Capitolul 1

MOARTEA SUSPECT I MOARTEA SUBIT

PROBLEME ALE EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE N MOARILE SUSPECTE

Cauze: intrinseci ale organismului (distrofii, tulburri de circulaie, boli de natur inflamatorie, tumoral).n aceast categorie vor intra i morile naturale (extrem de rare), care survin la vrste foarte avansate prin uzura organismului i la care autopsia nu poate evidenia o cauz tanatogeneratoare;Clasificarea morii:

moarte neviolent

Cauza: aciunea factorilor externi (mecanici, chimici, fizici) asupra organismului. n aceast categorie vor intra morile consecutive omuciderilor, accidentelor i sinuciderilor i prin acesta se face obligatorie autopsia medico-legal.

moartea violent

Moartea suspect

Se afl la grania dintre moartea neviolent i cea violent i se intaleaz brusc, fr s fie precedat de simptome prevestitoare sau ,dac exist, sunt minore i nespecifice. Astfel, familia pacientului nu poate oferi medicului date clare ce pot conduce la cauza morii n vederea ntocmirii certificatul constatator de deces De aceea, n faa unor astfel de cazuri, este necesar prezea organelor de poliie sau ale procuraturii cu deplasarea lor la faa locului mpreun cu medicul legist. Membrii acestei echipe cerceteaz cazul din punct de vedere judiciar, criminalistic, medical i medico-legal. n cadrul acestei cercetari, medicul legist este obligat s:

execute examenul extern complet al cadavrului, pentru a putea semnala eventualele leziuni de violen sau semne ale diverselor boli, care s fie n msur s explice cauza morii;

obina informatii medicale de la martorii asisteni care s l orienteze asupra cauzei i eventual, asupra cauzei morii;

cerceteze toate nscrisurile medicale legate de persoana decedat.

cerceteze recipientele care pot conine medicamente -flacoane, cutii, etc.

Ca urmare a cercetrilor realizate de specialiti, dup ce s-au exclus cauzele violente prin lipsa unor leziuni de violen, semne de forare a intrrilor n locuin sau ali indici care s pledeze pentru o eventual moarte violent, se va emite o adeverin prin care se autorizeaz eliberarea certificatului de deces, formulnd i posibila cauz a morii. n caz contrar, moartea este considerat ca fiind suspect, cadavrul fiind transportat la laboratorul de medicin legal, unde urmeaz s se efectueze autopsia medico-legal. Moartea suspect implic pn la clarificare, intuiia ( bazat pe cunotine i contiinciozitate) anchetatorului i medicului legist. Se tie c descoperirea unui cadavru nu este ntotdeauna, ab initio, relevant pentru existena unei infraciuni. Dar acum se nate ndoiala judiciar ce implic o clarificare juridic, cel mai pertinent prin mijloacele tiinei[1].

Fundamentul morii suspecte, ca fiind ndoiala, include deci variate situaii, cum ar fi disimularea subit a unei crime, a unei sinucideri, incertitudinea cu privire la moartea patologic, neexplicat i deci nemotivat i mai ales, necesitatea delimitrilor dintre crime i accidente. Pn la clarificarea tiinific a cazului, vom fi n prezena unor indicii, care, departe de a fi mijloace de prob sunt doar nite simple surse de suspiciune. [2]

n conformitate cu legislaia n vigoare (art.114 c.p.p.) constatarea medico-legal este obligatorie n caz de moarte de cauz necunoscut i de moarte suspect. Prin aceste dou noiuni, legiuitorul e eliminat din practica medico-legal situaiile de stabilire a unei cauze de deces dup datele anchetei sau dup orice fel de autopsie, determinnd ntotdeauna la opiunea autopsiei medico-legale, obligatoriu prin lege. [3]

Concluzia de moarte violent sau neviolent implic deosebit rspundere din partea medicului legist i orice lacune privind nediferenierea lor poate antrena serioase consecine judiciare i prejudicia finalizarea realizrii ideii de justiie. Pentru clarificarea problemei felului morii, pe lng aspectele morfologice macroscopice i datele anamnestice i clinice, medicul nu trebuie s omit niciodat, n raport de caz, investigaiile complementare. El rspunde juridic de epuizarea tuturor modalitilor de explorare tiinific privind precizarea felului morii prin evidenierea cauzei sale medicale.[4]

Elucidarea riguroasa a cauzei de deces i a felului morii depinde de momentul autopsiei deoare interven procesele autolitice i de putrefacie, ce modific i pericliteaza serios rezultatele investigaiilor tiinifice.

Legislaia romn n vigoare prevede printre alte cazuri n care autopsia medico-legal este obligatorie (art.114 c.p.p. i art. 30 al Regulamentului de aplicare a Decretului 446/1996):

cnd cauza este necunoscut sau suspect i deci nu exist suficiente date pentru o explicaie tanatogenetic complet;

cnd moartea a survenit n mprejurri deosebite i pe neateptate, (fie n plin sntate aparent fie la persoane cu afeciuni cronice a cror evoluie nu las s se ntrevad un sfrit letal), n instituii sau n ntreprinderi, pe ci publice, pe locuri virane, pe cmp, n pdure, la locul de detenie etc. [5]

n acest fel, numai autopsia medico-legal este n msur, pe baza examenelor macroscopice i complementare, s fac deosebire ntre cazurile de moarte suspect violent de cele neviolente.

Morile neviolente( ncadrate iniial n grupul morilor suspecte) se numesc mori subite. Cu alte cuvinte, moartea subit este o form de moarte patologic, caracterizat prin:

durata scurt de timp dintre apariia simptomelor i deces (secunde, minute, ore);

caracterul imprevizibil, adic faptul c apare n plin sntate aparent sau la o persoan bolnav care, n orele sau zilele precedente, nu a acuzat simptome care s trdeze o agravare a bolii de baz sau evoluia spre o complicaie mortal; de aceea ea survine n cele mai variate locuri (domiciliu, mijloace de transport, n drum spre spital, drumuri i locuri publice, la locul de munc.);

instalarea ei poate s fie (sau nu) precedat de acuze prealabile; atunci cnd acestea exist, sunt de regul, minore i nespecifice;

etiologie precis - autopsia relevnd totdeauna o cauz tanatogeneratoare, prin care moartea subit aparine morilor neviolente.

Asadar,ca urmare a definitiei, moartea subita este de cauza patologica, dar ca urmare a modului brusc prin care survine, de multe ori la indivizii tineri, n plin sntate aparent, ea trezete numeroase suspiciuni. De aceea, autopsia medico-legal este obligatorie pentru a o delimita de moartea violent. n acelai timp, moartea subit ridic probleme legate de tanatoprofilaxie, aplicabile la ntreaga populaie.

La adult, moartea subita, din punct de vedere etiologic, cuprinde toata patologia.Moartea subit la adult este un gen de moarte n care, sub aspect etiologic, ncape toat patologia. Astfel, ne vom referi doar la cauzele cele mai frecvente si importante,fiind dificil sa tratam toata patologia.

n definiia ndeobte acceptat (Morgagni, OMS), moartea subit este o fatalitate care se produce n mod neateptat i netraumatic, la persoane n stare de sntate aparent, cu evidene de boli sau mai frecvent cu lipsa unori boli preexistente (dup OMS moarte subit primar sau secundar), i care evolueaz spre deces n mod rapid, pn la cteva ore (dup OMS pn la 24 ore), de obicei n afara timpului necesar de stabilire a unui diagnostic i de oferire a unui ajutor medical. Din aceast definiie rezult c moartea subit este deseori o moarte nemotivat prin nedepistarea unei afeciuni latente, infraclinice sau neglijate. A. Par spunea c nimic nu este mai precar dect sntatea, iar Marin Preda spunea c moartea vine din senin. Astzi zicem c omul sntos este un bolnav ce se ignor.[3]

Apariia morii subite la persoane n stare de sntate aparent a fcut s se afirme, cum s-a spus, c omul sntos este un bolnav ce se ignor, iar frecvena sa crescut prin leziuni coronariene, s se afirme, mai la obiect, c dup 40 de ani omul sntos este un coronarian ce se ignor.[6]

ntr-adevr, dup statisticile actuale, unul din cinci coronarieni cunoscui sau necunoscui decedeaz subit. Moartea subit se estimeaz a deine 20% din mortalitatea general a rilor industrializate i 30% din morile de cauz patologic, bolile cardio-vasculare deinnd primul loc printre cauzele de deces (80%)[7]. Muli autori introduc de aceea cordul ntre moarte i subit, cu att mai mult cu ct, din afeciunile cordului, ischemiile coronariene reprezint 90% din morile subite.[8]

ntre 1930 i 1989 s-au nregistrat 30 milioane decese subite, astzi 600 pe zi, iar n U.S.A. 400000 pe an. Acestea focalizeaz, n mod firesc, preocuprile multor oameni de tiin i ale unor programe de sntate, de studiu i tratament al morii subite, care constituie o adevrat problem de sntate public. La noi n ar, de acest gen de moarte s-au ocupat Paulescu, Bagdasar, Diaconia .a.[9]

Cteva date epidemiologice privind riscul de moarte subit arat deci c n 80% cazuri acesta se produce prin afeciuni ale cordului (OMS relev 30 decese sptmnal la un milion locuitor) i, dintre acestea, n 90% cazuri, prin leziuni coronariene i ischemii miocardice consecutive. Frecvena sa maxim se afl, din aceast cauz, ntre 50 i 60 ani, cu tendina actual de scdere a frecvenei sub vrsta de 50 ani. Moartea subit are de altfel dou vrfuri, ntre 0 i 6 luni i ntre 40 i 60 ani. Dup 70 ani, moartea subit prin accidente coronariene scade ca frecven datorit instituirii unei circulaii colaterale de supleere, accidentele vasculare cerebrale lundu-i locul ca frecven.[10]

n unul din rapoartele recente ale O.M.S. privind moartea subit de origine cardiac se fac cteva precizri i anume: c moartea subit cardiac poate fi declanat prin mecanisme numeroase i nici o definiie nu poate fi general valabil, aplicabil la orice situaie.

Majoritatea definiiilor privind moartea subit accept noiunea de moarte natural, neateptat; diferene importante apar ns n ce privete timpul scurs de la declanarea simptomelor i pn la oprirea cordului.

Astfel, evenimentele ce apar n cursul morii subite nu trebuie s depeasc o or de la declanarea primelor semne de suferin. [11] ( Goldstein (1982), Packer M. (1985) i Leclercq i colab. (1986)). Ali autori fixeaz acest interval la dou ore, iar alii la 12 ore. Cei mai muli prelungesc acest interval la 24 ore, aa cum rezult din rapoartele O.M.S.

Acceptarea intervalului de 24 ore de la declanarea suferinei permite ca unele cazuri de moarte subit s fie difereniate n ceea ce privete originea simptomelor. Astfel, moartea subit consecin a cardiopatiei ischemice apare n interval de o or, pe cnd moartea subit cardiac care apare n interval de 24 ore este consecina unui infarct miocardic acut (IMA), fapt ce se evideniaz prin leziunile morfopatologice instituite i bine delimitate.[12]

Definirea morii subite ca un deces neateptat este valabil numai pentru cel cu cardiopatie coronarian, la care decesul este prima manifestare a suferinei complet asimptopatice.[13]

Apariia morii subite n plin sntate aparent reprezint circa 14% din totalul deceselor, constituind astfel o problem de sntate public, fapt ce impune depistarea factorilor de risc i a unor msuri profilactice. La adult, moartea subit de natur cardiovascular deine 60-80% din totalul cauzelor de moarte subit.[14]

Studii fcute la Framingham de Kannel i Schatzkin au demonstrat importana cardiopatiei ischemice ca boal de fond n riscul morii subite cardiace la toate grupele de vrst. Procentul morii subite la coronarieni crete cu vrsta la ambele sexe. Astfel, noiunea de moarte subit nu este sinonim cu moartea suspect. Moartea suspect are un cadru mult mai larg astzi, nglobnd toate decesele cu caracter rapid i care n-au beneficiat de asisten medical, precum i pe acelea care au survenit n primele 24 de ore de la internarea n uniti spitaliceti, la care se adaug decesele mam, decesul survenit n timpul unei intervenii chirurgicale etc.[15]

Cadrul morii suspecte poate fi lrgit n funcie de legislaia rii respective. n afara morii subite pure, morile din categoria expus mai sus, pot face obiectul unei necropsii medico-legale. O cercetare necropsic a cazurilor de deces din afara unitilor spitaliceti i a celor care n-au beneficiat de supraveghere medical, n afara de faptul c pot nltura suspiciunea, au un rol important n stabilitatea tiinific a cauzelor de moarte.Diagnosticul mortii subite se pune in corelatie cu criteriile morfopatologice. Astfel, exista anumitor patologii (precum infarctul miocardic constituit, accidente vasculare cerebrale, rupture de anevrisme sau cardiace, trombembolie pulmonar) determina in interpretarea tanatogenica leziuni care explic fr echivoc cauza morii.n alte patologii se ntlnesc leziuni ce pot conduce la un cadru de boal cu evoluie cronic, fr semnificaie tanatogeneratoare clara; astfel,boala poate explica moartea (patologie de ocazie) dar nu se poate identifica la autopsie.

Leziunile din acest grup sunt compatibile cu viaa. De exemplu, la necropsie putem

ntlni un cord pulmonar decompensat, insuficien acut cardiac, cercetri care ar putea explica eventual moartea printr-un efort sau care a survenit postpradial ori n cadrul unei stri febrile etc. Tabloul morfopatologic poate explica moartea neviolent n aceste condiii, dac la necropsie se exclude cu certitudine o aciune traumatic mecanic, fizic, chimic.

Un individ cu cord pulmonar cronic a trit cu aceast afeciune n evoluie, dar poate s moar intoxicat, sau poate fi victima unei agresiuni sau a unui accident de circulaie. Deci,

n aceste condiii moarte poate fi acceptat ca neviolent prin leziunile care ncadreaz o boal cronic n evoluie, numai n contextul n care a fost exclus cu certitudine intervenia unui factor violent din mediul exterior.

n cazul n care la necropsie se depisteaz aciunea unui factor traumatic, trebuie s lmurim rolul acestuia: dac traumatismul a cauzat moartea, sau dac este o condiie care a aprut avnd sau nu rol n a declana moartea prin boala cronic preexistent sau a dus la agravarea acesteia. De exemplu, la necropsie se ntlnete a hemoragie subarahnoidian difuz i se evideniaz un anevrism rupt al vaselor cerebrale; cu aceast ocazie apar i modificri lezionale care dovedesc existena unui traumatism mecanic de mic intensitate. Concluzia este c moartea se datorete hemoragiei subarahnoidiene difuze, prin ruptur de anevrism, traumatismul avnd un rol declanant n producerea morii.

Interpretrile tanatogenetice n acest grup de afeciuni sunt dificile i nu pot fi rezolvate dect de un medic legist cu o bun pregtire profesional, un bun cunosctor al patologiei, care este pus n situaia de a face o interpretare tanatogenetic de excludere, ceea ce solicit o gndire medical complex n stare de a asocia toate problemele de diagnostic diferenial.

Fr ndoial, un caz de acest fel poate fi rezolvat, n final, prin numeroase examinri complementare (toxicologice, biochimice etc.), care ncarc n mod inutil activitatea unor laboratoare. n fine, un alt grup este acela n care depistm o serie de leziuni macro- sau microscopice care pot explica o afeciune acut ce poate fi pus n discuie drept cauzatoare de moarte (viroze, pneumopatii, oc anafilactic etc.).

Unii autori mai accept, n caz de moarte subit, aa-zisele mori funcionale, fr substrat morfopatologic (necropsiile albe), asemenea cazuri fr modificri care s explice un cadru de boal trebuie astzi excluse, n condiiile unor investigaii multiple. Noiunea de necropsie alb este subiectiv, competena medicului care face autopsia i investigaiile complementare poate nltura aceast noiune care mai persist n clasificrile unor medici, legiti.

1.2 CRITERII DE CLASIFICARE A MORII SUBITE

Reprezentanii diverselor coli de medicin legal au elaborat mai multe criterii pentru clasificarea morilor subite. n prezent, cele mai acceptate, folosite i de coala romneasc de medicin legal, sunt acelea prezentate de I. Moraru i Ileana Preda (1967). Clasificarea morilor subite dup tabloul morfopatologic :

Mori subite cu leziuni organice incompatibile cu viaarupturi anevrismale, trombembolii, hemoragii cerebrale, infarct miocardic, pneumopatii, meningoencefalite;

Mori subite cu leziuni croniceateromatoz, miocardoscleroz, scleroze pulmonare i renale.

Mori subite cu tablou lezional nespecific pentru o boalstaz visceral, sufuziuni sanguine subseroase i submucoase

Tabelul nr.1

Aceste cauze poteniale de deces pot fi actualizate n cauza tanatogeneratoare n condiiile factorilor favorizani, care acioneaz permanent asupra individului: stress, variaiile temperaturii i presiunii atmosferice, efort fizic, ingestie de alcool, mas copioas, raport sexual, defecaia, traumatism minor;

Clasificarea morii subite dup Simonin:

-moartea subit organic cu leziuni evidente i evoluie rapid mortal afeciuni cardiovasculare: embolie,infarct,afeciuni pulmonare inflamatoare banale sau specifice; ruptur vascular;afeciuni ale sistemului nervos central, vasculare i inflamatoare; afeciuni ale tubului digestiv, perforaii, hemoragii, inflamaii etc; prin leziuni ale suprarenalelor sau ale organelor genitale la femei;

-moartea subit sau suspect fr leziuni evidente de exemplu staz generalizat, leziuni gastrointestinale, congestie i edem pulmonar, sindrom anatomopatologic de asfixie, hemoragii subarahnoidiene, stri alergice etc.;

moartea subit funcional cu stare patologic preexistent, dar insuficient s explice moartea; este vorba de o afeciune cronic care este urmat de moarte, de exemplu sincop cardiac, criz de angor, fibrilaie verticular, dilataie acut de cord.

-moartea subit prin inhibiie, absena leziunilor organice care s poat explica moartea;

exist o disproporie ntre cauz i efect, iar la necropsie trebuie s se constate: moarte rapid la un individ sntos; un traumatism minim care nu las urme externe;

moartea subit funcional esenial anatomopatologic gripa hipertoxic, colapsul algid, n perioada de debut a scarlatinei, n bolile infecioase.

Tabelul nr.2

Un tip aparte de moarte subit cardiac (frecven variind n funcie de definiia acordat morii subite i de criteriile diagnostice morfoclinice) se ntlnete la persoanele care nu prezint nici simptome clinice i nici modificrile examenelor de laborator de natur s trezeasc suspiciuniasupra unei forme de cardiopatie ischemic. Exemple numeroase de acest fel se ntlnesc n studiul de la Framingham, unde 50,5% din persoanele investigate bianual att clinic ct i prin testele i examenele de laborator, au decedat subit. La acestea, examenul necroptic poate evidenia un grad de ateroscleroz medie, dar fr leziuni macromicroscopice cardiace care s explice moartea.[16] n tanatogenez sunt implicate alterri ale miociilor cardiaci date de miocardite de diferite etiologii, insuficiena mecanic ventricular stng, focare ectopice miocardice, hipertrofia ventricular, leziuni ale arterei nodului sinusal. Cercetrile recente au artat c hipertrofie ventricular stng nu se nsoete de o cretere a irigaiei sanguine, ci dimpotriv, de un grad de ischemie miocardiac i de hiperexcitibilitate miocardic.Pe acest fond intervin factori favorizani (declanator) reprezentai de: stres, ingestie de alcool, obezitate. Un mare numr de episoade de moarte cardiac se consum n a doua parte a nopii (orele 46), explicaia fiind oferit de fazele de somn rapid, care au loc tocmai n acest interval i care se caracterizeaz printr-o adevrat furtun neuro-vegetativ (mari variaii n frecvena i ritmul cardiac respectiv i respirator, variaii ale tensiunii arteriale).[17]

Clasificarea morii subite dup etiologie:

CARDIAC1. ateroscleroza coronarian- poate evolua fie la persoane aparent normale (ca o form de manifestare a cardiopatiei ischemice nedureroase), fie la coronarieni;

2. hipertensiunea arterial n care fenomenul tanatoterminal este reprezentat de insuficiena cardiac acut sau de hemoragia cerebral;

3. miocardite (parenchimatoase i interstiiale);

4. endocardite;

5. anevrisme (aortice, cerebrale);

6. trombembolii (pulmonare, celebrare);

7. prolaps de valv mitral;

8. valvulopatii.

Tabelul nr.3

moartea subit cardiac este de dou ori mai frecvent la brbai, afectnd pe cei ntre 60-65 ani. La femei, mai predispuse sunt cele n vrst de peste 70 ani. Episodul final se datoreaz: stenozei coronariene aterosclerotice (cel mai frecvent), infarctului miocardic (mai rar evideniat, deoarece necesit o supravieuire de 24 ore pentru constituirea leziunii) i trombozei coronariene recente (a crei evideniere necroptic impune tehnici speciale cum ar fi: cronografia postmortem sau secionarea cordului dup anumite incidene). La supravieuitorii de dup un sindrom de moarte subit cardiac se pot diagnostica: infarct miocardic recent (confirmat EKG i prin testarea enzimelor serice), instabilitatea electric (cazuri n care un al doilea acces este urmat de regul de deces n anul care urmeaz primul acces de moarte subit) i tendina de artimii (manifestat n special prin fibrilaie la bolnavii cu antecedente de infarct miocardic). n infarctul miocardic, moartea subit recunoate urmtoarele mecanisme tanatoterminale: tulburri de ritm (bradiritmii, fibrilaie ventricular, aritmie supraventricular, blocuri), ocul cardiogen i tromboza coronarian (care survine n perioada de debut) i aritmiile (care evolueaz pe fondul unui anevrism cardiac n perioada de cicatrizare). O cauz tanatoterminal care apare n morile subite cardiace, diagnosticat numai EKG, este stopul cardiac, care nu este precedat de nici o alt aritmie. EXTRACARDIAC accidente vasculare meningite i encefalite supraacute tumori cerebrale primare sau metastaze abcese cerebrale

origine nervoas

Tabelul nr.4 pneumonii bacteriene sau n ultimul timp de origine viral; bronhopneumonii; pleurezii; TBC; edem glotic de origine inflamatorie sau alergic; astm bronic.

origine respiratorie

Tabelul nr.5

hemoragii digestive; hepatit epidemic anicteric pancreatit acut hemoragic; enterite hipertoxice; ocluzii intestinale; rupturi de chisturi hidatice.

origine digestiv

Tabelul nr.6 glomerulonefrite; scleroze renale; insuficiene renale; sarcini extrauterine; embolii amniotice.

origine uro-genital

Tabelul nr.7

moartea subit la copii recunoate drept cea mai frecvent cauz bolile aparatului respirator. Perinatal, se ntlnesc:- pneumonii atipice primare (cu debut n viaa uterin), -bronhopneumonii (prin aspirat amniotic), -boala membranelor hialine (prezena unui exudat alveolar bogat n proteine),- boli congenitale cardiace incompatibile cu viaa. -sensibilitatea crescut la laptele de vac (responsabil de reacia anafilactic mortal ce se declaneaz la ptrunderea accidental a laptelui n cile respiratorii).

Dintre afeciunile extrapulmonare care duc la mori subite la copii enumerm:

bolileSNC :meningite, encefalite, hirdocefalie, rupturile anevrismelor, astrocitoame, meduloblastoame; boli cardio-vasculare :boli congenitale incompatibile cu viaa: fibroelastroza caracterizat prin cretere masiv a fibrelor elastice subendocardiace.

Tabelul nr.8

n tanatogeneza morii subite a copilului intervin, de asemenea, factorii favorizani (nutriie deficitar, imaturitatea, rahitismul, infeciile repetate, nelegitimitatea, condiiile de mediu, intervalul mic de timp ntre nateri, poluarea atmosferic, factorii meto-climatici,prematuritatea) care scad reactivitate organismului i declaneaz sau precipit evoluia spre deces.[18]

Conferina Internaional de la Seattle (1965) definete moartea subit a sugarului prin dou caracteristici: clinic i marfopatologic cauza morii rmne neexplicat dup autopsie i dup efectuarea celorlalte examene complementare. Aceste particulariti contureaz sindromul de moarte subit a copilului (Sudden Infant Death Syndrom) care corespunde denumirii mai vechi de autopsie alb.

La sugar, ora la care se produce decesul este aproape totdeauna plasat noaptea, i n special n a doua jumtate a ei. Explicaia acestei constatri este, cel puin n parte, oferit de rezultatele cercetrilor asupra bioritmului. La sugar, spre sfritul somnului de noapte, faza de somn paradoxal ocup un interval de timp tot mai mare. n cursul su au loc intense modificri neurovegetative a cror amploare justific caracterizarea lor prin termenii de furtun cerebral,anarhie respiratoriesauanarhie cardiac. Modificrile sunt reprezentate n primul rnd de scderea sensibilitii sau chiar lipsa de rspuns a centrilor respiratorii la pCO2 i pO2 sanguin; consecina acestor tulburri este apariia unei apnei prelungite care caracterizeaz sindromul Ondine (sugarul uit s mai respire). Pe acest fond apar alte tulburri agravante: =modificri neuro-musculare (atonia i hipotonia muchilor cefii, brbiei, limbii, faringelui, laringelui i a muchilor intercostali, care amplific obstrucia cilor respiratorii superioare deja existent prin particularitile de dezvoltare ale sugarului),- modificri respiratorii (tahipnee, aritmii, perioade de apnee chiar si 10-20 sec., scderea amplitudinii i a ventilaiei pulmonare, respiraia periodic), -modificri cardio-vasculare (aritmii, asistolie cu durate de dou-patru secunde, prelungirea intervalului QT la EKG, oscilaii ale tensiunii arteriale), -hipertonie vagal.[19]

Aceste modificri n cursul somnului paradoxal apar i evolueaz pe un organism care prezint la aceast vrst: un grad de obstrucie a cilor respiratorii superioare (datorit poziiei nalte a laringelui, hipermobilitii mandibulei, hipertrofiei limbii, palatului moale i a mandibulei n poziia culcat), atelectazie pulmonar fiziologic, imaturitatea centrilor respiratorii i a inervaiei simpatice a cordului (care predispune la apariia fibrilaiei, tahiaritmiilor, alterrilor undei T).Se poate face monitorizarea poligrafica a bebelusilor ce au suferit in anterior episoade de asfixie nocturna sau crize de respiratie periodica si astfel putem asigura salvarea lor printr-o interventie prompta.Examenele clinice i de laborator efectuate la cei scpai din sindromul morii subite nu au evideniat nici o boal cu rol n tanatogenez.[20]Intricarea factorilor de risc n dezvoltarea sugarului cu modificrile normale din timpul somnului paradoxal au drept rezultat agravarea hipoxiei prin circuite reverberante n care efectul agraveaz cauza. n prezent, n condiiile expertizei medico-legale este dificil de stabilit exact rolul care revine n tanatogenez unuia sau altuia din toi aceti factori. Numai dup excluderea oricrei alte cauze tanatogeneratoare i numai dup ce se strng un minim de date prin toate mijloacele de care se dispune, se poate recunoate sindromul de moarte subit drept cauz tanatogeneratoare. (n accepiunea Conferinei Internaionale de la Seattle). .[20]

1.3 Studiul morii subite n medicina legal

Comemorativele: sunt reprezentate de ancheta poliiei care culege mrturii de la familie, apropiai, de la martorii decesului pentru a preciza: antecedentele victimei: medicale i chirurgicale; simptomele pe care le-a prezentat nainte de deces (angina pectorala la decedai prin infarct miocardic, cefalee); simptomele prezente in momentul decesului descriese de ctre martori, gesturile, culoarea tegumentelor, etc prezentate de victim; documentaia medical n caz de moarte preoperatorie; eventualele manevre de reanimare practicate, pot s induc leziuni supraadugate sau pot modifica aspectul morfologic al celor existente mai ales dac s-a practicat respiraie artificial, masaj cardiac, etc.

Autopsia: trebuie s fie precedat de o examinare atent la locul accidentului pentru cutarea oricrui semn sau indiciu. Se va face o descriere complet a cadavrului notnd semnele pozitive de moarte precum i toate leziunile de violen sau patologice gsite la examenul extern. Rezultatele autopsiei trebuie s fac obiectul unui protocol scris.

Examenele complementare: sunt necesare cnd macroscopia nu a putut da informaii seficiente pentru a explica decesul. Aceste examene complementare trebuie s poat fi realizate n cursul oricrei autopsii. Tehnicile care trebuiesc utilizate constant sunt:1. Examenul histopatologic: studiul organelor se face n dou etape complementare: examenul macroscopic ce se efectueaz n cursul necropsiei, organ cu organ, cu ochiul liber sau la nevoie cu ajutorul unei lupe pentru o mai bun observaie a zonelor suspecte; examenul microscopic care este realizat de un laborator specializat pe fragmente de organe prelevate i conservate n acest scop;2. Examene toxicologice: se vor preleva viscere sau lichide biologice n cursul oricrei autopsii pentru a se exclude o cauz violent de moarte.3. Examen bacteriologic-virologic: pentru bacteriologiese fac prelevri n condiii sterile care sunt transportate rapid ctre laboratorul de bacteriologie. LCR-ul trebuie prelevat la nceputul autopiei prin puncie lombar.4. Examene serologice5. Alte tehnici: - etalri sanguine pe lam pentru studiul citologic - prelevare de snge total, conservat prin coagulare poate fi utilizat secundar pentru o electroforez de hemoglobin.