MODULO 3 Lezione 3 LA RETINOPATIA DIABETICAecm.smore.it/AECM2/elearning/sco/1/13/pdf/Lezione_3_Parte_1.pdf · La retinopatia diabetica è una patologia cronica, progressiva della

MODULO 3 | Lezione 3 LA RETINOPATIA DIABETICA Luigi Bonavia, Anna Paola Salvetti Clinica Oculistica Ospedale Sacco Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche “Luigi Sacco” Università degli Studi di Milano

ARGOMENTO DI QUESTA LEZIONE : Come gestire il paziente con retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è una patologia cronica, progressiva della microvascolatura retinica associata a iperglicemia prolungata e ad altre

condizioni diabete-correlate, come l’ipertensione, causa del maggior numero di pazienti legalmente ciechi nel mondo occidentale.

L. Bonavia, A.P. Salvetti - 2014 © Tutti i diritti riservati

2. La retinopatia diabetica: fattori di rischio

4. Valutazione dell’area maculare

5. Gestione del paziente con retinopatia diabetica

3. Classificazione

6. Vitrectomia

Argomenti della Lezione n. 3

1. Epidemiologia

4 4

1 Epidemiologia

• Patologia cronica che sta raggiungendo proporzioni epidemiche nel mondo sviluppato e non

• É la prima causa di cecità legale nei paesi industrializzati

• 246 milioni di individui affetti nel mondo, di cui 46% in età produttiva

• 4 milioni di morti /anno per diabete




3. Classificazione

6. Vitrectomia


1. Epidemiologia


6 6

Diabetes Care 2003;26:1224-1229, Klein et al “Wisconsin Epidemiology Study”, 1984

0 10 20 30 40 anni

20

40

60

80

100

0

Prevalenza (%) RDNP

DM Tipo 1

DM Tipo 2


2.1 Fattori di rischio non modificabili

• Insorgenza più tardiva nei bambini con diagnosi prima dei 5 anni • Rischio di RD aumenta del 28% per ogni anno di durata della malattia in

età prepubere e del 36% per ogni anno di età post-pubere • 97% dei pazienti dignosticati prima dei 30 anni ha la RD, 25% una RDP a

15 anni dalla diagnosi

ETA’ DI INSORGENZA

DURATA DI MALATTIA • 20% dopo 5 anni di malattia • 40-50% dopo i 10 anni • Oltre il 90 % dopo i 20 anni

7 L. Bonavia, A.P. Salvetti - 2014 © Tutti i diritti riservati

2.2 Fattori di rischio modificabili

CONTROLLO GLICEMICO Ritarda la comparsa e il peggioramento della RD nel tipo I (DCCT, N Engl J Med, 1993) e tipo II (UKPDS, Lancet, 1998)

DCCT (1983-93) tipo 1

• stretto controllo glicemico riduce del 75% il rischio di comparsa della RD e del 50% la progressione

UKPDS (1977-99) tipo 2

• 29% riduzione di necessità di PRP • 25% riduzione dell’incidenza di emorragie vitreali • 20% di riduzione di cecità legale • 57% riduzione di nefropatia clinicamente

significativa

• il controllo della PA è un fattore di rischio indipendente

8

• Benefici ad ogni stadio della malattia: previene la RD, induce una completa regressione negli stadi iniziali e riduce la progressione in RDP

• Target personalizzato tra 48-58 mmol/mol (6.5-7.5 %) • Target meno severi in pazienti con patologie cardiovascolari/soggetti anziani • Minimizzare il rischio di ipoglicemia



1. CONTROLLO GLICEMICO

2. CONTROLLO IPERTENSIONE • Ritarda l’insorgenza e la progressione della RD (UKPDS, Br J Med, 1998)

• Sistolica < 130 mmHg • Prescrivere Ace inibitori riducono l’insorgenza e la progressione della RD

(Diabetic Retinopathy Candesartan Trials –DIRECT-) • A 10 anni riduzione del 47% del rischio di perdita di 3 linee ETDRS

9

• Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study: ritarda l’insorgenza e la progressione della RD

• ACCORD Eye study: riduzione del 40% del rischio di progressione della RD e dell’80% dello sviluppo di RDP a 4 anni in pazienti in terapia con fenofibrato associato a statina



3. CONTROLLO LIPIDICO

4. BMI (BODY MASS INDEX)

5. DEFICIT DI VITAMINA D NEI BAMBINI / ADOLESCENTI

6. FUMO

7. GRAVIDANZA • 23% progressione della RD • 6% grave perdita visus Zapata et al., Br J Ophthalmol. 2010 Sep;94(9):1230-2

10

• Terapia con insulina associata a edema maculare di tipo diffuso (OR 1.4, p=0,03)

• Insulino-resistenza associata a edema maculare (OR 2.53, p<0,01)



8. INSULINA

Diabetes Res Clin Pract 2011, 94(1):126-32

9. TERAPIA CON PIOGLITAZONE • Associato ad aumentato rischio di edema maculare (OR 2.6)

RETINA 2006 26: 562-70



6. Vitrectomia


1. Epidemiologia


3. Classificazione

• La classificazione Airlie House (Airlie House Symposium, 1968)

• La classificazione DRS (“Modified Airlie House Classification”, 1976)

• La classificazione ETDRS (“Extended Modified Airlie House Classification” e “Final DR Severity Scale”, 1991)

• La classificazione del Global Diabetic Retinopathy Project Group (“International Clinical Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema Classification”, 2003)


3 Classificare il livello di retinopatia

13

micro-aneurismi / emorragie IRMA: anomalie micro-vascolari intraretiniche

venous beading: vene a salsicciotto neovasi

Report n. 12, Ophthalmology 1991 L. Bonavia, A.P. Salvetti - 2014 © Tutti i diritti riservati

3.1 Classificazione ETDRS

1 2 3

4

5

6

7


3.1 Classificazione ETDRS

Report n. 12, Ophthalmology 1991

RDNP

RDP


3.1 Classificazione ETDRS final retinopathy severity scale

16

• RDNP LIEVE: rari microaneurismi

• RDNP MEDIA: presenza di microaneurismi, emorragie, vene a salsicciotto ma in misura minore rispetto alla forma grave

• RDNP GRAVE: “regola del 4-2-1” più di 20 emorragie intraretiniche in ciascuno dei 4 quadranti, presenza di vene a salsicciotto in due o più quadranti. Presenza di IRMA in uno o più quadranti

• RDP

American Academy of Ophthalmology Guidelines Committee


3.2 Classificazione clinica della retinopatia diabetica


6. Vitrectomia


1. Epidemiologia


3. Classificazione


18

Valutazione dell’area maculare (campo 2 ETDRS)

•EDEMA= presenza di essudati duri e ispessimento retinico

•Valutare la presenza di ischemia maculare •è la principale causa di calo visivo

2


4

19

Edema maculare clinicamente significativo (EMCS) 4

• L’ispessimento retinico nel primo anello o entro 500 microns

• La presenza di essudati al centro o entro 500 microns dal centro

associato a ispessimento della macula adiacente

EMCS NON CENTRO COINVOLTO

EMCS CENTRO COINVOLTO

• Area di ispessimento di almeno un diametro papillare, 1500 microns di cui una parte sia entro un diametro papillare dal centro della macula (entro il secondo cerchio)


FOCALE DIFFUSO

da leakage dei microaneurismi per >2/3 da leakage dei capillari per >2/3


Edema maculare clinicamente significativo (EMCS) 4

6. Vitrectomia


1. Epidemiologia


3. Classificazione



•Controllo glicemia

•Controllo Hb1Ac •Controllo valori pressori •Colesterolemia •Controllo terapia farmacologica in atto


Gestione pratica del paziente con retinopatia diabetica 5

NON PROLIFERANTE

•periferia normoperfusa

•aree di ischemia in periferia •edema al polo posteriore

•senza edema al polo posteriore

PROLIFERANTE

A. VALUTARE LA PERIFERIA

B. VALUTARE L’AREA MACULARE

•edema al polo posteriore

•senza edema al polo posteriore


Gestione pratica del paziente con retinopatia diabetica 5

24

edema maculare assenza di edema

•monitoraggio PA e glicemia •controllo fundus annuale

•focale •diffuso


Retinopatia diabetica non proliferante con normoperfusione periferica

5.1

25

Trattamento laser diretto sui microaneurismi Spot di 50-100-(200) micron; 0.05-0.1 sec


Arch Ophtalmol 2007; 125:469-480

Edema maculare focale/normoperfusione 5.2

26

Tecnica ETDRS modificata

TRATTAMENTO FOCALE

Trattare tutti i microaneurismi con leakage nelle fasi tardive in aree di ispessimento retinico a una distanza dal centro tra 500 e 3000 micron.

VARIAZIONI NEL MICROANEURISMA bianco-grigiastro

DIMENSIONI DELLO SPOT 50 micron

ESPOSIZIONE 0.05-0.1 sec


27

3 mesi post laser focale

ESEMPIO 1

controllo a 2 mesi




ESEMPIO 2


30

PRE

POST

PROTOCOLLO EDEMA DIFFUSO


ESEMPIO 2

31

EDEMA DIFFUSO/FOCALE NON RESPONDER A LASER

4 IVT consecutive di Lucentis

CONTROLLO ALLA 16ma SETTIMANA

riduzione / aumento / stabilità

2 IVT consecutive

associa griglia laser e poi IVT

CONTROLLO ALLA 24ma SETTIMANA

successo (10/10 - OCT <250microns)

•controlli mensili per il primo anno •tratto finché ho “improvement”: riduzione di spessore del 10% e/o miglioramento di almeno 5 lettere ETDRS •sono definiti NON RESPONDERS dopo 6 iniezioni consecutive

STOP


32

dopo 3 iniezioni


33


TRATTAMENTO GRIGLIA A distanza di 500-3000 microns dal centro della macula nel superiore, nasale e inferiore

VARIAZIONI NEL MICROANEURISMA bianco-grigiastro

DIMENSIONI DELLO SPOT 50 micron

ESPOSIZIONE 0.05-0.1 sec

INTENSITà appena visibile

DISTANZA TRA GLI SPOT 2 spot di distanza tra uno e l’altro


34

trattare sempre le aree di ischemia


Edema diffuso/focale non responder a laser con ischemia in periferia

5.3

PANFOTOCOAGULAZIONE LASER IMMEDIATA indipendentemente dalla presenza o meno di edema

DRS 1971-75


Retinopatia diabetica proliferante 5.4


1. Epidemiologia


3. Classificazione



6. Vitrectomia

37 37

• Emovitreo

• Trazioni vitreo-retiniche maculari

• Distacco di retina trazionale

• Retinopatia diabetica proliferante in PRP completa

• In studio per gli edemi maculari non responsivi


Vitrectomia: indicazioni 6


39 39

Bibliografia essenziale


Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14- year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology. 1998;105(10):1801—15

Group TDCaCTR. Progression of retinopathy with in- tensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ophthalmology. 1995;102(4):647—61

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study R. Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Int Ophthalmol Clin. 1987;27(4):254--64

Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Re- search Network. Comparison of the modified Early Treatment Diabetic Retinopathy Study and mild macular grid laser photocoagulation strategies for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2007;125:469 – 80

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, AielloLP, Beck RW, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2010;117:1064 –77

Stolba U, Binder S, Gruber D, Krebs I, Aggermann T, Neumaier B. Vitrectomy for persistent diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2005;140:295–301

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