Upload
trantuyen
View
229
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
MODEL DOKUMENTASI MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATANKEPERAWATAN
By. By. Erlina WindyastutiErlina Windyastuti, S.Kep., Ns, S.Kep., NsPRODI DIII KEPERAWATANPRODI DIII KEPERAWATAN
STIKESSTIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Dokumentasi keperawatan ada Dokumentasi keperawatan ada beberapa model yang sering beberapa model yang sering
dibahas dalam literatur antara lain :dibahas dalam literatur antara lain : SOR (Source – Oriented Record)SOR (Source – Oriented Record) POR (Problem- Oriented POR (Problem- Oriented
Record)Record) PROGRESS NOTESPROGRESS NOTES CBE (Charting By Exception) CBE (Charting By Exception) PIE (Problems Intervention and PIE (Problems Intervention and
Evaluation)Evaluation) FOCUSFOCUS
A.A. Source - Oriented Record Source - Oriented Record (Catatan berorientasi pd (Catatan berorientasi pd
sumber)sumber) Bagian penerimaan klien Bagian penerimaan klien
mempunyai lembar isian tersendirimempunyai lembar isian tersendiri DokterDokter menggunakan lembar menggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan riwayat penyakit dan perkembangan penyakit perkembangan penyakit
PerawatPerawat menggunakan catatan menggunakan catatan keperawatan begitu pula multi keperawatan begitu pula multi disiplin lain mempunyai cacatan disiplin lain mempunyai cacatan masing-masingmasing-masing
Catatan berorientasi pada Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 komponen sumber terdiri dari 5 komponen yaitu :yaitu :1. Lembar penerimaan berisi biodata pasien2. Lembar order / instruksi dokter3. Lembar riwayat medik / penyakit4. Catatan perawat5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT FORMAT SORSOR
Sumber P : PerawatSumber P : Perawat D : D :
DokterDokter F : F :
FisioterapisFisioterapis G : Ahli G : Ahli
GiziGizi
TanggalTanggal WaktuWaktu SumberSumber Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan
TanggalTanggal/ /
Bulan/Bulan/TahunTahun
WaktuWaktuTindakaTindaka
nn
PP Meliputi : Pengkajian, Identifikasi Meliputi : Pengkajian, Identifikasi masalah, perlunya rencana masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasiltindakan dan hasil
Tanda tangan perawatTanda tangan perawat
DD Meliputi observasi keadaan Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan tindakan dan pengobatan terbaruterbaru
Tanda tangan dokterTanda tangan dokter
FF Meliputi hal-hal yang perlu Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasilintervensi dan hasil
Tanda tangan fisioterapisTanda tangan fisioterapis
Keuntungan :Keuntungan : Menyajikan data yang secara Menyajikan data yang secara
berurutan dan mudah berurutan dan mudah diidentifikasidiidentifikasi
Memudahkan perawat untuk Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana secara bebas bagaimana informasi akan dicatatinformasi akan dicatat
Format dapat menyederhanakan Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasildan respon klien atau hasil
Kerugian :Kerugian : Potensial terjadinya pengumpulan data Potensial terjadinya pengumpulan data
yang terpisah karena tidak berdasarkan yang terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktuurutan waktu
Kadang-kadang mengalami kesulitan Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal pencatatanharus mengulang pada awal pencatatan
Superficial pencatatan tanpa data yang Superficial pencatatan tanpa data yang jelasjelas
Memerlukan pengkajian data dari Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klienmasalah dan tindakan kepada klien
Waktu pemberian asuhan memerlukan Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyakwaktu yang banyak
Data yang berurutan mungkin menyulitkan Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisadalam interpretasi / analisa
Perkembangan klien sulit di monitorPerkembangan klien sulit di monitor
B. Problem – Oriented B. Problem – Oriented Record Record
((Catatan BerorieCatatan Berorienntasi pada Masalahtasi pada Masalah ) ) Model ini memusatkan data tentang Model ini memusatkan data tentang
klien didokumentasikan dan disusun klien didokumentasikan dan disusun menurutmenurut masalah klienmasalah klien..
Dokumentasi jenis ini Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.kepada klien.
Model dokumentasi ini Model dokumentasi ini terdiri dari empat terdiri dari empat
yaitu :yaitu :1. Data Dasar1. Data Dasar Data yang berisi semua informasi yang Data yang berisi semua informasi yang
telah dikaji dari klien ketika pertama kali telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.dan hasil laboratorium.
Data dasar yang telah terkumpul Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah kliensarana mengidentifkasi masalah klien
2. Daftar Masalah2. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun Selanjutnya masalah disusun secara secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalahkronologis sesuai tanggal identifikasi masalah
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawabjawab
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
Daftar ini berada pada bagian depan status Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebutyang menemukan masalah tersebut
TanggaTanggall
NoNo Masalah KlienMasalah Klien Diidentifikasi Diidentifikasi oleholeh
KeterangaKeterangann
12/5/0712/5/07 111A1A1B1B1C1C1D1D22
CVA mengakibatkan CVA mengakibatkan hemiplegia kanan hemiplegia kanan dan lemah pada dan lemah pada sisi kiri tubuhsisi kiri tubuh
Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan)eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas Gangguan mobilitas fisikfisik
Inkontinensia totalInkontinensia totalDisfasia progresifDisfasia progresifGangguan Gangguan
penyesuaian penyesuaian sehubungan sehubungan dengan stresor dengan stresor kehidupan dan kehidupan dan dukungan sosial dukungan sosial yang kurangyang kurang
Dr. NandaDr. NandaNs. SivaNs. SivaNs. NelaNs. NelaNs. MetaNs. MetaDr. AlvinDr. AlvinNs. SiwiNs. Siwi
3. Daftar Awal Rencana Asuhan3. Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar tenaga yang menyusun daftar masalah.masalah.
Dokter menulis instruksinya, Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatanrencana asuhan keperawatan
Perencanaan awal Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian terdiri dari tiga bagian :: Diagnostik-dokterDiagnostik-dokter Mengidentifikasikan apa pengkajian Mengidentifikasikan apa pengkajian
diagnostik yang perlu dilakukan diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan memindah pemenuhan kebutuhan klien. klien.
Koordinasi pemeriksaan untuk Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat menegakkan diagnostik sangat pentingpenting
Usulan terapi-dokterUsulan terapi-dokter Mengintruksikan terapi Mengintruksikan terapi
khusus berdasarkan masalah. khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, Termasuk pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan menyusun urutan usulan tindakan asuhan tindakan asuhan keperawatan.keperawatan.
Pendidikan klien-Pendidikan klien-diidentifikasidiidentifikasi
Kebutuhan pendidikan klien Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi kesehatan mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan serius informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan yang berkaitan dengan kesehatankesehatan
Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan
(Progress Notes)(Progress Notes) Progress Notes berisikan Progress Notes berisikan
perkembangan / kemajuan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan yang terlibat dengan menambahkan catatan menambahkan catatan perkembangan pada lembar perkembangan pada lembar yang samayang sama
Beberapa acuan progress Beberapa acuan progress note dapat digunakan note dapat digunakan
antara lain :antara lain : SOAP SOAP
(Subyektif data, Obyektif data, (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan)Analisis / assesment dan Plan)
SOAPIER SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )Evaluasi, Revisi )
PIE PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi )( Problem – Intervensi – Evaluasi )
Data dasarData dasar Daftar MasalahDaftar Masalah Rencana Rencana TindakanTindakan
Catatan Catatan PerkembanganPerkembangan
Data Data SubyektifSubyektif
Data Data ObyektifObyektif
1.1. 1.1.2.2.3. dst3. dst
S :S :O :O :A :A :P :P :
Data Data SubyektifSubyektif
Data Data ObyektifObyektif
2.2. 1.1.2. 2. 3. dst3. dst
KeuntungaKeuntungann
Fokus catatan asuhan masalah Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah klien dan proses penyelesaian masalah damasalah dari pada tugas dokumentasiri pada tugas dokumentasi
Pencatatan tentang kontinuitas dari Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatanasuhan keperawatan
Evaluasi dan penyelesaian masalah Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. secara jelas dicatat. Data disusun Data disusun berdasarkan masalah yang spesifikberdasarkan masalah yang spesifik
Daftar masalah merupakan checlist untuk Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu mengingatkan perawat untuk suatu perhatianperhatian
Data yang perlu diintervensi dijabarkan Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatandalam rencana tindakan keperawatan
KerugianKerugian Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang barutimbulnya masalah yang baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalahsetiap hal harus dalam daftar masalah
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambatsangat lambat
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika dalam pencatatan jika flowsheetflowsheet untuk untuk pencatatan tidak tersediapencatatan tidak tersedia
P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatandengan rencana tindakan keperawatan
Pedoman PENULISAN Catatan Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIERSOAPIER
Rujuk pada daftar masalah sebelum Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAPmenuliskan data SOAP
Beri tanda setiap catatan SOAP Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara berurutandengan nomor seara berurutan
Pemisahan catatan SOAP harus Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalahditulis untuk setiap masalah
Masukan data yang relevan saja Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifikterhadap masalah yang spesifik
Masalah yang belum pasti harus Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementaradidaftar dicatatan sementara
Tuliskan data subyektif apa adanyaTuliskan data subyektif apa adanya
Jika terjadi kebimbangan dalam Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrese diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan kliensebagai kesimpulan keadaan klien
Catatan SOAP menyediakan informasi Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klienklien dan status penyakit klien
Jika tidak ada masalah yang luar biasa, Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan tetapi peraturan mengharuskan memasukan dalam pencatatan, tuliskan memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masukklien waktu masuk
Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.standar tindakan keperawatan.
Jika hanya menggunakan Jika hanya menggunakan SOAP :SOAP :
Evaluasi respon klien terhadap Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk intervensi dicatat untuk mendukung datamendukung data
Pergunakan A ( assessment) Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien juga evaluasi respon klien terhadap intervensiterhadap intervensi
C. PROGRESS- ORIENTED C. PROGRESS- ORIENTED RECORD RECORD
(Catatan Berorientasi Pada (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/ KemajuanPerkembangan/ Kemajuan ) )
Tiga jenis catatan perkembaTiga jenis catatan perkembanngan gan adalah catatan perawat, adalah catatan perawat, FlowsheetFlowsheet dan catatan pemulangan atau dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. ringkasan rujukan.
Ketiga jenis ini digunakan baik pada Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen baru diuraikan sebagai komponen baru pendokumentasian yang berorietasi pendokumentasian yang berorietasi pada masalahpada masalah
Catatan Catatan PerawatPerawatCatatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam,
meliputi berbagai informasi tentang : meliputi berbagai informasi tentang : Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang
klien misaklien misallnya : warna kulit pucat atau merah , nya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna gelap atau keruh.urin berwarna gelap atau keruh.
Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulitseperti perawatan kulit,, pendidikan kesehatan, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.
Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau tindakan misalnya memberi obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan.mempengaruhi tindakan keperawatan. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan,
misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.pemuka agama.
Lembar Alur Lembar Alur ( Flowsheet)( Flowsheet)
FlowsheetFlowsheet memungkinkan perawat memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis berulang yang tidak perlu ditulis secara naratifsecara naratif
Termasuk data klinik klien tentang Termasuk data klinik klien tentang tanda–tanda vital ( tekanan darah, tanda–tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatantentang asuhan keperawatan
FlowsheetFlowsheet merupakan cara merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada grafik yang terdapat pada flowsheetflowsheet. Oleh karena itu . Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat darurat, terutama di unit Gawat darurat, terutama data fisiologis.data fisiologis.
Catatan Pemulangan danCatatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ringkasan rujukan
Pada catatan ini terutama dipersiapkan Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. lainnya guna perawatan lanjutan.
Penulisan dokumentasi pemulangan Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penangan aktif, pengobatan terakhir, penangan yang masih harus diteruskan, kebiasaan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama.pola/gaya hidup dan agama.
Pencatatan pemulangan klien ditujukan Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan meneruskan homecarehomecare dan juga dan juga informasi pada klien.informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :kesehatan mencakup :
Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka )mengganti balutan, urutan perawatan luka )
Menguraikan informasi yang disampaikan Menguraikan informasi yang disampaikan pada klienpada klien
Menguraikan kemampuan klien dalam Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentumelakukan ketrampilan tertentu
Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhandalam asuhan
Menguraikan sumber yang diperlukan Menguraikan sumber yang diperlukan dirumahdirumah
Informasi untuk klien Informasi untuk klien hendaknya :hendaknya :
Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klienmudah dipahami oleh klien
Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara menggunakan obat dirumah perlu misanya cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk tertulisdiberi petunjuk tertulis
Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiridiikuti ketika melakukan asuhan mandiri
Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokterperlu dilaporkan kepada dokter
Memberikan daftar nama dan nomor telepon Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klientenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien
CHARTING BY EXCEPTION CHARTING BY EXCEPTION (CBE)(CBE)
Charting by exceptionCharting by exception adalah adalah sistem dokumentasi yang hanya sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara mencatat secara naratifnaratif dari hasil dari hasil atau penemuan yang menyimpan atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan yang digunakan untuk asuhan langsung pada klienlangsung pada klien
CBE mengintegrasikan dua CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu:komponen kunci yaitu:
FlowsheetFlowsheet yang berupa kesimpulan yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
DokumentasiDokumentasi dilakukan berdasarkan standar dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.unit masing-masing.
Contoh :Contoh : Standar terkait dengan Standar terkait dengan
keberhasilan misalnya pola keberhasilan misalnya pola keberhasilan meliputi perawat keberhasilan meliputi perawat harus memastikan bahwa harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga sprai klien telah diganti tiga sekali atau jika diperlukansekali atau jika diperlukan
Kemudian diberi tanda (V) Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafikterdapat dalam catatan grafik
KeuntunganKeuntungan Tersusunnya standar minimal untuk Tersusunnya standar minimal untuk
pengkajian dan intervensipengkajian dan intervensi Data yang tidak normal nampak jelasData yang tidak normal nampak jelas Data yang tidak normal secara mudah Data yang tidak normal secara mudah
ditandai dan dipahamiditandai dan dipahami Data normal atau respon yang diharapkan Data normal atau respon yang diharapkan
tidak mengganggu informasi laintidak mengganggu informasi lain Menghemat waktu karena catatan rutin dan Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan observasi tidak perlu dituliskan
Pencatatan dan duplikasi dapat Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangidikurangi
Data klien dapat dicatat pada format Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnyaklien secepatnya
Informasi terbaru dapat dicatat pada Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnyaformat klien secepatnya
Informasi terbaru dapat diletakkan Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klienpada tempat tidur klien
Jumlah halaman lebih sedikit digunakan Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsidalam dokumentsi
Rencana tindakan keperawatan Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang disimpan sebagai catatan yang permanenpermanen
KerugiKerugianan
Pencatatan secara narasi sangat singkat. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”Sangat tergantung pada “checklist”
Kemungkinan ada pencatatan yang masih Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak adakosong atau tidak ada
Pencatatan rutin sering diabaikanPencatatan rutin sering diabaikan Adanya pencatatan kejadian yang tidak Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikansemuanya didokumentasikan Tidak mengakomodasikan pencatatan Tidak mengakomodasikan pencatatan
disiplin ilmu laindisiplin ilmu lain Dokumentasi proses keperawatan tidak Dokumentasi proses keperawatan tidak
selalu berhubungan dengan adanya suatu selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadiankejadian
Pedoman Penulisan CBEPedoman Penulisan CBE Data dasar dicatat untuk setiap klien dan Data dasar dicatat untuk setiap klien dan
disimpan sebagai catatan yang permanendisimpan sebagai catatan yang permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan Daftar diagnosa keperawatan disusun dan
ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatankeperawatan
Ringkasan pulang ditulis untuk setiap Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien pulangdiagnosa keperawatan pada sat klien pulang
SOAPIER digunakan sebagai catatan respon SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi klien tehadap intervensi
Data diagnosa keperawatan dan perencanaan Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkandapat dikembangkan
E. PROBLEM INTERVENTION DAN E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE)EVALUATION (PIE)
SSuatu pendekatan orientasi-proses uatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan pada dokumentasi dengan penekanan pada proses penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan dan diagnosa keperawatankeperawatan
PenggunaPenggunaanan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. pemberian asuhan keperawatan Primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat primer Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.
Setelah itu perawat Associate (PA) akan Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. direncanakan.
Karena PIE didasarkan pada proses Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan membantu menfasilitasi keperawatan akan membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran dikelas dan perbedaan antar pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnyapendokumentasian yang sesungguhnya
Karakteristik Karakteristik PIEPIE
Proses dokumentasi PIE dimulai Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)setiap pergantian jaga (8 jam)
Data masalah hanya dipergunakan untuk Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronisyang lama dengan masalah yang kronis
Intervensi yang dilaksanakan dan rutin Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ Flowsheet “dicatat dalam “ Flowsheet “
Catatan perkembangan digunakan untuk Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifikdengan masalah yang spesifik
KeuKeunntuntungangan
Memungkinkan penggunaan proses Memungkinkan penggunaan proses keperawatankeperawatan
Rencana tindakan dan catatan Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkanperkembangan dapat dihubungkan
Memungkinkan pemberian ashuan Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan yang kontinukeperawatan yang kontinuee karena secara karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatanintervensi keperawatan
Perkembangan klien mulai dari klien masuk Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah sampai pulang dapat dengan mudah digambarkandigambarkan
KerugiKerugianan
Tidak dapat dipergunakan untuk Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin pencatatan untuk semua disiplin ilmuilmu
Pembatasan rencana tindakan Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatanbeberapa situasi keperawatan
ExampLe
F. FOCUS F. FOCUS (Process Oriented System )(Process Oriented System )
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–orientasi dan klien–fokus. Hal ini orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan , menuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolomdengan 3 kolom1) 1) Data Data : Berisi tentang data subyektif : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokusdokumentasi fokus
2) 2) ActionAction : Merup tindakan : Merup tindakan keperawatan yang segera atau keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klienpengkajian / evaluasi keadaan klien3) 3) Response Response : Menyediakan : Menyediakan keadaan respon klien terhadap keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatantindakan medis atau keperawatan
PenggunaPenggunaanan
Focus dapat dipergunakan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban oriterhadap kewajiban orieentasi ntasi prosesproses
KeuntungKeuntunganan
Istilah FOCUS lebih luas dan positif Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah dibandingkan penggunaan istilah problemproblem
Pernyataan FOCUS pada tingkat yang Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatantinggi adalah diagnosa keperawatan
Focus dengan DAR adalah fleksibel Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawtanpencatatan diagnosa keperawtan
Catatan rencana keperawatan Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan berdasarkan merupakan pencatatan berdasarkan tanda focus yang memudahkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenaliinformasi untuk dikenali
Waktu lebih singkat tanpa harus Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian menuliskan pada beberapa bagian pada formatpada format
Sistem ini mudah dipergunakan dan Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yang umummengunakan istilah yang umum
KerugianKerugian
Penggunaaan pencatatan Action Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah tindakan yang akan atau telah dilaksanakandilaksanakan
Penggunaan FOCUS pada kolom Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatanrencana tindakan keperawatan
TglTgl JamJam D : DataD : Data A : ActionA : Action R : ResponseR : Response
DS : DS : Perih daerah Perih daerah
rectalrectalDO :DO :BAB > 3 kaliBAB > 3 kaliLembek (+)Lembek (+)Lendir (+)Lendir (+)Darah (+)Darah (+)
T :T :1.1. Mengkaji pola BAB klienMengkaji pola BAB klien2.2. Memonitor daerah rectal Memonitor daerah rectal
dari iritasidari iritasi3.3. Memotivasi hygiene Memotivasi hygiene
perseoranganperseorangan4.4. Mengobservasi Mengobservasi
perkembangan KU klienperkembangan KU klien
BP :BP :Menjelaskan pada klien dan Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proses keluarga tentang proses infeksi bakteri sbg infeksi bakteri sbg penyebab diarepenyebab diare
LW :LW :Diagnosa medis sesuai Diagnosa medis sesuai
dengan protap limpah dengan protap limpah wenang.wenang.
R :R :Keluhan klien berkurangKeluhan klien berkurangFrekuensi BAB 2 xFrekuensi BAB 2 x
KESIMPULANKESIMPULAN Asuhan Keperawatan paripurna Asuhan Keperawatan paripurna
memerlukan data yang lengkap, obyektif memerlukan data yang lengkap, obyektif dan dapat dipercaya. Pemberian askep dan dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan jasa sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektiflengkap dan obyektif
Model pendokumentasian Model pendokumentasian bervariasi, tergantung ketentuan bervariasi, tergantung ketentuan institusi yang telah disepakati. institusi yang telah disepakati. Pada dasarnya hal itu mempunyai Pada dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan yang sama maksud dan tujuan yang sama yaitu mengacu pada orgensi yaitu mengacu pada orgensi dokumentasi sebagai sesuatu dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga ditinjau dari aspek, yang berharga ditinjau dari aspek, legal, aspek komunikasi, aspek legal, aspek komunikasi, aspek keuangan, aspek pendidikan, keuangan, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek akreditasi aspek penelitian, aspek akreditasi dan sebagai jaminan mutu.dan sebagai jaminan mutu.
PENULISAN SOAP (IE)PENULISAN SOAP (IE)TanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan
29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.0014.0014.00
S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau puding roti buatan istri saya”mau puding roti buatan istri saya”
O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan setengah porsi sarapan. Hanya meminum setengah porsi sarapan. Hanya meminum 45 ml Ensure.45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.A : Masalah belum teratasi.P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam berbicara dengan istri pasien pada jam kunjungan.kunjungan.
I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.siang ini.
E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan membawa puding roti besok. membawa puding roti besok.
PENULISAN PIEPENULISAN PIETanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan
29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.00
A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. berdiri. Mengeluh pusing pada saat Mengeluh pusing pada saat berubah posisi.berubah posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA)internal / eksternal (Lihat NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk meminta I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien.pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta bantuan E : Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik. perubahan ortostatik.