MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

DIRECCIÓN DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN SUBDIRECCIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN TOLDILLOS COMO ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN ANTE LA PRESENCIA DE Aedes aegypti EN COLOMBIA, 2016

BOGOTA D.C., MARZO DE 2016

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social

FERNANDO RUIZ GÓMEZ Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios.

ELKIN OSORIO SALDARRIAGA Director Promoción y Prevención

DIEGO ALEJANDRO GARCIA LONDOÑO Subdirector de Enfermedades Transmisibles (e)

MAURICIO JAVIER VERA SOTO Coordinador Grupo de Enfermedades Endemo - Epidémicas

Documento técnico elaborado por:

EDUIN PACHON ABRIL Grupo Enfermedades Endemo – Epidémicas

Colaboradores técnicos:

MAURICIO JAVIER VERA SOTO

Profesional Especializado Subdirección de Enfermedades Transmisibles

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TABLA DE CONTENIDO

LISTA DE TABLAS .................................................................................................................... 5

LISTA DE FIGURAS .................................................................................................................. 6

GLOSARIO ............................................................................................................................... 8

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 10

JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................... 11

1. PROPÓSITO ................................................................................................................... 12

2. ALCANCE ....................................................................................................................... 12

3. OBJETIVOS .................................................................................................................... 12

3.1. General .................................................................................................................... 12

3.2. Específicos ............................................................................................................... 12

4. TIPOS Y TECNICAS DE FABRICACIÓN DE TOLDILLOS .................................................. 13

5. GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA DE TOLDILLOS .............................................................. 14

5.1. Definición de la estrategia .......................................................................................... 14

5.2. Población a Intervenir ................................................................................................ 14

5.3. Fuentes de financiación ............................................................................................. 16

5.4. Proceso de adquisición. ............................................................................................. 17

5.4.1. Estimación de necesidades y cantidades ............................................................. 17

5.4.2. Selección de tipo de toldillos por población objeto ................................................ 17

5.4.3. Solicitud de asignación o autorización de compra del insumo crítico....................... 17

5.4.4. Características técnicas mínimas recomendadas para seleccionar un buen toldillo . 18

5.4.5. Documentación requerida para la calidad de los TILD y los toldillos impregnados ... 18

5.4.6. Soporte normativo para exigir calidad de los toldillos ............................................ 18

5.4.7. Mecanismos de adquisición ................................................................................ 19

5.5. Almacenamiento y manejo de existencias ................................................................... 20

5.6. Transporte ................................................................................................................ 20

5.7. Manejo post-consumo ............................................................................................... 20

5.8. Monitoreo y evaluación de la gestión de los toldillos ..................................................... 21

5.8.1. Monitoreo del uso de los toldillos sin impregnar .................................................... 22

5.8.2. Monitoreo del uso de Toldillo .............................................................................. 22

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5.8.3. Auditoría del proceso de entrega de toldillos ........................................................ 22

5.8.4. Evaluación de la estrategia ................................................................................. 23

5.9. Responsabilidades de los actores en la gestión ........................................................... 24

5.9.1. Nivel Nacional ................................................................................................... 24

5.9.1.3. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos ........................... 25

5.9.2. Nivel Departamental/Distrital: .............................................................................. 25

5.9.3. Nivel Municipal .................................................................................................. 25

6. IMPLEMENTACIÓN DE TOLDILLOS ................................................................................ 25

6.1 Elaboración del plan de implementación ..................................................................... 25

6.2 Financiación de la implementación de toldillos ............................................................. 26

6.3 Capacitación del talento humano que va a adelantar el proceso de implementación ....... 27

6.4 Elaboración del plan de comunicaciones dirigido a los actores involucrados .................. 27

6.5 Proceso de entrega ................................................................................................... 27

6.5.1 Insumos requeridos para la entrega de toldillos .................................................... 28

6.6 Mecanismos de articulación requeridos ....................................................................... 28

7. RECOMENDACIONES PARA LA COMUNIDAD EN EL USO DE TOLDILLOS ..................... 29

7.1 Tipos de toldillos. ...................................................................................................... 29

7.2 Razones para usar el toldillo ...................................................................................... 29

1. ........................................................................................................................................... 29

7.3 Revisión del toldillo ................................................................................................... 30

7.4 Antes de usar el toldillo .............................................................................................. 30

7.6 Cada cuanto se debe lavar el toldillo ........................................................................... 32

7.7 Qué hacer si presenten reacciones adversas .............................................................. 33

7.8 Función de los toldillos de acuerdo al tamaño de los agujeros de la tela ........................ 33

7.9 Otras recomendaciones .................................................................................................. 33

BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 35

ANEXOS ................................................................................................................................ 37

1.1. Toldillos con registro WHOPES .................................................................................. 37

1.2. Formato de entrega de toldillos .................................................................................. 38

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LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Indicaciones y criterios de priorización .................................................................. 15 Tabla 2. Fuente de datos para población priorizada ............................................................. 17

Tabla 3. Fuentes de financiación por tipo de toldillo .......................................................... 17 Tabla 4. Especificaciones técnicas y de calidad de los toldillos .......................................... 18

Tabla 5. Indicador de cobertura general ............................................................................... 23 Tabla 6. Indicador de uso ..................................................................................................... 24 Tabla 7. Indicador de cobertura de toldillos con insecticidas .............................................. 24 Tabla 8. Espacios recomendados para captar beneficiarios ................................................. 26

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Instalación del toldillo ........................................................................................... 31 Figura 2. Forma correcta de usar el toldillo.......................................................................... 32 Figura 3. Lavado del toldillo ................................................................................................ 32 Figura 4. Secado del toldillo ................................................................................................. 33

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SIGLAS

CIV Control Integrado de Vectores DANE Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas DPP Dirección de Promoción y Prevención DTS Direcciones Territoriales de Salud EAPB Empresa Administradora de Planes de Beneficio EES Estrategia de Entornos Saludables EGI Estrategia de Gestión Integrada ETV Enfermedades Transmitidas por Vectores EVS Estrategia de Viviendas Saludables INS Instituto Nacional de Salud IPS Institución Prestadora de Servicios de Salud LDSP Laboratorio Departamental de Salud Pública msnm Metros sobre el nivel del mar MSPS Ministerio de Salud y Protección Social OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PBO Piperonil Butóxido PDSP Plan Decenal de Salud Pública PIC Plan de Intervenciones Colectivas SET Subdirección de Enfermedades Transmisibles SISBEN Sistema de Información de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales SNGR Sistema Nacional de Gestión del Riesgo TILD Toldillos Insecticidas de Larga Duración WHO World Health Organization WHOPES World Health Organization Pesticide Evaluation Scheme ZIKAV Enfermedad Vírica de Zika

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GLOSARIO

Bursting strength: es la prueba de resistencia física a la rotura de una fibra, utilizado como validación de la calidad de una tela. Cobertura total con toldillos: intervención que tiene como finalidad garantizar que la totalidad de la población humana de una localidad priorizada, permanezca bajo la protección de un toldillo. La cobertura total requiere de una encuesta previa de personas por vivienda y localidad, con el fin de calcular el número total de toldillos a adquirir. Para efectos de este lineamiento, dado que es para uso en horas diurnas principalmente, se entiende como cobertura de población vulnerable. Denier: se define como la masa en gramos por cada 9.000 metros de fibra; cuanto más alto es el denier, más gruesa es la sección de fibra. Enfermedades Transmitidas por Vectores: se refiere a los padecimientos en los que el agente causal o infeccioso requiere la participación de un artrópodo como hospedero o trasmisor para completar su ciclo de vida y para mantener su población en hospederos vertebrados susceptibles Evaluación: actividad que se realiza para evidenciar el cambio en los resultados relacionados con la intervención, la cual se lleva a cabo mediante análisis de indicadores de estructura, proceso, resultado, eficacia, eficiencia, costo, efectividad o impacto, según sea pertinente, frente a intervenciones realizadas, de acuerdo con objetivos y metas definidas, generalmente utilizada para calificar o reorientar programas o proyectos. Foco de dengue, Chikunguña o Zika: espacio geográfico con características ecológicas, epidemiológicas, ambientales y demográficas particulares, donde la transmisión de la enfermedad ocurre en forma continua y en el cual cohabitan los virus, vectores y reservorios y humanos. Localidad endémica: barrio, grupo de barrios o centro poblado con transmisión permanente y constante de la enfermedad. También se refiere a la prevalencia usual de una enfermedad dada en esta área (tiempo indeterminado). Mesh: se define como el número de agujeros por pulgada cuadrada de una tela o una malla Monitoreo: consiste en la recolección de información periódica que permita evaluar los resultados de la intervención, con el fin de tomar correctivos y realizar ajustes, para lo cual es necesario realizar el seguimiento rutinario de los elementos clave del sistema (recursos, productos y resultados), mediante observación rutinaria de actividades y la aplicación periódica de encuestas. Plan de intervenciones colectivas: es un plan complementario al Plan Obligatorio de Salud y a otros

beneficios, dirigido a impactar positivamente los determinantes sociales de la salud e incidir en los resultados

en salud, a través de la ejecución de intervenciones colectivas o individuales de alta externalidad en salud

definidas en la resolución 518 de 2015, desarrolladas a lo largo del curso de vida, en el marco del derecho a

la salud y de lo definido en el PDSP.

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Piperonil Butóxido. Compuesto químico sinergista que mezclado con plaguicidas, tales como con los insecticidas; piretrina, piretroides, y carbamatos, incrementa su potencia considerablemente, al anular la acción de enzimas presentes en poblaciones de insectos resistentes capaz de degradar y anular a los insecticidas. En teoría, el PBO, añadido a estos pesticidas evita la acción enzimática haciendo susceptible incluso a insectos resistentes.

Resistencia a insecticidas: característica heredada que otorga una mayor habilidad a una población de insectos de tolerar dosis de un insecticida, de tal modo que los individuos resistentes sobreviven a una concentración del compuesto que normalmente sería letal para una población normal de la misma especie.

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INTRODUCCIÓN

La fiebre Zika es un problema de salud pública emergente en la Región de las Américas, de la cual se tuvo alerta por parte de la OPS el 7 de mayo de 2015, por lo que este ministerio el 22 de mayo, de forma conjunta con el INS, inició un proceso de preparación ante la introducción del virus y el 2 de Junio se inició la vigilancia del evento a nivel nacional. A partir de la confirmación de la circulación de virus Zika -ZIKAV- y a la semana epidemiológica 7 de 2016, en Colombia se han notificado un total de 42.706 casos, de los cuales 34.464 son confirmados por clínica, 1.612 por laboratorio y 6.630 sospechosos. También se han notificado 7.653 casos en gestantes, de los cuales 522 han sido confirmados por laboratorio, 6.078 confirmadas por clínica y 1.503 son sospechosas. Dado que este virus es nuevo para las Américas, la población de la región es susceptible de contagio. En Colombia, el Instituto Nacional de Salud confirmó los primeros cuatro casos autóctonos del virus Zika en la semana epidemiológica número 40 de 2015 y, dado que varias regiones presentan infestación de Aedes aegypti y/o Aedes albopictus, estas son condiciones que facilitan la transmisión de estas enfermedades. Los pacientes afectados por el virus Zika, en su gran mayoría presentan manifestaciones clínicas leves y solo 1 de cada 4 personas presenta sintomatología. A nivel de Latinoamérica se empezó a evidenciar desde finales del 2015, la posible asociación de este virus con la presencia de microcefalia en fetos de mujeres gestantes infectadas por este virus y en algunos pacientes manifestaciones de síndromes neurológicos que hacen más tórpida la evolución de los mismos. Con el fin reducir el impacto sanitario, social y económico ante la introducción y diseminación del virus Zika en Colombia y con el propósito de difundir a la comunidad y los profesionales del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS, el Plan de respuesta ante la introducción de la fiebre por el virus Zika en Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social emite un plan de contingencia para fortalecer las acciones de implementación de los planes estratégicos para dengue, chikunguña y Zika, en su componente de atención a contingencias, articulado a la Estrategia de Gestión Integrada para Enfermedades Transmitidas por Vectores -EGI-ETV-, para de esa manera mitigar el impacto en la población ante la transmisión activa. Este plan constituye un apoyo a la carta de navegación planteada por el Ministerio de Salud y Protección Social –MSPS, para esta década, para direccionar y liderar los esfuerzos institucionales, sectoriales y sociales para reducir la carga social y económica, que producen la morbilidad, complicaciones y mortalidad por estas causas. Para lograr esto, se requiere impulsar y apoyar la implementación de la EGI-ETV en todo el territorio nacional, mediante procesos continuos de cooperación técnica a las Direcciones Territoriales de Salud –DTS-, con el fin de contribuir al desarrollo institucional en los territorios para lograr el liderazgo requerido, que pueda garantizar el mantenimiento de una gestión eficiente y efectiva de las acciones de promoción, prevención, vigilancia y control de los programas departamentales, que puedan garantizar el logro de las metas nacionales establecidas en el Plan Decenal de Salud Pública –PDSP- y los objetivos regionales suscritos con la Organización Panamericana de la Salud –OPS-. El presente lineamiento consta de tres partes: la primera abarca el proceso de gestión y hace referencia al trámite inicial de todo el proceso, se refiere al alistamiento, la estimación de necesidades, la adquisición y sus requisitos y los reportes; en la segunda parte, se definen las acciones necesarias para la implementación propiamente dicha de los toldillos en las comunidades y, finalmente, en la tercera parte se dan las recomendaciones de uso para la comunidad.

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JUSTIFICACIÓN

El Control Integrado de Vectores –CIV-, es la combinación lógica de todos los métodos de control disponibles de la manera más eficaz, económica y segura para mantener las poblaciones de vectores en niveles aceptables. Este componente incluye todas las acciones de control físico, químico, biológico y de comunicación del riesgo a la población, que se deben adelantar con el fin de disminuir las poblaciones de mosquitos infectantes y de larvas en las áreas de mayor riesgo. De acuerdo a la Ley 715 de 2001 y precisado en la resolución 518 de 2015, estas actividades son responsabilidad de los departamentos, distritos y municipios; se exceptúa el control químico en municipios de categoría 4, 5 y 6. Como parte del CIV, la implementación de la tecnología de toldillos, se constituye en una medida impulsada por el Ministerio de Salud y Protección Social, para ser implementado en los departamentos, distritos y municipios como método para prevenir y controlar la transmisión de los virus del Zika, Chikunguña y Dengue, en poblaciones vulnerables que habitan en zonas de alto riesgo; además, con la implementación de los Toldillos Insecticidas de Larga Duración -TILD- se contribuye en la reducción de la densidad del vector Aedes aegypti. El programa promoción, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores del MSPS, inició en el año 2.005 la adquisición y distribución de toldillos impregnados con insecticidas para su uso en áreas con alta transmisión de malaria; en 2010, se implementó en IPS para aislamiento vectorial, durante la epidemia de dengue; en 2013 se adquieren TILD para el control de la transmisión de la leishmaniasis visceral en los municipios clasificados con endemicidad para este evento; a partir de 2014, con base en la alerta emitida por la OPS/OMS para la intensificación de la vigilancia activa del Chikunguña y como consecuencia de la emergencia por la ocurrencia de casos autóctonos en el país, se reorientó esta estrategia de TILD para la prevención y control del Chikunguña en pacientes ambulatorios, hospitalizados y población cautiva de los municipios priorizados, con presencia del vector en Colombia. Con el ingreso del Zika en el país, la Organización Panamericana de la Salud -OPS-, alertó sobre la posibilidad del incremento de presentación síndrome neurológico y anomalías congénitas en fetos, cuyas madres se hayan expuesto al virus del Zika en los primeros meses de gestación. En virtud de que es un evento emergente, no existen datos de incidencia en el país. Ante esta situación y como un esfuerzo por fortalecer las medidas de prevención, el MSPS, recomienda, adquiere y distribuye toldillos (incluye los TILD) en población vulnerable en municipios en los que circula el mosquito Aedes, con el fin de que sean usados especialmente en horas diurnas, para evitar la picadura del mosquito Aedes aegypti y Aedes albopictus¸ durante su período de máxima actividad. (Smith, 2010) lo cual no exime su uso en otras horas de la noche.

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1. PROPÓSITO Difundir en la comunidad, instituciones públicas y privadas y entidades del sector salud, el mecanismo para el uso del toldillo como método de barrera para la prevención ante la fiebre por el virus Zika y otras enfermedades transmitidas por Aedes aegypti en Colombia. 2. ALCANCE

2.1 El presente lineamiento desarrolla la tecnología de toldillos establecida en el Plan de Intervenciones

Colectivas –PIC- de la resolución 518 de 2015; así mismo desarrolla el componente de prevención de la transmisión a través de la implementación de métodos de barrera establecidos en la EGI ETV, reglamentado en la resolución 1841 de 2013. Específicamente el lineamiento se direcciona como método de prevención de enfermedades de origen viral transmitidas por Aedes aegypti.

2.2 El lineamiento va dirigido a las entidades territoriales de salud del orden departamental, distrital y municipal, así como a las IPS y otros establecimientos especiales. Establece pautas para la implementación de la estrategia de toldillos y las recomendaciones para el uso adecuado de los mismos por parte de la comunidad.

3. OBJETIVOS

3.1. General

Establecer los lineamientos para la gestión, implementación y uso de la estrategia de toldillos, como medida de prevención de enfermedades de origen viral transmitidas por Aedes aegypti.

3.2. Específicos 3.2.1. Definir las características técnicas y administrativas en el proceso de gestión de toldillos en las

direcciones territoriales.

3.2.2. Especificar las pautas para la implementación de la estrategia de toldillos en la población priorizada en el país.

3.2.3. Generar recomendaciones para el uso adecuado de los toldillos en las comunidades

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4. TIPOS Y TECNICAS DE FABRICACIÓN DE TOLDILLOS

Un toldillo, es un método de prevención que consiste en una barrera física de protección personal que evita el contacto hombre-vector, elaborado en una tela de poliéster, polietileno u otro material, con orificios que permiten la aireación al interior del mismo (Ministerio de Salud y Protección Social. Subdirección de salud Ambiental, 2015). Este elemento se puede usar como una barrera física en las zonas endémicas para las ETV, pero se debe tener en cuenta que la protección puede variar de acuerdo a la calidad de la tela, al proceso de fabricación, a los controles de calidad a que haya sido sometido, y finalmente si es un toldillo convencional o un todillo impregnado con insecticida.

4.1. El todillo convencional, no está impregnado y se encuentran en el mercado desde los de fabricación local con procesos artesanales, hasta los de producción nacional de las industrias textiles. Sirve como barrera física contra la entrada plagas como mosquitos, artrópodos, roedores y murciélagos, siempre y cuando se encuentre en buen estado.

4.2. Un toldillo insecticida de larga duración –TILD- cuenta con un insecticida incorporado en la fibra o fijado a la superficie, mediante resinas que permiten la liberación lenta de éste y que además, ha pasado las pruebas de seguridad para su uso en salud pública por parte del programa de evaluación de pesticidas de la Organización Mundial de la Salud -WHOPES-, por sus siglas en inglés; pueden consultarse los TILD con esta evaluación en http://www.who.int/whopes/en. Se denominan de larga duración porque teóricamente conservan el efecto insecticida hasta la lavada 20 (Salazar, 2015) y tienen una duración de 3 años (Erlanger, 2004); adicional a esto tienen efecto repelente e insecticida; incluso poseen efecto knock-out (mata el mosquito cuando este vuela cerca del toldillo impregnado).

4.2.1. Los TILD se pueden clasificar según el tipo de material usado en su fabricación, en dos categorías: los de poliéster con hilo multifilamentoso de 75 o 100 denieres y los de polietileno con hilo mono-filamentoso de 100 a 200 denieres; desde el punto de vista textil, los productos de ambas categorías son muy diferentes. Dicha diferencia se le atribuye al polímero (poliéster o polietileno), pero con mayor relevancia al patrón de tejido y al hilo: diámetro (denier) y tipo (mono o multifilamentoso). (Organización Mundial de la Salud, 2008).

4.2.2. De acuerdo con las condiciones climáticas propias de cada región donde se implementa la tecnología, la aceptabilidad de la comunidad puede variar, en relación a esto, el Instituto Nacional de Salud en concepto sobre el uso de TILD, señala que es “preferible mas no indispensable que sea de tipo poliéster ya que es material más fresco y menos caluroso”, (Instituto Nacional de Salud, 2015).

4.2.3. Para medir la resistencia de los materiales, se usa la fuerza explosiva (mayor tensión por unidad de tiempo), que no hace diferencias entre los materiales. No se mide la fuerza de desgarre, técnica comúnmente utilizada en la industria textil

4.2.4. También pueden clasificarse de acuerdo a la técnica utilizada para la impregnación: el primero, es la impregnación sobre la tela de poliéster a partir de una mezcla de insecticida y una resina de poliuretano; la segunda utiliza polietileno de alta densidad, que se mezcla previamente con el insecticida y de ésta se fabrican pellets con los cuales se hacen las fibras con las que se construye la tela para el toldillo. Cada vez que se lava el toldillo, el calor activa el insecticida que migra a la

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superficie Entre las técnicas de impregnación, no existen diferencias significativas en relación con el efecto insecticida y repelente (Organización Mundial de la Salud, 2008), por lo que la decisión de usar una u otra opción va a depender fundamentalmente de la disponibilidad en el mercado.

4.3. Una categoría intermedia y menos conocida pero que puede ser utilizada es el toldillo impregnado de fabricación local que no ha sido evaluado por WHOPES, pero que en teoría, presenta un efecto insecticida hasta unas 15 lavadas. Este tipo de toldillo puede estar disponible por fabricación nacional en una alianza entre la industria textil y los distribuidores de pesticidas para impregnar con piretroides.

5. GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA DE TOLDILLOS

5.1. Definición de la estrategia

Como se mencionó arriba, el toldillo en general, es una metodología de barrera frente a la picadura de mosquitos que se recomienda usar en zonas endémicas de las ETV. Los toldillos sin impregnar, que se encuentran en el mercado tienen diversos diseños y tipos, la elección de uno u otro va a depender no solo del costo, sino del color, el tipo de tela y otras características especialmente de carácter estético. Por otra parte, muchos de ellos se fabrican de manera artesanal para el comercio formal e informal, dirigido a segmentos específicos del mercado; otros se fabrican de manera industrial y cuentan con control de calidad de la tela (bursting strength), dirigido a otro tipo de segmento; en ninguno de los casos se evalúa la protección contra picadura de mosquitos. En zonas rurales, las personas utilizan los toldillos sin impregnar, para evitar la picadura de mosquitos, pero también para evitar la entrada de artrópodos, ratones y murciélagos; evidentemente brinda una barrera contra estas plagas, pero para efectos de salud pública y, en el marco de éste lineamiento, su compra, uso y responsabilidad corren por cuenta de la comunidad. Dentro de las principales características de los TILD, puede decirse que son una herramienta costo efectiva que actúa principalmente en la disminución del contacto humano – vector por la barrera física y química que constituye, logrando obtener reducción de densidades de mosquitos y protección de personas que incluso descansan cerca del TILD aunque no necesariamente dentro de él, por su efecto repelente principalmente cuando se emplea de forma masiva por la comunidad, y por lo tanto pueden contribuir a la reducción de la morbilidad por agentes virales que transmita Aedes aegypti.

5.2. Población a Intervenir

Considerando la situación epidemiológica de dengue, chikunguña y zika en el país, se tiene como una estrategia de intervención y medida protectora, la implementación de los toldillos, la cual se debe complementar con el fomento del uso de repelentes y medidas de protección personal, como el uso de ropa adecuada. Conforme al plan de distribución de toldillos impregnados por parte del MSPS, éstos se asignan y distribuyen a las DTS priorizadas, para que a su vez, sean enviados a sus municipios hiperendémicos y se distribuyan a población vulnerable, relacionada en la tabla 1, con las respectivas recomendaciones e información necesaria. El programa de promoción, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores se encargará de concertar con los distintos actores involucrados del proceso de gestión de insumos,

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la estimación de la cantidad, el proceso de adquisición, el plan de implementación y, monitoreo, seguimiento y evaluación de la tecnología en el nivel nacional y territorial. Adicionalmente, se debe priorizar a los grupos de riesgo: gestantes, neonatos, menores de cinco años, mayores de 65 años y personas con comorbilidades, discapacitados, pacientes hospitalizados o en observación en zonas endémicas con síndrome febril, población de establecimientos especiales (internados, hogares geriátricos, cárceles) y, por último, población general. Tabla 1. Indicaciones y criterios de priorización

Población Criterios de focalización y priorización

Indicaciones Tipo de toldillo recomendado y orden de selección

Fuente de financiación

Gestantes Todas las gestantes que viven en municipios por debajo de los 2.200 msmn

Usar especialmente en horas diurnas. También en horas nocturnas. Complementar con el uso de repelente

1. TILD 2. Toldillo impregnado

SGP Recursos propios de la DTS Transferencias nacionales Donaciones Compra y asignación del MSPS

Menores de cinco años

Todos los menores de cinco años, de municipios por debajo de 2.200 msnm, con encuesta SISBEN nivel 1 y 2

Usar todo el tiempo que el niño esté acostado

1. Toldillo sin impregnar 2. TILD

SGP Recursos propios de la DTS Transferencias nacionales Donaciones Compra y asignación del MSPS

Mayores de 65 años

Todos los mayores de 65 años, de municipios por debajo de 2.200 msnm, con encuesta SISBEN nivel 1 y 2

Usar especialmente en horas diurnas También en horas nocturnas Complementado con el uso de repelente

1. Toldillo sin impregnar 2. TILD 3. Toldillo impregnado

SGP Recursos propios de la DTS Transferencias nacionales Donaciones Compra y asignación del MSPS

IPS Camas de hospitalización y observación en áreas endémicas

Aislamiento vectorial en fase de viremia

1. Toldillo sin impregnar 2. TILD*

Recursos propios de la IPS

Población general

Población general que vive en municipios por debajo de los 2.200 msnm con encuesta SISBEN nivel 1 y 2

Usar siempre que se esté recostado, durante el día y la noche, complementado con el uso de repelente, ropa adecuada y otras medidas de

1. TILD 2. Toldillo impregnado 3. Toldillo sin impregnar

SGP Recursos propios de la DTS Transferencias nacionales Donaciones Compra y asignación del MSPS

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protección personal Recursos propios de cada persona

Población con comorbilidades

Población con comorbilidades que vive en municipios por debajo de los 2.200 msnm con encuesta SISBEN nivel 1 y 2

Usar siempre que se esté recostado, durante el día y la noche, complementado con el uso de repelente, ropa adecuada y otras medidas de protección personal

1. Toldillo sin impregnar 2. TILD 3. Toldillo impregnado

SGP Recursos propios de la DTS Transferencias nacionales Donaciones Compra y asignación del MSPS Recursos propios de cada persona

Población con síndrome febril agudo en manejo ambulatorio

Pacientes con diagnóstico de síndrome febril agudo

Aislamiento vectorial en fase de viremia

1. Toldillo sin impregnar 2. Toldillo impregnado 3. TILD

SGP Recursos propios de la DTS Transferencias nacionales Donaciones Compra y asignación del MSPS Recursos propios de cada persona

Establecimiento especiales

Internados, cárceles, batallones y demás

Usar especialmente en horas diurnas También en horas nocturnas Complementado con el uso de repelente

1.TILD 2.Toldillo impregnado 3.Toldillo sin impregnar

Recursos propios de cada establecimiento especial

* El TILD usado en IPS, debe ser lavado después de cada cambio de paciente. En caso de requerir desinfección, ésta se debe hacer con amonios

cuaternarios, nunca con blanqueadores que contengan cloro, pues aceleran la pérdida del efecto insecticida

5.3. Fuentes de financiación

5.3.1. La resolución 518 de 2015 establece esta tecnología como uno de las métodos de barrera que pueden

ser usados para la prevención y el control de las ETV en el ámbito municipal sin distingo de categoría, departamentos y distritos; por lo anterior, las DTS pueden adelantar la compra cumpliendo las indicaciones que sobre el particular se hacen en el presente lineamiento y cuya fuente de financiación principal son los recursos de Sistema General de Participaciones –SGP- u otras fuentes de la subcuenta de salud pública.

5.3.2. En situación de contingencia, con previa socialización y aprobación del plan de contingencia que se establezca por el consejo de gestión del riesgo de emergencia y desastre territorial, los programas departamentales y distritales de promoción, prevención y control, podrán hacerlo con cargo a transferencias regulares o excepcionales de inversión, siempre y cuando cumplan con lo establecido en el lineamiento correspondiente.

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5.4. Proceso de adquisición.

5.4.1. Estimación de necesidades y cantidades La necesidad de toldillos se establece a partir los procesos de focalización y priorización. Se focalizan los municipios y sus localidades por debajo de los 2.200 msnm y se priorizan las poblaciones a riesgo en este orden:

Tabla 2. Fuente de datos para población priorizada

No Población priorizada Fuente de datos

1 Menores de cinco años SISBEN

2 Mujeres embarazadas RIPS, Programa salud sexual y reproductiva

3 Mayores de 65 años Censo DANE

4 Pacientes con comorbilidades RIPS

5 Personas en situación de discapacidad DANE

6 Población general SISBEN

7 Población con síndrome febril ambulatorios RIPS

5.4.2. Selección de tipo de toldillos por población objeto Se debe considerar además de la institución que lo adquiere, la fuente de financiación y la población a

intervenir, el contexto epidemiológico y el nivel de riesgo. Esto en consideración a lo establecido en la ley 715 de 2001 y la resolución 518 de 2015. En la siguiente tabla, se orienta al respecto:

Tabla 3. Fuentes de financiación por tipo de toldillo

Tipo de toldillo Fuente de financiación Recomendación de adquisición Comprador

Toldillo larga duración tratado en la fibra de poliéster con insecticida piretroide

SGP Transferencias nacionales Recursos propios de la DTS

Programa regular Minsalud DTS

Toldillo impregnado SGP Transferencias nacionales Recursos propios de la DTS

Declaración de epidemia* Toldillo sin impregnar

TILD, Toldillo impregnado o sin impregnar

Recursos propios del establecimiento o personas

Cuidado individual y comunitario Personas, Establecimientos especiales

*De acuerdo a lo establecido en el artículo 2 del anexo técnico de la resolución 518 de 2015

5.4.3. Solicitud de asignación o autorización de compra del insumo crítico. La solicitud de asignación o autorización de compra de parte de las DTS, se realizará según el procedimiento establecido para la gestión de insumos críticos y medicamentos en el lineamiento vigente para la ejecución de transferencias nacionales de funcionamiento e inversión, y otras consideraciones para la operación del programa en el marco de la estrategia de gestión integrada (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016).

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5.4.4. Características técnicas mínimas recomendadas para seleccionar un buen toldillo 5.4.4.1. Un buen toldillo debe ofrecer fundamentalmente tres características al usuario: calidad, precio y

protección, las tres pueden estar interrelacionadas. La primera se mide a partir del denier, la segunda obedece a la oferta y demanda y la última, va a depender de la calidad del toldillo y del efecto repelente e insecticida que pueda ofrecer.

Tabla 4. Especificaciones técnicas y de calidad de los toldillos

Tipo de toldillo MESH Denier Insecticida* Duración del efecto insecticida

TILD 136 y 600 huecos por pulgada cuadrada

Igual o mayor a 75

Permetrina Deltametrina Etofenprox Cyflutrina Alfa cipermetrina Lambdacialotrina

20 lavadas o más

Toldillo impregnado

15 lavadas o más

Toldillo sin impregnar

No aplica No Aplica

* Debe contar con recomendación WHOPES

5.4.4.2. Para la selección de TILD y toldillo impregnado, es indispensable que sea el Aedes aegypti sea

susceptible al insecticida en la localidad o municipio en el cual será implementado. 5.4.4.3. Al momento de la selección, se recomienda elegir el toldillo para cama doble; en el caso de las

zonas en las cuales, culturalmente se utilice más el chinchorro o hamaca y acorde a la tabla 1 de éste lineamiento, se recomienda que el toldillo a adquirir responda a dicha necesidad.

5.4.5. Documentación requerida para la calidad de los TILD y los toldillos impregnados

Registro sanitario vigente del toldillo tratado cuando éste se encuentre registrado en Colombia

Los establecidos en situación excepcional, de conformidad con lo previsto en los Decretos 822 de 2003 y 2888 de 2005 1

Certificado de análisis de calidad del lote o lotes que conformen la entrega de los toldillos con los respectivos análisis fisicoquímicos facilitados por el laboratorio fabricante.

Copia de la licencia ambiental otorgada por el Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial

Registro WHOPES vigente del TILD o del insecticida en toldillo impregnado.

Concepto toxicológico vigente del TILD o del insecticida en toldillo impregnado.

Para garantizar la eficacia a largo término y la seguridad de los TILD, que son una tecnología relativamente nueva, deben adquirirse solamente aquellos toldillos que han sido probados y recomendados por la OMS2.

5.4.6. Soporte normativo para exigir calidad de los toldillos

1 Aplica en situación de emergencia, declarada por la autoridad correspondiente; así mismo en situación de desabastecimiento o no disponibilidad en el mercado nacional 2 La página web de la OMS y de Roll Back Malaria se actualiza constantemente con lineamientos, recomendaciones y especificaciones técnicas de los

diferentes productos disponibles

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Articulo 42 Ley 715 de 2001. Competencias en salud por parte de la Nación: “adquisición y distribución de insumos críticos para las acciones de prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores”. Resolución 518 de 2015. “Por la cual se dictan disposiciones en relación con la Gestión de la Salud Pública y se establecen directrices para la ejecución, seguimiento y evaluación del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas – PIC-“. Decreto 1843 de 1991 “Por el cual se reglamentan parcialmente los títulos III, V, VI, VII y XI de la Ley 09 de 1979, sobre uso y manejo de plaguicidas”. Decreto 4741 de 2005: “Prevención y Manejo de los residuos peligrosos generados en el marco de la gestión integral”. Decreto 1443 de 2004 “Prevención y control de la contaminación ambiental por plaguicidas y desechos o residuos”. Decreto 1609 de 2002 “Por el cual se reglamenta el manejo y transporte terrestre automotor de mercancías peligrosas por carretera” Resolución 693 de 2007 del Ministerio de Salud “Criterios y requisitos para los planes de gestión de devolución de productos post consumo de plaguicidas”. Decreto 822 de 2003. Por el cual se modifica el artículo 96 del Decreto 677 de 1995, mediante el cual se podrá autorizar, excepcionalmente, la importación de medicamentos e insumos de interés en salud pública sin haber obtenido el registro sanitario. Decreto 2888 de 2005 “Por el cual se modifica el artículo 1° del Decreto 822 de 2003. Decreto 249 de 2013, Por el cual se establecen requisitos para la importación de medicamentos e insumos críticos por parte de las entidades públicas a través de la Organización Panamericana de la Salud –OPS. WHO specifications and evaluations for public health pesticides whopes.meets w.h.o.specifications for long lasting insecticidal nets. Who /cds/gcdpp (2004.6) y who pgs (2004.1)

5.4.7. Mecanismos de adquisición 5.4.7.1. Para adelantar la adquisición, se recomienda utilizar la Tienda Virtual del Estado Colombiano y los

acuerdos marco de precios y agregación de la demanda manejados por Colombia Compra Eficiente, para la oportuna y eficiente adquisición y distribución de los insumos críticos.

5.4.7.2. El mecanismo anterior u otros que la DTS utilice, debe cumplir el marco legal vigente relacionado con la contratación estatal.

5.4.7.3. Igualmente, de acuerdo con el decreto 822 de 2003, es posible realizar la adquisición a través del fondo establecido por la Organización Panamericana de la Salud y previo cumplimiento de los requisitos establecidos en el decreto 249 de 2013.

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5.5. Almacenamiento y manejo de existencias Los toldillos usualmente tienen diferentes características de peso y volumen en sus empaques, de acuerdo con el fabricante; éstas características tienen implicaciones importantes para su transporte y almacenamiento. 5.5.1. Los toldillos se consideran un bien público cuya custodia y responsabilidad es de la DTS y por ende se

deben almacenar y garantizar el buen uso y la distribución adecuada para la población objeto, evitando perdida, deterioro o hurto

5.5.2. Las siguientes son la condiciones mínimas para el almacenamiento y manejo de existencias:

• Seguridad: Deben ingresar al almacén de la DTS y registrarse en el inventario respectivo. El almacén debe disponer de una póliza que ampare el daño o hurto

• Humedad: Deben conservar su embalaje original y ser ubicados sobre estibas, evitando el contacto con agua y otros líquidos.

• Temperatura: Se debe conservar a temperatura ambiente, bajo techo. No requiere refrigeración • Protección contra roedores: el almacén debe tener un plan de control de plagas y roedores que evite el

daño por esta causa. • Control de existencias: las salidas se deben manejar a través de un kárdex y la información de uso se

debe reportar en la periodicidad establecida en el lineamiento emitido por MSPS para la operación del programa de ETV. Los bultos deben apilarse de la misma forma durante toda la operación, con el fin de crear pilas fácilmente identificadas con tarjetas; Los bultos deben ser contados cuidadosamente, por lo menos por dos personas durante el proceso

• El almacenamiento no deben ser compartidos con otro tipo de insumos como medicamentos o alimentos, deben permanecer separados del suelo por medio de estibas plásticas. .

5.6. Transporte Se debe tener en cuenta la normativa vigente por la cual se reglamenta el manejo y transporte terrestre automotor de mercancías peligrosas por carretera contemplada en el decreto 1609 de 2002. Teniendo en cuenta las difíciles condiciones geográficas de muchos municipios a riesgo para Dengue3, puede requerirse el uso de medios alternativos de transporte, los cuales deben garantizar la protección contra lluvias, exposición directa al sol y demás condiciones mínimas recomendadas por el fabricante de manera que no se altere las características fisicoquímicas del TILD.

5.7. Manejo post-consumo Los toldillos sin impregnar, no requieren manejo especial y se pueden disponer dentro de los residuos sólidos ordinarios. Los TILD y los toldillos impregnados, van eliminando gradualmente con el paso del tiempo y las lavada, el insecticida impregnado o incorporado, por lo que una vez finalizado su periodo de vida útil, se eliminan como residuos ordinarios. De acuerdo a lo establecido en el decreto 4741 de 2005 del Ministerio de ambiente, vivienda y desarrollo territorial, las bolsas o empaques de los toldillos se consideran residuos no peligrosos y no requieren manejo especial .

3 Lo son también para Chikunguña y Zika. Todos los situados por debajo de 2.200 msnm. Aproximadamente

923 municipios

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5.8. Monitoreo y evaluación de la gestión de los toldillos

El uso que hacen las comunidades de los toldillos sin impregnar, difícilmente puede ser monitoreado, en virtud que su compra, uso y demás está a cargo de la comunidad, como se refirió en el numeral 4.1 de éste lineamiento; sin embargo una encuesta de cobertura entre población que no está priorizada pero que vive en zona endémica para Dengue, Chikunguña y Zika, podría establecer una línea de base para una posible ampliación de la cobertura en comunidad general alrededor de un paciente priorizado para potencializar el efecto repelente al ser usado de manera masiva. Para la población priorizada (embarazadas, menores de cinco años, mayores de 65 años y pacientes con comorbilidades), una vez instalados, en las viviendas de los pacientes afectados, acorde a lo contemplado en los numerales anteriores, en cada uno de los municipios priorizados de las DTS, los coordinadores o referentes de ETV de manera conjunta con los entomólogos y auxiliares de ETV, deberán establecer mecanismos de monitoreo mediante actividades de supervisión relacionadas con el uso y tenencia así:

Por muestreo aleatorio se evaluará la adherencia al uso (verificar si continúa instalado y en uso)

Se revisara si existe algún tipo de efecto adverso atribuible al uso del toldillo

Evaluar el desempeño del grupo encargado de la educación, entrega e instalación, en población objeto.

En este sentido, el monitoreo de la entrega, hace referencia al registro y reporte periódico de información relacionada con la ejecución de las actividades que pretenden lograr los objetivos de la estrategia (comprende la auditoría y el monitoreo del uso); mientras que la evaluación es la actividad final que pretende vincular el impacto alcanzado con la estrategia. Mientras que la auditoría centra su interés en las acciones realizadas por el personal a cargo de la entrega, el monitoreo del uso lo hace en la comunidad beneficiaria o población objetivo. Los resultados de la primera permitirán tomar decisiones inmediatas en relación a la intervención en curso, en tanto que los resultados del segundo serán invaluables para planificar una próxima intervención. De acuerdo con lo anterior, tanto la auditoría de la entrega como el monitoreo del uso, son componentes que no deben descuidarse y mucho menos obviarse cuando el subprograma de prevención y control de Dengue, Chikunguña y Zika opta por la estrategia de protección con toldillos. Por lo tanto, la designación de recursos humanos, técnicos y financieros para abordar estos aspectos de la intervención debe asegurarse siempre, si se quiere garantizar el éxito de la misma. Los programas y proyectos tienden a incluir un exceso de monitoreo y a carecer de evaluación. El monitoreo permite tomar correctivos y realizar ajustes, pero la evaluación genera evidencias para direccionar recursos y esfuerzos.

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5.8.1. Monitoreo del uso de los toldillos sin impregnar

Los toldillos comúnmente adquiridos de manera regular por parte de la comunidad, no son impregnados, por disponibilidad y costo4, por lo que el monitoreo, por definición, no aplica, más allá de unas encuestas de cobertura y podría aplicarse las recomendaciones de uso mencionadas en la parte final de éste lineamiento para efectos de lograr una mejor protección contra el ingreso de plagas y eventualmente, contra picaduras de insectos vectores.

5.8.2. Monitoreo del uso de Toldillo

Durante el desarrollo de la estrategia de entrega de toldillos, se espera que se implementen investigaciones operativas que cubran los aspectos técnicos, operativos y administrativos relacionados con la actividad. Las prioridades en este campo deben ser identificadas en conjunto con los tomadores de decisiones, ejecutores e investigadores potenciales. En particular, se debe prestar atención a problemas específicos que pudiera tener la estrategia, con el fin de mejorarlos para futuras intervenciones, los más importantes son:

Evaluación de la resistencia al insecticida incorporado en el toldillo (si aplica)

Determinantes del uso/no uso por parte de las poblaciones

Preferencias de diferentes tipos de toldillos

Duración de la eficacia del toldillo impregnado bajo condiciones de campo (resistencia física, duración de la actividad insecticida)

¿Cómo y qué tan frecuentemente se lavan los toldillos en las comunidades?

¿Cómo podría estimularse el uso de toldillos, incluso en lugares donde los mosquitos no son considerados una molestia?

¿Cómo se pueden promover prácticas comunitarias de lavado, compatibles con el uso de toldillos impregnados?

Patrones conductuales que permitan permanecer durante el día bajo el toldillo en población vulnerable

A lo largo de la ejecución de la estrategia se hace necesario recoger evidencias relacionadas con la eficacia y costo-efectividad de la intervención, con el fin de generar recomendaciones prácticas que faciliten el proceso de evaluación del impacto de la misma y la programación de futuras intervenciones; generalmente, la investigación operativa aborda los siguientes campos de evaluación:

Resistencia de los mosquitos locales al insecticida que incorporan los toldillos impregnados

Residualidad del insecticida en las fibras de los toldillos impregnados

Aceptabilidad y mantenimiento de los toldillos por parte de la comunidad.

5.8.3. Auditoría del proceso de entrega de toldillos

4 Un toldillo sin impregnar cuesta entre 10.000 y 25.000 pesos, mientras el toldillo impregnado más barato cuesta 70.000 y solo se

consigue en Bogotá y algunas ciudades grandes de Colombia

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Con el fin de garantizar la adecuada ejecución de cada uno de los pasos del proceso de intervención con toldillos, es imprescindible incorporar el monitoreo constante de las acciones, así como la evaluación final de los resultados alcanzados. La auditoría de la entrega y el monitoreo del uso, son herramientas que facilitan la consecución de estos propósitos. La auditoría, entendida como un examen crítico y sistemático de las evidencias disponibles que pretende averiguar su exactitud, integridad y autenticidad, tiene la finalidad de evaluar el cumplimiento de las acciones individuales que hacen parte de un proceso, en este caso de la entrega de toldillos, garantizando su cabalidad, consistencia y apego a la metodología establecida en todos los niveles y lugares objeto de la intervención de forma global. Por otra parte, el monitoreo del uso es una valoración de las características particulares de la población alcanzada con la estrategia, sus preferencias, percepciones, comportamiento, hábitos y recomendaciones de forma individual. En la entrega, siendo esta una estrategia compuesta por actividades múltiples, en las cuales participa un gran número de personas, el monitoreo es fundamental; sin embargo, no se debe descuidar la evaluación de la intervención, especialmente a nivel nacional, teniendo en cuenta los diferentes escenarios de intervención.

5.8.4. Evaluación de la estrategia

El número de indicadores a monitorear no debe ser muy grande, con el fin de garantizar su cumplimiento, reporte y seguimiento. Tal vez, más importante que el número de indicadores, es su definición. En muchas ocasiones, por tratar de seleccionar un gran número de indicadores que cubra cada una de las fases del proceso, se descuida su definición operativa, metodología de cálculo, fuentes, responsable y frecuencia de reporte. 5.8.4.1. Indicadores

Tabla 5. Indicador de cobertura general

Numerador número de toldillos entregados a la población objetivo en un periodo Denominador número de toldillos que se requieren, con el fin de alcanzar cobertura completa de la

población objetivo priorizada, calculado al comienzo del periodo Propósito Este indicador mide el desempeño del programa en términos de servicio y progreso frente a

la cobertura completa (brecha de entrega de toldillos). Instrumento Formatos de entrega casa a casa, formatos de entrega en servicios de salud, actas de

entrega Responsable Técnicos de ETV (operarios y coordinadores de equipo) Frecuencia Anual a nivel municipal, distrital y departamental; quinquenal a nivel nacional Interpretación Mide el progreso hacia la cobertura completa de la población objetivo. A nivel nacional y

territorial, el numerador puede ser utilizado para evaluar el progreso en relación con los niveles de cobertura programados. A escala del programa, la brecha debe ser cada vez más pequeña, hasta alcanzar un estado estable alrededor de la figura de reemplazo anual. Pocos programas alcanzarán el 100% durante los primeros años de su implementación, pero deben incrementar año tras año su cumplimiento

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Tabla 6. Indicador de uso

Numerador: Número de personas encuestadas que reportaron haber permanecido bajo un toldillo el día anterior a la encuesta

Denominador número total de personas encuestadas que permanecieron en el hogar el día anterior de la encuesta Propósito Este indicador mide el nivel de uso de toldillos en la población objetivo. Puede desagregarse para

poblaciones vulnerables (menores de cinco años, mujeres embarazadas, mayores de 65 años u otros)

Instrumento Cuestionario de encuesta Responsable Coordinador nacional, departamental, distrital o municipal de ETV Frecuencia Cada 2 o 3 años Interpretación Este indicador evalúa al programa en cuanto al acceso de la población a toldillos y el comportamiento

de la población objetivo. La desagregación de los datos es importante cuando el programa establece prioridades, pero además, es útil en otras situaciones como cuando se busca evaluar la equidad por grupos de edad y género.

Tabla 7. Indicador de cobertura de toldillos con insecticidas

Numerador: Número de viviendas encuestadas con al menos un toldillo impregnado o TILD en la población objetivo

Denominador: número total de viviendas encuestadas dentro de la población objetivo Propósito: Este indicador mide la posesión de toldillos impregnados o TILD en la población a riesgo por Aedes

aegypti programada como población objetivo de la intervención Instrumento: Cuestionario de encuesta Responsable: Coordinador nacional, departamental, distrital o municipal de ETV Frecuencia: Anual a nivel municipal, distrital y departamental; quinquenal a nivel nacional Interpretación: Este indicador aporta una medida de la penetración del programa en relación a la intervención de

protección con toldillos. Aporta información sobre la equidad del acceso a la intervención y permite la comparación con encuestas previas.

5.9. Responsabilidades de los actores en la gestión

5.9.1. Nivel Nacional

5.9.1.1. Ministerio de Salud y Protección Social

Coordinación a Nivel Nacional del proceso.

Gestión técnico – administrativa de la implementación de los toldillos

Liderar la elaboración de material técnico de apoyo e instructivo sobre instalación y manejo de los toldillos

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Seguimiento a toldillos asignados5

Brindar asistencia técnica

5.9.1.2. Instituto Nacional de Salud

Emisión de concepto toxicológico

Evaluación de resistencia a insecticidas

Brindar asistencia técnica

5.9.1.3. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos

Recepción, consolidación y reporte de Reacciones Adversas

5.9.2. Nivel Departamental/Distrital: • Elaboración del plan de distribución, monitoreo, evaluación y seguimiento para entrega de toldillos • Coordinación a nivel departamental y distrital del proceso (Equipo funcional EGI ETV). • Conformación y capacitación de equipos de trabajo (técnico y operativo). • Gestión interinstitucional e intersectorial para la implementación de la tecnología de toldillos • Direccionamiento técnico y administrativo del proceso de implementación en el departamento • Adoptar el material técnico de apoyo e instructivo sobre instalación y manejo de los toldillos • Realizar la gestión del insumo crítico, así como la consolidación de requerimientos de municipios y

gestión correspondiente. • Coordinar la logística de distribución, almacenamiento, monitoreo, evaluación, transporte, distribución y

disposición final de empaques. • Liderar el flujo y/o reporte de información a la DTS y al MSPS • Brindar asistencia técnica a los planes municipales de implementación de toldillos.

5.9.3. Nivel Municipal • Coordinación con el nivel departamental del proceso • Participación en la capacitación de equipos de trabajo operativo. • Gestión interinstitucional, intersectorial y comunitaria para la implementación de la tecnología • Distribuir el material técnico de apoyo e instructivo sobre instalación y manejo de los toldillos • Coordinar la logística de distribución, almacenamiento, monitoreo, evaluación, transporte, distribución y

disposición final de empaques en su jurisdicción • Realizar la gestión del insumo crítico. • Liderar el flujo y/o reporte de información a la DTS

6. IMPLEMENTACIÓN DE TOLDILLOS6 En el proceso de implementación se deben observar al menos los siguientes pasos:

6.1 Elaboración del plan de implementación El plan debe establecer la manera en que se entregan los toldillos seleccionados para cada grupo poblacional con base a las fuentes de información apropiadas, captando los beneficiarios en los espacios definidos en la

5 Se debe llevar un registro con información nominal de las personas a quienes se les hace entrega de los

toldillos adquiridos por el Ministerio de Salud 6 De acuerdo a lo definido en la ficha técnica para los TILD tratado con insecticida piretroide

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siguiente tabla, donde se ilustra el momento en que debe ser captada la población beneficiaria y las particularidades de cada una de ellas en cuanto a su prioridad y seguimiento: Tabla 8. Espacios recomendados para captar beneficiarios

Población Espacio en el que se capta Observaciones

Gestantes Control prenatal Se entrega toldillo y se debe hacer visita de inspección a la vivienda, por parte de técnicos de ETV

Menores de cinco años En la primera consulta de crecimiento y desarrollo (1 mes de nacido) o en el último control prenatal

Articulado con AIEPI

Mayores de 65 años Visita de IVC a hogares geriátricos Programa Colombia mayor

Cada establecimiento debe garantizar los toldillos a su población, en zonas endémicas

IPS Área de calidad de las DTS a través de habilitación

Cada IPS debe garantizar aislamiento vectorial a pacientes en zonas endémicas y se debe realizar seguimiento por parte del programa de ETV

Discapacitados Reporte de registros de la organización social que los agrupe en cada DTS

Seguimiento por parte del programa de ETV

Comorbilidades Unidades de análisis de casos a partir de los RIPS

Seguimiento por parte del programa de ETV

Para la asignación de los toldillos, se debe tener en cuenta los siguientes criterios: • Entomológicos: presencia de especies vectores, datos de comportamiento (diurno) • Epidemiológico: municipios hiperendémicos para Dengue, dado que el vector Aedes aegypti es el mismo

para este evento de interés en Salud Pública. • Clínicos: para el control de la transmisión en población vulnerable, de manera que se garantice la

información y el seguimiento de éstas • Culturales: costumbres de uso de toldillos, tipo de población • Operacionales: capacidad de respuesta, personal disponible, insumos de instalación, logística y mano

de obra.

6.2 Financiación de la implementación de toldillos

En el marco del plan de intervenciones colectivas –intervención de prevención y control de vectores- se autoriza sin distingo de categoría de municipios, departamentos o distritos, la financiación del plan de implementación de toldillos que incluye el talento humano, capacitación, plan de comunicaciones, logística e insumos del kit.

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6.3 Capacitación del talento humano que va a adelantar el proceso de implementación

El plan de capacitación debe ser dirigido a todos los actores involucrados, desde personal médico, de enfermería, técnicos y auxiliares, organizaciones sociales y la misma comunidad. Es importante tener en cuenta el tipo de toldillo seleccionado, para hacer las recomendaciones de uso y lavado, las posibles reacciones adversas ante el contacto con el material, el modo correcto de instalación, los beneficios que ofrece su uso y las medidas complementarias para aumentar el efecto protector contra las enfermedades transmitidas por vectores. Es importante considerar que todo el personal que va a estar involucrado en el proceso de la implementación, debe estar suficientemente capacitado para resolver las dudas en la comunidad y para orientar de manera adecuada a todos los involucrados.

6.4 Elaboración del plan de comunicaciones dirigido a los actores involucrados 6.4.1 A partir del plan estratégico de cada uno de los subprogramas de ETV, se debe verificar la inclusión de

un plan de comunicaciones orientado a la comunidad a riesgo, de la implementación del plan. Este plan de comunicaciones deberá ser validado previamente por la comunidad y los medios por los cuales se difunde, deberán ser los que la comunidad usa más para informarse.

6.4.2 El lenguaje deberá ser adecuado para la comunidad a quien va dirigido y se debe garantizar además el enfoque diferencial. Un componente primordial para la estrategia es la comunicación efectiva para garantizar que los toldillos lleguen y sean usados apropiadamente por las poblaciones objetivo. Los puntos clave a tener en cuenta, como parte del conocimiento de la población y los aspectos del comportamiento para programar la entrega, son los siguientes:

• El reconocimiento de los grupos a riesgo, cuando es relevante para los objetivos del programa y la

estrategia, así como también la priorización de grupos específicos a riesgo para el uso de toldillos • La transmisión del Dengue, Chikunguña y Zika, se debe a mosquitos que tienden a picar de día • Dónde y cuándo podrán entregarse los toldillos • Los múltiples beneficios de permanecer bajo un toldillos • El papel de los toldillos, en términos tanto de la protección personal como de su efecto masivo, en la

prevención y el control del Zika • La importancia de colgar adecuadamente los toldillos y permanecer bajo él cuando se es vulnerable. • Las ventajas de los toldillos sobre los toldillos convencionales. • Cómo y cuándo deben lavarse los toldillos y de qué manera se deben secar.

6.5 Proceso de entrega Para efectos de la transparencia en la entrega de los toldillos, se debe generar una base de datos nominal que permita el seguimiento y control del proceso de distribución. Esta base deberá ser consolidada en cada DTS para efectos de seguimiento desde el nivel nacional de acuerdo al formato anexo para este fin. De otro lado, durante la entrega se debe garantizar la información acerca de la instalación, lavado, registro y reacciones adversas7 o intoxicaciones8

7 Las reacciones adversas leves como el prurito desaparecen una vez disminuya el contacto, puede ayudar el lavado con agua y jabón.

8 En caso de presentarse intoxicación, se debe consultar al médico, quien además deberá diligenciar la ficha de intoxicaciones por sustancias químicas No 635 del

SIVIGILA

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6.5.1 Insumos requeridos para la entrega de toldillos

El Kit requerido, para entrega de toldillos debe contener una cartilla de uso y recomendaciones de los toldillos y un calendario. A partir de los cálculos de cantidades de toldillos que se programen entregar en las zonas a intervenir, se deben estimar las cantidades de insumos requeridos para la instalación casa a casa, esto incluye papelería, martillos, clavos, huelleros9, lápices, lapiceros; material pedagógico, entre otros. Esta información debe diseminarse de manera práctica, en lenguajes locales, tan frecuentemente como sea posible, a través de medios de comunicación (televisión, radio, perifoneo, volantes) y otros medios que se identifiquen apropiados en las áreas a intervenir. Se recomienda como estrategia de comunicación, teniendo en cuenta la experiencia de entrega de toldillos por parte de los proyectos financiados por el Fondo Mundial, la entrega de calendarios que incluye mensajes relacionados con el uso, tenencia y cuidados adecuados, que fue una experiencia exitosa en malaria.

6.6 Mecanismos de articulación requeridos La entrega e instalación de los toldillos es un proceso que requiere el engranaje de múltiples actividades a nivel nacional, departamental y local para garantizar el éxito de la tecnología. Es así que debe articularse con el mayor número de actores involucrados posible. A nivel intrainstitucional de departamentos, distritos y municipios categoría especial, 1, 2 y 3, el coordinador del programa, el entomólogo y el epidemiólogo, técnicos y auxiliares de ETV, técnicos de saneamiento ambiental y eventualmente referente de otros programas10. A nivel comunitario, es importante involucrar a los comités de salud de las juntas de acción comunal; a nivel intersectorial, los socios estratégicos o actores definidos en el análisis de involucrados de la estrategia de gestión integral –EGI- y en el plan estratégico para dengue, Chikunguña y Zika, como Defensa Civil, empresas de recolección de residuos sólidos, empresas de servicios públicos, ONG, entre otros, quienes pueden apoyar la implementación de la estrategia ya sea con el almacenamiento o transporte o aportando capacidad técnica o administrativa con personal, insumos o recursos para la implementación de la estrategia. La planificación requiere del apoyo del equipo funcional y la entrega

9 Como alternativa a la firma, se puede tomar la huella digital en el registro

10

Salud sexual y reproductiva, salud infantil, adulto mayor u otro, dependiendo de la población priorizada

29

7. RECOMENDACIONES PARA LA COMUNIDAD EN EL USO DE TOLDILLOS

7.1 Tipos de toldillos.

Existen al menos tres tipos de toldillos, que pueden ser usados como método de protección, ante la picadura de Aedes aegypti y otras plagas. Cada uno de ellos ofrece distintos niveles de protección: El más completo es el toldillo insecticida de larga duración – TILD-, que además de barrera física, efecto repelente e insecticida, tiene efecto knock down (mata el mosquito al acercarse al toldillo), durante al menos 20 lavadas. El toldillo impregnado tiene una duración menor del efecto insecticida y no se garantiza una liberación dosificada, por último, el toldillo sin impregnar solo actúa como barrera física.

Los toldillos, sin impregnar son de tres tipos; de cama, de hamaca y los de copa. Los toldillos impregnados generalmente son de cama, tienen 4 costados y un techo en forma de rectángulo.

Figura 1. Toldillo rectangular y de copa

Tomado de: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67573/1/WHO_CDS_RBM_2002.41.pdf

7.2 Razones para usar el toldillo

Todas las personas que viven por debajo de los 2200 msnm deben usar habitualmente un toldillo para evitar las picaduras de mosquitos transmisores de enfermedades, especialmente si pertenece a un grupo de riesgo para (embarazadas, menores de cinco años, mayores de 65 años o pacientes con comorbilidades).

El toldillo se debe usar especialmente en las horas de mayor actividad del mosquito; esto, junto con otras medidas, como el uso de repelentes, camisas y pantalones de manga larga, entre otras, reducirá el riesgo de adquirir esta enfermedad.

Los toldillos sólo brindan protección a las personas mientras que éstas se encuentren bajo ellos. Esta es una estrategia dentro del abanico de posibilidades que existen en el control integrado de vectores y se debe complementar con otras alternativas como el uso de ropa adecuada; uso de repelentes, entre otros.

Adicionalmente si viven en zona endémica para malaria o Leishmaniasis, el uso del toldillo en las horas de la noche, protege de las picaduras de mosquitos. En zonas rurales o con problemas de ordenamiento del medio, el toldillo sirve además para evitar el ingreso de roedores y murciélagos.

1.

30

7.3 Revisión del toldillo Para garantizar que actué como una barrera física la tela debe estar en buen estado y no presentar

daños que permitan el ingreso de las plagas.

Figura 2. Toldillo en mal estado y mal dispuesto

Tomado de http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67573/1/WHO_CDS_RBM_2002.41.pdf

Además de esto, los extremos inferiores de la tela se deben prensar entre la cama y el colchón, como se muestra en la figura 3.

Figura 3. Toldillo en buen estado y dispuesto correctamente

Tomado de http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67573/1/WHO_CDS_RBM_2002.41.pdf

7.4 Antes de usar el toldillo

Si el toldillo trae una etiqueta, lea y verifique que comprendió la información, si tiene alguna duda, pregunte a la persona responsable de la entrega, hasta quedar completamente satisfecho con la información recibida.

Al recibir el toldillo, se debe verificar que no tengan daños en los costados, el techo o en las costuras, que permitan a los mosquitos y otras plagas ingresar. La mayoría de los toldillos pasan por controles de calidad que reducen esta probabilidad, pero aun así hay que verificar su estado, en

31

caso de presentar imperfecciones, daños o decoloraciones se debe informar al responsable de la entrega y solicitar cambio.

Posterior a eso hay que leer la etiqueta donde vienen las recomendaciones de uso, advertencias de seguridad y medidas de primeros auxilios en caso de intoxicaciones.

Se debe conservar esta etiqueta para futuras consultas. Por último instale el toldillo unas horas antes de ingresar a él, para que se elimine el exceso de insecticida Cómo instalar el toldillo

Para instalarlos se ubican los cuatro extremos del techo, donde vienen unas anillas de metal o de la misma tela del toldillo; a estas anillas se debe fijar un trozo de cuerda y amarrar de las paredes o a un elemento de la habitación de tal manera que el toldillo quede completamente desplegado.

Una vez instalado, deben introducirse los bordes sobrantes del toldillo por debajo del colchón, de manera que no haya posibilidad de ingreso de vectores o plagas.

Figura 1. Instalación del toldillo

Tomado de: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67573/1/WHO_CDS_RBM_2002.41.pdf

7.5 Cómo usarlo adecuadamente

Para que el toldillo brinde protección, éste debe estar en buen estado, con los bordes prensados bajo el colchón y la persona debe estar dentro de él. Cuando se usan varios toldillos en la misma vivienda, pero especialmente en la misma habitación, el efecto repelente protege también a las personas que están al lado de éstos.

32

Figura 2. Forma correcta de usar el toldillo

Tomado de: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67573/1/WHO_CDS_RBM_2002.41.pdf

7.6 Cada cuanto se debe lavar el toldillo

Los toldillos sin impregnar, se deben lavar cada vez que se encuentren sucios, manchados o presenten mal olor. Los TILD y los toldillos impregnados, se deben lavar con la menor frecuencia posible para garantizar prolongar su vida útil con efecto insecticida. Cuando sea preciso lavarlos, se recomienda el uso de jabones de barra, sin blanqueadores, sin cepillar y si golpear o retorcer la tela, para evitar daño en las fibras, posteriormente se deben secar a la sombra (esto activa nuevamente el efecto insecticida)

Los toldillos que se encuentran en las IPS y establecimientos especiales que se deban lavar cada vez que se cambia el usuario para eliminar posibles contaminaciones con fluidos, se pueden desinfectar usando amonios cuaternarios. No se recomienda mezclar con el resto de prendas en la lavandería de hospitales, hogares geriátricos, hogares de paso, internados y demás.

Figura 3. Lavado del toldillo

Tomado de: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67573/1/WHO_CDS_RBM_2002.41.pdf

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Figura 4. Secado del toldillo

Tomado de: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67573/1/WHO_CDS_RBM_2002.41.pdf

7.7 Qué hacer si presenten reacciones adversas

Los fabricantes de TILD y de los toldillos impregnados, recomiendan evitar el contacto de la tela con la boca o los ojos.

Esta recomendación es importante especialmente cuando se usa en menores, que puedan llevarlo a la boca. Como se mencionó en el literal 7.3 (Antes de usar el toldillo) la etiqueta de los toldillos, trae la información para el usuario.

Se debe verificar (en casos de los TILD y los toldillos impregnados), la información acerca del insecticida usado, las medidas de primeros auxilios en caso de intoxicación y un número de teléfono para pedir información.

Si la reacción adversa es leve, puede bastar con dejar de usar por un tiempo el TILD o el toldillo impregnado para reducir el contacto con la fuente, ayuda también el lavado con agua y jabón; sin embargo, si la reacción es moderada o grave, se debe llevar al trasladar al médico y llevar la etiqueta ya que ésta le suministra información valiosa para el tratamiento. Allí además se reporta la reacción, al Sistema de Vigilancia Epidemiológica.

7.8 Función de los toldillos de acuerdo al tamaño de los agujeros de la tela

Es importante recordar que los toldillos tienen en su tela, distintos tamaños de agujeros (Mesh), por esto, los que vienen recomendados para evitar las picaduras de Anopheles, pueden no ser útiles en zonas endémicas para Leishmaniasis, cuyo vector es mucho más pequeño.

Para efectos de la protección contra el Aedes aegypti, todos los toldillos que se relacionan en el anexo 1 de este documento, brindan protección adecuada.

Respecto a los toldillos sin impregnar, dependiendo del fabricante y la calidad del proceso utilizado en la elaboración del mismo, es posible que no haya información del mesh o el denier. En este caso lo mejor es comprar un toldillo con el menor tamaño del agujero disponible que se encuentre en el sitio donde se va a adquirir.

7.9 Otras recomendaciones

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7.8.1 Aunque en sus inicios, la tecnología de toldillos insecticidas de larga duración se dirigió fundamentalmente a Malaria, su potencial en la prevención de la transmisión de otras enfermedades transmitidas por vectores (Instituto Nacional de Salud, 2004), ha derivado su uso en otros de estos eventos. 7.8.2 Es así que el Ministerio de salud, presentó mediante Boletín de Prensa No 016 de 2011, recomendaciones con el propósito “Con el propósito de dar el uso adecuado y prolongar la durabilidad a los toldillos impregnados de insecticidas, que ayudarán a prevenir y mitigar la transmisión de enfermedades por picaduras de mosquitos, como malaria, dengue y fiebre amarilla, el Ministerio de la Protección Social hizo las siguientes recomendaciones (Ministerio de Salud y Protección Social, 2011) para que las entidades territoriales de salud las comuniquen a la comunidad afectada por la ola invernal en el momento de la entrega”: • Cuando vaya a estrenar su toldillo, procure colocarlo 6 horas antes de acostarse. • Abra y cuelgue el toldillo, templándolo por sus extremos utilizando cuerdas o palos. • Al acostarse revise que no queden espacios entre el toldillo y el colchón o el lugar de descanso y el piso • Lávelo cada tres meses en una bandeja o balde, utilizando agua limpia a temperatura ambiente • No utilice, durante el lavado del toldillo, cantidades excesivas de jabón. • Refriegue el toldillo suavemente. • No aplicar productos blanqueadores ni desmanchadores. • En el momento del lavado evite golpearlo y cepillarlo. • Sin retorcerlo, séquelo a la sombra, en una superficie plana, extendido, donde no se ensucie, sin

exponerlo a la luz solar directa. • Lávese las manos con jabón inmediatamente después de lavar el toldillo. • No arroje los residuos de agua y jabón que quedan en el balde después del lavado a fuentes de agua

como ríos, quebradas y lagunas. • No ingiera alimentos después de tocar el toldillo con las manos, porque éste está impregnado con

productos químicos para repeler los insectos. Lave sus manos antes de comer.

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BIBLIOGRAFÍA Erlanger, T. (2004). Field issues related to insecticide-treated nets in Tanzania. Med Vet Entomol, 18: 153-

160.

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otras enfermedades transmitidas por vectores. Bogotá.

Instituto Nacional de Salud. (2011). Protocolo de vigilancia y control del dengue. Bogotá .

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varying expericinces from Ecuador, Colombia and Perú. Am J Trop Med Hyg (1995); 53:313-23

Lenhart, A, Orelus, N, Maskill, R, Neal A, Streit, T, McCall, P. Insecticide-treated bednets to control dengue vectors: preliminary evidence from a controlled trial in Haiti. Trop Med Int Health (2008) 13: 56-67

Ministerio de Salud y Protección Social. (2011). Minsalud. Recuperado el Febrero de 2016, de

https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Minprotecci%C3%B3nhacerecomendacionesparausodetoldillos.aspx

Ministerio de Salud y Protección Social. Subdirección de salud Ambiental. (2015). contextualizacion de la

problemática de malaria y leishmania, medidas de prevención con TILD. (documento de trabajo). Bogotá.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2016). Lineamiento para la ejecucion de transferencias nacionales

de funcionamiento e inversión, 2016 y otras consideraciones para la operación del programa (documento de trabajo). Bogotá

Organización Mundial de la Salud. (2008). Durabilidad de los mosquiteros de larga duración (LLNs). Nota

sobre los aspectos programáticos de su adquisición. Génova.

Salazar, F. V. (2015). Informe final de las pruebas de laboratorio sobre el potencial de resistencia al lavado del

Interceptor siguiendo el protocolo de la OMS en el control del Aedes aegypty. Icosan, 14-16.

Smit, SM. Sleeping nets and dengue. CMAJ (2010). 182(9)

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http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67573/1/WHO_CDS_RBM_2002.41.pdf

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ANEXOS

1.1. Toldillos con registro WHOPES (Actualizado a 5 de febrero de 2016) ID Nombre del producto Tipo de producto Recomendación de

OMS Estado de publicaciones en OMS

1 DawaPlus 2.0 Deltametrina recubierto sobre poliéster Provisional Publicado

2 Duranet Alfa cipermetrina incorporado dentro de polietileno

Completo Publicado

3 Interceptor Alfa cipermetrina recubierto sobre poliéster

Completo Publicado

4 LifeNet Deltametrina incorporado dentro de polipropileno

Provisional Publicado

5 MagNet Alfa cipermetrina incorporado dentro de polietileno

Completo Publicado

6 MiraNet Alfa cipermetrina incorporado dentro de polietileno

Provisional Publicado

7 Olyset Net Permetrina incorporada dentro de polietileno

Completo Publicado

8 Olyset Plus Permetrina y PBO incorporados dentro de polietileno

Provisional Publicado

9 Panda Net 2.0 Deltametrina incorporado dentro de polietileno

Provisional Publicado

10 PermaNet 2.0 Deltametrina recubierto sobre poliéster Completo Publicado

11 Permanet 3.0 Combinación de Deltametrina recubierto sobre poliéster con borde reforzado (paneles laterales) y Deltametrina y PBO incorporado dentro de polietileno (en el techo)

Provisional Publicado

12 Royal Sentry Alfa cipermetrina incorporado dentro de polietileno

Provisional Publicado

13 SafeNet Alfa cipermetrina recubierto sobre poliéster

Full Publicado

14 Yahe Deltametrina recubierto sobre poliéster Provisional Publicado

15 Yorkool Deltametrina recubierto sobre poliéster Completa Publicado

Nota 1. Los informes de las reuniones del grupo de trabajo de WHOPES pueden ser consultados para una guía detallada sobre el uso y recomendaciones. Estos informes están disponibles en la página web de la OMS en Internet http://www.who.int/whopes/recommendations / WGM / es /) Nota 2. Las recomendaciones de la OMS sobre el uso de pesticidas en salud pública son válidas si se vincula con las especificaciones de la OMS para su control de calidad. Las especificaciones de la OMS para plaguicidas de uso en salud pública en la página web de la OMS se pueden consultar en internet, en http://www.who.int/whopes/quality/newspecif/en/

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1.2. Formato de entrega de toldillos

PROGRAMA NACIONAL DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ETV FORMATO PARA LA ENTREGA DE TOLDILLOS

Fecha:

Día

Mes

Añ

o

Departamento Municipio Localidad/ Barrio

No. de orden de vivienda

Nombre y Apellido

Documento de

Identidad

Censo población hogar vivienda

N°

Tota

l de

esp

acio

s p

ara

do

rmir

*

Toldillos entregados Firma o

Huella (Jefe de Hogar o

adulto responsable)

Tota

l

per

son

as

Niñ

os

men

ore

s d

e 5

añ

os

Ges

tan

tes

En s

itu

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Ad

ult

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r

Co

n

com

orb

ilid

ad

TILD

Imp

regn

ado

Sin

imp

regn

ar

Tota

l

Total *Camas y hamacas

Responsable de la entrega______________________________________________________________ Institución ______________________________________________________________ Cargo ______________________________________________________________