La FasciaClsicamente, la fascia se ha definido como una membrana conjuntiva fibrosa que envuelve o sirve de unin a los msculos. Es decir, un tejido pasivo de sostn. As, el tejido fascial se ha tratado como material sobrante en las disecciones para poder ver claramente lo que se crea ser lo mas importante; el msculo con sus componentes anatmicos oseo, vasculares, ligamnetarios, etc.El trabajo desarrollado por Ida Rolf (37), una de las primeras autoras en considerar la fascia como un elemento vertebrador entre diferentes estructuras anatmicas y en destacar su papel en el dolor musculoesqueltico (38), ha sido fundamental para que investigadores de diferentes corrientes de la terapia manual hayan impulsado un nuevo enfoque del sistema fascial y de sus bases anatomofisiolgicas (39). Estos autores han descrito la fascia como una red continua y tridimensional de interrelacin a travs de todo el cuerpo. Adems, basndose en la capacidad de la fascia para adaptarse a la tensin mecnica, han postulado la posibilidad de modificar la densidad, el tono, la viscosidad o la disposicin de la misma mediante la aplicacin de presin manual (32, 39-45).De este modo, el sistema fascial se propone como un sistema dinmico y continuo de unificacin estructural y funcional del cuerpo (31). Pero no solamente en el mbito musculoesqueltico, sino tambin visceral, vascular, nervioso y linftico (46). No obstante, aunque los estudios y el inters sobre la fascia han aumentado considerablemente en los ltimos aos (47, 48), todava es necesaria una mayor evidencia cientfica y exploracin clnica (49).

Embriologa del sistema fascialEn la tercera semana del desarrollo embrionario se establecen las tres capas germinativas: el ectodermo, el endodermo y el mesodermo, capa intermedia de la que se originan los distintos tipos de Tejido Conectivo (TC). As, el mesodermo constituye el nexo de unin entre las otras dos capas embrionarias, y el TC est presente en todo el organismo conectando e interrelacionando a todas las estructuras (50). El TC embrionario o mesnquima da lugar a los diferentes tipos de TC: el TC fibroso laxo (adiposo, areolar y reticular), el TC fibroso denso (ligamentos y tendones), el cartlago, el hueso, la sangre y la linfa (51). Cada tipo de TC est constituido por clulas especializadas, los blastos (osteoblastos del hueso, fibroblastos del tejido fascial, mioblasto del tejido muscular, condroblasto del tejido cartilaginoso, etc.), y proporciones variables de diferentes tipos de fibras (reticulares, elsticas y de colgeno) que determinan las caractersticas del tejido.Al final del periodo de gastrulacin, hacia el decimo sptimo da (50), el mesodermo intraembrionario de cada lado de la lnea media se diferencia en un mesodermo paraxial, un intermedio y un lateral (Figura 2). El mesodermo paraxial se segmenta en somitas, bloques de clulas mesodrmicas situadas a ambos lados del tubo neural, cuyo desarrollo forma el tejido seo, el muscular, el fascial superficial y la dermis. De la segmentacin de estos somitas se originan los miotomas, dermatomas y esclerotomas metamricos. A partir del mesodermo intermedio se desarrollan los riones y las gnadas, la duramadre craneal y espinal, las membranas de tensin recproca y las vainas que recubren los nervios del Sistema Nervioso Perifrico (SNP). A su vez, el mesodermo lateral se dispone en dos capas, la parietal o somtica y la visceral o esplcnica, que conforman las lminas serosas que envuelven a los rganos y vsceras (pleura, peritoneo, pericardio) y constituyen el sistema fascial profundo. Adems, origina la musculatura cardaca y lisa, que acta a nivel visceral, el bazo y el corazn y el aparato cardiovascular (arterial, venoso y linftico). Es decir, a partir del mesodermo lateral se desarrollan los angiotomas y los viscerotomas.

Figura 2. Diferenciacin del mesodermo intraembrionario. Al final del periodo de gastrulacin el mesodermo intraembrionario se diferencia en mesodermo paraxial, intermedio y lateral (modificado deMoore y Persaud(52)).

Por tanto, sistemas anatmicamente diferenciados como el osteoarticular, el cardiovascular y el fascial, son interdependientes y con un comn origen embriolgico. Esta herencia comn justifica la existencia de una continuidad fsica y fisiolgica (51).Por otra parte, del ectodermo embrionario se desarrollan la epidermis y el Sistema Nervioso (SN): el cerebro, la mdula espinal, la aracnoides y la piamadre, y los nervios perifricos. A su vez, del endodermo se originan los aparatos digestivo y respiratorio, junto con el timo, las amgdalas, la tiroides y las paratiroides (53).

Estructura del sistema fascialHistolgicamente, el TC est conformado por TC con caractersticas especiales y por TC no especializado o fascia. El primero de ellos comprende el tejido cartilaginoso, seo, adiposo y fibroso reticular. El TC no especializado o fascia, el ms extenso del Organismo (17), se compone de tejido conjuntivo fibroso laxo areolar y fibroso denso. Seguidamente, abordaremos la clasificacin de los tipos de fascia desde una perspectiva histrica.

Histologa del TC fascialEl sistema fascial representa el 16% del peso corporal y contiene el 23% del agua del cuerpo (17). Est compuesto, histolgicamente, por diferentes tipos de clulas -fibroblastos, macrfagos y mastocitos, principalmente- y por la Matriz Extracelular (MEC), constituida a su vez de fibras y de Sustancia Fundamental (SF), el principal componente del TC (53).

Componente celular del TC fascial.Suponen en torno al 20% del volumen total del TC y se dividen en dos grupos principales: clulas fijas y clulas libres (17).Las clulas fijas poseen un ciclo vital largo. El fibroblasto es el principal tipo celular del sistema fascial y secreta colgeno y la elastina, protenas constituyentes de la fascia, adems de citoquinas y factores de crecimiento (54). La fascia tambin contiene proporciones variables de clulas adiposas, que almacenan lpidos y los liberan a la sangre como fuente de energa. Si los adipocitos llegan a ser el tipo celular predominante, la fascia se convertir en un tejido adiposo denso e hipomvil.En el grupo de las clulas libres se encuentran los macrfagos, clulas grandes con doble funcin: preparar la herida para el proceso de cicatrizacin mediante la limpieza de detritos y regular qumicamente la produccin de fibroblastos, necesarios para dicho proceso. Dentro de este grupo tambin se hallan las clulas cebadas omastocitos, que secretan diferentes sustancias activas como la histamina, la heparina o la serotonina, mediadoras de la respuesta inflamatoria. En condiciones normales, contribuyen a la continua renovacin de la SF.

Matriz extracelular del TC fascial. Se compone de dos elementos principales: las protenas fibrilares colgeno, elsticas, reticulares- y la SF (Figura 3).El colgeno es la protena ms abundante en el cuerpo humano y el componente ms importante del sistema fascial. Representa el 6% de todo el peso corporal y supone el 60% del peso seco de tendones y ligamentos (17). El sistema fascial est compuesto principalmente por fibras de colgeno tipo I, el ms resistente a las tensiones (53, 55). Tambin posee una pequea proporcin de colgeno tipo III, igualmente resistente pero menos denso que el colgeno tipo I.La molcula de colgeno est compuesta por tres cadenas de polipptidos ensambladas en forma de triple hlice. Una vez transportadas a la SF, estas molculas establecen entrecruzamientos intermoleculares hasta formar las fibras de colgeno maduras.Gracias a su estructura helicoidal las fibras de colgeno se caracterizan por una gran resistencia mecnica al estiramiento axial, protegiendo a la fascia ante elongaciones excesivas (56), y por una escasa capacidad de defensa frente a fuerzas compresivas (57). Son flexibles pero no elsticas. Asimismo, las fibras de colgeno permiten movimientos de deslizamiento y de desplazamiento lateral, es decir, responden a movimientos no fisiolgicos.La sntesis de colgeno depende de las tensiones mecnicas y de la cantidad, calidad y direccin del movimiento. En presencia de una tensin continua y prolongada, las molculas se orientan en serie y, ante tensiones de corta duracin pero aplicadas de forma reiterativa, las molculas de colgeno se orientan de forma paralela (45, 56, 58). Esto ltimo facilita la densificacin del tejido, que se vuelve ms compacto, perdiendo progresivamente su elasticidad debido al alto nmero de entrecruzamientos que se generan.Las fibras elsticas estn formadas por la elastina y por glicoprotenas fibrilina-. La elastina es una protena de estructura estable, por lo que no experimenta muchos cambios durante su vida. Permite disponer de suficiente elasticidad en lugares tales como tendones, ligamentos, piel y arterias. Las fibras de elastina pueden ser estiradas y alcanzar el 150% de su longitud inicial para recuperar, posteriormente, su tamao original (17). Sin embargo, su capacidad elstica no es ilimitada. Si es sometida a una fuerza excesiva, las fibras se rompen y sus extremos se retraen enrollndose (58).Las fibras reticulares estn compuestas por colgeno ms una capa de glicoprotenas. Destaca la reticulina, una protena muy fina que se observa masivamente en el estado embrionario, aunque posteriormente es sustituida por colgeno. Se encuentra principalmente sobre la superficie de los vasos sanguneos, los nervios y los ganglios linfticos.De igual manera, en la MEC tambin se encuentran las Fibronectinas (FN), glicoprotenas que interrelacionan a las diferentes clulas. Para ello se unirn a las protenas fibrilares, principalmente al colgeno.

Figura 3. Matriz extracelular del tejido conectivo fascial. Debido a su enorme apetencia hdrica, los proteoglicanos (flechas) atraen molculas de agua continuamente, en tanto que la red de fibras de colgeno se opone al aumento de volumen. El resultado es una estructura hidratada que ofrece permanentemente resistencia a la compresin (adaptado de Ross et al. (59)).

La sustancia fundamental (SF) ocupa todo el espacio entre las fibras del TC y las clulas. La SF consiste en una sustancia gelatinosa compuesta principalmente por proteoglicanos (53), molculas constituidas por cadenas de glucosaminoglicanos (GAG) como el cido hialurnico (60), la heparina y los condroitina-sulfatos. Los proteoglicanos (acido hialuronico) son enormemente hidrfilos, de modo que atraen agua hacia el interior del tejido permitiendo que ste se hinche (46). Pero la red de fibras de colgeno, que retiene a los proteoglicanos, se opone a este aumento de tamao, de modo que se genera un estado de pretensin incluso en ausencia de fuerzas externas. Ambos mecanismos son indispensables para el correcto mantenimiento de las propiedades mecnicas y viscoelsticas del TC (60).Gracias a su contenido en agua, la SF constituye el 60-70% del TC (17), proporcionando el ambiente adecuado para que las clulas desarrollen una inmensa actividad metablica. La combinacin del agua con el cido hialurnico facilita la lubricacin entre las fibras de colgeno e incrementa la viscosidad de la SF. Adems, esta SF favorece la distribucin de nutrientes desde los capilares hacia las clulas y el transporte de desechos metablicos de las clulas hacia la sangre. Esta microcirculacin, descrita a principios del siglo XX (17), est regulada por una carga mecnica adecuada que, en condiciones normales, es proporcionada por el movimiento fisiolgico corporal. No obstante, el equilibrio existente entre la cantidad de lquido que pasa desde los capilares al intersticio y la que ste devuelve a la sangre ms la extrada por los capilares linfticos puede verse alterado ante la falta de movimiento apropiado (sobrecarga, hipomovilidad), lo cual genera una acumulacin de toxinas en la SF, una disminucin del metabolismo celular y una reduccin de la capacidad de crecimiento y reparacin tisular.Los proteoglicanos actan como tampones que aslan al agente patgeno evitando el paso de las prostaglandinas (61). El dficit de ambas sustancias conduce a una mayor densificacin del tejido y, con el tiempo, al endurecimiento y la rigidez de la fascia (62).

Clasificacin del TC fascialSegn la densidad, proporcin y orientacin de sus fibras y el tipo de clulas presentes, la fascia se diferencia en tres grupos:Tejido conjuntivo fibroso laxo.- Est presente en envolturas viscerales, neurolgicas y musculares, as como en la fascia subcutnea. Tiene pocas fibras, de modo que predominan las clulas y/o la SF. Est presente en tres modalidades: adiposo, areolar y reticular.Tejido conjuntivo fibroso denso irregular.- Forma las cpsulas articulares, el periostio, las aponeurosis y todas aquellas membranas conjuntivas fibrosas que requieran gran resistencia mecnica multidireccional. Las fibras de colgeno, principalmente de tipo I, presentan una distribucin laminar.Tejido conjuntivo fibroso denso regular.- Est presente en ligamentos y tendones. Contiene una mayor densidad de fibras y una menor densidad celular que el TC fibroso laxo. Sus fibras discurren paralelas y orientadas en la direccin de las tensiones mecnicas a las que estn sometidas. Fundamentalmente son fibras de colgeno tipos I y III.

Figura 4. Modalidades de tejido conjuntivo. a) Tejido adiposo. b) Tejido reticular. c) Tejido conjuntivo fibroso denso regular (tendn), donde se observa la disposicin ordenada de las fibras de colgeno, que muestran la ondulacin caracterstica del estado de reposo (adaptado de Ross et al. (59)).

MiofibroblastosYahia et al. (106), en un estudio sobre las propiedades viscoelsticas de la fascia toracolumbar, describieron un nuevo fenmeno al cual denominaron contraccin ligamentosa. Observaron que, ante un estiramiento y el mantenimiento repetido en una longitud constante, los tejidos se acortaban incrementando su resistencia. Estos autores consideraron que esta contraccin isomtrica de la fascia podra ser debida a la intrusin de fibras musculares en la fascia dorsolumbar.Posteriormente, se encontraron fibroblastos capaces de expresar el gen de la Alfa- Actina Muscular Lisa (AML) y desarrollar comportamientos contrctiles (Staubesand y Li, 1996, citado en Schleip(100)). Estos fibroblastos (Figura 11), de caractersticas similares a las Clulas Musculares Lisas (CML), reciben el nombre de Miofibroblastos (MFB)(107, 108). Se han encontrado MFB en tejidos normales como tendones y ligamentos, bazo, piel, tero, ovarios, vasos sanguneos, ligamentos periodontales y septos pulmonares, adems de en la fascia lumbar y crural (109-111). Aparecen en las etapas tempranas de la reparacin de las heridas pero tambin en situaciones patolgicas como en la artritis reumtica o en la enfermedad de Dupuytren.

Participacin de los MFB en la reparacin de las heridas del TC.El trmino MFB fue propuesto para designar a las clulas fibroblsticas localizadas en el tejido de granulacin que se forma durante el proceso de reparacin de las heridas del TC y que exhiben un importante aparato de microfilamentos citoplasmticos, que contiene actina y miosina. En particular, los filamentos de actina de los MFB muestran una nueva expresin, la -AML, una isoforma de la actina propia de las CML localizadas en las paredes de los vasos, encargada de regular la actividad contrctil de los fibroblastos (109, 111). Los MFB se activan al objeto de remodelar la MEC (113) y restituir la tensin adecuada de la misma (114), adems de regular la presin y el volumen del fluido intersticial (115). Poseen la capacidad para actuar simultneamente como mecanosensores (116) activacin de los canales de calcio a travs de un estmulo de estiramiento- y como mecanotransmisores (117) secrecin de citoquinas pro y antiinflamatorias-.Morfolgicamente, el aparato contrctil de los MFB se organiza en haces de microfilamentos denominados fibras de estrs o tensin, estructuras complejas formadas por filamentos de actina, protenas reticulares y miosina II motora. La diferenciacin de los fibroblastos en MFB tiene lugar en presencia de estrs mecnico (una herida o un proceso inflamatorio) y est controlada por una gran variedad decitoquinas y factores de crecimiento, principalmente el factor de crecimiento transformante beta 1 (FCT-1), y por los nuevos componentes sintetizados de la MEC, como la variante ED-A de la FN celular (FN ED-A) (42, 110, 111, 114, 118, 119). El FCT-1 es una citoquina profibrtica que induce la sntesis de -AML y estimula la produccin de colgeno tipo I en los fibroblastos, tanto in vitro como in vivo, y regula la capacidad de modificar la forma celular y la formacin de MEC (111, 120, 121). La FN ED-A es una glicoprotena adhesiva que media en la interaccin celular ligndose al colgeno(122) y que permite la actividad del FCT-1(119).Los MFB diferenciados se caracterizan por la expresin de la -AML y promueven el cierre de la herida generando una contraccin del tejido de granulacin (123). No obstante, ante una disfuncin en el proceso de modulacin, los MFB provocan una sobreproduccin de colgeno que genera una fibrosis del tejido (111).Los haces de actina de las fibras de estrs finalizan en la superficie del MFB en uniones especializadas intercelulares a travs de las cuales se transmiten las fuerzas intracelulares a las fibrillas extracelulares ante estados de tensin de la MEC (55, 124).Esta transmisin de fuerzas puede producir cambios en la presin hidrosttica intersticial por la capacidad de los MFB, al igual que los mecanorreceptores (100), de regular la homeostasis de los fluidos intersticiales y transcapilares locales (125). Las uniones intercelulares reciben el nombre de fibronexo o adhesin focal y unen la actina intracelular con la FN y el colgeno extracelulares (126, 127) por medio de las integrinas, protenas globulares transmembrana que actan como mecanorreceptores en la adhesin y migracin celular (111).Funcionalmente, se obtiene un sistema de mecanotransduccin (55, 124) capaz de transmitir las fuerzas generadas por las fibras de estrs a la MEC que la circunda. Los MFB son capaces de adaptar esta fuerza contrctil al nivel de tensin del tejido que los rodea y mantenerla durante un largo periodo de tiempo dando lugar a una contraccin local de la matriz controlada por la sntesis de componentes de la MEC -colgeno tipo I y III, particularmente- y mediada por la Rho-kinasa, que promueve la contraccin actina-miosina (55, 110, 114, 125). Cuando se completa la epitelizacin y se cierra la herida, los MFB desaparecen por apoptosis (118).Sin embargo, son menos conocidos los mecanismos por los cuales puede alterarse este proceso de reparacin tisular, o bien, persistir en el tiempo la presencia de tejido de granulacin. Se sugiere que esta situacin patolgica est asociada a lesiones fibrticas permanentes en las que existe una continua remodelacin del TC, as como a patologas fibroproliferativas que desarrollan deformidades del tejido blando, como la enfermedad de Dupuytren (48, 110, 128), convirtiendo a los MFB en el objetivo de terapias antifibrticas (114), aunque actualmente no existan terapias especficas que se focalicen en estos fibroblastos patolgicos (115).Gabbiani (118) y Hinz et al. (118, 129), en base a los hallazgos obtenidos en un estudio sobre una herida en un ratn, sostienen que la -AML, a travs de su terminal pptico N, consigue disminuir la tensin del colgeno extracelular. Sugieren, por tanto, que la modificacin de la -AML puede influir en la capacidad de remodelacin del tejido de granulacin en la reparacin normal y patolgica de las heridas, as como sobre las enfermedades fibroconectivas para las cuales la terapia farmacolgica no es eficiente.A su vez, Wipff et al. (114), para prevenir el desarrollo progresivo de fibrosis tisular donde la rigidez de la MEC aumenta por la actividad continuada de remodelacin de los fibroblastos (110), proponen bloquear localmente las integrinas especficas que permiten la entrada de informacin mecnica y el desarrollo del sistema de mecanotransduccin para reducir los efectos profibrticos del FCT-1. Consideran probado que la activacin de FCT-1 est confinada a la expresin celular de la integrina apropiada en el contexto fisiolgico adecuado.Satish et al. (128) muestran como la elevacin de los niveles de AMP cclico puede potencialmente inhibir la formacin de MFB y la sntesis de colgeno, y sugieren que este hallazgo puede ser til a la hora de mitigar la progresin o la recurrencia de la enfermedad de Dupuytren.

Los miofibroblastos y la contractilidad tisular.Los fibroblastos estn sometidos a considerables fuerzas mecnicas en el tejido conectivo fibroso laxo.Forman una amplia red celular interconectada que responde rpidamente a cambios en su ambiente mecnico con una reorganizacin activa del citoesqueleto de la actina lo cual provoca cambios reversibles en la morfologa celular (42, 125) (Figura 12). As, ante estiramientos del tejido subcutneo ex vivo de corta duracin, de 10 a 120 minutos, los fibroblastos se agrandan y se aplanan (130).La contraccin producida puede incrementar la rigidez o el acortamiento fascial, dando lugar a un estado de pretensin que prepara al cuerpo para soportar cargas mantenidas o importantes, o bien, facilita la transmisin de las cargas de una capa fascial a otra. Schleip (131) sugiere que estas clulas son capaces de regular el estado de pretensin funcional del cuerpo a travs de los diferentes receptores intrafasciales, con el fin de ajustar activamente la fascia a las demandas de tono muscular (114). Por ello, la fascia podra ser considerada como un rgano de adaptacin activa.En esta lnea se sitan Radebold et al. (132) que, tras comprobar que los pacientes con dolor lumbar crnico posean menos mecanorreceptores en la fascia lumbar, sugirieron que un incremento temporal de la rigidez fascial mejorara los problemas de propiocepcin y coordinacin que presentan dichos pacientes. Por su parte, Langevin et al. (133) mostraron la relacin existente entre el dolor lumbar crnico o recurrente y las alteraciones estructurales del TC de la regin lumbar.

Schleip et al. (75) consideran que el TC intramuscular, en particular el perimisio, puede ser capaz de responder a la estimulacin mecnica a travs de una contraccin activa del tejido facilitada por los MFB, adaptando la rigidez pasiva fisiolgica del msculo al incremento de las demandas de tensin, especialmente en la musculatura tnica.Las evidencias en las que basan su hiptesis son las siguientes:Los msculos tnicos poseen mayor cantidad de perimisio que los msculos fsicos, lo cual puede proveer un cierto efecto amortiguador durante la contraccin muscular. Adems, la gran proliferacin de vasos sanguneos que contiene el perimisio puede estar relacionado con las mayores demandas de oxgeno y vascularizacin de los msculos tnicos.La especfica disposicin y morfologa del colgeno en el perimisio, con unas fibras de mayor dimetro que las del endomisio y que las del epimisio, est diseada para desarrollar una funcin de soporte que prevenga el sobreestiramiento de los fascculos de las fibras musculares e incremente la rigidez muscular pasiva (72).Las consideraciones morfolgicas e histolgicas derivadas de los estudios realizados en laboratorio por los autores en el msculo sleo de un ratn sugieren que el perimisio se caracteriza por una alta densidad de MFB (75), mayor que en el endomisio y en el epimisio. Se ha demostrado que la densidad de los MFB es mayor en las regiones ms vascularizadas.Los test de contraccin y relajacin in vitro de la fascia revelan que sta, motivada por la presencia de los MFB, es capaz de contraerse activamente y que la intensidad de la contraccin puede ser lo suficientemente fuerte como para influir en la dinmica musculoesqueltica (108). Diferentes estudios experimentales muestran como la aplicacin de sustancias farmacolgicas que estimulan las CML provocan una contraccin de la fascia lumbar superficial y profunda en ratones y cerdos, as como una respuesta de relajacin ante sustancias que relajan la musculatura lisa (134, 135).El pronunciado incremento de perimisio que se produce durante una inmovilizacin muscular, o tras una ciruga ortopdica, indica que la rigidez fisiolgica del perimisio se adapta a la estimulacin mecnica (136). Eagan et al. (137) especulan con que la inmovilizacin clnica podra alterar la proliferacin de fibroblastos y la secrecin de citoquinas. Y de entre los diferentes tipos de fibroblastos, se considera que los MFB son los responsables del rpido incremento del grosor del tejido posterior a una inmovilizacin, objetivable a los dos das (138).Del igual modo, Nekouzadeh et al. (116) consideran que los MFB exhiben un mecanismo de autoproteccin frente al exceso de estrs mecnico, restituyendo la tensin y modificando la rigidez pasiva tisular por medio de cambios en la polimerizacin del citoesqueleto de la actina y la activacin de los canales del calcio.Klingler et al. (139) y Schleip et al. (107, 131) evaluaron la fuerza de contraccin potencial de la fascia toracolumbar humana concluyendo que dicha capacidad es particularmente importante comparada con la de otras fascias humanas fascia plantar o fascia lata- y con la fascia toracolumbar de animales cuadrpedos. Determinaron que la densidad de los MFB en la fascia toracolumbar humana parece ser suficiente como para permitir un impacto en la dinmica musculoesqueltica. Esto implicara que potenciales cambios en el tono fascial, por su efecto sobre la transmisin de fuerzas, podra influir en la estabilidad vertebral.Del mismo modo, Barker et al. (140), partiendo de estudios previos de Vleeming et al. (141) y Hodges et al. (142), comprobaron la influencia de las capas media y posterior de la fascia lumbar sobre el movimiento intersegmental lumbar durante los movimientos de flexin y extensin. Determinaron que la tensin fascial incrementa la rigidez de los segmentos intervertebrales en el momento de la flexin y la reduce en el inicio del movimiento de extensin.

Microestructura fascial y nocicepcinLa presencia de una red vascular y neural en el TC (56) indica que tanto el dolor como la inflamacin pueden presentarse en dicho tejido, aunque no necesariamente deban ser generados en la propia fascia.Determinados receptores intersticiales generalmente los de alto umbral a la presin- pueden funcionar como mecanorreceptores y como nociceptores. Por ello, ante variaciones de tensin, la sensibilidad de estas aferencias de tipo IV se puede alterar debido a la actuacin de NT que responden a estmulos mecnicos y qumicos, como la bradicinina, la serotonina o el potasio a concentraciones elevadas (56, 58, 99, 143- 145). Rosendal et al. (146) hallaron altos niveles de serotonina y de potasio intersticial en mialgias crnicas de trapecio. Estos receptores tambin son particularmente sensibles a las contracciones isqumicas. En un estudio sobre msculos gastrocnemios de gatos se comprob que el estmulo doloroso slo se desencadenaba si previamente a la contraccin muscular inducida por corriente elctrica se oclua la arteria que irrigaba el msculo (147).Por otra parte, los fibroblastos fasciales reaccionan a la sobrecarga con la produccin de sustancias nociceptivas (36). La exposicin in vitro de fibroblastos humanos a tensin mecnica muestra un incremento de la concentracin de cido ntrico, independientemente de la forma de tensin aplicada, mientras que el aumento o disminucin en la produccin de citoquinas inflamatorias, como la interleucina 6, depende del tipo de tensin a la que se ven expuestas dichas clulas (117, 137, 148).

Microestructura fascialActualmente, la fascia se considera un complejo sistema funcional que posee las caractersticas necesarias para implementar respuestas autnomas. Esta nueva visin se apoya en investigaciones centradas sobre la microestructura fascial, que muestran la existencia de una abundante red nerviosa y la presencia de numerosas clulas musculares lisas que dotaran a la fascia de la capacidad para desarrollar sus propias reacciones y movimientos.

Mecanorreceptores fascialesSchleip (31) considera que la inmediata plasticidad fascial que se percibe al aplicar las tcnicas manuales de liberacin miofascial no se puede explicar nicamente en base a las propiedades mecnicas de dicho tejido. Segn su criterio, el modelo adicional que podra facilitar la comprensin de esta transformacin tisular a corto plazo sera el SN, por su capacidad de autorregulacin y de interaccin con el medio.Este sistema global, inseparablemente conectado al sistema inmune y endocrino, permitira una rpida regulacin corporal al transmitir los impulsos mediante Neurotransmisores (NT) a travs de las vas neurales, la sangre, la linfa, el fluido cerebroespinal o la SF.Por su parte, Oschman (93) destaca el papel mediador y de comunicacin que ejerce la MEC entre diferentes sistemas corporales al considerar que no existe conexin directa entre las clulas y los sistemas circulatorio y nervioso.La presencia de receptores de Golgi en todo el TC fibroso denso pudiera colaborar en la sustentacin de esta teora. Tradicionalmente se ha considerado la existencia de dichos receptores nicamente en ligamentos, cpsulas articulares y uniones miotendinosas, aunque se ha determinado que menos del 10% de todos ellos son rganos Tendinosos de Golgi (OTG) (94). Estos receptores actan como mecanismos de retroalimentacin durante la contraccin muscular activa, por lo que no responden al estiramiento pasivo del tejido miofascial(95). El 90% restante se localizan en la porcin muscular de la unin miotendinosa, en las reas de transicin aponeurticas, en las cpsulas articulares y en los ligamentos de las articulaciones Perifricas (94). Otra funcin de los receptores de Golgi pudiera ser la de regular el equilibrio en bipedestacin y comportarse como receptores antigravitatorios mediante un arco reflejo medular (31). Dietz el al. (96) consideran que las reacciones de equilibrio de los Miembros Inferiores (MMII) para mantenerse de pie ocurren con mayor rapidez que si fuesen desarrolladas a travs de una orden eferente desde el cerebro. La informacin que comunica el TC viaja a mayor velocidad que la que transmite el SN (46).Un detallado estudio histoqumico de la fascia toracolumbar revel que la red nerviosa del sistema fascial inclua igualmente una densa cantidad de receptores intrafasciales, denominados mecanorreceptores fasciales (56, 58, 61), los cuales pueden ser divididos en tres grupos (Figura 9):Corpsculos de Pacini.- Presentes en la parte tendinosa de la unin miotendinosa a diferencia de los receptores de Golgi, ms frecuentes en la parte muscular-, en las porciones profundas de las cpsulas articulares, en los ligamentos espinales profundos y en el tejido de recubrimiento muscular (97). Sonsensibles a las variaciones rpidas de presin pero no a la presin mantenida- y a la vibracin. Por su capacidad de respuesta dinmica, pueden ser los receptores que reaccionen a la aplicacin de tcnicas vibratorias y de manipulacin con impulso (17). Schleip (31) considera que su estimulacin brinda un feedback propioceptivo al SNC de control motor -sentido de cinestesia-(58).rganos de Ruffini.- Se localizan en tejidos asociados a estiramiento sostenido y regular tales como ligamentos de articulaciones perifricas, duramadre, capas capsulares externas y fascia dorsal profunda de la mano. Responden a impulsos lentos y a presiones sostenidas. Son especialmente sensibles a la aplicacin de fuerzas tangenciales y transversales. Su estimulacin est implicada en la disminucin de la actividad del Sistema Nervioso Simptico (SNS) (31), lo cual podra explicar el efecto de relajacin que generan las tcnicas lentas aplicadas al tejido profundo tanto a nivel local en el tejido, como a nivel global en el organismo.Terminaciones nerviosas libres de fibras sensitivas Ao tipo III (mielnicas) y fibras C o tipo IV (desmielinizas)(17, 33).- Son los receptores sensitivos ms abundantes y transmiten la informacin propioceptiva hacia el SNC. Se denominan receptores intersticiales. Los de tipo IV, que representan el 90% del total, responden a la presin y a la tensin mecnica, por lo que se comportan comoMecanorreceptores (31). Estos receptores pueden dividirse en dos grupos en funcin de su alto o bajo umbral a la presin. Su estimulacin mecnica puede generar una respuesta autnoma objetivable mediante cambios en los ritmos respiratorio y cardaco, as como en el nivel de la presin arterial (98, 99).

Esta vasta red de receptores intrafasciales lleva a Schleip (31) a valorar al sistema fascial como el rgano sensitivo ms importante del cuerpo, de manera que el SNC recibe gran cantidad de aferencias sensitivas de los tejidos miofasciales. El estudio de un nervio motor perifrico revela que posee un contenido en fibras sensitivas casi tres veces superior al de fibras motoras. Y, de estas fibras sensitivas, slo el 20% son fibras tipo I y II originadas en husos musculares, rganos de Golgi, corpsculos de Pacini y terminaciones de Ruffini-. El 80% restante proviene de las aferencias de tipo III y IV, ntimamente ligadas al Sistema Nervioso Automtico (SNA) (17, 31, 32, 100). Los datos preliminares de estudios sobre la fascia perimuscular subcutnea de ratn apuntan en este mismo sentido (101).