Missed Abortion

Oleh :

Santi lestari(11-2013-312)

Pembimbing:

dr. Wahyu Jatmika, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI-GINEKOLOGI

PERIODE 20 APRIL 2015 27 JUNI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

2015LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Obstetri Ginekologi

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

_____________________________________________________________________Nama

: Santi Lestari

Tanda tangan: NIM

: 11.2013.312Dr pembimbing / penguji : Dr. Wahyu Jatmika,Sp.OGA. IDENTITAS PASIENNama lengkap : Ny. KJenis kelamin : Perempuan

Umur : 31 tahunSuku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin (GIIIPIIA0)Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA

Alamat : Harjowinangun RT 07 RW 02, Dempet, DemakMasuk Rumah Sakit : 24 Mei 2015Pukul 11.30 WIB

No Rekam Medis : 412370

Nama suami : Tn. WUmur

: 31 tahun

Pekerjaan : WiraswastaAlamat

: Harjowinangun RT 07 RW 02, Dempet, DemakAnamnesis Dilakukan autoanamnesis tanggal 24 Mei 2015 Pukul 11.30 WIBKeluhan utama

Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang Wanita 31 tahun datang ke UGD dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS. Darah yang keluar berwarna merah gelap dan terdapat gumpalan darah awalnya darah yang keluar sedikit-sedikit tapi lama kelamaan makin banyak, serta Os terasa mulas. Sebelum datang ke UGD, Os berobat ke bidan, kemudian bidan mengatakan tidak dapat menemukan detak jantung janin (DJJ (-)). Maka oleh bidan dirujuk ke Rumah Sakit Mardi Rahayu.Saat usia kehamilan 2 bulan pasien mengaku pernah keluar flek-flek dan diperiksakan ke dokter kemudian diberikan obat kemudian flek-flek perlahan hilang. Pasien tidak memiliki nafsu makan yang baik. Setiap mencoba untuk makan pasien merasa ingin muntah. Selama 2 hari pasien belum BAB. BAK dalam sehari hanya tiga kali. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis. Pasien tidak pernah operasi. Ini merupakan kehamilan yang ketiga. Pasien memiliki riwayat menstruasi teratur. Pasien memiliki HPHT 25 Januari 2015, saat ini pasien hamil 17 minggu.

Riwayat KehamilanPasien memeriksakan kandungan saat usia kehamilan 2 bulan. Saat itu terdapat flek-flek coklat. Setelah itu tidak pernah memeriksakan kandungannya lagi. Riwayat HaidMenarche

: 12 tahun Siklus

: 28 hari

Lama

: 7 hari

Dismenorrhea

: (-)

Leukorrhea

: (-)

Menopause

: (-)

HPHT

: 25 Januari 2015HPL

: -- Perkawinan 1 kali- Menikah usia : 21 tahun- Lama menikah:10 tahun- Riwayat KB

: -Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan dan KelahirannoL/PUmurJenis persalianBBL gramPenolongTempat lahirKondisi umum

anakkehamilanibubayi

1P2 bulan37 mingguNormal 3500BidanRBBaik Meninggal pada usia 2 bulan

2P7 thn37 mingguNormal4700Bidan RBBaik Baik

Hamil sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu Os tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

Tidak pernah menderita penyakit jantung, kencing manis, asma dan alergi.

Os tidak memiliki riwayat operasi sebelumnyaRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,5oC

Mata

: Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- Telinga

: Tidak tampak kelainanHidung

: Tidak tampak kelainanMulut/gigi

: Tidak tampak kelainanLeher

: Tidak tampak pembesaran KGB dan tiroidJantung

: BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)

Thorak

: Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Nyeri tekan suprapubik (+)Ekstremitas

: Edema -/-Status GinekologiPemeriksaan Luar

Wajah

: Chloasma gravidarum (-)Payudara: Pembesaran payudara (-), hiperpigmentasi areola mammae (+), puting

susu menonjol (+), pengeluaran ASI (-)Abdomen: Linea nigra (-) striae gravidarum (-), sikatrik (-), bekas operasi laparotomi(-), TFU setinggi symphisis pubisPeriksa Dalam Flx (-), fl (-) V/U/V : tak ada kelainan Portio : sebesar jempol tangan OUE : tertutup Corpus uteri : sebesar telur angsa Adnexa : tak ada kelainan Cavum Douglas : tak ada kelainanPemeriksaan Penunjang

Darah Rutin pada ranggal 24-05-2015 pukul 12.36 WIBHemoglobin

11.2 g/dLL(N: 11,7 15,5)

Leukosit

15.92 ribu H(N: 3.600 11.000)

Eosinofil%

0.60% L

(N: 1-3)

Basofil%

0,20 %

(N: 0-1)

Neutrofil %

85.90 %H(N: 50-70)Limfosit%

9.90% L(N: 25-40)

Monosit%

2.50 %

(N: 2-8)

MCV

90 fl

(N: 80-100)

MCH

30 pg

(N: 26-34)

MCHC

34 g/dL

(N: 32-36)

Hematokrit

33.30 %L(N: 30-43)Trombosit

288.000

(N: 150.000-440.000)

Eritrosit

3.7 jutaL(N: 3,8 5,2)

RDW

13.4 %

(N: 11,5 - 14,5)

PDW

44.4 %

(N: 10-18)

MPV

6.6

L(N: 6,8 10)

Golongan darah/Rh

O/+

Waktu perdarahan/BT 33.5 detik(N: 27-40)

Waktu pembekuan/CT12.6 detik(N: 11-14)

IMUNOSEROLOGI

HbsAG

Negatif

(N: Negatif )Anti HIV stick

Negatif

(N: Negatif)

Ringkasan/ResumeWanita berusia 31 tahun, hamil 17 minggu, datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS. Darah yang keluar berwarna merah tua, terdapat gumpalan darah, awlnya darah yang keluar sedikit-sedikit tapi lama kelamaan menjadi tambah banyak. Os juga mengeluh perut terasa mulas. Sebelumnya Os, datang ke bidan untuk memeriksakan kandungan. Kemudian bidan mengatakan tidak dapat menemukan detak jantung janin (DJJ (-)). Maka oleh bidan dirujuk ke Rumah Sakit Mardi. Saat usia kehamilan 2 bulan pasien mengaku pernah keluar flek-flek dan diperiksakan ke dokter kemudian diberikan obat kemudian flek-flek perlahan hilang. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis. Pasien tidak pernah operasi. Ini merupakan kehamilan yang kedua. Pasien memiliki riwayat menstruasi teratur. Pasien memiliki HPHT 25 Januari 2015, saat ini pasien hamil 17 minggu.

Pada pemeriksaan fisik umum tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan fisik ginekologi Flx (-), fl (-), V/U/V : tak ada kelainan, Portio : sebesar jempol tangan, OUE tertutup, Corpus uteri sebesar telur angsa, Adnexa : tak ada kelainan, Cavum Douglas : tak ada kelainanPada pemeriksaan laboraturium yang dilakukan pada 24 mei 2015 pada pukul 12.36 WIB. Hemoglobin 11,2 g/dl, leukosit 15,92 ribu, hematokrit 33,30%.Riwayat Haid Menarche: 12 tahun Siklus

: 28 hari

Lama

: 7 hari

HPHT

: 25 01 2015

HPL

: - Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/m

Pernapasan: 20x/m

Suhu

: 36,5oCDiagnosis Kerja

GIII PII A0 31 tahun hamil 17 minggu dengan missed abortionPengelolaan IVFD D5 + induksi 1 ampul 20 tetes per menit Gastrul tab (diberikan setiap 6 jam ) Puasa Rencana kuret Follow Up25 Mei 2015. Pukul 08.00S: Pasien mengatakan keluar darah dari jalan lahir dan perut terasa mulasO: Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5CMata

: sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)Abdomen : membuncit, nyeri tekan (-), bekas operasi (-), bising usus (+), normal

Thorax : SN (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)PPV

: (-) A: GIII PII A0 31 tahun hamil 17 minggu dengan missed abortionP:

IVFD D5 + induksi 1 ampul 20 tetes per menit Gastrul tab (diberikan setiap 6 jam ) Puasa Rencana kuret Dilakukan curetage tanggal 25 Mei 2015. Pukul 14.30 WIBAnestesi pre-kuret SA 1 amp Fortanest (midazolam 1 mg/ml) 1 ampul ( 5 ml

Ketamin 50 mgPemeriksaan Fisik Post kuret :

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi Nadi: 84 x/menit

Frekuensi Nafas: 20 x/menit

Suhu

: 37 0CDiagnosis Post Kuret :

Kuret 9 cm antefleksi, pendarahan 20 cc PIIAI, umur 31 tahun Post kuret a/i missed abortionPengobatan post kuret :

IVFD RL + induksin 1 20 tpm

Bactecym (Ampicillin + Sulbactam) 2 x 1 Pospargin (metyl ergometrin 0,125 mg) 2 x 1

Ketoprofen (ketoprofen 100 mg) 2x1 25 Mei 2015. Pukul 15.00 WIBS: pasien mengatakan perut mules

O: Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis

TD

: 100/70 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8CMata

: sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)Thorax : SN (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : membuncit, nyeri tekan (-), bekas operasi (-), bising usus (+), normal

PPV

: (+) flek darahA: PIIAI, umur 31 tahun Post kuret a/i missed abortionP:IVFD RL 20 tpm, Bactecym (Ampicillin + Sulbactam) 2 x 1, Pospargin (metyl ergometrin 0,125 mg) 2 x 1, Ketoprofen (ketoprofen 100 mg) 2x1 Edukasi : kontrol poliklinik setelah 7 hari, tidak boleh hamil dulu selama 3 bulan, diet seimbang. TINJAUAN PUSTAKAABORTUS Abortus merupakan suatu proses berakhirnya suatu kehamilan dimana janin belum mampu hidup di luar rahim (belum viable); dengan kriteria usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.

Klasifikasi abortus

1. Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis.

2. Abortus buatan, (Abortus provocatus (disengaja, digugurkan) yaitu:

a. Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeuticus). Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya adalah penyakit jantung, hipertensi esensial, dan karsinoma serviks. Keputusan ini ditentukan oleh tim ahli yang terdiri dari dokter ahli kebidanan, penyakit dalam dan psikiatri atau psikolog.

b. Abortus buatan kriminal ( Abortus provocatus criminalis) adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh hukum, atau dilakukan oleh yang tidak berwenang.

Secara klinis abortus dibedakan menjadi : 1) abortus immens (keguguran mengancam), 2) abortus insipiens (keguguran berlangsung), abortus inskompletus (keguguran tidak lengkap), abortus kompletus (keguguran lengkap), abortus tertunda (missed abortion), abortus habitualis (keguguran berulang). 1

Abortus Iminens Threatenes abortion, ancaman keguguran

Didiagnosis bila seseorang wanita hamil < 20 minggu mengeluarkan darah sedikit per vaginam. Pendarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti saat menstruasi. Setengah dari abortus iminens akan menjadi abortus komplet atau inkomplet, sedangkan pada sisanya kehamilan akan terus berlangsung. Beberapa kepustakaan menyebabkan adanya risiko untuk terjadinya prematuritas atau gangguan pertumbuhan dalam rahim ( intrauterine growth retardation) pada kasus seperti ini.

Pendarahan sedikit pada hamil muda mungkin disebabkan oleh hal-hal lain, misalnya placental sign ialah perdarahan dari pembuluh-pembuluh darah sekitar plasenta.

Yang pertama kali muncul biasanya adalah perdarahan, dan beberapa jam sampai beberapa jam sampai beberapa hari kemudian terjadi nyeri kram perut. Nyeri abortus mungkin terasa di anterior dan jelas bersifat ritmis; nyeri dapat berupa nyeri punggung bawah yang menetap disertai perasaan tertekan di panggul; atau rasa tidak nyaman atau nyeri tumpul di garis tengah suprapubis. Pencitraan dengan USG berguna untuk menentukan kesejahteraan janin. 2

Terapi dengan bed rest total, obat hormonal, antispasmodika. Observasi kehamilan.1

Gambar 1. Abortus imminensAbortus Insipien Abortus insipien (abortus sedang berlangsung) didiagnosis apabila wanita hamil sebelum 20 minggu ditemukan perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba. Kadang-kadang perdarahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebakan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan indikasi kontra.

Terapinya berprinsip pada dilakukan evakuasi atau pembersihan kavum uteri (DK atau suction curretage ) sesegera mungkin. 2

Gambar 2. Abortus insipien

Abortus Inkomplet Abortus inkomplet proses abortus dimana sebagian hasil konsepsi telah keluar melalui jalan lahir tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Abortus inkompletus ditangani hampir sama dengan abortus insipien, kecuali jika pasien dalam keadaan syok karena perdarahan banyak. Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak, dan membahayakan ibu. Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing. Oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri, namun tidak sehebat pada abortus insipien. Pada beberapa kasus perdarahan tidak banyak dan bila dibiarkan serviks akan menutup kembali. 2

Pengelolaan dengan memperbaiki keadaan umum: bila syok atasi syok harus dilakukan resusitasi cairan (bahkan mungkin perlu tranfusi); bila Hb < 8 gr% tranfusi. Evakuasi, uretonik dan antibiotik selama tiga hari. DK (dilatasi dan kuretase dapat dilakukan setelah syok teratasi. 2Abortus KompletusAbortus kompletus adalah proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi telah keluar melalui jalan lahir. Pada keadaan ini kuretasi tidak perlu dilakukan. Pengamatan (minimal 1 jam) adanya perdarahan lebih lanjut mungkin sudah memadai. Jika terdapat hasil konsepsi, harus diperiksa kelengkapannya dan dapat diserahkan untuk keperluan analisis genetik atau pemeriksaan patologis lainnya. Pada kasus-kasus yang meragukan, pencitraan uterus dengan USG akan merinci hasil konsepsi tersisa. Setelah pengamatan selesai, pasien yang mengalami abortus komplit dapat pulang ke rumah dengan intruksi untuk mempertahankan adanya tanda-tanda infeksi (demam, mengigil, nyeri), mengamati adanya perdarahan per vaginam dan jangan melakukan hubungan seksual atau pencucian vagina sampai pemeriksaan ulang dalam waktu sekitar 2 minggu untuk menentukan ada tidaknya kekurangan penutupan serviks atau kelainan lainnya.2

Terapi tidak memerlukan tindakan DK, mungkin perlu tranfusi dan pengobatan suportif lainya untuk anemianya.

Gambar 3. Abortus KompletusAbortus Tertunda (Missed Abortion)Abortus tertunda (Missed abortion) adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum 20 minggu, namun keseluruhan hasil konsepsi ini tertahan dalam uterus selama 8 minggu atau lebih. Dengan pemeriksaan USG tampak janin tidak utuh, dan membentuk gambaran kompleks, diagnosis USG tidak selalu harus tertahan 8 minggu.

Sekitar kematian janin kadang-kadang ada perdarahan pervaginam sedikit sehingga menimbulkan gambaran abortus iminen. Selanjutnya rahim tidak membesar bahkan mengecil karena absorpsi air ketuban dan maserasi janin. Buah dada mengecil kembali. Gejala-gejala lain yang penting tidak ada, hanya amenore berlangsung terus. Abortus spontan biasanya berakhir selambat-lambatnya 6 minggu setelah janin mati. Penatalaksanaan terbaru missed abortion adalah induksi persalinan dengan suposutoria prostaglandin E2, jika perlu diperkuat dengan oksitosin encer. 3Risiko utama missed abortion adalah kemungkinan hipofibrinogenemia. Karena jika hasil konsepsi tertahan lebih dari 4 minggu setelah kematian janin, pemantauan ketat fibrinogen serum merupakan keharusan. 3Abortus Habitualis Bila abortus spontan terjadi 3 kali berturut-turut atau lebih. Kejadiannya jauh lebih sedikit daripada abortus spontan (kurang dari 1%), lebih sering terjadi pada primi tua. Penyebab abortus habitualis yang paling mungkin adalah kelainan genetik, kelainan anatomis saluran reproduksi, kelainan hormonal, infeksi, kelainan faktor imunologis atau penyakit sistemik. Namun pada sepertiga kasus abortus habitualis penyebabmya tetap tidak diketahui. Inkompetensia servikbertanggung jawab untuk abortus yang terjadi pada trimester II. Tindakan cervical cerclage Shirodkar atau McDonald pada beberapa kasus memperlihatkan hasil yang positif.

Pengelolaan abortus habitualis bergantung pada etiologinya. 1Blighted OvumBlighted Ovum atau yang dikenal sebagai kehamilan tanpa embrio atau kehamilan kosong. Pada saat terjadi pembuahan, sel-sel tetap membentuk kantung ketuban, plasenta, namun telur yang telah dibuahi (konsepsi) tidak berkembang menjadi sebuah embrio. Pada kondisi blighted ovum kantung kehamilan akan terus berkembang, layaknya kehamilan biasa, namun sel telur yang telah dibuahi gagal untuk berkembang secara sempurna, maka pada ibu hamil yang mengalami blighted ovum, akan merasakan bahwa kehamilan yang dijalaninya biasa-biasa saja, seperti tidak terjadi sesuatu karena memang kantung kehamilan berkembang seperti biasa. Pada saat awal kehamilan, produksi hormon HCG tetap meningkat, ibu hamil ketika dites positif, juga mengalami gejala seperti kehamilan normal lainnya, mual muntah, pusing-pusing, sembelit dan tanda-tanda awal kehamilan lainnya. Namun ketika menginjak usia kehamilan 6-8 minggu, ketika ibu hamil penderita blighted ovum memeriksakan kehamilan ke dokter dan melakukan pemeriksaan USG maka akan terdeteksi bahwa terdapat kondisi kantung kehamilan berisi embrio yang tidak berkembang. jadi gejala blighted ovum dapat terdeteksi melalui pemeriksaan USG atau hingga adanya perdarahan layaknya mengalami gejala keguguran mengancam (abortus iminens) karena tubuh berusaha mengeluarkan konsepsi yang tidak normal.Untuk penanganan kehamilan blighted ovum tidak ada jalan lain kecuali mengeluarkan hasil konsepsi dari dalam rahim. Caranya bisa dilakukan dengan kuretase atau dengan menggunakan obat. Namun kuretase dianggap memiliki kelebihan karena dapat mencegah terjadinya infeksi dan juga pemeriksaan kromosom.

Gambar 4. USG Blighted ovum

Abortus Infeksiosus dan Abortus Septik Abortus infeksiosus adalah suatu abortus yang telah disertai komplikasi berupa infeksi, baik yang diperoleh dari luar RS maupun yang terjadi setelah tindakan di RS. Tandanya amenore, perdarahan, keluar jaringan.

Abortus septik adalah keguguran yang disertai dengan infeksi berat, penyebaran kuman sampai peredaran darah/ peritonium. Tandanya sakit berat, panas tinggi, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun, syok. Pada pemeriksaan kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan, tanda infeksi genital.

Pengobatan meliputi rawat inap, terapi antibiotik IV dosis tinggi (sesuai dengan organisme yang dicurigai), pemberian cairan dan elektrolit dan pemantauan ketat tanda-tanda vital serta pengeluaran urin. Uterus harus dikosognkan dan ini harus dikerjakan dengan DK segera setelah pasien stabil. Semua hasil konsepsi harus dikeluarkan meskipun kuretase menyeluruh uterus yang terinfeksi akan sangat memperbesar risiko sinekia uteri (sindrom Asherman).3 Tabel 1. Perbedaan abortus

MISSED ABORTION

Definisi Abortus tertunda (missed abortion) yaitu keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke-20, tetapi tertanam di dalam rahim selama beberapa minggu (8 minggu atau lebih) setelah janin mati. Saat terjadi kematian janin kadang-kadang ada perdarahan per vaginam sedikit sehingga menimbulkan gambaran abortus iminens. Selanjutnya rahim tidak membesar bahkan mengecil karena absorpsi air ketuban dan maserasi janin.

Perdarahan dengan kehamilan muda disertai dengan hasil konsepsi telah mati hingga 8 minggu lebih, dengan gejala dijumpai amenore, perdarahan sedikit yang berulang pada permulaanya serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi malahan tambah rendah, kalau tadinya ada gejala kehamilan belakang menghilang diiringi dengan reaksi yang menjadi negative pada 2 3 minggu sesudah fetus mati, servik masih tertutup dan ada darah sedikit, sekali-kali pasien merasa perutnya kosong.4,5Etiologi

1. Kelainan pertumbuhan hasil komsepsi, menyebabkan kematian janin atau cacat, penyebab antara lain:

a. Kelainan kromosom, misalnya trisomi, poliploidi dan kelainan kromosom seks. Abnormalitas dari kromosom adalah etiologi paling sering menyebabkan abortus, 50% angka kejadian pada trimester pertama, lalu insiden menurun pada trimester kedua sekitar 20-30% dan 5-10% pada trimester ketiga.2 b. Endometrium kurang sempurna, biasanya terjadi pada ibu hamil saat usia tua, dimana kondisi abnormal uterus dan endokrin atau sindroma ovarium polikistik

c. Pengaruh eksternal, misalnya radiasi, virus, obat-obatan dan sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus, disebut teratogen. 2. Kelainan plasenta, misalnya endarteritis terjadi dalam vili korlales menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga mengganggu pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini dapat terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun.

3. Penyakit ibu, baik yang akut seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria dan lain-lain, maupun kronik seperti, anemia berat, keracunan laparotomi, peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis. 4. Kelainan traktus genetalia, misalnya Kelainan traktus genetalia seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trimester kedua) retroversi uteri, mioma uteri dan kelainan bawaan uterus. Terutama retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yang memegang peranan penting. Sebab lain keguguran dalam trimester dua ialah serviks inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks yang luas yang tidak dijahit.Patofisiologi Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto, meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi.

Pada kehamilan 8 14 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14 22. Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam.

Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya kantong amnion kosong atau tampak di dalamnya benda kecil tanpa bentuk yang jelas (blighted ovum), mungkin pula janin telah mati lama (missed abortion), yaitu retensi hasil konsepsi 4-8 minggu setelah kematian janin. Pertumbuhan uterus berhenti kemudian tegresi. Denyut jantung janin tidak berdenyutpada auskulatasi ketika diperkirakan berdasarkan tanggal. Tidak terasa ada gerakan janin lagi. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat, maka ia dapat diliputi oleh lapisan bekuan darah. Isi uterus dinamakan mola krueta. Bentuk ini menjadi mola karnosa apabila pigmen darah telah diserap dan dalam sisanya terjadi organisasi, sehingga semuanya tampak seperti daging. Bentuk lain adalah mola tuberose, dalam hal ini amnion tampak berbenjol-benjol karena terjadi hematoma antara amnion dan korion.

Pada janin yang telah mati dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi yaitu janin mengering dan karena cairan amnion menjadi berkurang akibat diserap, ia menjadi agak gepeng (fetus kompresus). Dalam tingkat lebih lanjut ia menjadi tipis seperti kertas perkamen (fetus papiaesus).

Kemungkinan lain janin mati yang tidak segera dikeluarkan ialah terjadinya maserasi, yaitu kulit terkelupas, tengkorak menjadi lembek, perut membesar karena terisi cairan dan seluruh janin berwarna kemerah-merahan.3,5Gejala

Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan di atas 14 minggu sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang (payudara mengecil kembali). Kadangkala missed abortion juga diawali dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti.

Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada darah. Pada pemeriksaan tes urin kehamilan biasanya negative setelah 2-3 minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil, dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda tanda kehidupan. Bila missed abortion berlangsung lebih dari 4 minggu harus diperhatikan kemungkinan terjadinya gangguan pembekuan darah oleh karena hipofibrinogenemia sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan kuretase.

Gambar 6. USG Missed abortion

Diagnosis

Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami terlambat haid. Kecurigaan tersebut diperkuat dengan ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan secara biologis (Galli Mainini) atau imunologik (Pregnosticon, Gravindex).Sebagai kemungkinan diagnosis yang lain harus dipikirkan kehamilan ektopik terganggu, molahidatidosa, atau kehamilan dengan kelainan pada serviks.Kehamilan ektopik terganggu dengan hematokel retrouterina kadang sulit dibedakan denganabortus dimana uterus posisi retroversi. Pada keduanya ditemukan amenorea disertai perdarahan pervaginam, rasa nyeri di perut bagian bawah, dan tumor dibelakang uterus. Tetapi keluhan nyeri biasanya lebih hebat pada kehamilan ektopik. Apabila gejala-gejala menunjukan kehamilan ektopik terganggu, dapat dilakukan kuldosintesis untuk memastikan diagnosanya. Padamolahidatidosa uterus biasanya lebih besar daripada lamanya amenorea dan muntah lebih sering.Apabila ada kecurigaan terhadap molahidatidosa, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi Karsinoma serviks uteri, polypus serviks dan sebagainya dapat menyertai kehamilan. Perdarahan kelainan ini dapat menyerupai abortus. Pemeriksaan dengan spekulum, pemeriksaan sitologik dan biopsi dapat menentukan diagnosis dengan pasti.

Dahulu diagnosis biasanya tidak dapat ditentukan dalam satu kali pemeriksaan, melainkan memerlukan waktu pengamatan untuk menilai tanda-tanda tidak tumbuhnya atau bahkan mengecilnya uterus yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Gejala subyektif kehamilan menghilang, mammae agak mengendor lagi, uterus tidak membesar lagi bahkan mengecil, tes kehamilan menjadi negatif, serta denyut jantung janin menghilang. Dengan ultrasonografi (USG) dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. Perlu diketahui pula bahwa missed abortion kadang-kadang disertai gangguan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia, sehingga pemeriksaan kearah ini perlu dilakukan.5 Penanganan

1. Penilaian awal

Untuk penanganan yang memadai, segera lakukan penilaian dari :

Keadaan umum umum pasien

Tanda-tanda syok seperti pucat, berkeringat banyak, pingsan, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 112x.menit

Bila stok disertai dengan massa lunak di adneksa, nyeri perut bawah, cairan bebas dalam cavum pelvis, pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik yang tergganggu. Tanda-tanda infeksi atau sepsis seperti demam, tinggi, sekret berbau pervaginam, nyeri perut bawah, dinding perut tegang, nyeri goyang portio, dehidrasi, gelisah atau pingsan

Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk (setelah dilakukan stabilisasi)2. Penanganan spesifik

Missed abortion seharusnya ditangani di rumah sakit atas pertimbangan :

Plasenta dapat melekat sangat erat di dinding rahim, sehingga prosedur evakuasi (kuretase) akan lebih sulit dan risiko perforasi lebih tinggi.

Pada umumya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup sehingga perlu tindakan dilatasi dengan batang laminaria selama 12 jam

Tinggi kejadian komplikasi hipofibrinogenemia yang berlanjut dengan gangguan pembekuan darah. Pengelolaan missed abortion perlu diutarakan kepada pasien dan keluarganya secara baik karena risiko tindakan operasi dan kuretase ini dapat menimbulkan komplikasi pendarahan atau tidak batau tidak bersihnya evakuasi/kuretase dalam sekali tindakan. Faktor mental penderita perlu diperhatikan, karena penderita umumnya merasa gelisah setelah tahu kehamilannya tidak tumbuh atau mati. Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dengan melalukan dilatasi dan kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan di atas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis servikalis. Beberapa cara dapat dilakukan antara lain dengan pemberian infuse intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500 cc dekstrose 5% tetesan 20 tetes permenit dan dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit dengan tetesan dipertahankan untuk mencegah terjadinya retensi cairan tubuh. Jika tidak berhasil, penderita diistirahatkan satu hari dan kemudian induksi diulangi biasanya maksimal 3 kali. Setelah janin atau jaringan konsepsi berhasil keluar dengan induksi ini dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin.

Pada decade belakangan ini banyak tulisan yang telah menggunakan prostaglandin atau sintetisnya untuk melakukan induksi pada missed abortion. Salah satu cara yang banyak disebutkan adalah dengan pemberian misoprostol secara sublingual sebanyak 400mg yang dapat diulangi 2 kali dengan jarak enam jam. Dengan obat ini akan terjadi pengeluaran hasil konsepsi atau terjadi pembukaan ostium serviks sehingga tindakan evakuasi dan kuretase dapat dikerjakan untuk mengosongkan kavum uteri. Kemungkinan penyulit pada tindakan missed abortion ini lebih besar mengingat jaringan plasenta yang menempel pada dinding uterus biasanya sudah lebih kuat. Apabila terdapat hipofibrinogenemia perlu disiapkan transfusi darah segar atau fibrinogen. Pasca tindakan kalau perlu dilakukan pemberian infuse intravena cairan oksitosin dan pemberian antibiotika. 4,5Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah pendarahan, perforasi, infeksi dan syok.

Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu diberikan tranfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. Perforasi

Perforsi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamati dengan terliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparatomi dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi.

Infeksi Syok Syok pada abortus dapat terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dank arena infeksi berat(syok endoseptik). 1 DAFTAR PUSTAKA 1. Sastrawinata S. Ilmu kesehatan reproduksi obstetri patologi. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2004.h.1-9

2. Achadiat CM. Prosedur tetap obstetri dan ginekologi. Jakarta: EGC; 2004.h.29.

3. Benson RC, Martin L, Pernoll. Buku saku obstetri dan ginekologi. Edisi ke-9. Jakarta: EGC; 2008. H.300-5.

4. Hadijanto B. Dalam ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo: Pendarahan pada kehamilan muda. Edisi ke-4. Cetakan ke-4. Jakarta: Bina pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014.h.461-74.

5. Cunningham, dkk. Alih bahasa Joko Suyono dan Andry Hartono. 2010. Obstetri William. Jakarta: EGC.

5