MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA INDICAZIONI, LIMITI ......Grado 1 (G1): Mioma a parziale sviluppo intramurale, Classificazione ESGE Miomi sottomucosi componente endocavitaria del mioma

MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICAMIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA

INDICAZIONI, LIMITI, TECNICHE CHIRUGICHE A CONFRONTOINDICAZIONI, LIMITI, TECNICHE CHIRUGICHE A CONFRONTO

Marco StefanettiU.O. di Ginecologia e Ostetricia Ospedale “Infermi” Rimini

•• LLa più frequente neoplasia benigna a più frequente neoplasia benigna

in età fertile in età fertile

•• incidenza 20incidenza 20--25%25%

•• 33--5% di tutte le consultazioni 5% di tutte le consultazioni

ginecologicheginecologiche

•• Il 5Il 5--10% dei fibromi hanno uno 10% dei fibromi hanno uno

sviluppo sottomucososviluppo sottomucoso

•• La localizzazione dei fibromi La localizzazione dei fibromi

determina la frequenza e la severità determina la frequenza e la severità

della sintomatologiadella sintomatologia

•• La prima miomectomia La prima miomectomia

resettoscopica è stata eseguita nel resettoscopica è stata eseguita nel

1976 da 1976 da NeuwirthNeuwirth e e AminAmin mediante mediante

l’utilizzo di un resettoscopio l’utilizzo di un resettoscopio

urologico urologico

•• In questi ultimi 20 anni grazie In questi ultimi 20 anni grazie

all’evoluzione tecnologica, la all’evoluzione tecnologica, la

chirurgia isteroscopica rappresenta chirurgia isteroscopica rappresenta

il il goldgold standard per il trattamento standard per il trattamento

dei miomi endocavitari e dei miomi endocavitari e

sottomucosisottomucosi

INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA

ISTEROSCOPICAISTEROSCOPICA

•• I miomi sottomucosi causano un I miomi sottomucosi causano un sanguinamento uterino anomalo nel sanguinamento uterino anomalo nel sanguinamento uterino anomalo nel sanguinamento uterino anomalo nel

6060--80% dei casi80% dei casi

•• Problemi riproduttivi rappresentano la Problemi riproduttivi rappresentano la seconda indicazione alla miomectomia seconda indicazione alla miomectomia isteroscopicaisteroscopica

•• La mancanza di studi randomizzati non La mancanza di studi randomizzati non

INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA

ISTEROSCOPICAISTEROSCOPICA

•• La mancanza di studi randomizzati non La mancanza di studi randomizzati non consente di trarre conclusioni definitive in consente di trarre conclusioni definitive in merito al miglioramento della fertilità dopo merito al miglioramento della fertilità dopo miomectomia isteroscopicamiomectomia isteroscopica

(Donnez and Jadoul, 2002; Somigliana et al., 2007; Stamatellosand Bontis, 2007).

•• I fibromi possono interferire con la migrazione I fibromi possono interferire con la migrazione degli spermatozoi, il trasporto dell'ovocitadegli spermatozoi, il trasporto dell'ovocita

o l'impianto degli embrionio l'impianto degli embrioni

–– Effetti mediati da alterazioni del contorno della Effetti mediati da alterazioni del contorno della cavità uterina e da un’anormale contrattilità uterinacavità uterina e da un’anormale contrattilità uterina

–– Causa di un impianto embrionario anomaloCausa di un impianto embrionario anomalo

–– Alterazioni vascolari endometrialiAlterazioni vascolari endometriali

–– Infiammazione endometrialeInfiammazione endometriale

–– Secrezione di sostanze vasoattiveSecrezione di sostanze vasoattive

ABORITIVITA’ABORITIVITA’

INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAISTEROSCOPICA

•• DismenorreaDismenorrea•• Algie pelviche recidivantiAlgie pelviche recidivanti•• Pazienti asintomatiche candidate a terapia Pazienti asintomatiche candidate a terapia •• Pazienti asintomatiche candidate a terapia Pazienti asintomatiche candidate a terapia

ormonale sostitutivaormonale sostitutiva

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAMIOMECTOMIA ISTEROSCOPICASTRUMETAZIONESTRUMETAZIONE

•• Ottica isteroscopica con angolo di visione a 0 o 12Ottica isteroscopica con angolo di visione a 0 o 12°° diametro 4 mmdiametro 4 mm•• Camicia interna ed esterna con diametro totale di 27 Fr (8.7mm) che Camicia interna ed esterna con diametro totale di 27 Fr (8.7mm) che

consente un flusso continuo del liquido di distensione consente un flusso continuo del liquido di distensione

LIMITI DELLA MIOMECTOMIA LIMITI DELLA MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICARESETTOSCOPICA

•• Percentuale di sviluppo intramuralePercentuale di sviluppo intramurale•• localizzazionelocalizzazione•• Dimensioni del miomaDimensioni del mioma•• Dimensioni del miomaDimensioni del mioma•• Margine miometriale liberoMargine miometriale libero•• Intravasazione del mezzo liquido di Intravasazione del mezzo liquido di

distensionedistensione

� Grado 0 (G0): mioma con totale sviluppo all’interno della

cavità uterina, peduncolato o con limitata base

d’impianto

Grado 1 (G1): Mioma a parziale sviluppo intramurale,

Classificazione ESGE

Miomi sottomucosi

� Grado 1 (G1): Mioma a parziale sviluppo intramurale,

componente endocavitaria del mioma >50%, angolo di

incidenza fra mioma e parete uterina

ESAMI PREOPERATORIESAMI PREOPERATORI

Isteroscopia DiagnosticaIsteroscopia Diagnostica

Grado 1 (G1):Grado 1 (G1): Mioma a Mioma a

parziale sviluppo parziale sviluppo

intramurale, componente intramurale, componente intramurale, componente intramurale, componente

endocavitaria del mioma endocavitaria del mioma

>50%, angolo di incidenza >50%, angolo di incidenza

fra mioma e parete fra mioma e parete

uterina


Isteroscopia DiagnosticaIsteroscopia Diagnostica

Grado 2 (G2):Grado 2 (G2): mioma con mioma con

prevalente sviluppo prevalente sviluppo

intramurale, componente intramurale, componente

endocavitaria del mioma endocavitaria del mioma

90°°

• Esame ecografico:– Dimensioni– Numero


esame complementare all’isteroscopiaesame complementare all’isteroscopia

– Numero– Morfologia– Margine miometriale libero– Presenza di patologie associate

CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMICLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI

SOTTOMUCOSI SECONDO LASMAR SOTTOMUCOSI SECONDO LASMAR

1.DIMENSIONI

2.LOCALIZZAZIONE2.LOCALIZZAZIONE

3.ESTENSIONE DELLA BASE D’IMPIANTO

4. COMPONENTE INTRAMURALE

Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008

SSTEPTEP--WW CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

SizeSize (cm)(cm)

Hysteroscopic Myomectomy


SSTTEPEP--WW CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

TopographyTopography

upper


middle

low


STSTEEPP--WW CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

ExtensionExtension ofof thethe basebase



STESTEPP--WW CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

PenetrationPenetration



STEPSTEP--WW CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

WallWall



CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMICLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI

SOTTOMUCOSI SECONDO LASMAR SOTTOMUCOSI SECONDO LASMAR

•Score 0-4: miomectomia poco complessa•Score 5-6: miomectomia complessa: probabile chirurgia in due tempi e trattamento preoperatorio con analoghi del Gnrh

•Score 7-9: sconsigliata la tecnica isteroscopica


MARGINE MIOMETRIALE LIBEROMARGINE MIOMETRIALE LIBERO

• Rappresenta la distanza minima fra mioma e la superficie esterna del viscere uterino

• Misurabile ecograficamente• Molti autori considerano un MML compreso • Molti autori considerano un MML compreso

fra 5 e 10 mm un limite alla chirurgia

isteroresettoscopica

Valutazione ecografica dinamica del Valutazione ecografica dinamica del

MMLMML

• T0a: MML preoperatorio• T0b: MML in corso di sonoisterografia• T1: MML all’inizio della procedura chirurgica • T2: MML dopo asportazione della componente • T2: MML dopo asportazione della componente

sottomucosa

• T3: MML dopo enucleazione con ansa fredda della componete intramurale

• T4: MML dopo completa asportazione della componente intramurale

Valutazione ecografica dinamica del Valutazione ecografica dinamica del MMLMML

Intravasazione del mezzo liquido di distensioneIntravasazione del mezzo liquido di distensione

• ECCESSIVO ASSORBIMENTO DEL LIQUIDO DIDISTENSIONE (glicina; sorbitolo-mannitolo)

– complicanza grave e potenzialmente fatale– iponatremia, edema cerebrale, shock, morte

• Fattori di rischio• Fattori di rischio– dimensioni e grado mioma– durata intervento– volume di liquido impiegato

• possibile anche con l’impiego di sol. salina

Un adeguato sistema di irrigazione e aspirazione, permette di prevenire una delle complicanze più temute in isteroscopia operativa :

LA SINDROME DA LA SINDROME DA INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE

A tal fine è basilare monitorare l’utilizzo ed il recupero del mezzo liquido di distensione

Deficit non superiore ai 1000 cc

ISTEROSCOPIA OPERATIVAISTEROSCOPIA OPERATIVA

Mezzi di distensioneMezzi di distensione

ISTEROSCOPIA OPERATIVAISTEROSCOPIA OPERATIVA

Mezzi di distensioneMezzi di distensione

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAMIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

tecnica chirurgicatecnica chirurgica

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAMIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

tecnica chirurgicatecnica chirurgica

Variazione di pressione Variazione di pressione

del mezzo di del mezzo di

distensionedistensione

Tecnica dello SLICINGTecnica dello SLICING

ENUCLEAZINE DELLA PORTIONE ENUCLEAZINE DELLA PORTIONE

INTRAMURALE DEL MIOMAINTRAMURALE DEL MIOMA

ANSE FREDDE ANSE FREDDE DIDI MAZZONMAZZON

MINI RESETTOSCOPIO OFFICEMINI RESETTOSCOPIO OFFICEMINI RESETTOSCOPIO OFFICEMINI RESETTOSCOPIO OFFICE

VANTAGGI

•Diametro ridotto 16 fr (5.3mm)•Utilizzo ambulatoriale (see and treat)•Vaginoscopia•No anestesia eventuale blocco cervicale

SVANTAGGI

•Trattamento miomi < 2cm•Anse di dimensioni ridotte•Tempi chirurgici più lunghi•Enucleazione componente intramurale più difficoltosa

TECNICHE ALTERNATIVE ALLA TECNICHE ALTERNATIVE ALLA

MIOMECTOMIA RESETTOECOPICAMIOMECTOMIA RESETTOECOPICA

MIOMI G0MIOMI G0MIOMI G0MIOMI G0

INTRAUTERINE MORCELLATORINTRAUTERINE MORCELLATORIUMIUM

Isteroscopia Operativa AmbulatorialeIsteroscopia Operativa Ambulatoriale

Calibro totale 5.9x3.9, ottica 2.9 mm, Hopkins,

lente 30°, canale operativo 5Fr

Strumenti Operativi Meccanici

Strumenti semirigidi 5Fr (1.5 mm), adattabili

al canale operativo dei ministeroscopi a

doppio flusso


See and treat procedure:

con strumenti meccanici si possono

trattare miomi di tipo G0 con sezione

della base d’impianto

Con strumenti bipolari tipo Versapoint

si possono trattare miomi di tipo G0-G1

Comunque di dimensioni non superiori

a 1.5-2 cm

Miomectomia: Studi Osservazionali


Procedura “Procedura “seesee and and treattreat”, elettrochirurgica o meccanica, riservata ”, elettrochirurgica o meccanica, riservata

a miomi sottomucosi G1a miomi sottomucosi G1--G2 per agevolare il tempo resettoscopicoG2 per agevolare il tempo resettoscopico

Isteroscopia Operativa Ambulatoriale: Attualità e ProspettiveIsteroscopia Operativa Ambulatoriale: Attualità e Prospettive

O.P.P.Iu.MO.P.P.Iu.M..

Office Preparation Partially Intrauterine Office Preparation Partially Intrauterine MyomasMyomas

Definizione

a miomi sottomucosi G1a miomi sottomucosi G1--G2 per agevolare il tempo resettoscopicoG2 per agevolare il tempo resettoscopico

Incisione della Incisione della pseudocapsulapseudocapsula lungo la linea di riflessione, lungo la linea di riflessione,

finalizzata alla finalizzata alla erniazioneerniazione endocavitaria del miomaendocavitaria del mioma

Di Di SpiezioSpiezio Sardo A, Sardo A, BettocchiBettocchi S, 2008S, 2008

Miomectomia resettoscopica con tecnica dello Miomectomia resettoscopica con tecnica dello slicingslicing più ansa freddapiù ansa fredda

GOLD STANDARDGOLD STANDARD

Risultati in termini di controllo del sintomo Risultati in termini di controllo del sintomo menometrorragicomenometrorragico

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