9

M-CEXMIOMA UTERI

Disusun oleh :Duita Eka Sari01.207.5473

Penguji: dr. Muslich Ashari, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2012

FAKULTAS KEDOKTERANUNTVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2012

IDENTITASNama penderita : Ny. EUmur : 43 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Palmerah IV/ D 110 RT 05/12 Beji, Ungaran TimurNo CM : 115.60.93Agama : lslamPendidikan : S1Pekerjaan : GuruStatus : MenikahTanggal Periksa : 23 November 2011Masuk Jam : 18.00 WIBRuang : Baitu NisaKelas: Umum

ANAMNESIA

Anamnesia dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 November 2011.Keluhan UtamaDarah haid keluar dalam jumlah yang banyak (1 hari >5x ganti pembalut)

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien 43 tahun datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan keluar darah haid banyak (1 hari >5x ganti pembalut) sehingga pasien merasa cemas akan keadaannya ini. Lama menstruasi sama seperti biasanya. Halini sudah terjadi sejak beberapa bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh pusing, mual dan lemah. Pasien merasakan perut bagian bawah teraba benjolan sejak sekitar 1 tahun yang lalu yang dirasakan semakin lama semakin membesar. Pasien mengaku sering buang air kecil dan mengalami kesulitan untuk buang air besar.

Riwayat ObstetriP0A2G1: abortusG2: abortus

Riwayat Menstruasi Menarche : 13 tahunSiklus menstruasi : 28 hariLama menstruasi : 7 hariDismenore : (-)

Riwayat Perkawinan Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Lama pernikahan 7 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat Hipertensi: (+)

-Riwayat Penyakit Jantung: disangkal-Riwayat Penyakit Paru : disangkal-Riwayat DM: disangkalRiwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang guru SD, suami pasien bekerja wiraswasta.

Kesan ekonomi : cukup.Riwayat KBPasien tidak pernah mengikuti program KB sebelumnya.

Riwayat operasiCurretage 2 kaliOperasi payudara kanan dan kiri (pengangkatan tumor jinak)

C. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Present Keadaan Umum: LemahKesadaran: ComposmentisVital Sign:Tensi : 140/ 80 mmHgNadi : 72 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36C

B. Status Internus Kepala: MesocephaleMata: Conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)Hidung: Discharge (-), nafas cuping hidung (-)Telinga: Discharge (-)Mulut: Bibir sianosis (-), bibir kering (-)Tenggorokan: Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)Leher: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)Kulit: Turgor baik, ptekiae (-), pallor (+)Mamae: terdapat jaringan sikatrik bekas luka operasi pada payudara kanan dan kiri.ParuInspeksi: Hemithorax dekstra dan sinistra simetrisPalpasi: Stemfremitus dekstra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)Perkusi : Sonor seluruh lapang paruAuskultasi: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)Jantung:Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Redup

Batas atas jantung: ICS II linea sternalis sinistraBatas pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistraBatas kanan bawah jantung: ICS V sternalis dekstraBatas kiri bawah jantung:ICS V 2 cm ke arah medial linea midclavicularis sinistraAuskultasi : Suara jantung I dan II murni, regular, suara tambahan (-)Abdomen :Inspeksi: tampak benjolan massa pada suprapubik, sikatrik (-), tanda-tanda inflamasi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: teraba benjolan daerah suprapubik, ukuran sebesar kepala bayi, konsistensi padat, permukaan rata tak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), mobilitas agak terbatas.Perkusi: Pekak daerah suprapubikEkstremitas :

Superior InferiorOedem -/- -/-Varises -/- -/-Reflek fisiologis +/+ +/+Reflek patologis -/- -/-

Status Ginekologi

Abdomen :Inspeksi: tampak benjolan massa pada suprapubik, sikatrik (-), tanda-tanda inflamasi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: teraba benjolan daerah suprapubik, ukuran sebesar kepala bayi, konsistensi padat, permukaan rata tak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), mobilitas agak terbatas.Perkusi: Pekak daerah suprapubikGenitalia :

Externa: Darah (+), pus (-), vulva oedem (-), ulcus (-)Interna: VT uterus teraba membesar serta pada bagian kanan uterus benjolan teraba lebih besar dibandingkan pada bagian kiri, konsistensi padat, permukaan rata tak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), adneksa kanan dan kiri tidak ditemukan kelainan.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium :Hb: 6,7 gr/dlHematokrit: 22,5 %Eritrosit: 3.320.000 /uLLeukosit: 6.950 /uLTrombosit: 482.000 /uLEosinofil%: 4,6 %Basofil%: 1,3 %Neutrofil%: 66,5 %Limfosit%: 18,7 %Monosit%: 8,9 %MCV: 67,8 flMCH: 20,2 pgMCHC: 29,8 g/dlLED1: 20 mm/jamLED2: 51 mmGolongan Darah: A, Rhesus Positif Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

B. Pemeriksaan USG Abdomen:Hepar: ukuran normal, tepi reguler, ekogenirtas parenkim normal, tak tampak nodul, duktus biliaris intra dan ekstrahepatal normal, v. Porta dan v. Hepatica normal.Vesika fellea: ukuran normal, dinding tak tebal, dan tak tampak batu/ sludgeGinjal kanan: bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, parenkim normal, PCS lebar ringan, tak tampak batu/ massa.Ginja kiri: bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, parenkim normal, PCS tak lebar, tak tampak batu/ massa.Paraaorta: tak tampak kelainanPancreas: ukuran normal, parenkim normal, ductus pancreaticun tak lebarLien: ukuran membesar ringan, parenkim normal, v. Lienalis tak lebarVesica urinaria: dinding tak tebal, tak tampak batu/ massa.Uterus: ukuran sangat besar dengan massa hipoekoik, batas tegas tepi reguler, tampaknya di submukosum uteri, terukur skitar 7,78 x 8,22 x 8,39 cm, dengan color doppler tampak ada peningkatan vasculer di perilesi, tampak pula massa hipoekoik batas tegas, tepi reguler menempel di dinding uterus, dan menonjol ke arah luar di regio adneksa kanan dengan ukuran sekitar 7,57 x 7,69 cm dengan color doppler tampak ada peningkatan vasculer di perilesi.Tak tampak cairan bebas intraabdomenKesan:CENDERUNG GAMBARAN MYOMA UTERI SUBMUCOSUM (UK. SEKITAR 7,28 x 8,22 x 8,39 cm) DAN MYOMA UTERI SUBSEROSUM (UK. SEKITAR 7,57 x 7,69 cm) MILD HIDRONEFROSIS KANAN E.C CURIGA BENDUNGAN DI CAVUM PELVISSPLENOMEGALI RINGANHEPAR DAN PANCREAS DBN

C. Pemeriksaan FPA UIVFPA : tampak ground glass pada cavum abdomen dan cavum pelvisTampak batu radioopaq pada paravertebrae kanan setinggi V.L 3UIVGinjal kanan : ukuran normal, fungsi ekskresi baik, PCS lebar, kalix blunting, tak tampak filling defect, pelvis renalis melebarUreter kanan : tampak lebar, tampak filling defect setinggi V.L 3Ginjal kiri : ukuran normal, fungsi ekskresi baik, PCS tak lebar, tak tampak filling defectUreter kiri : tak tampak lebar, tak tampak filling defectVesica urinaria : dinding reguler, tampak indentasi dari arah cranial, tak tampak additional shadowPost miksi : sisa urine sedikit

Kesan:HIDRONEFROSIS KANAN GRADE 1 DAN HIDROURETER KANAN E.C URETEROLITH KANAN SETINGGI V.L 3CURIGA MASSA BESAR DARI ORGAN GYNECOLOGY YANG MENGINDENTASI VESICA URINARIAFUNGSI EKSKRESI KEDUA GINJAL BAIK

E. RESUME Pasien 43 tahun datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan keluar darah haid banyak (1 hari >5x ganti pembalut) sehingga pasien merasa cemas akan keadaannya ini. Lama menstruasi sama seperti biasanya. Halini sudah terjadi sejak beberapa bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh pusing, mual dan lemah. Pasien merasakan perut bagian bawah teraba benjolan sejak sekitar 1 tahun yang lalu yang dirasakan semakin lama semakin membesar. Pasien mengaku sering buang air kecil dan mengalami kesulitan untuk buang air besar.Riwayat obstetric: P0A2Riwayat operasi:Curretage 2 kaliOperasi payudara kanan dan kiri (pengangkatan tumor jinak)

Riwayat penyakit lain: Hipertensi (+)Status present : Keadaan umum: tampak lemahKesadaran: komposmentis Vital sgn: dalam batas normal

Status internus: konjungtiva tampak anemis, kulit tampak pucat.Abdomen :Inspeksi: tampak benjolan massa pada suprapubik, sikatrik (-), tanda-tanda inflamasi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: teraba benjolan daerah suprapubik, ukuran sebesar kepala bayi, konsistensi padat, permukaan rata tak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), mobilitas agak terbatas.Perkusi: Pekak daerah suprapubik

Status Ginekologi Abdomen :Inspeksi: tampak benjolan massa pada suprapubik, sikatrik (-), tanda-tanda inflamasi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: teraba benjolan daerah suprapubik, ukuran sebesar kepala bayi, konsistensi padat, permukaan rata tak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), mobilitas agak terbatas.Perkusi: Pekak daerah suprapubikGenitalia :

Externa: Darah (+), pus (-), vulva oedem (-), ulcus (-)Interna: VT uterus teraba membesar serta pada bagian kanan uterus benjolan teraba lebih besar dibandingkan pada bagian kiri, konsistensi padat, permukaan rata tak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), adneksa kanan dan kiri tak teraba kelainan.Pemeriksaan penunjang:Pemeriksaan darah rutin: Hb 6,7 gr/dlPemeriksaan USG :

Cenderung gambaran myoma uteri submukosum (ukuran sekitar 7,28 x 8,22 x 8,39 cm) dan myoma uteri subserosum (uk. sekitar 7,57 x 7,69 cm)Mild hidronefrosis kanan e.c. curiga bendungan di cavum pelvis.

Pemeriksaan FPA UIV

Hidronefrosis kanan grade I dan hidroureter kanan e.c ureterolith kanan setinggi V.L 3Curiga massa besar dari organ gynecology yang mengindentasi vesica urinaria.

G. DIAGNOSAMioma uteri submukosum dan subserosumAnemiaMenorhagiaHidronefrosis kanan grade I dan hidroureter kanan e.c. ureterolith kanan

H. PROGNOSAQua ad sanam : dubia ad bonam bila tidak tampak keganasanQua ad vitam : dubia ad bonam bila tidak tampak keganasanQua ad fungsionam : dubia ad malamI. SIKAPRawat inapPengawasan : KU, vital sign, Hb, PPVPerbaiki keadaan umum.

Karena kadar Hb pasien rendah maka beri transfusi darah hingga Hb mencapai 10 gr%.Rencanakan pelaksanaan operasi berupa histerektomi setelah memperbaiki kondisi pasien.Pemeriksaan PA pada spesimen mioma yang telah diangkat saat operasi untuk mengidentifikasi kemungkinan terjadinya keganasan.

K. EDUKASI1. Memberitahu kondisi pasien kepada pihak keluarga.2. Memberitahu tujuan terapi yang diberikan.3. Memberitahu kepada pasien dan pihak keluarga tentang akan dilakukannyahisterektomi sehingga tidak mungkin lagi untuk hamil.4. Memberitahu kepada pasien untuk kontrol setelah keluar dari rumah sakit.

.