Månedens kasus September 2020

Luftemboli etter lungebiopsi Inge Brekke

Avdeling for bildediagnostikk

Sykehuset i Østfold

Aktuelle pasient kom for sin 3. lungebiopsi

• 70 år gammel mann

• Påvist malignitetssuspekt lesjon ve underlapp februar 2018.

Biopsert mai 2018 Pneumothorax, for øvrig ukomplisert

• Lobectomi ve underlapp april 2018

• Følger vanlig kontrollopplegg

• CT april 2020 viser tilkommet lesjon basalt høyre underlapp.

• PET CT mai 2020 viser opptak i lesjon i ve overlapp + lett økt opptak i lesjon hø overlapp. Usikker etiologi.

PET-CT mai 2020

Biopsi av lesjon ve overlapp mai 2020 Ukomplisert

Biopsi av lesjon hø overlapp juni 2020

Biopsi av lesjon hø overlapp juni 2020

• Biopsi med pasienten i ryggleie med elevert høyre side.

• 19/20 G system.

• Stikkanalen lukkes med Biosentry plugg.

CT kontroll umiddelbart etter prosedyren

CT i høyre sideleie etter biopsi

• Minimal pneumothorax og luftemboli til venstre ventrikkel

• Ingen luft i coronarkar eller proximale halskar (det ble ikke tatt CT caput/collum).

• Ingen symptomer

Hva gjør vi nå?

• (Siden dette er vår første pasienten med luftemboli som ikke dør umiddelbart, var det noe usikkerhet angående videre tiltak)

• Pasienten blir liggende i høyre sideleie på CT benken • Får oxygen på nesegrime (5 l/min) • Tilkaller kollega og tar ny CT thorax etter 15 minutter.

Uendret eller lett redusert mengde luft i venstre ventrikkel. • Vi lar pasienten ligge på CT benken i frykt for at forflytning

vil forårsake videre embolisering til coronarkar/cerebrale kar.

• Ny CT thorax etter 45 minutter viser redusert mengde luft i venstre ventrikkel.

Ny CT 45 minutter senere

Forløp

• Man konfererer med anestesi og cardiolog

• Pasienten legges til observasjon på hjerteovervåkning i strikt høyre sideleie med 10 l/min oksygen

• Man konfererer med Ullevål angående eventuell hyperbar oksygen behandling. – Pasienten har ingen symptomer. Det vurderes som større

risiko å transportere pasienten enn å observere ham lokalt.

• Pasienten ligger til observasjon i høyre sideleie og man avtaler ny kontakt med Ullevål dersom nevrologiske symptomer tilkommer

Kontroll 8 timer etter biopsi

Forløp

• CT 8 timer etter biopsi viser komplett resorpsjon av luft i venstre ventrikkel.

• Konferert med vakthavende på trykktank Ullevål.

• Sengeleie over natten på medisinsk overvåkning. Kan spise og drikke som normalt i sengen

• Utskrevet dagen etter i sin habitualtilstand

Hva skulle vi gjort annerledes?

• Pleura ble penetrert i relativt spiss vinkel. Dette var vurdert som tryggeste alternativ for å unngå biopsi under dyp inspirasjon

• Stansteamet kunne kanskje vært varslet da luften når som helst kunne forflytte seg til kar og gi behov for avansert hjerte/lungeredning

• Oksygen på maks flow burde vært gitt umiddelbart

Tidligere luftembolier ved Sykehuset i Østfold

• Ved Sykehuset i Østfold har man (inntil nylig) hatt 2 tilfeller med luftemboli.

• Begge skjedde ved ultralydveiledet biopsi. • Biopsiene ble tatt mens pasienten holdt pusten. • Hendelsene skjedde med ca. 2 ukers mellomrom • Begge pasientene døde umiddelbart (erklært døde inne på

undersøkelsesrommet). • Vi valgte å ta CT etter avsluttet rescusiteringsforsøk for å

bekrefte mistanken om at stans var forårsaket av luftemboli. Undersøkelsene viste luft i venstre ventrikkel, coronarkar og intrakranielle kar.

• Vurderingen var at obduksjon neppe ville kunne påvise luftemboliene.

CT post mortem

Konklusjon

• Alle som utfører lungebiopsi bør være godt kjent med prosedyrer for hvordan luftemboli skal håndteres

• CT kontroll i høyre sideleie etter lungebiopsi bør være standard prosedyre

Prosedyre for lungebiopsi ved Kalnes

Kontraindikasjon: Ikke tilfredsstillende blodprøver (jfr. egen prosedyre, vedlegg). Alvorlig hypertensjon. Hoster

pasienten må man vurdere å utsette prosedyren da dette gir økt komplikasjonsrisiko.

Avvik vurderes mot behovet for biopsi.

Pasientforberedelser før undersøkelser:

• 4 timers faste

• Blodprøver; INR og Trombocytter skal foreligge.

• Pasient skal ha innlagt venflon

• Medbrakt pasientjournal, navnelapper og utfylte henvisninger til evt. histologi/cytologi.

• Pasienten skal komme i seng.

• Alle pasienter skal premedisineres med 25 mg Kodein + 5 mg Diazepam.

• Gis på lungepol 30-60 minutter før prosedyren

Prosedyre for lungebiopsi ved Kalnes Planlegging og utføring av lunge-biopsi (enkelte punkter er kun aktuelle for CT): • Diagnostisk CT thorax med ivk utført innenfor de siste 4 uker skal foreligge. Hvis ikke tas dette når pasienten kommer. • Lesjonen skal måle minimum 5 mm • Egnet biopsisted vurderes ut fra diagnostisk CT. - Ved pleuranære lesjoner velger man stikkkanal uten å gå gjennom lungevev, hvis dette er teknisk mulig. - Tilstrebe minimum 2 cm lungevev mellom pleura og intrapulmonale lesjoner (redusere pneumothorax risiko). - Unngå kar, bronkier og emfysem bullae. - Unngå å stikke gjennom lappespalten (kun en pleurapunksjon er ønskelig). - Stikkretning mest mulig vinkelrett på pleura (redusert pneumothoraxrisiko, Ref.1). Coaxial nål skal som hovedregel brukes, målet er kun en punksjon gjennom pleura. Dersom man ser at nålen ikke har optimal retning etter pleurapunksjon kan man vurdere å bøye stiletten for å endre stikkretningen. - Coaxial nålen skal ikke være åpen mot luft, dvs. alltid ha indre stilett, biopsinål eller det settes på kork eller vannlås.. - Hovedregelen på intrapulmonale lesjoner er 19G coaxial nål med 20G biopsi. Dette gir signifikant mindre pneumothorax enn større nåler (Ref. 2 og 3). Unntaksvis kan man vurdere 17/18G system. - Minimum (4 –) 6 biopsier ved 19/20G system. - Nåleretningen kontrolleres og justeres underveis med CT snitt over aktuelt område. - Man bør ha bildedokumentasjon på at coaxialnålen står korrekt før biopsiene utføres. - En mindre pneumothorax er ikke indikasjon på å avslutte prosedyren.

• Man skal som hovedregel bruke bio plugg (BioSentry) ved avslutning av prosedyren, for å redusere pneumothorax og

blødningskomplikasjoner (Ref. 4). Denne krever 19G coaxial nål. Dersom man har benyttet en 17G coaxial kan pluggen fortsatt benyttes ved å sette inn en 19 G coaxial nål inne i 17 G nålen før man setter pluggen.

• Avslutningsvis tas en lavdose CT thorax med pasienten i høyre sideleie). Dersom påvist luftembolier tas umiddelbart CT caput fortsatt med pasienten i sideleie.

• Ved behandlingskrevende pneumothorax (eller tvil om dette) kontaktes sekundærvakt kirurgi. • Pasientene overflyttes tilbake i seng i liggende stilling. Observeres på lungemedisinsk poliklinikk etter egne rutiner. • Ved thorax-/pleurabiopsi tas røntgen thorax kontroll etter 2 timer.