi massa yang tidak pucat ketika ditekan. Tidak ada reaksi radang

kecuali mengalami iritasi di sekitarnya.

Penyebab : Seringkali terjadi pada kelenjar liur minor bibir bawah. MEKANISME : Tergigit! (crush type injury),

kebiasaan menggigit-gigit bibir, fibrosis sel ekskretoris, operasi, trauma akibat intubasi oral, sialolithiasis kelenjar

liur minor (jarang). Mukokel bisa memiliki karakter yang hampir sama dengan :

Neoplasia oral (kelenjar liur) beningna / maligna

Hemangioma

Lymphangioma

Venous Varix

Lipoma

Soft Irritation Fibroma

Oral Lymphoepithelial Cyst

Gingival Cyst

Abses kelenjar lunak

Cysticercosis (infeksi parasit)

Mukokel superfisial bisa misdiagnosa dengan cicatrical pemphigoid, lichen planus bulosa, ulser aftosa minor.

Prosedur Perawatan : Eksisi berikut saluran kelenjar liur yang terlibat disekitarnya.

HPA : Dinding kavitas tidak dilapisi epitel, dan digolongkan pseudocyst. Pseudocyst dindingnya terdiri dari jaringan

granulasi dan fibroblast, proloferasi pembuluh darah kecil, dan campuran komponen radang akut & kronis.

Prognosis : Baik, jika eksisi mengikutkan jaringan sehat (saluran kelenjar liur minor sekitarnya), mukokel

superfisial relatif kambuh secara periodik. Selalu kirim hasil biopsi ke laboratorium PA untuk mencari apa ada

kecenderungan ke cystadenoma atau mucoepidermoid carcinoma.

Courtesy :

Catherine M. Flaitz, DDS, MS (Diplomate/Fellow)

Professor

UT- Houston Dental Branch

Department of Diagnostic Sciences

6516 MD Anderson Blvd.

Pm 3, 094 Rm 3 094 H

Houston, TX 77030-3402

USA

Phone: (713) 500-4420

Fax: (713) 500-4416

catherine.m.flaitz@uth.tmc.edu

Terima Kasih!

Jangan berhenti belajar, anak bangsa!

Salam Sejawat.