As. MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol

+

Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc

Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

Míšní trauma

Epidemiologie

• incidence v ČR asi 400 úrazů míchy

(4/100 000 obyvatel/1 rok)

• 3 : 1 častěji muži

• 50% jsou mladší než 25 let, 66% do 40 let

• Mortalita je 10% v akutní fázi

Epidemiologie

• 50% úrazů hlavy je spojena s úrazy míchy

• 55% ze všech poranění páteře je v úseku C

• 50% dopravní nehody včetně chodců

• 12% jsou sportovní úrazy

• u 25% úrazů míchy hraje roli alkohol

U 15% případů dojde k poranění míchy po

přijetí do nemocnice (špatná fixace,

neodhalené fraktury...)

Patofyziologie

• nadměrným tlakem a velkým zrychlením

dojde k přímé kompresi páteře nebo k její

výrazné flexi, extenzi a rotaci

• poškození míchy - přímo tlakem úlomků

obratlů, vyhřezlou meziobratlovou ploténkou

• natažená nebo stlačená mícha při luxaci

obratle

• při výrazném zúžení páteřního kanálu

Patofyziologie primární mechanismy

• Komprese

• Flexe

• Extenze

• Rotace

Hlavně C4-6 a T11-L2 - intumescence

Patofyziologie Sekundární mechanismy

• drobné petechie, porucha mikrocirkulace

• hypoxie nebo anoxie při lokálních vazospasmech a

trombózách cév

• ztráta autoregulačních mechanismů - vaskulární

• vazogenní edém z centrální míšní šedi, šíří se do

periferních oblastí bílé hmoty - edém

• poškozeny axony (přetětí, demyelinizace), zánik

nervových buněk –zhroucení energetiky neuronu

• Peroxidy, PG, glutamát, volné radikály - biochemie

• po úklidové fázi - hojení gliovou jizvou

• syringomyelické cysty po delší době od úrazu

Vertebromedulární topografie

Páteř – 7 krčních, 12 hrudních, 5

bederních, 5 křížových obratlů + kostrč

Mícha – 8 krčních, 12 hrudních, 5

bederních, 5 křížových, 1 kokcygeální

segment

Mícha končí v úrovni obratle L1/2

Dále jen cauda equina (koňský ohon)

Vertebromedulární topografie

VERTEBROMEDULÁRNÍ

TOPOGRAFIE

Chippaultovo pravidlopřepočet obratlových trnů na míšní segmenty

Horní C páteř: hmatný trn + 0

Dolní C: hmatný trn + 1

Horní Th páteř: hmatný trn + 2

Dolní Th páteř: hmatný trn + 3

Th11: segment L5

Th12: segmenty S1-5

Traumatické míšní poranění

komoce míšní

akutní sensomotorické příznaky, odezní v průběhu hodin

kontuze míšní

ploténka, subluxace, fragment kosti (MRI!)

komprese míšní

epidurální hematom

myelomalacie

hematomyelie

Komoce míšní

Krátkodobé a plně reverzibilní postižení :

• Motoriky

• Senzitivity

• Sfinkterů

Trvá minuty až hodiny – patofyziologii neznáme (kondukční blok)

Hlavně sportovní úrazy

Kontuze míšní

Kompletní míšní léze = ztráta všech motorických a

senzitivních funkcí pod místem léze delší než 24 hod.

Asi 3% pacientů se částečně zlepší

Inkompletní míšní léze = dnes je jich většina (lepší

bezpečnostní prvky aut, lepší přednemocniční péče)

Spinální šok

Poranění krční a horní Th míchy

Čím je léze výše a je těžší, tím déle trvá a je

hlubší spinální šok (dny – týdny-měsíce)

• svalová atonie

• areflexie

• autonomní dysfunkce – hypotenze, bradykardie

• ztráta volní hybnosti

• anestezie pro všechny kvality čití

• poruchy sfinkterů - atonie detruzoru močového

měchýře s retencí a paradoxní ischurií

Horizontální a vertikální topika míšní

Obecné principy:

• v místě léze (většinou) segmentální periferní léze

• pod místem léze (většinou) centrální léze

• přítomna (v různé míře) i autonomní dysfunkce

• spinální šok – kompletní útlum míšní činnosti, včetně

reflexní (močová retence, ortostatická hypotenze)

Léze horní C míchy (nad C5)

CAVE – n. phrenicus – C 3–5 – poruchy dýchání

Spastická kvadruparéza

Autonomní dysfce. – spastický měchýř – detruzoro-

sfinkterická dyssynergie, ortostatická hypotenze,

porucha erekce (psychogenní)

Hornerův sy. (centrální léze)

Léze C intumescence (C5–Th1)

Smíšená paréza na HK

Spastická paraparéza DK

Hornerův sy. (preganglionární léze)

Autonomní dysfce. – spastický měchýř – detruzoro-

sfinkterická dyssynergie, ortostatická hypotenze,

porucha erekce (priapismus)

Radikulární příznaky

Léze Th míchy

Spastická paraparéza DK

Autonomní dysfce. – spastický měchýř – detruzoro-

sfinkterická dyssynergie, ortostatická hypotenze,

porucha erekce

Chabá segmentální paréza interkostálních a břišních

svalů

Radikulární příznaky

Léze lumbální intumescence (L1–S2)

Smíšená paraparéza DK

Autonomní dysfce. – spastický měchýř – detruzoro-

sfinkterická dyssynergie, porucha erekce

L5–S2 = epikonus míšní – chabá paréza dorzální a

plantární flexe nohy a poruchy čití L5–S2

Léze míšního konu (S3–S4)

Izolované – vzácné – většinou též postižen epikonus

(vázne flexe prstů)

Perianogenitální porucha čití sedlovitého tvaru

Sfinkterové poruchy – není anální reflex

Chabá paralýza měchýře – retence moče, porucha

erekce (reflexní) – autonomní měchýř – trvale chabý

Bolesti – nevýrazné – jen perianogenitálně

Syndrom caudae equinae

Při lézi od L2 obratle kaudálně

Postiženy pouze kořeny míšní

Bolesti radikulárního charakteru (zpravidla oboustranně)

Chabé parézy a poruchy čití – asymetrické

– radikulární distribuce

Sfinkterické a sexuální dysfunkce

Může se kombinovat s postižením konu

Diagnostické metody u akutního

míšního poranění

Morfologické metody (rtg, CT, MRI)

–MRI doporučeno jednoznačně pro prognózu stavu

•Neurologický status

•Neurofyziologické metody (SEP, MEP, EMG, H-reflex)

•Funkční testy

The American Spinal Injury

Association (ASIA)

Léčba míšního traumatu

• Dekomprese, pak stabilizace

• Přednemocniční péče – vždy jednat s nemocným tak,

jako by bylo trauma páteře, není-li vyloučeno jinak

• Farmakoterapie NACIS I-III dopor.MP 30mg/kg do 8

hod.po úrazu, pak pokračovat 5,4mg/kg/24 hod –

Cochrane metaanalýza však nepotvrdila

25

Léčba uroinfekce a dekubitů Dvě hlavní příčiny úmrtí nemocných s míšní lézí

Hlavně léčba močové retence – akutní riziko ascendentní uroinfekce a

sepse, dilatace horní cest močových - hydronefróza, renální insuficience

MM nejprve hypotonický a ochablý – míšní šok, pak se obnovuje tonus a

vzniká měchýř hyperaktivní spastický se sfinkter-detruzorovou dyssynergií

Nejprve suprapubické poklepávání na MM, při reziduu nad 100 ml

Intermitentní katetrizace nebo suprapubická epicystostomie

Hyperreflexie detruzoru – anticholinergika, BTX, neurostimulátory

Dekubity – 85% nemocných zažije dekubitus, 25% nákladů na lůčbu SCI

Pánevní a sakrální oblast – PREVENCE – polohování, pomůcky, edukace

Chirurgické řešení – plastická chirurgie

31

Česká asociace paraplegiků, Centrum Paraple

Paracentrum Fenix

Klinická neurologie – část speciální I-str.265-278