Oleh :Ahsanul Yahya

Krisna YuniLinda Sri

Maghfiroh FachrianiEga Ganesia

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Source Oriented Record

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi dapat dijadikan sebagai sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.

Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapkan, agar tercapai pendokumentasian keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.

Cont...

Source Oriented Record (SOR)Progress Oriented Record (POR)Prosess Oriented System (POS)Chating By Exception (CBE)Problem Intervention Evaluation (PIE)Core.

MACAM-MACAM MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Source Oriented Record (SOR) adalah salah satu teknik dalam pendokumentasian keperawatan yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.

Source Oriented Record (SOR)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pendokumentasian.

Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.

Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

Cont...

Data keperawatan : PerawatData medis : dokterData lainnya : tenaga (tim) kesehatan lain.

Ada beberapa catatan data dari tiap bagian tim kesehatan :

Lembar penerimaan berisi biodataLembar instruksi dokter : mencatat pesanan

dokter yang di lengkapi tanggal, tanda tangan pemberi pesan.

Lembar riwayat medis atau penyakit : catatan dokter tentang hasil pemeriksaan fisik dan keadaan kesehatan pasien.

Catatan perawatCatatan dan laporan khusus : hasil laporan

operasi, pengobatan,vital sign, intake-output.

KOMPONEN MODEL PENDOKUMENTASIAN SOR

TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN

PERKEMBANGAN

Tanggal/

bulan/tahun

Waktu interview P Meliputi pengkajian,

identifikasi  masalah,

perlunya rencana segera,

intervensi, penyelesaian

masalah, evaluasi efektivitas

intervensi, dan hasil

Tanda tangan perawat

D Meliputi observasi keadaan

klien, evaluasi kemajuan,

identivikasi masalah baru dan

penyelesaian lainnya, rencana

intervensi, dan pengobatan

terbaru

Tandatangandokter

F Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi,

masalah klien, rencana

intervensi, dan hasil

Tanda tangan fisioterapis

Keuntungan :Menyajikan data yang berurutan dan mudah

diidentifikasi.Memudahkan perawat untuk secara bebas

menentukan bagaimana data akan didokumentasikan.

Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil.

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN MODEL PENDOKUMENTASIAN SOR

Kerugian:Potensial terjadinya pengumpulan data yang

terfragmentasi Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk

mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang dari awal.

Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.

Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.

Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap interprestasi atau analisis data.

Menghabiskann waktu

Cont...

SEKIAN TERIMA KASIH