Mioglobina- CKMB-Troponina US - ProBNP · Debido a la gran sensibilidad de la mioglobina, un resultado negativo, una muestra de sangre dentro de las 4- 8 horas de inicio de los síntomas,

Mayo, 2010,Troponina Ultrasensible, Page 1,

Armando Moreno, Jul 2011

Biomarcadores CardiacosMioglobina- CKMB-Troponina US - ProBNP

Biomarcadores Cardiacos Armando Moreno de la Cruz / Patólogo Clínico

Biomarcadores CardiacosContenido

1. Importancia de los Biomarcadores Cardiacos 2. Biomarcadores Cardiacos : Detección temprana, Detección definitiva,

Curvas. 3. Pacientes Renales: Guía Española de Nefrología y FDA4. Redefinición de IMA Consenso SEC/ACC (2000)5. Documento de Consenso de Expertos : Definición Universal de IMA6. Troponina y CKMBmasa 7. Guias para el Manejo del IMEST (2004), Guías para el Manejo de la

AI/IMSEST (2007), Guia EsSalud (2008) 8. Troponina Ultrasensible9. Pruebas rápidas10. Péptidos Natriuréticos : ProBNP


Problema de Salud Pública

Análisis de Situación de Salud

Dirección Ejecutiva de Enfermedades no Transmisibles

Oficina General de Epidemiología

Importancia Biomarcadores Cardiacos


Biomarcadores CardiacosDetección Temprana

Debido a la gran sensibilidad de la mioglobina, un resultado negativo, una muestra de sangre dentro de las 4- 8 horas de inicio de los síntomas, es útil para descartar

necrosis miocárdica.

Mioglobina

Se libera a la circulación una hora a dos Se libera a la circulación una hora a dos horas antes que otros marcadores. horas antes que otros marcadores.

No es cardioespecíficoNo es cardioespecífico

ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Braunwald et al. 2002

Isoformas de CK-MBExisten dos Existen dos subformassubformas de CKde CK--MB : MB : CKCK--MBMB11 y CKy CK--MBMB2.2.

En el tejido cardiaco : CKEn el tejido cardiaco : CK--MBMB22, en , en sangre es convertida en CKsangre es convertida en CK--MBMB11 por la por la enzima lisina enzima lisina carboxypeptidasacarboxypeptidasa. .

La metodología empleada: La metodología empleada: electroforesis rápida con alto voltaje electroforesis rápida con alto voltaje (25 minutos) (25 minutos)

Hem

153 (GLY)

1 (VAL)


Biomarcadores CardiacosDetección Definitiva

TROPONINA

Complejo TroponinaTroponina CTroponina C :: se une al calciose une al calcioTroponina I :Troponina I : se une a la actina e inhibe su interacción con la se une a la actina e inhibe su interacción con la miosinamiosina (actinomysin ATPasa)(actinomysin ATPasa)

Troponina T :Troponina T : se une a la tropomiosina.se une a la tropomiosina.

Troponina T

Tropomiosina

Actina

Troponina I

Troponina C

Head-to-Tail Overlap de Tropomiosina

TnT y TnI tienen secuencias de aminoácidos diferentes entre sí y entre el músculo cardiaco y el esquelético.

Los anticuerpos han sido diseñados para reconocer las secuencias específicas del músculo cardiaco.

TnC no tienen secuencias diferentes entre el músculo cardiaco y el esquelético.

El pool citosólico de la TnT (6-8%)es mayor que el de la TnI(2.8%). El pool citosólico incrementado en TnT puede explicar su detección en pacientes con injuria miocárdica menor.

Alonzosana Clinical Chemistry 42:5 : 803-808 (1996)


Biomarcadores CardiacosCurvas

EKG : elevaciones del segmento ST puede ser observada en otras condiciones, como pericarditis aguda, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda,

repolarización tempranaReichlin et all, N Engl J Med 2009;361:858-67

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Antman et al. 2004


Biomarcadores CardiacosCurvas de Biomarcadores Cardiacos según Patología

Curva A : Liberación temprana de mioglobina o de Isoformas de CK-MB, depués de un IMA

Curva B : Troponina Cardiaca después de un IMA

Curva C : CK-MB después de un IMA

Curva D : Troponina después de una Angina Inestable (AI)

Elevados niveles de troponina proporciona información pronóstica, más allá de las características clínicas del paciente, el ECG inicial y el test de ejercicio antes del

altaACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Anderson et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157


Biomarcadores Cardiacos

• Uno de los mejores marcadores pronóstico de riesgo cardiovascular es la troponina T.

• Troponina T mejores resultados que la troponina I: daño miocárdico menor y la coronariopatía silente.

• Niveles levemente aumentados detroponina T en pacientes asintomáticos en diálisis no son falsos positivos: Valor pronóstico.

• Niveles de troponina T por encima de 0,01 ng/ml predicen a los 2 años un 47% de la mortalidad frente a un 8,4% los niveles menores de 0,01 ng/ml.

• Los niveles elevados de TnT (> 0,03 ng/ml) pueden reflejar hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca congestiva o coronariopatía severa silente

Pacientes renales : Troponina T en IRC (Guia SEN 2004)



• Troponina, en concentraciones elevadas, peor pronóstico cardiovascular a largo plazo, en pacientes con insuficiencia renal severa.

• Troponina T identifica de forma más específica el daño miocárdico menor y la coronariopatía silente.

• Troponina T asociada independientemente, con el grado de severidad de calcificaciones de arterias coronarias, en pacientes asintomáticos en hemodiálisis.

Pacientes renales : Troponina T (Guia SEN 2006)


Biomarcadores CardiacosRedefinición del Infarto Miocárdico : Consenso 2000


Biomarcadores CardiacosDocumento del Consenso Expertos 2007 :Criterios Diagnósticos

Expert Consensus Document, Circulation 2007;116;2634-2653


Biomarcadores CardiacosTroponina y CK-MB masa


Biomarcadores CardiacosACC/AHA Guia para el manejo de IMEST

• Troponina considerada como el biomarcador óptimo para IMEST

• Troponina marcador preferido para AI / IMSST

• Troponina debería ser medida cuando se sospecha IMSST, quienes tuvieran valores negativos de CK-MB seriado.


Biomarcadores CardiacosACC/AHA Guía para el manejo de AI / IMSST

• SCA, dentro de las 6 horas del inicio: marcador temprano (mioglobina) con un marcador definitivo ( troponina).(Clase IIb, B)

• SCA, dentro de las 6 horas del inicio, a quien se ha dosado mioglobina con CKMB de masa o troponina: medir inicialmente y a los 90 minutos.(Clase IIb, B)

• Resultados negativos a las 6 horas del inicio de los síntomas, reevaluar entre 6 a 12 horas siguientes al inicio de los síntomas.(Clase I, C)

• Cuando la troponina está disponible, CKMB es útil en pocas y específicas situaciones clínicas.

• CKMB es menos sensible y específica que la troponina.

• Aprox. 30% de pacientes, dolor en reposo sin elevación ST, pueden ser diagnosticados de AI, con CK-MB; actualmente pueden tener IMSST cuando son evaluados con troponina


Biomarcadores CardiacosACC/AHA Algoritmo para Evaluación y Manejo de SCA

ACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Anderson et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-

157;


Biomarcadores CardiacosEsSalud Guia Práctica Clínica para el Sindrome Coronario Agudo

•• Manejo inicial del SCA sin Elevación de Manejo inicial del SCA sin Elevación de STST

– Manejo Inicial• CKMB inicial y cada 8 horas

en las primeras 24 horas, Troponina basal y a las 6 horas.

•• Manejo del SCA con Elevación STManejo del SCA con Elevación ST– Diagnóstico

• Clínico, EKG y Enzimático (Troponina T ó I, CK-MB y CPK total por encima del percentil 99)



Las Guias de Consenso recomiendan el uso de Troponina que tenga como punto de corte el 99 percentil de la población sana estudiada y que en este punto la

prueba tenga un 10% de coeficiente de variación

Troponina Ultrasensible

James L Januzzi et all, Circulation 2010, 121: 1227-1234

Troponina Ultrasensible

Universal Definition of Miocardial Infarction, Circulation 2007, 116: 2634-2653Myocardial Infarction Redefined ESC/ACC, J Am Coll Cardiol 2000, 36: 959-969


Frec

uenc

ia

Índice Cut-off

Valor de corte

Falsos negativos Falsos positivos

Sensibilidadincrementada

Especificidadincrementada

Biomarcadores CardiacosPruebas Diagnósticas

Verdaderos negativos

Verdaderos positivos


Reichlin et all, N Engl J Med 2009;361:858-67

Biomarcadores CardiacosTroponina Ultrasensible : Estudios Clínicos

El desempeño diagnóstico de las pruebas sensibles de troponina es excelente, y esto puede sustancialmente mejorar el diagnóstico temprano de IMA, particularmente en

pacientes con dolor torácico reciente.

Biomarcadores Cardiacos Armando Moreno de la Cruz / Patólogo ClínicoGiannitsis & Katus European Cardiology 2009; 43-47

Biomarcadores CardiacosTroponina Ultrasensible : Algoritmos

Biomarcadores Cardiacos Armando Moreno de la Cruz / Patólogo ClínicoWhite, American Heart Journal 2010;159;6:933-936

Biomarcadores CardiacosTroponina Ultrasensible : Algoritmos



• Sugiere que el uso de Troponina con 99 percentil provee un temprano reconocimiento de una injuria miocárdica, con un porcentaje significativo de pacientes reclasificados de una angina inestable a un IMA.

• Aún con este aumento de sensibilidad, muchos pacientes con angina inestable o isquemia transitoria miocárdica puede todavía estar en debajo del 99 percentil, en la población normal.

• Una elevación de la troponina ultrasensible puede reflejar injuria miocárdica independientemente de un SCA, de este modo puede reflejar una enfermedad estructural cardiaca, aún en ausencia de un evento cardiaco.

Troponina Ultrasensible : Estudios Clínicos




• Probablemente identifica a un paciente con una significativa enfermedad cardiaca, quien tiene un alto riesgo de tener un resultado adverso, independientemente de la presencia o ausencia de un SCA

• Considerar al paciente según su presentación clínica y no sólo al valor de troponina obtenido, para evitar el sobrediagnóstico de IMA.

• Hs TnT deberían ser considerados métodos altamente exactos para injuria miocárdica, en lugar de un test para IMA.

• Sólo en el correcto contexto, un resultado positivo por esta metodología, debería ser interpretada de un modo consistente como SCA.

Troponina Ultrasensible : Recomendaciones




NACB and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice

Guidelines: Analitical Issues for Biochemical Markers of Acute Coronary Syndromes

Clinical Chemistry 53(4), 2007

Tiempo de respuesta

•Objetivo respuesta <60´. < 25% de hospitales cumplen. POC tiempo de respuesta <30´en unidades de cuidado crítico


•TGO, LDH (total e isoenzimas) no recomendados

• Cuando cTn y CKMBmasa no están disponibles, CK total y CKMBactividad es una aceptable alternativa

Pruebas Rápidas : Troponina, CKMB, Mioglobina, NT-ProBNP


1950s Gauer descubre que la distensión de la aurícula derecha causa diuresis y natriuresis.

1981 deBoldt descubre gránulos en las células cardiacas que cubren el atrium..1982 Needleman y Frossmann describe la primera molécula de la

familia de los péptidos natriuréticos (ANP).

1987 Frossmann describe al corazón como un órgano endocrino con un efecto sobre la activación urinaria.

1988 es descubierto el péptido natriurético cerebral (BNP)

1990 Sudoh descubre el CNP.


Péptidos Natriuréticos

*Yandle y col Clin BioCh Rev. 2002(23)3-21

Moléculas peptídicas que producen excresión de sodio y agua por la orina


Biomarcadores CardiacosPeptidos Natriuréticos

A nivel renal se unen 4 aminoácidos al ANP formando la Urodilantina

*Actividad biológica aún no conocida

Precursores Pro ANP Pro BNP Pro CNPMoléculas en

sangre ANP NT-ANP BNP NT-pro BNP CNP-22 / CNP-53 NT-pro CNP

Aminoácidos 28 98 32 76 22 / 53 50

Peso (Daltons) 3.082 10.615 3.472 8.457 2.199 / 5.8 ~5.000

Síntesis Aurículas Aurículas Ventrículos (60-80%)

Ventrículos (60-80%) Endotelio Endotelio

Depuración Receptores y endopeptidasas Vida media Receptores Vida Media Receptores y

endopeptidasas desconocido

Actividad Biológica Sí No* Sí No* Sí (ambos) No*

Vida Media (min) 3.1 40-50 23 60-120 1.6 desconocido

Concentración en plasma < 107pg/ml <1945

fmol/ml <100 pg/ml 125 pg/ml Bajo o no detectable 7.4 pg/ml


Biomarcadores de Insuficiencia CardiacaPéptidos Natriuréticos : NT pro BNP

En algunos pacientes niveles elevados de pro-BNP presentan una fuerte asociación con mortalidad en pacientes sin necrosis miocárdica, medida por TnTc, reflejando extensión y severidad de la isquemia miocárdica, aún cuando la injuria irreversible

no ha ocurrido.Pernay col Rev Fed Arg de Cardiología. 2005(34)S60-S70


Biomarcadores CardiacosPéptidos Natriuréticos : Fisiológia

Los Péptidos natriuréticos y su actividad en la homeostasis

*Yandle y col Clin BioCh Rev. 2002(23)3-21

Excreción de agua

↑ volumen plasma (Estiramiento Miocardico) ↓ Osmolalidad plasma

ANP / BNP Vasopresina

Renina Angiotensina II Aldosterona

Tasa de Filtración Glomerular

Resistencia Vascular Periférica

+

+

+

-

- -

- -

+ +

+

-

Pérdida Na+

excreción de sodio


Biomarcadores CardiacosPro BNP : Guia Sociedad Europea de Cardiología

NT proBNP es considerado un marcador confiable para la atención primaria y la atención de emergencia para la Sociedad Europea de Cardiología

Weber & Hamm.Heart 2006(92):843-849


Biomarcadores CardiacosPro BNP : Sociedad Cardiovascular de Canadá

Mediciones de NT-proBNP es un valioso aporte a el estudio clínico para identificar y descartar la IC aguda en el Departamento de Emergencia.

Januzzi Am J Cardiol 2005;95:948–954)


Biomarcadores CardiacosPro BNP : ACC-AHA Guidelines Diagnosis & Management

El conocimiento de la variabilidad biológica del ProBNP es una información muy importante para la toma de decisiones clínicas. Este conocimiento ayuda a la interpretación de los

resultados durante el seguimiento del paciente. Ordonez-Llanos, American Journal Cardiology 2008,101: 29A-38A

Concentraciones de BNP/NT-proBNP) deberían ser medidas en pacientes que son evaluados con disnea en quienes no se conoce si se trata como consecuencia de una insuficiencia cardiaca. El Diagnóstico final requiere interpretación de estos resultados en el contexto clínico, no debe de ser considerada la interpretación sólo con el resultado.

Puede ser utilizado como medio de estratificación de riesgo.


An International Consensus Statement Regarding Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Testing: The International NT-proBNP Consensus Panel. .Am J Cardiol 2008; Vol 101; I 3, S1: S1-S96

Biomarcadores CardiacosPro BNP : Utilidad Clínica

*Mueller y col. NEJM. 2004. 350.7: 647-654

UTILIDAD CLINICA

PEDIATRIA-Elevaciones normales de NT pro BNP durante los primeros dias

-Usar los puntos de corte sugeridos para adultos < 300 ng/L para descartar insuficiencia Cardiaca y > 450 ng/l para identificar al paciente que probablemente tenga Insuficiencia Cardiaca

ATENCIÓN PRIMARIA

-Excelente valor predictivo negativo

-Pacientes ≥ de 75 años el NT proBNP es < 450 ng/L y para pacientes <75 años es < 125 ng/L

IMPORTANCIA E INTERPRETACION

-Pacientes con síntomas leves de IC, IC no sistólica y pac con aumento de IMC

-EIC, FA, Infecciones Severas, EIPulmonares, Ca Pulmón, HTP y embolismo pulmonar

- IC estable o sin edema el NT proBNP puede variar ≤ 25%, un cambio >25% puede ayudar a esclarecer el diagnóstico

DX O EXCLUSIÓN DE IC EN PACIENTES CON SINTOMAS

AGUDOS

-Concentraciones <300 pg/mL tienen un valor predictivo negativo de 98%

- Sólo en casos de jóvenes con ERC significativa, el valor de corte es 1,200 pg/mL

- Pacientes con antecedentes de IC, con un cuadro agudo: Comparar el valor de NT proBNP anterior ( sin el cuadro agudo) un aumento > 25%. Indica un Dx de ICA en un paciente con ICC. Si la diferencia es > 1000 pg/mL es considerado de valor pronóstico.


An International Consensus Statement Regarding Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Testing: The International NT-proBNP Consensus Panel. .Am J Cardiol 2008; Vol 101; I 3, S1: S1-S96

Biomarcadores CardiacosProBNP : Utilidad Clínica

UTILIDAD CLINICA

ENFERMEDAD RENAL- En pacientes con filtración glomerular menor de 60 mL/min/1.73 m2 un valor de corte de 1,200 pg/mL

presenta una sensibilidad de 89% y una especificidad de 72%

-Existe una relación entre los valores medios de NTproBNP en sujetos con filtración glomerular menor de 60 mL/min/1.73 m2 y la predicción de mortalidad en 60 dias (5,565 pg/mL, rango intercuartil).

MONITOREO EN IC CRONICA

-Incremento de NT-proBNP > 30% indican descompensación. Debe de ser considerados en un intervalo de 1 a 2 semanas: ajuste en el tratamiento , luego del seguimiento clínico y dosajes de NT-proBNP.

MONITOREO DE PACIENTES

HOSPITALIZADOS ICA desestabilizada

-Datos observacionales sugieren que es un objetivo razonable una disminución del 30% en los valores de NTproBNP durante la hospitalización de pacientes con Insuficiencia Cardiaca Desestabilizada Aguda. Si el dosaje basal no está disponible un valor por debajo de NTproBNP <4,000 ng/L es deseable

ENFERMEDAD ISQUÉMICA ESTABLE

- En pacientes con enfermedad coronaria estable, mediciones pueden realizarse cada 6 a 18 meses de intervalo para propósitos de pronóstico


Gracias por su atención

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