Mio Fascial

SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

PREVALENCIA Es un síndrome extremadamente común,

pero raras veces se diagnostica. En un estudio realizado en un consultorio

de Medicina Interna, se observo que el 30% de los pacientes que acudían por dolor presentaban dolor miofascial.

En otro estudio realizado en un Centro de Tratamiento del Dolor, se vió que el 85% presentaban dolor miofascial (un Fisiatra y un Neurocirujano hicieron el diagnóstico en forma independiente).

DEFINICIÓN El Síndrome de Dolor Miofascial se define como

un dolor musculoesqueletico regional caracterizado por la presencia de Puntos Gatillo- Trigger Points- en el músculo o sus fascias.

Clinics of Nort America Volume 91 Issue 2 (March 2007)

El Síndrome de Dolor Miofascial se le conocía anteriormente con los nombres de: Fibromiositis. Miogelosis. Fibrositis. Miofibrositis. Etc.

EL PUNTO GATILLO OTRIGGER POINT

El Punto Gatillo es una zona pequeña, de aproximadamente 1cm, muy sensible, localizado sobre una Banda Tensa – Taut Band, en el músculo, que se presenta como un nódulo doloroso a la palpación.

El Punto Gatillo puede ser de dos tipos: PUNTO GATILLO ACTIVO: que produce dolor

espontáneo (el paciente reconoce su dolor a la palpación).

PUNTO GATILLO LATENTE: que produce dolor sólo a la palpación (produce tensión muscular y acortamiento muscular).

El Punto Gatillo tiene las siguientes características:

Dolor localizado. Presencia de una Banda Tensa (taut band). Respuesta espasmodica local (local twitch

response) a la palpación o cuando se inserta una aguja.

Dolor referido a distancia al palpar el punto gatillo.


¿Cómo se origina el punto gatillo?

FACTORES DESENCADENANTES: Traumatismo, golpe, caída, distensiones musculares. Microtraumatismos a repetición. Estrés muscular. Estrés general. Agotamiento o fatiga. Patología vertebral o discopatías. Inflamaciones articulares. Deficiencias nutritivas. Mala postura. Cambios bruscos de temperatura.

FISIOPATOLOGIA Un factor desencadenante produce una

ACTIVIDAD CONTRÁCTIL MÁXIMA en el punto gatillo.

Esta actividad contráctil máxima se debe a la ACTIVACIÓN EXCESIVA DE LA MEMBRANA POR PARTE DE LA ACETILCOLINA.

La activación excesiva de la membrana da lugar a los NUDOS CONTRÁCTILES (“contraction Knots”) y a la ACTIVIDAD ELECTRICA ESPONTANEA en los puntos gatillo.


FISIOPATOLOGIA Los Nudos Contráctiles son resultado entonces

de una actividad contráctil máxima continua de un grupo de sarcómeras contracturadas, lo cual INCREMENTA ENORMEMENTE LA DEMANDA LOCAL DE ENERGÍA.

Por otro lado, la tensión local ocasionada por los Nudos Contráctiles crea una REGIÓN DE ISQUEMIA E HIPOXIA al comprimir vasos sanguineos. Por lo tanto, las mitocondrias de las células musculares no pueden fabricar ATP.


FISIOPATOLOGIA Esta combinación de Demanda incrementada

de Energía y una disminución del aporte de Energía por la Isquemia produce una CRISIS DE ENERGÍA LOCAL (“Teoría de la crisis de Energía”).

Esta crisis de Energía local PRODUCE LA LIBERACIÓN DE SUSTANCIAS NEURORREACTIVAS, sensibilizando las fibras nerviosas adyacentes.

Esta sensibilización de las fibras nerviosas producen los efectos MOTORES, SENSITIVOS Y AUTONÓMICOS de los PGs vía SNC.


SÍNTOMAS

DOLOR LOCAL Y REFERIDO. DISFUNCIÓN:

Disfunción sensitiva. Disfunción motora. Disfunción autonomica.

DISTURBIOS DEL SUEÑO.

SIGNOS PALPACIÓN DE LA BANDA TENSA. PALPACIÓN DEL NÓDULO DOLOROSO (Punto

Gatillo), PRESENCIA DEL “SIGNO DEL SALTO” (Jump Sign).

PRECENSIA DEL DOLOR REFERIDO A LA PALPACIÓN. RESPUESTA ESPASMÓDICA LOCAL (Local Twitch

Response). LIMITACIÓN DEL RANGO DE MOVIMIENTO. CONTRACCIÓN DOLOROSA. DEBILIDAD SIN ATROFIA.


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL PUNTO GATILLO MIOFASCIAL:

BANDA TENSA PALPABLE (si el músculo es accesible).

PRESENCIA DE UN NODULO DOLOROSO EN LA BANDA TENSA.

RECONOCIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTE, DEL DOLOR QUE LO AQUEJA AL PALPARSE EL NODULO DOLOROSO.

LIMITACIÓN DOLOROSA DE TODO EL ARCO DE MOVIMIENTO DEL MÚSCULO AFECTADO.

PATRONES DE DOLOR REFERIDOZona esencial en rojo.

Zona de dolor referido secundario en rojo punteado.

X punto gatillo.

B porción caudal del iliocostal toráxico derecho.

C extremo superior del iliocostal lumbar derecho.

D dorsal largo inferior (derecha) y lumbar superior (izquierda)

DIAGNOSTICO

ELECTROMIOGRAFIA: POTENCIALES DE UNIDAD MOTORA

ESPONTANEOS

TRATAMIENTO

CRITERIOS CLINICOS: TIEMPO DE ENFERMEDAD PARESTESIAS DOLOR REFERIDO PUNTOS GATILLO SENSIBILIDAD FUERZA MUSCULAR ROT

TRATAMIENTO: MIOFASCIAL AGUDO

AGENTES FISICOS EJERCICIO TERAPEUTICO:

ESTIRAMIENTO, MASOTERAPIA ANTIINFLAMATORIOS RELAJANTES MUSCULARES

TRATAMIENTO: MIOFASCIAL SUB AGUDO Y CRONICO

PROCEDIMIENTOS FISIATRICOS: BLOQUEO PARAVERTEBRAL DESGATILLAMIENTO ESTIMULACION INTRAMUSCULAR MANIPULACION VERTEBRAL

AGENTES FISICOS AINES Y RELAJANTES MUSCULARES EJERCICIO TERAPEUTICO

DOLOR LUMBAR

INTRODUCCIÓN

POBLACIÓN AFECTADA EN ALGUNA OPORTUNIDAD: 2/3

ES LA SEGUNDA CAUSA DE CONSULTA MÉDICA.

SU MANEJO ES VARIABLE. EN EEUU EXISTE PREDILECCIÓN

QUIRURGICA, SIN EMBARGO HAY TENDENCIA AL MANEJO CLINICO.

N Engl J Med, Vol 344 February 2001

EPIDEMIOLOGIA

EDAD: 30-50a. LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE DISCAPACIDAD

EN GENTE MENOR DE 45a. COMPENSACIÓN POR SEGUROS DE SALUD

RESULTA SER LA MÁS COSTOSA


EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO:ESFUERZO FÍSICO.

OBESIDAD.NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO.


ETIOLOGIA¿QUÉ ESTRUCTURAS ANATOMICAS PRODUCIRIAN DOLOR?

LIGAMENTOS.

ARTICULACIONES FACETARIAS.

PERIOSTO VERTEBRAL.

MUSCULOS PARAVERTEBRALES Y FASCIAS.

ANILLO FIBROSO.

RAÍZ NERVIOSA ESPINAL-RADICULOPATIA-HNP


ETIOLOGIA Muscle strain Ligament sprain Myofascial pain Fibromyalgia Facet joint pain Internal disc disruption Somatic dysfunction, spinal fracture Vertebral osteomyelitis Polymyalgia rheumatica Atlantoaxial instability and atlanto-occipital joint pain Scheuermann's disease Spondylolysis and spondylolisthesis Sacroiliac joint dysfunction Sacral stress fracture

Neurologic Clinics - Volume 25, Issue 2 (May 2007)

ETIOLOGIA ¿CUÁL ES LA CAUSA MÁS COMÚN?

LESIONES MUSCULOLIGAMENTOSAS

PROCESOS DEGENERATIVOS QUE SUCEDEN EN EL DISCO INTERVERTEBRAL.

ARTICULACIONES FACETARIAS

CLASIFICACIÓN

LUMBALGIA MECANICA: 97% LUMBAR STRAIN, SPRAIN: 70 % PROCESOS DEGENERATIVOS DEL DISCO Y LAS FACETAS: 10 % HERNIA DEL DISCO. 4% FRACTURAS POR COMPRESIÓN:OSTEOPOROSIS 4% ESTENOSI ESPINAL: 3% ESPONDILOLISTESIS: 2% FRACTURAS TRAUMATICAS: <1% ENFERMEDADES CONGENITAS: <1%


CLASIFICACIÓN

LUMBALGIA NO MECANICA: 3% NEOPLASIA:

0.7% MIELOMA MULTIPLE

ENFERMEDAD INFLAMATORIA: 0.3% A MENUDO ASOCIADA CON HLA-B27

INFECCIÓN: 0.01% OSTEOMIELITIS. ESPONDILITIS SEPTICA. ABSESOS PARAESPINOSO. ABSESO EPIDURAL.

ENFERMEDAD DE SCHEURMANN’S. ENFERMEDAD OSEA DE PAGET’S


CLASIFICACIÓN

LUMBALGIA NO MECANICA: ENFERMEDADES VISCERALES:

2% DE ORGANOS PELVICOS:

PROSTATITIS. ENDOMETRIOSIS. EPI ENFERMEDADES RENALES:

NEFROLITIASIS. PIELONEFRITIS. ABSESOS PERINEFRITICOS

ANEURISMA AORTICO: ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL:

PANCREATITIS. COLECISTITIS. ULCERA PENETRANTEN Engl J Med, Vol 344 February 2001

CLASIFICACIÓN

LUMBALGIA AGUDA: 20d.

LUMBALGIA SUBAGUDA: 3m.

LUMBALGIA CRÓNICA: >3m

DIAGNÓSTICO ¿LA CAUSA DEL DOLOR ES UNA

ENFERMEDAD SISTEMICA?

¿ESTA ASOCIADA A FACTORES PSICOSOCIALES QUE PUEDEN AMPLIFICAR Y PROLONGAR EL DOLOR?

¿EXISTE COMPROMISO NEUROLOGICO QUE PUEDE REQUERIR EVALUACIÓN QUIRURGICA?


EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

SI SE TRATARA DE UNA ENFERMEDAD SISTEMICA: EDAD DEL PACIENTE. HISTORIA DE CANCER. INEXPLICABLE BAJA DE PESO. INFECCIÓN CRÓNICA. LA DURACIÓN DEL DOLOR. LA PRESENCIA DE DOLOR NOCTURNO. LA RESPUESTA A TRATAMIENTO PREVIO.



LAS PREGUNTAS PLANTEADAS PUEDEN SER RESPONDIDAS PARA EL PACIENTE MEDIANTE: UNA HISTORIA CLINICA-ANAMNESIS

COMPLETA. UN BUEN EXAMEN FÍSICO. ESTUDIO DE IMÁGENES ES A VECES

INNESESARIO.


EN PACIENTES CON LUMBALGIA DEBIDO A INFECCIÓN O CANCER. EL DOLOR NO SE INCREMENTA CON LOS CAMBIOS DE

POSICIÓN, (BIOMECANICA). ESPONDILOARTROPATIA INFLAMATORIA:

ES COMUN EN VARONES. POR DEBAJO DE LOS 40a. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRAFICAS

PROPIAS DE ESTA ENFERMEDAD. LA ARTRITIS INFLAMATORIA DE CADERA Y

RODILLAS INCREMENTA LA POSIBILIDAD DE ESPONDILITIS.



COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: CIATICA O PSEUDOCLAUDICACIÓN:

(DOLOR EN LA PIERNA DESPUES DE CAMINAR CON PSEUDOCLAUDICACIÓN ISQUEMICA).

ASOCIADA COMUNMENTE CON PARESTESIA. CIATICA DEBIDA A HNP INCREMENTA:

TOS. ESTORNUDO. MANIOBRA DE VALSALVA.



DISFUNCIÓN DE VEGIGA O INTESTINO: PUEDE SER UN SINTOMA DE SEVERA COMPRESIÓN

MEDULAR. (Síndrome de cauda equina). Causa:

Tumor. HNP masiva.

Retención urinaria o incontinencia cuando esta presente se asocia a:

Alteraciones de la sensibilidad con distribución en silla de montar.

Ciática bilateral. Alteraciones de la fuerza muscular.( músculos de la pierna)


DIAGNOSTICO: EXAMEN FÍSICO

FIEBRE: Sugiere la posibilidad de infección. Sensibilidad vertebral tiene sensibilidad para infección pero no

especificidad. SENSIBILIDAD DE ALGUN TIPO DE TEJIDO EN COLUMNA:

No es reproducible de un examinador a otro. MOVILIDAD VERTEBRAL LIMITADA:

No se asocia con varios diagnósticos específicos. Pero es de ayuda en el monitoreo de la terapia física.

EXPANCIÓN TORACICA MENOR A 2cm; Tiene especificidad pero no sensibilidad para espondilitis anquilosante.


DIAGNÓSTICO: EXÁMEN FÍSICO

LASEGUE: (a strainght-leg-raising test) Una elevación menor a 60° es anormal. Es negativo en pacientes con estenosis espinal. Lasegue ipsilateral tiene sensibilidad pero no especificidad para

hernia de disco. Lasegue contralateral no tiene sensibilidad pero si alta

especificidad. GOWERS-BRAGARD: (ankle and great-toe dorsiflexion strength)

La positividad nos indica compromiso de la raíz nerviosa L5. DOLOR A LA FLEXIÓN PLANTAR: (S1) EXISTE COMPROMISO DE LA RAIS NERVIOSA L5 Y S1

APROXIMADAMENTE EN UN 95% DE LAS HNP LUMBARES. N Engl J Med, Vol 344 February 2001

DIAGNÓSTICO: EXAMENES AUXILIARES

LA ASOSIACIÓN CLINICA RADIOLOGIA RESULTA SER DEBIL.

LA SOLICITUD RADIOGRAFICA PODRIA ESTAR LIMITADA A PACIENTES CON CLINICA SUGESTIVA DE ENFERMEDAD SISTEMICA O TRAUMA.

LOS “GUIDELINES” RECOMIENDAN SOLICITUD RADIOGRAFICA CUANDO:

FIEBRE. BAJA DE PESO INEXPLICABLE. HISTORIA DE CANCER. DÉFICIT NEUROLOGICO. ABUSO DE ALCOHOL O DROGAS. PACIENTES CON MÁS DE 50a. TRAUMA.



TAC Y RMN TIENEN MAYOR SENSIBILIDAD QUE LA Rx PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE INFECCIÓN O CANCER.

EL USO FRECUENTE Y TEMPRANO DE ESTOS EXAMENES ES DESALENTADOR. SIN EMBARGO LA PRESENCIA DE ALTERACIONES EN EL DISCO Y OTRAS ANORMALIDADES ES CAUSA DE INDICACIÓN EN ADULTOS ASINTOMATICOS.

PROCESOS DEGENERATIVOS, Y HERNIA DE DISCO SON HALLASGOS INCIDENTALES FRECUENTES EN UN GRAN NUMERO DE PACIENTES CON LUMBALGIA, Y PUEDEN NO SER LA CAUSA DE DOLOR.



ESTOS HALLASGOS PUEDEN ORIGINAR: ANSIEDAD EN LOS PACIENTES. DEPENDENCIA DEL MANEJO TERAPEUTICO. CONVENSIMIENTO ACERCA DE LA EXISTENCIA

DE ENFERMEDAD. LA SOLICITUD O INDICACIÓN DE UN

INNESESARIO TEST O TRATAMIENTO. N Engl J Med, Vol 344 February 2001


LA INDICACIÓN DE TAC Y RMN PODRIA RESERVARSE PARA PACIENTES CON:

CRITERIOS CLINICOS PARA: INFECCIÓN CANCER DEFICIT NEUROLOGICO PERSISTENTE.

AMBOS TIENEN SIMILAR EXACTITUD PARA LA DETECCIÓN DE HERNIA DE DISCO Y ESTENOSIS ESPINAL.

PERO LA RMN TIENE MAYOR SENSIBILIDAD PARA: INFECCIÓN. METASTASIS. PRESENCIA DE TUMORACIÓN.


RESULTADO DEL ESTUDIO EN PACIENTES ASINTOMATICOS CON RMN N Engl J Med, Vol 344 February

2001

Investigador

Sujetos HNP

Protuberancia del disco

Degeneración del disco

Estenosis espinal

Alteración del ligamento anular

Boden et al.

<60a 22 54 46 1 -

>60a 36 79 93 21 -

Jensen et al.

Edad promedio 42a.

28 52 - 7 14

Weishaupt et al.

Edad promedio 35a.

40 24 72 - 33

Stadnik et al.

Edad promedio 42a.

33 81 72 - 56

HISTORIA NATURAL

HERNIA DE DISCO. Es favorable. Puede presentar dolor lumbar aislado. El 10% de los pacientes sometidos a cirugia

presentar dolor dentro de las 6 semanas. Estudios seriados con RMN demuestran

reabsorción de la hernia con resolución parcial o completa en dos terceras partes de los pacientes después de los 6 meses.


HISTORIA NATURAL

ESTENOSIS ESPINAL: Los pacientes usualmente permanecen estables o gradualmente empeoran.

El 15% de los pacientes sienten mejoria por un periodo de 4 años.

El 70% permanece estable. El 15% gradualmente empeora.


HISTORIA NATURAL

EL RETORNO AL TRABAJO DESPUES DE UN EPISODIO DE DOLOR LUMBAR BAJO DEPENDE DE FACTORES CLÍNICOS, SOCIALES Y ECONOMICOS.


TRATAMIENTO

EQUIPO MULTIDICIPLINARIO: BLOQUEO NERVIOSO SELECTIVO. EJERCICIO TERAPEUTICO. EDUCACIÓN.

OBJETIVO: RESTAURAR FUNCIONABILIDAD.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. TERAPIA FÍSICA. PROCEDIMIENTOS FISIÁTRICOS.

DESGATILLAMIENTOS. BLOQUEOS PARAVERTEBRALES:

SENSIBILIZACION SEGMENTARIA CORRECCIÓN DE FACTORES

DESENCADENANTES. CORRECCIÓN DE FACTORES

PERPETUANTES. Clinics of Nort America Volume 91 Issue 2 (March 2007)

FISIOTERAPEUTA

EJERCICIO TERAPEUTICO

MEDIOS FÍSICOS.

MANIPULACIONES VERTEBRALES

DESGATILLAMIENTO

BLOQUEOS PARAVERTEBRALES

EJERCICIO TERAPEUTICO

ESTIRAMIENTO

SINDROME DE FIBROMIALGIA

DEFINICION Es una afección común caracterizada por

puntos de sensibilidad y dolor prolongados en todo el cuerpo en las articulaciones, los músculos, los tendones y otros tejidos blandos. Algunos de los problemas que comúnmente se asocian con la fibromialgia son: fatiga, rigidez en las mañanas, problemas de sueño, dolores de cabeza, entumecimiento de manos y pies, depresión y ansiedad.

DIAGNOSTICO Es eminentemente clínico. Palpación digital de al menos 11 de los 18

puntos dolorosos, con una presión estimada de 4 kg por centímetro cuadrado.

La detección de 11 de los 18 puntos tiene una sensibilidad del 88.4% y una especificidad del 81.1%.

La presencia de una patología concomitante no excluye el diagnóstico del síndrome.

ETIOPATOGENIA

Se desconoce la causa de este trastorno, pero el trauma físico y emocional puede jugar un papel importante en la aparición del síndrome. Algunas evidencias sugieren que los pacientes con fibromialgia presentan respuestas anormales de transmisión del dolor

ETIOPATOGENIA Se ha propuesto que los trastornos del

sueño, comunes en pacientes con fibromialgia, puedan ser realmente la causa de la afección. Otra hipótesis sugiere que la enfermedad puede estar relacionada con cambios en el metabolismo musculoesquelético, posiblemente generados por la disminución del flujo sanguíneo, que podría causar fatiga crónica y debilidad

ETIOPATOGENIA Otros han sugerido que un agente

infeccioso, como por ejemplo un virus, desencadena la enfermedad, pero hasta el momento no se ha identificado ningún virus ni microorganismo específico

También estudios piloto han demostrado una posible tendencia hereditaria hacia la enfermedad aunque la evidencia es muy preliminar.

EPIDEMIOLOGIA

SEXO: femenino EDAD: 20 a 50 años de edad PREVALENCIA:

0.7 y 13 % para las mujeres 0.2 y 3.9 % para los hombres.

%

Sensación de rigidez 80

Fatiga 80

Alteraciones del sueño 75

Parestesias 60

Cefalea 53

Síndrome de intestino irritable 30

Hiperemia cutánea reactiva 20

Fenómenos autonómicos 20

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS La característica abrumadora de la

enfermedad es el dolor prolongado en todo el cuerpo con puntos de sensibilidad definidos, los cuales se diferencian de los puntos desencadenantes observados en otros síndromes de dolor. A diferencia de los puntos de sensibilidad, los puntos desencadenantes pueden presentarse de manera aislada y representar una fuente de dolor que se irradia, incluso en ausencia de presión directa


El dolor de la fibromialgia puede parecerse al dolor experimentado con varios tipos de artritis. Sin embargo, con el síndrome de fibromialgia solo, no se presenta la inflamación significativa, destrucción y deformidad articular que se observan en enfermedades como artritis reumatoidea


El dolor de la fibromialgia en el tejido blando se describe como profundo, que se irradia, torturante, punzante o urente y varía de leve a severo. Las personas afectadas por la enfermedad tienden a despertarse debido a los dolores y la rigidez del cuerpo.

Para algunos pacientes, el dolor disminuye durante el día y aumenta nuevamente en las horas de la noche, aunque muchos de ellos presentan dolor implacable durante todo el día. El dolor puede aumentar con la actividad, el frío, el clima húmedo, la ansiedad y el estrés.

SINTOMAS ESPECIFICOS Múltiples áreas sensibles (

dolor articular y muscular) en la parte posterior del cuello, los hombros, el esternón, la espalda baja, las caderas, las espinillas, los codos o las rodillas

Fatiga Trastornos del sueño Dolores en el cuerpo Disminución de la tolerancia al

ejercicio Dolor muscular facial crónico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad de Lyme Síndrome de fatiga crónica Síndrome miofascial

TRATAMIENTO CATEGORIA I

MÍNIMA INTERFERENCIA CON LA FUNCIÓN Y ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS

TRATAMIENTO REHABILITACION CATEGORIA I

Plan educativo Estrategias de autocuidado Normalización del patrón del sueño Terapia física Hidroterapia Técnicas sedativas y estiramientos

sobre puntos dolorosos Entrenamiento aeróbico parcialmente

supervisado

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CATEGORIA I

Amitriptilina 10 - 75 mg/día Doxepina 10 - 50 mg/día Trazodone 50 - 100 mg/día

TRATAMIENTO CATEGORIA II

MODERADA INTERFERENCIA CON LA FUNCIÓN Y ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS

TRATAMIENTO DE REHABILITACION CATEGORIA II

Inyección de puntos gatillo Intervención y educación

familiar Programa de dolor cónico bajo

nivel Terapia física igual I Entrenamiento aeróbico

supervisado

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CATEGORIA II

Cyclobenzaprina 10 -30 mg/día

Clorpromazina 2 - 4 mg/día

Fluoxetina 20 - 40 mg/día

TRATAMIENTO CATEGORIA III

CATEGORIA III Significante limitación de sus funciones

y actividades básicas cotidianas Hospitalización manejo por el equipo

multidisciplinario Programa de dolor cónico alto nivel Terapia farmacológica combinada

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