1

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlu de manuscris

C.Z.U.: 617.3+617.583-001.5-08

ERHAN NICOLAE

CHIRURGIA ARTROSCOPICĂ

ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR INTRAARTICULARE

ALE GENUNCHIULUI

14.00.22 - ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

Autoreferatul tezei de doctor în medicină

CHIŞINĂU, 2010

2

AUTOREFERATUL ŞTIINŢIFIC

Teza a fost elaborată la catedra Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova. Conducător ştiinţific: Filip Gornea, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om emerit Referenţi oficiali:

Componenţa Consiliului ştiinţific specializat: 1. Marin Ion, preşedinte, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om emerit 2. Pulbere Oleg, secretar, doctor în medicină, conferenţiar universitar 3. Caproş Nicolai, doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar 4. Procopciuc Vasile, doctor în medicină, cercetător ştiinţific superior 5. Custurov Vladimir, doctor habilitat în medicină, conferenţiar cercetător

Susţinerea va avea loc la „22” decembrie 2010, ora 14.30 în şedinţa Consiliului ştiinţific specializat DH 50.14.00.22-12 din cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” (MD 2004, Chişinău, bd. Ştefan cel Mare şi Sfînt,165). Teza de doctor şi autoreferatul pot fi consultate la biblioteca Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” şi la pagina Web a C.N.A.A. (www.cnaa.md). Autoreferatul a fost expediat la „19” noiembrie 2010.

Secretar ştiinţific al Consiliului ştiinţific specializat:

__________________

Conducător ştiinţific:

__________________

GORNEA Filip, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om emerit

Autorul: __________________ ERHAN Nicolae

© ERHAN Nicolae, 2010

Moroz Petru, doctor habilitat în medicină, profesor universitar Grecu Dan, doctor în medicină, conferenţiar universitar, UMF Craiova, România

3

REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETĂRII

Actualitatea temei. Fracturile intraarticulare ale genunchiului constituie 5-6% din

totalul fracturilor intraarticulare, 50% din totalul leziunilor articulaţiilor mari şi până la 24% din

totalul leziunilor articulaţiilor membrului inferior [1].

Particularităţile anatomo-funcţionale şi biomecanice impun articulaţia genunchiului la

un traumatism frecvent, îndeosebi la persoanele tinere cu activitate funcţională sporită,

provocând o gamă polimorfă de leziuni: fracturi ale epimetafizei proximale de tibie, fracturi ale

condililor femurali, fracturi ale patelei, fracturi condrale şi osteocondrale, leziuni ligamentare şi

meniscale [2, 3].

Aceste leziuni necesită, în majoritatea cazurilor, tratament chirurgical. Reducerea

anatomică perfectă a fragmentelor, osteosinteza stabilă, soluţionarea leziunilor intraarticulare

asociate şi minimalizarea riscului redorilor articulare sunt obiectivele principale ale intervenţiei

chirurgicale, care facilitează mobilitatea precoce în articulaţie şi restabilirea funcţională a

membrului traumatizat în termeni optimali.

Tratamentul chirurgical a fracturilor intraarticulare de genunchi prin metode tradiţionale

are o rată mare de complicaţii (14-33,5%), care pot cauza rezultate funcţionale variabile şi pot

rezulta într-o osteoartrită posttraumatică cu invalidizare înaltă (până la 34,8%) şi o perioadă

îndelungată de recuperare [13, 19, 20].

Artroscopia poate diagnostica toate leziunile intraarticulare, vizualiza linia de fractură şi

gradul de deplasare a fragmentelor, reduce controlat şi cu precizie fragmentele. Abordurile mici

menţin maximal vasele sangvine ale epifizei. Totodată, în literatura de specialitate, limitele şi

posibilităţile intervenţiilor artroscopice în fracturile intraarticulare de genunchi sunt

controversate [5, 6, 7].

Descrierea situaţiei în domeniul de cercetare şi identificarea problemelor de

cercetare. Concomitent cu perfecţionarea şi producerea masivă a utilajului artroscopic,

perfecţionarea tehnicilor chirurgicale, acumularea experienţei de către personalul medical, se

extind şi indicaţiile pentru tratamentul chirurgical artroscopic în fracturile intraarticulare ale

genunchiului.

Fracturile platoului tibial şi a eminenţei intercondiliene sunt cele mai accesibile pentru o

reducere sub control artroscopic. Intervenţia artroscopică în fracturile prin separare, prin tasare şi

separare ale platoului tibial este un subiect al multor rapoarte, primele fiind publicate de Caspari

R. [3], apoi de Филипов О. [21], Ветрилэ В. [16], Rousseau M. A. [14]. Savanţii au promovat

tratamentul artroscopic al acestor fracturi, elucidând avantajele, dezavantajele şi particularităţile

4

tehnice ale acestui procedeu. Oricum, rezultatele pe termen mediu sunt raportate în publicaţii

unice şi sunt controversate.

Leziunile de menisc în fracturile intraarticulare ale genunchiului sunt frecvente şi, de

obicei, constau în detaşarea segmentului anterior al meniscului lateral. Leziunile de menisc sunt

diagnosticate la 25% pacienţi, LÎA - la 20% pacienţi şi LÎP - la 25% pacienţi. O contuzie recentă

a condilului opus fracturii s-a depistat în 15% din cazuri şi o condropatie preexistentă a

compartimentului femuro-tibial - în 11% din cazuri [2, 17, 18].

În fracturile prin tasare a condililor tibiali, după elevarea segmentului tasat, se formează

o cavitate restantă, care poate fi menţinută sau completată parţial cu transplant osos. Pentru

aceasta sunt utilizate autogrefele osoase [11], injecţiile de cement acrilic, nichelidul de titan [18],

alloosul [10, 15], xenoosul de bovină conservat [12] sau implantul de ceramică [4].

Fracturile eminenţei intercondiliene, încadrându-se în fracturile epifizei proximale ale

tibiei, au unele particularităţi în mecanismul de producere, conduita de tratament, metodele de

reducere şi fixare a fragmentelor.

Artroscopia permite reducerea anatomică a fracturilor de eminenţă intercondiliană sub

control vizual. Fixarea fragmentelor poate fi efectuată prin înşurubare, cu broşe si suturare. Însă,

în literatura de specialitate sunt diferite opinii privind indicaţiile, tipul de fixare şi conduita de

recuperare postoperatorie.

Fracturile distale de femur se tratează prin metode chirurgicale tradiţionale, descrierea

tratamentului artroscopic al acestor fracturi se limitează doar la unele comentarii tehnice [8].

Aşadar, până în prezent, sunt incomplet determinate indicaţiile şi tehnica de reducere

artroscopică a fracturilor intraarticulare ale genunchiului şi persistă o problemă importantă ce

necesită soluţionare rapidă: profilaxia redorilor articulare, osteoartrozei posttraumatice,

instabilităţilor şi dezaxărilor posttraumatice ale articulaţiei genunchiului.

Scopul lucrării - evaluarea posibilităţilor chirurgiei artroscopice în fracturile

intraarticulare ale genunchiului şi elaborarea unei conduite chirurgicale mini-invazive pentru

ameliorarea rezultatelor tratamentului.

Obiective de cercetare.

1. Evaluarea indicaţiilor, contraindicaţiilor şi condiţiilor de aplicare a metodei artroscopice de

osteosinteză mini-invazivă în tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului.

2. Perfecţionarea tehnicii chirurgicale artroscopice de tratament şi a procedeelor de osteosinteză

în funcţie de tipul fracturilor platoului tibial.

3. Studierea particularităţilor biomecanice ale cartilajului traumatizat în fracturile de platou

tibial.

5

4. Elaborarea indicaţiilor şi tehnicii chirurgicale, perfecţionarea metodelor de osteosinteză

artroscopică în tratamentul fracturilor de condili femurali.

5. Aprecierea valorii şi posibilităţii artroscopiei în diagnosticul şi tratamentul fracturilor

condrale şi osteocondrale ale genunchiului.

Noutatea şi originalitatea ştiinţifică a rezultatelor obţinute.

1. S-au elaborat indicaţiile, tehnica de reducere şi osteosinteza transcutană cu şuruburi

spongioase canulate sub control artroscopic a fracturilor intraarticulare de condili femurali cu

păstrarea integrităţii capsulei articulare şi a vascularizării normale.

2. A fost argumentată ştiinţific şi propusă o metodă nouă de tratament a fracturilor intraarticulare

ale condililor tibiali cu tasare, cu separare şi tasare cu autoplastie osoasă mini-invazivă prin

tehnica artroscopică.

3. S-a concretizat rolul artroscopiei în diagnostic şi rolul chirurgiei artroscopice în tratament la

pacienţii cu fracturi condrale şi osteocondrale.

4. S-au studiat modificările proprietăţilor fizice, mecanice şi morfologice ale cartilajului

traumatizat a platoului tibial în diferite tipuri de fracturi, conform clasificării AO/ASIF.

Semnificaţia teoretică şi valoarea aplicativă a studiului.

1. Implementarea în practica medicală a tratamentului chirurgical mini-invaziv prin tehnica

artroscopică a fracturilor intraarticulare de condili femurali (brevet de invenţie nr. 3281 din

01.06.2006).

2. Elaborarea şi implementarea unei metode noi de autoplastie mini-invazivă a defectului

restant, format după reducerea artroscopică a fragmentelor în fracturi tasate de platou tibial de

tipul B2 (clasificarea AO/ASIF) (brevet de invenţie nr. 3246 din 03.05.2006).

3. Studierea şi aplicarea în practică a metodelor artroscopice de tratament ale fracturilor de

eminenţă intercondiliană a tibiei.

4. Elaborarea şi implementarea metodelor artroscopice optimale de diagnostic şi tratament ale

fracturilor condrale şi osteocondrale în articulaţia genunchiului.

Rezultatele ştiinţifice principale înaintate spre susţinere.

1. Metoda artroscopică de tratament a fracturilor intraarticulare ale condililor tibiali permite,

printr-o intervenţie minimală, restabilirea anatomică a structurilor intraarticulare lezate şi

osteosinteza stabilă a fragmentelor.

2. În fracturile intraarticulare de condili femurali de tipul B, conform clasificării AO, este

posibilă şi argumentată reducerea artroscopică a fragmentelor şi osteosinteza transcutanată cu

şuruburi spongioase, având în vedere particularităţile individuale ale fiecărui bolnav.

6

3. Artroscopia permite diagnosticarea şi efectuarea intervenţiilor curative într-o singură şedinţă a

fracturilor condrale şi osteocondrale ale articulaţiei genunchiului.

4. Metoda artroscopică în tratamentul facturilor intraarticulare ale genunchiului se aplică în

funcţie de tipul fracturii, localizarea şi gradul de deplasarea a fragmentelor.

Implementarea rezultatelor ştiinţifice. Principiile elaborate în studiu au fost

implementate şi valorificate în procesul de instruire a studenţilor, rezidenţilor şi medicilor

ortopezi-traumatologi la catedra Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină

şi Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu”. Metodele de tratament prin tehnica artroscopică sunt

aplicate în tratamentul bolnavilor cu fracturi intraarticulare ale genunchiului în secţia nr. 8 a

Spitalului Clinic de Traumatologie şi Ortopedie, secţiile ortopedie-traumatologie nr. 1 şi nr. 2 ale

Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă.

Aprobarea rezultatelor cercetării. Rezultatele studiului au fost prezentate şi discutate

în cadrul următoarelor reuniuni ştiinţifice:

· Şedinţele Catedrei Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie

,,Nicolae Testemiţanu” (2005-2009), Chişinău, Moldova.

· Conferinţele ştiinţifice anuale ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae

Testemiţanu” , Chişinău, Moldova (2004, 2005, 2006 (premiul 1), 2007).

· Şedinţele Asociaţiei ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova, Chişinău, Moldova

(2005, 2006, 2007, 2010).

· Al 10-lea Congres Naţional de Ortopedie şi Traumatologie din România, Arad, 24-26

septembrie 2003.

· Conferinţa a 7-a Naţională a ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova, Bălţi, 23

aprilie 2004.

· Conferinţa a 8-a Naţională a ortopezilor–traumatologi din Republica Moldova, Orhei, 15

aprilie 2005.

· 6-ой Конгресс Российского Aртроскопического Oбщества, Санкт-Петербург, 14-17

сентября 2005.

· 11-th SOROT National Congress of Orthopedics and Traumatology, Bucureşti, 19-21

October 2005.

· A 13-a consfătuire a Asociaţiei Traumatologilor şi Ortopezilor din Moldova, Focşani,

România, 25-27 mai 2006.

· Al 6-lea Congres al Ortopezilor şi Traumatologilor din Republica Moldova în memoria

academicianului V. Beţişor, Chişinău, Moldova, 20-22 septembrie 2006.

7

· Lectura de iarnă în cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae

Testemiţanu” consacrate memoriei academicianului V. Beţişor, Chişinău, Moldova, 15-18

ianuarie 2007.

· Conferinţa a 11-a Naţională a ortopezilor–traumatologi din Republica Moldova, Chişinău,

Moldova, 17 aprilie 2009.

Teza a fost discutată, aprobată şi recomandată spre susţinere în şedinţa catedrei

Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae

Testemiţanu” din 07.05.2010 (proces verbal nr. 9) şi în şedinţa Comisiei Republicane Ştiinţifico-

Metodice de profil, specialitatea Traumatologie şi Ortopedie din 28.06.2010 (proces verbal

nr. 5).

Publicaţii la tema tezei. Rezultatele studiului au fost reflectate în 13 lucrări ştiinţifice,

inclusiv 6 articole în reviste recenzate, 5 publicaţii fără coautori, 8 teze în culegeri de lucrări, în

materialele congreselor şi conferinţelor naţionale şi internaţionale. Au fost elaborate şi

implementate 2 brevete de invenţii.

Volumul şi structura tezei. Teza este expusă pe 122 pagini de text electronic, constă

din introducere, 4 capitole, încheiere, concluzii, recomandări practice, rezumat în limbile

română, rusă, engleză şi indice bibliografic cu 206 referinţe. Lucrarea este ilustrată cu 23 tabele,

70 figuri şi 4 anexe.

Cuvintele-cheie: artroscopie, fracturi intraarticulare ale genunchiului, osteosinteză

mini-invazivă, fracturi condrale şi osteocondrale.

CONŢINUTUL LUCRĂRII

1. CHIRURGIA ARTROSCOPICĂ ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR

INTRAARTICULARE ALE GENUNCHIULUI (revista literaturii)

În acest compartiment sunt relatate informaţiile contemporane din literatura de

specialitate cu referire la metodele şi concepţiile de tratament a bolnavilor cu fracturi

intraarticulare ale genunchiului. Metodele tradiţionale clinice şi radiologice, menţinându-se până

în prezent metode de bază în diagnosticul fracturilor, din cauze obiective nu permit evidenţierea

tuturor leziunilor intraarticulare, localizarea şi caracterul acestora. Pentru precizarea

diagnosticului sunt necesare metode speciale de investigaţie – ultrasonografia, tomografia

computerizată, RMN, artroscopia.

Este expus istoricul aplicării metodelor artroscopice în tratamentul fracturilor

intraarticulare ale genunchiului. Implementarea tehnicii endoscopice a produs un progres enorm

8

în chirurgie, în general, şi în chirurgia articulaţiei genunchiului, cel mai accesibil pentru

examenul artroscopic, în particular. În prezent, chirurgia artroscopică este utilizată pe larg în

tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului, a leziunilor meniscale, ligamentare, de

cartilaj şi a altor patologii intraarticulare.

Particularităţile fracturilor intraarticulare ale genunchiului impun implementarea

metodelor artroscopice în diagnostic, elaborarea indicaţiilor şi perfecţionarea tehnicilor minim-

invazive de tratament prin tehnica endoscopică. Posibilităţile chirurgiei artroscopice, indicaţiile,

tehnica operaţiilor şi rezultatele la distanţă la bolnavii cu astfel de leziuni nu sunt bine

determinate şi sunt studiate până în prezent. Astfel, rămân nerezolvate un şir de probleme -

redorile articulare ale genunchiului traumatizat, osteoartroza posttraumatică, instabilităţile şi

dezaxările posttraumatice etc.

2. MATERIAL ŞI METODE DE INVESTIGAŢIE

Studiul a evaluat rezultatele tratamentului la 150 bolnavi cu fracturi intraarticulare ale

genunchiului (120 bolnavi trataţi prin tehnica artroscopică şi 30 bolnavi trataţi prin metode

chirurgicale tradiţionale) spitalizaţi în perioada 2002-2009 în clinicile de ortopedie-traumatologie

ale Catedrei Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae

Testemiţanu” (secţia VIII a Spitalului Clinic de Traumatologie şi Ortopedie, secţia de ortopedie,

secţiile I şi II de traumatologie ale Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă din

mun. Chişinău).

Bolnavii incluşi în studiu au fost divizaţi în trei grupuri:

Ø Grupul I - bolnavi cu fracturi intraarticulare ale epimetafizei proximale ale osului tibial

(n=52) şi ale condililor femurali (n=8), care au suportat reducere şi osteosinteză artroscopică a

fragmentelor. În funcţie de tipul şi localizarea fracturii, bolnavii au fost divizaţi în trei

subgrupuri: 1a - fracturi ale condililor tibiali - 36 (60,0%) bolnavi, 1b - fracturi de eminenţă

intercondiliană - 16 (27,0%) bolnavi şi 1c - fracturi ale condililor femurali - 8 (13,0%)

bolnavi.

Ø Grupul II (grup de control) - bolnavi cu fracturi de platou tibial de tipul B, conform

clasificării AO/ASIF (n=30), trataţi prin metoda chirurgicală tradiţională.

Ø Grupul III - bolnavi cu fracturi condrale şi osteocondrale ale articulaţiei genunchiului (n=60)

trataţi prin metoda artroscopică.

Examenul general a inclus estimarea rezultatelor examinărilor clinice şi paraclinice ale

bolnavilor, reflectate în chestionare, rezultatelor tratamentului la distanţă conform scorului

9

Larson R. (1984), toleranţei cartilajului traumatizat la efort în diferite tipuri de fracturi (10

transplanturi de cartilaj normal, colectat prin tehnica artroscopică din regiunile intacte ale

platoului tibial, şi câte 10 transplanturi de cartilaj, colectate din regiunea fracturilor de tipul B1,

B2, B3, conform clasificării AO/ASIF).

Metodele speciale de examinare. Examenul radiologic, metoda de bază neinvazivă în

investigarea bolnavilor cu traumatisme şi cea mai accesibilă metodă paraclinică de examinare a

genunchiului traumatizat, a fost utilizată în două incidenţe standarde (antero-posterioară şi

laterală) la examinarea primară, după reducere şi în dinamică pentru aprecierea regenerării

osoase în focarul de fractură. În scopul cercetării regiunii femuro-patelare, 11 (18,1%) bolnavi cu

suspecţii la fractură condrală şi osteocondrală de rotulă, provocată de instabilitatea sau luxaţia

patelei, au beneficiat de examen radiologic axial al patelei cu unghiurile de flexie a gambei la

30°, 60° şi 90°.

Tomografia computerizată, efectuată la 16 (22%) bolnavi din studiul nostru, este o

metodă neinvazivă de examinare cu posibilităţi de diagnostic mai performante, comparativ cu

radiografia simplă, oferă o imagine axială, produsă de un tub RX sau detector care se roteşte în

jurul pacientului. Razele X trec prin pacient şi sunt colectate de un computer care furnizează

imaginile. Elucidarea secţiunilor anatomice directe, nesuprapuse, diagnosticarea fracturilor

intraarticulare ale genunchiului cu evidenţierea localizării şi caracterului fracturii şi gradului de

deplasare a fragmentelor sunt avantajele principale ale metodei. Reconstrucţia tridimensională

prin scanare tomografică apreciază gradul de deplasare şi tasare a fragmentelor centrale şi

selectarea tacticii corecte de tratament.

Examenul ecografic s-a realizat la 28 (21,0%) de bolnavi la aparatul Philips HDI-3500

cu transductor liniar de frecvenţă înaltă (15-12 MHz), Doppler color şi energetic şi regim de

reconstrucţie tridimensional (figura 2.9). Diagnosticul ultrasonografic preoperator al fracturilor

condrale şi osteocondrale a fost stabilit în 11 (38,0%) cazuri.

Artroscopia, metodă mini-invazivă de examinare cu utilaj optic şi mecanic special a

structurilor articulare, permite diagnosticarea tuturor leziunilor intraarticulare, în majoritatea

cazurilor având o veridicitate de 96-100%. În traumatismele acute ale genunchiului, artroscopia

diagnostica a articulaţiei genunchiului este indicată după efectuarea metodelor clasice neinvazive

de examinare.

Artroscopia diagnostică este cea mai performantă şi autentică metodă de evidenţiere a

fracturilor condrale şi osteocondrale ale articulaţiei genunchiului. În perioada acută a

traumatismului, din cauza predominării sindromului algic şi a hemartrozei, diagnosticul clinic a

acestor leziuni este dificil. În majoritatea cazurilor, artroscopia are un caracter diagnostic, iar, în

10

caz de necesitate, în perioada acută a traumatismului se efectuează şi manipulaţii curative. Toţi

bolnavii din grupul nostru de bază (n=120) au fost trataţi prin metoda artroscopică.

Metodele de evaluare statistică a rezultatelor. Prelucrarea datelor primare a fost

efectuată cu ajutorul programului SPSS la calculatorul personal prin metode standard de analiză

statistică variaţională. Pentru estimarea diferenţelor semnificative în mediile a două grupe s-a

utilizat criteriul Student. Dinamica parametrilor de grup s-a evaluat prin criteriul t de selecţii

coerente. Datele tabelelor de contingenţă au fost analizate prin metoda statisticii variaţionale (χ²).

Statistic semnificative am considerat diferenţele, când valoarea bilaterală P<0,05.

3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ARTROSCOPIC A FRACTURILOR

INTRAARTICULARE ALE ARTICULAŢIEI GENUNCHIULUI

3.1. Artroscopia în tratamentul fracturilor de condili tibiali

Tratamentul chirurgical prin tehnica artroscopică a fost efectuat la 36 de bolnavi cu

fracturi de platou tibial de tipul B cu deplasarea fragmentelor (clasificarea AO/ASIF, 1996).

La debutul intrvenţiei artroscopice, în scopul evaluării depline şi vizualizării distincte a

srtucturilor anatomice intraarticulare, am efectuat un lavaj ambundent al articulaţiei cu

eliminarea hematomului intraarticular şi a fragmentelor osteocartilaginoase libere mici. Ulterior,

am examinat succesiv toate compartimentele articulaţiei cu evidenţierea leziunilor intaarticulare

şi documentarea datelor despre prezenţa sau absenţa fracturii, liniile de fractură, localizarea

fracturii, gradul de deplasare a fragmentelor, prezenţa leziunilor asociate şi determinarea

conduitei de tratament. În timpul intervenţiei chirurgicale am utilizat aborduri clasice ale

intervenţiei artroscopice la articulaţia genunchiului. Artroscopul, cu unghiul de vizualizare de

30°, era introdus prin portalul antero-lateral inferior, iar instrumentariul necesar - prin portalul

antero-medial inferior. Însă, la necesitate, portalele în timpul intrvenţiei puteau fi schimbate.

Pentru examinare am utilizat ser fiziologic.

În fracturile prin separare de tipul B1, cu deplasare majoră, pentru reducerea

fragmentelor am utilizat cârligul din interiorul articulaţiei, prin tracţiune externă a gambei cu

varus sau valgus forţat. Eficienţa reducerii a fost confirmată la examenul radiologic. Ulterior,

pentru stabilizarea temporară, am fixat transcutan fragmentele cu 2-3 broşe Kirchner.

Osteosinteza definitivă s-a realizat cu 2-3 şuruburi canulate de spongie, ghidate de broşele pentru

fixarea temporară.

Fracturile de tipul 4.1 B2, conform clasificării AO, fracturi prin compresie centrală a

platoului tibial cu corticala externă intactă, au fost diagnosticate în grupul nostru de studiu la 11

11

(30,6%) pacienţi. Tratamentul include elevarea segmentului tasat păna la suprafaţa intactă a

platoului tibial cu restabilirea perfectă a congruetăţii articulare şi, după parerea noastră, poate fi

doar artroscopic.

Am utilizat următoarea tehnică artroscopică pentru elevarea segmentului tasat: ghidul

pentru formarea canalelor LÎA era plasat în regiunea cea mai înfundată a porţunii tasate şi, prin

corticala externă, de la nivelul tuberozităţii tibiei, în articulaţie, pe centrul fragmentului tasat, era

introdusă o broşă (figura 3.1).

În regiunea externă a broşei, pe partea anterioară a gambei, la nivelul tuberiozităţii

tibiei, s-a făcut o incizie cu lungimea de 15-20 mm, separând ţesuturile moi până la stratul

cortical. Apoi, cu un burghiu canulat cu diametrul de 10 mm s-a perforat corticala externă a

tibiei. Prin orificiul format, cu un piston canulat de diametru corespunzător, ghidat de broşa

introdusă, s-a elevat (ridicat) segmentul tasat. Fragmentul redus era fixat transcutan cu 2-3 broşe.

Cavitatea formată după elevarea fragmentelor era completată cu autoos sau allogrefe preparate

de dimensiunile canalului format (10 mm).

În 6 cazuri, plombarea cavităţii s-a efectuat cu autoos spongios din criasta iliacă prin

tehnica mini-invazivă (brevet de invenţie nr. 3246 din 03. 05. 2006) (figura 3.2): incizia de

1,5-2 cm în regiunea crestei iliace, separarea ţesuturilor moi pînă la osul iliac, colectarea, cu

ajutorul unei freze cavitare, a grefei cu diametrul intern de 10 mm (figura 3.2 c). Grefa s-a

introdus prin canalul format în tibie (figura 3.2 d). După plombarea cavităţii, s-a efectuat

osteosinteza fracturii de condil cu 2-3 şuruburi canulate (figura 3.2 e).

În fracturile platoului tibial, leziunile asocoate de menisc lateral sunt frecvente şi, în

studiul nostru, s-au depistat la 12 bolnavi (33,3%), inclusiv în 2 cazuri au fost afectate ambele

meniscuri. În 8 cazuri am efectuat sutura de menisc şi în 4 cazuri - rezecţia porţiunii afectate a

a b c

Figura 3.1. Tehnica de reducere a fracturii de condil tibial prin compresie centrală: a - imagine intraoperatorie, b - aspect artroscopic, c - interpretare schematică

12

Figura 3.2. Schema autoplastiei osoase din

creasta iliacă prin tehnica mini-invazivă

meniscului. Leziunile LÎA s-au determinat în 8 cazuri (22,2%), iar la 4 bolnavi leziunea era

plasată în locul inserţiei proximale de pe condilul lateral femural şi reinserţia cu fixare s-a

efectuat prin procedeul Marshal J. (1982).

3.2 Tratamentul artroscopic a fracturilor de eminenţă intercondiliană

Fracturile de eminenţă intercondiliană, încadrându-se în grupul fracturilor epimetafizei

proximale ale tibiei, au unele particularităţi în mecanismul de producere şi conduita de tratament,

importanţă majoră atribuindu-se restabilirii integrităţii şi lungimii LÎA cu asigurarea stabilităţii

articulare.

Studiului nostru a evaluat rezultatele tratamentului chirurgical artroscopic la 16 bolnavi

(27,0%) cu fracturi ale eminenţei intercondiliene, inclusiv 14 (87,5%) cu fracturi izolate ale

eminenţei intercondiliene şi 2 (12,5%) cu fracturi concomitente ale platoului tibial.

Etapa iniţială a tratamentului chirurgical a inclus artroscopia diagnostică a genunchiului

cu evidenţierea leziunilor intraarticulare, aprecierea vizuală a tipului de fractură, caracterului şi

dimensiunilor fragmentului de eminenţă fracturat, stării LÎA. După evaluarea artroscopică a

focarului de fractură, s-a apreciat tipul şi tehnica necesară de osteosinteză.

13

În 15 (93,8%) cazuri cu fracturi cominutive, multifragmentare, am utilizat osteositeza

transligamentară cu fir metalic, iar în 1 (6,3%) caz de fractură cu un fragment mare -

osteosinteza cu şurub.

3.3 Artroscopia în tratamentul fracturilor de condili femurali

Tratamentul chirurgical a fracturilor de condili femurali este dificil şi rezultă frecvent cu

diminuarea, de diferite grade, a mobilităţii articulare a genunchiului. Conform datelor din

literatura de specialitate, consecinţele nesatisfăcătoare alcătuiesc 42-48% din cazuri. Reducerea

artroscopică poate fi aplicată în fracturile unicondilare de tipul B (clasificarea AO) cu deplasarea

fragmentelor.

Noi am evaluat rezultatele reducerii artroscopice a fragmentelor şi osteosintezei cu

şuruburi canulate de spongie la 8 bolnavi cu astfel de fracturi. Condilul femural medial era

fracturat la 3 bolnavi şi condilul femural lateral - la 5 bolnavi.

La prima etapă a intervenţiei am efectuat artroscopia diagnostică cu inspecţia

articulaţiei, eliminarea hematomului intraarticular şi a fragmentelor mici osteocartilaginoase,

evaluarea leziunilor intraarticulare concomitente şi prelucrarea focarului de fractură. Reducerea

fragmentelor s-a realizat prin manipulaţii de tracţiune în poziţia varus-valgus a gambei şi prin

mişcări de flexie-extensie în articulaţia genunchiului.

În deplasările rotatorii ale condilului femural fracturat, reducerea prin manipulările

descrise mai sus este destul de dificilă, iar uneori chiar imposibilă. Din acest motiv, am elaborat

o metodă proprie de reducere artroscopică a fracturilor intraarticulare de condili femurali,

aplicată la 6 bolnavi (brevet de invenţie nr. 3281 din 01.06.2006).

Pentru manipularea mai adecvată, am folosit o ţepuşă cu două branşe, ce permite

transdermal manipularea şi reducerea fragmentului fracturat atât în plan frontal, cât şi în plan

sagital, controlul reducerii fiind vizual prin artroscop (figura 3.3). După reducerea fragmentelor

şi controlul fluoroscopic sau radiologic a calităţii acesteia, s-a efectuat fixarea temporară cu

broşe (figura 3.3 b) şi osteosinteza definitivă a fragmentelor cu şuruburi spongioase canulate,

ghidate de aceste broşe (figura 3.3 c).

Această metodă ne-a permis reducerea fragmentelor de condil femural în fracturile

unicondilare cu traiectul fracturii intraarticular, manipulând fragmentul fracturat cu ajutorul

instrumentarului, introdus transcutan.

14

a b c

Figura 3.3. Schema reducerii artroscopice a fracturilor de condil femural: a) manipularea şi reducerea fragmentului fracturat, b) fixarea temporară cu

broşe a fragmentului fracturat, c) osteosinteza definitivă a fragmentului fracturat cu şuruburi spongioase canulate, ghidate de broşele

pentru fixarea temporară

3.4 Tratamentul artroscopic a fracturilor condrale şi osteocondrale

Evaluarea unui set din 1000 artroscopii consecutive a contribuit la diagnosticarea

fracturile condrale şi osteocondrale ale articulaţiei genunchiului la 60 (6%) bolnavi. Tratamentul

artroscopic s-a aplicat la toţi bolnavii cu acest tip de fracturi.

Examenul clinic şi radiologic a stabilit diagnosticul preoperatoriu doar în 9 (15,0%)

cazuri, iar în celelalte 51 (85,0%) de cazuri, fracturile au fost depistate în cadrul investigaţiei

artroscopice.

Examenul clinic, prin determinarea semnelor meniscale pozitive, a depistat, în

majoritatea cazurilor (n=51), leziuni asociate de menisc cu localizarea cea mai frecventă la rotulă

- 36 bolnavi (60,0%), condilul femural medial - 14 bolnavi (23,3%), condilul femural lateral - 6

bolnavi (10,0%) şi platoul tibial - 4 bolnavi (6,7%). Concomitent cu fracturile condrale şi

osteocondrale, au fost depistate şi afecţiuni asociate: leziuni ale meniscului medial - 5 (8,3%)

bolnavi, leziuni ale LÎA - 4 (6,7%) bolnavi şi ruptura capsulei mediale - 6 (10,0%) bolnavi.

Prin intermediul artroscopiei diagnostice s-au depistat următoarele tipuri de leziuni:

· fracturi condrale liniare - 15 (25,0%) cazuri (figura 3.4 a);

· leziuni liniare multiple - 13 (21,7%) cazuri (figura 3.4 b);

· detaşare condrală limitată cu fragment condral intraarticular liber - 20 (33,3%) cazuri (figura

3.4 c);

· defect osteocondral cu fragmente libere intraarticulare - 10 (16,7%) cazuri (figura 3.4 d).

15

a b c

d e f

Figura 3.4. Tipurile de fracturi condrale şi osteocondrale, depistate la examenul artroscopic: a - leziune condrală liniară, b - leziuni liniare multiple, c - fractură

osteocondrală cu fragment osteocondral liber intraarticular, d - fractură condrală cu fragmente condrale libere intraarticulare, e - defect

osteocondral, f - fractură osteocondrală cu detaşare incompletă

În fracturile osteocondrale am practicat înlăturarea fragmentului osteocondral la 15

(25,0%) bolnavi, sanarea focarului de fractură şi abrazia condroplastică la 33 (55,0%) de bolnavi

şi microfracturarea în focar a zonei subcondrale la 10 (16,7%) bolnavi. În 2 (3,3%) cazuri cu

fragment osteocondral de dimensiuni mari am efectuat osteosinteza fragmentului cu şuruburi.

La 6 bolnavi (16,6%) cu fracturi osteocondrale ale rotulei, cauzate de luxaţia traumatică a

patelei, pentru centrarea şi stabilizarea patelei am folosit metoda Yamamoto R.K., propusă în

anul 1986.

4. MODIFICĂRILE FIZICO-MECANICE ALE CARTILAJULUI TRAUMATIZAT

ŞI REZULTATELE LA DISTANŢĂ ALE TRATAMENTULUI BOLNAVILOR CU

FRACTURI INTRAARTICULARE ALE GENUNCHIULUI

4.1. Modificările morfologice şi ale toleranţei la efort a cartilajului platoului tibial în

fracturile intraarticulare ale condililor tibiali

Studiul a fost efectuat pe 10 transplanturi de cartilaj normal din regiunile intacte ale

platoului tibial şi câte 10 transplanturi de cartilaj traumatizat din regiunea fiecărui tip de fractură

16

(B1, B2, B3) ale bolnavilor incluşi în studiu. Colectarea s-a efectuat cu ajutorul unei freze

cavitare cu diametrul intern de 0,00018 m. În toate cazurile, înălţimea transplantului (0,002 m) şi

forţa de acţiune asupra cartilajului (1,75 microniutoni) au fost identice. Schimbarea toleranţei la

efort era apreciată în funcţie de modificarea modulului Iung, apreciat în Pascali: 1 Pа = N/m²

(tabelul 4.1, 4.2, 4.3, 4.4).

Tabelul 4.1. Modulul Iung pentru cartilajul normal

Nr. d/o

F (microniutoni) S (m²) L (m) ∆L (m) F/S ∆L/L E (MPa)

1 1,75 0,0000057 0,002 0,000840 9,98 0,420 23,3 2 1,75 0,0000057 0,002 0,000800 9,98 0,400 24,5 3 1,75 0,0000057 0,002 0,000820 9,98 0,410 24,3 4 1,75 0,0000057 0,002 0,000850 9,98 0,425 23,3 5 1,75 0,0000057 0,002 0,000810 9,98 0,405 24,5 6 1,75 0,0000057 0,002 0,000850 9,98 0,425 23,3 7 1,75 0,0000057 0,002 0,000800 9,98 0,400 24,5 8 1,75 0,0000057 0,002 0,000820 9,98 0,410 24,3 9 1,75 0,0000057 0,002 0,000810 9,98 0,405 24,5

10 1,75 0,0000057 0,002 0,000790 9,98 0,395 25,6 X±ES 23,56±0,31

Tabelul 4.2. Modulul Iung pentru cartilajul în fracturi prin separare pură (tipul B1, clasificarea AO)

Nr. d/o

F (microniutoni) S (m²) L (m) ∆L (m) F/S ∆L/L E (MPa)

1 1,75 0,0000057 0,002 0,000640 9,98 0,320 31,2 2 1,75 0,0000057 0,002 0,000650 9,98 0,325 31,2 3 1,75 0,0000057 0,002 0,000660 9,98 0,330 31,0 4 1,75 0,0000057 0,002 0,000654 9,98 0,327 30,5 5 1,75 0,0000057 0,002 0,000634 9,98 0,317 31,4 6 1,75 0,0000057 0,002 0,000640 9,98 0,320 31,2 7 1,75 0,0000057 0,002 0,000634 9,98 0,317 31,4 8 1,75 0,0000057 0,002 0,000654 9,98 0,327 30,5 9 1,75 0,0000057 0,002 0,000654 9,98 0,327 30,5

10 1,75 0,0000057 0,002 0,000660 9,98 0,330 31,0 X±ES 30,99±0,12

17

Tabelul 4.3. Modulul Iung pentru cartilajul în fracturi prin compresie centrală (tipul B2, clasificarea AO)

Nr. d/o

F (microniutoni) S (m²) L (m) ∆L (m) F/S ∆L/L E (MPa)

1 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4 2 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 3 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 4 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 5 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4 6 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 7 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 8 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 9 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4

10 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 X±ES 32,67±0,07

Tabelul 4.4. Modulul Iung pentru cartilajul în fracturi prin tasare şi separare (tipul B3, clasificarea AO)

Nr. d/o

F (microniutoni) S (m²) L (m) ∆L (m) F/S ∆L/L E (MPa)

1 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4 2 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 3 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4 4 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 5 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 6 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 7 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 8 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 9 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4

10 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 X±ES 32,67±0,07

Modulul Iung în cartilajul normal variază în limitele 23,3-25,6 Pа, valoarea medie

constituind 23,56±0,31 Pа (p<0,001). Aceste rezultate sunt similare cu datele din literatura de

specialitate. Comparativ cu cartilajul normal, modulul Iung în fracturile platoului tibial de tipul

B1 creşte în mediu cu 28% (p<0,001) şi variază de la 30,5 Pа la 31,4 Pа (30,99±0,12 Pа), iar în

18

fracturile platoului tibial de tipul B2 şi B3 creşte în mediu cu 35% (p<0,001) şi variază de la 32,4

la 32,9 Pа (32,67±0,07 Pа).

Astfel, în fracturile platoului tibial, toleranţa la efort a cartilajului articular scade

concomitent cu gravitatea fracturii şi gradul de traumatizare a cartilajului: în fracturile de tipul

B1 toleranţa cartilajului la efort scade în mediu cu 28%, iar în fracturile de tipul B2 şi B3 - cu

35%. Schimbările morfologice ale cartilajului articular traumatizat se manifestă prin modificări

degenerativ-distrofice, hemoragie masivă în straturile subcondrale, rarefiere condrocitară, mase

de fibrină în spaţiul intertrabecular subcondral şi depind de perioada de timp de la traumatism.

4.2. Rezultatele la distanţă ale tratamentului artroscopic a fracturilor intraarticulare ale genunchiului

Evaluarea rezultatelor la 12-36 de luni după intervenţie s-a efectuat la 122 de bolnavi

(92 din grupul de bază şi 30 din grupul de control) şi a determinat eficienţa şi priorităţile tehnicii

artroscopice, comparativ cu metodele chirurgicale tradiţionale.

Am apreciat următorii indicatori clinici: intensitatea sindromului algic, volumul

mişcărilor în articulaţie, alinierea segmentelor, starea sistemului muscular (atrofia muşchiului

cvadriceps femural) şi prezenţa diformităţilor în varus-valgus. În calitate de teste am utilizat

mersul, necesitatea sprijinului suplimentar, alergarea, genuflexia, coborârea şi urcarea scărilor.

Efectul tratamentului s-a estimat prin analiza rezultatelor examenului radiologic şi

scorului Larson. Restabilirea capacităţii funcţionale a membrului şi reîntoarcerea completă a

pacientului în viaţa socială şi profesională era considerată condiţia principală a rezultatelor

excelente. Valorile scorului Larson la 122 de bolnavi cu fracturi intraarticulare ale genunchiului

la 1 şi 3 ani după operaţie sunt prezentate în tabelul 4.5.

Studiul comparativ a demonstrat nivelul superior al tratamentului artroscopic a

fracturilor de platou tibial, comparativ cu tratamentul chirurgical tradiţional: au fost obţinute

semnificativ mai multe rezultate excelente la distanţă (respectiv, 66,7±7,9 şi 36,7±8,8; p<0,05).

Avantajele principale ale intervenţiilor artroscopice includ traumatism minim al ţesuturilor moi

intraarticulare şi paraarticulare, mobilitate precoce în articulaţia genunchiului şi recuperare în

termeni optimali.

Aplicarea metodei mini-invazive artroscopice la bolnavii cu fracturi intraarticulare ale

genunchiului ameliorează considerabil indicii calitativi (durata medie de spitalizare şi perioada

postoperatorie de imobilizare gipsată), având atât un efect curativ psihologic, cât şi un efect

socio-economic (figura 4.1, 4.2).

19

Tabelul 4.5. Rezultatele tratamentului chirurgical a fracturilor epimetafizei proximale de tibie

Parametrii Fracturi de platou tibial

tratate artroscopic Grupul de control P abs. % abs. % Scorul Larson

Excelente 24 66,7 11 36,7 <0,05 Bune 10 27,7 12 40,0 >0,05 Satisfăcătoare 2 5,6 6 20,0 >0,05 Insuficiente - - 1 3,3 >0,05

Intensitatea sindromului algic la bolnavii cu fracturi ale condililor tibiali Absentă 19 52,8 11 36,7 >0,05 Neglijabilă 14 38,9 9 30,0 >0,05 Uşoară 2 5,6 6 20,0 >0,05 Moderată 1 2,8 4 13,3 >0,05

Mobilitatea articulara Deplin (0/0/130°) 21 67,7 11 36,7 <0,05 Limitarea flexiei 15 (0/0/115 ) 9 29,0 10 33,3 >0,05 Limitarea flexiei 45 (0/0/85) 6 3,2 5 16,7 <0,05 Limitarea flexiei 90 (0/0/40) 0 - 4 13,3 <0,05

6,2

18,4

5,1

7,3

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

fracturi de condilitibiali

grupa de control fracturi de eminenţăintercondiliană

fracturi ale condililorfemurali

fracturi condrale ş iosteocondrale

Figura 4.1. Durata medie de spitalizare la bolnavii cu fracturi intraarticulare

ale genunchiului

3,2

17,6

5,1

7,9

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

fracturi de condilitibiali

grupa de control fracturi de eminenţăintercondiliană

fracturi ale condililorfemurali

fracturi condrale ş iosteocondrale

Figura 4.2. Durata medie de imobilizare postoperatorie la bolnavii cu fracturi

intraarticulare ale genunchiului

20

În studiul nostru, atât durata medie de spitalizare, cât şi durata medie de imobilizare

postoperatorie au fost mai mari în grupul de control. Durata medie de spitalizare a constituit

6,2±0,2 zile la bolnavii cu fracturi ale condililor tibiali, 18,4±0,4 zile la bolnavii din grupul de

control, 5,1±0,3 zile la bolnavii cu fracturi de eminenţă intercondiliană, 7,3±0,4 zile la bolnavii

cu fracturi ale condililor femurali şi 3±0,3 zile la bolnavii cu fracturi condrale şi osteocondrale.

Durata medie de imobilizare postoperatorie a membrului afectat era de 3,2±0,2 zile la bolnavii

cu fracturi ale condililor tibiali, 17,6±0,4 zile la bolnavii din grupul de control, 5,1±0,3 zile la

bolnavii cu fracturi de eminenţă intercondiliană, 7,9±0,4 zile la bolnavii cu fracturi de condili

femurali, 3±0,3 zile la bolnavii cu fracturi condrale şi osteocondrale.

Complicaţiile postoperatorii, de asemenea, s-au constatat mai frecvent în grupul de

control, comparativ cu grupul de bolnavi cu fracturi ale condililor tibiali, trataţi prin tehnica

artroscopică: complicaţiile septice precoce (7,1±6,9% şi 0%, respectiv), gonartroza la 3 ani

postoperator (30,4±9,6% şi 20,4±9,6%, respectiv; p<0,05), redorile articulare posttraumatice

(52,2±10,4 % şi 33,3±12,1%, respectiv; p<0,001) (tabelul 4.6).

Tabelul 4.6. Complicaţiile tratamentului fracturilor intraarticulare ale genunchiului

Complicaţiile Cu repercusiune la rezultatul final

Fără repercusiune la rezultatul final P

abs. % abs. % Septice precoce 1 7,1 1 4,0 >0,05 Hematom postoperatoriu - - 1 4,0 >0,05 Necroza marginilor plăgii - - 2 8,0 >0,05 Sinovită posttraumatică - - 3 12,0 >0,05 Degradarea osteosintezei - - 1 4,0 >0,05 Deplasări secundare - - 1 4,0 >0,05 Deteriorarea instrumentarului - - 2 8,0 >0,05 Gonartroză 7 50,0 6 24,0 <0,05 Redori articulare 3 21,4 19 76,0 <0,001 Total 14 35,9 25 64,1 <0,05

21

ÎNCHEIERE

La începutul acestui capitol aduc cele mai profunde recunoştinţe regretatului

academician, profesor universitar Vitalie Beţişor, care a stat la baza studiului actual, a propus

tema tezei şi a formulat principalele direcţii de cercetare.

Deşi utilizarea artroscopiei în tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului se

limitează la fracturile de tipul B, conform clasificării AO, şi fracturile de eminenţă

intercondiliană, metoda are un şir de avantaje considerabile, comparativ cu metodele chirurgicale

tradiţionale:

· evită artrotomia articulaţiei genunchiului şi consecinţele acesteia;

· efect cosmetic, traumatism minimal a ţesuturilor moi din regiunea articulaţiei şi

păstrarea maximală a vascularizării epimetafizei proximale a tibiei, fapt ce

favorizează reabilitarea anatomică şi funcţională a articulaţiei;

· reducere ideală a fragmentelor sub control vizual prin artoscop cu traumatizare

minimă a cartilajului articular;

· diagnosticarea, soluţionarea şi restabilirea anatomică a leziunilor intraarticulare

asociate;

· păstrarea maximal posibilă a funcţiei proprioreceptive a structurior anatomice ale

articulaţiei;

· funcţie precoce în articulaţie, evitarea redorilor postraumatice cu 19-20% (p<0,01) şi

restabilirea funcţională a bolnavului în termeni optimali;

· aplicarea postooperatorie a preparatelor condroprotectoare reduce cu 10% riscul

apariţiei proceselor degenerative în articulaţia traumatizată.

22

CONCLUZII

1. Tratamentul artroscopic este indicat în fracturile unicondilare de femur şi tibie de tipul B,

conform clasificării AO, şi fracturile eminenţei intercondiliene a tibiei, în care este posibilă

osteosinteza percutană cu şuruburi canulate, broşe şi fir metalic cu asigurarea reabilitării

funcţionale precoce a articulaţiei.

2. Osteosinteza artroscopică a fragmentelor cu şuruburi canulate în fracturile condililor tibiali de

tipul B, conform clasificării AO, asigură recuperarea precoce funcţională din a 2-3 zi după

intervenţie, reducerea duratei de spitalizare la 6,2±0,2 zile, evitarea imobilizării

postoperatorii, micşorarea frecvenţei gonartrozei la 20,4±9,6% şi a redorilor articulare la

33,3±12,1%, obţinerea rezultatelor excelente şi bune în 96,6% din cazuri.

3. Tratamentul chirurgical artroscopic în fracturile cu tasare considerabilă a platoului tibial

include substituirea mini-invazivă a defectului restant, format după reducerea fragmentelor,

prin metoda extraarticulară elaborată de noi cu autoos sau alloos.

4. În fracturile platoului tibial cu traumatizarea cartilajului articular, toleranţa cartilajului la efort

scade semnificativ concomitent cu gravitatea fracturii: cu 28% în fracturile de tipul B1 şi cu

35% în fracturile de tipul B2 sau B3. Acest fapt impune realizarea tratamentului complex

chirurgical-artroscopic şi medicamentos cu asigurarea unui repaos de 3-4 săptămâni pentru

restituirea suportului la efort.

5. Tratamentul artroscopic a fracturilor unicondilare de femur este posibil în fracturile de tipul

B, conform clasificării AO, permite mişcările precoce în articulaţie şi obţinerea rezultatelor

anatomice şi funcţionale în toate cazurile.

6. Artroscopia genunchiului traumatizat contribuie la diagnosticarea precoce şi tratamentul mini-

invaziv într-o şedinţă unică a leziunilor condrale, osteocondrale, meniscale şi ligamentare cu

rezultate funcţionale bune şi excelente în 97,8% din cazuri.

23

RECOMANDĂRI PRACTICE 1. Tratamentul chirurgical prin tehnica artroscopică a fracturilor intraarticulare ale genunchiului

trebuie selectat în funcţie de tipul, localizarea, caracterul fracturii şi perioada de timp de la

traumatism.

2. Reducerea şi osteosinteza artroscopică a fragmentelor este indicată în fracturile condililor

tibiali şi femurali de tipul B (clasificarea AO), în fracturile de eminenţă intercondiliană,

fracturile condrale şi osteocondrale ale articulaţiei genunchiului.

3. În scopul depistării şi restabilirii anatomice a leziunilor intraarticulare ale genunchiului, în

perioada acută a traumatismului pacientul trebuie investigat clinic, paraclinic, prin examen

radiologic, tomografie computerizată şi artroscopie.

4. Osteosinteza cu control artroscopic a fragmentelor condilior femurali şi tibiali în fracturile de

tipul B trebuie efectuată cu şuruburi canulate de spongie, introduse transcutan cu tramatizare

minimală a ţesuturilor moi.

5. Fracturile prin tasare, tasare şi separare a platoului tibial necesită substituirea, prin procedee

mini-traumatizante de auto- sau alloplastie, defectului format după elevarea şi reducerea

segmentului deplasat.

24

BIBLIOGRAFIE

1. Asik M. et al. Arthroscopy - assisted operative management of tibial plateau fractures. Knee

Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2002, vol. 10, nr. 6, p. 364-370.

2. Beaufils P., Hardy P., Cassard X. Traitement sous controle arthroscopic des fractures du plateau

tibial: a propos de 112 cas. Ann. Soc. Francaise d’Arthroscopy. Montplellier: Sauramps Ed.,

2000, p.34-41.

3. Caspari R.B. et al. The role of arthroscopy in the management of plateau fractures. Arthroscopy.

1985, vol. 76, nr. 1, p. 78-90.

4. Chao S. et al. The use of b-TCP in the surgical treatment of tibial plateau fractures. Knee Surg.

Sports Traumatology Arthroscopy. 2009, vol. 17, nr. 12, p. 1406-1411.

5. Erhan N. Posibilităţile artroscopiei în tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului.

Curierul Medical. 2006, nr. 6, p. 4-6.

6. Erhan N. Tratamentul artroscopic în osteosinteza unor fracturi intraarticulare ale genunchiului.

Arta Medica. 2007, ediţie specială, p. 18-21.

7. Erhan N., Vetrilă V., Belous P. Schimbarea toleranţei la efort a cartilagiului platoului tibial în

fracturile intraarticulare ale condililor tibiali. Arta Medica. 2009, nr. 1, p. 56-58.

8. Fleca R., Roman M., Baier I. Lateral femoral condyle Hoffa fracture - case report. Abstracts

12th ESSKA 2000 Congress. Innsbruck, 2006, p. 347.

9. Gardner M., Yacoubian S., Geller D. Prediction of soft-tissue injuries in Schatzker II tibial

plateau fractures based on measurements of plain radiographs. J. Trauma. 2006, vol. 60, nr. 2,

p. 319-323.

10. Gornea F., Startun V. Osteoaloplastia în tratamentul chirurgical al fracturilor tasate de condil

tibial. Materialile conferinţei naţionale a 4-a a Ortop. Traum. din R. Moldova. Chişinău, 2003,

p. 15-16.

11. Itokazu M., Matsunaga T. Arthroscopic restoration of depressed tibial plateau fractures. Arch.

Orthop. Trauma Surg. 1993, vol. 9, p. 103-108.

12. Lakdawala A., El-Zebden M., Gadel Rab R. Bovine bone substitues in management of tibial

plateau fractures - early results. Abstracts 12th ESSKA 2000 Congress. Innsbruck, 2006, p.

460.

13. Magit D. et al. Arthrofibrosis of the Knee. Journal of AAOS. 2007, vol. 15, nr. 11, p.

682-694

14. Rousseau M., Jouve F., Hardy P. Long term rezults after arthroscopic management of tibial

pleatou fractures. Abstracts 12th ESSKA 2000 Congress. Innsbruck, 2006, p. 338.

25

15. Van Glabbebc F., Van Riet R., Jansen N. Arthroscopically assisted reduction and internal

fixation of tibial plateau fractures: report of twenty cases. Acta Ortop. Belgia. 2002, vol.

68, nr. 3, p. 258-264.

16. Ветрилэ В.С. Артроскопические методы лечения повреждений сумочно-связочного

аппарата коленного сустава в остром периоде. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2002.

17. Еникеев М.Г., Казанцев А.Б., Путятин С.М. Оперативное лечение импрессионных

переломов плато большеберцовой кости с использованием артроскопической техники

и пористых имплантатов из сплавов с памятью формы. Матер. Междунар. Конгресса

„Травмат. и ортопедия: современность и будущее”. М., 2003, p. 333-334.

18. Казанцев А.Б., Голубев В.Г., Еникеев М.Г. Пластика дефектов губчатой кости

пористыми опорными имплантатами при переломах плато большеберцовой кости.

Вестник Травматологии и Ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005, nr. 1, p. 19-24.

19. Оганесян О.В., Кесяном Г.А., Уразгильдеевым Р.З. Профилактика развития

деформирующего артроза при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов

проксимального эпиметафиза большеберцовой кости. Биоматериалы. 2006, nr. 5, p.

5-8.

20. Панков И.О. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов мыщелков

большеберцовой кости. Вестник Травматологии и Ортопедии им. Н. Н. Приорова.

2004, nr. 3, p. 57-61.

21. Филиппов О.П., Ваза А.Ю. Ревизионная артроскопия в обосновании тактики и

оценке результатов лечения внутрисуставных переломов коленного сустава:

Лечение внутрисуст. переломов кол. суcт. Матер. гор. семинара травмат.-ортоп. М.,

1999, p. 22-24.

26

LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE PUBLICATE LA TEMA TEZEI

· Articole în reviste recenzate

1. Nicolae Erhan. Artroscopia în tratamentul fracturilor intraarticulare a genunchiului. În: Anale

ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, vol. 3. Chişinău, 2004, p. 199-203.

2. Nicolae Erhan. Artroscopia în tratamentul fracturilor intraarticulare ale epimetafizei

proximale de tibie. În: Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, vol. 3. Chişinău,

2006, p. 218-222.

3. Nicolae Erhan. Posibilităţile artroscopiei în tratamentul fracturilor intraarticulare ale

genunchiului. Curierul Medical. 2006, nr. 6, p. 4-6.

4. Nicolae Erhan. Tratamentul artroscopic în osteosinteza unor fracturi intraarticulare ale

genunchiului. Materialele ,,Lectura de iarnă”, ediţia a 4-a a USMF ,,Nicolae Testemiţanu”.

Arta Medica. 2007, ediţie specială, p. 18-21.

5. Nicolae Erhan. Artroscopia în tratamentul chirurgical al fracturilor condrale şi osteocondrale

din articulaţia genunchiului. În: Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, vol. 3.

Chişinău, 2007, p. 199-203.

6. Nicolae Erhan, Viorel Vetrilă, Petru Belous. Schimbarea toleranţei la efort a cartilagiului

platoului tibial în fracturile intraarticulare ale condililor tibiali. Materialele Conferinţei

Naţionale a XI-a a ortopezilor–traumatologilor din Republica Moldova. Arta Medica. 2009,

nr. 1, p. 56-58.

· Materiale şi teze ale comunicărilor ştiinţifice

7. Nicolae Erhan, Viorel Vetrilă, Alexandru Beţişor. Artroscopia în fracturile condrale şi

osteocondrale ale genunchiului. În: Materialele conferinţei naţionale a VII-a a ortopezilor-

traumatologi din Republica Moldova. Bălţi, 2004, p. 57.

8. Nicolae Erhan, Viorel Vetrilă, Vitalie Beţişor. Chirurgia artroscopică in tratamentul

fracturilor intraarticulare ale genunchiului. În: Materialele Conferinţei Naţionale a 8-a a

ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova. Orhei, 2005, p. 29-30.

9. Viorel Vetrilă, Nicolae Erhan, Alexandru Beţişor. Artroscopia în leziunile şi maladiile

articulaţiei genunchiului. Materialele Conferinţei Naţionale a 7-a a ortopezilor-

traumatologilor din Republica Moldova. Orhei, 2005, p. 20-22.

27

10. Nicolae Erhan, Viorel Vetrilă, Vladimir Buldumac. Osteosinteza minim-invazivă a

fracturilor intraarticulare ale genunchiului prin tehnica artroscopică. În: Materialele

Congresului VI al ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova. Chişinău, 2006,

p. 104-105.

11. Victor Zelinschi, Vitalie Beţişor, Mihai Corlăteanu, Gheorghe Croitoru, Nicolae Erhan.

Conduita noastră în tratamentul fracturilor intra-articulare a tibiei proximale. În: Al 10-lea

Congres Naţional de Ortopedie şi Traumatologie. România. Arad, 2003, p. 62.

12. Ерхан Николай, Ветрилэ Виорел. Применение артроскопии в лечении

внутрисуставных переломов коленного сустава. Материалы 6-го Конгреса росииского

артроскопического общества. В: Травматология и ортопедия Pоcсии, Санкт-

Петербург. 2005, специальный выпуск, с. 52-53.

13. Nicolae Erhan, Viorel Vetrilă. Osteosinthesis of knee`s intraarticular fractures under

artroscopy. 11-th SOROT National Congress of Orthopaedics and Traumatology. In:

Scientific Abstracts. Romania. Bucureşti, 2005, p. 22-23.

· Brevete de invenţii:

14. Nicolae Erhan, Filip Gornea, Andrei Mogâldea. Metoda de osteosinteză a fracturii prin

compresiune a părţii centrale a condilului tibial. MD. nr. 3246, 28.02.2007. BOPI nr.2/2007.

15. Nicolae Erhan, Filip Gornea, Viorel Vetrilă. Metoda de tratament chirurgical a fracturii

intraarticulare a condilului femural. MD. nr. 3281., 30.04.2007. BOPI nr.4/2007.

28

A D N O T A R E

Erhan Nicolae „Chirurgia artroscopică în tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului”

Teză de doctor în medicină Chişinău, 2010

Structura tezei. Lucrarea este expusă pe 122 pagini de text electronic şi include:

introducere, 4 capitole, încheiere, concluzii, recomandări practice şi bibliografie cu 206 surse.

Teza este ilustrată cu 23 tabele, 70 figuri şi 4 anexe. Rezultatele obţinute sunt publicate în 13

lucrări ştiinţifice şi 2 brevete de invenţii.

Cuvinte-cheie: artroscopie, fractura condililor tibiali, fractura condililor femurali,

fracturi condrale şi osteocondrale, osteosinteză mini-invazivă.

Domeniul de studiu şi obiectivele lucrării. Studiul a inclus 150 bolnavi cu fracturi

intraarticulare ale genunchiului, inclusiv 120 bolnavi trataţi prin tehnica artroscopică şi 30

bolnavi trataţi prin metode chirurgicale tradiţionale. Au fost estimate rezultatele tratamentului şi

posibilităţile chirurgiei artroscopice şi elaborată conduita de tratament chirurgical mini-invaziv

în fracturile intraarticulare ale genunchiului.

Noutatea şi originalitatea ştiinţifică. În premieră pentru Republica Moldova s-au

apreciat capacităţile şi calităţile tratamentului artroscopic în fracturile intraarticulare ale

genunchiului. Au fost elaborate indicaţiile şi tehnica de reducere sub control artroscopic a

fracturilor intraarticulare de condili femurali; argumentată ştiinţific si propusă o metodă nouă,

mini-invazivă, de tratament artroscopic cu autoplastie osoasă a fracturilor intraarticulare ale

condililor tibiali cu tasare, cu separare şi tasare; studiate modificările proprietăţilor fizice şi

mecanice ale cartilajului traumatizat a platoului tibial în diferite tipuri de fracturi, conform

clasificării AO/ASIF.

Semnificaţia teoretică şi valoarea aplicativă a lucrării. Studiul a argumentat şi

confirmat utilitatea şi prioritatea metodei artroscopice de tratament a fracturilor intraarticulare

ale genunchiului, comparativ cu metodele tradiţionale. Principiile tratamentului chirurgical mini-

invaziv prin tehnica artroscopică a bolnavilor cu fracturi intraarticulare ale genunchiului au fost

valorificate şi implementate în secţiile de ortopedie şi traumatologie ale Spitalului Clinic de

Traumatologie şi Ortopedie şi Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă.

29

Р Е З Ю М Е

Ерхан Николай „Артроскопическая хирургия в лечении внутрисуставных переломов

коленного сустава” Диссертация кандидата медицинских наук

Кишинев, 2010

Структура диссертации. Работа представлена на 122 страницах электронного

текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

библиографии, включающей 206 научных источников. Работа иллюстрирована 23

таблицами, 70 рисунками и 4 приложениями. Результаты исследования опубликованы в 13

научных работах и 2 патентах на изобретение.

Ключевые слова: артроскопия, перелом мыщелков бедра, перелом мыщелков

большеберцовой кости, мини-инвазивный остеосинтез.

Область и задачи исследования. Исследование включило 150 больных с

внутрисуставными переломами коленного сустава: 120 больных леченных

артроскопическим методом и 30 больных леченных традиционными хирургическими

методами. Изучены результаты лечения, возможности артроскопической хирургии и

разработка методов малоагрессивного лечения данного типа переломов.

Научная новизна. Впервые в Молдове исследована эффективность

артроскопического лечения внутрисуставных переломов коленного сустава, разработаны

показания и методика артроскопического остеосинтеза внутрисуставных переломов

бедренной кости, обоснован и предложен новый метод лечения внутрисуставных

переломов мыщелков большеберцовой кости, изучены физические и механические

свойства травмированного хряща плато большеберцовой кости в различных типах

переломов в соответствии с классификацией АО/ASIF.

Теоретическая и практическая значимость работы. Обоснованы

целесообразность и приоритетность артроскопических методов лечения переломов

коленного сустава по сравнению с традиционными методами лечения. Принципы

хирургического, мини-инвазивного, лечения больных с внутрисуставными переломами

коленного сустава внедрены в практическую деятельность отделений ортопедии и

травматологии Клинической больницы травматологии и ортопедии и Национального

научно-практического центра скорой медицинской помощи.

30

S U M M A R Y

Erhan Nicolae “Arthroscopy surgery to treat intraarticular fractures of the knee”

PhD thesis in medicine Chişinău, 2010

Structure of thesis. Is exposed on 122 pages of typed text and it contains: introduction,

4 chapters, conclusion, practical recommendations, bibliography based on 206 sources. The

thesis is illustrated with 23 tables, 70 diagrams and 4 annexes. The results were published in 13

scientific papers and 2 patents for inventions.

Key words: arthroscopy, tibial condylar fracture, femoral condyle fractures, condrale

and osteocondrale fractures, mini-invasive osteosynthesis.

Domain and aim of the research. The research included 150 patients with

intraarticular fractures of the knee: 120 patients treated using arthroscopy and 30 patients treated

using traditional surgery. Assessment of surgical arthroscopy in the treatment of intraarticular

fractures of the knee and the development of management of mini-invasive surgical treatment for

improving clinical outcomes.

Novelty and scientific originality. A study of first in Moldova in order to assess

possible intraarticular treatment of fractures of knee arthroscopy. Indications and technique were

developed to reduce the control arthroscopy of intraarticular fractures of the femoral condyle was

substantiated and proposed a new method of treatment of intraarticular fractures of the tibial

condyle with compression, separation and compaction of bone autoplastic mini-invasive

technique arthroscopy, changes were studied physical and mechanical properties of traumatized

cartilage of tibial plateau in different types according to the classification fracture AO / ASIF.

The theoretical significance and the application value of the research. Results of the

study have argued the usefulness and priority of arthroscopy in treatment methods before

traditional methods of treatment of such injuries. Study allowed the implementation in practice

of mini-invasive surgery technique intraarticular fracture of knee arthroscopy in clinics in

Moldova. Study allowed the implementation in practice of mini-invasive surgery technique intra-

articular fracture of knee arthroscopy in clinics in Moldova. The proven principles of the study

were recovered and applied in the treatment of patients with intraarticular fractures of the knee in

orthopedics-traumatology wards of the Hospital of Traumatology and Orthopedics and the

National Center for Scientific Practical Emergency Medicine.

31

LISTA ABREVIERILOR

AO/ASIF - Asociaţia Ortopezilor şi Asociaţia Elveţiană pentru studiul Fixării Interne

LÎA - Ligamentul încrucişat anterior

LÎP - Ligamentul încrucişat posterior

RMN - Rezonanţa magnetică nucleară

32

ERHAN NICOLAE

CHIRURGIA ARTROSCOPICĂ

ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR ÎNTRAARTICULARE

ALE GENUNCHIULUI

14.00.22 – ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

Autoreferat al tezei de doctor în medicină

Aprobat spre tipar: Hârtie ofset. Tipar ofset. Coli te tipar.:

Formatul hârtiei 60x84 1/16 Tirajul ex. Comanda nr.